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Processo nº 1000524-27.2021.8.11.0045

ID: 300461906

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1000524-27.2021.8.11.0045

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

CLESIO PLATES DE OLIVEIRA

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LUCIANO DE SALES

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FRANCISMAR SANCHES LOPES

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1000524-27.2021.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS S… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1000524-27.2021.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [M. C. C. A. - CPF: 069.761.431-06 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), JEAN VOLNEI ANTON - CPF: 912.419.441-72 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), JEAN VOLNEI ANTON - CPF: 912.419.441-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA - REJEITADA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação Ordinária n. 1000524-27.2021.811.0045, movida por M.C.C.A., representa por seu genitor JEAN VOLNEI ANTON, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para afastar a cobrança do valor apresentado na carta de cobrança no evento n. 48056814 e limitar o valor da cobrança a título de coparticipação do tratamento nas faturas vencidas e vincendas em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nas razões do recurso, preliminarmente, a recorrente sustenta que a sentença se mostra extra petita na medida em que determinou que a coparticipação deve ser limitada a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, ao argumento de que, “a apelada postulou pelo afastamento das coparticipações apenas em relação as terapias PediaSuit e Equoterapia, não podendo ser fixada limitação de forma generalizada que possa atingir outros procedimentos”. Defende a possibilidade de as operadoras de planos de saúde cobrarem coparticipação, sendo que tal cobrança não implica em abusividade ou ofensa aos direitos do consumidor. Deve-se destacar ainda que a coparticipação pode ser em valor fixo ou em percentuais, senão vejamos o disposto no artigo 16, VII, da Lei nº 9.656/98. Assevera que em caso de limitação da coparticipação que o montante excedente não seja suspenso ou afastado, mas cobrado nas próximas mensalidades até a sua devida quitação, considerando a previsão contratual de coparticipação, a cobrança razoável da prestação e a utilização da apelada. Requer, ao final, acolhimento da preliminar arguida com decretação de nulidade da sentença, subsidiariamente pede que em caso de manutenção da limitação das coparticipações, não seja com efeitos retroativos e que o excedente possa ser cobrado até a diluição da dívida. As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 263378836, por meios das quais a parte adversa pede a manutenção da sentença. O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 283191350). É o relatório. Peço dia para julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS Relator V O T O R E L A T O R Colenda Câmara Ressai dos autos que a autora, menor impúbere, foi diagnosticada com Síndrome de Moebius (CID Q 87.0) e, de acordo com o Laudo médico acostado necessita de terapia PediaSuit e Equoterapia. Da análise dos documentos trazidos com a inicial (autos de origem), se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual. Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. Registro que a matéria de preliminar arguida pelo apelante se confunde com o mérito e será com este analisado. Pois bem. Do contrato entre as partes, id. 263377788, há previsão acerca da cobrança de coparticipação nos termos contidos no Anexo I do contrato, sendo estabelecido o valor de R$ 21,00 (vinte um reais) para consultas, enquanto que exames o valor tem uma variação entre o mínimo R$ 6,37 e máximo R$ 56,00 (por exame), bem como é discriminado outros valores. Entretanto, a cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir a continuidade do tratamento. Assim, em atenção as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em casa análogo, passei a perfilhar do sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames. Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade. Como destacado acima, o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. No presente caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas. Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, in verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Dessa forma, diante do valor cobrado, que está acima do proporcional e razoável, e para evitar a interrupção do tratamento médico, é devido a limitação do valor da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, não caracterizando o julgamento extra petita em relação a este ponto. Isso porque, a discussão posta nos autos gira em torno da legalidade ou não da limitação da cobrança de coparticipação, de modo que a limitação imposta pelo juízo de origem, não ultrapassa qualquer pedido, uma vez que fora reconhecida a possibilidade de cobrança, todavia esta deve ser limitada por estar onerando excessivamente o consumidor. Aliás, sobre este ponto, bem ressaltou a Douta Procuradoria: “É cediço que o regime de coparticipação com finalidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora para proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, não é ilegal, desde que, não exceda o limite da proporcionalidade, ante o risco de ensejar fator restritor severo ao acesso aos serviços, causando a interrupção do tratamento, sucedendo assim, em efeitos de sérias consequências ao paciente. Assim, não é abusiva a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde privado quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Todavia, a jurisprudência dos tribunais superiores passou a decidir que em casos de tratamentos psicoterapêuticos de natureza contínua e prolongada, o ônus financeiro atribuído ao beneficiário não deve exceder o equivalente a duas mensalidades, a fim de preservar a essência do contrato, que visa primordialmente a manutenção da saúde, bem como assegurar o acesso aos serviços convencionados, ainda que estes apresentem custos elevados. (...) Assim sendo, in casu, entendo que o improvimento do recurso é a medida que se impõe, devendo a operadora autorizar/custear todas as terapias indicadas a apelada nos moldes vindicado na inicial, tendo em vista que a não realização do tratamento especializado e condigno prescrito por profissional médico que lhe assiste, realizado pela equipe multidisciplinar que já lhe acompanha, colocaria em risco sua reabilitação, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.” (id. 283191350). Ademais, no que diz respeito a cobrança dos valores remanescentes, tem-se é possível a sua cobrança desde que não ultrapasse o limite de 02 (duas) mensalidades, conforme abordado nos parágrafos anteriores, de modo que, deverá adequar as mensalidades vencidas e vincendas. Logo, a sentença não merece reforma. Dispositivo. Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Considerando a sucumbência recíproca, majoro os honorários advocatícios, em face da apelante, de 9,75% para 12% sobre o valor atualizado da causa. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 11/06/2025

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Processo nº 1000524-27.2021.8.11.0045

ID: 300461919

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1000524-27.2021.8.11.0045

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

M. C. C. A.

Acórdão

Advogados:

