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Processo nº 1036786-46.2025.8.26.0100

ID: 300873357

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central Cível - 23ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1036786-46.2025.8.26.0100

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

RMARCAS PROPRIEDADE INTELECTUAL LTDA.

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

PEDRO PEREIRA DE ALVARENGA NETO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1036786-46.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Cobrança - Rmarcas Propriedade Intelectual Ltda. - Vistos. 1. Em que pese previstos como recurso, os embargos de declaração não visam à… Processo 1036786-46.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Cobrança - Rmarcas Propriedade Intelectual Ltda. - Vistos. 1. Em que pese previstos como recurso, os embargos de declaração não visam à reforma ou invalidade da decisão interlocutória, sentença ou acórdão, mas sim ao suprimento de sua eventual omissão, obscuridade ou contradição. Não obstante os argumentos declinados pela douta defesa técnica, inexiste qualquer contradição, omissão ou obscuridade; conforme se verifica, sua argumentação visa à alteração da decisão em seu mérito, não a sua integração. Não foi apontada, com clareza, em que consistiria o equívoco, a não ser eventual insurgência contra o mérito, que não pode ser acolhido via embargos. Saliento, por oportuno, que entendimentos e argumentos contrários ao do julgador não caracterizam omissão, contradição ou obscuridade, não sendo matéria passível de análise em sede de embargos de declaração. Insatisfeita com a decisão judicial e pretendendo fazer prevalecer entendimento diverso, deve a parte utilizar os meios recursais próprios para esse fim. O ponto é bem destacado pelas próprias razões dos embargos da parte, pois seu entendimento é de que o juízo avaliou mal a questão do recolhimento das custas iniciais, o que não enseja, obviamente, oposição de embargos de declaração. Respeitado o esforço da parte embargante, não se vislumbra, no decisório recorrido, as omissões apontadas. A parte pretende, com seu recurso, discutir o sentido do quanto decidido, em certos aspectos, o que é descabido nesta via (STJ, EDcl-AREsp 1.158.207/RS, rel. Min. Mauro Campbell Marques, j. 26.2.2018; STJ, EDcl-AgRg-AREsp 6.394/RO, 3ª Turma, rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, j. 23/04/2013). A despeito da redação do art. 82, § 3º, do CPC, incluído pela Lei Federal n. 15.109/25, inviável sua aplicação, em suma, pelas seguintes razões: (i) caso se interprete que o dispositivo legal positiva uma isenção tributária, ele não se aplica a custas judiciais instituídas pelos Estados, mas apenas pela União, à luz do art. 151, III, CF; (ii) caso se interprete que o dispositivo legal positiva uma causa de suspensão de exigibilidade tributária, a norma está maculada por vício de inconstitucionalidade formal, pois dependeria de previsão em lei complementar, à luz do art. 146, III, CF; (iii) em qualquer caso, a norma está maculada por vício de iniciativa, na medida em que a lei concessiva de isenção de taxa judiciária é de iniciativa reservada aos órgãos superiores do Poder Judiciário (STF, ADI 3.629 e ADI 6.859). Ademais, não bastassem os vícios formais, (iv) em qualquer caso, a norma legal concessiva de dispensa de pagamento de tributo a determinada categoria profissional (advogados) viola a igualdade tributária (STF, ADI 3.260 e ADI 6.859). Com efeito, as custas judiciais têm natureza de tributo, mais precisamente de taxa de serviço, nos termos do art. 145, II, CF, conforme orientação jurisprudencial consolidada (por todos, cf. STF, ADI 3.694; STF, ADI 2.653; STJ, REsp 1.893.966/SP). Por isso, à luz do princípio da legalidade (art. 150, I, CF, e 97, CTN), a instituição da exigência de custas judiciais depende de previsão em lei a ser editada pelo ente federado tributante (com competência tributária: poder de instituir/criar tributo). Ao dispensar os advogados de recolher as custas processuais relativas a processos de cobrança