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"1023467-96.2021.8.26.0602" - Resultados da Busca – Página 12 de 12

Processo nº 1005638-88.2023.8.11.0040

ID: 323338913

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1005638-88.2023.8.11.0040

Data de Disponibilização: 11/07/2025

Polo Ativo:

ADEILSON CARDOSO DA CONCEICAO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

CEZAR AUGUSTO DOS SANTOS

OAB/SC XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO Número Único: 1005638-88.2023.8.11.0040 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Incapacidade Laborativa Parcial] Re… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO Número Único: 1005638-88.2023.8.11.0040 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Incapacidade Laborativa Parcial] Relator: Des(a). MARCIO VIDAL Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). JONES GATTASS DIAS, DES(A). VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO] Parte(s): [ADEILSON CARDOSO DA CONCEICAO - CPF: 605.013.103-12 (APELANTE), CEZAR AUGUSTO DOS SANTOS - CPF: 054.928.479-61 (ADVOGADO), 29.979.036.0001-40 - INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS (APELADO), INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS - CNPJ: 29.979.036/0001-40 (APELADO), FABIO JUNIOR DA SILVA - CPF: 011.996.201-22 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL. Ementa: Direito Previdenciário e Processual Civil. Apelação Cível. Ação Previdenciária para Concessão de Auxílio-Acidente. Fratura em membro superior. Inexistência de redução da capacidade laborativa. Laudo pericial conclusivo. Improcedência do pedido. Desprovimento do recurso. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de concessão de auxílio-acidente formulado em ação previdenciária, ajuizada por servente de obras em razão de fratura no punho e falange distal do 4º dedo da mão esquerda, oriunda de acidente de trabalho. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se, à luz das conclusões do laudo pericial judicial, a parte autora faz jus ao benefício de auxílio-acidente, nos termos do art. 86 da L. 8.213/1991, considerando eventual redução, ainda que mínima, da capacidade para o trabalho habitual. III. Razões de decidir 3. A concessão do auxílio-acidente exige a demonstração de redução da capacidade laboral, conforme preconiza o art. 86 da L. 8.213/1991. 4. O laudo pericial, baseado em exame físico, histórico clínico e análise funcional detalhada, concluiu pela ausência de perda anatômica, restrição de mobilidade ou sensibilidade, bem como pela plena preservação da capacidade laboral para as atividades habituais de servente de obras. 5. O inconformismo da parte autora não desconstitui a prova pericial robusta e tecnicamente fundamentada, não havendo elementos que justifiquem a concessão do benefício pleiteado. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É indevida a concessão de auxílio-acidente quando, à luz de prova pericial conclusiva e tecnicamente robusta, inexiste qualquer redução, ainda que mínima, da capacidade laboral do segurado para o exercício de sua atividade habitual." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 201, I; L. 8.213/1991, art. 86. Jurisprudência relevante citada: TJMT, Ap. Cív. nº 0005792-72.2013.8.11.0041, Rel. Des. Maria Aparecida Ferreira Fago, 2ª Câmara de Direito Público e Coletivo, j. 15.08.2023; TJMT, Ap. Cív. nº 1023467-26.2016.8.11.0041, Rel. Des. Maria Aparecida Ribeiro, 1ª Câmara de Direito Público e Coletivo, j. 29.05.2023. R E L A T Ó R I O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL Egrégia Câmara, Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por Adeilson Cardoso da Conceição contra a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da Ação Previdenciária para Concessão de Auxílio-Acidente n. 1005638-88.2023.8.11.0040, julgou improcedente o pedido formulado na presente demanda. Em suas razões recursais, o Apelante busca a reforma da decisão, sustentando que o laudo pericial produzido não refletiu adequadamente as limitações decorrentes da fratura no punho e na falange distal do 4º quirodáctilo da mão esquerda, oriunda de acidente de trabalho ocorrido em 18/03/2016. Argumenta que, embora o perito tenha concluído pela inexistência de redução da capacidade laborativa, a perícia desconsiderou as exigências práticas e concretas da função de servente de obras, a qual demanda o pleno uso do membro superior afetado para a execução das atividades habituais. Salienta que a lesão ocasiona maior dificuldade e esforço para o desempenho profissional, caracterizando redução da capacidade laborativa nos termos do art. 86 da Lei n. 8.213/1991, bastando, para a concessão do benefício, a comprovação de incapacidade parcial e permanente, ainda que mínima. Defende que o entendimento esposado pela sentença contraria a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece o direito ao benefício mesmo diante de lesões mínimas que importem em limitação para o exercício do labor habitual. Com essas razões, requer o provimento do recurso, para que o pedido seja julgado procedente, com a condenação do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS à concessão do auxílio-acidente desde a data de cessação do auxílio-doença. O Recorrido não apresentou suas contrarrazões. A douta Procuradoria-Geral de Justiça deixou de opinar acerca do mérito, por entender que inexiste interesse público, ou social relevante, que justificasse a sua intervenção (id. 279507865). É o relatório. V O T O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Eminentes Pares, Conforme relatado, Adeilson Cardoso da Conceição interpôs o presente Recurso de Apelação Cível, Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da Ação Previdenciária para Concessão de Auxílio-Acidente n. 1005638-88.2023.8.11.0040, julgou improcedente o pedido formulado na presente demanda. Extrai-se dos autos que Adeilson Cardoso da Conceição ajuizou ação previdenciária contra o Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, pleiteando a concessão de auxílio-acidente em virtude de acidente de trabalho sofrido em 18/03/2016, que lhe causou fratura no punho e na falange distal do 4º quirodáctilo (dedo anelar) da mão esquerda. Segundo a inicial, o Autor, servente de obras, teve a função laborativa afetada, sendo imprescindível o uso total do membro superior esquerdo para o desempenho normal de suas atividades. Ao analisar os pedidos, o Magistrando singular, julgou improcedente o pedido, com fundamento na inexistência de incapacidade laborativa parcial ou total, nos termos do art. 86 da Lei 8.213/91 (id. 290252850). Contra esta decisão recorre o Autor, defendendo que, mesmo diante de lesão mínima, é devido o auxílio-acidente quando houver qualquer redução, mesmo parcial ou mínima, da capacidade para o labor habitual. O cerne da controvérsia consiste em aferir se a parte autora faz jus ao recebimento do benefício de auxílio-acidente, nos termos do art. 86 da Lei nº 8.213/91, diante das lesões corporais alegadamente decorrentes de acidente de trabalho e da suposta redução da capacidade para o desempenho de suas atividades profissionais habituais. O auxílio-acidente está previsto no art. 86 da Lei federal nº 8.213, de 24 de julho de 1991, e tem por finalidade indenizar o segurado que teve sua capacidade laborativa reduzida em razão de acidente de trabalho. Confira-se: Art. 86. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. § 1º. O auxílio-acidente mensal corresponderá a cinquenta por cento do salário-de- benefício e será devido, observado o disposto no § 5º, até a véspera do início de qualquer aposentadoria ou até a data do óbito do segurado. § 2º. O auxílio-acidente será devido a partir do dia seguinte ao da cessação do auxílio- doença, independentemente de qualquer remuneração ou rendimento auferido pelo acidentado, vedada sua acumulação com qualquer aposentadoria. § 3º. O recebimento de salário ou concessão de outro benefício, exceto de aposentadoria, observado o disposto no § 5º, não prejudicará a continuidade do recebimento do auxílio-acidente. No caso sub examine, verifica-se que a despeito da alegações da Recorrente, que a perícia médica, evidencia que não se encontram presentes os requisitos legais indispensáveis à concessão do auxílio-acidente, tal como disposto no art. 86 da Lei n. 8.213/1991. O exame técnico elaborado por perito de confiança do juízo foi categórico ao consignar que não há qualquer perda anatômica ou redução funcional decorrente da fratura sofrida pelo Apelante. Restou também esclarecido que inexiste restrição de mobilidade ou alteração de sensibilidade, tendo o perito concluído, de forma expressa, pela plena preservação da capacidade laboral, inclusive para o exercício das atividades habituais de servente de obras. Assim, a análise foi minuciosamente realizada com base em exame físico, histórico clínico e resposta aos quesitos formulados pelas partes, demonstrando, assim, a robustez técnica do laudo. Veja-se: Periciando sofreu acidente de trabalho com material metálico lesionando o 4º dedo da mao esquerda ( falange distal) sem sequelas. Apto para as atividades laborais. e) Houve alguma perda anatômica? Qual? A força muscular está mantida? R: Não. Sim. f) A mobilidade das articulações está preservada? R: Sim. h) Face à sequela, ou doença, o(a) periciado(a) está: a) com sua capacidade laborativa reduzida, porém, não impedido de exercer a mesma atividade; b) impedido de exercer a mesma atividade, mas não para outra; c) inválido para o exercício de qualquer atividade? R:Não. Não. Não 2. O periciado apresenta sensibilidade, dificuldades para manusear objetos com o conjunto afetado, perda de força e de mobilidade? R: Não. 3. Pode-se dizer que, em comparação com o seu desempenho antes do acidente de trabalho, a parte periciada apresenta maior dificuldade, mesmo que mínima, para o exercício do seu labor habitual (servente de obras)? R: Não. 4. Devido as sequelas decorrentes do referido acidente, pode-se dizer que a parte autora apresenta redução parcial em sua capacidade/força/função para a atividades realizadas com o membro afetado? R: Não 6. Pode o Sr. Perito afirmar se em vista da perda anatômica/funcional da parte autora, a mesmo terá maior dificuldade para segurar objetos com a referida mão, como instrumentos de trabalho? R: Não.” 10. Caso informe o Sr. Perito que não houve qualquer perda funcional, que fundamente sua resposta em estudos científicos e/ou bibliografia atualizada sobre o tema. R: Não houve perda funcional na mao esquerda devido a lesão ocorreu na falange distal do 4º dedo não havendo comprometimento motor e sensitivo da região acometida pelo acidente de trabalho, podendo realizar atividades normalmente. 11. Pode o Sr. Perito mensurar, em percentuais, qual foi a perda da capacidade laboral da parte autora R: Sem perda da capacidade laboral pois as funções motoras e sensitivas foram preservadas R: Não há incapacidade laboral. Nota-se, portanto, que restou esclarecido que inexiste restrição de mobilidade ou alteração de sensibilidade, tendo o perito concluído, de forma expressa, pela plena preservação da capacidade laboral, inclusive para o exercício das atividades habituais de servente de obras. Destaca-se que, ao contrário do alegado, o simples inconformismo da parte autora com as conclusões do laudo desfavorável não possui, por si só, o condão de desconstituir a regularidade do procedimento pericial, tampouco autoriza nova avaliação, mormente quando ausente qualquer apontamento concreto de falha metodológica ou deficiência técnica que comprometa a credibilidade do trabalho pericial. Logo, a prova técnica produzida nos autos é clara, objetiva e suficientemente fundamentada, não havendo elementos que indiquem a existência de redução, ainda que mínima, da capacidade para o trabalho habitual do segurado. Ressalte-se que o auxílio-acidente possui natureza indenizatória e pressupõe, como condição indispensável para sua concessão, a existência de sequelas consolidadas oriundas de acidente que reduzam, ainda que parcialmente, a capacidade do segurado para o exercício da atividade habitual. Sendo assim, no caso em exame, o laudo pericial é categórico ao afirmar que a autora não apresenta qualquer limitação física ou funcional decorrente do acidente que implique em diminuição da capacidade laboral. Assim, inexiste nos autos suporte probatório apto a infirmar as conclusões do expert, cuja imparcialidade e adequação não foram tecnicamente refutadas. Sobre o assunto, cita-se julgados das Câmaras de Direito Público e Coletivo deste e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO PREVIDENCIÁRIA – CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA E CONVERSÃO EM APOSENTADORIA POR INVALIDEZ – ACIDENTE DE TRABALHO – LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO – INCAPACIDADE NÃO ATESTADA – REQUISITOS DO ARTIGO 42 E 59, DA LEI N.° 8.213/91, NÃO PREENCHIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. De acordo com o artigo 42, da Lei n.° 8.213/91, a aposentadoria por invalidez deve ser concedida ao segurado que, estando ou não em gozo do auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência. 2. Conforme dispõe o artigo 59, da Lei n.° 8.213/1991, será devido o auxílio-doença ao segurado que ficar incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos, observado, quando for o caso, o período de carência. 3. Reconhecida por prova pericial a capacidade da parte apelante, não é possível a concessão de aposentadoria por invalidez ou auxílio-doença acidentário, por ausência do requisito relacionado à incapacidade, seja permanente ou temporária. (N.U 0005792-72.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 15/08/2023, Publicado no DJE 22/08/2023) (Destaquei) RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIO DOENÇA C/C APOSENTADORIA POR INVALIDEZ - AUSÊNCIA DE INCAPACIDADE LABORATIVA – LAUDO CONCLUSIVO – BENEFÍCIO INDEVIDO - IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Atestando o laudo pericial que o segurado não possui nenhuma incapacidade laboral, não há que se falar em concessão de qualquer benefício previdenciário. 2. O juiz não está adstrito apenas à prova pericial para a formação de seu convencimento, podendo decidir contrariamente às conclusões técnicas com amparo em outros elementos contidos nos autos. Não havendo, entretanto, nenhum motivo para não se levar em consideração a conclusão do expert no caso concreto, deve ela ser acatada pelo julgador, máxime quando a perícia foi produzida com todas as cautelas legais e à luz das garantias constitucionais da imparcialidade e do contraditório. (N.U 1023467-26.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/05/2023, Publicado no DJE 06/06/2023) (Destaquei) Diante dessas considerações, impõe-se a manutenção do decisum recorrido, por seus próprios fundamentos. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao recurso para manter inalterada a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 08/07/2025

