Noah Chaves Garcia x Bradesco Saúde S/A
ID: 315421915
Tribunal: TJTO
Órgão: Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas
Classe: PROCEDIMENTO COMUM INFâNCIA E JUVENTUDE
Nº Processo: 0040518-34.2021.8.27.2729
Data de Disponibilização:
03/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ANDREY DE SOUZA PEREIRA
OAB/TO XXXXXX
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LEANDRO WANDERLEY COELHO
OAB/TO XXXXXX
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PAULO EDUARDO PRADO
OAB/TO XXXXXX
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Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0040518-34.2021.8.27.2729/TO
AUTOR
: NOAH CHAVES GARCIA
ADVOGADO(A)
: ANDREY DE SOUZA PEREIRA (OAB TO004275)
ADVOGADO(A)
: LEANDRO WANDERLEY COELHO (OAB TO…
Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0040518-34.2021.8.27.2729/TO
AUTOR
: NOAH CHAVES GARCIA
ADVOGADO(A)
: ANDREY DE SOUZA PEREIRA (OAB TO004275)
ADVOGADO(A)
: LEANDRO WANDERLEY COELHO (OAB TO004276)
RÉU
: BRADESCO SAÚDE S/A
ADVOGADO(A)
: PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A)
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C CONDENATORIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
ajuizada por
NOAH CHAVES GARCIA
representado por sua genitora JAMILLE CHAVES SOARES GARCIA, em face de BRADESCO SAÚDE S/A
Asseverou na inicial,
sic
:
"(...) Conforme laudo medico em anexo, o Autor foi diagnosticado com SINDROME DO ESPECTRO DO AUTISMO CID 10 F 84, e lhe foi indicado, pelo médico especialista, acompanhamento multidisciplinar, regular e freqüente com: a) Acompanhamento medico especializado; b) Terapia ABA (Analise do Comportamento Aplicada), 05 (cinco) vezes por semana divididos em sessões com duração media de 03 (três) horas/da em ambiente familiar supervisionado, somando um total de 15 horas semanais; c) Supervisão profissional ABA responsável pelo caso semanal e contínuo, 03 (três) sessões por semana; d) Avaliação e acompanhamento e um profissional terapeuta ocupacional 02 (duas) vezes por semana; e) Acompanhamento multidisciplinar e equipe alinhada; f) Psicopedagogia.(...)"
Formulou pedido liminar,
in verbis
:
"(...) a) A concessão antecipada dos efeitos da tutela de urgência pretendida, in limini litis et inaldita altera pars, para determinar a concessão IMEDIATA do Tratamento especializado COMPLETO/INTEGRAL, por tempo indeterminado, devidamente prescrito pelos profissionais da saúde, com equipe ESPECIALIZADA, mesmo que fora da rede credenciada, de modo que o autor possa seguir na clínica onde já iniciou seu tratamento, sob pena em caso de descumprimento, sem prejuízo de incorrer em crime de descumprimento, e sequestro de verba da Requerida para o pagamento de todo o tratamento..(...)."
Juntou documentos.
Concessão da liminar, evento 04.
Contestação, evento 14, oportunidade onde o BRADESCO SAÚDE S/A arguiu preliminarmente sobre a impugnação ao pedido de justiça gratuita e a impugnação ao valor da causa. Já no mérito, dissertou sobre os valores da Bradesco saúde, o pioneirismo no processo de acreditação no Brasil, o cumprimento da liminar, a verdade dos fatos, a cobertura contratual, a ausência de cobertura em ambiente domiciliar ou escolar e demais terapias, a rede referenciada, o reembolso nos limites contratuais, o cálculo do reembolso, a rede referenciada, os danos materiais e do reembolso efetivado nos termos contratados, os juros de mora incidentes sobre a indenização por danos materiais, o rol taxativo da ANS e da necessidade de uniformização de jurisprudência, a inexistência de ato ilícito praticado, a inexistência de descumprimento contratual por parte da requerida, a inexistência dos requisitos necessários para a concessão de tutela antecipada, a impossibilidade de pedido genérico de nulidade de clausulas contratuais, a inversão do ônus da prova, os honorários advocatícios, das custas e despesas processuais e os documentos juntados pela parte autora. Ao final, postulou reconhecimento das preliminares e casos superadas a improcedência dos pedidos no mérito.
Audiência de Conciliação, realizada, evento 18, acordo inexitoso.
Réplica à contestação, evento 22, oportunidade onde a parte autora arguiu sobre o substrato fático e o substrato jurídico. Ao final, requereu a condenação ao ressarcimento de corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros legais, bem como, a total procedência do pedido.
BRADESCO SAÚDE S/A, evento 40, requereu a a juntada de telegramas enviado à clínica que o menor faz atendimento, visando o cumprimento integral da liminar deferida.
Despacho determina especificação de provas, evento 41.
Parte autora, evento 46, pugnou pelo julgamento antecipado da presente demanda.
Evento 47, BRADESCO SAÚDE S/A em petitório, requereu pela produção de prova pericial.