ou execução de honorários advocatícios, a lei uma isenção tributária, é dizer, uma dispensa legal de pagamento de tributo, modalidade de exclusão tributária, nos termos do art. 175, I, do CTN. Todavia, de acordo com o art. 151, III, CF, é vedado à União instituir isenções de tributos da competência dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municípios (isenções heterônomas). As normas de isenção tributária, portanto, devem ser editadas pelo ente federado com competência tributária para a instituição do tributo. Consequentemente, as custas judiciais decorrentes do serviço prestado pela União (Justiça Federal, Justiça Eleitoral, Justiça Militar Federal) devem ser instituídas (e isentadas, se o caso) por lei federal; por outro lado, as custas judiciais decorrentes do serviço prestado pelos Estados (respectivas Justiças Estaduais) devem ser instituídas (e isentadas, se o caso) por lei estadual. Não pode haver, como aparentemente houve, isenção de tributo estadual por lei federal. Sob outro enfoque, caso se interprete que a Lei n. 15.109/25 positiva causa de suspensão de exigibilidade das custas judiciais (moratória, nos termos do art. 151, I, CTN), haveria vício de inconstitucionalidade formal, pois as normas gerais em matéria tributária devem constar de lei complementar, nos termos do art. 146, III, CF. Ao apreciar uma lei estadual de conteúdo análogo, o Supremo Tribunal Federal já reconheceu que a concessão de isenção de recolhimento de taxa judiciária por advogados contém, ainda, outros dois vícios, um de ordem formal e outro de ordem material (ADI 6.859/RS). No plano formal, no julgamento da ADI 3.629, o Plenário do Supremo Tribunal Federal reconheceu que, após a EC 45/2004, a iniciativa de lei sobre custas judiciais foi reservada para os órgãos superiores do Poder Judiciário (ADI 3629, Rel. Min. Gilmar Mendes, Tribunal Pleno, j. 3/3/2020). No plano material, no julgamento da ADI 3.260, o Plenário do Supremo Tribunal Federal concluiu que viola a igualdade tributária (art. 150, II, CF) lei que concede isenção de custas judiciais a membros de determinada categoria profissional pelo simples fato de a integrarem (ADI 3260, Rel. Min. Eros Grau, Tribunal Pleno j. 29/3/2007). Ambas as orientações foram recentemente repisadas no julgamento da ADI n. 6.859, oportunidade em que o Plenário do Supremo Tribunal Federal fixou a seguinte tese: É inconstitucional norma estadual de origem parlamentar que concede isenção a advogados para execução de honorários, por vício de iniciativa e afronta à igualdade (ADI 6.859/RS, Plenário, Rel. Min. Roberto Barroso, j. 22.2.2023). Se a inconstitucionalidade se aplica à legislação estadual, única que poderia conceder isenção ou moratória tributária a tributo federal, com mais razão aplica-se a lei federal que concede as benesses sobre tributo estadual. 2. Por tais razões, recebo os embargos de declaração, pois tempestivos, e nego-lhes provimento, face à inexistência de omissão, contradição ou obscuridade, ficando INDEFERIDO o requerimento para isenção do recolhimento das custas. 3. Intime-se a parte exequente para recolher as custas processuais em quinze dias, sob pena de extinção. 4. Na oportunidade, emende-se a inicial a fim de comprovar a legitimidade ativa de Rmarcas Propriedade Intelectual Ltda. na presente demanda, tendo em vista sua natureza de sociedade empresária limitada (fls. 11/15), que em princípio, não teria poderes para receber "honorários advocatícios", objeto da cobrança. Também em 15 dias, sob pena de indeferimento. 5. Deve o(a) advogado(a), ao proceder a emenda à petição inicial, por meio do link de "Petição Intermediária de 1º Grau", cadastrá-la na categoria "Petições Diversas", tipo de petição: "8431 - Emenda à Inicial", a fim de conferir maior agilidade na identificação no fluxo de trabalho, onde se processam os autos digitais, sob pena de a apreciação da petição inicial aguardar a ordem de protocolo dos demais autos conclusos, acarretando prejuízos e morosidade no andamento dos autos digitais. Intimem-se. - ADV: PEDRO PEREIRA DE ALVARENGA NETO (OAB 275935/SP)