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Max Borges De Lima x Caixa Economica Federal - Cef

ID: 311347331

Tribunal: TRF1 Órgão: 11ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJPA Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1023467-28.2021.4.01.3900

Data de Disponibilização: 30/06/2025

Polo Ativo:

MAX BORGES DE LIMA

Polo Passivo:

CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF

Sentença Tipo A

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Estado do Pará 11ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJPA PROCESSO Nº 1023467-28.2021.4.01.3900 AUTOR: MAX BORGES DE LIMA REU: CAIXA ECONO… PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Estado do Pará 11ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJPA PROCESSO Nº 1023467-28.2021.4.01.3900 AUTOR: MAX BORGES DE LIMA REU: CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF SENTENÇA - TIPO A VISTOS EM INSPEÇÃO SENTENÇA Trata-se de ação visando a substituição da TR como índice de correção monetária do saldo da conta vinculada ao Fundo de Garantia de Tempo de Serviço (FGTS) por outro que reflita mais adequadamente a inflação. Decido. A legislação aplicável, notadamente os artigos 13 da Lei n. 8.036/1990, art. 12, inc. I da Lei n. 8.177/1991, e art. 7º da Lei n. 8.660/1993, estabelece a TR como índice de atualização dos saldos das contas vinculadas ao FGTS. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n. 5090, ocorrido em 12/6/2024, decidiu: "DIREITO CONSTITUCIONAL. CRITÉRIO DE ATUALIZAÇÃO DO SALDO DE REMUNERAÇÃO DAS CONTAS DO FGTS. INTERPRETAÇÃO CONFORME A CONSTITUIÇÃO. IPCA É O PISO PARA REMUNERAÇÃO DO SALDO DAS CONTAS. EFEITOS PROSPECTIVOS DA DECISÃO. IMPOSSIBILIDADE DE RECOMPOSIÇÃO DE SUPOSTAS PERDAS PASSADAS. AÇÃO DIRETA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. 1. O FGTS tem natureza dual porque cumpre a função de poupança individual dos trabalhadores, ao mesmo tempo em que serve como fonte de financiamento para investimentos em áreas sociais. Nenhuma dessas funções deve sobrepor-se à outra, de modo que a remuneração dos depósitos deve ser compatível com a taxa cobrada nos empréstimos em que são alocados, para não comprometer a finalidade social do Fundo. 2. O art. 13, caput, da Lei nº 8.036/1990 e o art. 17, caput, da Lei nº 8.177/1991 devem ser interpretados conforme a Constituição para que a remuneração do saldo das contas do FGTS (TR + 3% ao ano + distribuição dos lucros auferidos) tenha como piso o índice oficial de inflação (IPCA). 3. Nos anos em que a remuneração dos saldos das contas vinculadas ao FGTS não alcançar o IPCA, caberá ao Conselho Curador do Fundo (art. 3º da Lei nº 8.036/1990) determinar a forma de compensação, em prestígio à autonomia privada coletiva (art. 7º, inciso XXVI, CF). 4. Modulação dos efeitos da presente decisão para que produza apenas efeitos prospectivos, a partir da publicação da ata de julgamento, com incidência sobre os saldos existentes e depósitos futuros. Não é admissível, em nenhuma hipótese, a recomposição financeira de supostas perdas passadas, sob pena de violação a esta decisão. 5. Ação direta de inconstitucionalidade julgada parcialmente procedente para dar interpretação conforme ao art. 13, caput, da Lei nº 8.036/1990 e ao art. 17, caput, da Lei nº 8.177/1991. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros do Supremo Tribunal Federal, por maioria de votos e nos termos do voto médio do Ministro Flávio Dino, Redator para o acórdão, julgar parcialmente procedente o pedido formulado na ação direta, com atribuição de efeitos ex nunc, a contar da publicação da ata de julgamento, estabelecendo o seguinte entendimento: a) Remuneração das contas vinculadas na forma legal (TR + 3% a.a. + distribuição dos resultados auferidos) em valor que garanta, no mínimo, o índice oficial de inflação (IPCA) em todos os exercícios; e b) Nos anos em que a remuneração das contas vinculadas ao FGTS não alcançar o IPCA, caberá ao Conselho Curador do Fundo (art. 3º da Lei nº 8.036/1990) determinar a forma de compensação. Vencidos os Ministros Luís Roberto Barroso (Presidente e Relator), André Mendonça, Nunes Marques e Edson Fachin, que julgavam parcialmente procedente o pedido para declarar que a remuneração das contas do FGTS não pode ser inferior à da caderneta de poupança, modulando os efeitos para os novos depósitos efetuados a partir de 2025. Ficaram vencidos parcialmente os Ministros Cristiano Zanin, Alexandre de Moraes, Dias Toffoli e Gilmar Mendes, que julgavam inteiramente improcedente o pedido. Sessão Plenária de 12 de junho de 2024, na conformidade da ata de julgamento.” (Supremo Tribunal Federal/STF, ADI 5090/DF, Relator: Ministro Luís Roberto Barroso, Relator para o Acórdão: Ministro Flávio Dino, Julgamento em: 12/06/2024, Ata de Julgamento Publicada em: 17/06/2024, Acórdão Publicado em: 09/10/2024(DJE)). O Supremo Tribunal Federal estabeleceu que a remuneração das contas vinculadas ao FGTS deve assegurar, no mínimo, a recomposição dos saldos pela inflação, adotando o IPCA como parâmetro mínimo de correção, com o Conselho Curador do FGTS responsável por definir a forma de compensação nos períodos em que tal recomposição não for alcançada. A decisão possui efeitos ex nunc, ou seja, será aplicada ao saldo existente nas contas a partir da publicação da ata de julgamento. As decisões proferidas em ADI possuem eficácia vinculante para todos os órgãos do Poder Judiciário e da Administração Pública, conforme o art. 28 da Lei n. 9.868/1999, exigindo a observância do entendimento fixado pelo STF. Assim, nos termos da decisão do STF, o pedido de revisão do saldo do FGTS e o pagamento de parcelas anteriores à publicação da ata de julgamento da ADI 5090 são improcedentes, uma vez que os novos critérios de remuneração aplicam-se apenas a partir da publicação da ata do julgamento. Quanto ao pleito de substituição do critério de correção do saldo para o período posterior à publicação da ata de julgamento da ADI 5090, não há interesse de agir, pois a pretensão da parte autora já restou atendida, uma vez que caberá ao Conselho Curador do FGTS determinar a forma de compensação quando a recomposição não alcançar o IPCA, e à Caixa Econômica Federal, como agente operador do FGTS, efetuar tal forma de compensação quando a recomposição não alcançar o IPCA – parâmetro mínimo de correção adotado pelo Supremo Tribunal Federal. Portanto, não há fundamento para supor que o banco depositário deixará de cumprir eventual recomposição estabelecida pelo Conselho Curador, o que extingue o necessário interesse de agir da parte autora, resultando na extinção do feito sem resolução do mérito nesse ponto. DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fundamento na decisão do Supremo Tribunal Federal proferida na ADI n. 5090: a) julgo improcedente os pedidos deduzidos quanto ao pagamento de parcelas anteriores à publicação da ata de julgamento da ADI 5090 para revisão do saldo do FGTS, nos termos do art. 487, I, CPC; b) julgo extinto o processo, sem resolução do mérito, quanto ao pedido de substituição do critério de correção do saldo do FGTS para o período posterior à publicação da ata de julgamento da ADI, nos termos do art. 485, inc. VI do CPC. Considerando que não há nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade (art. 99, parágrafo segundo, do CPC), defiro o pedido de gratuidade de justiça formulado na peça vestibular. Sem condenação em custas e honorários advocatícios. Sem custas e honorários de sucumbência nesta instância (art. 55 da Lei n. 9.099/95 c/c art. 1º da Lei n. 10.259/01). Interposto recurso contra a presente, intime-se o(a) recorrido(a) para oferecer resposta, em dez (10) dias, e, decorrido o prazo, com ou sem contrarrazões, remetam-se os autos à Turma Recursal, independentemente de novo despacho Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos definitivamente. Publique-se. Intimem-se. Registro digital. Belém/PA, data da assinatura eletrônica. (documento assinado eletronicamente) VERÔNICA APARECIDA DA COSTA Juíza Federal Substituta da 11ª Vara Federal da SJPA

