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Luciana Rodrigues Da Silva Vieira Registrado(A) Civilmente Como Luciana Rodrigues Da Silva Vieira x Sei Sistema De Ensino Ibra Ltda

ID: 294752545

Tribunal: TJMT Órgão: 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1036187-33.2025.8.11.0001

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

LUCIANA RODRIGUES DA SILVA VIEIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO LUCIANA RODRIGUES DA SILVA VIEIRA

Polo Passivo:

SEI SISTEMA DE ENSINO IBRA LTDA

Sentença

Advogados:

WELITON DE ALMEIDA SANTOS

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1036187-33.2025.8.11.0001. REQUERENTE: LUCIANA RODRIGUES DA SILVA VIEIRA REQUERIDO: SEI SISTEMA DE ENSINO… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1036187-33.2025.8.11.0001. REQUERENTE: LUCIANA RODRIGUES DA SILVA VIEIRA REQUERIDO: SEI SISTEMA DE ENSINO IBRA LTDA Vistos. Dispensado o relatório, nos termos no art. 38 da Lei n. 9.099/95. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral e pedido de tutela de urgência. Extrai-se dos autos que a parte promovente celebrou contrato de serviços educacionais, curso de Licenciatura em Educação Física, ministrado pela parte promovida no período de 07/2023 a 04/2025. Afirma que mesmo cumprido os requisitos para obtenção do respectivo certificação/diploma, a instituição de ensino não cumpriu com o seu dever de entregar a documentação acadêmica que comprove a sua formação e o termino do curso. Por fim, sustenta que foram realizadas inúmeras tentativas de se obter o diploma de forma extrajudicial, todas sem êxito. Em razão do exposto, pleiteia em sede de tutela de urgência que a instituição de ensino demandada proceda à emissão, registro e entrega do certificado de conclusão de curso, diploma e histórico escolar, sob pena de multa diária a ser fixada por este juízo. Vê-se dos autos que a controvérsia cinge-se no reconhecimento de falha na prestação dos serviços da ré ao não efetuar a emissão de diploma de curso superior e consequentemente, na fixação de indenização em razão da conduta da instituição de ensino superior. Em situações como a presente, o Supremo Tribunal Federal, nos autos do RE 1.304.964/SP, em Repercussão Geral (Rel. Ministro LUIZ FUX, DJe 19/8/2021), TEMA 1.154, julgado em 24/06/2021, consolidou a seguinte tese: “Compete à Justiça Federal processar e julgar feitos em que se discuta controvérsia relativa à expedição de diploma de conclusão de curso superior realizado em instituição privada de ensino que integre o Sistema Federal de Ensino, mesmo que a pretensão se limite ao pagamento de indenização”. Vejamos: RECURSO EXTRAORDINÁRIO. REPRESENTATIVO DA CONTROVÉRSIA. CONSTITUCIONAL. COMPETÊNCIA. INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR. SISTEMA FEDERAL DE ENSINO. CONTROVÉRSIA RELATIVA À EXPEDIÇÃO DE DIPLOMA DE CONCLUSÃO DE CURSO SUPERIOR. INTERESSE DA UNIÃO. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL. ARTIGO 109, I, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. PRECEDENTES. ACÓRDÃO RECORRIDO DIVERGE DA JURISPRUDÊNCIA DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS EXTRAORDINÁRIOS. CONTROVÉRSIA CONSTITUCIONAL DOTADA DE REPERCUSSÃO GERAL. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO PROVIDO.( RE 1.304.964 RG, Rel. Ministro LUIX FUX, TRIBUNAL PLENO, DJe 19/8/2021) Nesse sentido, segue entendimento da E. Turma Recursal do Estado de Mato Grosso: RECURSO INOMINADO – SERVIÇOS EDUCACIONAIS – DIPLOMA DE CURSO SUPERIOR – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE ENTREGA – INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL PARA JULGAR FEITOS EM QUE SE DISCUTE EXPEDIÇÃO DE DIPLOMA – COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL – EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, MANTIDA – SUPERVENIÊNCIA DE DECISÃO DO STF, EM SEDE DE REPERCUSSÃO GERAL (RECURSO EXTRAORDINÁRIO N.º 1.304.964/SP) – TEMA Nº 1.154/STF – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (N.U 1009975-40.2023.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 17/07/2023, Publicado no DJE 24/07/2023) RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DEMORA NA EXPEDIÇÃO DE DIPLOMA - INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL PARA JULGAR FEITOS EM QUE SE DISCUTA EXPEDIÇÃO DE DIPLOMA – COMPETÊNCIA JUSTIÇA FEDERAL – SUPERVENIÊNCIA DE DECISÃO DO STF, EM SEDE DE REPERCUSSÃO GERAL (RECURSO EXTRAORDINÁRIO N.º 1.304.964/SP) – TEMA Nº 1.154/STF. – INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO - MANTIDA- RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Verifica-se a incompetência absoluta dos Juizados Especiais, quando necessária à intervenção no polo passivo da demanda pessoa jurídica de direito público, conforme disposto no artigo 8º da Lei nº 9.099/95. 2. Tema 1.154 do e. STF: “Compete à Justiça Federal processar e julgar feitos em que se discuta controvérsia relativa à expedição de diploma de conclusão de curso superior realizado em instituição privada de ensino que integre o Sistema Federal de Ensino, mesmo que a pretensão se limite ao pagamento de indenização.” 3. Diante da fixação da competência por parte do e. Supremo Tribunal Federal à Justiça Federal imperioso reconhecer a incompetência do Juizado Especial para julgar e processar o feito. 4. Recurso conhecido e improvido. (N.U 1029248-42.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/06/2023, Publicado no DJE 21/06/2023) Da análise dos autos, vê-se que a matéria aqui discutida versa sobre caso análogo ao já decidido pelo STF, que atrai a competência da Justiça Federal, em razão do interesse da União. Ressalto que a competência do Juízo é um dos pressupostos processuais, que deve ser observado pelo Juiz, ainda que não alegado pelas partes, por se tratar de princípio de ordem pública. Nesse sentido, a doutrina de Fredie Didier Jr. entende que "As regras de distribuição servem exatamente para fazer valer a garantia do juiz natural: estabelecem-se critérios prévios, objetivos, gerais e aleatórios para a identificação do juízo que será o responsável pela causa. É por isso que o desrespeito às regras da distribuição por dependência implica incompetência absoluta. Não se desconhecem as tentativas de “escolha” do juiz, quer com a postulação em períodos de recesso ou em plantões, com a ciência de qual tal juiz será o responsável pela decisão, quer com a burla ao sistema informatizado de distribuição. (...) Um dos requisitos para que se tenha um juiz natural é a prévia fixação de regras para a divisão interna de funções e atribuições nos locais onde houver mais de um juízo abstratamente previsto como competente. Concretiza-se, assim, a competência, de forma equânime, sem que se defira às partes a possibilidade de optar pelo órgão julgador de sua preferência. As regras de distribuição são cogentes. São, portanto, regras de competência absoluta. (...) Assim, fraude à distribuição significa violação ao princípio do juiz natural (artigo 5º, LIII e LIV da CF) e às normas relativas à distribuição; por consequência, levará à incompetência absoluta" Portanto, é o caso de declarar a incompetência dos Juizados Especiais para processar e julgar a presente demanda, em razão da incompetência absoluta. Pelo exposto, reconheço, de ofício, a incompetência deste juízo para julgar a presente demanda e julgo extinto este processo sem resolução de mérito, com fundamento no art. 485, IV do CPC c/c art. 51, II da Lei n. 9.099/95. Sem custas ou honorários nesta fase, conforme art. 55, caput, da lei regencial. Após o trânsito em julgado, arquive-se mediante a adoção das formalidades necessárias. Intimem-se. Cumpra-se. (datado e assinado eletronicamente) Claudio Roberto Zeni Guimarães Juiz de Direito

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Luciana Lopes Manoel x Mais Saude S/A

ID: 294341466

Tribunal: TJES Órgão: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5000179-73.2025.8.08.0000

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

LUCIANA LOPES MANOEL

Polo Passivo:

MAIS SAUDE S/A

Acórdão

Advogados:

MARCIO DE SOUZA OLIVEIRA GONCALVES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

