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Alana Samira De Souza Sales x Bradesco Saude S/A

ID: 260130036

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 5021748-47.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 24/04/2025

Polo Ativo:

ALANA SAMIRA DE SOUZA SALES

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

CELSO GONÇALVES BENJAMIN

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

JOSE ANTONIO PEREIRA DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Autos n. 5021748-47.2025.8.09.0051 Promovente: Alana Samira De Souza Sales Promovido: Bradesco Saude S/A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER … 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Autos n. 5021748-47.2025.8.09.0051 Promovente: Alana Samira De Souza Sales Promovido: Bradesco Saude S/A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS proposta por ALANA SAMIRA DE SOUZA SALES em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas nos autos. Em síntese, a requerente alega ser conveniada ao plano de saúde fornecido pela requerida sem carência a cumprir e em dia com as mensalidades. Verbera que, após cirurgia bariátrica em janeiro de 2024 com perda de aproximadamente 38 kg passou a apresentar excesso de pele, em diversas partes do corpo, causando sofrimento físico e psicológico. Aduz que seu cirurgião plástico indicou cirurgias reparadoras para dar continuidade ao tratamento, ocasião em que solicitou as cirurgias ao plano de saúde, por e-mail e via ouvidoria, mas o plano negou a cobertura alegando ausência de cobertura. Sustenta que a negativa é abusiva e ilegal pois as cirurgias são reparadoras e não estéticas e que o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento completo da obesidade. Requereu a tutela de evidência ou, subsidiariamente, tutela de urgência para a obrigação da requerida em custear as cirurgias indicadas pelo médico assistente bem como materiais insumos e medicamentos. No mérito requereu a confirmação da liminar, a inversão do ônus da prova em seu favor e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Em despacho (evento 05), foi deferida a Gratuidade da Justiça e encaminhados os autos para elaboração de parecer técnico. O NATJUS Goiás apresentou parecer no evento 08 . No evento 10 foi indeferia a tutela de urgência, ante a ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC. Em termo de sessão de mediação (evento 21), relata que a tentativa de conciliação entre as partes foi infrutífera. Na contestação (evento 22), BRADESCO SAÚDE S/A alega que o plano de saúde da requerente tem cobertura conforme o rol da ANS e que os procedimentos solicitados são de caráter estético não havendo cobertura. A requerida requer a improcedência dos pedidos e o julgamento antecipado da lide. Na impugnação (evento 25), a requerente impugna a contestação da requerida refutando seus argumentos sobre o contrato a ausência de cobertura para procedimentos estéticos a escolha de hospital não-referenciado os limites de reembolso a ausência de danos morais e a inaplicabilidade do CDC. Em decisão saneadora (evento), o feito saneado e as partes intimadas para manifestarem interesse na produção de provas. Em petição (evento 30), a requerente requer a inversão do ônus da prova alegando dificuldade de acesso aos dados contratuais e de processamento da solicitação de cirurgia que estão sob custódia da requerida. Na manifestação para julgamento antecipado (evento 31), a requerida reitera seus argumentos apresentados na contestação e nas demais petições protocolizadas e requer o julgamento antecipado da lide. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. Ante o não requerimento de produção de provas pelas partes, passo a julgar antecipadamente a lide, na forma prevista pelo art. 355, I, do CPC/15. Ressalto que o processo teve tramitação normal e que foram observados os interesses dos sujeitos da relação processual quanto ao contraditório e ampla defesa. E ainda, que estão presentes os pressupostos processuais. Constatadas presentes as condições para o exercício regular do direito de ação, bem assim os pressupostos de validade da relação processual e não havendo questões preliminares suscitadas, passo ao julgamento de mérito. Impende mencionar que se aplicam ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos previstos nos arts. 2º e 3º daquele diploma legal, ademais, conforme súmula 608, do C. STJ, o Código de Defesa do Consumidor é incidente ao caso em testilha: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão . (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, nos termos do art. 1º da Lei 9.656/95, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde, sendo a presente demanda julgada à luz do Código Consumerista, inclusive dos princípios que o servem como paradigma. Em relação à inversão do ônus da prova, pleiteado pela autora, observa-se que a fundamentação para o pedido foi genérica. A aplicação da inversão do ônus da prova não é automática, pois cabe ao juiz avaliar as condições de verossimilhança da alegação e de hipossuficiência, conforme o conjunto de fatos e provas nos autos. No caso dos autos, não verifico a verossimilhança das alegações, tampouco a