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Processo nº 1009422-36.2024.8.11.0041

ID: 257091653

Tribunal: TJMT Órgão: 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1009422-36.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

K. I. G. D. O. PAMELLA GOMES DE ASSIS

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

CATIJERO ADVOGADOS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ALEXANDRE CATIJERO PEREIRA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ SENTENÇA Processo n. 1009422-36.2024.8.11.0041 REQUERENTE: K. I. G. D. O. REPRESENTANTE: PAMELLA GOMES DE ASSIS REQUERIDO: BR… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ SENTENÇA Processo n. 1009422-36.2024.8.11.0041 REQUERENTE: K. I. G. D. O. REPRESENTANTE: PAMELLA GOMES DE ASSIS REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A I – Relatório Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por K. I. G. D. O., menor devidamente representado por sua genitora Pâmella Gomes de Assis, em face Bradesco Saúde, todos qualificados nos autos. Narra que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, síndrome de KGB e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, sendo prescrito pelo médico especialista que o atende: a) Fonoaudiologa especialista em ABA e motricidade, 2 vezes por semana, terapia com duração de uma hora cada sessão; b) Psicólogo ABA especialista em AFLS, 5 vezes por semana, terapia com duração de três horas cada sessão; c) Terapia ocupacional sensorial, 2 vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; d) Terapia com psicopedagogo especialista ABA ou TEACCH, 3 vezes por semana, com duração de 3 horas cada sessão; e) Psicomotricista, 4 vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; f) incluindo uma acompanhante terapêutica (AT) diariamente na escola. Afirma o plano fornecido pela empresa ré teria negado as solicitações. Requereu, em caráter liminar, a determinação para que a requerida promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do requerente com profissionais: fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação. No mérito, requer a procedência do pedido para condenar a ré à obrigação de autorizar e custear a terapia indicada com o fornecimento dos materiais e insumos necessários. A decisão de id. 144349986 concedeu parcialmente a tutela vindicada, bem como, deferiu os benefícios da gratuidade da justiça. O E. Tribunal de Justiça de Mato Grosso deu parcial provimento para o agravo da parte ré, apenas para desobrigar a agravante de custear as sessões solicitadas em ambiente escolar/domiciliar, bem ainda, que o custeio do tratamento fora de rede credenciada se limite ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde, conforme comunicação de id. 163113456. Devidamente citada, a parte ré apresentou sua contestação no id. 165006459-, argumentando pela improcedência do pleito em virtude da ausência de negativa e de obrigatoriedade do custeio de tratamento não incluso no rol da ANS. Réplica à contestação no id. 167693704. Após o parecer do zeloso Ministério Público pela procedência do pedido (id. 182465358), os autos vieram conclusos para sentença. É a síntese do essencial. II – Fundamentação Inicialmente, quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor no caso em epígrafe, ressalta-se que em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor. O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já firmou o entendimento na súmula 608, que assim dispõe “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão, conforme os art. 47 c/c art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Passa-se à análise meritória. A saúde é um estado de bem-estar inerente ao ser humano, considerada um direito social fundamental e entrelaçada intrinsecamente ao direito à dignidade da pessoa humana e o direito à vida. Não por menos, o legislador originário elencou o direito à saúde com uma importância diferenciada, conferindo a este direito um capítulo próprio na Carta Magna de 1988 (artigos 196 a 200), nisso residindo, portanto, a plausibilidade do direito invocado. A Organização Mundial da Saúde define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, sendo a saúde mental um “estado de bem-estar no qual o indivíduo é capaz de usar suas próprias habilidades, recuperar-se do estresse rotineiro, ser produtivo e contribuir com a sua comunidade”. No caso em tela, a parte autora, menor impúbere, aduz que em razão do seu diagnóstico necessita de intervenção terapêutica contínua com equipe multidisciplinar por tempo indeterminado, o que fora prescrito pelo médico assistente e negado pela operadora do plano de saúde. Colhe-se dos documentos que instruem o processo que o plano de saúde não emite uma negativa clara, entretanto, não disponibiliza o tratamento, se comprometendo em indicar os profissionais referenciados, porém, estes não têm disponibilidade e/ou não desenvolvem a técnica especificamente prescrita para o tratamento. Conforme pontuado pela douta representante do Ministério Público, o contrato se trata de um seguro-saúde, portanto, embora possam existir profissionais referenciados, há liberdade de escolha e o segurado deve ser reembolsado pelos valores despedidos para o atendimento médico, hospitalar ou laboratorial. Ora, no seguro-saúde, como é o caso dos autos, o beneficiário tem liberdade de escolha de médicos, hospitais e laboratórios, cabendo o reembolso a depender do contrato. Sempre que o atendimento for externo à rede conveniada, o consumidor segurado efetuará o pagamento por vias próprias para depois buscar pelo reembolso na seguradora. No caso em apreço, o autor alega que a ré não disponibilizou profissionais capacitados e/ou vagas dentro da rede credenciada. A parte requerida por sua vez, não comprovou que existem profissionais capacitados dentro da sua rede credenciada. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento e passou a considerar que, em regra, o rol da ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a custear tratamento não previsto na lista. A exceção se dá apenas em alguns casos excepcionais. Logo, o fato do tratamento indicado pelo especialista não se enquadrar no rol da ANS, não serve como barreira que obsta a autorização pela operadora de plano de saúde, vez que este pode ser mitigado. Analisando-se com acuidade o caso concreto, verifica-se que a negativa da ré para cobertura se mostra abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao tentar obstar tratamento coberto pelo contrato cuja falta pode resultar em prejuízos no desenvolvimento do infante. E a determinação de cobertura do tratamento tampouco viola ou está em confronto aos arts. 12 e art. 16, VI, da Lei 9.656/1998, nem o art. 54, § 4, do Código de Defesa do Consumidor. Observa-se que o tratamento com as técnicas prescritas foi requisitado pelo profissional especializado que considera primordial para o efetivo desenvolvimento intelectual e social a continuidade do tratamento. Destarte, não se trata de uma mera liberalidade da parte autora a escolha das técnicas, mas sim de uma requisição médica do especialista que as considera adequadas para tratar o quadro do paciente em questão. A negativa da seguradora acaba por restringir as obrigações inerentes à natureza do contrato, frustrando a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. A parte requerida alega que as operadoras de planos e seguros de saúde não possuem a responsabilidade de garantir a salvaguarda da saúde e da vida de seus consumidores/beneficiários de forma ampla e irrestrita. Assim sendo, não estaria obrigada a disponibilizar o tratamento pleiteado por não constar expressamente no rol de procedimentos cobertos da ANS. Todavia, insta salientar que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente e o limite de sessões. Sendo um tratamento ambulatorial para uma doença contratualmente coberta pelo plano de saúde, deixar o paciente à mercê da própria sorte é irrazoável, ferindo o objetivo principal do contrato, que é cuidar a saúde do paciente, além de ferir a própria Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor. Nessa toada, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o caso, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado. Dessa forma, sendo obrigatória a cobertura para a doença, não há falar em exclusão de cobertura para o seu tratamento, ou parte dele, até mesmo quando não expressamente prevista no contrato, por ferir a legislação específica defendida pela própria ré e contrariar o entendimento firmado na jurisprudência. Ressalte-se que, no caso em análise, não se trata de garantir cobertura irrestrita ao consumidor, ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas sim de garantir-lhe o tratamento necessitado, especialmente em observância ao direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar seu acesso aos avanços da medicina. Ao aderir à contratação para