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Ana Julia De Oliveira Acilo x Cuidar.Me Saude Ltda

ID: 279664175

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Itapecerica da Serra - 3ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004088-70.2022.8.26.0268

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

ANA JULIA DE OLIVEIRA ACILO

Polo Passivo:

CUIDAR.ME SAUDE LTDA

Intimação

Advogados:

FERNANDO MACHADO BIANCHI

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DICLER CARDOSO DE ABREU

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ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Dicler Cardoso de Abreu (OAB 359387/SP) Processo 1004088-70.2022.8.26.0268 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ana Julia de Oliveira Acilo - Reqdo: Cuid… ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Dicler Cardoso de Abreu (OAB 359387/SP) Processo 1004088-70.2022.8.26.0268 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ana Julia de Oliveira Acilo - Reqdo: Cuidar.me Saude Ltda - Vistos. ANA JULIA DE OLIVEIRA ACILO, menor impúbere neste ato representada por sua genitora JOSEANE LAYS GONÇALVES OLIVEIRA ACILO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CUIDAR.ME SAÚDE LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que: É beneficiária do plano de saúde administrado pela ré; Foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10 F84), necessitando de tratamento pelo método ABA (Análise de Comportamento Aplicada); Necessita realizar exame de audiometria de tronco cerebral com sedação e internação, essencial para o diagnóstico; A ré negou o exame alegando período de carência e não forneceu adequadamente as terapias solicitadas (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA); Desde abril de 2022 aguarda o início do tratamento adequado. Requereu, em sede de tutela antecipada, a determinação para que a ré custeie integralmente os tratamentos solicitados e autorize o exame de audiometria. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A inicial veio instruída com documentos (fls. 20/146). A gratuidade judiciária foi deferida e a tutela antecipada indeferida (fls. 148/149). Interposto agravo de instrumento (fls. 151/163), o E. Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso para deferir a tutela antecipada (fls. 274/276), decisão que transitou em julgado em 27/04/2023 (fls. 277). Citada, a ré apresentou contestação (fls. 164/183) sustentando que: O exame BERA já estava autorizado e agendado para novembro/2022; A autora ainda está em processo de investigação diagnóstica, não havendo confirmação de TEA; Sem diagnóstico confirmado, não há indicação para terapias pelo método ABA; Ofereceu rede credenciada dentro da área de abrangência contratual (São Paulo e Jundiaí); Caso seja determinado tratamento fora da rede, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados com prestadores credenciados; Não praticou ato ilícito, inexistindo danos morais. Réplica às fls. 187/198. Durante a instrução, a autora informou descumprimento parcial da liminar quanto à carga horária das terapias (fls. 243/248 e 281/285), o que foi contestado pela ré (fls. 266/268 e 331/335). O Ministério Público manifestou-se às fls. 416/424 pela procedência parcial dos pedidos.. É o relatório. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas além das documentais já constantes dos autos. Trata-se de relação de consumo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a autora consumidora final dos serviços prestados pela ré, operadora de plano de saúde. A autora, além da proteção conferida pelo CDC, goza de proteção especial por ser criança e pessoa com deficiência, conforme estabelece o artigo 1º, §2º, da Lei 12.764/2012: "a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais". Restou incontroverso nos autos que o exame foi realizado em novembro de 2022, conforme informado pela própria autora e comprovado pela ré. A alegação de negativa por carência restou superada, uma vez que o exame foi autorizado e realizado, cumprindo-se a determinação judicial. A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio das terapias multidisciplinares pelo método ABA. É certo que o Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou entendimento através da Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Ademais, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu artigo 6º, §4º: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." O argumento da ré de que a autora ainda estava em investigação diagnóstica não prospera. Os documentos médicos acostados aos autos demonstram clara indicação médica para o tratamento, sendo que o início precoce das terapias é fundamental para o desenvolvimento adequado da criança com TEA, conforme amplamente reconhecido pela literatura médica. A ré comprovou ter oferecido estabelecimentos credenciados aptos a realizar o tratamento dentro da área de abrangência contratual (São Paulo e Jundiaí), especificamente as clínicas Abreh e Psique em Ação. O E. Tribunal de Justiça, ao apreciar o agravo de instrumento, determinou que o tratamento fosse disponibilizado em condições que atendessem satisfatoriamente à autora, considerando que ela reside em Itapecerica da Serra e tem apenas 3 anos de idade. Verifico que a ré cumpriu a determinação judicial ao credenciar a Clínica Psique em Ação, localizada em Santo Amaro, São Paulo, em distância razoável da residência da autora, onde efetivamente vem sendo realizado o tratamento. Quanto às alegações de descumprimento da carga horária prescrita, a análise dos documentos revela que: a) Houve um período inicial de avaliação da criança, fase necessária e inerente ao tratamento ABA; b) A carga horária foi progressivamente ajustada conforme a evolução do tratamento; c) Em maio de 2023, após intimação judicial, a ré autorizou integralmente as horas prescritas; d) O documento de fls. 314/315 demonstra significativo absenteísmo da autora (13 semanas de faltas em 6 meses). Em precedentes similares, ora invocados como razão de decidir, assim se estabeleceu: "SEGURO SAÚDE. RECURSO DA RÉ. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastamento. Inteligência dos arts. 355 e 370 do CPC. Desnecessidade de produção de prova técnica para dirimir a suposta controvérsia acerca da eficácia dos métodos indicados à evolução do quadro clínico da autora, pois não cabe ao plano questionar o tratamento recomendado pelo médico ao seu paciente. Mérito. Autora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Indicação profissional expressa de acompanhamento psiquiátrico regular; terapia no modelo A. B. A. ou Denver de intervenção precoce; acompanhamento fonoaudiólogo com técnica Prompt e PECS; e acompanhamento fisioterápico com técnica Terasuit. Negativa de cobertura. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS ou ostentarem caráter experimental (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do pacta sunt servanda em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. RECURSO DA AUTORA. Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico almejado com a propositura da ação (arts. 291 e 292, CPC). Possibilidade de fixação com base no custo total das sessões cuja cobertura foi recusada pela seguradora. Rejeição da impugnação manejada pela requerida. Sentença reformada neste tópico. Honorários advocatícios arbitrados por apreciação equitativa, com base em interpretação analógica do art. 85, §8º, do diploma processual. Respeito ao postulado da proporcionalidade e ao princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. Fixação em R$3.000,00, levando-se em conta os critérios elencados pelo §2º deste dispositivo e o trabalho adicional realizado em grau recursal. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA" (Apelação Cível1012874-21.2019.8.26.0006, da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Relator Desembargador Beretta da Silveira, j., 19.06.2020, v.u.). (grifos nossos) "PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL. MÉTODOS INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ABA. EXCLUSÃO. INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Sentença que julgou procedente ação cominatória, para determinar que a ré forneça o tratamento solicitado, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, confirmando a tutela antecipada. 2. A recusa da ré à cobertura das terapias prescritas por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, é inválida violando a própria natureza do contrato. 3. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. 5. Apelação não provida" (TJSP Apelação 1023467-81.2016.8.26.0114 Relator: Alexandre Lazzarinni; Comarca: Campinas; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 09/05/2017). (grifos nossos). "Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autor menor impúbere, representado por sua mãe, portador de TEA (autismo). Prescrição de tratamento multidisciplinar (psicoterapia e fonoterapia). Recusa da ré em autorizar a cobertura do tratamento por não constar do rol da ANS. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Súmula 102 do e. TJSP. O reembolso dos valores dispendido sem clínica particular deverá observar os limites do contrato. Reembolso deve observar e ser proporcional à remuneração do plano eleito pelo beneficiário. Recurso da ré parcialmente provido" (Apelação nº 1108304-48.2015.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, rel. Silvério da Silva, j. 08.08.2017). (grifos nossos) "APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de condenara operadora a custear tratamento multidisciplinar de autismo, sem limitação de sessões. Sentença de parcial procedência, que determinou a cobertura dos tratamentos e terapias não disponíveis na rede credenciada. Recurso de ambas as partes. Inconformismo da ré em relação ao número ilimitado de sessões e ao tratamento com equoterapia. Inexistência de previsão no rol obrigatório na ANS não torna lícita a exclusão de procedimento. Precedentes desta Câmara. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. A limitação de sessões, por outro lado, não prevalece por colocar em risco o próprio objeto do contrato, ao restringir a assistência dada à doença coberta pelo plano de assistência à saúde, em violação ao art. 51, IV do CDC. Determinação de cobertura que deve se estender à integralidade dos tratamentos e terapias, uma vez demonstrada a incapacidade da rede credenciada de oferecer de forma adequada o tratamento multidisciplinar. Sentença reformada em parte, para esse fim. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ" (TJSP APELAÇÃO Nº: 1074917-42.2015.8.26.0100- Rel. Viviane Nicolau j. 03.10.17). (grifos nossos). "Agravo de Instrumento obrigação de fazer deferimento tutela provisória de urgência - custeio de tratamento para menor que padece de autismo fisioterapia pelo método ABA negativa de cobertura - Abusividade reconhecida. Não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco sua limitação - Presença dos requisitos formais do art. 300 do NCPC para a concessão da tutela provisória de urgência - Decisão mantida Recurso não provido" (TJSP Agravo de Inst.: 2182623-08.2017.8.26.0000 - REl. Des. Moreira Viegas j. 03.10.17). (grifos nossos) Conforme bem observado pelo Ministério Público, não há elementos que demonstrem recalcitrância ou má-fé da ré no cumprimento da decisão judicial, razão pela qual afasto a incidência de multa por descumprimento. Relativamente ao pedido de danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário já fragilizado pela doença. Conforme destacado no REsp 1.190.880-RS (Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 19/5/2011): "dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde, uma vez que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". No caso concreto, verifico que: A autora é uma criança de apenas 3 anos de idade com diagnóstico de transtorno do espectro autista; Houve demora injustificada no início adequado do tratamento essencial para seu desenvolvimento; A família enfrentou angústia e aflição ao ver negado inicialmente o exame por alegação de carência; Houve necessidade de intervenção judicial para garantir o direito básico à saúde da criança; O tratamento precoce é fundamental para crianças com TEA, e qualquer atraso pode comprometer seu desenvolvimento. A situação vivenciada pela família ultrapassa o mero dissabor contratual. Trata-se de criança em tenra idade, portadora de deficiência, que teve seu direito fundamental à saúde obstaculizado, gerando angústia, sofrimento e insegurança aos seus responsáveis. O valor da indenização deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter pedagógico da condenação, a capacidade econômica das partes e a gravidade do dano. Assim, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que considero adequado para compensar o sofrimento causado sem configurar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para CONFIRMAR a tutela antecipada deferida em sede de agravo de instrumento, tornando definitiva a obrigação da ré de custear: as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA, conforme prescrição médica; O exame de audiometria de tronco cerebral com sedação, já realizado; DETERMINAR que o tratamento seja prestado em estabelecimento credenciado que atenda satisfatoriamente às necessidades da autora, considerando sua idade e local de residência; CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), comcorreçãomonetária pelo IPCA a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) ejurosmoratórios à razão da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do art. 406, §§1º e 3º, CC, também a partir desta data. Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