Após, evento 60, parte autora juntou aos autos os documentos que comprovam o beneficio da concessão da justiça gratuita.
BRADESCO, evento 67, acostou petitório relatando que somente uma perícia médica, realizada por especialista, é capaz de constar a imprescindibilidade das terapias e métodos pleiteados.
Despacho indeferindo os pedidos realizados pela parte requerida, evento 77.
BRADESCO SAÚDE S/A, evento 86, pugnou pela reconsideração da r. Decisão que indeferiu a prova pericial.
Interposto agravo de instrumento nº 0011648-61.2024.8.27.2700/TJTO, evento 93.
Suspensão ou Sobrestamento - Por Incidente de Assunção de Competência - IAC, Tema Repetitivo: IAC/TJTO - 9, evento 98.
Petitório encartado pela parte requerida, evento 111, relatou que a apólice da parte autora foi cancelada da apólice em 19/09/2024, em virtude da solicitação da estipulante Northon Thomazi, onde o cancelamento ocorreu de forma válida e regular, conforme os termos contratualmente estabelecidos e de acordo com a legislação aplicável.
Parte autora, evento 113, informou que a requerida não está cumprindo o medida liminar concedida no evento 4.
Baixado agravo de instrumento, nº 0011648-61.2024.8.27.2700/TJTO, evento 115.
Declaração de incompetência da 6ª Vara Cível de Palmas, evento 121, sendo os autos remetidos ao Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas - TO.
Evento 141, parte autora informou que e houve o cancelamento da apólice, embora ainda existe a obrigação da quitação do tratamento por parte da Requerida.
Ao final, parecer ministerial, evento 146, opinou pela procedência parcial dos pedidos.
Os autos vieram conclusos.
É o relatório.
DECIDO.
II - FUNDAMENTAÇÃO
Presentes os pressupostos processuais objetivos e subjetivos. Não há questão prejudicial de mérito a ser apreciada (decadência ou prescrição). O feito comporta julgamento antecipado, conforme art. 355, inciso I do CPC.
Inicialmente, necessário o registro que fixada a competência deste Juízo no julgamento do Conflito de Competência n° 0013426-03.2023.8.27.2700 (IAC n. 9) pelo Tribunal Pleno do TJTO.
No mais, o segundo grau fixou a competência para conhecer e julgar as demandas movidas por menor de idade contra o Plano de Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins nos Incidentes de Assunção de Competência nº 07 e 09:
Tese de julgamento: “1. Pelo princípio constitucional da proteção integral, compete absolutamente ao juízo do Juizado da Infância e Juventude do local da ação ou omissão, na razão da matéria, analisar e julgar ações cíveis de saúde envolvendo crianças ou adolescentes, independentemente da relação jurídica subjacente discutida, da situação de risco ou de vulnerabilidade social. 2. O IAC nº 2 está superado e cancelado, enquanto o IAC nº 4 deve ser interpretado restritivamente, com exclusão das ações relativas a crianças e adolescentes.”
II.1 - PRELIMINAR- IMPUGNAÇÃO ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA
No evento 04 o juízo deferiu a gratuidade da justiça, ressalvada a possibilidade de impugnação pela parte contrária.
Há presunção da benesse, nos termos do artigo 99, §3 do CPC:
"Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso.
(...)
§ 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural."
Nesse sentido o STJ tem posicionamento pela presunção da hipossuficiência do menor de idade, vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE.
1. Ação de compensação por danos morais ajuizada em 31/12/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial interposto em 03/10/2022 e concluso ao gabinete em 09/03/2023.
2. O propósito recursal consiste em definir se é admissível condicionar a concessão da gratuidade de justiça a menor à demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal.
3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal.
4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.
5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação.
Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.
6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível.
7. Recurso especial conhecido e provido.
(REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023.)
Ademais, a parte
ex adversa
não juntou qualquer documentação de rechaço ao deferimento da gratuidade da justiça.
Desse modo, com base na legislação vigente, nos termos do artigo 99,3º do CPC e artigo 5º, LXXIV, da CFRB/88,
REJEITO
a preliminar arguida.
II.1 - PRELIMINAR- VALOR DA CAUSA
O valor da causa encontra as diretrizes necessárias para valoração no artigo 292 do CPC:
Art. 292.
O valor da causa constará da petição inicial
ou da reconvenção e será:
I - na ação de cobrança de dívida, a soma monetariamente corrigida do principal, dos juros de mora vencidos e de outras penalidades, se houver, até a data de propositura da ação;
II - na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida;
III - na ação de alimentos, a soma de 12 (doze) prestações mensais pedidas pelo autor;
IV - na ação de divisão, de demarcação e de reivindicação, o valor de avaliação da área ou do bem objeto do pedido;
V - na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido;
VI - na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles;
VII - na ação em que os pedidos são alternativos, o de maior valor;
VIII - na ação em que houver pedido subsidiário, o valor do pedido principal.