prestação de serviços de assistência à saúde, o contratante, em confiança à expectativa de atendimento, espera a cobertura do que vem a ser prescrito pelo médico, devendo ser assegurado o mínimo de atendimento diante da finalidade para qual o contrato se destina, qual seja, a assistência à saúde do consumidor. Ao autor foram prescritos os seguintes tratamentos: a) Fonoaudióloga especialista em ABA e motricidade 02 vezes por semana, terapia com duração de uma hora cada sessão; b) Psicólogo ABA especialista em AFLS 05 vezes por semana, terapia com duração de três horas cada sessão; c) Terapia ocupacional sensorial 02 vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; d) Terapia com psicopedagogo especialista ABA ou TEACCH 03 vezes por semana, com duração de 03 horas cada sessão; e) Psicomotricista 04 vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; - AT (acompanhante terapêutica) na escola diariamente. Conforme dispõe a normativa da ANS, compete ao plano de saúde prestar o atendimento de acordo com o método ou a técnica indicada pelo médico que assiste o beneficiário. Importa salientar, mais uma vez, que cabe ao especialista eleger o tratamento adequado ao paciente e não ao plano de saúde: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (REsp 668.216/SP rel. Min. Menezes Direito j. 15.03.2007.). Não obstante os argumentos da ré, merece registro o disposto no § 4º, do art. 6º, da RN nº 465/2021, acrescido pela RN n. 539/2022 da ANS, com a seguinte redação: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente Logo, havendo indicação médica e uma vez comprovada a eficácia terapêutica do tratamento prescrito amparada no conceito de saúde baseada em evidência – SBE, torna-se obrigatória a cobertura pleiteada. Portanto, ainda que não esteja prevista no rol da ANS, mostra-se injusta a recusa de fornecimento de tratamento de equoterapia, por representar tratamento com eficácia comprovada. Nesse sentido tem decidido o E. Tribunal de Justiça de Mato Grosso: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO E REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos à parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando o acompanhamento escolar, sem limitação de número de sessões e permitindo coparticipação. A recorrente sustenta ausência de cobertura contratual e a impossibilidade de impor métodos específicos não contemplados pelo plano. II. Questão em discussão: Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento indicado, apesar da ausência de previsão contratual e da alegada taxatividade do rol da ANS; e (ii) se é válida a limitação do atendimento a profissionais da rede credenciada ou ao reembolso segundo a tabela contratual. III. Razões de decidir: A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS inclui o tratamento multidisciplinar de pessoas com TEA, estabelecendo que o atendimento deve ser realizado por prestadores aptos a executar a técnica prescrita. A preferência pelo uso de rede credenciada deve ser observada. Caso o paciente opte por tratamento fora da rede, o reembolso das despesas limita-se aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. O custeio dos métodos indicados (ABA e Denver) deve ser garantido, mas o acompanhamento escolar não se enquadra como obrigação do plano de saúde, sendo função pedagógica, não constituindo obrigação contratual de planos de saúde. IV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, observada a técnica prescrita e os limites contratuais de reembolso quando fora da rede credenciada. 2. O acompanhamento em ambiente escolar não se inclui nas obrigações assistenciais do contrato de plano de saúde.” (N.U 1031268-80.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 01/03/2025) Constata-se, desse modo, que o fornecimento de terapias postuladas está em conformidade com o arcabouço legislativo mencionado, cujas circunstâncias são suficientes para obrigar o plano de saúde à concessão do tratamento vindicado, a despeito de a solicitação do tratamento ter ocorrido anteriormente à mencionada Resolução Normativa n. 539/2022. Do reembolso Com relação ao pedido de reembolso, tem-se que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. Nesse sentido, segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024). Entretanto, o entendimento jurisprudencial da mesma Corte é de que, havendo a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, enseja ao prejudicado, o direito ao reembolso integral das despesas realizadas. Desse modo, tendo em vista que a requerida não apresentou provas de que disponibilizou rede referenciada para executar o método/técnica indicado pelo médico e que a normativa vigente da ANS dispõe a obrigatoriedade dos planos em fornecer atendimento por profissional qualificado para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, o seguro-saúde deverá responder pelo reembolso integral à luz do inciso IV do art. 12 da Lei nº 9.656/98. Do Acompanhante Terapêutico A parte autora pleiteia, ainda, que o seguro saúde autorize e disponibilize um Acompanhante Terapêutico, na escola, diariamente (id. 144195176). Não obstante, o Superior Tribunal de Justiça consolidou recentemente que o plano de saúde não está obrigado a cobrir acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar. Isto, pois, a psicopedagogia somente se configura como serviço de assistência à saúde passível de cobertura por plano de saúde, conforme previsto na lei 9.656/98, quando realizada em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) por profissionais da saúde. Portanto, salvo cláusula contratual que disponha de forma diversa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou quando o serviço for prestado por profissional da educação ou outro não afeto a área da saúde. Logo, o pleito não merece acolhimento. Da cobrança de coparticipação O autor pugna vedação à cobrança de coparticipação, visto que a cobrança impossibilitará a continuidade do seu tratamento. Entretanto, como salientado pelo Ministério Público, não foram aportados documentos comprobatórios sobre a questão em apreço e, sequer, demonstrado se houve algum tipo de cobrança. Todavia, a colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032. Ainda, o art. 16, VIII da Lei nº 9.656/98 permite a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, uma vez que reduz o uso indiscriminado das consultas, exames e procedimentos médicos, preservando o equilíbrio contratual na medida que oferta mensalidades mais módicas. Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação integral se mostra fator restritivo/impeditivo para o tratamento. Portanto, mostra-se razoável a cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, o que permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. Este é o entendimento do E. Tribunal de Justiça de Mato Grosso: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia. O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância. A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos. (N.U 1036777-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 29/03/2025) – grifo nosso. III – Dispositivo Ante o exposto JULGA-SE PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido contido na inicial para confirmar a tutela deferida, condenando a parte ré a CUMPRIR A OBRIGAÇÃO DE FAZER, a custear integralmente os tratamentos prescritos ao autor, consistente em: a) Fonoaudiologa especialista em ABA e motricidade, 2 vezes por semana, terapia com duaração de uma hora cada sessão; b) Psicologo ABA especialista em AFLS, 5 vezes por semana, terapia com duração de três horas cada sessão; c) Terapia ocupacional sensorial, 2 vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; d) Terapia com psicopedagogo especialista ABA ou TEACCH, 3 vezes por semana, com duração de 3 horas cada sessão; e) Psicomotricista, 4 vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão. Fica determinado desde já que o tratamento indicado, a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial. DETERMINA-SE que a operadora realize a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo autor. CONDENA-SE a parte requerida ao reembolso integral das despesas relacionadas aos procedimentos acima, adiantadas pela parte requerente, devidamente comprovadas em cumprimento de sentença. CONDENA-SE a requerida, nos termos do art. 86, parágrafo único do Código de Processo Civil, ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em razão da sucumbência mínima da parte autora. Ficam as partes advertidas que a oposição de eventuais embargos de declaração com efeitos de mera reapreciação do quanto decidido serão tidos como protelatórios, podendo ser apenados com as sanções do art. 1.026, §2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado, sem manifestação das partes, AO ARQUIVO com as anotações e baixas de praxe. INTIMEM-SE. CUMPRA-SE. Cuiabá, data registrada no sistema. RAMON FAGUNDES BOTELHO Juiz de Direito