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Processo nº 1036786-03.2024.4.01.3304

ID: 317643033

Tribunal: TRF1 Órgão: Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à 2ª Vara Federal da SSJ de Feira de Santana-BA Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1036786-03.2024.4.01.3304

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

LUCIA COELHO DA SILVA

Polo Passivo:

Sentença Tipo C

Advogados:

CAROLINA SANTOS RODRIGUES MASCARENHAS

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Feira de Santana-BA Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à 2ª Vara Federal da SSJ de Feira de Santana-BA SENTENÇA TIPO "C" PROCESSO: 10367… PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Feira de Santana-BA Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à 2ª Vara Federal da SSJ de Feira de Santana-BA SENTENÇA TIPO "C" PROCESSO: 1036786-03.2024.4.01.3304 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: LUCIA COELHO DA SILVA REPRESENTANTES POLO ATIVO: CAROLINA SANTOS RODRIGUES MASCARENHAS - BA34300 POLO PASSIVO:INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS SENTENÇA LUCIA COELHO DA SILVA, qualificada, ajuizou ação cível contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pleiteando a concessão de aposentadoria por idade, na qualidade de trabalhador rural. A concessão da aposentadoria por idade ao trabalhador rural está condicionada ao implemento de dois requisitos, quais sejam a idade mínima de 60 ou 55 anos, de acordo com o sexo, e a comprovação do exercício da atividade rural, ainda que de forma descontínua, em período anterior ao requerimento do benefício, em número idêntico à carência do referido benefício, conforme regra inserta no art. 48 da Lei 8.213/91. No caso concreto, verifica-se que a parte autora preencheu o requisito etário no ano 2024 (data de nascimento: 10/05/1969), id. 2145700552, sendo o requerimento administrativo (DER) de 14/05/2024 (ID 2145700594). Por tal razão, o tempo de carência, in casu, é de 180 meses, ex vi do art. 142 da Lei 8.213/91. Subjaz verificar a qualidade de segurado especial e o cumprimento da carência para obtenção do benefício. Com efeito, o rol de documentos hábeis à comprovação do exercício de atividade rural, inscrito no art. 106, parágrafo único da Lei 8.213/91, é meramente exemplificativo, e não taxativo, sendo admissíveis, portanto, outros documentos além dos previstos no mencionado dispositivo (ADRESP 200900619370, GILSON DIPP, STJ - QUINTA TURMA, 22/11/2010). Considera-se contemporâneo o documento que estiver datado dentro do período de tempo de serviço que se pretende reconhecer, dada à possibilidade de extensão no tempo da eficácia probatória do início de prova material apresentado pela prova testemunhal para fins de abrangência de todo o período, desde que não haja contradição, imprecisão ou inconsistência entre as declarações prestadas pela parte autora e as testemunhas e/ou entre estas e a prova material apresentada (AGA 201001509989, LAURITA VAZ, STJ - QUINTA TURMA, 29/11/2010; PU 2005.70.95.00.5818-0, Rel. Juíza Federal Jacqueline Michels Bilhalva, DJ 04.09.2009). Nessa esteira, as Cortes Regionais têm considerado inaptos à prova da atividade rural, em razão de serem confeccionados em momento próximo do ajuizamento da ação ou do implemento dos requisitos legais, ou por não serem revestidos das formalidades legais para comprovação de autenticidade, ou, ainda, por se cuidarem de meras declarações unilaterais desprovidas de segurança jurídica, os seguintes documentos:consulta pré-natal, cartão de saúde da criança, cartão da gestante (AC 00020544020174059999,Desembargador Federal Leonardo Augusto Nunes Coutinho, TRF5 - Quarta Turma, 18/12/2017; Acórdão 00313335720174019199, Desembargador Federal Francisco de Assis Betti, TRF1 - Segunda Turma, 28/08/2017); certidão de nascimento da criança (na hipótese de salário-maternidade); declaração de nascido vivo da criança (AC 00018162120174059999, Desembargador Federal Leonardo Augusto Nunes Coutinho, TRF5 - Quarta Turma, 18/12/2017)declaração de terceiros, prontuários médicos, cartão de vacinas (Apelação 00274942420174019199, Desembargador Federal Francisco de Assis Betti, TRF1 - Segunda Turma, 28/08/2017); requerimento de matrícula, declaração escolar(0007879-07.2016.4.01.3307, Segunda Turma Recursal/BA, Relator 3, 27/07/2017; 0006438-54.2017.4.01.3307, Terceira Turma