WANESSA FERREIRA RODRIGUES

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HELAINE FERREIRA ARANTES

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1000524-27.2021.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS S… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1000524-27.2021.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [M. C. C. A. - CPF: 069.761.431-06 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), JEAN VOLNEI ANTON - CPF: 912.419.441-72 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), JEAN VOLNEI ANTON - CPF: 912.419.441-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA - REJEITADA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação Ordinária n. 1000524-27.2021.811.0045, movida por M.C.C.A., representa por seu genitor JEAN VOLNEI ANTON, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para afastar a cobrança do valor apresentado na carta de cobrança no evento n. 48056814 e limitar o valor da cobrança a título de coparticipação do tratamento nas faturas vencidas e vincendas em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nas razões do recurso, preliminarmente, a recorrente sustenta que a sentença se mostra extra petita na medida em que determinou que a coparticipação deve ser limitada a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, ao argumento de que, “a apelada postulou pelo afastamento das coparticipações apenas em relação as terapias PediaSuit e Equoterapia, não podendo ser fixada limitação de forma generalizada que possa atingir outros procedimentos”. Defende a possibilidade de as operadoras de planos de saúde cobrarem coparticipação, sendo que tal cobrança não implica em abusividade ou ofensa aos direitos do consumidor. Deve-se destacar ainda que a coparticipação pode ser em valor fixo ou em percentuais, senão vejamos o disposto no artigo 16, VII, da Lei nº 9.656/98. Assevera que em caso de limitação da coparticipação que o montante excedente não seja suspenso ou afastado, mas cobrado nas próximas mensalidades até a sua devida quitação, considerando a previsão contratual de coparticipação, a cobrança razoável da prestação e a utilização da apelada. Requer, ao final, acolhimento da preliminar arguida com decretação de nulidade da sentença, subsidiariamente pede que em caso de manutenção da limitação das coparticipações, não seja com efeitos retroativos e que o excedente possa ser cobrado até a diluição da dívida. As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 263378836, por meios das quais a parte adversa pede a manutenção da sentença. O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 283191350). É o relatório. Peço dia para julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS Relator V O T O R E L A T O R Colenda Câmara Ressai dos autos que a autora, menor impúbere, foi diagnosticada com Síndrome de Moebius (CID Q 87.0) e, de acordo com o Laudo médico acostado necessita de terapia PediaSuit e Equoterapia. Da análise dos documentos trazidos com a inicial (autos de origem), se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual. Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. Registro que a matéria de preliminar arguida pelo apelante se confunde com o mérito e será com este analisado. Pois bem. Do contrato entre as partes, id. 263377788, há previsão acerca da cobrança de coparticipação nos termos contidos no Anexo I do contrato, sendo estabelecido o valor de R$ 21,00 (vinte um reais) para consultas, enquanto que exames o valor tem uma variação entre o mínimo R$ 6,37 e máximo R$ 56,00 (por exame), bem como é discriminado outros valores. Entretanto, a cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir a continuidade do tratamento. Assim, em atenção as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em casa análogo, passei a perfilhar do sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames. Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade. Como destacado acima, o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. No presente caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas. Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, in verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Dessa forma, diante do valor cobrado, que está acima do proporcional e razoável, e para evitar a interrupção do tratamento médico, é devido a limitação do valor da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, não caracterizando o julgamento extra petita em relação a este ponto. Isso porque, a discussão posta nos autos gira em torno da legalidade ou não da limitação da cobrança de coparticipação, de modo que a limitação imposta pelo juízo de origem, não ultrapassa qualquer pedido, uma vez que fora reconhecida a possibilidade de cobrança, todavia esta deve ser limitada por estar onerando excessivamente o consumidor. Aliás, sobre este ponto, bem ressaltou a Douta Procuradoria: “É cediço que o regime de coparticipação com finalidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora para proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, não é ilegal, desde que, não exceda o limite da proporcionalidade, ante o risco de ensejar fator restritor severo ao acesso aos serviços, causando a interrupção do tratamento, sucedendo assim, em efeitos de sérias consequências ao paciente. Assim, não é abusiva a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde privado quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Todavia, a jurisprudência dos tribunais superiores passou a decidir que em casos de tratamentos psicoterapêuticos de natureza contínua e prolongada, o ônus financeiro atribuído ao beneficiário não deve exceder o equivalente a duas mensalidades, a fim de preservar a essência do contrato, que visa primordialmente a manutenção da saúde, bem como assegurar o acesso aos serviços convencionados, ainda que estes apresentem custos elevados. (...) Assim sendo, in casu, entendo que o improvimento do recurso é a medida que se impõe, devendo a operadora autorizar/custear todas as terapias indicadas a apelada nos moldes vindicado na inicial, tendo em vista que a não realização do tratamento especializado e condigno prescrito por profissional médico que lhe assiste, realizado pela equipe multidisciplinar que já lhe acompanha, colocaria em risco sua reabilitação, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.” (id. 283191350). Ademais, no que diz respeito a cobrança dos valores remanescentes, tem-se é possível a sua cobrança desde que não ultrapasse o limite de 02 (duas) mensalidades, conforme abordado nos parágrafos anteriores, de modo que, deverá adequar as mensalidades vencidas e vincendas. Logo, a sentença não merece reforma. Dispositivo. Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Considerando a sucumbência recíproca, majoro os honorários advocatícios, em face da apelante, de 9,75% para 12% sobre o valor atualizado da causa. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 11/06/2025

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Processo nº 1000147-83.2025.4.01.3907

ID: 293937413

Tribunal: TRF1 Órgão: Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à Vara Federal da SSJ de Tucuruí-PA Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1000147-83.2025.4.01.3907

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

MARIA APARECIDA COELHO

Polo Passivo:

Sentença Tipo B

Advogados:

THAIS JOSE CORREIA FERNANDES

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

PROCESSO: 1000147-83.2025.4.01.3907 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: MARIA APARECIDA COELHO REPRESENTANTES POLO ATIVO: THAIS JOSE CORREIA FERNANDES - PA26845 POLO PASS… PROCESSO: 1000147-83.2025.4.01.3907 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: MARIA APARECIDA COELHO REPRESENTANTES POLO ATIVO: THAIS JOSE CORREIA FERNANDES - PA26845 POLO PASSIVO: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS SENTENÇA HOMOLOGATÓRIA DE ACORDO I. DO RESUMO DA SENTENÇA. QUADRO-SÍNTESE DE PARÂMETROS ACORDADOS Na forma do acordo Ato Conjunto 2/2023 (TRF1 e PRF1), segue quadro síntese de parâmetros da sentença para implementação, conforme acordado pelas partes: APOSENTADORIA POR IDADE - SEGURADO ESPECIAL Espécie B41 CPF: 363.424.162-49 DIB: 10/09/2024 DIP: 01/04/2025 TC: 15 anos de período rural anteriores à DER Cidade de Pagamento: Novo Repartimento/PA RMI: 01 (um) salário mínimo Foi acordado o pagamento de valores retroativos no montante de: R$ 9.796,78, estando os acordantes cientes de que não será aberto novo prazo para renúncia dos valores excedentes a 60 salários mínimos. II. DA HOMOLOGAÇÃO DO ACORDO Em foco está ação veiculando pedido de concessão de benefício. O réu apresentou proposta de acordo, aceita pela parte autora. Da análise dos termos propostos, não se verifica qualquer evento que possa comprometer a higidez da conciliação, que foi feita de forma livre, consciente e desimpedida pelas partes. Assim, HOMOLOGO a transação celebrada entre as partes e, por conseguinte, resolvo o mérito da presente demanda, nos termos do art. 487, III, "b" do CPC. III. DO CUMPRIMENTO DA DECISÃO 1. Da obrigação de fazer Considerando o ato negocial realizado entre as partes, no qual o INSS se compromete a realizar o pagamento dos valores acordados, determino a imediata implantação do benefício do autor, devendo o réu comprovar o cumprimento da presente sentença no prazo de 30 (trinta) dias (conforme art. 3º do Ato Conjunto 2/2023 (TRF1 e PRF1),sob pena de multa diária, de acordo com os parâmetros esposados abaixo, nos termos do artigo 536, §1º, do Código de Processo Civil. 2. Do cálculo das parcelas retroativas e das astreintes. Após a implementação do benefício, no prazo de 20 dias, a parte exequente deverá peticionar com o cálculo simples do total de meses de atraso, informando o valor devido e o valor dos retroativos a serem pagos. Apresentados os cálculos, vista à parte ré para manifestar-se sobre os cálculos juntados pela parte autora, no prazo de 20 dias (acordo Ato Conjunto 2/2023 TRF1 e PRF1, Art. 1º, V, b). Sobre as astreintes NÃO incidirão juros ou correção monetária, dada a necessidade de tais parcelas serem calculadas por contador, em complexidade que deve ser evitada em sede de juizado especial (EREsp n. 1.492.947/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 28/6/2017, DJe 30/6/2017). O cálculo deverá ser apresentado considerando a mera somatória dos meses de atraso. Quando houver cálculo de benefício retroativo e multa por atraso, o exequente deverá especificar o valor de cada um separadamente na mesma petição, e depois da somatória total. NÃO serão expedidas RPVs parciais de multas, sendo vedado o fracionamento de dívidas contra a Fazenda. A RPV para pagamento de astreintes só será expedida uma única vez, após a regular implementação do benefício e cálculo do valor total das multas devidas e juntamente com a expedição das RPVs/Precatórios dos valores retroativos. As parcelas retroativas serão pagas somente após a implementação do benefício de trato sucessivo, ocasião na qual também será somado ao valor a receber as multas por atraso na obrigação de fazer. Apresentados os cálculos, vista à parte ré para manifestar-se sobre os cálculos juntados pela parte autora, no prazo de 20 dias (acordo Ato Conjunto 2/2023 TRF1 e PRF1, Art. 1º, V, b). Deverá discriminar o valor principal dos juros, se houver, em atenção à Resolução 458/2017 do CJF, em seu Art. 9º, incisos VI e VII, sob pena de preclusão, observados os parâmetros da sentença. No momento em que apresentar os cálculos, o autor deve informar expressamente se renuncia aos valores que excedem 60 salários mínimos. Não havendo renúncia expressa, será expedido precatório, considerando-se preclusa, posterior manifestação. Em caso de renúncia sem a presença da parte, advogado deverá indicar o trecho da procuração no qual lhe são conferidos poderes específicos para renunciar a valores. Advirto que eventual impugnação aos cálculos deve demonstrar, de forma motivada e pontual, o equívoco e/ou inconsistência alegado(a) e estar acompanhada de Planilha de Cálculos detalhada referente à apuração do quantum que entende devido, não bastando a mera juntada de planilha sem a devida apresentação das razões. Não cumprindo tais requisitos, a impugnação restará indeferida de plano. Em caso de impugnações com indicação de valores expressos, resta autorizada a nomeação de contador para dirimir a controvérsia, com honorários a serem pagos pela parte derrotada, mediante AJG no caso de ser sucumbente o INSS, ou mediante decote do valor a ser pago ao autor, caso esse seja sucumbente. Cálculos manifestamente errados, que incluam parcelas prescritas, verbas não acordadas ou mais de 60 salários na data de ajuizamento da ação serão apenadas com multa por litigância de má-fé por procrastinação indevida do processo, que fixo em R$ 1.000,00 reais, a ser descontado/acrescido aos valores a serem pagos. Caso decorrido o prazo sem a apresentação dos cálculos pela exeqüente ou sem as providências de sua competência, remetam-se o autos ao arquivo. Observado o prazo prescricional, fica desde já deferido o pedido de desarquivamento para prosseguimento do feito, ficando estabelecido que, em razão da inércia por parte do exeqüente, será apenado com multa por procrastinação indevida do processo, calculada em 5% sobre o total de valores eventualmente a receber. Ultrapassados os itens acima, expeça-se ofício requisitório e, após, adotem-se as providências necessárias à migração da RPV/Precatório ao Eg. Tribunal Regional Federal da 1ª Região, da qual já estarão as partes cientes, sem necessidade de nova intimação. Caso contrário, autos conclusos para solução da divergência apontada. No caso de acordos líquidos, com expressa indicação do valor a receber, não haverá nova intimação para renúncia de valores excedentes a alçada de 60 salários. O valor a ser pago será aquele expressamente previsto no acordo, pois a parte deveria informar, na própria audiência e durante a celebração do acordo, o interesse em renunciar os valores excedentes para fins de recebimento de RPV. 3. Do destaque de honorários advocatícios Em caso de pedido de destaque de honorários advocatícios contratuais, advirto que só será deferido se for juntado aos autos o contrato de prestação de serviços advocatícios, e em momento anterior à expedição do ofício requisitório. O contrato deverá ser apresentado em instrumento específico, com as formalidades legais, datado, assinado e não rasurado, sendo desconsiderados, a exemplo, os juntados no corpo da procuração, consignados na petição inicial, e os traduzidos por meras declarações ou autorizações. Em caso de parte não alfabetizada ou que, por qualquer outra causa, não puder assinar, além das exigências acima, o contrato deverá conter as formalidades descritas no art. 595 do Código Civil: " No contrato de prestação de serviço, quando qualquer das partes não souber ler, nem escrever, o instrumento poderá ser assinado a rogo e subscrito por duas testemunhas”. Fica deferido o prazo de 15 dias úteis para que o advogado junte aos autos o contrato e a procuração eventualmente faltante 4. Do jus postulandi Cabe ainda iterar que se a parte autora não tiver advogado(a) constituído(a) nos autos, e deixar de comparecer em Juízo pelo prazo de 30 (trinta) dias após a data da assinatura da sentença, restará devidamente intimada. IV. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS Indefiro, desde já, eventuais pedidos de: (a) dilação de prazo; (b) suspensão imotivada dos autos; (b)remessa dos autos ao setor de cálculos judiciais, para poupar trabalho das partes, salvo no caso de hipossuficiente desacompanhado de advogado; (c) intimação da ré para a apresentação dos cálculos; (d) de expedição de RPVs para pagamento de multas antes da implementação do benefício; (e) de expedição de mais de uma RPV no processo; (f) de pagamento dos retroativos via RPV antes da implementação do benefício; (g) de diminuição das multas aplicadas ao INSS em decorrência de excesso de serviço, falhas nos sistemas ou outra falha imputável ao INSS. Pedidos no sentido acima vedados serão apreciados e, se rejeitados, importarão em pagamento de multa. O pagamento de valores de atrasados posteriormente à data da DIP será feito, exclusivamente, pela via administrativa; Serão descontados, nos casos de incompatibilidade previstos na legislação, os valores já recebidos, seja na via administrativa ou judicial, referentes a: (i) benefícios previdenciários ou assistenciais; (ii) seguro-desemprego/seguro-defeso; A parte autora, com a aceitação da presente proposta, dará plena e total quitação do principal e dos acessórios da presente ação, bem como arcará, se for o caso, com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios de seu patrono. Tendo em conta o interesse público, e considerando a possibilidade de enriquecimento sem causa, constatada, a qualquer tempo, a existência de litispendência, coisa julgada ou falta de requisitos legais para a concessão/restabelecimento de benefício, no todo ou em parte, referente ao objeto da presente ação, a parte autora concorda, desde já, que fica sem efeito a transação e, caso tenha sido efetuado duplo pagamento, que haja desconto parcelado em seu benefício, até a completa quitação do valor pago a maior, monetariamente corrigido, nos termos do artigo 115, II, da Lei n. 8.213/91; Para a declaração de nulidade ou revogação do presente acordo bastará simples petição nos próprios autos, acompanhada da prova do “não preenchimento dos requisitos legais”, “da litispendência” ou “da coisa julgada”, prescindindo, portanto, de propositura de ação anulatória; A parte autora renuncia a eventuais direitos decorrentes do mesmo fato ou fundamento jurídico que deu origem a presente demanda, inclusive relativos a protocolos administrativos anteriores referentes ao mesmo benefício e eventualmente negados. A presente proposta de acordo não representa reconhecimento expresso ou tácito do direito cuja existência é alegada nesta demanda, apenas objetiva que o processo termine mais rapidamente, favorecendo a todos os que litigam em Juízo. Trânsito em julgado de imediato. Sem custas e honorários advocatícios. Em momento oportuno, arquivem-se os autos. Publique-se. Intimem-se. Registro digital. Tucuruí/PA. (Assinado digitalmente) Juiz(a) Federal

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Processo nº 1072001-14.2022.4.01.3400

ID: 281085696

Tribunal: TRF1 Órgão: Gab. 28 - DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1072001-14.2022.4.01.3400

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SHEILA ONAILINA GONCALVES DE LIMA PESSOA

Acórdão

Advogados:

GUSTAVO HENRIQUE CARVALHO SCHIEFLER

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JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 1072001-14.2022.4.01.3400 PROCESSO REFERÊNCIA: 1072001-14.2022.4.01.3400 CLASSE: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) POLO ATIVO: UNIÃO… JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 1072001-14.2022.4.01.3400 PROCESSO REFERÊNCIA: 1072001-14.2022.4.01.3400 CLASSE: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) POLO ATIVO: UNIÃO FEDERAL e outros POLO PASSIVO:SHEILA ONAILINA GONCALVES DE LIMA PESSOA REPRESENTANTE(S) POLO PASSIVO: GUSTAVO HENRIQUE CARVALHO SCHIEFLER - SP350031-A RELATOR(A):EULER DE ALMEIDA SILVA JUNIOR PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO Gab. 28 - DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA Processo Judicial Eletrônico EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1072001-14.2022.4.01.3400 RELATÓRIO O EXMO. SR. DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA (RELATOR): Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Norte opôs embargos de declaração contra o acórdão de ID 429796516, que negou provimento às apelações dos réus e reconheceu à servidora Sheila Onailina Gonçalves de Lima Pessoa o direito à licença com exercício provisório, fundamentada no art. 84, §2º, da Lei nº 8.112/1990, para acompanhar o deslocamento do cônjuge. A parte embargante alegou (ID 429976307) omissões na decisão embargada quanto aos seguintes temas: 1) prazo da licença: ausência de manifestação sobre a temporalidade da licença para acompanhamento de cônjuge, quando a norma prevê caráter provisório; 2) independência dos quadros funcionais: não teria sido enfrentado o argumento de que a autora pretende atuar em instituição diversa daquela de seu concurso, o que violaria o princípio do concurso público. Pediu o acolhimento dos embargos de declaração para supressão dos vícios processuais alegados ou para obtenção de deliberação em matéria prequestionada. A parte embargada apresentou contrarrazões (ID 433491571), oportunidade em que pediu o não acolhimento dos embargos de declaração. Alegou, concretamente, que o acórdão teria abordado explicitamente a compatibilidade de cargos entre UFPB e IFRN; o direito subjetivo à licença nos termos do art. 84, §2º, da Lei 8.112/90; a irrelevância da vinculação ao mesmo quadro funcional; a ausência de exigência legal quanto ao prazo da licença, que deve durar enquanto persistir a condição de deslocamento do cônjuge. É o relatório. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO Gab. 28 - DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA Processo Judicial Eletrônico EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1072001-14.2022.4.01.3400 VOTO O EXMO. SR. DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA (RELATOR): Os embargos de declaração devem ser conhecidos por serem tempestivos e pela alegação abstrata de vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material na decisão embargada, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015. É meio processual destinado a sanear a decisão embargada para que a prestação jurisdicional fique clara, completa e sem contradição ou erro material. Portanto, não se lhes aplica o conceito de sucumbência inerente aos demais recursos, que é o de obter reforma do julgado para alcançar situação vantajosa. O embargante apontou os vícios da omissão, sob o argumento de que o acórdão embargado não teria se manifestado sobre o prazo da licença concedida, sobre a alegada independência entre os quadros funcionais da entidade de origem e de destino, bem como não teria prequestionado os dispositivos legais e constitucionais indicados. No caso dos autos, verifica-se que embora o acórdão tenha enfrentado os fundamentos essenciais para a manutenção da sentença, há pontos que foram apenas tangenciados e merecem esclarecimento complementar, sem, contudo, alterar o resultado do julgamento. No tocante ao argumento sobre a necessidade de fixação de prazo para a licença, cumpre esclarecer que o art. 84, § 1º, da Lei 8.112/90 dispõe expressamente que a licença será por prazo indeterminado e sem remuneração. A lotação provisória para acompanhamento de cônjuge, portanto, não exige a fixação de termo final, sendo suficiente que perdurem os pressupostos legais. Ademais, a sentença já havia estabelecido como condição de eficácia a constância do casamento e a manutenção do domicílio funcional do cônjuge na localidade de destino, o que delimita de forma razoável o alcance da medida deferida, sem afronta à legalidade. Quanto à suposta omissão relativa à independência dos quadros funcionais, esclarece-se que a jurisprudência pacificada do STJ e deste TRF1 admite interpretação ampliativa do conceito de “quadro”, para fins de aplicação do art. 36 da Lei 8.112/90. Nesse sentido, as carreiras vinculadas às universidades e institutos federais são consideradas como integrando um quadro único de servidores federais vinculados ao Ministério da Educação, especialmente em situações que envolvem direitos subjetivos amparados na legislação. Cita-se, como precedente, o seguinte: “O STJ já pacificou o entendimento de que os cargos de professor de Universidades Federais distintas, para fins de remoção, devem ser interpretados como pertencentes a um quadro único.” (AC 1000147-43.2020.4.01.3201, DESEMBARGADOR FEDERAL URBANO LEAL BERQUO NETO TRF1 – Nona Turma, 08/10/2024). A decisão embargada assentou que para caracterizar o direito subjetivo do servidor à licença prevista no art. 84, § 2º, da Lei 8.112/90, bastam os requisitos do deslocamento de seu cônjuge e exercício de atividade compatível com o cargo. Portanto, ainda que a lei exigisse a demonstração de interesse da Administração para a remoção do cônjuge da parte recorrida, tem-se que a abertura de vagas para remoção por critério objetivo revela a existência desse interesse público. Não se pode imputar à parte embargada a responsabilidade por eventual impacto na força de trabalho da instituição de origem, mormente porque não há comprovação nos autos de que a sua remoção com lotação provisória tenha prejudicado a continuidade das atividades acadêmicas. Saneados os vícios processuais alegados, na forma do art. 1.022 do CPC, a fim de tornar a decisão embargada clara, precisa e completa. As matérias relevantes, suscitadas anteriormente ou que devem ser conhecidas de ofício, foram consideradas e apreciadas na decisão embargada, que se apresenta regular, clara, precisa e completa, sem incorrer em qualquer dos vícios processuais do art. 1.022 e conexos do CPC/2015. O inconformismo quanto ao próprio mérito, que excedam as hipóteses de integração legítima do julgado (art. 1.022 do CPC/2015), deve ser objeto de recurso próprio. Ausência de prejuízo concreto à parte embargante em razão do conteúdo suficiente da decisão embargada e da possibilidade do “prequestionamento ficto”, nos termos art. 1.025 do CPC/2015, que estabelece: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. Ante o exposto, acolho em parte os embargos de declaração, para acrescentar fundamentação à decisão embargada, sem modificação do julgado, nos termos acima expostos. É o voto. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO Gab. 28 - DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA Processo Judicial Eletrônico CLASSE: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) PROCESSO: 1072001-14.2022.4.01.3400 PROCESSO DE REFERÊNCIA: 1072001-14.2022.4.01.3400 RECORRENTE: UNIÃO FEDERAL e outros (2) RECORRIDO: SHEILA ONAILINA GONCALVES DE LIMA PESSOA EMENTA ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. SERVIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. LICENÇA PARA ACOMPANHAMENTO DE CÔNJUGE. ART. 84, § 2º, DA LEI Nº 8.112/1990. ALEGADAS OMISSÕES SOBRE PRAZO E VINCULAÇÃO ENTRE QUADROS FUNCIONAIS. VÍCIOS PROCESSUAIS SANEADOS. PREQUESTIONAMENTO SATISFEITO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Norte contra acórdão que negou provimento às apelações dos réus e reconheceu à servidora o direito à licença com exercício provisório para acompanhar deslocamento de cônjuge, com fundamento no art. 84, § 2º, da Lei nº 8.112/1990. 2. O embargante alegou omissões quanto à ausência de manifestação sobre a duração da licença e à suposta irregularidade da atuação da servidora em instituição diversa daquela de seu concurso, além de ter requerido prequestionamento de dispositivos legais e constitucionais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve omissão no acórdão embargado quanto à necessidade de fixação de prazo para a licença por motivo de deslocamento de cônjuge; e (ii) analisar se foi omisso o julgado quanto à alegação de incompatibilidade entre os quadros funcionais da instituição de origem e de destino. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Os embargos de declaração, como meio processual de integração do julgado, exigem alegação e constatação de vícios processuais específicos do art. 1.022 do CPC/2015 (obscuridade, contradição, omissão ou erro material). 5. O acórdão embargado apresentou fundamentação suficiente quanto ao reconhecimento do direito à licença, mas tangenciou aspectos específicos relativos à temporalidade da licença e à caracterização da vinculação entre os quadros funcionais. 6. O art. 84, § 1º, da Lei nº 8.112/1990 estabelece que a licença será por prazo indeterminado, condicionada à manutenção da situação de deslocamento do cônjuge, não havendo exigência de fixação de prazo final. A sentença já havia vinculado a eficácia da medida à constância do casamento e do domicílio funcional. 7. Quanto à vinculação entre os quadros funcionais, prevalece o entendimento de que universidades e institutos federais integram um mesmo quadro funcional do Ministério da Educação, para fins de aplicação do art. 36 da Lei nº 8.112/1990, o que afasta a alegação de afronta ao princípio do concurso público. 8. Saneados os vícios processuais alegados, na forma do art. 1.022 do CPC, a fim de tornar a decisão embargada clara, precisa e completa. 9. O inconformismo quanto ao próprio mérito, que excedam as hipóteses de integração legítima do julgado (art. 1.022 do CPC/2015), deve ser objeto de recurso próprio. 10. Ausência de prejuízo concreto à parte embargante em razão do conteúdo suficiente da decisão embargada e da possibilidade do “prequestionamento ficto”, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, que estabelece: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. IV. DISPOSITIVO 11. Embargos de declaração acolhidos em parte para completar ou esclarecer a decisão embargada, sem modificação do julgado, nos termos desta decisão integrativa. ACÓRDÃO Decide a Nona Turma do Tribunal Regional Federal da Primeira Região, por unanimidade, acolher em parte os embargos de declaração, sem modificação do julgado, nos termos do voto do Relator. Brasília/DF, data e assinatura eletrônicas. Desembargador Federal EULER DE ALMEIDA Relator