COLUMBANO FEIJO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000179-73.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA LOPES MANOEL AGRAVADO: MAIS SAUDE S/A RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES __… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000179-73.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA LOPES MANOEL AGRAVADO: MAIS SAUDE S/A RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LAUDO MÉDICO PARTICULAR. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. PRAZO RAZOÁVEL ENTRE CIRURGIAS. DANO PSÍQUICO E FUNCIONAL DEMONSTRADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória para compelir plano de saúde à cobertura de cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, com base na ausência de urgência e na insuficiência do laudo médico apresentado, elaborado por profissional não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (ii) definir se há obrigação do plano de saúde de custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico não credenciado, em paciente submetida à cirurgia bariátrica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tutela de urgência exige apenas a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, com base em cognição sumária, sendo desnecessária prova cabal do direito invocado ou do risco de dano. 4. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a agravante demonstra sequelas físicas graves da cirurgia bariátrica, como flacidez generalizada, distrofias, intertrigos recorrentes, dor e dificuldade de higiene, além de comprometimento emocional relevante. 5. O laudo psicológico confirma sofrimento emocional intenso, com repercussões na vida social, afetiva e profissional da agravante, reforçando a urgência dos procedimentos como parte da reabilitação global da saúde. 6. A cirurgia reparadora integra o tratamento da obesidade mórbida e se mostra essencial à conclusão terapêutica, conforme jurisprudência do STJ no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), que reconhece o caráter obrigatório da cobertura pelos planos de saúde. 7. O intervalo de dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores é compatível com o ciclo natural de emagrecimento e estabilização clínica, não afastando a urgência. 8. A ausência de credenciamento do médico que emitiu o laudo não afasta o dever de cobertura do plano, pois a escolha de profissional particular para consultas não é vedada contratualmente e não pode ser utilizada para negar tratamento prescrito. 9. Exigir que apenas médicos credenciados prescrevam tratamentos viola a lógica assistencial e cria restrição não prevista em lei nem em cláusulas contratuais expressas. 10. A negativa de cobertura com base exclusiva na origem do laudo afronta o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de comprometer o direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A presença de sequelas físicas e psíquicas relevantes após cirurgia bariátrica autoriza a concessão de tutela de urgência para cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde, ainda que prescritas por médico não credenciado. 2. A cirurgia plástica reparadora em paciente submetido à bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser coberta pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ. 3. A ausência de cláusula contratual expressa que limite o tratamento da enfermidade impede a recusa de cobertura com base na condição de credenciamento do profissional que prescreve o procedimento. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 23.10.2019, DJe 30.10.2019. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão. Órgão julgador vencedor: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar divergência ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Relator: Desembargador Janete Vargas Simões Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior VOTO VISTA (Divergência) Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória formulado para compelir a operadora de saúde agravada à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele negou provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após ouvir atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem. Pois bem. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.” O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravante, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. A profissional conclui pela aptidão da paciente para o procedimento e reforça a necessidade da cirurgia como instrumento de reabilitação integral da saúde. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Soma-se a isso que o decurso de apenas 02 (dois) anos entre a cirurgia bariátrica e os procedimentos reparadores são inerentes ao ciclo de emagrecimento e importantes para a estabilização do paciente, conforme destacado nos referidos laudos. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele DAR PROVIMENTO, a fim de determinar que a agravada autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos e fornecimento de materiais, conforme prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitado a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Sessão Virtual 19.05.2025 VOTO-VISTA Com a devida vênia, divirjo do entendimento lançado pela ilustre Desembargadora Relatora para acompanhar a divergência inaugurada pelo renomado Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, dando provimento ao recurso interposto. Desembargador Júlio César Costa de Oliveira VOTO Conforme consta do breve relato, a agravante se volta contra interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Cariacica, por meio da qual indeferiu os pedidos de tutela de evidência e urgência para impelir a Mais Saúde S/A à obrigação de fazer quanto à cobertura e realização de procedimentos médicos para cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. A agravante sustenta basicamente que em decorrência do seu diagnóstico de obesidade mórbida foi submetida à cirurgia bariátrica em 2022, sustenta que, ao contrário da argumentação do juízo de origem, é normal o transcurso do tempo entre aquela cirurgia bariátrica e as cirurgias reparadoras, de modo que mesmo assim está presente a urgência, “a fim de que se dê a continuidade ao tratamento da obesidade mórbida prévia e que a agravante obtenha bem estar físico e psíquico”, acrescentando que foi atestado pelos laudos médico e psicológico apresentados que atualmente sofre com diversas enfermidades desencadeadas após a cirurgia bariátrica. Alega que a partir do julgamento do Tema 1.069 pelo STJ, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as cirurgias reparadoras dos pacientes pós-cirurgia bariátrica, de modo que diante de dúvida quanto ao caráter estético o plano de saúde poderá se utilizar de junta médica, o que, contudo, não foi realizado pela agravada. Pois bem. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o e. STJ firmou entendimento, em sede de recursos repetitivos, que “[...]é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.[...]” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Ocorre que, a despeito da aparente plausibilidade do direito da agravante, certo é que o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil ou incerta reparação, não está demonstrado, seja pelo transcurso de mais de 02 anos entre a realização da alegada cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, seja pelo fato de que o laudo médico, diga-se de passagem, elaborado há mais de 01 ano e meio, aponta informação evasiva acerca do ponto (possibilidade de inesperados desfechos fatídicos). A despeito da condição psicológica demonstrada pela agravante pelo laudo juntado, não há como desconsiderar que os procedimentos cirúrgicos reparadores foram solicitados por médico não integrante da rede credenciada da operadora de saúde. Por derradeiro, consigno que comungo do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão ad quem no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que, como antes ressaltado, não é o caso. A propósito, “[...]a construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz, só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998). Por tais razões, nego provimento ao recurso. É como voto.

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Processo nº 0800715-82.2025.8.10.0000

ID: 292282694

Tribunal: TJMA Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0800715-82.2025.8.10.0000

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Polo Passivo:

Acórdão (expediente)

Advogados:

ALINE SHARLON MACIEL BATISTA RAMOS

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RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS

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ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS

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JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA

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PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão Virtual do dia 20 de maio de 2025 a 27 de maio de 2025. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800715-82.2025.8.10.0000 – PJE. AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA A… PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão Virtual do dia 20 de maio de 2025 a 27 de maio de 2025. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800715-82.2025.8.10.0000 – PJE. AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ANTÔNIO CESAR DE ARAÚJO FREITAS (OAB/MA 4695) E RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS (OAB/MA 4735) AGRAVADO: A. G. R. S. ADVOGADA: ALINE SHARLON MACIEL BATISTA RAMOS (OAB/MA 21.038) PROC. DE JUSTIÇA: RAIMUNDO NONATO DE CARVALHO FILHO RELATOR SUBSTITUTO: FERNANDO MENDONÇA. E M E N T A PROCESSO CIVIL. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NÃO AUTORIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PELO JUÍZO A QUO. REQUISITOS AUTORIZADORES DEVIDAMENTE COMPROVADOS. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. I. Presentes os requisitos para a concessão da tutela pretendida, em razão da verossimilhança dos fatos alegados, há de ser deferido pedido de liminar, ainda mais quando o direito que se pretende tutelar é a integridade à vida e à saúde do agravado, sendo perfeitamente cabível a concessão da tutela antecipada. II. Outrossim, "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. (STJ Decisão Monocrática no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.219.177 - DF (2017/0317332-5), publicação 01/03/2018). III. Agravo desprovido, de acordo com parecer ministerial. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade e de acordo com o parecer Ministerial, em negar provimento ao Recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator Substituto – Fernando Mendonça. Participaram do julgamento os senhores desembargadores: Edimar Fernando Mendonça de Sousa – Relator Substituto, Maria do Socorro Mendonça Carneiro e Rosária de Fátima Almeida Duarte. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr. Orfileno Bezerra Neto. Presidência da Desembargadora Maria do Socorro Mendonça Carneiro. São Luís, 05 de junho de 2025. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA. Relator Substituto R E L A T Ó R I O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de São Luís, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em Caráter Antecedente ajuizada por A. G. R. S., representado por seus genitores, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante disponibilize e custeie o medicamento Atalureno (Ataluren) nas dosagens de 250 mg (90 sachês mensais) e 125 mg (30 sachês mensais) ao agravado, diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao montante de R$ 30.000,00. A agravante sustenta, em síntese, que o medicamento solicitado não está contemplado no rol obrigatório da ANS; que o tratamento seria de uso domiciliar, sem cobertura obrigatória contratual; que a negativa de custeio está amparada na legislação vigente e na ausência de previsão contratual; e que haveria risco de dano reverso e abalo à coletividade dos contratos se mantida a decisão. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso, com a consequente reforma integral da decisão agravada. Contrarrazões apresentadas regularmente. Parecer da Procuradoria-Geral pelo desprovimento do agravo. É o que cabia relatar. V O T O Presentes os pressupostos recursais, conheço do agravo. Como dito, convém registrar que a matéria em questão refere-se a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”. In casu, o fumus boni iuris restou devidamente comprovado no processo referência (autos nº 0880482-06.2024.8.10.0001), em que se observa que a parte autora, criança de 07 (sete) anos idade, possui vínculo contratual com o plano de saúde requerido (Id. 132707627), estando adimplente com as suas obrigações (Id. 132707646), bem como ter sido diagnosticada (Id. 132707631) com “Distrofia Muscular de Duchenne (CID-10: G71.0) – variante nonsense já com fraqueza muscular proximal importante”, necessitando fazer uso dos medicamentos: “Ataluren sachês de 250mg – 40mg/kg/dia” e “Ataluren sachês de 125mg – 40mg/kg/dia”. Consta, ainda, em Id. 132707634, que a negativa do fornecimento do medicamento ocorreu “por ausência de cobertura contratual”. O juízo de primeiro grau deferiu o pleito liminar sob o fundamento de proteção ao direito à saúde do requerente, visto que o medicamento pleiteado promove a desaceleração das complicações respiratórias e cardíacas causadas pela doença degenerativa neuromuscular. Com efeito, existindo expressa indicação médica e comprovando a agravante ser beneficiária do plano de saúde, sendo este o tratamento imprescindível ao pronto restabelecimento da sua saúde, bem como, e, sobretudo, pela ausência de outro fármaco que minimize os efeitos colaterais da doença, entendo, possível que o plano forneça a medicação a agravante, ou outra similar que possa substituir a citada medicação. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ATALURENO DE USO DOMICILIAR. PACIENTE PORTADOR DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO DESTINADO À MANUTENÇÃO DA VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. TRATAMENTO CONTINUADO. VALOR DA CAUSA. PRECEDENTES STJ.1. Admite-se interpretação extensiva do art. 10, VI, da lei 9.656/98, levando-se em conta a natureza do contrato de plano de saúde e a sua finalidade precípua de proteção à vida e à saúde do contratante, para abranger o medicamento ministrado por orientação do médico assistente fora do regime de internação hospitalar, nos casos de urgência ou emergência em que o risco à vida se revele presente. É dizer, a negativa de fornecimento de medicamentos domiciliares não pode vir a atingir os fármacos necessários para o tratamento de doenças e comorbidades graves ou crônicas ou que importem risco à própria vida do beneficiário, como é o caso da Distrofia Muscular de Duchenne. 2. A negativa abusiva de cobertura contratual de medicamento necessário ao tratamento de distrofia muscular de duchenne é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável.3. O valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado a título de indenização por dano moral atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser mantido. 4. Na hipótese de o valor do tratamento médico pleiteado (fornecimento de medicação) ser imensurável por se tratar de tratamento continuado, o critério para o arbitramento dos honorários de sucumbência deve ser o valor da causa, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça . Precedentes STJ. 5. Apelação do réu não provida. Apelação do autor parcialmente provida . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0091968-11.2022.8.17 .2001, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso do réu e em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do autor, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00919681120228172001, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 10/09/2024, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)”. “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DES MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Desse modo, vejo que restaram preenchido os requisitos para o deferimento da liminar, diante da imprescindibilidade do medicamento necessário para o pronto restabelecimento da paciente. Diante do exposto, de acordo com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso para manter a decisão interlocutória recorrida. É como voto. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA. Relator Substituto

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Processo nº 0806469-05.2025.8.10.0000

ID: 307907637

Tribunal: TJMA Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0806469-05.2025.8.10.0000

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

PEDRO EDUARDO BARBOSA DOS SANTOS RIBEIRO

Decisão (expediente)

Advogados:

JOHN LINCOLN PINHEIRO SOARES

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HIALEY CARVALHO ARANHA

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RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS

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ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS

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JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA

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PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806469-05.2025.8.10.0000 - PJE. Agravante: Humana Assistência Medica Ltda. Advogados: Antônio César de Araújo Freitas (OAB/MA 4.695) e Ruy… PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806469-05.2025.8.10.0000 - PJE. Agravante: Humana Assistência Medica Ltda. Advogados: Antônio César de Araújo Freitas (OAB/MA 4.695) e Ruy Eduardo Villas Boas Santos (OAB/MA 4.735). Agravado: P E B D S R, representado por Maria Luíza Miranda Ribeiro. Advogados: John Lincoln Pinheiro Soares (OAB/MA 10.585-A) e Hialey Carvalho Aranha (OAB/MA 10.520-A). Proc. de Justiça: Dr. Orfileno Bezerra Neto. Relator Substituto: Fernando Mendonça. E M E N T A PROCESSO CIVIL. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NÃO AUTORIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PELO JUÍZO A QUO. REQUISITOS AUTORIZADORES DEVIDAMENTE COMPROVADOS. I. Presentes os requisitos para a concessão da tutela pretendida, em razão da verossimilhança dos fatos alegados, há de ser deferido pedido de liminar, ainda mais quando o direito que se pretende tutelar é a integridade à vida e à saúde do agravado, sendo perfeitamente cabível a concessão da tutela antecipada. II. Outrossim, “Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes”. (STJ – AgInt no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023). III. Agravo desprovido, de acordo com o parecer ministerial. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de São Luís/MA, nos autos da Ação de Indenização c/c Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por P E B D S R, representado por Maria Luíza Miranda Ribeiro. A decisão agravada concedeu a tutela de urgência requerida, determinando que a Humana Assistência Médica forneça, no prazo de 10 dias, o tratamento indicado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a 30 (trinta) dias-multa. Inconformada, a agravante sustenta que não foram preenchidos os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, afirmando que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e não possui registro na ANVISA, estando excluído da cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/98 e da RN nº 465 da ANS. Pede a suspensão dos efeitos da decisão agravada e, ao final, a sua reforma (Id nº 43734091). Contrarrazões apresentadas tempestivamente (Id nº 44301957). A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id nº 44542776). É o relatório. Decido. De início, convém asseverar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932 do Código de Processo Civil, bem como o que preceitua a Súmula nº 568 do Superior Tribunal de Justiça permitem ao relator decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que já há entendimento dominante acerca do tema na jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores. Senão vejamos. Não assiste razão ao agravante. Explico. Insta asseverar que a matéria em questão se refere a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”. É que, na hipótese em tela, a decisão agravada ao conceder a liminar, ante a imperiosa necessidade de prestigiar o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, haja vista a situação de urgência que o agravado se encontrava, determinou o custeio da medicação pelo plano de saúde. Com efeito, existindo expressa indicação médica e comprovando a agravada ser beneficiária do plano de saúde, não pode prevalecer a negativa de cobertura do custeio de tratamento imprescindível ao pronto restabelecimento da saúde da paciente, tendo em vista que os interesses econômicos da operadora de plano de saúde não devem se sobrepor aos direitos de seus associados, em especial à dignidade da pessoa humana e à vida do associado, merecendo melhor atenção do julgador. In casu, a operadora agravante alega que o medicamento prescrito — canabidiol — não possui registro na ANVISA e não integra o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, excluído contratualmente. Todavia, tal alegação colide com a jurisprudência consolidada do STJ, que considera o rol da ANS como meramente exemplificativo, permitindo sua mitigação em casos excepcionais, desde que preenchidos os critérios de necessidade clínica, inexistência de alternativa terapêutica no rol e prescrição por profissional habilitado. No caso concreto, o medicamento teve sua importação autorizada pela ANVISA, conforme previsto na RDC nº 327/2019, o que já é suficiente para demonstrar que, embora não registrado formalmente, o fármaco foi submetido a controle sanitário e obteve chancela técnica da agência competente. Tal entendimento foi reafirmado recentemente pela Terceira Turma do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade da ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (método ABA e Canabidiol), bem como na licitude da cláusula que limita as sessões das terapias. 2. Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 200mg-m, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA associado à "apraxia de fala". 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6.360/1976. 4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde . Precedentes.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023) Dessa forma, tenho, pois, que a limitação aos procedimentos médicos que restrinja o acesso ao tratamento de saúde evidencia comportamento abusivo da operadora. Mais uma vez, trago precedente proferido pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça em caso análogo ao ora em comento, verbis: [...] (AgInt no AREsp 1057609/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 26/06/2017) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. TRATAMENTO DE QUEIMADURA CUTÂNEA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte firmado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. A afirmativa de que a doença em questão é coberta pelo plano de saúde não pode ser revista em sede de recurso especial, porquanto demandaria reexame de provas e interpretação da cláusula contratual (Súmulas 5 e 7/STJ). [...] (AgRg no AREsp 399.065/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 19/11/2013) Outrossim, "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. No mesmo sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PROCEDIMENTO. PREVISÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DESNECESSIDADE. [...] 4. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 845.190/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/06/2016, DJe 28/06/2016) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. [...] (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) Nesse contexto, tendo o acórdão recorrido consignado "que as cláusulas que interfiram na terapêutica necessária à recuperação do paciente são abusivas, pois cabe ao médico assistente a indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha do material mais adequado ao caso", este encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, sendo inarredável a incidência da Súmula 83/STJ. 2. Ademais, para verificar se o quadro clínico do recorrido não atendia as diretrizes de utilização previstas no rol da ANS quanto à realização do procedimento, seria necessário o reexame dos elementos fático-probatórios acostados aos autos, incidindo, na espécie, o óbice da Súmula 7 deste Superior Tribunal de Justiça. Nessa linha: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. [...] (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ARTS. 7º, 8º, 9º, 16, 17 E 18 DA LEI 8.080/1990 AUSÊNCIA DEPREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. [...] 2. O Tribunal de origem, com base no conjunto probatório dos autos, consignou que "infere-se dos autos que a idosa Lina Daniel Ribeiro foi diagnosticado como portadora de câncer de intestino, encontrando-se "em déficit nutricional, com perda ponderal progressiva", razão pela qual lhe foram prescritos os suplementos alimentares Diasip, e Nutrison Soya ou Novasource (...) Na espécie, o relatório de fls. 21/22 indica expressamente a imprescindibilidade dos suplementos supramencionados para o controle da situação da saúde da paciente. Desse modo, não pode a Administração Pública se eximir da sua obrigação de assistência aos necessitados pelo simples fundamento de que o medicamento requerido não integra a denominada RENAME - relação municipal de medicamentos essenciais vez que tais normas administrativas que delimitam a prestação a determinadas espécies de procedimentos médicos restringem o atendimento, violando, assim, os preceitos constitucionais da garantia do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Não bastasse isso, o Município de Juiz de Fora não trouxe qualquer elemento que pudesse demonstrar a viabilidade de outro tratamento no âmbito do SUS, que pudesse ser aplicado com sucesso no intuito de reverter o quadro clinico da paciente. (...) Destarte, tendo sido comprovada a necessidade e urgência dos suplementos prescritos, deve ser mantida a sentença ora analisada" (fls. 103-110, e-STJ). A revisão desse entendimento implica reexame de matéria fático-probatória, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes: AgInt no AREsp 964.531/DF, Rel. Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe8.3.2017; AgRg no AREsp 708.411/PE, Rel. Ministro Og. Fernandes, Segunda Turma, DJe 18.11.2016; e AgInt no AREsp 962.285/DF, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 5.10.2016. 3. Recurso Especial não conhecido. (REsp 1661689/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe 20/06/2017) 3. De outra parte, quanto à ocorrência de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Nesse norte, confira-se: AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DEMEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 2.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 148.113/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2012, DJe 29/06/2012). AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE MULTA. (...) 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa. (AgRg no Ag 1.318.727/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012). 4. Já no que se refere à revisão do valor da condenação por danos morais, verifica-se que o Tribunal de origem fixou a indenização, sob a seguinte fundamentação (fls. 318/319, e-STJ): Em relação ao quantum indenizatório fixado, não vejo motivos para sua redução. Como cediço, o julgador deve atentar-se ao caráter compensador, punitivo e pedagógico da condenação, de forma que considere as circunstâncias do ocorrido, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes. Deve, ainda, cuidar para que o valor não seja estipulado em patamar tão alto, a ponto de proporcionar o enriquecimento sem causa, nem tão ínfimo, a ponto de não repercutir no patrimônio do responsável pela lesão e não desestimulá-lo a cometer ilícitos semelhantes. Nesse panorama, entendo que R$ 10.000,00 (dez mil reais) representa quantia razoável e proporcional às circunstâncias do caso, em sintonia com os preceitos enumerados. Evidente, portanto, que para o acolhimento do apelo extremo nessa extensão, seria imprescindível derruir afirmação contida no decisum atacado, o que, forçosamente, ensejaria em rediscussão de matéria fática, atraindo, mais uma vez, o óbice da Súmula 07 do STJ. Vale anotar, ainda, que nos termos da orientação deste Pretório, o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Com efeito, em casos de negativa de cobertura de tratamento médico, julgados oriundos das Turmas de Direito Privado pugnam pela razoabilidade da fixação do dano moral entre os valores de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), a depender da gravidade do ilícito praticado, máxime em não se tratando de hipótese em que a aludida negativa resultara, de algum modo, na morte do beneficiário do plano de saúde. [...] Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, nego provimento ao agravo, majorando os honorários sucumbenciais, com base no art. 85, § 11, do NCPC, em 1% (um por cento) sobre o valor da condenação, a ser suportado exclusivamente pela parte recorrente, observadas as regras da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 27 de fevereiro de 2018. Ministro MARCO BUZZI, Relator (STJ Decisão Monocrática no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.219.177 - DF (2017/0317332-5), publicação 01/03/2018). Dessa forma, vejo que a recusa da operadora de plano de saúde, sob o argumento que o tratamento não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não subsiste no caso sub judice, sobretudo porque este foi o tratamento determinado pelo médico ao restabelecimento do paciente, incorrendo em abusividade a negativa de cobertura. No caso vertente, restou incontroverso que o tratamento determinado, foi exatamente para minimizar o estado de saúde em que se encontrava, sendo, portanto legítimo o pleito requerido, razão pela qual compartilho do entendimento de base. Destarte, em se tratando de contrato de adesão, a doutrina tem utilizado os princípios da função social do contrato e da boa-fé, artigos 421 e 422 do CC, para interpretar as cláusulas contratuais no intuito de preservar o equilíbrio entre as partes, tutelando os interesses contrapostos de maneira que não ocorra vantagem desmedida de uma parte em detrimento da outra. Nessas razões, é nula a cláusula que limita direitos inerentes à vida e a saúde do segurado, sendo insubsistente a alegação de ter agido por força obrigatória do contrato. E, consideradas as peculiaridades do caso em questão, não há nenhum reparo a ser feito na decisão agravada, porquanto esta se funda na jurisprudência mais recente dos Tribunais Superiores. Nesse contexto, inexistindo prova nos autos que substancie a reforma da decisão recorrida, forçoso a manutenção do decisum de base. Ante o exposto, de acordo com o parecer ministerial, julgo monocraticamente nos termos do art. 932, CPC e, por analogia à súmula nº 568 do STJ, nego provimento ao agravo interposto, mantendo integralmente a decisão proferida. Advirto da possibilidade de aplicação da multa do art. 1.021, §4º, CPC, quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, pelo órgão colegiado, em decisão fundamentada, entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa, bem como sobre a possibilidade de imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional. Transcorrido o prazo recursal, certifiquem o trânsito em julgado e remetam à unidade jurisdicional de origem. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA Relator Substituto