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Ana Julia De Oliveira Acilo x Cuidar.Me Saude Ltda

ID: 279172296

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Itapecerica da Serra - 3ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004088-70.2022.8.26.0268

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

ANA JULIA DE OLIVEIRA ACILO

Polo Passivo:

CUIDAR.ME SAUDE LTDA

Intimação

Advogados:

FERNANDO MACHADO BIANCHI

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DICLER CARDOSO DE ABREU

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ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Dicler Cardoso de Abreu (OAB 359387/SP) Processo 1004088-70.2022.8.26.0268 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ana Julia de Oliveira Acilo - Reqdo: Cuid… ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Dicler Cardoso de Abreu (OAB 359387/SP) Processo 1004088-70.2022.8.26.0268 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ana Julia de Oliveira Acilo - Reqdo: Cuidar.me Saude Ltda - Vistos. ANA JULIA DE OLIVEIRA ACILO, menor impúbere neste ato representada por sua genitora JOSEANE LAYS GONÇALVES OLIVEIRA ACILO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CUIDAR.ME SAÚDE LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que: É beneficiária do plano de saúde administrado pela ré; Foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10 F84), necessitando de tratamento pelo método ABA (Análise de Comportamento Aplicada); Necessita realizar exame de audiometria de tronco cerebral com sedação e internação, essencial para o diagnóstico; A ré negou o exame alegando período de carência e não forneceu adequadamente as terapias solicitadas (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA); Desde abril de 2022 aguarda o início do tratamento adequado. Requereu, em sede de tutela antecipada, a determinação para que a ré custeie integralmente os tratamentos solicitados e autorize o exame de audiometria. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A inicial veio instruída com documentos (fls. 20/146). A gratuidade judiciária foi deferida e a tutela antecipada indeferida (fls. 148/149). Interposto agravo de instrumento (fls. 151/163), o E. Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso para deferir a tutela antecipada (fls. 274/276), decisão que transitou em julgado em 27/04/2023 (fls. 277). Citada, a ré apresentou contestação (fls. 164/183) sustentando que: O exame BERA já estava autorizado e agendado para novembro/2022; A autora ainda está em processo de investigação diagnóstica, não havendo confirmação de TEA; Sem diagnóstico confirmado, não há indicação para terapias pelo método ABA; Ofereceu rede credenciada dentro da área de abrangência contratual (São Paulo e Jundiaí); Caso seja determinado tratamento fora da rede, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados com prestadores credenciados; Não praticou ato ilícito, inexistindo danos morais. Réplica às fls. 187/198. Durante a instrução, a autora informou descumprimento parcial da liminar quanto à carga horária das terapias (fls. 243/248 e 281/285), o que foi contestado pela ré (fls. 266/268 e 331/335). O Ministério Público manifestou-se às fls. 416/424 pela procedência parcial dos pedidos.. É o relatório. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas além das documentais já constantes dos autos. Trata-se de relação de consumo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a autora consumidora final dos serviços prestados pela ré, operadora de plano de saúde. A autora, além da proteção conferida pelo CDC, goza de proteção especial por ser criança e pessoa com deficiência, conforme estabelece o artigo 1º, §2º, da Lei 12.764/2012: "a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais". Restou incontroverso nos autos que o exame foi realizado em novembro de 2022, conforme informado pela própria autora e comprovado pela ré. A alegação de negativa por carência restou superada, uma vez que o exame foi autorizado e realizado, cumprindo-se a determinação judicial. A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio das terapias multidisciplinares pelo método ABA. É certo que o Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou entendimento através da Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Ademais, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu artigo 6º, §4º: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." O argumento da ré de que a autora ainda estava em investigação diagnóstica não prospera. Os documentos médicos acostados aos autos demonstram clara indicação médica para o tratamento, sendo que o início precoce das terapias é fundamental para o desenvolvimento adequado da criança com TEA, conforme amplamente reconhecido pela literatura médica. A ré comprovou ter oferecido estabelecimentos credenciados aptos a realizar o tratamento dentro da área de abrangência contratual (São Paulo e Jundiaí), especificamente as clínicas Abreh e Psique em Ação. O E. Tribunal de Justiça, ao apreciar o agravo de instrumento, determinou que o tratamento fosse disponibilizado em condições que atendessem satisfatoriamente à autora, considerando que ela reside em Itapecerica da Serra e tem apenas 3 anos de idade. Verifico que a ré cumpriu a determinação judicial ao credenciar a Clínica Psique em Ação, localizada em Santo Amaro, São Paulo, em distância razoável da residência da autora, onde efetivamente vem sendo realizado o tratamento. Quanto às alegações de descumprimento da carga horária prescrita, a análise dos documentos revela que: a) Houve um período inicial de avaliação da criança, fase necessária e inerente ao tratamento ABA; b) A carga horária foi progressivamente ajustada conforme a evolução do tratamento; c) Em maio de 2023, após intimação judicial, a ré autorizou integralmente as horas prescritas; d) O documento de fls. 314/315 demonstra significativo absenteísmo da autora (13 semanas de faltas em 6 meses). Em precedentes similares, ora invocados como razão de decidir, assim se estabeleceu: "SEGURO SAÚDE. RECURSO DA RÉ. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastamento. Inteligência dos arts. 355 e 370 do CPC. Desnecessidade de produção de prova técnica para dirimir a suposta controvérsia acerca da eficácia dos métodos indicados à evolução do quadro clínico da autora, pois não cabe ao plano questionar o tratamento recomendado pelo médico ao seu paciente. Mérito. Autora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Indicação profissional expressa de acompanhamento psiquiátrico regular; terapia no modelo A. B. A. ou Denver de intervenção precoce; acompanhamento fonoaudiólogo com técnica Prompt e PECS; e acompanhamento fisioterápico com técnica Terasuit. Negativa de cobertura. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS ou ostentarem caráter experimental (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do pacta sunt servanda em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. RECURSO DA AUTORA. Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico almejado com a propositura da ação (arts. 291 e 292, CPC). Possibilidade de fixação com base no custo total das sessões cuja cobertura foi recusada pela seguradora. Rejeição da impugnação manejada pela requerida. Sentença reformada neste tópico. Honorários advocatícios arbitrados por apreciação equitativa, com base em interpretação analógica do art. 85, §8º, do diploma processual. Respeito ao postulado da proporcionalidade e ao princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. Fixação em R$3.000,00, levando-se em conta os critérios elencados pelo §2º deste dispositivo e o trabalho adicional realizado em grau recursal. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA" (Apelação Cível1012874-21.2019.8.26.0006, da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Relator Desembargador Beretta da Silveira, j., 19.06.2020, v.u.). (grifos nossos) "PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL. MÉTODOS INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ABA. EXCLUSÃO. INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Sentença que julgou procedente ação cominatória, para determinar que a ré forneça o tratamento solicitado, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, confirmando a tutela antecipada. 2. A recusa da ré à cobertura das terapias prescritas por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, é inválida violando a própria natureza do contrato. 3. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. 5. Apelação não provida" (TJSP Apelação 1023467-81.2016.8.26.0114 Relator: Alexandre Lazzarinni; Comarca: Campinas; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 09/05/2017). (grifos nossos). "Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autor menor impúbere, representado por sua mãe, portador de TEA (autismo). Prescrição de tratamento multidisciplinar (psicoterapia e fonoterapia). Recusa da ré em autorizar a cobertura do tratamento por não constar do rol da ANS. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Súmula 102 do e. TJSP. O reembolso dos valores dispendido sem clínica particular deverá observar os limites do contrato. Reembolso deve observar e ser proporcional à remuneração do plano eleito pelo beneficiário. Recurso da ré parcialmente provido" (Apelação nº 1108304-48.2015.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, rel. Silvério da Silva, j. 08.08.2017). (grifos nossos) "APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de condenara operadora a custear tratamento multidisciplinar de autismo, sem limitação de sessões. Sentença de parcial procedência, que determinou a cobertura dos tratamentos e terapias não disponíveis na rede credenciada. Recurso de ambas as partes. Inconformismo da ré em relação ao número ilimitado de sessões e ao tratamento com equoterapia. Inexistência de previsão no rol obrigatório na ANS não torna lícita a exclusão de procedimento. Precedentes desta Câmara. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. A limitação de sessões, por outro lado, não prevalece por colocar em risco o próprio objeto do contrato, ao restringir a assistência dada à doença coberta pelo plano de assistência à saúde, em violação ao art. 51, IV do CDC. Determinação de cobertura que deve se estender à integralidade dos tratamentos e terapias, uma vez demonstrada a incapacidade da rede credenciada de oferecer de forma adequada o tratamento multidisciplinar. Sentença reformada em parte, para esse fim. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ" (TJSP APELAÇÃO Nº: 1074917-42.2015.8.26.0100- Rel. Viviane Nicolau j. 03.10.17). (grifos nossos). "Agravo de Instrumento obrigação de fazer deferimento tutela provisória de urgência - custeio de tratamento para menor que padece de autismo fisioterapia pelo método ABA negativa de cobertura - Abusividade reconhecida. Não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco sua limitação - Presença dos requisitos formais do art. 300 do NCPC para a concessão da tutela provisória de urgência - Decisão mantida Recurso não provido" (TJSP Agravo de Inst.: 2182623-08.2017.8.26.0000 - REl. Des. Moreira Viegas j. 03.10.17). (grifos nossos) Conforme bem observado pelo Ministério Público, não há elementos que demonstrem recalcitrância ou má-fé da ré no cumprimento da decisão judicial, razão pela qual afasto a incidência de multa por descumprimento. Relativamente ao pedido de danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário já fragilizado pela doença. Conforme destacado no REsp 1.190.880-RS (Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 19/5/2011): "dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde, uma vez que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". No caso concreto, verifico que: A autora é uma criança de apenas 3 anos de idade com diagnóstico de transtorno do espectro autista; Houve demora injustificada no início adequado do tratamento essencial para seu desenvolvimento; A família enfrentou angústia e aflição ao ver negado inicialmente o exame por alegação de carência; Houve necessidade de intervenção judicial para garantir o direito básico à saúde da criança; O tratamento precoce é fundamental para crianças com TEA, e qualquer atraso pode comprometer seu desenvolvimento. A situação vivenciada pela família ultrapassa o mero dissabor contratual. Trata-se de criança em tenra idade, portadora de deficiência, que teve seu direito fundamental à saúde obstaculizado, gerando angústia, sofrimento e insegurança aos seus responsáveis. O valor da indenização deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter pedagógico da condenação, a capacidade econômica das partes e a gravidade do dano. Assim, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que considero adequado para compensar o sofrimento causado sem configurar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para CONFIRMAR a tutela antecipada deferida em sede de agravo de instrumento, tornando definitiva a obrigação da ré de custear: as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA, conforme prescrição médica; O exame de audiometria de tronco cerebral com sedação, já realizado; DETERMINAR que o tratamento seja prestado em estabelecimento credenciado que atenda satisfatoriamente às necessidades da autora, considerando sua idade e local de residência; CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), comcorreçãomonetária pelo IPCA a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) ejurosmoratórios à razão da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do art. 406, §§1º e 3º, CC, também a partir desta data. Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