§ 1º Quando se pedirem prestações vencidas e vincendas, considerar-se-á o valor de umas e outras.
§ 2º O
valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações
.(...) (grifo do subscritor)
Logo o valor apresentado na inicial pela parte autora se refere ao custo referente ao tratamento anual. Assim, caso não concordando o requerido deveria apresentar outros valores para afastá-los, mas assim não o fez, prendendo apenas em questionar os valores e indicar a disposição legal para aferição do valor da causa, não carreando qualquer documentação ou indicação de valores dos tratamentos.
Isto posto,
REJEITO
a preliminar arguida.
Ausentes outras preliminares, passo à análise do mérito.
II.2 - DA APLICABILIDADE DAS REGRAS CONSUMERISTAS
A relação existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, que assim dispõe: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
. Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário do plano, ora consumidor.
Neste diapasão, a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (artigo 6º do CDC)
é medida que se impõe.
II. 3 - DA AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE PORTADORES DE TEA
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS aprovou, por meio de sua Diretoria Colegiada uma normativa que amplia o Rol de coberturas do plano de saúde, com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, por meio da RN nº 539/2022.
Assim, a partir de 01//07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:
Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)
Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)
Vejamos o contido na Resolução Normativa nº 539/2022:
“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.
Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:
"Art. 6º (...)
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).
Nesse sentido, a Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO que acompanha a RN nº 539/2022, explicita que não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista, recomendando o uso das abordagens já existentes aplicados a singularidade do caso. O item 2.6 da referida nota técnica assevera:
“2.6. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 , não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro au sta. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sendo, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floor me; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplica vos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.”
Assim, denota-se que a ANS além de ter trazido nova regulamentação para os casos de transtornos globais do desenvolvimento, concedeu a liberdade de prescrição ao médico que cuida do caso para indicar o método que será mais favorável àquele que o acomete.
Dessa maneira, não há mais fundamento na alegação da requerida quanto à ausência de previsão dos tratamentos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento no rol da ANS, uma vez que a agência modificou sua regulamentação conforme explicado acima.
II. 4 - DA RESPONSABILIDADE DA PARTE REQUERIDA EM OFERTAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO
Com efeito, verifica-se que o menor que figura no polo ativo desta ação é beneficiário do plano de saúde requerido, bem como foi diagnosticado com Espectro do Autismo CID 10 F84.0 - A02.
De acordo com a inicial, o menor foi diagnosticado com TEA, (Transtorno do espectro autista) e desde então necessita de tratamento multidisciplinar supervisionado por profissional especializado no MODELO ABA (
evento 1, LAU9
) :
Contudo, verifica-se que houve a suspensão do contrato, conforme negativa juntada no bojo da inicial. Ademais, na referida notificação não consta a motivação da suspensão, o que demonstra, numa análise de cognição sumária, uma resilição unilateral imotivada.
A Segunda Seção do
Superior Tribunal de Justiça
, quando do julgamento do
Tema nº 1.082
, decidiu que as operadoras têm o direito de cancelar o contrato, mas devem manter o tratamento indicado aos pacientes, até a alta médica.
In verbis
:
"...A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida..."
Noutro giro, registro que conforme NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Neste sentido:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA). 2. Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (Apelação Cível 0016082-11.2021.8.27.2729, Rel. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, GAB. DA DESA. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, julgado em 13/07/2022, DJe 18/07/2022 14:20:54)
Em relação aos documentos acostados à inicial, estes calham harmônicos com as alegações trazidas pela parte autora, no sentido de demonstrar a relação jurídica de direito material entre as partes, a negativa do requerido ao argumento de cancelamento do plano sem a observância das regras de regência e a incontroversa necessidade de se submeter ao tratamento prescrito pelo médico, tendo em vista a patologia que o acomete.
Portanto, entendo que existem nos autos elementos suficientes para o restabelecimento do plano de saúde, ante a necessidade e urgência do tratamento do autismo pelo método indicado e não fornecido pelo requerido, sob alegação de cancelamento do plano.
II.5 - PROCEDIMENTO PARA DIAGNOSTICAR E INICIAR O TRATAMENTO PRECOCE DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NA ESFERA DA SAÚDE
Busca o requerente obter, em sede de tutela provisória de urgência de natureza antecipada incidental, que seja determinado(a) ao requerido que
" a) A concessão antecipada dos efeitos da tutela de urgência pretendida, in limini litis et inaldita altera pars, para determinar a concessão IMEDIATA do Tratamento especializado COMPLETO/INTEGRAL, por tempo indeterminado, devidamente prescrito pelos profissionais da saúde, com equipe ESPECIALIZADA, mesmo que fora da rede credenciada, de modo que o autor possa seguir na clínica onde já iniciou seu tratamento, sob pena em caso de descumprimento, sem prejuízo de incorrer em crime de descumprimento, e sequestro de verba da Requerida para o pagamento de todo o tratamento.".