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Processo nº 0808071-32.2024.8.15.2003

ID: 255856513

Tribunal: TJPB Órgão: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808071-32.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

KARINA SORRAH TIBURCIO DOS SANTOS

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0808071-32.2024.8.15.2003 [Indenização por Dano Mora… Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0808071-32.2024.8.15.2003 [Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]. AUTOR: KARINA SORRAH TIBURCIO DOS SANTOS. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. SENTENÇA Trata de Ação Judicial envolvendo as partes acima, ambas devidamente qualificadas. Narra a parte autora que é portadora de paquimeningite hipertrófica e necessita, por sua enfermidade, de internação hospitalar para pulsoterapia com metilprednisolona por episódios de reativação de doença com cefaleia, diplopia e para/tetraparesia. Alega que foi prescrito pelo médico neurologista terapia endovenosa com RITUXIMABE na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g, após 15 dias, e com programação para infusões semestrais de 1g, e advertiu o médico que a demora para iniciar o tratamento com a medicação pode acarretar novos surtos, com risco de perda de motricidade, alterações visuais e perda de funcionalidade. Entretanto, o plano de saúde ré negou-lhe o seu fornecimento, sob o argumento de que o tratamento não atende aos critérios definidos na DUT 6517. Sendo assim, requereu a concessão de tutela antecipada de urgência para que determine a ré que autorize e/ou custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por tempo indeterminado. No mérito, pugnou para ratificação da tutela provisória de urgência, a condenação da parte ré ao pagamento imediato de todas as despesas do tratamento medicamentoso proposto e compensação por dano moral no valor de R$ 30.000,00. Juntou documentos. Gratuidade judiciária deferida. Tutela provisória de urgência deferida "para que a ré autorize e custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por que o médico prescrever, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob as penas da lei, inclusive, multa diária no importe de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS)". Petição da parte ré, datada de 05/12/2024, informando o cumprimento da determinação supra. A parte autora peticionou informando o descumprimento da decisão, aduzindo que, no aplicativo, situação verificada à data da consulta realizada em 09/12/2024, ainda consta que o pedido está pendente de autorização, enquanto, em outra tela, é informado que o processo está em auditoria. Logo, requereu a majoração da multa. Decisão deferindo o pedido da parte autora para que a "ré autorize e custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por que o médico prescrever, no prazo máximo e improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, sob as penas da lei, e MAJORO a multa diária para o importe de R$ 10.000,00, limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), e FIXO MULTA PESSOAL em desfavor do representante legal da empresa ré no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS)". Contestação da parte ré requerendo o julgamento improcedente das pretensões da parte autora. Petição da parte ré informado o cumprimento da obrigação de fazer, mediante a juntada da Guia de Autorização n°. 202402943195. Intimada, a parte autora não impugnou a contestação. Intimada para especificar provas, a parte autora não manifestou interesse, requerendo o julgamento antecipado do mérito, bem como a aplicação de astreintes, ao argumento de que o cumprimento da liminar teria ocorrido de forma tardia, apenas em 13/12/2024, quando o prazo fixado era até 30/11/2024. A parte ré, por sua vez, requereu que seja oficiada a ANS, consultado o NatJus, bem como a CONITEC. É o relatório. Decido. Da expedição de ofício à ANS, da consulta ao NatJus e à CONITEC Requereu a parte ré que seja oficiada a ANS, consultado o NatJus, bem como a CONITEC. Entretanto, tais providências não são necessárias para o deslinde da controvérsia, eis que já há, nos autos, laudo elaborado por médico que acompanha a paciente, ora autora. É o que assenta a jurisprudência: DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . EXAME PET-CT. CERCEAMENTO DE DEFESA. PARECER DO NATJUS. OFÍCIO ANS . DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL . LEI Nº 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA . NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA . 1. [...] 2. É desnecessário parecer do NATJUS ou o envio de ofício à ANS para comprovar a necessidade de determinado tratamento, se há nos autos laudo elaborado pelo médico que assistente o paciente . [...]. 7. Apelação não provida . Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Unânime. (TJ-DF 0701509-29.2023 .8.07.0007 1842844, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 04/04/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/05/2024) Dessa forma, indefiro os pedidos formulados pela parte ré. Do julgamento antecipado do mérito Vale mencionar que a matéria tratada nos autos afigura-se como sendo tão somente de direito, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme o art. 355, I, do CPC. Sendo assim, passa-se à análise do mérito propriamente dito. Do mérito a) Do fornecimento do medicamento rituximabe A controvérsia dos autos diz respeito ao dever de fornecimento do medicamento rituximabe pelo plano de saúde à parte autora. No caso em exame, verifica-se a existência de vínculo contratual entre a parte autora e o plano de saúde demandado, conforme se extrai do cartão de beneficiária (id. 104357275) e da resposta de negativa de cobertura apresentada pela operadora (id. 104357295). De acordo com o relatório médico constante no id. 104357288, a autora foi diagnosticada com paquimeningite hipertrófica, estando sob acompanhamento do neurologista Dr. Bruno Gomes Monteiro, CRM 18887/PE, RQE 3236. Na declaração médica juntada, o profissional assistente informa que a paciente necessita de tratamento com RITUXIMABE, por via endovenosa, prescrito na dosagem de 1g na primeira infusão, seguida de nova infusão de 1g após 15 dias, com continuidade em aplicações semestrais da mesma dosagem. Por sua vez, a negativa de cobertura apresentada pela operadora, conforme termo de indeferimento acostado aos autos (id. 104357294), fundamenta-se na alegação de que o tratamento com RITUXIMABE, por meio de terapia imunobiológica intravenosa, não atenderia aos critérios definidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.17 da ANS. Contudo, a Resolução Normativa nº 587, da ANS, datada de 26 de setembro de 2023, passou a incluir expressamente no rol de procedimentos obrigatórios tanto a terapia imunobiológica endovenosa quanto o medicamento Rituximabe: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para atualizar a cobertura obrigatória do procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)". Art. 2° O Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento biológico Rituximabe, listado na Diretriz de Utilização - DUT nº 65, vinculada ao procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", subitem "65.17. VASCULITE)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Rituximabe para a terapia de indução de remissão dos pacientes com diagnóstico recente em idade fértil e para casos de recidiva de vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, classificadas como granulomatose com poliangeíte (GPA) ou poliangeíte microscópica (MPA), ativa e grave. É cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas. O STJ assim se manifestou a respeito: "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min RAU ARAUJO, 4a Cam, j. 27/6/2017, Dje 01/8/2017). Acrescenta-se que, com a recente aprovação da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, restou sedimentado que o rol de procedimentos e eventos da ANS constitui a referência apenas básica, donde se rechaça sua natureza taxativa. Registre-se, ademais, que, diante de todo o histórico anteriormente delineado, a ausência do medicamento prescrito acarreta agravamento do quadro clínico da paciente, conforme atestado no laudo médico constante no id. 104357288. Tal circunstância evidencia risco concreto de dano à saúde da autora, tornando obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Ressalte-se, ainda, a opção técnica do profissional responsável ao prescrever o Rituximabe, evidenciando a necessidade da medida como forma de preservar a integridade e a saúde da paciente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Outrossim, não subsiste o argumento apresentado pela parte ré quanto à suposta “ausência de cobertura contratual”, porquanto tal alegação, ao tentar restringir ou suprimir a cobertura necessária ao tratamento da enfermidade da parte autora, devidamente diagnosticada por profissional habilitado, revela-se abusiva. Essa conduta compromete a própria finalidade do contrato e viola diretamente o princípio da boa-fé objetiva, tornando-se incompatível com a lógica de proteção do consumidor. Assim, incide o disposto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Destarte, é cabível destacar que o fármaco Rituximabe possui registro ativo na ANVISA sob o nº 101000548, com validade até 06/2028, conforme consulta realizada no portal oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br). Assim, a recente jurisprudência pátria é firme no sentido de que incumbe ao plano de saúde o fornecimento do medicamento Rituximabe, quando este é devidamente prescrito por profissional habilitado, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em Exame . 1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a ré ao fornecimento do medicamento Rituximabe à autora, além de indenização por danos morais de R$7.000,00. A ré contesta a cobertura do medicamento e a condenação por danos morais, enquanto a autora busca a majoração da indenização e dos honorários advocatícios . II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, apesar de não constar no rol da ANS, e (ii) avaliar a adequação do valor fixado para danos morais e honorários advocatícios . III. Razões de Decidir. 3. A negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de pênfigo vulgar, é indevida, pois o contrato não exclui a cobertura da moléstia e o medicamento possui registro na ANVISA . 4. A recusa injusta de cobertura agrava a aflição psicológica da autora, justificando a indenização por danos morais. A manutenção do valor em R$7.000,00 é adequada, considerando a gravidade do dano e a capacidade econômica das partes . IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se parcial provimento ao recurso da autora para majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, e nega-se provimento ao recurso da ré . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, registrado na ANVISA, é indevida, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A recusa injusta de cobertura de tratamento médico gera direito à indenização por danos morais . Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV. Código de Processo Civil, art. 85, §§ 1º e 11 . Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1042908-46.2023.8.26 .0100, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 13/06/2024. TJSP, Apelação Cível 1002019-61 .2019.8.26.0562, Rel . Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 26/01/2021. STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min . Rau Araujo, 4ª Cam, j. 27/6/2017. (TJ-SP - Apelação Cível: 10078365220248260006 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 09/04/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2025) b) Dos danos morais A negativa indevida de fornecimento do medicamento Rituximabe, devidamente prescrito por profissional habilitado, extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando afronta a direito fundamental da parte autora, consagrado pela Constituição Federal: o direito à saúde. Tal conduta expõe a parte autora ao risco de agravamento de seu estado clínico, como declarado pelo médico, ocasionando lesão a direitos de personalidade, porquanto, além de violar o direito fundamental à saúde, a negativa transgride os princípios da boa-fé contratual e da segurança jurídica, pilares essenciais das relações obrigacionais. Nesse contexto, assenta a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer o fármaco Rituximabe e indenizar a parte autora pelos danos morais ocasionados. Apelo da requerida. Não convencimento. Incontroversa a demonstração da enfermidade que aflige a parte autora, acometida por "glomerulonefrite membranosa de alto risco", havendo expressa indicação médica para a terapêutica almejada. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E . Tribunal de Justiça. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). Artigo 35-F da Lei 9656/98 . Negativa abusiva. Precedentes. Dano moral bem caracterizado. Hipótese que ultrapassa o mero aborrecimento . "Quantum" indenizatório fixado em importe razoável e proporcional, em consonância com os precedentes desta C. 9ª Câmara de Direito Privado. Precedentes. Sentença mantida . RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10005258020238260382 Neves Paulista, Relator.: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 07/03/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2025) c) Do descumprimento da tutela provisória de urgência A parte autora requereu a imposição de astreintes, no valor de R$ 24.000,00, sob o argumento de que o cumprimento da liminar teria ocorrido de forma tardia, apenas em 13/12/2024, quando o prazo fixado era até 30/11/2024. Em que pesem tais alegações, verifica-se que a parte ré buscou cumprir tempestivamente a decisão, tendo anexado, inclusive, guia de serviço profissional com data de autorização de 02/12/2024, bem como áudios de ligações informando à parte autora que o exame estava autorizado. O que ocorreu, na verdade, foi a autorização incorreta da quantidade de medicação solicitada (id. 105094186), o que não configura, por si só, o descumprimento tardio do decisum. Noutro giro, conforme informado pela própria parte autora, em 13/12/2024, data não tão distante da intimação da ré, ocorrida em 30/11/2024 , houve o efetivo cumprimento da decisão, com a disponibilização da guia autorizada. Não há, nos autos, qualquer registro de que, nesse curto lapso temporal, tenha havido agravamento do estado de saúde da parte autora. Logo, incabível a aplicação de astreintes, ante o não descumprimento da tutela provisória de urgência. Dispositivo Posto isso, com espeque no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora para: a) Confirmar a tutela provisória de urgência deferida; b) Condenar a ré ao pagamento de todas as despesas do tratamento medicamentoso proposto à autora, durante todo o tempo que o médico prescrever, qual seja, terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, a serem apuradas em cumprimento de sentença, acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido do índice IPCA, a partir da citação, e atualização monetária, pelo IPCA, a partir do desembolso (REsp 1.795.982- SP); c) Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação pelos danos morais provocados à parte autora, acrescido de juros de mora, pela taxa SELIC, deduzido o índice IPCA, a partir da citação, e correção monetária, pelo IPCA, a partir de seu arbitramento (REsp 1.795.982-SP), considerando a negativa indevida de fornecimento do medicamento Rituximabe, regularmente prescrito por profissional habilitado, o que configurou violação ao direito fundamental à saúde, previsto constitucionalmente. A conduta também expôs a autora ao risco de agravamento de seu quadro clínico, conforme atestado médico, ensejando lesão a direitos de personalidade e afrontando os princípios da boa-fé contratual e da segurança jurídica. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% do valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, §2º, do CPC e da súmula 326 do STJ. Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Evolua a classe processual para "cumprimento de sentença" e intime a parte promovente/exequente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB). Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição. Em caso de inércia, proceda ao bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação. As partes foram intimadas pelo diário eletrônico. CUMPRA. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