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Processo nº 1032852-34.2024.8.11.0003

ID: 280926573

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA ESP. DA FAZENDA PÚBLICA DE RONDONÓPOLIS Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1032852-34.2024.8.11.0003

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

JOSE CARLOS SOARES DE OLIVEIRA SILVA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ARNALDO RIBEIRO DE ALMEIDA FILHO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA ESP. DA FAZENDA PÚBLICA DE RONDONÓPOLIS SENTENÇA Processo: 1032852-34.2024.8.11.0003 AUTOR: JOSE CARLOS SOARES DE OLIVEIRA SILVA REU: INSTITUTO NACIONAL… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA ESP. DA FAZENDA PÚBLICA DE RONDONÓPOLIS SENTENÇA Processo: 1032852-34.2024.8.11.0003 AUTOR: JOSE CARLOS SOARES DE OLIVEIRA SILVA REU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS Vistos, etc. Trata-se de ação previdenciária para concessão de auxílio-acidente ajuizada por JOSE CARLOS SOARES DE OLIVEIRA SILVA em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, partes devidamente qualificadas nos autos. Alega a parte autora que sofreu um grave acidente de trabalho (queda de altura) no dia 14/10/2022, ocasionando politrauma, com trauma abdominal fechado com lesão grave intra-abdominal, sendo submetido a laparotomia exploradora de emergência com esplenectomia (CID S 36.0 – traumatismo de órgãos intraabdominais; S 36.7 – traumatismo de múltiplos órgãos intra-abdominais; Z 90 – ausência adquirida de órgãos não classificados em outra parte; R 10 – dor abdominal e pélvica), sequelas permanentes de trauma abdominal e ausência de órgão, que lhe acarretam dores crônicas intensas, limitação aos esforços, perda de força e, ainda, impedem-lhe de realizar esforço repetitivo com o membro afetado e maior risco de contrair infecções e/ou evolução para quadros mais graves. Afirma que, auferiu o benefício de auxílio-doença acidentário (NB: 91/641.227.010-1), no período de 29/10/2022 a 01/01/2023. Aduz que permanece com redução de seu potencial laboral, em virtude das sequelas causadas pela consolidação das lesões anteriormente evidenciadas. Assim, requereu a concessão de auxílio-acidente a partir do dia seguinte ao da cessação do Auxílio-Doença (DIB: 02/01/2023). Recebida a inicial, este juízo postergou a análise do pedido de tutela de urgência, citando a parte requerida para apresentar defesa no prazo legal, bem como designando perícia médica (id. 180855557). Realizada a perícia médica, o laudo foi vinculado ao id. 185836207. Os autos foram impulsionados para intimação das partes para, querendo, se manifestarem acerca do laudo pericial (id. 188615774). A parte autora se manifestou ao id. 190601672, requerendo a procedência do pedido inicial. A parte requerida apresentou contestação (id. 192228183). A parte autora impugnou a contestação (id. 194031734). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. Como se vê do relatório, trata-se de ação para concessão de auxílio-acidente sustentando apresentar incapacidade para exercer atividade laboral. É certo que o presente feito comporta julgamento, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto realizada a perícia médica judicial. Em análise às circunstâncias e elementos que envolvem o caso concreto, tenho que o pleito da parte autora não merece acolhimento. Como relatado, postula a parte requerente a concessão do benefício auxílio-acidente, com fundamento nas disposições da Lei n° 8.213/91, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social. A teor do que dispõe o art. 86 da Lei n. 8.213/91, o benefício auxílio-acidente será devido ao segurado quando, após a consolidação das lesões, houver sequelas que impliquem na redução da capacidade para o trabalho que o segurado habitualmente exercia, vejamos: Art. 86. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. Igualmente, dispõe o caput do artigo 104, do Decreto n.º 3.048/99: Art. 104. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, inclusive o doméstico, ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar sequela definitiva que, a exemplo das situações discriminadas no Anexo III, implique redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. A concessão do auxílio-acidente (art. 86 da Lei 8.213/1991), exige o preenchimento dos seguintes requisitos legais: a) A qualidade de segurado; b) A ocorrência de acidente de qualquer natureza; c) A existência de sequelas que impliquem redução permanente da capacidade para o trabalho habitual; d) O nexo de causalidade entre o acidente e a redução da capacidade laborativa. e) A impossibilidade de cumulação com benefício de aposentadoria. O art. 18, § 1º, da Lei 8.213/1991, elenca o rol de segurados que fazem jus ao benefício: o empregado, o empregado doméstico, o trabalhador avulso e o segurado especial. O contribuinte individual, por sua vez, encontra-se excluído do rol de beneficiários (CJF/TNU, Tema 201). O termo inicial é fixado a partir do dia seguinte ao da cessação do auxílio-doença, independentemente de qualquer remuneração ou rendimento auferido pelo acidentado (art. 86, § 2º, Lei 8.213/1991). Caso não tenha havido anterior percepção de auxílio-doença, o termo inicial será a data do requerimento administrativo, e, não tendo havido este, a data da citação válida (STJ, Tema 862; STF, Tema 1225). É necessário frisar que a concessão de auxílio-acidente independe de carência, nos termos do art. 26, inciso I, da Lei 8.213/1991. Por fim, a jurisprudência fixou a seguinte tese (STJ, Tema 416): exige-se, para concessão do auxílio-acidente, a existência de lesão, decorrente de acidente do trabalho, que implique redução da capacidade para o labor habitualmente exercido. O nível do dano e em consequência, o grau do maior esforço, não interfere na concessão do benefício, o qual será devido ainda que mínima a lesão. Partindo-se de tais premissas, em análise aos fatos e documentos constantes dos autos, verifica-se que não estão satisfeitos os requisitos para a concessão do benefício. No caso dos autos, a prova pericial atestou que a sequela decorrente do acidente de trabalho não implica em redução da capacidade laborativa do requerente, nem mesmo em grau mínimo, de forma a subsidiar a concessão do benefício postulado, sendo, portanto, certeiro a não concessão do benefício (id. 185836207). No laudo pericial de id. 185836207, asseverou o médico perito judicial: “2- Entrevista AUTOR FOI VITIMA DE ACIDENTE DE TRABALHO COM QUEDA DE ALTURA OCORRIDO EM 14/10/22, COM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO, SENDO FEITO CIRURGIA COM REMOÇÃO DO BAÇO. REFERE DORES NO CORPO TODO. EXAME FÍSICO COM CICATRIZ COMPATÍVEL DE CIRURGIA ABDOMINAL EXPLORADORA. 3- QUESITOS PARA A PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL – AUTOR 1) De acordo com os fatos trazidas aos autos, a parte autora é acometida de limitações ortopédicas oriunda de acidente de trajeto. Nesse sentido, diga o(a) Dr(a). Perito(a) qual o quadro de lesões que sofre/sofreu o Segurado? R: NAO. AUTOR É PORTADOR DE SEQUELA DE ACIDENTE DE TRABALHO COM RETIRADA DO BAÇO. CID T91.5 2) Diga o Dr. Perito, se é possível considerar que após o período de incapacidade decorrente do acidente (reconhecido pelo Perito do INSS na ocasião - DCB: 01/01/2023), permaneceram sequelas que ensejam alguma limitação (diminuição/redução do potencial laborativo), ainda que em GRAU MÍNIMO, em decorrência da consolidação das lesões oriundas do acidente sofrido? R: NÃO (...) 