hipossuficiência técnica da autora para comprovar a necessidade de realização das cirurgias reparadoras, nos termos indicados pelo seu médico assistente. A inversão do ônus da prova somente se justifica para propiciar equilíbrio entre as partes (isonomia processual), quando os aspectos probatórios da lide não podem ser equacionados dentro das regras concernentes à espécie, ou seja, quando o consumidor não possuir meios de produzir as provas a fim de afirmar o seu direito. Com isso, circunscrita ao contexto fático-probatório da lide, segundo as regras ordinárias de experiência não verifico qualquer impossibilidade ou dificuldade na obtenção da prova por parte do consumidor para autorizar a inversão do ônus probatório. Destarte, mantenho o ônus probatório, de acordo com o artigo 373, inciso I e II do CPC. Em resumo, a pretensão da parte autora é que seja o(a) requerido(a) compelido(a) a autorizar/custear a cirurgias reparadoras pós bariátrica. Incontroverso que a autora é usuária de plano de saúde oferecido pelo(a) requerido(a), bem como foi submetida a cirurgia bariátrica, e obteve perda de peso, conforme descrito no laudo médico de evento 01-arquivo 09. Segundo o relatório médico, a autora foi “submetida a gastroplastia para tratamento contra obesidade mórbida em 27/01/2021, ocasião em que pesava 83 quilos, IMC 36.9. Encontra-se atualmente com peso estabilizado em 45 quilos, IMC 20.0, tendo perdido 38 quilos. Como consequência dessa importante perda de peso, e sequela de hiperalimentação, apresenta quadro clínico de relevante flacidez e sobra cutânea corpórea, com mama com hipomastia, assimetria e ptose Grau II; dorso, flancos, púbis, membros superiores e inferiores com flacidez grau II e Lipodistrofia; região glútea e trocantérica com flacidez Grau II, lipodistrofia e pouco volume; [...].Diante do quadro clínico atual da paciente, indica-se tratamento cirúrgico reparador e funcional em três etapa, a saber: 1ª etapa: - Recontrução mamaria bilateral com colocação de próteses mamárias; - Dermolipectomia crural; 2ª etapa: - Dermolipectomia abdominal; - Correção de diástase de reto abdominal - Dermolipectomia pubiana - Dermolipectomia de flancos - Dermolipectomia Braquial - Ninfoplastia 3ª etapa: - Lipoescultura com Lipoenxertia glútea; - Retração de pele com jato de plasma (Renuvion) [...]” Quanto à obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica, o STJ, ao analisar o tema 1.069, fixou duas teses. Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida. A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Vejamos: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Na análise do tema 1.069, o relator destaca que “não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente”. O Ministro relator prossegue ressaltando que “os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (I) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (II) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (III) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada". No decorrer do seu voto, ele citou as considerações das Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), sobre o tema, confira-se (...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é ?procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós- operatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" (fls. 930/932). E concluiu afirmando que “não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...) havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. (...). No caso dos autos, em que pese o cirurgião plástico, da parte autora, tenha prescrito o tratamento cirúrgico reparador, não foram acostados relatório médico detalhando acerca da necessidade das cirurgias reparadoras para fins não estéticos, ou seja, não relatou que a parte autora estava sofrendo com as complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc, limitação de movimentos, dificuldade para higiene, tampouco comprovou ou relatou a existência de lesão de musculatura de parede abdominal e lesões cutâneas e ortopédicas, conforme orientação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). O parecer do NATJUS, em evento 08, descreve os procedimentos cirúrgicos propostos: abdominoplastia, puboplastia/ninfoplastia, mamoplastia dermolipectomia braquial, cruroplastia/dermolipectomia crural e lipoescultura com lipoenxertia glútea. Analisa a legislação vigente Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa ANS nº 465/2021 concluindo que alguns procedimentos solicitados não constam no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. O parecer define urgência e emergência segundo o Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde e conclui que os procedimentos solicitados são eletivos não apresentando critérios de urgência/emergência. O parecer também menciona que embora os procedimentos possam trazer benefícios à saúde física e mental da requerente as cirurgias do contorno corporal aproximam-se mais de uma abordagem estética do que funcional. A nota técnica do NATJUS esclarece que: "O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as orientações para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir: 1. Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico). 