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Processo nº 0808071-32.2024.8.15.2003

ID: 255856515

Tribunal: TJPB Órgão: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808071-32.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

HERMANO GADELHA DE SÁ

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LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS

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DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO

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Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0808071-32.2024.8.15.2003 [Indenização por Dano Mora… Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0808071-32.2024.8.15.2003 [Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]. AUTOR: KARINA SORRAH TIBURCIO DOS SANTOS. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. SENTENÇA Trata de Ação Judicial envolvendo as partes acima, ambas devidamente qualificadas. Narra a parte autora que é portadora de paquimeningite hipertrófica e necessita, por sua enfermidade, de internação hospitalar para pulsoterapia com metilprednisolona por episódios de reativação de doença com cefaleia, diplopia e para/tetraparesia. Alega que foi prescrito pelo médico neurologista terapia endovenosa com RITUXIMABE na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g, após 15 dias, e com programação para infusões semestrais de 1g, e advertiu o médico que a demora para iniciar o tratamento com a medicação pode acarretar novos surtos, com risco de perda de motricidade, alterações visuais e perda de funcionalidade. Entretanto, o plano de saúde ré negou-lhe o seu fornecimento, sob o argumento de que o tratamento não atende aos critérios definidos na DUT 6517. Sendo assim, requereu a concessão de tutela antecipada de urgência para que determine a ré que autorize e/ou custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por tempo indeterminado. No mérito, pugnou para ratificação da tutela provisória de urgência, a condenação da parte ré ao pagamento imediato de todas as despesas do tratamento medicamentoso proposto e compensação por dano moral no valor de R$ 30.000,00. Juntou documentos. Gratuidade judiciária deferida. Tutela provisória de urgência deferida "para que a ré autorize e custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por que o médico prescrever, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob as penas da lei, inclusive, multa diária no importe de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS)". Petição da parte ré, datada de 05/12/2024, informando o cumprimento da determinação supra. A parte autora peticionou informando o descumprimento da decisão, aduzindo que, no aplicativo, situação verificada à data da consulta realizada em 09/12/2024, ainda consta que o pedido está pendente de autorização, enquanto, em outra tela, é informado que o processo está em auditoria. Logo, requereu a majoração da multa. Decisão deferindo o pedido da parte autora para que a "ré autorize e custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por que o médico prescrever, no prazo máximo e improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, sob as penas da lei, e MAJORO a multa diária para o importe de R$ 10.000,00, limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), e FIXO MULTA PESSOAL em desfavor do representante legal da empresa ré no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS)". Contestação da parte ré requerendo o julgamento improcedente das pretensões da parte autora. Petição da parte ré informado o cumprimento da obrigação de fazer, mediante a juntada da Guia de Autorização n°. 202402943195. Intimada, a parte autora não impugnou a contestação. Intimada para especificar provas, a parte autora não manifestou interesse, requerendo o julgamento antecipado do mérito, bem como a aplicação de astreintes, ao argumento de que o cumprimento da liminar teria ocorrido de forma tardia, apenas em 13/12/2024, quando o prazo fixado era até 30/11/2024. A parte ré, por sua vez, requereu que seja oficiada a ANS, consultado o NatJus, bem como a CONITEC. É o relatório. Decido. Da expedição de ofício à ANS, da consulta ao NatJus e à CONITEC Requereu a parte ré que seja oficiada a ANS, consultado o NatJus, bem como a CONITEC. Entretanto, tais providências não são necessárias para o deslinde da controvérsia, eis que já há, nos autos, laudo elaborado por médico que acompanha a paciente, ora autora. É o que assenta a jurisprudência: DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . EXAME PET-CT. CERCEAMENTO DE DEFESA. PARECER DO NATJUS. OFÍCIO ANS . DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL . LEI Nº 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA . NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA . 1. [...] 2. É desnecessário parecer do NATJUS ou o envio de ofício à ANS para comprovar a necessidade de determinado tratamento, se há nos autos laudo elaborado pelo médico que assistente o paciente . [...]. 7. Apelação não provida . Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Unânime. (TJ-DF 0701509-29.2023 .8.07.0007 1842844, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 04/04/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/05/2024) Dessa forma, indefiro os pedidos formulados pela parte ré. Do julgamento antecipado do mérito Vale mencionar que a matéria tratada nos autos afigura-se como sendo tão somente de direito, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme o art. 355, I, do CPC. Sendo assim, passa-se à análise do mérito propriamente dito. Do mérito a) Do fornecimento do medicamento rituximabe A controvérsia dos autos diz respeito ao dever de fornecimento do medicamento rituximabe pelo plano de saúde à parte autora. No caso em exame, verifica-se a existência de vínculo contratual entre a parte autora e o plano de saúde demandado, conforme se extrai do cartão de beneficiária (id. 104357275) e da resposta de negativa de cobertura apresentada pela operadora (id. 104357295). De acordo com o relatório médico constante no id. 104357288, a autora foi diagnosticada com paquimeningite hipertrófica, estando sob acompanhamento do neurologista Dr. Bruno Gomes Monteiro, CRM 18887/PE, RQE 3236. Na declaração médica juntada, o profissional assistente informa que a paciente necessita de tratamento com RITUXIMABE, por via endovenosa, prescrito na dosagem de 1g na primeira infusão, seguida de nova infusão de 1g após 15 dias, com continuidade em aplicações semestrais da mesma dosagem. Por sua vez, a negativa de cobertura apresentada pela operadora, conforme termo de indeferimento acostado aos autos (id. 104357294), fundamenta-se na alegação de que o tratamento com RITUXIMABE, por meio de terapia imunobiológica intravenosa, não atenderia aos critérios definidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.17 da ANS. Contudo, a Resolução Normativa nº 587, da ANS, datada de 26 de setembro de 2023, passou a incluir expressamente no rol de procedimentos obrigatórios tanto a terapia imunobiológica endovenosa quanto o medicamento Rituximabe: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para atualizar a cobertura obrigatória do procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)". Art. 2° O Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento biológico Rituximabe, listado na Diretriz de Utilização - DUT nº 65, vinculada ao procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", subitem "65.17. VASCULITE)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Rituximabe para a terapia de indução de remissão dos pacientes com diagnóstico recente em idade fértil e para casos de recidiva de vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, classificadas como granulomatose com poliangeíte (GPA) ou poliangeíte microscópica (MPA), ativa e grave. É cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas. O STJ assim se manifestou a respeito: "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min RAU ARAUJO, 4a Cam, j. 27/6/2017, Dje 01/8/2017). Acrescenta-se que, com a recente aprovação da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, restou sedimentado que o rol de procedimentos e eventos da ANS constitui a referência apenas básica, donde se rechaça sua natureza taxativa. Registre-se, ademais, que, diante de todo o histórico anteriormente delineado, a ausência do medicamento prescrito acarreta agravamento do quadro clínico da paciente, conforme atestado no laudo médico constante no id. 104357288. Tal circunstância evidencia risco concreto de dano à saúde da autora, tornando obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Ressalte-se, ainda, a opção técnica do profissional responsável ao prescrever o Rituximabe, evidenciando a necessidade da medida como forma de preservar a integridade e a saúde da paciente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Outrossim, não subsiste o argumento apresentado pela parte ré quanto à suposta “ausência de cobertura contratual”, porquanto tal alegação, ao tentar restringir ou suprimir a cobertura necessária ao tratamento da enfermidade da parte autora, devidamente diagnosticada por profissional habilitado, revela-se abusiva. Essa conduta compromete a própria finalidade do contrato e viola diretamente o princípio da boa-fé objetiva, tornando-se incompatível com a lógica de proteção do consumidor. Assim, incide o disposto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Destarte, é cabível destacar que o fármaco Rituximabe possui registro ativo na ANVISA sob o nº 101000548, com validade até 06/2028, conforme consulta realizada no portal oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br). Assim, a recente jurisprudência pátria é firme no sentido de que incumbe ao plano de saúde o fornecimento do medicamento Rituximabe, quando este é devidamente prescrito por profissional habilitado, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em Exame . 1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a ré ao fornecimento do medicamento Rituximabe à autora, além de indenização por danos morais de R$7.000,00. A ré contesta a cobertura do medicamento e a condenação por danos morais, enquanto a autora busca a majoração da indenização e dos honorários advocatícios . II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, apesar de não constar no rol da ANS, e (ii) avaliar a adequação do valor fixado para danos morais e honorários advocatícios . III. Razões de Decidir. 3. A negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de pênfigo vulgar, é indevida, pois o contrato não exclui a cobertura da moléstia e o medicamento possui registro na ANVISA . 4. A recusa injusta de cobertura agrava a aflição psicológica da autora, justificando a indenização por danos morais. A manutenção do valor em R$7.000,00 é adequada, considerando a gravidade do dano e a capacidade econômica das partes . IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se parcial provimento ao recurso da autora para majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, e nega-se provimento ao recurso da ré . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, registrado na ANVISA, é indevida, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A recusa injusta de cobertura de tratamento médico gera direito à indenização por danos morais . Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV. Código de Processo Civil, art. 85, §§ 1º e 11 . Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1042908-46.2023.8.26 .0100, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 13/06/2024. TJSP, Apelação Cível 1002019-61 .2019.8.26.0562, Rel . Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 26/01/2021. STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min . Rau Araujo, 4ª Cam, j. 27/6/2017. (TJ-SP - Apelação Cível: 10078365220248260006 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 09/04/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2025) b) Dos danos morais A negativa indevida de fornecimento do medicamento Rituximabe, devidamente prescrito por profissional habilitado, extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando afronta a direito fundamental da parte autora, consagrado pela Constituição Federal: o direito à saúde. Tal conduta expõe a parte autora ao risco de agravamento de seu estado clínico, como declarado pelo médico, ocasionando lesão a direitos de personalidade, porquanto, além de violar o direito fundamental à saúde, a negativa transgride os princípios da boa-fé contratual e da segurança jurídica, pilares essenciais das relações obrigacionais. Nesse contexto, assenta a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer o fármaco Rituximabe e indenizar a parte autora pelos danos morais ocasionados. Apelo da requerida. Não convencimento. Incontroversa a demonstração da enfermidade que aflige a parte autora, acometida por "glomerulonefrite membranosa de alto risco", havendo expressa indicação médica para a terapêutica almejada. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E . Tribunal de Justiça. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). Artigo 35-F da Lei 9656/98 . Negativa abusiva. Precedentes. Dano moral bem caracterizado. Hipótese que ultrapassa o mero aborrecimento . "Quantum" indenizatório fixado em importe razoável e proporcional, em consonância com os precedentes desta C. 9ª Câmara de Direito Privado. Precedentes. Sentença mantida . RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10005258020238260382 Neves Paulista, Relator.: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 07/03/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2025) c) Do descumprimento da tutela provisória de urgência A parte autora requereu a imposição de astreintes, no valor de R$ 24.000,00, sob o argumento de que o cumprimento da liminar teria ocorrido de forma tardia, apenas em 13/12/2024, quando o prazo fixado era até 30/11/2024. Em que pesem tais alegações, verifica-se que a parte ré buscou cumprir tempestivamente a decisão, tendo anexado, inclusive, guia de serviço profissional com data de autorização de 02/12/2024, bem como áudios de ligações informando à parte autora que o exame estava autorizado. O que ocorreu, na verdade, foi a autorização incorreta da quantidade de medicação solicitada (id. 105094186), o que não configura, por si só, o descumprimento tardio do decisum. Noutro giro, conforme informado pela própria parte autora, em 13/12/2024, data não tão distante da intimação da ré, ocorrida em 30/11/2024 , houve o efetivo cumprimento da decisão, com a disponibilização da guia autorizada. Não há, nos autos, qualquer registro de que, nesse curto lapso temporal, tenha havido agravamento do estado de saúde da parte autora. Logo, incabível a aplicação de astreintes, ante o não descumprimento da tutela provisória de urgência. Dispositivo Posto isso, com espeque no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora para: a) Confirmar a tutela provisória de urgência deferida; b) Condenar a ré ao pagamento de todas as despesas do tratamento medicamentoso proposto à autora, durante todo o tempo que o médico prescrever, qual seja, terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, a serem apuradas em cumprimento de sentença, acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido do índice IPCA, a partir da citação, e atualização monetária, pelo IPCA, a partir do desembolso (REsp 1.795.982- SP); c) Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação pelos danos morais provocados à parte autora, acrescido de juros de mora, pela taxa SELIC, deduzido o índice IPCA, a partir da citação, e correção monetária, pelo IPCA, a partir de seu arbitramento (REsp 1.795.982-SP), considerando a negativa indevida de fornecimento do medicamento Rituximabe, regularmente prescrito por profissional habilitado, o que configurou violação ao direito fundamental à saúde, previsto constitucionalmente. A conduta também expôs a autora ao risco de agravamento de seu quadro clínico, conforme atestado médico, ensejando lesão a direitos de personalidade e afrontando os princípios da boa-fé contratual e da segurança jurídica. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% do valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, §2º, do CPC e da súmula 326 do STJ. Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Evolua a classe processual para "cumprimento de sentença" e intime a parte promovente/exequente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB). Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição. Em caso de inércia, proceda ao bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação. As partes foram intimadas pelo diário eletrônico. CUMPRA. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