O requerente afirma ser usuário do plano de saúde ofertado pelo requerido, cuja adimplência é assídua e há cobertura do plano para os tratamentos requestados.
Consigna que o autor, diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) possui indicação médica para atendimento multidisciplinar supervisionados por profissional especializado no MODELO ABA (
evento 1, LAU9
)
Nos termos da lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013 e Resolução do Conselho Federal de Medicina 2.381/2024, conforme artigo 4, em seus incisos, o médico pode diagnosticar o autismo. A mencionada legislação evidencia a necessidade de que o documento médico indicando tratamento multiprofissional deve ser justificado e não invadir a esfera de outros profissionais, no caso das profissões da psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
A indicação médica apresentada na inicial é apta a ser o impulso inicial para o tratamento precoce do TEA,
evento 1, LAU9
. Iniciado o tratamento a equipe multidisciplinar irá produzir o plano terapêutico, o número de sessões será mantido, ampliado ou reduzido conforme reavaliações periódicas do plano terapêutico, nesse sentido:
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARÁ. -
www.cremepa.org.br
PARECER CONSULTA CRM-PA Nº 06/2024 PROCESSO CONSULTA CRM-PA Nº 12/2023 PROTOCOLO Nº 6558/2023 INTERESSADO: G.P.S PARECERISTA: CONSELHEIRO MANOEL WALBER DOS SANTOS SILVA. Ementa: O médico inscrito em um CRM deve respeitar a autonomia profissional dos colegas médicos e dos demais profissionais atuantes na área de saúde. Cada profissão é regulamentada por dispositivo legal específico. A lei que estabelece a Política Nacional para os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) evidencia a necessidade do acompanhamento multiprofissional e a “Lei do Ato Médico” estabelece limites para a atuação médica.
II.6 - DA NECESSIDADE DO PLANO TERAPÊUTICO E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Na linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro autista, desenvolvida pelo SUS, consta que a etiologia do transtorno do espectro autista ainda permanece desconhecida. O processo diagnóstico deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar que possa estar com a pessoa ou a criança em situações distintas: atendimentos individuais, atendimentos à família, atividades livres e espaços grupais. (
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf
).
O Fórum Nacional do Judiciário para Saúde - FONAJUS, coordenado pelo CNJ, orienta:
ENUNCIADO Nº 105 Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.
Oportuno citar a importância do plano terapêutico individual conforme Guia Prático para Mãe, Pai ou Responsável pela Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, produzido pelo Ministério Público de Goias:
“... Se cada criança do espectro autista é diferente uma da outra, exatamente porque os prejuízos funcionais são diferentes entre elas e diferentes até mesmo se comparados com a própria criança em momentos diferentes do seu desenvolvimento, então os profissionais precisam ter informações específicas sobre estes prejuízos naquele momento, para que se inicie o tratamento. Para isso, é necessário que sejam aplicadas avaliações quantitativas, escalas e/ou checklist, e os resultados destas avaliações devem, necessariamente, ser compartilhados com a família e com toda a equipe de profissionais, pois é baseado nestas informações que é construído todo o plano terapêutico, com objetos claros e metas a serem cumpridas...” (Disponível em:
https://www.mpgo.mp.br/portal/arquivos/2024/02/08/14_33_22_339_Guia_Pr_tico_Autismo_vers_o_2.pdf
).
Importante destacar a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que estabelece ser necessário a apresentação do plano terapêutico com a finalidade de comprovar a eficácia do procedimento:
"(...) Art. 10. [...]
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
A necessidade do plano terapêutico e sua reavaliação periódica são reconhecidas pela jurisprudência:
Apelação Cível Nº 5152510-45.2023.8.21.0001/RS. RELATORA: Desembargadora LAURA LOUZADA JACCOTTET. “ ... III. Razões de Decidir: a saúde é direito de todos e dever do Estado, com responsabilidade solidária entre os entes federativos, cabendo a eles assegurar atendimento necessário e tempestivo. A criança aguardava há mais de 700 dias na fila do SUS, ultrapassando o prazo médio. Tal espera excessiva justifica o atendimento fora da rede pública para evitar o agravamento do quadro clínico, nos termos do laudo médico. A sentença permite reavaliações periódicas, mantendo o acompanhamento pelo SUS quando possível, sem comprometer o plano terapêutico. Quanto aos honorários, a fixação por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, é adequada em ações de saúde, nas quais o valor do direito não é mensurável economicamente, mantendo-se a verba arbitrada. Honorários recursais... “ Egrégia 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 18 de dezembro de 2024.
Dessa forma,
é imprescindível a determinação de realização do plano terapêutico pela equipe multidisciplinar
.
II.7 - DA EVENTUAL CARÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DO TRATAMENTO DO TEA COMO URGÊNCIA (PRECOCE)
Noto que o relatório médico aponta que o menor possui transtorno do espectro autista, devendo ser conduzido a intervenções multiprofissionais de: atendimento multidisciplinar supervisionado por profissional especializado no MODELO ABA (
evento 1, LAU9
)
.