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E. E. A. A. L. e outros x Unimed Norte De Mato Grosso - Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 295757096

Tribunal: TJMT Órgão: 3ª VARA DE ALTA FLORESTA Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE Nº Processo: 1009973-21.2024.8.11.0007

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

E. E. A. A. L. LUCELIA KATIE AMARAL DE LEMOS AJALA LOUBET

Polo Passivo:

UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

ANGELITA HEIDMANN CAMPOS

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LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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ALLANA CAROLINE PICOLI

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 3ª VARA DE ALTA FLORESTA Autos n° 1009973-21.2024.8.11.0007 SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por E. E. A. A. L., menor, represen… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 3ª VARA DE ALTA FLORESTA Autos n° 1009973-21.2024.8.11.0007 SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por E. E. A. A. L., menor, representada por sua genitora, LUCÉLIA KATIE AMARAL DE LEMOS AJALA LOUBET, em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO (ID 175400466). Alega ser diagnosticada com TDAH e, posteriormente, com TEA I e TPAC (CID-10: F93.0, F81, F90 e F84), necessitando, segundo relatório médico, de atendimento com psicólogo uma vez por semana (50 minutos), atendimento com terapeuta ocupacional uma sessão por semana (50 minutos) e fisioterapia motora especializada em psicomotricidade duas horas por semana (IDs 175402588, 175402589 e 175402587). Afirma, ainda, que os referidos atendimentos foram solicitados logo após as consultas médicas, sendo que a UNIMED NORTE MT realizou tratativas com a psicóloga Dra. Élica e com o fisioterapeuta Dr. Júlio Pelissari, os quais atendem a menor. A inicial esclarece que a infante realiza psicoterapia há mais de dois anos e fisioterapia motora com atividades de terapia ocupacional há mais de três meses com os mesmos profissionais. Relata, também, que após o credenciamento de nova clínica em Alta Floresta (Clínica Mais UNIMED), a requerida autorizou as terapias nessa clínica, desconsiderando todo o vínculo que a menor desenvolveu com os profissionais que a acompanham, o que vem lhe causando sofrimento e ansiedade. Requer que os acompanhamentos continuem a ser realizados pelos profissionais que já atendem à requerente, obrigando a empresa requerida a custear/disponibilizar tais tratamentos, mesmo não sendo credenciados pelo plano. Relata, ainda, a parte demandante que necessita de acompanhamento semestral com oftalmologista, bimestral com otorrinolaringologista e de consultas regulares com neurologista, sustentando que, até o presente momento, os pais da menor arcaram com todas as consultas e exames, diante da ausência de profissionais credenciados, sem que a operadora do plano de saúde realizasse qualquer reembolso dos valores pagos. Por esse motivo, pleiteia o atendimento com tais profissionais especializados e, na ausência destes no município de Alta Floresta/MT, o reembolso das consultas e exames no valor de R$ 3.290,00 (três mil, duzentos e noventa reais), bem como o pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Alega, também, a cobrança abusiva de coparticipação, a qual, segundo a inicial, equivale ao dobro ou mais da mensalidade, o que tem impedido a menor de realizar outras atividades importantes para seu desenvolvimento social, motor e cognitivo. Por fim, pleiteia o fornecimento dos fármacos JUNEVE 30 mg/VENVANSE e FOQ XR 36 mg. Recebida a inicial e indeferida a liminar (Id 17711676), sendo a decisão parcialmente reformada em sede recursal, para o fim de limitar a cobrança da co-participação à duas vezes o valor da mensalidade (Id´s 179321169 e 188886515). A audiência de conciliação restou infrutífera, sendo apresentada contestação sob o ID 183502182. A requerida pleiteia a improcedência da ação, sob o argumento de que o contrato de plano de saúde não prevê cláusula de livre escolha de prestador, não havendo cobertura para os medicamentos indicados; que o reembolso pretendido e os atendimentos que o originaram nunca foram solicitados à operadora; e que a coparticipação foi contratada e escolhida pela requerente. A parte autora apresentou impugnação à contestação sob o Id 186527449. Oportunizada a manifestação às partes sobre o seu interesse na produção de outros meios de provas, estas o fizeram sob os Id´s 191578231 e 191002851. O Ministério Público manifestou-se sob o Id 192152324, de modo desfavorável ao pedido de sessões de fisioterapia, uma vez que devem ser realizadas com profissionais da rede credenciada do plano, bem como ao não fornecimento dos medicamentos JUNEVE 30 mg/VENVANSE e FOQ XR 36 mg. Por outro lado, quanto ao pedido de limitação da coparticipação, manifestou-se pela procedência, para que esta não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de inviabilizar o tratamento da autora. Decisão saneadora sob o Id n. 194519348, indeferiu o pedido de juntada de documento apresentado sob o Id 191002851, eis que não guarda relação com o pleito inicial. Fixados os seguintes pontos controvertidos: a) A existência de prejuízo na qualidade dos serviços prestados pela clínica credenciada (Clínica Mais UNIMED), em relação à clínica onde inicialmente a autora era atendida (Dr. Júlio Pelissari); ônus probatório incumbe à Autora; b) O fornecimento de Terapia Ocupacional 01 sessão por semana (50 Minutos) à Autora, nessa cidade de Alta Floresta; ônus probatório incumbe à requerida; c) A existência de pedido prévio de garantia de atendimento e sua negativa à Autora, quanto às consultas especializadas e exames indicados na exordial, cujo reembolso requer; ônus probatório incumbe à Autora; d) A cobrança de co-participação, após o deferimento da liminar sob o Id 179321169, em valor superior a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde; ônus probatório incumbe à Autora. Ainda, quanto ao fornecimento de fármacos, restou indeferido o pedido, nos termos do entendimento exarado pela Superior Instância sob o Id 18886515, eis que, “o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos”. Por fim, deferida a produção de prova documental para a comprovação dos pontos controvertidos ora fixados, com a concessão às partes o prazo comum de 10 (dez) dias para sua juntada. Por conseguinte, a parte requerida procedeu a juntada dos comprovantes de fornecimento sempre que foi solicitado, de 1 sessão por semana (60 minutos) de Terapia Ocupacional na cidade de Alta Floresta à autora sob o Id n. 196535341. Decorreu o prazo sem a manifestação da parte autora. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. FUNDAMENTO E DECIDO. De plano, a controvérsia cinge-se acerca da continuidade do tratamento da parte autora em rede não credenciada à requerida, ao reembolso pleiteado, à cobrança de coparticipação, ao fornecimento dos medicamentos JUNEVE 30 mg/VENVANSE e FOQ XR 36 mg, bem como se cabível indenização por danos morais. Inicialmente, cumpre-me consignar que os contratos de seguro/plano de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido diploma. E, no mérito, o pedido procede em parte à parte autora. Isto porque, somente é possível a realização de tratamento médico em hospitais ou clínicas não credenciados, ou fora da área de abrangência contratual, quando demonstrada a emergência ou urgência (art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98), ou ainda, a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou recusa de atendimento, o que não restou demonstrado nos autos. Ademais, a parte autora não comprovou prejuízo na qualidade dos serviços prestados pela clínica credenciada (Clínica Mais UNIMED), em relação à clínica onde inicialmente a autora era atendida (Dr. Júlio Pelissari). A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.-A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).-No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.-Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017) (grifo nosso) APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA . REDE CREDENCIADA. DEVER DE OBSERVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA. - A controvérsia objeto da lide - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ . Entretanto, em recente julgado, a Seção competente ao julgamento da matéria, compreendida pela Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a a matéria, dentre outras, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pode ser relativizado. Precedentes do STJ e deste Órgão Fracionário - É possível a realização de tratamento médico em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do contrato quando demonstrada a emergência/urgência (art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98) ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento . Indemonstrada a alegada impossibilidade ou urgência, conclui-se que o tratamento em unidades não credenciadas decorreu de mera liberalidade da própria parte autora, motivo pelo qual improcedem os pedidos. Justa observância do tanto quanto contratado.- Em havendo rede credenciada profissionais qualificados que atendam às necessidades da parte autora, nos conformes do STJ cabe ao segurado observar prioritariamente o atendimento perante a rede credenciada e/ou através de profissional indicado pela seguradora (AgInt no AREsp 1445590/MS).