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Processo nº 0803616-12.2024.8.10.0015

ID: 305537831

Tribunal: TJMA Órgão: 2ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0803616-12.2024.8.10.0015

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ELITA AMORIM GONCALVES

Acórdão

Advogados:

ANIBAL BITENCOURT REIS DE PINHO

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ADVOGADO(A): POLIANA LOBO E LEITE - DF29801-A RECORRIDO(A): ELITA AMORIM GONCALVES ADVOGADO(A): ANIBAL BITENCOURT REIS DE PINHO - MA8794-A RELATORA: JUÍZA CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE ACÓRDÃO Nº 1541/2025-2 SÚMULA DO JULGAMENTO: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RESP 1.285.483/PB – 2ª SEÇÃO DO STJ. SÚMULA 608/STJ. CÓDIGO CIVIL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL (MODALIDADE SLOW COOK OU SLOW BURN) - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. FATOS – (SENTENÇA) - “ Relata a Requerente que é beneficiária do plano de saúde demandado, na condição de dependente do Sr. Armando Oliveira Silva, seu genro, contudo, recorre ao Judiciário em razão da negativa de cobertura do procedimento de Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) prescito em razão de glaucoma em estado avançado, cujo tratamento tradicional em sua idade de 87 anos, não se mostra o mais indicado. Desse modo, pleiteia, em sede de tutela antecipada, a autorização do procedimento prescrito (Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) .” SENTENÇA – PARTE DISPOSITIVA (ID Nº 44951627 ). “ ANTE TODO O EXPOSTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para, tornando definitiva a tutela provisória concedida, condenar a FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), relativo aos danos morais suportados, a ser atualizado pela taxa Selic (artigo 405, CC), conforme acima, deve ser contado a partir deste arbitramento. (Súmula 362, STJ). ” Tutela de urgência concedida no Id nº 44951608 . PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. Não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame. Entendimento consolidado pela 2ª Seção (Segunda e Terceira Turmas) do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.285.483 – PB). Há inclusive verbete sumular a respeito (608/STJ). Nada obstante a não observância das regras do Estatuto Consumerista, aplicáveis ao caso os princípios da função social do contrato e da boa-fé (arts. 421 e 422, ambos do Ccvil). Tema enfrentado na sentença de base e devidamente aplicado ao caso dos autos, razão pela afasto a alegação de nulidade da sentença. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ART. 421, CCIVIL). No escólio de Cristiano Chaves, Luciano Figueiredo; Marcos Ehrhardt Júnior e Wagner Inácio (Código Civil para concursos; edit JusPODVM; 3ª EDIÇÃO; 2015; p. 451)“A função social, hoje presente em todos os direitos subjetivos por força da cláusula geral do art. 187, determinando que o contrato vá além dos limites pessoais, de modo a que toda avença respeite as expectativas sociais que sobre ela pesam. Isto é possível a partir do momento em que as partes compreendem que a sociedade aguarda de cada acordo o cumprimento correto e a tempo, que cada acordo alcance seus efeitos normais”. ENUNCIADO 23 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”. BOA-FÉ – ENUNCIADO 26 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes”. INTERPRETAÇÃO. Nos contratos de adesão a interpretação deve ser sempre em favor daquele que adere. Segundo o Enunciado 167 da III Jornada de Direito Civil: “Com o advento do Código Civil de 2002, houve forte aproximação principiológica entre esse Código e o Código de Defesa do Consumidor no que respeita à regulação contratual, uma vez que ambos são incorporadores de uma nova teoria geral dos contratos”. RESTRIÇÃO STJ. A restrição de direitos desse ou daquele procedimento médico ou de condições fundamentais para o sucesso de uma terapêutica não deve prosperar, tendo em vista que o posicionamento de nossos tribunais é taxativo em considerar tais restrições abusivas à essência do pacto, invalidando-as, pois. Neste sentido o Egrégio Tribunal da Cidadania: PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 895876/RJ; Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA; 4ª Turma; j. 15/12/2016; DJe 01/02/2017). AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO – JURISPRUDÊNCIA DO STJ. O rol estabelecido na Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, servindo de referência aos prestadores de serviços. Por conseguinte, ainda que não conste no aludido rol, a recusa em autorizar procedimento médico prescrito por profissional credenciado afigura-se abusiva. Nessa senda é excerto extraído do REsp 1.769.557 – CE (Terceira Turma; rel. Ministra NANCY ANDRIGHI; j. 13/11/2018; DJe 21/11/2018: “(…) Por fim, vale consignar que as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1277663/MG, Terceira Turma, DJe 27/09/2018; AgInt no AREsp 1174176/SP, Quarta Turma, DJe 27/06/2018; AgInt no AREsp 1036187/PE, Quarta Turma, DJe 01/08/2017; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, DJe 26/02/2016. Assim, de qualquer ângulo que se analise a controvérsia, persiste legítimo o direito da recorrida em receber o tratamento na forma como prescrito pelo médico assistente.” MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Saúde colocada em risco pela negativa do procedimento indicado por médico credenciado. Sobre o caráter de fundamentalidade do direito à saúde, ensina-nos Marcelo Novelino (Curso de Direito Constitucional; Edit. JusPODIVM; 10ª edição; 2015; p. 882): Por ser indissociável do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, o direito à saúde possui um caráter de fundamentalidade que o inclui, não apenas dentre os direitos fundamentais sociais (CF, art. 6º), mas também no seleto grupo de direitos que compõem o mínimo existencial. DANO MORAL, A conduta da Demandada transcendeu o mero aborrecimento na medida em que desrespeitou o princípio da boa-fé objetiva, haja vista ofensa à proteção ao direito à saúde. Ressalte-se que cabe ao médico credenciado indicar o melhor tratamento ao seu paciente e não à operadora do plano. Conduta apta a gerar danos morais indenizáveis nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal, arts. 186 e 927 do Código Civil. Como bem preleciona Maria Celina Bodin de Moraes (Danos à Pessoa Humana; editora Renovar; 2003; p; 31): em sede de responsabilidade civil, e, mais especificamente, de dano moral, o objetivo a ser perseguido é oferecer a máxima garantia à pessoa humana, com prioridade, em toda e qualquer situação da vida social em que algum aspecto de sua personalidade esteja sob ameaça ou tenha sido lesado. Uma vez configurado, a indenização deve ser fixada com moderação e razoabilidade, observando as peculiaridades de cada lide, o que ocorreu no caso em exame. QUANTUM DO DANO MORAL FIXADO NA SENTENÇA. O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido. Valor estabelecido na sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que atende os parâmetros acima delineados. Sentença que examinou com retidão os fatos, com perfeita abordagem jurídica, não merecendo reparos. RECURSO. Conhecido e não provido. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários afixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. MULTA. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. SÚMULA de julgamento que, nos termos do art. 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95, serve de acórdão. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da SEGUNDA TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL, por unanimidade, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. Votaram, além da Relatora, os Juízes JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE (substituindo o Exmo. Sr. Juiz de Direito TALVICK AFONSO ATTA DE FREITAS - Membro - PORTARIA-CGJ Nº 401, DE 23 DE JANEIRO DE 2025) e MÁRIO PRAZERES NETO (Presidente) São Luís, data do sistema. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE Relatora RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.