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Procuradoria Geral De Justica e outros x Gabriel Ethan Bastos Maciel

ID: 318991053

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3000324-23.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

GABRIEL ETHAN BASTOS MACIEL

Intimação

Advogados:

BRUNA CARNEIRO PINTO DE SENA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3000324-23.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3000324-23.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: G. E. B. M. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por G. E. B. M., ora recorrente, representado por sua genitora Vitória Caroline Bastos de Oliveira, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do agravado ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. A manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por G. E. B. M., ora recorrente, representado por sua genitora Vitória Caroline Bastos de Oliveira, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do agravado ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Sustenta o respeito à boa-fé dos negócios jurídicos e a legalidade da cobrança por ela realizada. Aduz que deve ser preservado o equilíbrio econômico-financeiro da relação. Pontua que não há risco ao resultado útil do processo. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Inicialmente me reservei à apreciação do pedido de efeito suspensivo após apresentadas as contrarrazões (id 17533075). 4. Devidamente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões. 5. Na decisão de id 18507693, indeferi o efeito suspensivo requestado. 6. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id 20123316). 7. É o relatório. VOTO 8. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 9. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 10. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 11. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 12. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 13. Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da decisão recorrida. 14. É como voto. Fortaleza, 25 de junho de 2025. Dra. LUCIMEIRE GODEIRO COSTA JUÍZA CONVOCADA - PORTARIA 1457/2025 Relatora

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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Ravi Santos Terra

ID: 275430190

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3002508-49.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

RAVI SANTOS TERRA

Intimação

Advogados:

JOYCE DE SENA LIMA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

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ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002508-49.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002508-49.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: R. S. T. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por R. S. T., ora recorrido, representado por Stephany Santos Azevedo, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para: limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do autor ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano, a fim de viabilizar os tratamentos médicos do demandante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. 4. A manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 5. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. IV. DISPOSITIVO: 6. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara de Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por R. S. T., ora recorrido, representado por Stephany Santos Azevedo, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para: limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar do autor ao valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano, a fim de viabilizar os tratamentos médicos do demandante (id 18164998). 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Além disso, argumenta ser legítima a conduta da operadora, tendo em vista que a cobrança fora realizada de forma legal a parte autora, configurando, assim, exercício legal de direito, nos termos do art. 188 do Código Civil. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. Na decisão de id 18603996, indeferi o efeito suspensivo requestado. 4. Intimado, o recorrido apresentou contrarrazões, id 19469119, meio pelo qual refutou as alegações recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. 5. Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id 19871537). 6. É o relatório. VOTO 7. No presente caso, não me parecem razoáveis e relevantes as alegações do agravante. Explica-se. 8. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 9. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento do agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 10. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 11. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médicohospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024). 12. Diante do exposto, CONHEÇO do recurso, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterados todos os termos da decisão recorrida. 13. É como voto. Fortaleza, 14 de maio de 2025. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator

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Processo nº 1034097-88.2021.8.11.0002

