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Processo nº 1044221-74.2025.8.26.0002

ID: 295871487

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional II - Santo Amaro - 11ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1044221-74.2025.8.26.0002

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

ANA PAULA GIRãO FARIAS MONTEIRO PONTES

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

AFRÂNIO QUININO DE MEDEIROS

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1044221-74.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Ana Paula Girão Farias Monteiro Pontes - Vistos. Verifico que a guia DARE-SP retro foi recolhida corretamente pela … Processo 1044221-74.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Ana Paula Girão Farias Monteiro Pontes - Vistos. Verifico que a guia DARE-SP retro foi recolhida corretamente pela parte peticionária e encontra-se vinculada ao número do presente processo. Recebo a petição inicial, sem prejuízo de melhor análise de seus requisitos após a formação do contraditório. Os requisitos para a concessão de tutela provisória de urgência - probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC) - estão preenchidos. Cuida-se de pedido de antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida autorize e custeie integralmente as sessões de ECT restantes, conforme prescrição médica (fl. 8). Alega a parte autora que foi diagnosticada com grave transtorno psiquiátrico, apresentando risco iminente de morte. Sustenta que, diante da gravidade do quadro clínico, a médica psiquiatra responsável prescreveu tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT), sendo este o procedimento mais adequado para o caso. Narra que, diante da recusa de custeio do tratamento pelo plano de saúde réu, pagou diretamente 27 sessões de ECT no Instituto de Psiquiatria da USP (IPq), totalizando R$ 24.030,00 (vinte e quatro mil e trinta reais). Obtempera que, diante do quadro de melhora importante de sintomatologia, o tratamento foi ajustado para um total de 30 (trinta) sessões. Observa que, enquanto custeadas 27 sessões, três permanecem sem pagamento e requer a concessão de tutela de urgência para compelir o plano réu a pagá-las. Requerido o custeio do tratamento à ré, que não o ofereceria em sua rede credenciada, foi ele negado, ao argumento de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Sucede que, como sabido, é ao médico que acompanha o paciente que cabe aquilatar e indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora, isto sim, demonstrar eventual abuso. Ainda se deve considerar a velocidade com que os equipamentos se revelam destinados ao enfrentamento de doenças diversas, sem a mesma velocidade na atualização das listas. Trata-se de avanço da ciência de que não se pode privar o consumidor. Depois, a utilização frequente e comum revela a ausência de caráter experimental, que afastaria a cobertura. Evidentemente não se olvida ter-se encerrado o julgamento, no Superior Tribunal de Justiça, dos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, então reconhecida a taxatividade do rol da ANS, embora em regra, com ressalvas, afinal fixadas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja-se, inclusive, que no próprio caso concreto discutido nos Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP, admitiu-se a cobertura de tratamento não inserido no rol, então padecendo o paciente de quadro de esquizofrenia e depressão: 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norteamericano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. De mais a mais, vejam-se no voto do Min. Villas Bôas Cueva, do qual o Min. Rel. Luiz Felipe Salomão extraiu e acolheu as proposições referentes às hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, as seguintes razões a justificá-las: No entanto, apesar de ser taxativo o Rol da ANS, tal taxatividade não pode ser considerada absoluta, tomando-se como exemplo o que já acontece na Saúde Pública. Como consta no Enunciado nº 73 das Jornadas de Direito da Saúde, "a ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e suas atualizações, não implica em exclusão tácita da cobertura contratual". Isso porque a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Poder Judiciário. É certo que tal controle jurisdicional é limitado, mesmo porque o Judiciário não detém capacidade institucional e expertise necessárias para decidir e avaliar o efeito sistêmico de suas decisões, devendo ser deferente às escolhas técnicas e democráticas tomadas pelos órgãos reguladores competentes. Contudo, os abusos, as arbitrariedades e as ilegalidades dos entes administrativos devem ser contidos. É dizer, o controle judicial dos atos administrativos de agências reguladoras pode se dar quando configurada deficiência estrutural e sistêmica da autarquia. Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. No âmbito da Saúde Pública, o Supremo Tribunal Federal (STF) se deparou com questões semelhantes ao julgar o Tema 500 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Quando do julgamento do RE nº 657.718/MG (Rel. para acórdão Ministro Roberto Barroso, DJe 9/11/2020), foram aprovados alguns parâmetros para o fornecimento excepcional de fármacos ainda não avaliados pela ANVISA. De igual maneira, encontra-se pendente de finalização de julgamento o Tema nº 6 de Repercussão Geral: dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo. Conquanto não tenha sido ainda votada a tese no RE nº 566.471/RN, a maioria da Suprema Corte entendeu pela restrição do fornecimento de remédios de alto custo pelo Poder Público, ressalvando hipóteses excepcionais, que serão objeto de definição de parâmetros. Desse modo, como o objetivo do Legislativo e do Executivo ao aprovarem a Lei nº 14.307/2022 foi o de tornar mais semelhantes os procedimentos de incorporação de tecnologias na Saúde, tanto que serviu de parâmetro para a Saúde Suplementar a experiência da CONITEC em relação ao SUS, também devem ser estipulados parâmetros análogos para a superação excepcional do rol taxativo da ANS, de forma a minimizar suas deficiências estruturais. Importante observar, ainda, que foi editada a Lei 14.454/22 que, além de modificar expressamente o art. 1º da Lei 9.656/98, de modo a assentar a aplicação simultânea do Código de Defesa do Consumidor, bem assim o art. 10, par. 4º, foram inseridos os pars. 12 e 13 ao referido dispositivo, que assim dispõem: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o que por ora se vê é que a lei assentou que o rol traduz referência básica para os planos, sem prejuízo de que tratamentos nele não incluídos sejam cobertos, atendidos os requisitos ali fixados, os quais não parecem destoar daqueles já fixados pela Corte Superior. Ressalte-se que, no presente caso, restou demonstrado: (a) que a parte autora é beneficiária do plano de saúde réu (fl. 14); (b) o quadro instável da requerente em razão de transtorno esquizoafetivo (fl. 15); (c) a resistência a terapias conservadoras, a gravidade do seu quadro de saúde e o encaminhamento a tratamento de eletroconvulsoterapia (fl. 19); e (d) a recusa de cobertura (fl. 21). Por tudo que foi demonstrado, admitida a cobertura fora do rol não apenas pelo Superior Tribunal de Justiça como, a rigor, agora pela própria lei federal, desde que ausente demonstração, cujo ônus incumbe à operadora, de que existente tratamento listado igualmente eficaz, no caso considerados aqueles já dispensados ao paciente, sem melhora significativa, não se entende, ao menos por enquanto, de rever a liminar. Reitere-se que se observa ser ônus da demandada demonstrar concretamente que havido serviço disponibilizado à paciente, previsto no rol, e que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que a acomete, havendo a informação de que, ao menos até o momento, os tratamentos realizados pela autora não obtiveram resultados satisfatórios. Com relação à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento prescrito, vem se posicionando o E. TJSP: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para compelir a ré a custear tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) para a autora, sob pena de multa diária. A ré alega que o tratamento não está no rol da ANS e questiona o prazo e a multa. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do tratamento de ECT, por não constar no rol da ANS, é abusiva. III. Razões de Decidir 3. O médico assistente é quem deve indicar o melhor tratamento, cabendo à operadora demonstrar eventual abuso. 4. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 permitem a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia. IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2055029-30.2025.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2025; Data de Registro: 16/04/2025). DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em Exame Irresignação contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré a autorização e custeio das aplicações de eletroconvulsoterapia, conforme solicitação médica, sob pena cominatória diária de R$ 2.500,00. A agravante alega ausência de cobertura contratual e obrigatoriedade no rol da ANS, além de questionar a efetividade científica do tratamento. II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia, mesmo não previsto no rol da ANS, e a adequação da pena cominatória fixada. III. Razões de Decidir A recomendação médica justifica a necessidade do tratamento para o paciente com Transtorno Bipolar Grave. A ausência de previsão no rol da ANS não justifica a negativa de custeio. A pena cominatória visa compelir o cumprimento da tutela e não é considerada abusiva. IV. Dispositivo e Tese Tese de julgamento: A necessidade do tratamento justifica a concessão da tutela de urgência e a fixação da pena cominatória. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2057374-66.2025.8.26.0000; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 15/12/2011; Data de Registro: 14/03/2025). Plano de saúde - Tratamento com a utilização de eletroconvulsoterapia ECT para paciente portadora de transtorno esquizoafetivo Tutela de urgência concedida Insurgência da seguradora Alegação de ausência de previsão no rol da ANS Não acolhimento - Negativa que se revela, em princípio, abusiva Precedentes desta E. Corte - Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico - Perigo de dano à saúde da agravada demonstrado - Decisão mantida Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2346958-97.2024.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/02/2025; Data de Registro: 10/02/2025). DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA I. Caso em Exame 1. Recurso de agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de 12 sessões de eletroconvulsoterapia, sob pena de penhora. A parte agravante alega ausência de cobertura contratual e no rol da ANS, defendendo a não obrigatoriedade do custeio. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento não previsto no rol da ANS e (ii) a adequação do prazo para cumprimento da obrigação. III. Razões de Decidir 3. A relação contratual entre as partes está demonstrada, com previsão de cobertura para o tratamento. A negativa de cobertura é considerada abusiva, conforme a Súmula nº 102 do TJSP. 4. A autora, idosa, necessita do tratamento para assegurar qualidade de vida. A jurisprudência do STJ considera o rol da ANS exemplificativo, permitindo a exigência de tratamentos não listados. O prazo para cumprimento da obrigação deve ser razoável. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso parcialmente provido para majorar o prazo de cumprimento e permitir reembolso na ausência de profissionais credenciados. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito é abusiva. 2. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo a exigência de tratamentos não listados. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência Citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2324005-42.2024.8.26.0000, Rel. Vitor Frederico Kümpel, j. 27.11.2024; TJSP, Apelação Cível 1036433-20.2023.8.26.0506, Rel. Theodureto Camargo, j. 25.11.2024; TJSP, Apelação Cível 1023357-77.2023.8.26.0004, Rel. Enio Zuliani, j. 03.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.03.2020; STJ, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.03.2020. (TJSP; Agravo de Instrumento 2375265-61.2024.8.26.0000; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2025; Data de Registro: 30/01/2025). Diante de todo o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o plano de saúde réu autorize e custeie as sessões remanescentes de eletroconvulsoterapia (estimulação elétrica transcraniana, ECT) junto ao Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital das Clínicas, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 10.000,00. Servirá a presente decisão, por cópia digitada, como OFÍCIO, cabendo à parte autora a impressão e encaminhamento diretamente à parte requerida, comprovando a entrega nos autos, no prazo de 5 (cinco) dias. Em vista dos princípios da celeridade, da razoável duração do processo e da ausência de nulidade sem prejuízo, bem como das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (art. 139, VI do CPC e Enunciado n. 35 da ENFAM). Cite-se e intime-se a parte Ré, por carta, para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. A presente citação deverá ser acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos. Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC. Intime-se. - ADV: AFRÂNIO QUININO DE MEDEIROS (OAB 287363/SP)

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