- As alegações de que a rede credenciada não é suficiente para o atendimento do infante, ou de que os horários disponibilizados são insuficientes, ou que os profissionais não condizem com as necessidades do autor, vêm aos autos desacompanhadas de qualquer prova . Veja que o entendimento que prevalece é o de que a rede credenciada deve ser observada, de modo que, eventual exceção a tal entendimento deve ser comprovada, não bastando a mera alegação de per si.APELO DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJ-RS - Apelação Cível: 5197600-13 .2022.8.21.0001 PORTO ALEGRE, Relator.: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 29/02/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/03/2024) Por conseguinte, ao analisar detidamente os autos, não se vislumbra pedido prévio de garantia de atendimento, tampouco sua negativa formal pela operadora, no que tange às consultas especializadas e exames mencionados na exordial. Também não houve comprovação de urgência, o que inviabiliza o reembolso das despesas. Vejamos: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. TRATAMENTO SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. ÔNUS DA PROVA NÃO SATISFEITO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto por consumidor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de tratamento médico fisioterapêutico e de indenização por danos morais. O recorrente alega que arcou com despesas após suposta negativa de cobertura por parte do plano de saúde e pleiteia a reforma da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso de despesas médicas realizadas sem autorização prévia do plano de saúde, em situação não caracterizada como de urgência; (ii) verificar se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde exige, como regra, a comprovação de urgência ou emergência, o que não se verificou no presente caso. O tratamento fisioterapêutico foi iniciado no dia seguinte à consulta médica, sem indicação de urgência no pedido clínico. 4. O autor não comprovou ter solicitado autorização prévia ou ter recebido negativa formal da operadora de saúde, o que afasta a configuração de ilicitude ou omissão da empresa. 5. A ausência de requerimento formal à operadora e de justificativa médica acerca da urgência do tratamento demonstra descumprimento dos procedimentos contratuais por parte do consumidor, o que inviabiliza o reembolso. 6. Não se constatam nos autos elementos que evidenciem violação aos direitos da personalidade do autor, tampouco situação de abalo psíquico relevante, vexame ou exposição pública que justifique reparação por danos morais. 7. O ônus da prova, conforme art. 373, I, do CPC, não foi adequadamente cumprido pelo autor, inexistindo prova mínima que sustente suas alegações de urgência ou de conduta indevida do plano. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas sem autorização prévia do plano de saúde exige comprovação de urgência ou negativa formal de cobertura, sob pena de indeferimento do pedido. 2. A inexistência de requerimento administrativo e a ausência de urgência no tratamento afastam o dever de cobertura e reembolso por parte da operadora de plano de saúde. 3. O descumprimento contratual não comprovado nem agravado por conduta abusiva ou ofensiva não configura, por si só, dano moral indenizável.” __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, art. 186; CPC, art. 373, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso VI. (TJMT, N.U 1058204-97.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 16/04/2025) Portanto, considerando que a busca pela realização do procedimento de forma autônomo, com custeios próprios, se deu exclusivamente pela vontade da parte consumidora, inexiste obrigação do reembolso em desfavor do plano de saúde neste caso. No tocante ao fornecimento dos medicamentos Juneve/Venvanse 30 mg e FOQ XR 36 mg, é legítima a recusa da operadora, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência pacífica, por se tratarem de medicamentos de uso domiciliar não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS. A corroborar: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia. O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância. A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos. (TJMT, N.U 1036777-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 29/03/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar.”(TJMT - N.U 1001333- 84.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023) Assim, considerando a expressa previsão contratual e legal de exclusão de cobertura para o fornecimento do medicamento para uso domiciliar, afigura-se legítima a recusa da cobertura do tratamento. Quanto à coparticipação, embora seja cláusula válida e prevista contratualmente, deve observar o limite de até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme entendimento pacificado pelos tribunais, especialmente quando se trata de tratamento contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo a não inviabilizar o acesso à saúde pela parte hipervulnerável. Neste sentido: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Transtorno Do Espectro Autista. Abusividade De Cláusula De Coparticipação. Limitação Do Encargo Em Duas Mensalidades. Recurso Desprovido. I. Caso Em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras. II. Questão Em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. III. Razões De Decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável. 5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA. 6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025. (TJMT, N.U 1034204-15.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/06/2025, Publicado no DJE 05/06/2025) Por fim, quanto aos danos morais, o pedido deve ser indeferido, porquanto não se verificou conduta ilícita, abusiva ou vexatória por parte da requerida, tampouco prejuízo que extrapole o mero aborrecimento contratual. A propósito: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. TRATAMENTO SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. ÔNUS DA PROVA NÃO SATISFEITO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto por consumidor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de tratamento médico fisioterapêutico e de indenização por danos morais. O recorrente alega que arcou com despesas após suposta negativa de cobertura por parte do plano de saúde e pleiteia a reforma da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso de despesas médicas realizadas sem autorização prévia do plano de saúde, em situação não caracterizada como de urgência; (ii) verificar se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde exige, como regra, a comprovação de urgência ou emergência, o que não se verificou no presente caso. O tratamento fisioterapêutico foi iniciado no dia seguinte à consulta médica, sem indicação de urgência no pedido clínico. 4. O autor não comprovou ter solicitado autorização prévia ou ter recebido negativa formal da operadora de saúde, o que afasta a configuração de ilicitude ou omissão da empresa. 5. A ausência de requerimento formal à operadora e de justificativa médica acerca da urgência do tratamento demonstra descumprimento dos procedimentos contratuais por parte do consumidor, o que inviabiliza o reembolso. 6. Não se constatam nos autos elementos que evidenciem violação aos direitos da personalidade do autor, tampouco situação de abalo psíquico relevante, vexame ou exposição pública que justifique reparação por danos morais. 7. O ônus da prova, conforme art. 373, I, do CPC, não foi adequadamente cumprido pelo autor, inexistindo prova mínima que sustente suas alegações de urgência ou de conduta indevida do plano. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas sem autorização prévia do plano de saúde exige comprovação de urgência ou negativa formal de cobertura, sob pena de indeferimento do pedido. 2. A inexistência de requerimento administrativo e a ausência de urgência no tratamento afastam o dever de cobertura e reembolso por parte da operadora de plano de saúde. 3. O descumprimento contratual não comprovado nem agravado por conduta abusiva ou ofensiva não configura, por si só, dano moral indenizável.” __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, art. 186; CPC, art. 373, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso VI. (TJMT, N.U 1058204-97.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 16/04/2025) Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE em parte a pretensão da parte autora, o que faço com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Determinar que a cobrança de coparticipação em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA não ultrapasse o limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano, garantindo-se o número ilimitado de sessões; b) Indeferir os pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como o fornecimento dos medicamentos Juneve/Venvanse 30 mg e FOQ XR 36 mg, e ainda o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência mínima da parte requerida, CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Contudo, SUSPENDO a exigibilidade de tais verbas, nos termos do § 3º do art. 98 do CPC, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita à parte autora. Ciência ao Ministério Público. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, nada sendo pleiteado, arquivem-se os presentes autos, com a devida baixa no Cartório Distribuidor. Alta Floresta/MT, datado e assinado eletronicamente.