Recursal/BA, Relator: Juiz Federal Roberto Luis Luchi Demo, Unânime, 31/01/2018). No caso em apreço, não há qualquer início razoável de prova material apto a consubstanciar as alegações da parte demandante. Saliente-se que os documentos colacionados aos autos não servem ao fim colimado, haja vista que não fazem menção à atividade rural da parte autora: apenas indicam o endereço da parte requerente ou são em nome de terceiros, ou são extemporâneos (documentos muito antigos ou muito recentes), ou não comprovam de forma inequívoca a alegada condição de trabalhador rural no período de carência exigido para a concessão do benefício em questão. Senão, vejamos: A parte autora trouxe aos autos os seguintes documentos, com intuito de comprovar inicio de prova: comprovante de recolhimento de Imposto Territorial Rural – ITR em nome de terceiro Madalena De Oliveira Soares Estrela (id. 2145700615). Em contestação (id. 2171146210), o ente autárquico requereu a extinção sem julgamento do mérito. Por sua vez, tomando por base o recente precedente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp 1352721/SP, julgado sob a sistemática dos recursos especiais repetitivos, percebe-se que a ausência de prova material implica a falta de pressuposto de desenvolvimento válido e regular do processo, por não estar presente conteúdo probatório eficaz a instruir a inicial. Vejamos: DIREITO PREVIDENCIÁRIO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DA CONTROVÉRSIA. ART. 543-C DO CPC. RESOLUÇÃO No. 8/STJ. APOSENTADORIA POR IDADE RURAL. AUSÊNCIA DE PROVA MATERIAL APTA A COMPROVAR O EXERCÍCIO DA ATIVIDADE RURAL. CARÊNCIA DE PRESSUPOSTO DE CONSTITUIÇÃO E DESENVOLVIMENTO VÁLIDO DO PROCESSO. EXTINÇÃO DO FEITO SEM JULGAMENTO DO MÉRITO, DE MODO QUE A AÇÃO PODE SER REPROPOSTA, DISPONDO A PARTE DOS ELEMENTOS NECESSÁRIOS PARA COMPROVAR O SEU DIREITO. RECURSO ESPECIAL DO INSS DESPROVIDO. (...) 5. A ausência de conteúdo probatório eficaz a instruir a inicial, conforme determina o art. 283 do CPC, implica a carência de pressuposto de constituição e desenvolvimento válido do processo, impondo a sua extinção sem o julgamento do mérito (art. 267, IV do CPC) e a consequente possibilidade de o autor intentar novamente a ação (art. 268 do CPC), caso reúna os elementos necessários à tal iniciativa. 6. Recurso Especial do INSS desprovido. (REsp 1352721/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, CORTE ESPECIAL, julgado em 16/12/2015, DJe 28/04/2016) Registre-se que, em conformidade com o art. 927, III, do CPC, essa inteligência vem sendo seguida pelas 4 (quatro) Turmas Recursais da Bahia, o que se exemplifica pelos recentes julgados, decididos em unanimidade: Recurso contra Sentença 0007373-94.2017.4.01.3307, Primeira Turma Recursal/BA, Relator: Juiz Federal Carlos Alberto Gomes da Silva, Unânime, 31.01.2018; Recurso contra Sentença 0003297-27.2017.4.01.3307, Segunda Turma Recursal/BA, Relatora: Juíza Federal Milena Souza de Almeida, Unânime, 02.04.2018; Recurso contra Sentença 0006438-54.2017.4.01.3307, Terceira Turma Recursal/BA, Relator: Juiz Federal Roberto Luis Luchi Demo, Unânime, 31.01.2018; Recurso contra Sentença 4631-33.2016.4.01.3307, Quarta Turma Recursal/BA, Relatora: Juíza Federal Renata Almeida de Moura Isaac, Unânime, 14.08.2017. Saliente-se que a parte autora foi instada a juntar novos documentos passíveis de serem considerados como início razoável de prova material, entretanto não se desincumbiu do seu ônus (id. 2164742620) Assim, ausente início de prova material, e não sendo admitida prova exclusivamente testemunhal (Súmula 149/STJ), salvo na ocorrência de motivo de força maior ou caso fortuito, nos termos do art. 55, VI § 3º da Lei 8.213/91, não há como se conceder o benefício pleiteado. Ante o exposto, extingo o feito sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, IV, do CPC/15. Sem custas nem honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95). Defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita. Havendo recurso pela parte interessada, intime-se a parte contrária para contrarrazões no prazo legal. Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com as cautelas de praxe. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e anotações de estilo. Intimem-se. Sentença registrada eletronicamente. Feira de Santana-BA, data e hora registradas no sistema. (assinado digitalmente) Juiz Federal Substituto DIEGO DE SOUZA LIMA