2. Abdominoplastia / Torsoplastia: incapacidade funcional pelo abdômen em avental e desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico). 3. Excesso de pele no braço e coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico)”. Todavia, após analisar o caso da autora, o órgão consultivo, concluiu que: “Conforme relatório médico acostado aos autos, a requerente não preenche os critérios do Ministério da Saúde para as cirurgias mastoplastia com inclusão de prótese mamária e cirurgias do contorno corporal. Os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo cirurgião plástico não preenchem os critérios ou não estão listados no Rol da ANS. No entanto, é possível reconhecer que tragam benefícios à saúde física e mental da requerente, conforme critérios do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica”. Quanto à plásticas mamárias, o NATJUS informou que: “Não há no processo documento médico informando diagnóstico de câncer de mama ou exame genético que indique a probabilidade de desenvolver câncer de mama, tampouco não há relato de lesões traumáticas e tumores em geral. Não há no processo documento médico informando diagnóstico de câncer de mama ou exame genético que indique a probabilidade de desenvolver câncer de mama, tampouco não há relato de lesões traumáticas e tumores em geral”. Nesse contexto, verifica-se que os procedimentos pleiteados tem objetivo de melhorar a estética e a condição psicológica da autora, já que não foi apresentada nenhuma exame médico ou prova pericial, a fim de atestar que a parte autora complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc, limitação de movimentos, dificuldade para higiene. Com efeito, entendo que a autora não comprovou a necessidade de realizar as cirurgias pleiteadas na exordial, bem ainda dispensou a produção de outras provas, notadamente a pericial, que poderia comprovar a necessidade da realização dos procedimentos reparadores, para sua saúde. Destarte, forçoso reconhecer, a despeito da perda de peso da parte autora, em razão da cirurgia bariátrica, os procedimentos cirúrgicos, indicados pelo cirurgião plástico e pleiteados na exordial, são de caráter eminentemente estéticos. In casu, o contrato celebrado entre as partes enumera as exclusões de cobertura do plano de saúde contratado. Sendo assim, infere-se da referida cláusula que procedimentos estéticos e não previstos no rol de procedimentos obrigatórios não estão acobertados pelo plano de saúde contratado. Nesse contexto, não se pode cogitar a condenação da ré em cobrir os procedimentos requeridos pela autora, notadamente porque são estéticos e não previstos como obrigatórios no rol da ANS, portanto, não estão cobertos. Neste sentido: “Cobertura assistencial. Preliminares afastadas. Autora aderente ao plano de saúde da requerida (plano fechado de autogestão). Pretensão de cobertura de procedimento cirúrgico – cirurgia reparadora pós-bariátrica. Requerida alega ausência de cobertura por se tratar de procedimento estético, além da ausência de previsão no rol da ANS. Inaplicável a tutela do CDC – Súmula 608 do STJ. Hipótese dos autos não submetida ao tema 1069 – suspensão do processo não deferida. Parte autora deixou de demonstrar a existência de previsão contratual, bem como a imprescindibilidade do serviço na proteção de seu direito fundamental à vida. Ação julgada improcedente. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido. "(TJ-SP - RI: 10170226220218260602 SP 1017022-62.2021.8.26.0602, Relator: Cassio Pereira Brisola, Data de Julgamento: 30/06/2022, 2º Turma da Fazenda Pública, Data de Publicação: 30/06/2022). Negritei. “APELAÇÃO CÍVEL. P LANO DE SAÚDE. EXCESSO DE PELE. DECORRÊNCIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA ESTÉTICA. AUSÊNCIA DE COBERTURA.PREQUESTIONAMENTO. 1. Não cabe ao plano de saúde custear procedimento de retirada de excesso de pele cuja imprescindibilidade não foi verificada na perícia judicial, sendo considerado procedimento estético que não tem cobertura contratual. 2. O prequestionamento pretendido para fins de interposição de recursos extraordinários exige tão somente que a causa tenha sido decidida e fundamentada no julgado, não havendo necessidade de pronunciamento expresso sobre todos os dispositivos legais mencionados pela parte. 3. Recurso conhecido e não provido.” (TJ-DF 07105337020218070001 1429658, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 08/06/2022, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 16/06/2022). Negritei. Com efeito, a parte autora não conseguiu provar o fato constitutivo de seu direito, conforme art. 373, I, do CPC, de modo que a improcedência dos pedidos é medida que se impõe. Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I do CPC RESOLVO O MÉRITO E JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor da requerida, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, contudo suspendo a cobrança, tendo em vista os benefícios da Gratuidade da Justiça. Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado. Intime-se. Cumpra-se. Núcleo de Justiça, datado e assinado digitalmente. Fláviah Lançoni Costa Pinheiro Juiza de Direito

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