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Processo nº 0803616-12.2024.8.10.0015

ID: 305537836

Tribunal: TJMA Órgão: 2ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0803616-12.2024.8.10.0015

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

POLIANA LOBO E LEITE

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ADVOGADO(A): POLIANA LOBO E LEITE - DF29801-A RECORRIDO(A): ELITA AMORIM GONCALVES ADVOGADO(A): ANIBAL BITENCOURT REIS DE PINHO - MA8794-A RELATORA: JUÍZA CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE ACÓRDÃO Nº 1541/2025-2 SÚMULA DO JULGAMENTO: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RESP 1.285.483/PB – 2ª SEÇÃO DO STJ. SÚMULA 608/STJ. CÓDIGO CIVIL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL (MODALIDADE SLOW COOK OU SLOW BURN) - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. FATOS – (SENTENÇA) - “ Relata a Requerente que é beneficiária do plano de saúde demandado, na condição de dependente do Sr. Armando Oliveira Silva, seu genro, contudo, recorre ao Judiciário em razão da negativa de cobertura do procedimento de Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) prescito em razão de glaucoma em estado avançado, cujo tratamento tradicional em sua idade de 87 anos, não se mostra o mais indicado. Desse modo, pleiteia, em sede de tutela antecipada, a autorização do procedimento prescrito (Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) .” SENTENÇA – PARTE DISPOSITIVA (ID Nº 44951627 ). “ ANTE TODO O EXPOSTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para, tornando definitiva a tutela provisória concedida, condenar a FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), relativo aos danos morais suportados, a ser atualizado pela taxa Selic (artigo 405, CC), conforme acima, deve ser contado a partir deste arbitramento. (Súmula 362, STJ). ” Tutela de urgência concedida no Id nº 44951608 . PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. Não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame. Entendimento consolidado pela 2ª Seção (Segunda e Terceira Turmas) do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.285.483 – PB). Há inclusive verbete sumular a respeito (608/STJ). Nada obstante a não observância das regras do Estatuto Consumerista, aplicáveis ao caso os princípios da função social do contrato e da boa-fé (arts. 421 e 422, ambos do Ccvil). Tema enfrentado na sentença de base e devidamente aplicado ao caso dos autos, razão pela afasto a alegação de nulidade da sentença. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ART. 421, CCIVIL). No escólio de Cristiano Chaves, Luciano Figueiredo; Marcos Ehrhardt Júnior e Wagner Inácio (Código Civil para concursos; edit JusPODVM; 3ª EDIÇÃO; 2015; p. 451)“A função social, hoje presente em todos os direitos subjetivos por força da cláusula geral do art. 187, determinando que o contrato vá além dos limites pessoais, de modo a que toda avença respeite as expectativas sociais que sobre ela pesam. Isto é possível a partir do momento em que as partes compreendem que a sociedade aguarda de cada acordo o cumprimento correto e a tempo, que cada acordo alcance seus efeitos normais”. ENUNCIADO 23 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”. BOA-FÉ – ENUNCIADO 26 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes”. INTERPRETAÇÃO. Nos contratos de adesão a interpretação deve ser sempre em favor daquele que adere. Segundo o Enunciado 167 da III Jornada de Direito Civil: “Com o advento do Código Civil de 2002, houve forte aproximação principiológica entre esse Código e o Código de Defesa do Consumidor no que respeita à regulação contratual, uma vez que ambos são incorporadores de uma nova teoria geral dos contratos”. RESTRIÇÃO STJ. A restrição de direitos desse ou daquele procedimento médico ou de condições fundamentais para o sucesso de uma terapêutica não deve prosperar, tendo em vista que o posicionamento de nossos tribunais é taxativo em considerar tais restrições abusivas à essência do pacto, invalidando-as, pois. Neste sentido o Egrégio Tribunal da Cidadania: PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 895876/RJ; Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA; 4ª Turma; j. 15/12/2016; DJe 01/02/2017). AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO – JURISPRUDÊNCIA DO STJ. O rol estabelecido na Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, servindo de referência aos prestadores de serviços. Por conseguinte, ainda que não conste no aludido rol, a recusa em autorizar procedimento médico prescrito por profissional credenciado afigura-se abusiva. Nessa senda é excerto extraído do REsp 1.769.557 – CE (Terceira Turma; rel. Ministra NANCY ANDRIGHI; j. 13/11/2018; DJe 21/11/2018: “(…) Por fim, vale consignar que as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1277663/MG, Terceira Turma, DJe 27/09/2018; AgInt no AREsp 1174176/SP, Quarta Turma, DJe 27/06/2018; AgInt no AREsp 1036187/PE, Quarta Turma, DJe 01/08/2017; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, DJe 26/02/2016. Assim, de qualquer ângulo que se analise a controvérsia, persiste legítimo o direito da recorrida em receber o tratamento na forma como prescrito pelo médico assistente.” MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Saúde colocada em risco pela negativa do procedimento indicado por médico credenciado. Sobre o caráter de fundamentalidade do direito à saúde, ensina-nos Marcelo Novelino (Curso de Direito Constitucional; Edit. JusPODIVM; 10ª edição; 2015; p. 882): Por ser indissociável do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, o direito à saúde possui um caráter de fundamentalidade que o inclui, não apenas dentre os direitos fundamentais sociais (CF, art. 6º), mas também no seleto grupo de direitos que compõem o mínimo existencial. DANO MORAL, A conduta da Demandada transcendeu o mero aborrecimento na medida em que desrespeitou o princípio da boa-fé objetiva, haja vista ofensa à proteção ao direito à saúde. Ressalte-se que cabe ao médico credenciado indicar o melhor tratamento ao seu paciente e não à operadora do plano. Conduta apta a gerar danos morais indenizáveis nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal, arts. 186 e 927 do Código Civil. Como bem preleciona Maria Celina Bodin de Moraes (Danos à Pessoa Humana; editora Renovar; 2003; p; 31): em sede de responsabilidade civil, e, mais especificamente, de dano moral, o objetivo a ser perseguido é oferecer a máxima garantia à pessoa humana, com prioridade, em toda e qualquer situação da vida social em que algum aspecto de sua personalidade esteja sob ameaça ou tenha sido lesado. Uma vez configurado, a indenização deve ser fixada com moderação e razoabilidade, observando as peculiaridades de cada lide, o que ocorreu no caso em exame. QUANTUM DO DANO MORAL FIXADO NA SENTENÇA. O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido. Valor estabelecido na sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que atende os parâmetros acima delineados. Sentença que examinou com retidão os fatos, com perfeita abordagem jurídica, não merecendo reparos. RECURSO. Conhecido e não provido. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários afixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. MULTA. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. SÚMULA de julgamento que, nos termos do art. 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95, serve de acórdão. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da SEGUNDA TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL, por unanimidade, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. Votaram, além da Relatora, os Juízes JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE (substituindo o Exmo. Sr. Juiz de Direito TALVICK AFONSO ATTA DE FREITAS - Membro - PORTARIA-CGJ Nº 401, DE 23 DE JANEIRO DE 2025) e MÁRIO PRAZERES NETO (Presidente) São Luís, data do sistema. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE Relatora RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.