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Processo nº 1025836-12.2024.8.11.0041

ID: 259391824

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025836-12.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/04/2025

Polo Ativo:

CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Rel… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO VIDAL Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO - CPF: 031.531.701-93 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização por danos morais, decorrentes de cirurgia realizada pela autora, beneficiária de plano de saúde, em hospital de alto custo não credenciado, na cidade de São Paulo/SP. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em: (i) verificar se é devida a restituição integral das despesas médicas, apesar de cláusula contratual que limita o reembolso aos valores da tabela da operadora; e (II) apurar se a atuação da operadora configura omissão abusiva apta a gerar reparação por dano moral. III. Razões de decidir 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. 4. Houve reembolso parcial (R$ 13.908,01) pela operadora, não se tratando de negativa indevida, mas de cumprimento dos termos contratuais pactuados. 5. Inexistem provas de que a Apelante buscou esgotar as possibilidades da rede credenciada ou que houve recusa injustificada por parte da operadora em tempo hábil. 6. A ausência de resposta no prazo alegado não configura, por si só, omissão ilícita. 7. A insatisfação com o valor reembolsado, nos moldes do pactuado, não enseja reparação por dano moral. IV. Dispositivo e tese8. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; L. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.086.899/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.09.2024; TJMT, ApC nº 0009580-43.2015.8.11.0003, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 11.05.2016. R E L A T Ó R I O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara Recurso de Apelação Cível interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente o pedido da ação (ID 274264393). A Apelante busca a reforma da sentença recorrida, com base, em síntese, nos seguintes argumentos: (a) houve equívoco da Recorrida ao recusar o reembolso integral das despesas relativas à cirurgia realizada na rede credenciada, no caso, no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, uma vez que restou comprovada a solicitação prévia do procedimento, acompanhada de laudo médico que atestava a urgência, tendo a resposta da Apelada ocorrido em prazo incompatível com a gravidade do quadro clínico, ou seja, somente após 30 dias; (b) o reembolso foi efetuado de forma parcial (R$ 13.908,01) e sem qualquer justificativa clara; (c) não houve negativa formal de cobertura, mas sim omissão por parte da operadora; (d) a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de alto custo deve ser considerada abusiva, diante da situação de urgência e da falta de transparência contratual; (e) a omissão/recusa resultou, ainda, em abalo moral à Apelante, sendo cabível a devida indenização. Diante disso, requer o provimento do recurso, para que a Recorrida seja condenada a restituir o valor de R$ 100.091,99, correspondente à diferença não reembolsada das despesas médicas; ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais; e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (ID 274264400). A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (ID 274264404). É o relatório. V O T O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara O apelo tem como objeto sentença que julgou improcedentes os pedidos de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, interposta pelo Recorrente. A presente ação tem por objetivo obter a condenação da operadora do plano de saúde, Unimed Cuiabá, ao reembolso da quantia de R$ 114.000,00 à parte autora, referente à cirurgia de urgência para tratamento de tireoidectomia realizada no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (ID 274263391). Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos: “(...) Trata-se de ação de ressarcimento de cirurgia de urgência c/c danos morais proposta por Camila Daltro Leite Guedes do Prado contra a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, qualificados nos autos. Relata a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, conforme cartão n. 0565649000008307, com abrangência nacional. Em novembro de 2023, a autora iniciou investigações médicas após identificar um caroço no pescoço. O exame de ultrassom realizado em 22/11/2023 detectou dois nódulos, um em cada lado do pescoço. Diante da suspeita de câncer, foi orientada a realizar citologia oncótica, confirmando em 06/12/2023 o diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, variante cística. Com laudo médico recomendando tireoidectomia urgente, buscou atendimento junto à Unimed em 11/12/2023, onde foi informada que a solicitação deveria ser feita pelo hospital credenciado. Seguindo a orientação, a autora procurou o Hospital Beneficência Portuguesa, credenciado pela ré, e procedeu com o protocolo de agendamento da cirurgia. Apesar do caráter de urgência apontado no laudo, a operadora estipulou prazo de 30 dias para análise, contrariando o prazo de 24 horas para solicitações emergenciais. Devido à gravidade do caso e à necessidade de intervenção imediata, a autora realizou