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Processo nº 1018939-02.2023.8.11.0041

ID: 261990008

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1018939-02.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1018939-02.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitala… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1018939-02.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES Turma Julgadora: [DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), B. J. V. P. - CPF: 095.936.561-38 (APELADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GLAUCIA FERNANDA PINTO - CPF: 002.152.771-71 (TERCEIRO INTERESSADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA CONTRATUAL VÁLIDA – LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – EXCESSO QUE COMPROMETE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA FUTURA DO SALDO EXCEDENTE INADMISSÍVEL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDOS PELA PARTE REQUERIDA, ANTE O DECAIMENTO MÍNIMO DOS PEDIDOS DA PARTE AUTORA – APLICAÇÃO DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 86 DO CPC – PREQUESTIONAMENTO FORMAL REGISTRADO – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. Cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida quando não compromete o acesso do beneficiário ao tratamento contínuo e especializado. Cobrança de coparticipação que ultrapassa cinco vezes o valor da mensalidade caracteriza onerosidade excessiva e inviabiliza o custeio do tratamento. Limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio contratual e o direito à saúde. Cobrança futura do saldo excedente descaracteriza o fator de moderação e impõe ônus desproporcional ao consumidor. Prevalência da jurisprudência do TJMT. Sucumbência mantida, ante o decaimento mínimo do pedido. Prequestionamento registrado para fins de eventual interposição de recursos excepcionais. TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RECURSO DE APELAÇÃO Nº 1018939-02.2023.8.11.0041 APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: B. J. V. P., menor neste ato representado por seu genitor VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES R E L A T Ó R I O EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA) Egrégia Câmara: Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra sentença proferida pelo MMª. Juíza da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dr. Olinda de Quadros Altomare, que, nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ajuizada por B. J. V. P., menor neste ato representado por seu genitor VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado nos autos e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando e coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade. Além disso, diante da ausência injustificada da parte autora na audiência de conciliação, arbitrou multa de 1% (um por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 334, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios arbitrados por equidade em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), na forma do art. 85, §§2º e 8º, do CPC. Opostos embargos declaratórios pela parte requerida, estes foram rejeitados por meio da decisão integrativa Id. 274242907. Nas razões recursais, protocoladas sob o Id. 274242910, a parte apelante sustenta, inicialmente, a tempestividade do presente recurso, invocando o artigo 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil. Aduz que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes e que tal cláusula possui respaldo jurídico, devendo ser aplicada mesmo quando os valores superam o equivalente a duas mensalidades, desde que respeitado o escalonamento da cobrança nos meses subsequentes. Afirma que os lançamentos realizados observaram o Termo de Ajustamento de Conduta firmado pela operadora, o qual prevê que os valores excedentes não seriam cobrados de forma imediata, mas diluídos. Argumenta que não há qualquer ilegalidade nos boletos emitidos e que inexiste prova cabal nos autos de que a rede credenciada da cooperativa estivesse desprovida de profissionais capacitados para o tratamento indicado. Defende que, portanto, o atendimento fora da rede decorreu de escolha pessoal dos representantes do menor; pondera que, caso seja mantida a limitação da cobrança à quantia de duas mensalidades, seja prestado esclarecimento judicial sobre o saldo remanescente da coparticipação, em especial quanto à sua exigibilidade futura, considerando precedente do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº. 2.001.108/MT. A par desses argumentos, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, na forma do art. 1.012, § 4º, do CPC; postula ainda o provimento do apelo, para reformar a sentença e julgar improcedente a demanda inicial, afastando-se a condenação que arbitrariamente foi imposta à apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente lega. Alternativamente, pede que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº. 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); que seja reduzida equitativamente a verba honorária arbitrada na origem, por reputá-la excessiva e, ao final, formula pedido expresso de prequestionamento da matéria suscitada, para efeitos de acesso às instâncias superiores. Em contrarrazões ao recurso, registradas sob o Id. 274242916, a parte apelada argumenta que a sentença deve ser integralmente mantida, porquanto amparada em farta documentação probatória. Sustenta que a rede credenciada da apelante não dispunha de profissionais habilitados a oferecer o tratamento prescrito ao menor, em especial os métodos específicos de abordagem ao autismo, motivo pelo qual foi necessário contratar clínicas particulares. Assevera que os valores cobrados a título de coparticipação, superiores a R$1.500,00 mensais, revelam-se manifestamente abusivos e inviabilizam, na prática, a continuidade do tratamento; defende que o comportamento da operadora viola as Resoluções da ANS, notadamente a RN nº. 469/2021, que veda a limitação de sessões e garante cobertura integral a portadores de TEA; reitera que o contrato deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, e que cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor devem ser consideradas nulas. Aduz, ainda, que a conduta da operadora implica descumprimento da ordem judicial proferida em sede de tutela antecipada na ação anterior, o que expõe a criança a risco de regressão severa em seu desenvolvimento. Por fim, postula a aplicação integral da sentença que afastou a cobrança de coparticipação no caso concreto. A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio da douta Procuradora de Justiça Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller, em parecer lançado no Id. 276723375, opina pelo desprovimento do recurso. Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 274683877. É o relatório. V O T O EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA) Egrégia Câmara: Conheço do presente recurso, ante a presença dos pressupostos de admissibilidade. Inicialmente, a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do periculum in mora e o fumus boni iuris ensejadores para tanto. Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte: “Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: (...) § 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao: I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la; II - relator, se já distribuída a apelação.” Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento. Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, in verbis: “TRIBUTÁRIO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – EXECUÇÃO FISCAL – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO - SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.” (N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).” (N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. - O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. - O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso. - Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados. - Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei) Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual, não conheço do pedido, diante da manifesta inadequação da via eleita. Como relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da ação de declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade de cláusula contratual e obrigação de não fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por B. J. V. P, representado por seu genitor VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado nos autos e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando e coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade. Além disso, diante da ausência injustificada da parte autora na audiência de conciliação, arbitrou multa de 1% (um por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 334, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios arbitrados por equidade em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), na forma do art. 85, §§2º e 8º, do CPC. Para tanto, a recorrente, em suma, aduz a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei nº. 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo. Ao final, pugna pelo reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação. Pois bem. A priori, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito, in verbis: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.” Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. Voltando-se os olhos ao caso sub judice, verifica-se que a parte recorrida, representada na lide por seu genitor, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 274241949). Conforme verifica-se no contrato de Id. 274242876 há previsão expressa na Cláusula 14.2 acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas. Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento. À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente B. J. V. P. que necessita do tratamento é no importe de R$323,31 (trezentos e vinte e três reais e trinta e um centavos), e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando quase 5 (cinco) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrados nos documentos juntados no Id. 274242854. Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentindo, é o entendimento deste Sodalício: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA – SENTENÇA EXTINTIVA SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO POR PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR – INOCORRÊNCIA – OUTRA DEMANDA DISCUTINDO A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO AINDA PENDENTE DE JULGAMENTO – LIMINAR DEFERIDA PELA SUSPENSÃO – NECESSIDADE DE AGUARDAR O MÉRITO – INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA – POSSÍVEL COBRANÇA EXORBITANTE DE COPARTICIPAÇÃO – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO PARA LIMITAÇÃO EM DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO. No presente caso, não há razão para extinguir este processo sem resolução do mérito, tampouco para interromper o tratamento essencial à menor, pelo menos até que uma nova decisão seja proferida nos autos que tratam dos valores cobrados a título de mensalidade pelo plano, pois esses valores impactam diretamente a obrigação de fazer em questão. Ademais, é importante destacar que o presente caso envolve uma questão de saúde, tratando-se de uma menor em situação de vulnerabilidade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamentos contínuos prescritos. Essa situação deve prevalecer sobre qualquer questão burocrática ou financeira, especialmente quando há indícios de que os valores cobrados a título de coparticipação estavam onerando excessivamente a mensalidade, dificultando o pagamento e a continuidade do tratamento. Na esteira do entendimento consolidado deste Sodalício, “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação” (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).” (N.U 1007800-95.2022.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025) (destaquei) “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia. O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância. A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos.” (N.U 1036777-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 29/03/2025) (destaquei) No que tange à pretensão subsidiária da recorrente quanto à possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação que ultrapasse o limite de duas mensalidades, esta não comporta acolhimento. Conforme entendimento pacificado nesta Corte, a fixação do teto de coparticipação visa justamente a garantir o acesso contínuo ao tratamento de saúde, notadamente em casos que envolvem terapias contínuas e de longa duração, como no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a postergação do valor excedente para períodos futuros, sob pena de descaracterizar o fator de moderação e converter a coparticipação em verdadeiro financiamento do tratamento pelo beneficiário. Nesse sentido, é o entendimento deste Sodalício: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDOS E DESPROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)“ Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.” (TJMT, RAC 1020354-20.2023.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Relatora Desa. Serly Marcondes Alves, Data de Julgamento: 16/10/2024).” (N.U 1044493-07.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 28/02/2025) (destaquei) No tocante à redistribuição do ônus sucumbencial, tenho que da mesma forma não comporta o almejado acolhimento. Como sabido, o princípio da sucumbência visa estabelecer uma responsabilização proporcional quanto ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, segundo o seu decaimento em relação aos pedidos. Na inicial, a parte autora postulou, em suma, pela declaração da abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato, bem como a confirmação da liminar pleiteada, para o fim de compelir a requerida a custear integralmente o tratamento por tempo indeterminado e enquanto viger seu plano, além de determinar o refaturamento das faturas em aberto, sem a cobrança de participação. Na sentença, a magistrada condutora do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação, mas limitando sua cobrança em 2,5 o valor, bem como determinando o refaturamento das faturas. Ou seja, a parte autora apelada restou vencida tão somente quanto à declaração da abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato. Nesse contexto, significa dizer que a sucumbência da parte demandante apelada foi mínima, considerando a natureza do pedido e sua representatividade em relação à totalidade da pretensão. Assim, entendo que os ônus sucumbenciais e os honorários advocatícios encontram-se distribuídos segundo o decaimento das partes, conforme regra do art. 86, parágrafo único, do CPC, não merecendo reparos a sentença. Por fim, anoto que, para fins de prequestionamento, considerada a eventual interposição de recursos excepcionais, declara-se expressamente debatida e enfrentada a matéria jurídica relativa à legalidade da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, seus limites de aplicabilidade em tratamentos contínuos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a impossibilidade de cobrança posterior do saldo excedente, à luz dos arts. 6º, III e IV, e 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor; art. 16 da Lei nº. 9.656/98; e art. 5º, caput e incisos XXXII e XXXV, da Constituição Federal. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença singular, e em razão do trabalho adicional nesta instância, procedo com a majoração da verba honorária em mais R$500,00 (quinhentos), na forma do art. 85, §11, do CPC, que ficará à cargo da parte requerida apelante, ante o decaimento mínimo dos pedidos da parte autora recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 23/04/2025