4) Comparando-se a situação da parte autora com a de outros profissionais que não possuam as mesmas sequelas que ele, pode-se dizer que o autor se encontra em paridade de condições na disputa por uma vaga no mercado de trabalho? R: SIM 5) É possível a existência de limitação laboral em momento anterior à perícia médica judicial? Se “sim”, especifique, ainda que de modo estimado, qual o período de limitação (possível data do surgimento e do término da limitação ao trabalho)? R: NÃO 6) AS LIMITAÇÕES FUNCIONAIS DO MEMBRO AFETADO DEMONSTRADAS NO LAUDO JUNTADO PELA PARTE AUTORA podem implicar em SEQUELAS, QUE, CAUSAM DÉFICIT FUNCIONAL, implicando em limitação de movimentos que reduzem a capacidade laborativa que a parte autora habitualmente exercia, ainda que seja mínima essa redução, podendo ser considerada em GRAU LEVE? R: NÃO HÁ SEQUELA ORTOPÉDICA. SEQUELA DE TRAUMA ABDOMINAL COM RETIRADA DE BAÇO. RISCO AUMENTADO PARA QUADRO INFECCIOSOS. (...) 8) AO EXAME CLÍNICO/FÍSICO DA PARTE AUTORA, OS MEMBROS AFETADOS NO ACIDENTE APRESENTARAM RESTRIÇÕES PARA REALIZAR MOVIMENTOS EM QUE GRAU? (1%-9%) LEVE/MÍNIMO (10%- 25%) MÉDIO (26%-50%) INTENSO (51%-100%) GRAVE. E, ainda, qual o método científico utilizado para alcançar tal entendimento? R: NÃO HÁ SEQUELA ORTOPÉDICA. SEQUELA DE TRAUMA ABDOMINAL COM RETIRADA DE BAÇO. RISCO AUMENTADO PARA QUADRO INFECCIOSOS. (...) 10) Por exemplo, pode-se afirmar que há uma limitação parcial para exercer essas atividades pós acidente, comparado membro colateral, quando a parte autora emprega mais força em seu membro afetado? Gentileza atestar se existe uma diminuição da capacidade laboral para o exercício dessas funções, ainda que seja considerado mínimo? R: NÃO PELA SEQUELA 11) Caso seja constatada uma limitação leve ou mínima, é possível afirmar, que de um total de 100%, da capacidade funcional do membro afetado, também houve uma redução mínima ou leve da capacidade de trabalho da parte autora? R: NÃO SE APLICA (...) 4 - CONCLUSÃO: AUTOR PORTADOR DE SEQUELA DE ACIDENTE COM RISCO AUMENTADO PARA INFECÇÕES.” Assim, verifica-se que tanto os quesitos quanto os demais esclarecimentos foram apresentados pelo médico perito de forma clara, objetiva e conclusiva, atestando a inexistência de qualquer redução na capacidade laborativa do autor para o trabalho que exerce habitualmente, razão pela qual é incabível a concessão do auxílio-acidente. Nesse sentido, colaciono o entendimento do TJMT: DIREITO CONSTITUCIONAL E PREVIDENCIÁRIO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONCESSÃO DE AUXÍLIO-ACIDENTE. ACIDENTE DE TRÂNSITO. FRATURA EM MEMBRO INFERIOR. TÉCNICA EM SAÚDE BUCAL. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO PELA AUSÊNCIA DE REDUÇÃO FUNCIONAL. REQUISITOS DO ART. 86 DA LEI Nº 8.213/91 NÃO COMPROVADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por segurada do INSS contra sentença que julgou improcedente pedido de concessão de auxílio-acidente, sob fundamento de ausência de redução da capacidade laborativa após fratura em tíbia e fíbula decorrente de acidente de trânsito, com base em laudo pericial judicial. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a autora faz jus ao benefício de auxílio-acidente previsto no art. 86 da L. nº 8.213/91, diante de alegadas sequelas permanentes e redução funcional decorrentes de acidente de qualquer natureza.III. Razões de decidir 3. O auxílio-acidente exige, cumulativamente, a existência de sequela permanente e redução da capacidade para o trabalho habitual do segurado. 4. A perícia judicial, produzida por profissional habilitado e fundamentada em exame físico, histórico clínico e quesitos das partes, concluiu que a autora não apresenta qualquer limitação funcional ou perda de mobilidade decorrente do acidente.5. A insatisfação da parte com a conclusão pericial, desacompanhada de vício técnico, não autoriza nova perícia nem invalida o laudo. 6. A atividade exercida – técnica em saúde bucal – não demanda esforço significativo dos membros inferiores, sendo considerada compatível com o quadro clínico atual da autora. 7. Inexistindo prova de redução da capacidade laborativa habitual, falta o requisito essencial à concessão do benefício. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação desprovido. Tese de julgamento: "1. A concessão do auxílio-acidente exige a demonstração de sequela permanente que reduza a capacidade para o trabalho habitualmente exercido pelo segurado. 2. Ausente comprovação de limitação funcional ou redução da aptidão laboral, não se configura o direito ao benefício." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 201, I; L. nº 8.213/1991, art. 86. Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível nº 0005792-72.2013.8.11.0041, Rel. Des. Maria Aparecida Ferreira Fago, j. 15/08/2023; TJMT, Apelação Cível nº 1023467-26.2016.8.11.0041, Rel. Des. Maria Aparecida Ribeiro, j. 29/05/2023. (N.U 1014314-22.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARCIO VIDAL, Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 05/05/2025) DIREITO PREVIDENCIÁRIO. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AUXÍLIO-ACIDENTE. AUSÊNCIA DE REDUÇÃO DA CAPACIDADE LABORAL. REQUISITOS DO ART. 86 DA LEI Nº 8.213/91 NÃO CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença que julgou improcedentes os pedidos de concessão de auxílio-acidente ao segurado. II. Questão em discussão 2. O ponto em análise consiste em verificar: (i) se o acidente sofrido pelo agravante em 2010, com amputação traumática da falange distal do 2° dedo da mão direita, resultou em redução da capacidade para o trabalho habitual; e (ii) se há elementos novos capazes de alterar a decisão proferida na análise do recurso de apelação. III. Razões de decidir 3. Nos termos do art. 86 da Lei nº 8.213/91, a concessão do auxílio-acidente exige a demonstração de sequelas decorrentes de acidente de qualquer natureza que impliquem redução da capacidade para o trabalho habitual. 4. A perícia médica constante dos autos concluiu que, apesar da amputação mencionada, a lesão encontra-se consolidada e não há redução da capacidade laboral do agravante para a atividade habitual. 5. O entendimento do STJ, consolidado no Tema 416, reforça que a concessão do auxílio-acidente demanda a comprovação de redução da capacidade laboral, ainda que mínima, requisito não comprovado nos autos. 6. O agravante não apresentou qualquer fundamento novo que pudesse ensejar a modificação da decisão agravada, revelando-se inequívoca a manutenção do decisum impugnado. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: "A concessão de auxílio-acidente requer a demonstração de sequela decorrente de acidente que implique redução da capacidade laboral habitual, nos termos do art. 86 da Lei nº 8.213/91. A ausência desse requisito impede a concessão do benefício." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.213/91, art. 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 416, REsp 1109591/SP, relator Ministro Celso Limongi (Desembargador convocado do TJ/SP), 3ª Seção, j. 28.10.2009, N.U 1014166-50.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 21/05/2024; (N.U 1017364-13.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO, Vice-Presidência, Julgado em 05/03/2024, Publicado no DJE 12/03/2024. (N.U 1043000-92.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO, Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 18/02/2025) Destarte, uma vez não comprovada a incapacidade e/ou redução laboral do segurado em razão do acidente relatado na exordial, a improcedência do pedido é medida que se impõe, vez que não satisfeitos os requisitos legais previstos no artigo no art. 86 da Lei nº 8.213/91. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas e despesas processuais, e aos honorários sucumbenciais, os quais fixo no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, ficando SUSPENSA sua exigibilidade já que DEFERIDO o pedido de justiça gratuita. Considerando que a parte autora é sucumbente e beneficiária da justiça gratuita, o Estado de Mato Grosso é responsável por arcar com as custas da perícia médica, nos termos do art. 82, §2º, do CPC. Intime-o. Sem remessa necessária. Transcorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado desta sentença e em nada sendo requerido, arquive-se o feito. Publique-se, intimem-se. Cumpra-se, expedindo o necessário. Rondonópolis/MT, datado e assinado digitalmente. JEAN LOUIS MAIA DIAS JUIZ