a cirurgia em 20/12/2023 de forma particular, arcando com os custos de R$ 114.000,00. Posteriormente, solicitou reembolso à ré, que transferiu apenas R$ 13.908,01, sem detalhamento dos critérios utilizados para o cálculo do reembolso. (...) Portanto, resta comprovado que o contrato celebrado entre as partes expressamente excluía atendimento de internações e/ou cirurgias no Beneficência Portuguesa, incabível o pedido de reembolso integral ora pleiteado. É certo que a Cláusula X consta a possibilidade de atendimento de urgência em locais não credenciados, estabelecendo o direito de reembolso, mas o mencionado reembolso é limitado à cobertura contratual e aos valores de referência, in verbis: (...) A ré comprovou ter realizado o reembolso nos limites contratuais, não havendo que se falar em pagamento integral do procedimento em hospital de alto custo expressamente excluído de atendimento no contrato.(...) Ademais, não há demonstração de que a autora solicitou autorização à ré para o procedimento, ao contrário, as provas dos autos demonstram que a mesma livremente escolheu o Hospital Beneficência Portuguesa para a realização do procedimento, provavelmente por ser este um dos melhores hospitais do país. Apesar disso, seu plano de saúde não previa cobertura para ele. (...) DISPOSITIVO Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo improcedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO Custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela autora, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% do valor atualizado da causa (art. 85, § 3º do CPC). (...)” Inconformada, a Apelante sustenta que: (a) a Apelante sustenta que: (a) comprovou a solicitação prévia, acompanhada de laudo médico de urgência, para a realização da cirurgia cujo reembolso integral é pleiteado, tendo a resposta da operadora ocorrido apenas após 30 dias; (b) o reembolso parcial (R$ 13.908,01) foi feito sem justificativa clara; (c) houve omissão, e não negativa formal de cobertura; (d) a cláusula que exclui hospitais de alto custo é abusiva, diante da urgência e da falta de transparência; e (e) a omissão gerou abalo moral, sendo devida indenização. A controvérsia gira em torno da obrigação de a operadora de saúde reembolsar integralmente e os custos com o procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado, bem como a possível configuração de dano moral pela negativa da operadora. Da análise dos autos, há relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade coparticipação (ID 274264379). O laudo médico constante nos autos comprova que a Apelante, diagnosticada com nódulo na tireoide, necessitou submeter-se, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico de tireoidectomia, realizado no Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP, no ano de 2024 (ID 274263399). O contrato de prestação de serviços de saúde celebrado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso, em hipótese de urgência, observados os limites da tabela contratada. Todavia, contém cláusula expressa que exclui a cobertura para atendimentos realizados em hospitais de alto custo, incluído aquele utilizado pela Apelante. (ID 274264379). No caso em apreço, observa-se que a Apelante é beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional e que, diante da necessidade de realização da cirurgia de urgência, optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Todavia, nos termos das cláusulas contratuais vigentes, a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, em casos de urgência, apenas dentro dos limites fixados na tabela contratual. Assim, procedeu ao reembolso parcial no valor de R$ 13.908,01 (ID), o que evidencia que não houve negativa integral do pedido, mas sim o cumprimento das disposições contratuais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura apenas gera obrigação de reembolso quando demonstrada a inexistência de rede credenciada ou a recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento em tempo hábil. Cita-se julgados nesse sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido.(STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva. Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada. A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016) RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde. Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei) É fato que a operadora do plano de saúde pode ser questionada por não responder em prazo razoável (ID 274264350), mas, por outro lado, a Apelante optou por realizar o procedimento em hospital de alto custo, sem comprovar o esgotamento das alternativas disponíveis na rede credenciada. Sendo assim, o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela de valores praticados pela operadora do plano de saúde, conforme previsto contratualmente. No que tange ao dano moral, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura pode configurar abalo moral indenizável, especialmente quando há risco à saúde do beneficiário. No entanto, no presente caso, constata-se que houve o reembolso parcial e que não há elementos suficientes para comprovar conduta abusiva ou arbitrária da operadora a ponto de ensejar a reparação pretendida. Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, mantendo integralmente a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/04/2025