ID: 298143065

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1034097-88.2021.8.11.0002

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Pla… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [M. G. D. S. - CPF: 064.222.671-77 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a inexigibilidade de valor cobrado a título de coparticipação, limitando-o a duas vezes o valor da mensalidade, além de condená-la ao pagamento de danos morais e honorários. II. Questão em discussão: 2. As questões centrais em debate são: (i) a validade da cláusula de coparticipação em plano de saúde frente à abusividade na cobrança; (ii) a possibilidade de limitação judicial da coparticipação quando o valor inviabiliza o tratamento de menor com TEA; (iii) a caracterização de dano moral na cobrança excessiva e sua quantificação; (iv) a inadmissibilidade de cobrança de saldo remanescente em faturas futuras. III. Razões de decidir: 3. A cláusula de coparticipação, quando expressamente ajustada e comunicada de forma clara ao consumidor, é legítima e encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, bem como na jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1032). 4. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida razoável, amplamente aceita pela jurisprudência, para garantir o acesso aos serviços sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato. 5. No caso, a cobrança de R$ 32.266,70 a título de coparticipação, diante de uma mensalidade de cerca de R$ 400,00, revela desproporcionalidade manifesta e inviabiliza o acesso à saúde. 6. A cobrança de quantia desproporcional à capacidade econômica da família, como condição para continuidade de tratamento essencial, configura violação à dignidade do beneficiário, ensejando reparação por danos morais. 7. Não há respaldo para a diluição do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, uma vez que tal medida implicaria desvirtuamento do regime de coparticipação e poderia inviabilizar o tratamento regular. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, deve observar fator de moderação que assegure o acesso ininterrupto ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista, limitando-se a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade. 2. É indevida a cobrança de saldo remanescente da coparticipação que exceda esse limite, ainda que parcelada. 3. A exigência de valores desproporcionais para continuidade de tratamento essencial justifica a condenação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 6º, I e IV; L. nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016; TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, j. 26.04.2023. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que nos autos da “ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação com pedido de tutela antecipada” (Proc. nº 1034097-88.2021.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por M. G. D. S. menor, neste ato representado por seu genitor GILVAN LUCAS DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para “declarar a inexigibilidade do valor de R$ 32.266,70, referente à coparticipação cobrada pela Unimed Cuiabá, limitando-se a coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, conforme entendimento do TJMT e parecer do Ministério Público”, bem como danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), custas e honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 258247207). Inconformada, a UNIMED interpôs o presente recurso, sustentando, em 32 (trinta e duas) páginas, a legalidade e a razoabilidade da cláusula contratual de coparticipação, a qual estaria expressamente prevista no instrumento contratual, em conformidade com a Lei n.º 9.656/98 e regulamentações da ANS. Defende que a cobrança, mesmo elevada, resulta de uso intensivo dos serviços médicos e não ultrapassa os percentuais autorizados pela jurisprudência e pela regulação federal, não configurando, pois, cláusula abusiva. Alega que o contrato foi celebrado livremente, sob regime de coparticipação, e que eventual restrição ao número de sessões ou ao valor da coparticipação comprometeria o equilíbrio atuarial do plano, além de representar indevida intervenção estatal na livre iniciativa, ferindo os princípios da função social do contrato, do mutualismo e da proporcionalidade. Argumenta ainda que a sentença não considerou as implicações econômicas decorrentes da limitação judicial imposta, que afetam diretamente a sustentabilidade do plano de saúde diante da necessidade de rateio equitativo de riscos entre os beneficiários. Defende que, em casos como o presente, a escolha por profissionais não credenciados ou por tratamentos com valores elevados onera demasiadamente a operadora, devendo a coparticipação refletir fielmente o custo real do atendimento. Pede, então, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente a demanda ou, alternativamente, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e a possibilidade de cobrança (cf. Id. nº 223630737). Devidamente intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal (cf. Id. nº 271820358). A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo desprovimento do recurso (Cf. Id. nº 279547861). É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Como relatado, a controvérsia central posta nos autos diz respeito à legalidade da cobrança, por operadora de plano de saúde, de valores vultuosos a título de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar prestado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), previamente autorizado por ordem judicial em demanda diversa, bem como à possibilidade de limitação judicial dessa coparticipação com fundamento na vedação de cláusulas abusivas e na proteção da dignidade do beneficiário, especialmente quando em situação de hipervulnerabilidade. Sobre o tema, é certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, não é vedada no ordenamento jurídico e encontra previsão na Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções normativas da ANS. Contudo, essa possibilidade não pode ser interpretada de forma isolada, alheia ao conteúdo e finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, tampouco em desconformidade com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A jurisprudência desta Colenda Corte é firme em reconhecer que, ainda que válida a previsão de coparticipação, a cobrança de valores que inviabilizem o acesso à saúde, especialmente em terapias necessárias ao tratamento de TEA, configura cláusula abusiva e deve ser limitada judicialmente. A propósito: “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.” (TJMT, RAC: 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Privado, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023 - destaquei) Destaco que o referido precedente foi confirmado pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do RESP n. 2.085.472/MT, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023 - destaquei.) Logo, a jurisprudência do STJ evoluiu para reconhecer que, mesmo diante da autonomia contratual e do regime de mutualismo, não se pode admitir que cláusulas de coparticipação assumam caráter punitivo ou excludente do tratamento, ferindo a equidade e a boa-fé objetiva. Esse entendimento se reforça quando o beneficiário do plano é criança em tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis ao desenvolvimento cognitivo e funcional, o que atrai a incidência dos princípios da proteção integral da criança e do adolescente, conforme o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Deve-se considerar, ainda, que o tratamento de TEA envolve sessões recorrentes e simultâneas de diversas especialidades (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras), de modo que a cobrança de coparticipação individualizada por sessão gera, na prática, um custo mensal impagável, transformando o plano de saúde em mera figura simbólica, sem efetividade assistencial, o que se verifica no caso dos autos. Segundo consta na exordial, a mensalidade regular prevista no contrato firmado entre as partes gira em média de R$ 400,00 (quatrocentos reais), conforme composição de pagamento acostado no Id. n° 258231193. Em razão da ausência de prestadores de serviços conveniados, nos autos de n° 1014693-22.2019.8.11.0002, foi deferido a antecipação de tutela em favor do menor diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84 e F90), grau moderado, para tratamentos multidisciplinares necessários (cf. Id. n° 258231195), cujo acompanhamento contínuo e frequente é essencial para garantir o adequado desenvolvimento cognitivo, comunicacional e funcional do paciente. Sucede que, no mês 09/2021, após o cumprimento da liminar da referida demanda, a operadora realizou cobrança da fatura no expressivo valor de R$ 32.266,70 (trinta e dois mil, duzentos e sessenta e seis reais, e setenta centavos), com vencimento em 07/09/2021 (cf. Id. 258231196), a título de coparticipação. Com razão, portanto, a sentença ao estabelecer como limite de coparticipação o teto de duas vezes o valor da mensalidade, em consonância com precedentes do TJMT e do STJ, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual. Nesse sentido: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024). EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). Outrossim, a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00 também deve ser mantida. A cobrança de valores incompatíveis com a capacidade econômica da família, que superam quase 8.000% do valor da mensalidade habitual, exigida como condição para continuidade de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, extrapola os meros aborrecimentos do cotidiano, gerando angústia, insegurança e violação de direitos fundamentais, o que justifica a reparação. Sobre o pedido alternativo, a apelante pleiteia que, caso seja mantida a restrição da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano contratado, lhe seja facultada a possibilidade de cobrar o saldo remanescente nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito. Entretanto, essa alternativa não se revela viável, pois destoa do próprio propósito da limitação imposta pela decisão judicial, que visa evitar um ônus financeiro excessivo ao consumidor e assegurar a continuidade do tratamento sem impedimentos de ordem econômica. Desse modo, considerando que a limitação de cobrança em duas vezes o valor da mensalidade se mostra suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras subsequentes. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024) RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024) Por fim, não há falar em necessidade de modulação da decisão com base nos artigos 21 a 24 da LINDB, pois não se trata de inovação ou alteração jurisprudencial abrupta, mas de aplicação reiterada da jurisprudência dominante sobre cláusulas abusivas e proteção do consumidor em contratos de plano de saúde. Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida. Custas pela apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

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Processo nº 1034097-88.2021.8.11.0002

ID: 298143071

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1034097-88.2021.8.11.0002

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

M. G. D. S.

Acórdão

Advogados:

JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Pla… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [M. G. D. S. - CPF: 064.222.671-77 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a inexigibilidade de valor cobrado a título de coparticipação, limitando-o a duas vezes o valor da mensalidade, além de condená-la ao pagamento de danos morais e honorários. II. Questão em discussão: 2. As questões centrais em debate são: (i) a validade da cláusula de coparticipação em plano de saúde frente à abusividade na cobrança; (ii) a possibilidade de limitação judicial da coparticipação quando o valor inviabiliza o tratamento de menor com TEA; (iii) a caracterização de dano moral na cobrança excessiva e sua quantificação; (iv) a inadmissibilidade de cobrança de saldo remanescente em faturas futuras. III. Razões de decidir: 3. A cláusula de coparticipação, quando expressamente ajustada e comunicada de forma clara ao consumidor, é legítima e encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, bem como na jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1032). 4. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida razoável, amplamente aceita pela jurisprudência, para garantir o acesso aos serviços sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato. 5. No caso, a cobrança de R$ 32.266,70 a título de coparticipação, diante de uma mensalidade de cerca de R$ 400,00, revela desproporcionalidade manifesta e inviabiliza o acesso à saúde. 6. A cobrança de quantia desproporcional à capacidade econômica da família, como condição para continuidade de tratamento essencial, configura violação à dignidade do beneficiário, ensejando reparação por danos morais. 7. Não há respaldo para a diluição do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, uma vez que tal medida implicaria desvirtuamento do regime de coparticipação e poderia inviabilizar o tratamento regular. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, deve observar fator de moderação que assegure o acesso ininterrupto ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista, limitando-se a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade. 2. É indevida a cobrança de saldo remanescente da coparticipação que exceda esse limite, ainda que parcelada. 3. A exigência de valores desproporcionais para continuidade de tratamento essencial justifica a condenação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 6º, I e IV; L. nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016; TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, j. 26.04.2023. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que nos autos da “ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação com pedido de tutela antecipada” (Proc. nº 1034097-88.2021.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por M. G. D. S. menor, neste ato representado por seu genitor GILVAN LUCAS DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para “declarar a inexigibilidade do valor de R$ 32.266,70, referente à coparticipação cobrada pela Unimed Cuiabá, limitando-se a coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, conforme entendimento do TJMT e parecer do Ministério Público”, bem como danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), custas e honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 258247207). Inconformada, a UNIMED interpôs o presente recurso, sustentando, em 32 (trinta e duas) páginas, a legalidade e a razoabilidade da cláusula contratual de coparticipação, a qual estaria expressamente prevista no instrumento contratual, em conformidade com a Lei n.º 9.656/98 e regulamentações da ANS. Defende que a cobrança, mesmo elevada, resulta de uso intensivo dos serviços médicos e não ultrapassa os percentuais autorizados pela jurisprudência e pela regulação federal, não configurando, pois, cláusula abusiva. Alega que o contrato foi celebrado livremente, sob regime de coparticipação, e que eventual restrição ao número de sessões ou ao valor da coparticipação comprometeria o equilíbrio atuarial do plano, além de representar indevida intervenção estatal na livre iniciativa, ferindo os princípios da função social do contrato, do mutualismo e da proporcionalidade. Argumenta ainda que a sentença não considerou as implicações econômicas decorrentes da limitação judicial imposta, que afetam diretamente a sustentabilidade do plano de saúde diante da necessidade de rateio equitativo de riscos entre os beneficiários. Defende que, em casos como o presente, a escolha por profissionais não credenciados ou por tratamentos com valores elevados onera demasiadamente a operadora, devendo a coparticipação refletir fielmente o custo real do atendimento. Pede, então, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente a demanda ou, alternativamente, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e a possibilidade de cobrança (cf. Id. nº 223630737). Devidamente intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal (cf. Id. nº 271820358). A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo desprovimento do recurso (Cf. Id. nº 279547861). É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Como relatado, a controvérsia central posta nos autos diz respeito à legalidade da cobrança, por operadora de plano de saúde, de valores vultuosos a título de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar prestado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), previamente autorizado por ordem judicial em demanda diversa, bem como à possibilidade de limitação judicial dessa coparticipação com fundamento na vedação de cláusulas abusivas e na proteção da dignidade do beneficiário, especialmente quando em situação de hipervulnerabilidade. Sobre o tema, é certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, não é vedada no ordenamento jurídico e encontra previsão na Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções normativas da ANS. Contudo, essa possibilidade não pode ser interpretada de forma isolada, alheia ao conteúdo e finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, tampouco em desconformidade com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A jurisprudência desta Colenda Corte é firme em reconhecer que, ainda que válida a previsão de coparticipação, a cobrança de valores que inviabilizem o acesso à saúde, especialmente em terapias necessárias ao tratamento de TEA, configura cláusula abusiva e deve ser limitada judicialmente. A propósito: “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.” (TJMT, RAC: 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Privado, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023 - destaquei) Destaco que o referido precedente foi confirmado pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do RESP n. 2.085.472/MT, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023 - destaquei.) Logo, a jurisprudência do STJ evoluiu para reconhecer que, mesmo diante da autonomia contratual e do regime de mutualismo, não se pode admitir que cláusulas de coparticipação assumam caráter punitivo ou excludente do tratamento, ferindo a equidade e a boa-fé objetiva. Esse entendimento se reforça quando o beneficiário do plano é criança em tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis ao desenvolvimento cognitivo e funcional, o que atrai a incidência dos princípios da proteção integral da criança e do adolescente, conforme o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Deve-se considerar, ainda, que o tratamento de TEA envolve sessões recorrentes e simultâneas de diversas especialidades (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras), de modo que a cobrança de coparticipação individualizada por sessão gera, na prática, um custo mensal impagável, transformando o plano de saúde em mera figura simbólica, sem efetividade assistencial, o que se verifica no caso dos autos. Segundo consta na exordial, a mensalidade regular prevista no contrato firmado entre as partes gira em média de R$ 400,00 (quatrocentos reais), conforme composição de pagamento acostado no Id. n° 258231193. Em razão da ausência de prestadores de serviços conveniados, nos autos de n° 1014693-22.2019.8.11.0002, foi deferido a antecipação de tutela em favor do menor diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84 e F90), grau moderado, para tratamentos multidisciplinares necessários (cf. Id. n° 258231195), cujo acompanhamento contínuo e frequente é essencial para garantir o adequado desenvolvimento cognitivo, comunicacional e funcional do paciente. Sucede que, no mês 09/2021, após o cumprimento da liminar da referida demanda, a operadora realizou cobrança da fatura no expressivo valor de R$ 32.266,70 (trinta e dois mil, duzentos e sessenta e seis reais, e setenta centavos), com vencimento em 07/09/2021 (cf. Id. 258231196), a título de coparticipação. Com razão, portanto, a sentença ao estabelecer como limite de coparticipação o teto de duas vezes o valor da mensalidade, em consonância com precedentes do TJMT e do STJ, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual. Nesse sentido: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024). EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). Outrossim, a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00 também deve ser mantida. A cobrança de valores incompatíveis com a capacidade econômica da família, que superam quase 8.000% do valor da mensalidade habitual, exigida como condição para continuidade de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, extrapola os meros aborrecimentos do cotidiano, gerando angústia, insegurança e violação de direitos fundamentais, o que justifica a reparação. Sobre o pedido alternativo, a apelante pleiteia que, caso seja mantida a restrição da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano contratado, lhe seja facultada a possibilidade de cobrar o saldo remanescente nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito. Entretanto, essa alternativa não se revela viável, pois destoa do próprio propósito da limitação imposta pela decisão judicial, que visa evitar um ônus financeiro excessivo ao consumidor e assegurar a continuidade do tratamento sem impedimentos de ordem econômica. Desse modo, considerando que a limitação de cobrança em duas vezes o valor da mensalidade se mostra suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras subsequentes. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024) RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024) Por fim, não há falar em necessidade de modulação da decisão com base nos artigos 21 a 24 da LINDB, pois não se trata de inovação ou alteração jurisprudencial abrupta, mas de aplicação reiterada da jurisprudência dominante sobre cláusulas abusivas e proteção do consumidor em contratos de plano de saúde. Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida. Custas pela apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

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Processo nº 1042498-22.2022.8.11.0041

ID: 312207032

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1042498-22.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

H. B. D. S. C.

Acórdão

Advogados:

JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1042498-22.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Indenizaç… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1042498-22.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [H. B. D. S. C. - CPF: 099.983.171-26 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANDREZA DA SILVA SANTOS - CPF: 051.333.931-05 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDREZA DA SILVA SANTOS - CPF: 051.333.931-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva. R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1042498-22.2022.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por H. B. D. S. C, representado por sua genitora, ANDREZA DA SILVA SANTOS, nestes termos: “[...] Posto isso, com fulcro no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, a fim de cobrança da coparticipação seja limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, em respeito aos precedentes da Corte de Justiça de Mato Grosso. Diante da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios, fixo em R$3.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2º e 8º do art. 85 do CPC, no patamar de 50% para cada partes, sendo que em relação ao autor, fica suspensa a exigibilidade por ser beneficiário da justiça gratuita.” (Id. 268473837). Nas razões de Id. 268473854, a apelante aduz que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, devendo ser afastada a incidência da norma ao caso concreto. Salienta, em seguida, que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o autor é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela operadora ou em limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual. Ressalta que a sentença limitou indevidamente a cobrança da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade, contrariando a previsão contratual e a legislação aplicável. Assegura que a cobrança de coparticipação de 30% encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, em normas da ANS, e em cláusulas contratuais expressas, não sendo abusiva. Ressalte que a sentença viola os princípios do pacta sunt servanda, da função social do contrato e da livre iniciativa, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e da operadora. Menciona que não há desequilíbrio originário, tampouco o superveniente, e a contratação não decorreu de vícios ou falhas de vontade, não se podendo admitir a incidência da intervenção estatal para modificação das cláusulas contratuais. Aponta que a sentença é omissa ao consignar que a cobrança da coparticipação é legal e limitar a cobrança ao valor de duas mensalidades, sem, porém, elucidar a possibilidade da cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras até que seja quitado o débito total de coparticipação. Com isso, pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando a obrigação que lhe foi imposta. Sucessivamente, requer que lhe seja assegurado o direito de cobrar, de forma escalonada, o saldo remanescente dos valores de coparticipação nas faturas futuras, que excederem tal teto até a sua integral satisfação, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 –MT (2022/0133339-5). As contrarrazões não foram ofertadas. O Ministério Público Estadual, em parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo desprovimento do recurso no Id. 287742877. É o relatório. Peço dia para o julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS Relator V O T O R E L A T O R Infere-se dos autos que a parte autora, ora apelada, necessitou da utilização dos serviços contratados junto à administradora do plano de saúde, em razão de ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global. Nesta condição, narra que houve prescrição de tratamento multidisciplinar (psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração social e psicomotricidade), no entanto, a parte requerida negou o tratamento solicitado, sob o argumento de não possuir profissionais capacitados e especializados. Aduz que, em decorrência da negativa, ajuizou o processo n. 1010129-72.2022.8.11.0041, para que a parte requerida autorizasse/custeasse o tratamento necessário ao menor, obtendo decisão liminar favorável. Relata, ainda, que foi surpreendida com o recebimento da fatura do mês de novembro/2022, no valor de R$4.029,86, referente à cobrança de coparticipação pelas terapias realizadas, a qual reputa abusiva e desprovida de prévia informação adequada. Em razão dos fatos, pugnou pela concessão de tutela de urgência para suspender a cobrança da fatura impugnada, impedir novas cobranças de coparticipação relacionadas ao tratamento e evitar a suspensão do plano de saúde. No mérito, protestou pelo julgamento de procedência da ação, com declaração de abusividade da cláusula de coparticipação e revisão da fatura contestada. A parte requerida apresentou contestação, sustentando a regularidade das cobranças, em razão de expressa previsão contratual para o ato, inexistindo qualquer ilicitude, e pugnando pela improcedência dos pedidos. O Magistrado a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato e limitar a cobrança – em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Inconformada, a apelante pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando a limitação imposta. Sucessivamente, requer sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como a possibilidade de sua cobrança em faturas futuras, nos termos do entendimento consagrado pelo STJ. Pois bem. Acerca do tema, todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), o que impõe a adoção da interpretação contratual mais favorável consumidor, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista, segundo o qual: “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Sabe-se, outrossim, que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico apresentado nos autos. Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Dispõe a Resolução: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” No caso dos autos, constata-se que a parte autora recebeu cobrança retroativa de coparticipação em valores elevados, chegando a mais de R$ 4.000,00, o que, a toda evidência, destoa da média histórica de pagamentos até então efetuados, mormente ao considerarmos o valor da sua mensalidade. Quanto ao ponto, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para o desenvolvimento social do menor. Desse modo, mostra-se desarrazoada a cobrança efetuada pela apelante, sendo que o alto valor por ela cobrado constitui fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde junto à operadora de plano de saúde, o que impossibilita a continuidade do tratamento da criança. Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câmara. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22). Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Logo, correta a sentença que limitou a cobrança da coparticipação em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo ser mantida no ponto. Por fim, quanto ao pedido sucessivo, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado. Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC. Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde. A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária. Dispositivo. Diante do exposto, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados. Diante dos contornos do julgado, não vislumbro, pois, fundamento jurídico que autorize a alteração da equitativa repartição dos ônus sucumbenciais estabelecida na instância de origem, devendo ela ser integralmente mantida nesta sede recursal. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 25/06/2025

