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Ana Julia De Oliveira Acilo x Cuidar.Me Saude Ltda

ID: 279664175

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Itapecerica da Serra - 3ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004088-70.2022.8.26.0268

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

ANA JULIA DE OLIVEIRA ACILO

Polo Passivo:

CUIDAR.ME SAUDE LTDA

Intimação

Advogados:

FERNANDO MACHADO BIANCHI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DICLER CARDOSO DE ABREU

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Dicler Cardoso de Abreu (OAB 359387/SP) Processo 1004088-70.2022.8.26.0268 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ana Julia de Oliveira Acilo - Reqdo: Cuid… ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Dicler Cardoso de Abreu (OAB 359387/SP) Processo 1004088-70.2022.8.26.0268 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ana Julia de Oliveira Acilo - Reqdo: Cuidar.me Saude Ltda - Vistos. ANA JULIA DE OLIVEIRA ACILO, menor impúbere neste ato representada por sua genitora JOSEANE LAYS GONÇALVES OLIVEIRA ACILO, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CUIDAR.ME SAÚDE LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que: É beneficiária do plano de saúde administrado pela ré; Foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10 F84), necessitando de tratamento pelo método ABA (Análise de Comportamento Aplicada); Necessita realizar exame de audiometria de tronco cerebral com sedação e internação, essencial para o diagnóstico; A ré negou o exame alegando período de carência e não forneceu adequadamente as terapias solicitadas (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA); Desde abril de 2022 aguarda o início do tratamento adequado. Requereu, em sede de tutela antecipada, a determinação para que a ré custeie integralmente os tratamentos solicitados e autorize o exame de audiometria. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A inicial veio instruída com documentos (fls. 20/146). A gratuidade judiciária foi deferida e a tutela antecipada indeferida (fls. 148/149). Interposto agravo de instrumento (fls. 151/163), o E. Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso para deferir a tutela antecipada (fls. 274/276), decisão que transitou em julgado em 27/04/2023 (fls. 277). Citada, a ré apresentou contestação (fls. 164/183) sustentando que: O exame BERA já estava autorizado e agendado para novembro/2022; A autora ainda está em processo de investigação diagnóstica, não havendo confirmação de TEA; Sem diagnóstico confirmado, não há indicação para terapias pelo método ABA; Ofereceu rede credenciada dentro da área de abrangência contratual (São Paulo e Jundiaí); Caso seja determinado tratamento fora da rede, o reembolso deve ser limitado aos valores praticados com prestadores credenciados; Não praticou ato ilícito, inexistindo danos morais. Réplica às fls. 187/198. Durante a instrução, a autora informou descumprimento parcial da liminar quanto à carga horária das terapias (fls. 243/248 e 281/285), o que foi contestado pela ré (fls. 266/268 e 331/335). O Ministério Público manifestou-se às fls. 416/424 pela procedência parcial dos pedidos.. É o relatório. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas além das documentais já constantes dos autos. Trata-se de relação de consumo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a autora consumidora final dos serviços prestados pela ré, operadora de plano de saúde. A autora, além da proteção conferida pelo CDC, goza de proteção especial por ser criança e pessoa com deficiência, conforme estabelece o artigo 1º, §2º, da Lei 12.764/2012: "a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais". Restou incontroverso nos autos que o exame foi realizado em novembro de 2022, conforme informado pela própria autora e comprovado pela ré. A alegação de negativa por carência restou superada, uma vez que o exame foi autorizado e realizado, cumprindo-se a determinação judicial. A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio das terapias multidisciplinares pelo método ABA. É certo que o Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou entendimento através da Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Ademais, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu artigo 6º, §4º: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." O argumento da ré de que a autora ainda estava em investigação diagnóstica não prospera. Os documentos médicos acostados aos autos demonstram clara indicação médica para o tratamento, sendo que o início precoce das terapias é fundamental para o desenvolvimento adequado da