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Processo nº 1025836-12.2024.8.11.0041

ID: 259391825

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025836-12.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Rel… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO VIDAL Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO - CPF: 031.531.701-93 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização por danos morais, decorrentes de cirurgia realizada pela autora, beneficiária de plano de saúde, em hospital de alto custo não credenciado, na cidade de São Paulo/SP. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em: (i) verificar se é devida a restituição integral das despesas médicas, apesar de cláusula contratual que limita o reembolso aos valores da tabela da operadora; e (II) apurar se a atuação da operadora configura omissão abusiva apta a gerar reparação por dano moral. III. Razões de decidir 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. 4. Houve reembolso parcial (R$ 13.908,01) pela operadora, não se tratando de negativa indevida, mas de cumprimento dos termos contratuais pactuados. 5. Inexistem provas de que a Apelante buscou esgotar as possibilidades da rede credenciada ou que houve recusa injustificada por parte da operadora em tempo hábil. 6. A ausência de resposta no prazo alegado não configura, por si só, omissão ilícita. 7. A insatisfação com o valor reembolsado, nos moldes do pactuado, não enseja reparação por dano moral. IV. Dispositivo e tese8. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; L. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.086.899/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.09.2024; TJMT, ApC nº 0009580-43.2015.8.11.0003, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 11.05.2016. R E L A T Ó R I O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara Recurso de Apelação Cível interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente o pedido da ação (ID 274264393). A Apelante busca a reforma da sentença recorrida, com base, em síntese, nos seguintes argumentos: (a) houve equívoco da Recorrida ao recusar o reembolso integral das despesas relativas à cirurgia realizada na rede credenciada, no caso, no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, uma vez que restou comprovada a solicitação prévia do procedimento, acompanhada de laudo médico que atestava a urgência, tendo a resposta da Apelada ocorrido em prazo incompatível com a gravidade do quadro clínico, ou seja, somente após 30 dias; (b) o reembolso foi efetuado de forma parcial (R$ 13.908,01) e sem qualquer justificativa clara; (c) não houve negativa formal de cobertura, mas sim omissão por parte da operadora; (d) a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de alto custo deve ser considerada abusiva, diante da situação de urgência e da falta de transparência contratual; (e) a omissão/recusa resultou, ainda, em abalo moral à Apelante, sendo cabível a devida indenização. Diante disso, requer o provimento do recurso, para que a Recorrida seja condenada a restituir o valor de R$ 100.091,99, correspondente à diferença não reembolsada das despesas médicas; ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais; e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (ID 274264400). A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (ID 274264404). É o relatório. V O T O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara O apelo tem como objeto sentença que julgou improcedentes os pedidos de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, interposta pelo Recorrente. A presente ação tem por objetivo obter a condenação da operadora do plano de saúde, Unimed Cuiabá, ao reembolso da quantia de R$ 114.000,00 à parte autora, referente à cirurgia de urgência para tratamento de tireoidectomia realizada no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (ID 274263391). Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos: “(...) Trata-se de ação de ressarcimento de cirurgia de urgência c/c danos morais proposta por Camila Daltro Leite Guedes do Prado contra a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, qualificados nos autos. Relata a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, conforme cartão n. 0565649000008307, com abrangência nacional. Em novembro de 2023, a autora iniciou investigações médicas após identificar um caroço no pescoço. O exame de ultrassom realizado em 22/11/2023 detectou dois nódulos, um em cada lado do pescoço. Diante da suspeita de câncer, foi orientada a realizar citologia oncótica, confirmando em 06/12/2023 o diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, variante cística. Com laudo médico recomendando tireoidectomia urgente, buscou atendimento junto à Unimed em 11/12/2023, onde foi informada que a solicitação deveria ser feita pelo hospital credenciado. Seguindo a orientação, a autora procurou o Hospital Beneficência Portuguesa, credenciado pela ré, e procedeu com o protocolo de agendamento da cirurgia. Apesar do caráter de urgência apontado no laudo, a operadora estipulou prazo de 30 dias para análise, contrariando o prazo de 24 horas para solicitações emergenciais. Devido à gravidade do caso e à necessidade de intervenção imediata, a autora realizou a cirurgia em 20/12/2023 de forma particular, arcando com os