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Processo nº 1006091-27.2024.8.11.0015

ID: 330875038

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1006091-27.2024.8.11.0015

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

NATALIA COZER

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ALLANA CAROLINE PICOLI

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LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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DEBORA ALINE PINHEIRO

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1006091-27.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1006091-27.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES] Parte(s): [UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), A. H. F. D. S. - CPF: 120.439.971-90 (APELADO), FILIPE AUGUSTO BARBOSA FERREIRA - CPF: 065.954.896-86 (ADVOGADO), RAFAEL BARBOSA DE MORAES - CPF: 058.891.596-31 (ADVOGADO), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CARÁTER SUBSTITUTIVO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de órtese craniana para menor diagnosticado com plagiocefalia posicional severa, negando, contudo, pedidos de reembolso de sessões de osteopatia e indenização por danos morais. II. Questão em discussão: 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, sob alegação de ausência de cobertura contratual e inexistência de previsão normativa; (ii) saber se há vício na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da profissional que indicou o tratamento. III. Razões de decidir: 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação favorável ao consumidor e vedação a cláusulas abusivas. 4. A órtese craniana, indicada para tratamento de plagiocefalia posicional, substitui procedimento cirúrgico invasivo, devendo ser coberta pelo plano de saúde, à luz do entendimento consolidado do STJ. 5. A alegação de irregularidade da prescrição médica não prospera ante a ausência de demonstração de alternativas viáveis de tratamento pela operadora e diante da urgência do tratamento. 6. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário, especialmente quando menor de idade. 7. O direito à saúde, previsto constitucionalmente, sobrepõe-se a restrições contratuais que inviabilizem tratamento essencial. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso de Apelação desprovido. Tese de julgamento: “1. A órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia posicional possui caráter substitutivo de intervenção cirúrgica e deve ser fornecida pelo plano de saúde, ainda que não esteja vinculada a procedimento cirúrgico direto. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva ou ausência de previsão normativa é abusiva quando frustra a finalidade essencial do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, I, IV e §1º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2111676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03/06/2024; TJ-SP, Apelação Cível 1023467-15.2023.8.26.0477, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 10/09/2024; TJDFT, ApCiv 0706057-63.2020.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, j. 12/05/2021. R E L A T Ó R I O Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o nº 1006091-27.2024.8.11.0015, ajuizada por A. H. F. D. S., representado por JAINARA ALCOBACA FERNANDES, em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A sentença (ID. 286359909) julgou parcialmente procedente a demanda, ratificando a tutela de urgência na qual foi determinado que a parte requerida fornecesse o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Em seguida, indeferiu o pedido de indenização por danos morais e o pedido de reembolso das despesas referentes às sessões de osteopatia, tendo em vista que (i) o requerente não mencionou eventual negativa de custeio das sessões por parte da requerida; (ii) não indicou quais seriam as despesas; e (iii) não apresentou recibos ou notas fiscais. Ademais, ao contestar os pedidos, a requerida informou que liberou as sessões necessárias de osteopatia ao beneficiário, apresentando guia de atendimento, fato que não foi impugnado pelo requerente. A parte apelante interpôs recurso (ID. 286359912), alegando: (i) ausência de cobertura para o tratamento do apelado, que se trata de órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico; (ii) irregularidade da prescrição médica, tendo em vista que a Dra. Milena Ribeiro Macitelli é filha dos proprietários da clínica Harmony Kids, sendo a Diretora Clínica; (iii) necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais, sustentando que a cláusula VI, item 6.1.15 do contrato exclui expressamente a cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico; (iv) que o artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e o artigo 17, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelecem a exclusão de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Com efeito, requereu a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente a demanda. Devidamente intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões (ID. 286359916), conforme certidão de decurso de prazo. O Ministério Público, em parecer (ID. 288066380), opinou: (i) pelo desprovimento do recurso; (ii) que a negativa da apelante fundada na ausência de previsão contratual para cobertura mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana; (iii) que o contrato realizado entre as partes deve ser interpretado de acordo com as normas consumeristas, não podendo ser excluído da cobertura o procedimento que visa ao restabelecimento da saúde do segurado. É o relatório. V O T O R E L A T O R Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida forneça o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids. Alega a parte Apelante que não existe cobertura para o tratamento do apelado, sustentando que se trata de órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico, bem como irregularidade na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da médica prescritora. Pois bem. O recurso não comporta acolhimento. É aplicável ao caso a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Destarte, a relação estabelecida entre as partes configura inequívoca relação de consumo, devendo ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e declara nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Ademais, é indispensável verificar que o menor A. H. F. D. S., conforme laudo médico acostado aos autos, apresenta diagnóstico de plagiocefalia posicional muito severa, condição que, quando não tratada adequadamente durante os primeiros anos de vida, pode acarretar graves consequências funcionais e estéticas, exigindo, posteriormente, intervenção neurocirúrgica para correção da deformidade craniana. No que se refere à alegada irregularidade da prescrição médica, sustenta a parte apelante que haveria conflito de interesses porque a médica prescritora seria filha dos proprietários da clínica onde seria realizado o tratamento. Entretanto, constata-se que a operadora de plano de saúde não trouxe aos autos qualquer informação de outro local ou clínica credenciada na cidade de residência da parte consumidora que seria capaz de fornecer a órtese necessária pelo infante. Com efeito, não se pode impor ao consumidor o ônus de buscar alternativas quando a própria operadora não demonstra a existência de outras opções viáveis na região, especialmente considerando-se a especificidade e urgência do tratamento demandado para a correção da deformidade craniana. Outrossim, embora o contrato preveja a desobrigação do fornecimento de próteses e órteses não relacionadas com procedimento cirúrgico, o entendimento dos tribunais pátrios, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que no caso específico da plagiocefalia é obrigatória a cobertura da órtese pelo plano de saúde, posto que busca evitar cirurgia futura em crianças para a correção da deformidade, possuindo, assim, caráter substitutivo de procedimento cirúrgico futuro, razão pela qual deve ser custeada pelas operadoras de planos de saúde. Nesse sentido: (grifamos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia . 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2111676 SP 2023/0420397-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024) PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Menor autor portador de assimetria craniana posicional severa (plagiocefalia e braquicefalia posicional) - Indicação médica para tratamento da deformidade com uso de órtese craniana - Negativa de cobertura da operadora – Alegação de que a órtese solicitada não está ligada a ato cirúrgico e inexistência no rol de procedimentos da ANS - Órtese craniana que substitui procedimento cirúrgico e, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura, que exporia a risco desnecessário (elevada probabilidade de morbimortalidade) - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13, art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Eficácia do tratamento fundada em utilização de órtese craniana, sem a qual o autor deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia - R . sentença de procedência mantida – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10234671520238260477 Praia Grande, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 10/09/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/09/2024) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA . VERIFICAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO . A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano . É cabível a majoração do valor da condenação em danos morais quando fixados em quantia insuficiente para reparar o dano, bem como cumprir as funções pedagógica e preventiva do instituto. (TJ-DF 07060576320208070020 DF 0706057-63.2020.8 .07.0020, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 12/05/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/06/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada .) Ademais, o princípio da boa-fé objetiva, consagrado no artigo 422 do Código Civil, impõe às partes contratantes o dever de agir com lealdade, probidade e transparência, tanto na formação quanto na execução do contrato. Dessarte, quando a operadora de plano de saúde nega cobertura para tratamento essencial à preservação da saúde e integridade física do beneficiário, especialmente tratando-se de menor de idade, viola flagrantemente os deveres inerentes à boa-fé contratual, posto que frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à finalidade precípua do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde. Nesse contexto, verifica-se que a recusa da apelante em custear a órtese craniana prescrita para o tratamento da plagiocefalia posicional do menor não encontra respaldo na legislação aplicável nem na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, caracterizando-se como abusiva e contrária aos princípios que regem as relações de consumo. Com efeito, embora as operadoras de planos de saúde possam estabelecer limitações contratuais quanto à cobertura de determinados procedimentos, tais limitações não podem frustrar o objeto principal do contrato nem colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, especialmente quando se trata de tratamento essencial para evitar danos irreversíveis à saúde. Igualmente, cumpre destacar que o direito à saúde, consagrado constitucionalmente como direito fundamental, deve prevalecer sobre interpretações restritivas de cláusulas contratuais, mormente quando o tratamento prescrito visa evitar procedimento cirúrgico mais invasivo e de maior risco para o paciente. Dessa forma, a órtese craniana, no caso específico da plagiocefalia posicional, não pode ser considerada meramente acessória ou dispensável, mas sim tratamento substitutivo de intervenção cirúrgica, razão pela qual sua cobertura se mostra obrigatória. Outrossim, é relevante observar que o parecer do Ministério Público, manifestando-se pelo desprovimento do recurso, corrobora o entendimento de que a negativa de cobertura se mostra injustificada e contrária aos interesses do menor. Com efeito, o órgão ministerial, atuando como custos legis, reconheceu a probabilidade do direito do apelado e a necessidade de disponibilização dos meios necessários para o resguardo de sua saúde pela operadora do plano de saúde. Por conseguinte, impõe-se a manutenção da sentença recorrida, que corretamente reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da órtese craniana para o tratamento da plagiocefalia posicional do menor, em consonância com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e com os princípios que regem as relações de consumo. Ante todo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO para manter integralmente a sentença recorrida. Para os fins do §11º, do artigo 85 do CPC, majoro para 15% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença, de modo que, considerando a proporção anteriormente estabelecida, é devido 3% em favor dos advogados da empresa (mantendo-se suspensa a exigibilidade, em razão do benefício da justiça gratuita deferido no primeiro grau para a parte consumidora) e 12% para em favor dos advogados da parte consumidora. Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 15/07/2025