É cediço que a obrigação de fazer deriva da lei ou do contrato; assim, observo que não há dúvida sobre a contratação, divergindo as partes sobre o período de carência.
Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.
Cinge-se, ainda, que a relação examinada nestes autos deve ser tratada sob o manto da legislação consumerista, pois o autor é consumidor do plano de saúde oferecido pelo operador.
Observo que o plano de saúde, contratado pelos pais do menor, recusou-se a fornecer o tratamento e a realizar o ressarcimento dos gastos, sob a alegação de que ainda não cumpriu o prazo de carência.
Lembro que a Resolução nº 428/2017 não menciona diretamente os termos “
Transtorno do Espectro Autista
”, ou mesmo “
Autismo
”, evidenciou se tratar de um transtorno mental, o que, por sua vez, segundo a ANS, deverá ter a cobertura do tratamento multiprofissional pelos planos de saúde.
O tratamento precoce do TEA é questão pacificada na literatura médica, multidisciplinar, no âmbito do SUS e na jurisprudência, inclusive com relação aos planos de saúde. O STJ, em situações semelhantes, manifesta pela não aplicação da carência, conforme o contido no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, D Je de 16/2/2023.
Igualmente, entendimento do TJTO:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA DE COBERTURA POR SE ENCONTRAR EM PERÍODO DE CARÊNCIA. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A INTERESSE PATRIMONIAL. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RELAÇÃO CONSUMERISTA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PELO MAGISTRADO DE PISO. AGRAVO DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DECISÃO ACERTADA E MANTIDA INCÓLUME. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Observa-se no presente caso, que não assiste razão alguma a recorrente, haja vista que a pretensão do agravado se encontra escorada no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito constitucional à saúde.
2. Por outro vértice, verifica-se que a decisão combatida não merece reparos, tendo em vista que o Douto Magistrado Singular, com base nos documentos médicos colacionados aos autos originários julgou por bem, deferir o pedido de liminar determinando que o Plano de Saúde, forneça ao menor que é portador de Autismo, o tratamento médico que lhe foi indicado.
3. Ressalta-se que o artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, a qual dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico nos casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis sérios de saúde do paciente.
4. In casu, ao contrário do que defende o agravante, existe o risco de lesão em desfavor do autor/agravado, mostrando-se presente a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia do provimento final, em virtude da necessidade imediata de ser o agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista, dar continuidade ao seu tratamento terapêutico multidisciplinar, que lhe foi recomendado pelo médico especialista.
5. Com efeito, sendo a relação entre as partes de consumo, o contrato pactuado deve se submeter aos preceitos descritos no Código de Defesa do Consumidor, de forma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, não há como acolher a pretensão da Operadora do Plano de Saúde de não autorizar a cobertura médica ao agravado.
6. Recurso conhecido e improvido.
(TJTO , Agravo de Instrumento, 0011232-93.2024.8.27.2700, Rel. JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:48).
EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO POR TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE BASEADO NO PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MULTA PELO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. FIXAÇÃO DESPROPORCIONAL DIANTE DO EXTENSO PERÍODO DE DESOBEDIÊNCIA. VALOR DOS DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO PARA QUANTIA ADOTADA COMO PARÂMETRO NESTA CORTE.
1. Os planos e seguros de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e caracterizados como de adesão, ou seja, são contratos já prontos, que não permitem sua discussão no momento da assinatura, dessa forma a sua interpretação deve ser a mais benéfica ao usuário.
2. No caso do Transtorno do Espectro Autista, o início prematuro do tratamento acarreta melhores condições para a adaptação do paciente e, portanto, a operadora não pode ancorar a recusa baseada simplesmente na existência do prazo de carência.
3. Ademais, a Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana, ou Lei de Proteção da Pessoa com Autismo, em seu art. 1º, § 2º, dispõe que a pessoa com transtorno do espectro autista será equiparada a pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e, portanto, deve se aplicar, por analogia, o enunciado da Súmula 597 do STJ.
4. A negativa da cobertura devida em momento de extrema necessidade acaba por agravar o quadro de abalo emocional da parte e, portanto, não se trata de mero aborrecimento, ou simples discussão de descumprimento de contrato. Trata-se na verdade de conduta ilícita que causou ao autor substancial sofrimento, carcaterizando dano moral indenizável.
5. A fixação do valor da multa por descumprimento de decisão judicial deve obedecer aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que imponha punição pela recalcitrância no cumprimento da ordem, sem causar enriquecimento sem causa.
6. Mostra-se desproporcional o valor das astreintes, estabelecidas em R$ 3.000,00, quando se observa o período de descumprimento da liminar, que foi bem superior ao limite estabelecido na ordem judicial. No entanto, o objeto principal do processo é o tratamento, e não o recebimento de valor de multa, de modo que o montante de R$ 12.000,00, considerando 20 (vinte) dias de descumprimento, mostra-se mais razoável para o caso em questão.