custos de R$ 114.000,00. Posteriormente, solicitou reembolso à ré, que transferiu apenas R$ 13.908,01, sem detalhamento dos critérios utilizados para o cálculo do reembolso. (...) Portanto, resta comprovado que o contrato celebrado entre as partes expressamente excluía atendimento de internações e/ou cirurgias no Beneficência Portuguesa, incabível o pedido de reembolso integral ora pleiteado. É certo que a Cláusula X consta a possibilidade de atendimento de urgência em locais não credenciados, estabelecendo o direito de reembolso, mas o mencionado reembolso é limitado à cobertura contratual e aos valores de referência, in verbis: (...) A ré comprovou ter realizado o reembolso nos limites contratuais, não havendo que se falar em pagamento integral do procedimento em hospital de alto custo expressamente excluído de atendimento no contrato.(...) Ademais, não há demonstração de que a autora solicitou autorização à ré para o procedimento, ao contrário, as provas dos autos demonstram que a mesma livremente escolheu o Hospital Beneficência Portuguesa para a realização do procedimento, provavelmente por ser este um dos melhores hospitais do país. Apesar disso, seu plano de saúde não previa cobertura para ele. (...) DISPOSITIVO Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo improcedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO Custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela autora, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% do valor atualizado da causa (art. 85, § 3º do CPC). (...)” Inconformada, a Apelante sustenta que: (a) a Apelante sustenta que: (a) comprovou a solicitação prévia, acompanhada de laudo médico de urgência, para a realização da cirurgia cujo reembolso integral é pleiteado, tendo a resposta da operadora ocorrido apenas após 30 dias; (b) o reembolso parcial (R$ 13.908,01) foi feito sem justificativa clara; (c) houve omissão, e não negativa formal de cobertura; (d) a cláusula que exclui hospitais de alto custo é abusiva, diante da urgência e da falta de transparência; e (e) a omissão gerou abalo moral, sendo devida indenização. A controvérsia gira em torno da obrigação de a operadora de saúde reembolsar integralmente e os custos com o procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado, bem como a possível configuração de dano moral pela negativa da operadora. Da análise dos autos, há relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade coparticipação (ID 274264379). O laudo médico constante nos autos comprova que a Apelante, diagnosticada com nódulo na tireoide, necessitou submeter-se, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico de tireoidectomia, realizado no Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP, no ano de 2024 (ID 274263399). O contrato de prestação de serviços de saúde celebrado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso, em hipótese de urgência, observados os limites da tabela contratada. Todavia, contém cláusula expressa que exclui a cobertura para atendimentos realizados em hospitais de alto custo, incluído aquele utilizado pela Apelante. (ID 274264379). No caso em apreço, observa-se que a Apelante é beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional e que, diante da necessidade de realização da cirurgia de urgência, optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Todavia, nos termos das cláusulas contratuais vigentes, a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, em casos de urgência, apenas dentro dos limites fixados na tabela contratual. Assim, procedeu ao reembolso parcial no valor de R$ 13.908,01 (ID), o que evidencia que não houve negativa integral do pedido, mas sim o cumprimento das disposições contratuais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura apenas gera obrigação de reembolso quando demonstrada a inexistência de rede credenciada ou a recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento em tempo hábil. Cita-se julgados nesse sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido.(STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva. Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada. A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016) RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde. Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei) É fato que a operadora do plano de saúde pode ser questionada por não responder em prazo razoável (ID 274264350), mas, por outro lado, a Apelante optou por realizar o procedimento em hospital de alto custo, sem comprovar o esgotamento das alternativas disponíveis na rede credenciada. Sendo assim, o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela de valores praticados pela operadora do plano de saúde, conforme previsto contratualmente. No que tange ao dano moral, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura pode configurar abalo moral indenizável, especialmente quando há risco à saúde do beneficiário. No entanto, no presente caso, constata-se que houve o reembolso parcial e que não há elementos suficientes para comprovar conduta abusiva ou arbitrária da operadora a ponto de ensejar a reparação pretendida. Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, mantendo integralmente a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/04/2025

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