criança com TEA, conforme amplamente reconhecido pela literatura médica. A ré comprovou ter oferecido estabelecimentos credenciados aptos a realizar o tratamento dentro da área de abrangência contratual (São Paulo e Jundiaí), especificamente as clínicas Abreh e Psique em Ação. O E. Tribunal de Justiça, ao apreciar o agravo de instrumento, determinou que o tratamento fosse disponibilizado em condições que atendessem satisfatoriamente à autora, considerando que ela reside em Itapecerica da Serra e tem apenas 3 anos de idade. Verifico que a ré cumpriu a determinação judicial ao credenciar a Clínica Psique em Ação, localizada em Santo Amaro, São Paulo, em distância razoável da residência da autora, onde efetivamente vem sendo realizado o tratamento. Quanto às alegações de descumprimento da carga horária prescrita, a análise dos documentos revela que: a) Houve um período inicial de avaliação da criança, fase necessária e inerente ao tratamento ABA; b) A carga horária foi progressivamente ajustada conforme a evolução do tratamento; c) Em maio de 2023, após intimação judicial, a ré autorizou integralmente as horas prescritas; d) O documento de fls. 314/315 demonstra significativo absenteísmo da autora (13 semanas de faltas em 6 meses). Em precedentes similares, ora invocados como razão de decidir, assim se estabeleceu: "SEGURO SAÚDE. RECURSO DA RÉ. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastamento. Inteligência dos arts. 355 e 370 do CPC. Desnecessidade de produção de prova técnica para dirimir a suposta controvérsia acerca da eficácia dos métodos indicados à evolução do quadro clínico da autora, pois não cabe ao plano questionar o tratamento recomendado pelo médico ao seu paciente. Mérito. Autora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Indicação profissional expressa de acompanhamento psiquiátrico regular; terapia no modelo A. B. A. ou Denver de intervenção precoce; acompanhamento fonoaudiólogo com técnica Prompt e PECS; e acompanhamento fisioterápico com técnica Terasuit. Negativa de cobertura. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS ou ostentarem caráter experimental (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do pacta sunt servanda em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. RECURSO DA AUTORA. Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico almejado com a propositura da ação (arts. 291 e 292, CPC). Possibilidade de fixação com base no custo total das sessões cuja cobertura foi recusada pela seguradora. Rejeição da impugnação manejada pela requerida. Sentença reformada neste tópico. Honorários advocatícios arbitrados por apreciação equitativa, com base em interpretação analógica do art. 85, §8º, do diploma processual. Respeito ao postulado da proporcionalidade e ao princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. Fixação em R$3.000,00, levando-se em conta os critérios elencados pelo §2º deste dispositivo e o trabalho adicional realizado em grau recursal. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA" (Apelação Cível1012874-21.2019.8.26.0006, da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Relator Desembargador Beretta da Silveira, j., 19.06.2020, v.u.). (grifos nossos) "PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL. MÉTODOS INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ABA. EXCLUSÃO. INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Sentença que julgou procedente ação cominatória, para determinar que a ré forneça o tratamento solicitado, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, confirmando a tutela antecipada. 2. A recusa da ré à cobertura das terapias prescritas por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, é inválida violando a própria natureza do contrato. 3. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. 5. Apelação não provida" (TJSP Apelação 1023467-81.2016.8.26.0114 Relator: Alexandre Lazzarinni; Comarca: Campinas; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 09/05/2017). (grifos nossos). "Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autor menor impúbere, representado por sua mãe, portador de TEA (autismo). Prescrição de tratamento multidisciplinar (psicoterapia e fonoterapia). Recusa da ré em autorizar a cobertura do tratamento por não constar do rol da ANS. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Súmula 102 do e. TJSP. O reembolso dos valores dispendido sem clínica particular deverá observar os limites do contrato. Reembolso deve observar e ser proporcional à remuneração do plano eleito pelo beneficiário. Recurso da ré parcialmente provido" (Apelação nº 1108304-48.2015.