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Processo nº 1018939-02.2023.8.11.0041

ID: 261990018

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1018939-02.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

B. J. V. P.

Acórdão

Advogados:

MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1018939-02.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitala… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1018939-02.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES Turma Julgadora: [DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), B. J. V. P. - CPF: 095.936.561-38 (APELADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GLAUCIA FERNANDA PINTO - CPF: 002.152.771-71 (TERCEIRO INTERESSADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA CONTRATUAL VÁLIDA – LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – EXCESSO QUE COMPROMETE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA FUTURA DO SALDO EXCEDENTE INADMISSÍVEL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDOS PELA PARTE REQUERIDA, ANTE O DECAIMENTO MÍNIMO DOS PEDIDOS DA PARTE AUTORA – APLICAÇÃO DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 86 DO CPC – PREQUESTIONAMENTO FORMAL REGISTRADO – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. Cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida quando não compromete o acesso do beneficiário ao tratamento contínuo e especializado. Cobrança de coparticipação que ultrapassa cinco vezes o valor da mensalidade caracteriza onerosidade excessiva e inviabiliza o custeio do tratamento. Limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio contratual e o direito à saúde. Cobrança futura do saldo excedente descaracteriza o fator de moderação e impõe ônus desproporcional ao consumidor. Prevalência da jurisprudência do TJMT. Sucumbência mantida, ante o decaimento mínimo do pedido. Prequestionamento registrado para fins de eventual interposição de recursos excepcionais. TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RECURSO DE APELAÇÃO Nº 1018939-02.2023.8.11.0041 APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: B. J. V. P., menor neste ato representado por seu genitor VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES R E L A T Ó R I O EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA) Egrégia Câmara: Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra sentença proferida pelo MMª. Juíza da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dr. Olinda de Quadros Altomare, que, nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ajuizada por B. J. V. P., menor neste ato representado por seu genitor VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado nos autos e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando e coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade. Além disso, diante da ausência injustificada da parte autora na audiência de conciliação, arbitrou multa de 1% (um por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 334, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios arbitrados por equidade em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), na forma do art. 85, §§2º e 8º, do CPC. Opostos embargos declaratórios pela parte requerida, estes foram rejeitados por meio da decisão integrativa Id. 274242907. Nas razões recursais, protocoladas sob o Id. 274242910, a parte apelante sustenta, inicialmente, a tempestividade do presente recurso, invocando o artigo 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil. Aduz que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes e que tal cláusula possui respaldo jurídico, devendo ser aplicada mesmo quando os valores superam o equivalente a duas mensalidades, desde que respeitado o escalonamento da cobrança nos meses subsequentes. Afirma que os lançamentos realizados observaram o Termo de Ajustamento de Conduta firmado pela operadora, o qual prevê que os valores excedentes não seriam cobrados de forma imediata, mas diluídos. Argumenta que não há qualquer ilegalidade nos boletos emitidos e que inexiste prova cabal nos autos de que a rede credenciada da cooperativa estivesse desprovida de profissionais capacitados para o tratamento indicado. Defende que, portanto, o atendimento fora da rede decorreu de escolha pessoal dos representantes do menor; pondera que, caso seja mantida a limitação da cobrança à quantia de duas mensalidades, seja prestado esclarecimento judicial sobre o saldo remanescente da coparticipação, em especial quanto à sua exigibilidade futura, considerando precedente do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº. 2.001.108/MT. A par desses argumentos, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, na forma do art. 1.012, § 4º, do CPC; postula ainda o provimento do apelo, para reformar a sentença e julgar improcedente a demanda inicial, afastando-se a condenação que arbitrariamente foi imposta à apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente lega. Alternativamente, pede que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº. 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); que seja reduzida equitativamente a verba honorária arbitrada na origem, por reputá-la excessiva e, ao final, formula pedido expresso de prequestionamento da matéria suscitada, para efeitos de acesso às instâncias superiores. Em contrarrazões ao recurso, registradas sob o Id. 274242916, a parte apelada argumenta que a sentença deve ser integralmente mantida, porquanto amparada em farta documentação probatória. Sustenta que a rede credenciada da apelante não dispunha de profissionais habilitados a oferecer o tratamento prescrito ao menor, em especial os métodos específicos de abordagem ao autismo, motivo pelo qual foi necessário contratar clínicas particulares. Assevera que os valores cobrados a título de coparticipação, superiores a R$1.500,00 mensais, revelam-se manifestamente abusivos e inviabilizam, na prática, a continuidade do tratamento; defende que o comportamento da operadora viola as Resoluções da ANS, notadamente a RN nº. 469/2021, que veda a limitação de sessões e garante cobertura integral a portadores de TEA; reitera que o contrato deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, e que cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor devem ser consideradas nulas. Aduz, ainda, que a conduta da operadora implica descumprimento da ordem judicial proferida em sede de tutela antecipada na ação anterior, o que expõe a criança a risco de regressão severa em seu desenvolvimento. Por fim, postula a aplicação integral da sentença que afastou a cobrança de coparticipação no caso concreto. A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio da douta Procuradora de Justiça Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller, em parecer lançado no Id. 276723375, opina pelo desprovimento do recurso. Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 274683877. É o relatório. V O T O EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA) Egrégia Câmara: Conheço do presente recurso, ante a presença dos pressupostos de admissibilidade. Inicialmente, a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do periculum in mora e o fumus boni iuris ensejadores para tanto. Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte: “Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: (...) § 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao: I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la; II - relator, se já distribuída a apelação.” Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento. Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, in verbis: “TRIBUTÁRIO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – EXECUÇÃO FISCAL – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO - SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.” (N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).” (N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. - O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. - O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso. - Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados. - Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei) Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual, não conheço do pedido, diante da manifesta inadequação da via eleita. Como relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da ação de declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade de cláusula contratual e obrigação de não fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por B. J. V. P, representado por seu genitor VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado nos autos e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando e coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade. Além disso, diante da ausência injustificada da parte autora na audiência de conciliação, arbitrou multa de 1% (um por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 334, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios arbitrados por equidade em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), na forma do art. 85, §§2º e 8º, do CPC. Para tanto, a recorrente, em suma, aduz a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei nº. 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo. Ao final, pugna pelo reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação. Pois bem. A priori, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito, in verbis: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.” Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. Voltando-se os olhos ao caso sub judice, verifica-se que a parte recorrida, representada na lide por seu genitor, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 274241949). Conforme verifica-se no contrato de Id. 274242876 há previsão expressa na Cláusula 14.2 acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas. Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento. À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente B. J. V. P. que necessita do tratamento é no importe de R$323,31 (trezentos e vinte e três reais e trinta e um centavos), e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando quase 5 (cinco) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrados nos documentos juntados no Id. 274242854. Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentindo, é o entendimento deste Sodalício: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA – SENTENÇA EXTINTIVA SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO POR PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR – INOCORRÊNCIA – OUTRA DEMANDA DISCUTINDO A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO AINDA PENDENTE DE JULGAMENTO – LIMINAR DEFERIDA PELA SUSPENSÃO – NECESSIDADE DE AGUARDAR O MÉRITO – INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA – POSSÍVEL COBRANÇA EXORBITANTE DE COPARTICIPAÇÃO – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO PARA LIMITAÇÃO EM DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO. No presente caso, não há razão para extinguir este processo sem resolução do mérito, tampouco para interromper o tratamento essencial à menor, pelo menos até que uma nova decisão seja proferida nos autos que tratam dos valores cobrados a título de mensalidade pelo plano, pois esses valores impactam diretamente a obrigação de fazer em questão. Ademais, é importante destacar que o presente caso envolve uma questão de saúde, tratando-se de uma menor em situação de vulnerabilidade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamentos contínuos prescritos. Essa situação deve prevalecer sobre qualquer questão burocrática ou financeira, especialmente quando há indícios de que os valores cobrados a título de coparticipação estavam onerando excessivamente a mensalidade, dificultando o pagamento e a continuidade do tratamento. Na esteira do entendimento consolidado deste Sodalício, “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação” (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).” (N.U 1007800-95.2022.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025) (destaquei) “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia. O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância. A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos.” (N.U 1036777-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 29/03/2025) (destaquei) No que tange à pretensão subsidiária da recorrente quanto à possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação que ultrapasse o limite de duas mensalidades, esta não comporta acolhimento. Conforme entendimento pacificado nesta Corte, a fixação do teto de coparticipação visa justamente a garantir o acesso contínuo ao tratamento de saúde, notadamente em casos que envolvem terapias contínuas e de longa duração, como no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a postergação do valor excedente para períodos futuros, sob pena de descaracterizar o fator de moderação e converter a coparticipação em verdadeiro financiamento do tratamento pelo beneficiário. Nesse sentido, é o entendimento deste Sodalício: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDOS E DESPROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)“ Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.” (TJMT, RAC 1020354-20.2023.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Relatora Desa. Serly Marcondes Alves, Data de Julgamento: 16/10/2024).” (N.U 1044493-07.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 28/02/2025) (destaquei) No tocante à redistribuição do ônus sucumbencial, tenho que da mesma forma não comporta o almejado acolhimento. Como sabido, o princípio da sucumbência visa estabelecer uma responsabilização proporcional quanto ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, segundo o seu decaimento em relação aos pedidos. Na inicial, a parte autora postulou, em suma, pela declaração da abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato, bem como a confirmação da liminar pleiteada, para o fim de compelir a requerida a custear integralmente o tratamento por tempo indeterminado e enquanto viger seu plano, além de determinar o refaturamento das faturas em aberto, sem a cobrança de participação. Na sentença, a magistrada condutora do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação, mas limitando sua cobrança em 2,5 o valor, bem como determinando o refaturamento das faturas. Ou seja, a parte autora apelada restou vencida tão somente quanto à declaração da abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato. Nesse contexto, significa dizer que a sucumbência da parte demandante apelada foi mínima, considerando a natureza do pedido e sua representatividade em relação à totalidade da pretensão. Assim, entendo que os ônus sucumbenciais e os honorários advocatícios encontram-se distribuídos segundo o decaimento das partes, conforme regra do art. 86, parágrafo único, do CPC, não merecendo reparos a sentença. Por fim, anoto que, para fins de prequestionamento, considerada a eventual interposição de recursos excepcionais, declara-se expressamente debatida e enfrentada a matéria jurídica relativa à legalidade da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, seus limites de aplicabilidade em tratamentos contínuos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a impossibilidade de cobrança posterior do saldo excedente, à luz dos arts. 6º, III e IV, e 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor; art. 16 da Lei nº. 9.656/98; e art. 5º, caput e incisos XXXII e XXXV, da Constituição Federal. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença singular, e em razão do trabalho adicional nesta instância, procedo com a majoração da verba honorária em mais R$500,00 (quinhentos), na forma do art. 85, §11, do CPC, que ficará à cargo da parte requerida apelante, ante o decaimento mínimo dos pedidos da parte autora recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 23/04/2025

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