7. De acordo com os parâmetros desta Corte, afigura-se razoável e proporcional a majoração do quantum debeatur a título de indenização extrapatrimonial para R$ 10.000,00, eis que atende as nuances do caso concreto, assim como a gravidade e extensão da lesão experimentada, o grau de culpa entre os litigantes e a condição socioeconômica das partes envolvidas.
8. Apelo da operadora do plano de saúde não provido. Provido parcialmente o recurso do autor.
(TJTO , Apelação Cível, 0008986-71.2023.8.27.2729, Rel. HELVÉCIO DE BRITO MAIA NETO , julgado em 08/05/2024, juntado aos autos em 10/05/2024 17:29:21).
Nesse viés, noto que a própria jurisprudência entende por abusiva a conduta da requerida em não autorizar o tratamento multiprofissional com atendimento de fonoaudiólogo, terapia ocupacional, reabilitação pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado) com psicólogos e psiquiatra para os pacientes com transtornos mentais.
Quanto ao período de carência, é sabido que não se aplica aos casos de urgência e emergência, apesar da previsão de 180 (cento e oitenta) dias de carência.
O art. 35-C, ca lei 9.656/98, estabelece: "
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;".
Cediço que a demora na oferta do tratamento, pode evoluir com atraso no desenvolvimento, na sua capacidade de comunicação e interação social, piora do distúrbio comportamental,
com regressões neurológicas irreversíveis
, perda cognitiva e social, além do desgaste de todo o círculo familiar.
Portanto, inconteste a urgência do tratamento precoce, quando relata que a falta do tratamento poderá ocasionar regressões neurológicas irreversíveis.
Ademais, necessário distinguir doenças preexistentes de deficiências, sendo que doença é a ausência de saúde, enquanto deficiência é o impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, como na hipótese do portador de síndrome do espectro autista, conforme previsão legal do art. 1º, §2º da lei 12.764/12, transcrevo: "
§ 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.".
II.8 - DA EDUCAÇÃO INCLUSIVA
A legislação pátria e internacional (Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007) da qual o Brasil é signatário estabelecem a obrigação do Estado, à família e sociedade assegurar ao portador do espectro autista o acesso à educação inclusiva. A Constituição Federal estabelece no artigo 208, Inciso III, o atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência. Os autistas são legalmente considerados deficientes e lhes assegurado o direito à educação inclusiva. Inconteste o acervo legislativo para garantir a educação inclusiva. Acrescento as disposições contidas no Estatuto da Pessoa com Deficiência deixa claro o
direito à educação inclusiva aos autistas
em seus artigos 27 e 28.
Logo, em prestígio ao princípio da
concordância prática ou harmonização
, que orienta a convivência simultânea de princípios fundamentais, no caso saúde e educação, cabendo às partes e ao juízo a observância de parâmetros harmônicos, sem que haja sobreposição, e que ambos sejam de maneira efetiva ofertados.
No ambiente escolar existem os profissionais de apoio e professor de atendimento educacional especializado que suprem todas as necessidades dos alunos do ensino inclusivo.
Não existem pedidos relativos à educação constantes apresentados pela parte autora. A referência à educação inclusiva nessa decisão tem o propósito de esclarecer que os horários das terapias a serem ofertadas não poderão
interferir no horário do período escolar.
II. 9 - DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DE PREFERÊNCIA DA PARTE AUTORA OU COM PROFISSIONAL ESPECÍFICO
Em atenção ao pedido da parte autora para a disponibilização do tratamento multidisciplinar na clínica onde já iniciou seu tratamento. Indefiro, em razão da ausência de elementos/provas, por parte do autor, suficientes para comprovar a imprescindibilidade de acompanhamento com os profissionais exclusivos, ou seja, que a troca de um profissional por outro que aplica o mesmo método geraria prejuízos à criança.
Nesse passo, não há justificativa razoável para onerar o Plano de Saúde com proposta que possa ser menos vantajosa por mera liberalidade do requerente.
Por outro lado, fica assegurado ao autor o tratamento multidisciplinar por meio de profissionais credenciados junto a BRADESCO ou outros profissionais que tenham relação com o mencionado plano de saúde, ou em caso de inexistência de desses profissionais que tenham vínculo, tem o autor direito ao tratamento por meios de profissionais particulares indicado pelo requerente.
Todavia, a omissão da parte requerida em credenciar profissionais especializados não pode ser empecilho ao direito da parte autora. Nesta situação, o tratamento deve ser assegurado, sendo que o ônus financeiro poderá ser maior do que o valor que seria custeado pela parte demandada se providenciasse o credenciamento, aliás, este tipo de demanda e tratamento são comuns ao judiciário, e o ônus financeiro maior é decorrência da omissão administrativa em adotar as providências cabíveis.
Portanto, fica o Plano de saúde BRADESCO, obrigado a indicar por escrito, previamente, no prazo de 30 dias, os profissionais que realizarão o tratamento do autor, conforme laudos médicos acostados no
evento 1, LAU9
. Em caso de omissão do Requerido deverá o tratamento ser realizado por profissionais particulares indicados pela parte requerente e o requerido obrigado a efetuar o ressarcimento integral.