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, rel. Silvério da Silva, j. 08.08.2017). (grifos nossos) "APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de condenara operadora a custear tratamento multidisciplinar de autismo, sem limitação de sessões. Sentença de parcial procedência, que determinou a cobertura dos tratamentos e terapias não disponíveis na rede credenciada. Recurso de ambas as partes. Inconformismo da ré em relação ao número ilimitado de sessões e ao tratamento com equoterapia. Inexistência de previsão no rol obrigatório na ANS não torna lícita a exclusão de procedimento. Precedentes desta Câmara. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. A limitação de sessões, por outro lado, não prevalece por colocar em risco o próprio objeto do contrato, ao restringir a assistência dada à doença coberta pelo plano de assistência à saúde, em violação ao art. 51, IV do CDC. Determinação de cobertura que deve se estender à integralidade dos tratamentos e terapias, uma vez demonstrada a incapacidade da rede credenciada de oferecer de forma adequada o tratamento multidisciplinar. Sentença reformada em parte, para esse fim. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ" (TJSP APELAÇÃO Nº: 1074917-42.2015.8.26.0100- Rel. Viviane Nicolau j. 03.10.17). (grifos nossos). "Agravo de Instrumento obrigação de fazer deferimento tutela provisória de urgência - custeio de tratamento para menor que padece de autismo fisioterapia pelo método ABA negativa de cobertura - Abusividade reconhecida. Não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco sua limitação - Presença dos requisitos formais do art. 300 do NCPC para a concessão da tutela provisória de urgência - Decisão mantida Recurso não provido" (TJSP Agravo de Inst.: 2182623-08.2017.8.26.0000 - REl. Des. Moreira Viegas j. 03.10.17). (grifos nossos) Conforme bem observado pelo Ministério Público, não há elementos que demonstrem recalcitrância ou má-fé da ré no cumprimento da decisão judicial, razão pela qual afasto a incidência de multa por descumprimento. Relativamente ao pedido de danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário já fragilizado pela doença. Conforme destacado no REsp 1.190.880-RS (Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 19/5/2011): "dá ensejo à indenização por dano moral a injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde, uma vez que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". No caso concreto, verifico que: A autora é uma criança de apenas 3 anos de idade com diagnóstico de transtorno do espectro autista; Houve demora injustificada no início adequado do tratamento essencial para seu desenvolvimento; A família enfrentou angústia e aflição ao ver negado inicialmente o exame por alegação de carência; Houve necessidade de intervenção judicial para garantir o direito básico à saúde da criança; O tratamento precoce é fundamental para crianças com TEA, e qualquer atraso pode comprometer seu desenvolvimento. A situação vivenciada pela família ultrapassa o mero dissabor contratual. Trata-se de criança em tenra idade, portadora de deficiência, que teve seu direito fundamental à saúde obstaculizado, gerando angústia, sofrimento e insegurança aos seus responsáveis. O valor da indenização deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter pedagógico da condenação, a capacidade econômica das partes e a gravidade do dano. Assim, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que considero adequado para compensar o sofrimento causado sem configurar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para CONFIRMAR a tutela antecipada deferida em sede de agravo de instrumento, tornando definitiva a obrigação da ré de custear: as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA, conforme prescrição médica; O exame de audiometria de tronco cerebral com sedação, já realizado; DETERMINAR que o tratamento seja prestado em estabelecimento credenciado que atenda satisfatoriamente às necessidades da autora, considerando sua idade e local de residência; CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), comcorreçãomonetária pelo IPCA a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) ejurosmoratórios à razão da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do art. 406, §§1º e 3º, CC, também a partir desta data. Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

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Ana Julia De Oliveira Acilo x Cuidar.Me Saude Ltda

ID: 279172296

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Itapecerica da Serra - 3ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004088-70.2022.8.26.0268

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