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Processo nº 0828416-52.2024.8.10.0000

ID: 290803799

Tribunal: TJMA Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0828416-52.2024.8.10.0000

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Decisão (expediente)

Advogados:

MARCELA SOUSA MARQUES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0828416-52.2024.8.10.0000 - PJE. AGRAVANTE: MARCELA SOUSA MARQUES ADVOGADO: MARCELA SOUSA MARQUES (OAB/MA 21615) AGRAVADO: UNIMED IMPERATRI… PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0828416-52.2024.8.10.0000 - PJE. AGRAVANTE: MARCELA SOUSA MARQUES ADVOGADO: MARCELA SOUSA MARQUES (OAB/MA 21615) AGRAVADO: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: LUIZA VERÔNICA LIMA LEÃO (OAB/MA 15.078) PROC. DE JUSTIÇA: SANDRA LÚCIA MENDES ALVES ELOUF RELATOR SUBSTITUTO: FERNANDO MENDONÇA E M E N T A PROCESSO CIVIL. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NÃO AUTORIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PELO JUÍZO A QUO. REQUISITOS AUTORIZADORES DEVIDAMENTE COMPROVADOS. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO PROVIDO. I. Presentes os requisitos para a concessão da tutela pretendida, em razão da verossimilhança dos fatos alegados, há de ser deferido pedido de liminar, ainda mais quando o direito que se pretende tutelar é a integridade à vida e à saúde do agravado, sendo perfeitamente cabível a concessão da tutela antecipada. II. Outrossim, "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. (STJ Decisão Monocrática no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.219.177 - DF (2017/0317332-5), publicação 01/03/2018). III. Agravo provido, de acordo com o parecer ministerial. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARCELA SOUSA MARQUES, ante seu inconformismo com a decisão interlocutória proferida pelo Juízo de origem que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por UNIMED IMPERATRIZ-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (PJE º 0822581-60.2024.8.10.0040), indeferiu a tutela antecipada. A agravante sustenta, em síntese, que o medicamento solicitado possui registro na ANVISA, parecer favorável da CONITEC, está incluído em PCDT do SUS70 e na RENAME53. Alega que a proteção à vida e à saúde da gestante e do feto são garantias constitucionais que devem prevalecer. Com base nesses argumentos, pugna pela concessão de efeito ativo ao recurso e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do agravo, para que seja reformada a decisão agravada, com o consequente deferimento da tutela de urgência vindicada. Liminar concedida em plantão judicial (ID 41390123). Sem contrarrazões. Parecer da Procuradoria-Geral pelo provimento do agravo. É o que cabia relatar. DECIDO. De início, insta asseverar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932 do Código de Processo Civil, bem como o que preceitua a Súmula nº 568, do Superior Tribunal de Justiça, permitem ao relator decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que já existe entendimento dominante acerca do tema na jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores. Como dito, convém registrar que a matéria em questão refere-se a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”. In casu, o fumus boni iuris restou devidamente comprovado no processo referência (autos nº 0822581-60.2024.8.10.0040), em que se observa que a parte autora ora agravada possui vínculo contratual com o plano de saúde requerido, estando adimplente com as suas obrigações, bem como ter sido diagnosticada com Trombose Venosa Profunda Femoropoplítea à esquerda (ID 41389953) necessitando fazer uso do medicamento Enoxaparina Sódica de 60mg (ID 41389955). Consta, ainda, em ID 41389958, que a negativa do fornecimento do medicamento ocorreu “por ausência de cobertura contratual”. A juíza singular, com apoio em julgados referentes a casos similares ao presente, entendeu ausente a probabilidade do direito invocada pela ora agravante, pois o fármaco em questão se enquadraria na categoria de uso domiciliar, condição específica que excluiria sua obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Sobre o ponto, em que pese o respeitável entendimento da magistrada, verifica-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento contrário, conforme demonstra o seguinte julgado, no qual também se discutia o fornecimento do medicamento Clexane: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA À LUZ DO DECIDIDO NOS ERESP 1.886.929/SP. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na forma de precedente da Segunda Seção do STJ, "não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Na espécie, o Tribunal de origem, ao manter a obrigação da operadora de fornecer medicamentos à autora, consignou que a tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP, relativa ao caráter taxativo da lista de procedimentos da ANS, pode ser excepcionada, como, por exemplo, no presente caso, em que "a operadora não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da paciente". 3. A iterativa jurisprudência desta eg. Corte Superior firmou-se no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde de urgência enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e da angústia do paciente, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, em virtude da enfermidade. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.137.603/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)” No mesmo sentido, há precedentes específicos de Tribunais estaduais: “APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - RECUSA INDEVIDA - DANOS MATERIAIS - RESSARCIMENTO - DANOS MORAIS - IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO. I. Em caso de medicamento necessário para o restabelecimento e manutenção da saúde do paciente, não cabe à operadora do plano de saúde a recusa de seu fornecimento. Hipótese em que foi prescrita a utilização do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gravidez. II. Havendo recusa indevida do fornecimento da medicação solicitada, o plano de saúde deve ressarcir a parte beneficiária pelos gastos efetuados com a compra do fármaco. III. Nos casos de recusa indevida de cobertura médica, é presumida a caracterização do dano moral. Dano in re ipsa. IV. Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, mas proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas. Hipótese em que o valor fixado na sentença deve ser mantido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.393149-0/001, Relator(a): Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/11/2024, publicação da súmula em 11/11/2024) "APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO - RECUSA DE CUSTEIO/FORNECIMENTO DE SUBSTÂNCIA DESTINADA AO TRATAMENTO DA BENEFICIÁRIA COM GRAVIDEZ DE RISCO - ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA NATUREZA DO PACTO - DANO MORAL CONFIGURADO - REPARAÇÃO NECESSÁRIA. - Ao Contrato de Plano de Saúde é aplicável o regramento consumerista. - É abusiva a recusa da Operadora de Plano de Saúde de arcar com o fornecimento de substância prescrita por médico, para o tratamento da doença do paciente/beneficiário, ainda que se trate de produto aplicado em domicílio. - A Súmula nº 102, do TJSP, dispõe que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. - A conduta negativa de fornecimento do medicamento, por se notabilizar ilícita, enseja reparação a título de danos morais, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito da Consumidora, ainda mais estando ela grávida, quando, sabidamente, o mal estar físico e as alterações hormonais geram uma grande flutuação emocional. - No arbitramento do valor da indenização por dano moral devem ser observados os critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade em sintonia com o ato ilícito e suas repercussões, como, também, com as condições pessoais das partes. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.356693-2/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Vasconcellos , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/11/2024, publicação da súmula em 07/11/2024)" Desse modo, vejo que restaram preenchido os requisitos para o deferimento da liminar, diante da imprescindibilidade do medicamento necessário para o pronto restabelecimento da paciente. Diante do exposto, de acordo com o parecer ministerial, nos termos do art. 932, V e, por analogia à Súmula nº 568 do STJ, dou provimento ao agravo, ratificando integralmente a liminar de ID 41390123. Advirto da possibilidade de aplicação da multa do art. 1.021, §4º, CPC, quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, pelo órgão colegiado, em decisão fundamentada, entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa, bem como sobre a possibilidade de imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional. Uma vez certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, dando-se baixa em nossos registros. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA Relator Substituto

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Qualicorp Administradora De Benefícios S A x Hysabella Nunes Da Silva e outros

ID: 307804992

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0006037-82.2014.8.19.0055

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S A

Polo Passivo:

HYSABELLA NUNES DA SILVA JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS VITHOR HUGO NUNES DE FREITAS ASSIST/P/S/PAIS JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS E HYSABELLA NUNES DA SILVA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

JORGE LESSA DA SILVA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

SÉRGIO PINHEIRO MÁXIMO DE SOUZA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0006037-82.2014.8.19.0055 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outr… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0006037-82.2014.8.19.0055 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outros / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade Civil / DIREITO CIVIL Ação: 0006037-82.2014.8.19.0055 Protocolo: 3204/2025.00296473 RECTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S A ADVOGADO: SÉRGIO PINHEIRO MÁXIMO DE SOUZA OAB/RJ-135753 RECORRIDO: JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS RECORRIDO: HYSABELLA NUNES DA SILVA RECORRIDO: VITHOR HUGO NUNES DE FREITAS ASSIST/P/S/PAIS JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS E HYSABELLA NUNES DA SILVA ADVOGADO: JORGE LESSA DA SILVA OAB/RJ-095556 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0006037-82.2014.8.19.0055 Recorrente: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. Recorridos: JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS E OUTROS DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 583/595, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, interposto em face dos acórdãos da Décima Nona Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, fls. 539/542 e 574/576 assim ementados: "APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO - COMPROVADA NECESSIDADE AO TRATAMENTO - DANOS MORAIS DECORRENTES DO INADIMPLEMENTO - ABALO PSIQUICO COMPROVADO - CORRETA FIXAÇÃO DOS VALORES FIXADOS AO DANO MORAL NO PATAMAR DE R$ 8.000,00 PARA CADA AUTOR . DESPROVIMENTO DO RECURSO DEFENSIVO" "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO DECISUM. INEXISTÊNCIA. Os embargos declaratórios destinam-se a aclarar omissões, contradições e obscuridades que maculem a decisão impugnada, mas não a adequá-la a tese do embargante. Efeitos nitidamente infringentes devem ser perseguidos através de outra espécie recursal. Mera irresignação em face das conclusões do acordão que negou provimento ao recurso, sem indicação da obscuridade, contradição ou omissão do julgado. Outrossim, como meio de integração, igualmente não se destinam ao prequestionamento de matéria constitucional. Precedentes do STJ. Embargos de declaração que se REJEITAM." Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 944 do Código Civil. Sustenta, os fatos narrados na inicial se deram por irregularização de débitos, por consequência, de pagamento por dano moral indenizável. Contrarrazões, fls. 617/622. É o brevíssimo relatório. A lide originária versa sobre ação indenizatória em que o ora recorrido alega que realizou a portabilidade para o plano de saúde AMIL, todavia, ao necessitar de consulta para o recorrido, não foi atendida sob o argumento de que não havia cadastro no nome deste. A sentença julgou procedente o pedido. O Colegiado negou provimento ao recurso de apelação para confirmar a tutela de urgência deferida e condenar o réu a pagar ao autor a quantia de R$24.000,00 a título de dano moral, à razão de R$8.000,00 para cada autor. O recurso não será admitido. O detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido que concluiu pelo correto arbitramento do dano moral, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Vejamos o que consta da fundamentação do acórdão recorrido: "(...) entendo que o inadimplemento por parte da ré no cumprimento do contrato de seguro de saúde gera, sim, o dano moral. Os planos de saúde, além da óbvia proteção patrimonial em casos urgentes, tem como objetivo primordial dar tranqüilidade e segurança aos segurados nos momentos imprevisíveis da vida. O plano é chamado a atuar em momentos de desespero, onde a rapidez na prestação do serviço é fundamental. Ressalte-se que se contrata não só a reposição patrimonial, mas também a sensação de segurança para si e seus familiares. A quebra do contrato no momento em que o mesmo se faz mais necessário, a meu ver, embora não ofenda a honra do autor, lhe causa profundo abalo, com óbvio desequilíbrio psicológico. (...)" (fls. 541) Dessa maneira, pelo que se depreende da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO." Ressalte-se, ainda, que o Recurso Especial não é a seara destinada à apreciação interpretativa de cláusulas contratuais, consoante pontua o Enunciado nº 5 da Súmula de jurisprudência do STJ ("A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial"). Por fim, o acórdão recorrido está assentado no fato de reconhecer que a recusa por parte do plano de saúde representa afronta ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde e à vida do contratante, de modo que a sentença que condenou a operadora ao pagamento indenizatório se mostra correta. Neste passo, o acórdão está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se observa a seguir: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)" "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)" E, na medida em que o julgado atacado está de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, inadmissível o recurso especial à luz da Súmula nº 83 do STJ (Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.), mesmo quando fundado no artigo 105, III, "a", da CF. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial interposto, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 23 de junho de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

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