II.10 - Dano Material
Em relação aos danos materiais, diante de todo o exposto, sendo esclarecidamente apontada a obrigação da requerida em disponibilizar o tratamento, por congruência, caberia também a ela as despesas do mesmo. Nesse contexto, a reparação tratar-se-á de efetivo reembolso das despesas médicas.
É de se ponderar também que, diante da negativa para o tratamento e a necessidade de preservar a saúde e desenvolvimento do requerente, não seria plausível que a parte autora aguardasse a tutela jurisdicional para cuidar de sua saúde.
Nessa conjuntura, é devida a reparação integral das despesas que forem gastas com o tratamento aqui discutido. Nesse sentido também tem sido o entendimento dos tribunais:
APELAÇÃO CÍVEL. ESTADO DO TOCANTINS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. LEGITIMIDADE PASSIVA CONFIGURADA. DEMORA INJUSTIFICADA NA INCLUSÃO DE DEPENDENTE NO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DO ENTE ESTATAL. MANUTENÇÃO. RESPONSABILIDADE CONFIGURADA. DANO MATERIAL MANTIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. RECAI SOBRE O ESTADO DO TOCANTINS A OBRIGAÇÃO DE SOLICITAR PERANTE A UNIMED CENTRO-OESTE E TOCANTINS A INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE (CLÁUSULA SEXTA DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES). LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM CONFIGURADA.
2. TRATANDO-SE DE RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO ESTADO (SENTIDO LATO), CONFIGURADA A AÇÃO, O EVENTO DANOSO E O NEXO CAUSAL, NASCE A OBRIGAÇÃO DE REPARAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ART. 37, §6º, DA CONSTITUIÇÃO.
3. DEVIDAMENTE DEMONSTRADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, CAPAZ DE CARACTERIZAR O ATO ILÍCITO PRATICADO PELO AGENTE DO ESTADO, O QUAL, EM VIRTUDE DA DEMORA INJUSTIFICADA NO PROCESSAMENTO DO PEDIDO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE, CAUSOU DIRETAMENTE PREJUÍZOS DE ORDEM MORAL E MATERIAL SUPORTADOS PELO REQUERENTE. (Apelação, Relatora: Etelvina Maria Sampaio Felipe, Autuado em 26/07/2018, TJTO).
*
RECURSO DE APELAÇÃO. DESPESAS MÉDICAS. PEDIDO DE REEMBOLSO. PRAZO PRESCRICIONAL DE DEZ ANOS. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ EM RECURSO REPETITIVO (TEMA 610). EVENTUALIDADE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTARQUIA MUNICIPAL INTEGRANTE DA ADMINISTRAÇÃO INDIRETA DO MUNICÍPIO DE GOIÂNCIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MATERIAL. DECRETO-LEI N. 22.910/1932. PRAZO PRESCRICIONAL DE 05 ANOS. PRETENSÃO AUTORAL, EM QUALQUER CASO, HÍGIDA. PRELIMINAR REJEITADA. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO POR MEIO DE NOTAS FISCAIS E RECIBOS. QUANTUM DEBEATUR REDUZIDO. HONORÁRIOS DA SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO COMO BASE DE CÁLCULO PARA APLICAÇÃO DO PERCENTUAL FIXADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 01. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REps n. 1.360.969/RS e 1.361.182/RS, afetos à sistemática dos recursos representativos da controvérsia (Tema 610), firmou a tese segundo a qual nas pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde deve incidir o prazo prescricional de 10 anos, nos termos da regra geral contida no artigo 205 do Código Civil, e não o prazo de 01 ano. 02. Ademais, incrementando a retórica em caso de superação do entendimento firmado acima, e considerando que o Instituto de Assistência à Saúde e Social dos Servidores Municipais de Goiânia é uma autarquia municipal criada por lei e vinculada finalisticamente ao Município de Goiânia, pertencendo, assim, à administração indireta daquele ente, consoante se depreende da Lei n. 7.747, de 13/11/1997, há de se observar, ainda, o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto-Lei n. 22.910/1932. 03. Os danos materiais, enquanto pedido de reembolso, devem corresponder à somatória dos gatos realizados pelo usuário do plano e devidamente comprovados por meio das notas fiscais e recibos, não sendo admitidas meras suposições. Precedentes. (Apelação/Remessa Necessária; Relator: José de Moura Filho; Autuado em 23/05/2018; TJTO).
Assim, o reembolso, a requerimento da parte autora deverá ser apurado em liquidação de sentença, devendo na oportunidade serem juntadas as notas fiscais correspondentes.