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Processo nº 1006091-27.2024.8.11.0015

ID: 330875043

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1006091-27.2024.8.11.0015

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

A. H. F. D. S.

Acórdão

Advogados:

RAFAEL BARBOSA DE MORAES

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

FILIPE AUGUSTO BARBOSA FERREIRA

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1006091-27.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1006091-27.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES] Parte(s): [UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), A. H. F. D. S. - CPF: 120.439.971-90 (APELADO), FILIPE AUGUSTO BARBOSA FERREIRA - CPF: 065.954.896-86 (ADVOGADO), RAFAEL BARBOSA DE MORAES - CPF: 058.891.596-31 (ADVOGADO), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CARÁTER SUBSTITUTIVO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de órtese craniana para menor diagnosticado com plagiocefalia posicional severa, negando, contudo, pedidos de reembolso de sessões de osteopatia e indenização por danos morais. II. Questão em discussão: 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, sob alegação de ausência de cobertura contratual e inexistência de previsão normativa; (ii) saber se há vício na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da profissional que indicou o tratamento. III. Razões de decidir: 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação favorável ao consumidor e vedação a cláusulas abusivas. 4. A órtese craniana, indicada para tratamento de plagiocefalia posicional, substitui procedimento cirúrgico invasivo, devendo ser coberta pelo plano de saúde, à luz do entendimento consolidado do STJ. 5. A alegação de irregularidade da prescrição médica não prospera ante a ausência de demonstração de alternativas viáveis de tratamento pela operadora e diante da urgência do tratamento. 6. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário, especialmente quando menor de idade. 7. O direito à saúde, previsto constitucionalmente, sobrepõe-se a restrições contratuais que inviabilizem tratamento essencial. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso de Apelação desprovido. Tese de julgamento: “1. A órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia posicional possui caráter substitutivo de intervenção cirúrgica e deve ser fornecida pelo plano de saúde, ainda que não esteja vinculada a procedimento cirúrgico direto. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva ou ausência de previsão normativa é abusiva quando frustra a finalidade essencial do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, I, IV e §1º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2111676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03/06/2024; TJ-SP, Apelação Cível 1023467-15.2023.8.26.0477, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 10/09/2024; TJDFT, ApCiv 0706057-63.2020.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, j. 12/05/2021. R E L A T Ó R I O Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o nº 1006091-27.2024.8.11.0015, ajuizada por A. H. F. D. S., representado por JAINARA ALCOBACA FERNANDES, em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A sentença (ID. 286359909) julgou parcialmente procedente a demanda, ratificando a tutela de urgência na qual foi determinado que a parte requerida fornecesse o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Em seguida, indeferiu o pedido de indenização por danos morais e o pedido de reembolso das despesas referentes às sessões de osteopatia, tendo em vista que (i) o requerente não mencionou eventual negativa de custeio das sessões por parte da requerida; (ii) não indicou quais seriam as despesas; e (iii) não apresentou recibos ou notas fiscais. Ademais, ao contestar os pedidos, a requerida informou que liberou as sessões necessárias de osteopatia ao beneficiário, apresentando guia de atendimento, fato que não foi impugnado pelo requerente. A parte apelante interpôs recurso (ID. 286359912), alegando: (i) ausência de cobertura para o tratamento do apelado, que se trata de órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico; (ii) irregularidade da prescrição médica, tendo em vista que a Dra. Milena Ribeiro Macitelli é filha dos proprietários da clínica Harmony Kids, sendo a Diretora Clínica; (iii) necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais, sustentando que a cláusula VI, item 6.1.15 do contrato exclui expressamente a cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico; (iv) que o artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e o artigo 17, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelecem a exclusão de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Com efeito, requereu a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente a demanda. Devidamente intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões (ID. 286359916), conforme certidão de decurso de prazo. O Ministério Público, em parecer (ID. 288066380), opinou: (i) pelo desprovimento do recurso; (ii) que a negativa da apelante fundada na ausência de previsão contratual para cobertura mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana; (iii) que o contrato realizado entre as partes deve ser interpretado de acordo com as normas consumeristas, não podendo ser excluído da cobertura o procedimento que visa ao restabelecimento da saúde do segurado. É o relatório. V O T O R E L A T O R Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida forneça o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids. Alega a parte Apelante que não existe cobertura para o tratamento do apelado, sustentando que se trata de órtese craniana não ligada ao ato cirúrgico, bem como irregularidade na prescrição médica em razão de suposto conflito de interesses da médica prescritora. Pois bem. O recurso não comporta acolhimento. É aplicável ao caso a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Destarte, a relação estabelecida entre as partes configura inequívoca relação de consumo, devendo ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e declara nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Ademais, é indispensável verificar que o menor A. H. F. D. S., conforme laudo médico acostado aos autos, apresenta diagnóstico de plagiocefalia posicional muito severa, condição que, quando não tratada adequadamente durante os primeiros anos de vida, pode acarretar graves consequências funcionais e estéticas, exigindo, posteriormente, intervenção neurocirúrgica para correção da deformidade craniana. No que se refere à alegada irregularidade da prescrição médica, sustenta a parte apelante que haveria conflito de interesses porque a médica prescritora seria filha dos proprietários da clínica onde seria realizado o tratamento. Entretanto, constata-se que a operadora de plano de saúde não trouxe aos autos qualquer informação de outro local ou clínica credenciada na cidade de residência da parte consumidora que seria capaz de fornecer a órtese necessária pelo infante. Com efeito, não se pode impor ao consumidor o ônus de buscar alternativas quando a própria operadora não demonstra a existência de outras opções viáveis na região, especialmente considerando-se a especificidade e urgência do tratamento demandado para a correção da deformidade craniana. Outrossim, embora o contrato preveja a desobrigação do fornecimento de próteses e órteses não relacionadas com procedimento cirúrgico, o entendimento dos tribunais pátrios, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que no caso específico da plagiocefalia é obrigatória a cobertura da órtese pelo plano de saúde, posto que busca evitar cirurgia futura em crianças para a correção da deformidade, possuindo, assim, caráter substitutivo de procedimento cirúrgico futuro, razão pela qual deve ser custeada pelas operadoras de planos de saúde. Nesse sentido: (grifamos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia . 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2111676 SP 2023/0420397-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024) PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Menor autor portador de assimetria craniana posicional severa (plagiocefalia e braquicefalia posicional) - Indicação médica para tratamento da deformidade com uso de órtese craniana - Negativa de cobertura da operadora – Alegação de que a órtese solicitada não está ligada a ato cirúrgico e inexistência no rol de procedimentos da ANS - Órtese craniana que substitui procedimento cirúrgico e, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura, que exporia a risco desnecessário (elevada probabilidade de morbimortalidade) - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13, art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Eficácia do tratamento fundada em utilização de órtese craniana, sem a qual o autor deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia - R . sentença de procedência mantida – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10234671520238260477 Praia Grande, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 10/09/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/09/2024) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA . VERIFICAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO VALOR. CABIMENTO . A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano . É cabível a majoração do valor da condenação em danos morais quando fixados em quantia insuficiente para reparar o dano, bem como cumprir as funções pedagógica e preventiva do instituto. (TJ-DF 07060576320208070020 DF 0706057-63.2020.8 .07.0020, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 12/05/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/06/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada .) Ademais, o princípio da boa-fé objetiva, consagrado no artigo 422 do Código Civil, impõe às partes contratantes o dever de agir com lealdade, probidade e transparência, tanto na formação quanto na execução do contrato. Dessarte, quando a operadora de plano de saúde nega cobertura para tratamento essencial à preservação da saúde e integridade física do beneficiário, especialmente tratando-se de menor de idade, viola flagrantemente os deveres inerentes à boa-fé contratual, posto que frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à finalidade precípua do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde. Nesse contexto, verifica-se que a recusa da apelante em custear a órtese craniana prescrita para o tratamento da plagiocefalia posicional do menor não encontra respaldo na legislação aplicável nem na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, caracterizando-se como abusiva e contrária aos princípios que regem as relações de consumo. Com efeito, embora as operadoras de planos de saúde possam estabelecer limitações contratuais quanto à cobertura de determinados procedimentos, tais limitações não podem frustrar o objeto principal do contrato nem colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, especialmente quando se trata de tratamento essencial para evitar danos irreversíveis à saúde. Igualmente, cumpre destacar que o direito à saúde, consagrado constitucionalmente como direito fundamental, deve prevalecer sobre interpretações restritivas de cláusulas contratuais, mormente quando o tratamento prescrito visa evitar procedimento cirúrgico mais invasivo e de maior risco para o paciente. Dessa forma, a órtese craniana, no caso específico da plagiocefalia posicional, não pode ser considerada meramente acessória ou dispensável, mas sim tratamento substitutivo de intervenção cirúrgica, razão pela qual sua cobertura se mostra obrigatória. Outrossim, é relevante observar que o parecer do Ministério Público, manifestando-se pelo desprovimento do recurso, corrobora o entendimento de que a negativa de cobertura se mostra injustificada e contrária aos interesses do menor. Com efeito, o órgão ministerial, atuando como custos legis, reconheceu a probabilidade do direito do apelado e a necessidade de disponibilização dos meios necessários para o resguardo de sua saúde pela operadora do plano de saúde. Por conseguinte, impõe-se a manutenção da sentença recorrida, que corretamente reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da órtese craniana para o tratamento da plagiocefalia posicional do menor, em consonância com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e com os princípios que regem as relações de consumo. Ante todo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO para manter integralmente a sentença recorrida. Para os fins do §11º, do artigo 85 do CPC, majoro para 15% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença, de modo que, considerando a proporção anteriormente estabelecida, é devido 3% em favor dos advogados da empresa (mantendo-se suspensa a exigibilidade, em razão do benefício da justiça gratuita deferido no primeiro grau para a parte consumidora) e 12% para em favor dos advogados da parte consumidora. Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 15/07/2025

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