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Processo nº 1042498-22.2022.8.11.0041

ID: 312207025

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1042498-22.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1042498-22.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Indenizaç… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1042498-22.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [H. B. D. S. C. - CPF: 099.983.171-26 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANDREZA DA SILVA SANTOS - CPF: 051.333.931-05 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDREZA DA SILVA SANTOS - CPF: 051.333.931-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva. R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1042498-22.2022.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por H. B. D. S. C, representado por sua genitora, ANDREZA DA SILVA SANTOS, nestes termos: “[...] Posto isso, com fulcro no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, a fim de cobrança da coparticipação seja limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, em respeito aos precedentes da Corte de Justiça de Mato Grosso. Diante da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios, fixo em R$3.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2º e 8º do art. 85 do CPC, no patamar de 50% para cada partes, sendo que em relação ao autor, fica suspensa a exigibilidade por ser beneficiário da justiça gratuita.” (Id. 268473837). Nas razões de Id. 268473854, a apelante aduz que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, devendo ser afastada a incidência da norma ao caso concreto. Salienta, em seguida, que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o autor é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela operadora ou em limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual. Ressalta que a sentença limitou indevidamente a cobrança da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade, contrariando a previsão contratual e a legislação aplicável. Assegura que a cobrança de coparticipação de 30% encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, em normas da ANS, e em cláusulas contratuais expressas, não sendo abusiva. Ressalte que a sentença viola os princípios do pacta sunt servanda, da função social do contrato e da livre iniciativa, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e da operadora. Menciona que não há desequilíbrio originário, tampouco o superveniente, e a contratação não decorreu de vícios ou falhas de vontade, não se podendo admitir a incidência da intervenção estatal para modificação das cláusulas contratuais. Aponta que a sentença é omissa ao consignar que a cobrança da coparticipação é legal e limitar a cobrança ao valor de duas mensalidades, sem, porém, elucidar a possibilidade da cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras até que seja quitado o débito total de coparticipação. Com isso, pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando a obrigação que lhe foi imposta. Sucessivamente, requer que lhe seja assegurado o direito de cobrar, de forma escalonada, o saldo remanescente dos valores de coparticipação nas faturas futuras, que excederem tal teto até a sua integral satisfação, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 –MT (2022/0133339-5). As contrarrazões não foram ofertadas. O Ministério Público Estadual, em parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo desprovimento do recurso no Id. 287742877. É o relatório. Peço dia para o julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS Relator V O T O R E L A T O R Infere-se dos autos que a parte autora, ora apelada, necessitou da utilização dos serviços contratados junto à administradora do plano de saúde, em razão de ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global. Nesta condição, narra que houve prescrição de tratamento multidisciplinar (psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração social e psicomotricidade), no entanto, a parte requerida negou o tratamento solicitado, sob o argumento de não possuir profissionais capacitados e especializados. Aduz que, em decorrência da negativa, ajuizou o processo n. 1010129-72.2022.8.11.0041, para que a parte requerida autorizasse/custeasse o tratamento necessário ao menor, obtendo decisão liminar favorável. Relata, ainda, que foi surpreendida com o recebimento da fatura do mês de novembro/2022, no valor de R$4.029,86, referente à cobrança de coparticipação pelas terapias realizadas, a qual reputa abusiva e desprovida de prévia informação adequada. Em razão dos fatos, pugnou pela concessão de tutela de urgência para suspender a cobrança da fatura impugnada, impedir novas cobranças de coparticipação relacionadas ao tratamento e evitar a suspensão do plano de saúde. No mérito, protestou pelo julgamento de procedência da ação, com declaração de abusividade da cláusula de coparticipação e revisão da fatura contestada. A parte requerida apresentou contestação, sustentando a regularidade das cobranças, em razão de expressa previsão contratual para o ato, inexistindo qualquer ilicitude, e pugnando pela improcedência dos pedidos. O Magistrado a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato e limitar a cobrança – em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Inconformada, a apelante pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando a limitação imposta. Sucessivamente, requer sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como a possibilidade de sua cobrança em faturas futuras, nos termos do entendimento consagrado pelo STJ. Pois bem. Acerca do tema, todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), o que impõe a adoção da interpretação contratual mais favorável consumidor, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista, segundo o qual: “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Sabe-se, outrossim, que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico apresentado nos autos. Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Dispõe a Resolução: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” No caso dos autos, constata-se que a parte autora recebeu cobrança retroativa de coparticipação em valores elevados, chegando a mais de R$ 4.000,00, o que, a toda evidência, destoa da média histórica de pagamentos até então efetuados, mormente ao considerarmos o valor da sua mensalidade. Quanto ao ponto, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para o desenvolvimento social do menor. Desse modo, mostra-se desarrazoada a cobrança efetuada pela apelante, sendo que o alto valor por ela cobrado constitui fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde junto à operadora de plano de saúde, o que impossibilita a continuidade do tratamento da criança. Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câmara. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22). Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Logo, correta a sentença que limitou a cobrança da coparticipação em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo ser mantida no ponto. Por fim, quanto ao pedido sucessivo, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado. Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC. Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde. A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária. Dispositivo. Diante do exposto, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados. Diante dos contornos do julgado, não vislumbro, pois, fundamento jurídico que autorize a alteração da equitativa repartição dos ônus sucumbenciais estabelecida na instância de origem, devendo ela ser integralmente mantida nesta sede recursal. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 25/06/2025

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