Por derradeiro, oportuna a menção que na hipótese do atendimento ser executado fora da rede credenciada o limite de pagamento será o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, qual seja, o valor expresso na tabela prevista no contrato entabulado entre as partes, conforme verifica-se abaixo:
AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1876486 - SP (2020/0124414-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : PAULO ROBERTO VIGNA E OUTRO(S) - SP173477 FLAVIA DE ALMEIDA BEZZI - SP311467 BRUNA SUES MARQUES NEVES - SP378750 LETICIA GUTIERREZ - MG150173 AGRAVADO : LUCAS GARCIA SIRIANI AGRAVADO : MARIA ANUNCIACION JIMENEZ GARCIA ADVOGADO : RODRIGO XAVIER DE ANDRADE E OUTRO(S) - SP351311 EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. 6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça. 7. Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula nº 211/STJ. 8. Agravo interno não provido
Dessa forma, Observar-se-á as regras estabelecidas no contrato de adesão ao plano feito entre as partes, em relação aos valores a título de coparticipação e aos valores estabelecidos na tabela de custos da operadora do plano de saúde.
III - DISPOSITIVO
CONFIRMO A TUTELA DE URGÊNCIA
deferida nessa decisão, (
evento 4, DECDESPA1
)
sic
:
"(...) Isto Posto, com fundamento no artigos 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, o que faço para determinar ao requerido que em até 10 (dez) dias úteis forneça ao autor todo o tratamento para Transtorno do Espectro Autista pelo Método "ABA" com equipe multidisciplinar adequada ao caso, pelo prazo necessário e à critério de sua médica, com continuidade do referido tratamento comportamental multiprofissional, que deverá ocorrer com a mesma intensidade e com os mesmos profissionais que já o acompanham desde o início do tratamento, sob pena de arcar com as despesas suportadas pela genitora do requerente (devidamente comprovada nos autos) e sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada em 30 (trinta) dias, que será revertida ao requerente, nos termos do artigo 537 e seguintes do Código de Processo Civil.(...)."
Ao passo que
ACOLHO
e
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, determinando:
1.
O
BRADESCO SAÚDE S/A
forneça ao autor todo o tratamento para Transtorno do Espectro Autista em psicoterapia e terapeuta ocupacional com abordagem "ABA" com equipe multidisciplinar, conforme prescrição médica
evento 1, LAU9
.
2.
O
BRADESCO SAÚDE S/A
por meio de sua
equipe multidisciplinar própria ou junto a rede credenciada, em até 30 (trinta) DIAS
, deverá elaborar o
plano terapêutico
, sem prejuízo quanto a oferta do tratamento prescrito: tratamento para Transtorno do Espectro Autista pelo Método "ABA" com equipe multidisciplinar, a ser iniciado
no prazo de 15 (quinze) dias da intimação da presente sentença
(através de sua REDE CREDENCIADA)
e, na sua ausência, em clínica particular no município de Palmas/TO, atentando-se à regra de reembolso e custeio indicado no contrato entabulado pelas partes.
3.
O
BRADESCO SAÚDE S/A
,
deverá ofertar
em favor da parte autora as terapias indicadas no plano terapêutico, observando que a carga horária do tratamento clínico não poderá dificultar o acesso ao
período do ensino regular obrigatório
, ainda que inclusivo.
3.1.
O tratamento deverá ser ofertado através de clínicas próprias do plano de saúde ou pela rede conveniada, não sendo possível, a parte requerida deverá viabilizar o tratamento por outros profissionais qualificados às próprias expensas.
3.2.
Em observância aos ENUNCIADOS Nº2 e Nº105 do FONAJUS, a pós a elaboração do
plano terapêutico
conforme deliberado no item "1", deverá o Estado do Tocantins atualizá-lo a cada 6 (seis) meses, preferencialmente digitado, que deverá conter:
A) a carga horária do tratamento solicitado;
B) a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar;
C) a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas;
D) informações sobre a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais.
3.3.
Anoto que o número das sessões indicadas e inseridas no
plano terapêutico
, deverão ser revisitadas na medida da necessidade do paciente/autor, seja através de aumento ou diminuição das sessões/carga horária, toda vez que ocorre alguma alteração no quadro clínico, mediante as prescrições da equipe multiprofissional. A quantidade de sessões de terapia clínica não poderá interferir no horário destinado ao estudo, ainda que na forma da educação inclusiva.
4-
O reembolso de despesas já feitas pela requerente deverão ser levantadas em sede de liquidação, com o carreamento das notas fiscais correspondentes, observando as regras de coparticipação e os valores estabelecidos na tabela de custos da operadora do plano de saúde, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça colacionado na fundamentação.
Condeno à parte sucumbente, ré, ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil.
Isento de custas, nos termos do art. 141, §§ 1º e 2º da Lei Federal nº 8.069/90.
Sobrevindo apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.
Ato contínuo, dê-se vista ao MP.
Sobrevindo o trânsito em julgado e não havendo postulação executiva, DÊ-SE BAIXA nos autos.
Intimem-se. Cumpra-se.
Palmas/TO, data certificada pelo sistema E-proc.
ADRIANO GOMES DE MELO OLIVEIRA
Juiz de Direito
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