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Processo nº 1010401-32.2023.8.11.0041

ID: 298494635

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1010401-32.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010401-32.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas,… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010401-32.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), P. H. Q. C. - CPF: 063.956.901-32 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Abusividade de Cláusula de Coparticipação. Limitação do Encargo em Duas Mensalidades. Recurso Desprovido. I. Caso Em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras. II. Questão Em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. III. Razões De Decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável. 5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA. 6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO N. 1010401-32.2023.8.11.0041 Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada pela criança P.H.Q.C., representada por sua genitora, Pamella Quinteiro Joaquim. O Juiz a quo concluiu ser parcialmente procedente o pedido inicial, determinou que o valor da cobrança da coparticipação fosse limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora e afastou o pedido de indenização por danos morais. Em vitude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada parte, fixando os honorários em R$ 3.000,00 (três mil reais), conforme o art. 85, §§ 2º e 8º do CPC. Em suas razões recursais, alega a Apelante a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e respaldada na Lei n. 9.656/98 e nas resoluções da ANS, especialmente a RN n. 465/2021. Defende que a cobrança visa preservar o equilíbrio financeiro do plano e que não há demonstração de abusividade nos autos. Narra, ainda, que a sentença deixou de apreciar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. Requer, ao final, a reforma integral da sentença ou, ao menos, a autorização para essa cobrança. Contrarrazões no ID. 260585726. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID. 278278880, em que opinou pela manutenção da sentença. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: Ressai dos autos que P.H.Q.C. é beneficiário de plano de saúde contratado junto à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, estando em tratamento multidisciplinar em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o qual demanda acompanhamento contínuo e especializado. Conforme documentação acostada aos autos, o tratamento do Autor foi devidamente autorizado pela operadora, inicialmente sem a imposição de qualquer coparticipação financeira. Contudo, após determinado período, a Requerida passou a exigir o pagamento de valores elevados a título de coparticipação, os quais ultrapassaram a quantia de R$ 1.000,00 (um mil reais) mensais, impactando diretamente a continuidade da terapêutica recomendada. Em sua inicial, o Autor alegou que a imposição dessa coparticipação, sem previsão contratual clara e sem comunicação prévia, inviabiliza economicamente o prosseguimento do tratamento, que se mostra indispensável à sua evolução clínica e funcional. Sustentou, ainda, que tal prática viola as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por representar cláusula abusiva em contrato de adesão, além de configurar obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Diante desse cenário, foi ajuizada Ação com pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre os procedimentos relacionados ao tratamento do TEA, requerendo, ainda, que a cobrança fosse desmembrada das faturas mensais, de forma que fosse exigido apenas o valor da mensalidade habitual, sem o acréscimo da coparticipação até o julgamento final da demanda. O Juiz a quo deferiu a tutela de urgência, suspendeu a cobrança da coparticipação e determinou que a Requerida se abstivesse de incluí-la nas faturas mensais. Em Contestação, a operado do plano de saúde defendeu que a coparticipação é legal, prevista contratualmente e amparada pela Lei n. 9.656/98, sendo instrumento de equilíbrio financeiro do plano. Alegou que não há abusividade, pois os custos decorrem do uso intensivo do serviço, não da cláusula em si. Sustentou que afastar a coparticipação violaria o contrato e causaria prejuízo ao sistema mutualista. Questionou a validade do pedido de danos morais por inépcia e apontou irregularidade na representação do infante, por ausência de ambos os genitores. Após a instrução processual, o Juiz de primeiro grau concluiu ser parcialmente procedentes os pedidos e reconheceu a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes aplicados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade. Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação. A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente quanto à extensão e à proporcionalidade da cláusula de coparticipação dada a continuidade do tratamento. Pois bem. De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até R$ 1.584,21 (mil, quinhentos e oitenta e quatro reais e vinte e um centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 315,21 (trezentos e quinze reais e vinte e um centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação, conforme disposto no subitem 19.3.1 da cláusula 18.2: “Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir-pagar - em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado - levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados no boleto em até um ano (365 dias) após a utilização, com a discriminação dos clientes - código de cadastro - utilizadores dos serviços.”. (Id. 260585656 – p. 28). Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente em parcelas futuras, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, nego provimento ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

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Processo nº 1010401-32.2023.8.11.0041

ID: 298494639

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1010401-32.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

P. H. Q. C.

Acórdão

Advogados:

MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010401-32.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas,… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010401-32.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), P. H. Q. C. - CPF: 063.956.901-32 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Abusividade de Cláusula de Coparticipação. Limitação do Encargo em Duas Mensalidades. Recurso Desprovido. I. Caso Em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras. II. Questão Em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. III. Razões De Decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável. 5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA. 6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO N. 1010401-32.2023.8.11.0041 Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada pela criança P.H.Q.C., representada por sua genitora, Pamella Quinteiro Joaquim. O Juiz a quo concluiu ser parcialmente procedente o pedido inicial, determinou que o valor da cobrança da coparticipação fosse limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora e afastou o pedido de indenização por danos morais. Em vitude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada parte, fixando os honorários em R$ 3.000,00 (três mil reais), conforme o art. 85, §§ 2º e 8º do CPC. Em suas razões recursais, alega a Apelante a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e respaldada na Lei n. 9.656/98 e nas resoluções da ANS, especialmente a RN n. 465/2021. Defende que a cobrança visa preservar o equilíbrio financeiro do plano e que não há demonstração de abusividade nos autos. Narra, ainda, que a sentença deixou de apreciar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. Requer, ao final, a reforma integral da sentença ou, ao menos, a autorização para essa cobrança. Contrarrazões no ID. 260585726. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID. 278278880, em que opinou pela manutenção da sentença. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: Ressai dos autos que P.H.Q.C. é beneficiário de plano de saúde contratado junto à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, estando em tratamento multidisciplinar em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o qual demanda acompanhamento contínuo e especializado. Conforme documentação acostada aos autos, o tratamento do Autor foi devidamente autorizado pela operadora, inicialmente sem a imposição de qualquer coparticipação financeira. Contudo, após determinado período, a Requerida passou a exigir o pagamento de valores elevados a título de coparticipação, os quais ultrapassaram a quantia de R$ 1.000,00 (um mil reais) mensais, impactando diretamente a continuidade da terapêutica recomendada. Em sua inicial, o Autor alegou que a imposição dessa coparticipação, sem previsão contratual clara e sem comunicação prévia, inviabiliza economicamente o prosseguimento do tratamento, que se mostra indispensável à sua evolução clínica e funcional. Sustentou, ainda, que tal prática viola as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por representar cláusula abusiva em contrato de adesão, além de configurar obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Diante desse cenário, foi ajuizada Ação com pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre os procedimentos relacionados ao tratamento do TEA, requerendo, ainda, que a cobrança fosse desmembrada das faturas mensais, de forma que fosse exigido apenas o valor da mensalidade habitual, sem o acréscimo da coparticipação até o julgamento final da demanda. O Juiz a quo deferiu a tutela de urgência, suspendeu a cobrança da coparticipação e determinou que a Requerida se abstivesse de incluí-la nas faturas mensais. Em Contestação, a operado do plano de saúde defendeu que a coparticipação é legal, prevista contratualmente e amparada pela Lei n. 9.656/98, sendo instrumento de equilíbrio financeiro do plano. Alegou que não há abusividade, pois os custos decorrem do uso intensivo do serviço, não da cláusula em si. Sustentou que afastar a coparticipação violaria o contrato e causaria prejuízo ao sistema mutualista. Questionou a validade do pedido de danos morais por inépcia e apontou irregularidade na representação do infante, por ausência de ambos os genitores. Após a instrução processual, o Juiz de primeiro grau concluiu ser parcialmente procedentes os pedidos e reconheceu a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes aplicados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade. Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação. A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente quanto à extensão e à proporcionalidade da cláusula de coparticipação dada a continuidade do tratamento. Pois bem. De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até R$ 1.584,21 (mil, quinhentos e oitenta e quatro reais e vinte e um centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 315,21 (trezentos e quinze reais e vinte e um centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação, conforme disposto no subitem 19.3.1 da cláusula 18.2: “Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir-pagar - em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado - levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados no boleto em até um ano (365 dias) após a utilização, com a discriminação dos clientes - código de cadastro - utilizadores dos serviços.”. (Id. 260585656 – p. 28). Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente em parcelas futuras, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, nego provimento ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

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Processo nº 1000744-32.2022.8.11.0096

ID: 316691005

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1000744-32.2022.8.11.0096

Data de Disponibilização: 04/07/2025

Polo Ativo:

JOSE CICERO FREIRE

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

SILVIO EDUARDO POLIDORIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO Número Único: 1000744-32.2022.8.11.0096 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indeniz… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO Número Único: 1000744-32.2022.8.11.0096 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Flora, Interesses ou Direitos Difusos] Relator: Des(a). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS Turma Julgadora: [DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR, DES(A). MARIA EROTIDES KNEIP] Parte(s): [JOSE CICERO FREIRE - CPF: 604.366.461-53 (APELANTE), SILVIO EDUARDO POLIDORIO - CPF: 025.677.591-58 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA EROTIDES KNEIP, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU AS PRELIMINARES DE INÉPCIA DA INICIAL E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E ACOLHEU A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA DETERMINANDO O RETORNO DOS AUTOS PARA PRODUÇÃO DE PROVAS NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA. EMENTA DIREITO AMBIENTAL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DESMATAMENTO ILEGAL. RESPONSABILIDADE AMBIENTAL OBJETIVA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA ANULADA. I. Caso em exame Recurso de Apelação Cível interposto por particular contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única de Itaúba em ação civil pública ambiental ajuizada pelo Ministério Público, que julgou procedentes os pedidos para condenar o réu à recomposição de área degradada, ao pagamento de danos materiais e à indenização por dano moral coletivo. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a petição inicial é inepta por ausência de nexo de causalidade entre os fatos narrados e a conduta do recorrente; (ii) saber se a inversão do ônus da prova foi aplicada de forma indevida; e (iii) saber se o julgamento antecipado da lide, com o indeferimento de prova pericial requerida, caracteriza cerceamento de defesa. III. Razões de decidir 3. A inicial atendeu aos requisitos do art. 330, § 1º, do CPC/2015, descrevendo os fatos com coerência e clareza, com base em elementos técnicos. 4. A jurisprudência pacífica do STJ (Súmula 618) autoriza a inversão do ônus da prova nas ações ambientais, cabendo ao réu comprovar a ausência de dano. 5. Verificada a existência de controvérsia fática relevante quanto à autoria e extensão do dano ambiental, é indispensável a produção de prova técnica, cuja negativa implicou cerceamento de defesa e afronta ao contraditório e à ampla defesa. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso de Apelação Cível provido. Sentença anulada para reabertura da instrução e realização de prova pericial. Tese de julgamento: "1. Não configura inépcia a petição inicial que descreve de forma clara e fundamentada os fatos e os danos ambientais, com base em documentos técnicos. 2. É legítima a inversão do ônus da prova em ações ambientais, nos termos da Súmula 618/STJ. 3. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito em ação ambiental, sem oportunizar a realização de prova pericial essencial à apuração da autoria e da extensão do dano." Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 330, § 1º, e 355, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 618; STJ, REsp 1.235.467/RS; TJMT, Apelação Cível nº 1000147-10.2024.8.11.0091, Rel. Desa. Vandymara Galvão Ramos Paiva Zanolo, j. 28.5.2025. PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000744-32.2022.8.11.0096 APELANTE: JOSÉ CÍCERO FREIRE APELADO: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO RELATÓRIO EXMA. SRA. DESA. HELENA MARIA BEZERRA RAMOS (RELATORA) Egrégia Câmara: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por José Cícero Freire contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única de Itaúba que, nos autos da Ação Civil Pública Ambiental ajuizada pelo Ministério Público do Estado de Mato Grosso, julgou procedentes os pedidos formulados, a fim de determinar: i) a recomposição da área degradada, em quantidade correspondente ao dano ambiental, a adotar os procedimentos necessários para a regularização (PRAMT, PRAD, CAR, PRADA, APF), a promover o isolamento da área degradada, sendo necessária a preservação da área; ii) a condenação do recorrente no pagamento de danos materiais, objeto de liquidação de sentença; iii) a condenação do recorrido no pagamento de R$ 100.000,00 (cem mil reais), a título de indenização por dano material coletivo, a ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento, e acrescido de juros 1% (um por cento) ao mês. O recorrente, preliminarmente, aponta a inicial apresentada pelo Ministério Público é inepta, uma vez que não aponta de forma clara e coerente os danos praticados, tampouco o nexo de causalidade, entre o fato e o dolo do referido. Preliminarmente, ainda, registra que, não foi devido a inversão do ônus da prova, sob o pretexto de hipossuficiência da coletividade, em razão de que o recorrido teria condições de produzir as provas necessárias, a desbalancear o procedimento. No mérito, aponta que, houve o cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado indevido, a não oportunizar as partes para produzir as provas que julgavam relevantes, além de não ter momento apto de o recorrente se desincumbir da inversão do ônus da prova. Asseveram, também, que, não há qualquer prova acerca da responsabilidade civil objetiva, eis que não há prova de autoria do desmatamento, sendo necessário afastar esta alegação. Registra que, não é devido a condenação por danos materiais, já que a condenação a recomposição, acrescido do dano material, revela-se medida excessiva, a violar o princípio da proporcionalidade. Por fim, dispõe que, não restou demonstrado que o desmatamento ultrapassou o limite da tolerância, a causar qualquer prejuízo à coletividade, porquanto, não há qualquer grande lesão a ser reparada, sendo necessário o afastamento de sua condenação em indenização por dano moral, ou, subsidiariamente, sua redução. O Recorrido, no ID nº 241161682, apresenta contrarrazões ao recurso, a rechaçar os argumentos tecidos. A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer colacionado no ID nº 271662381, manifestou pelo desprovimento do apelo, a rejeitar as preliminares ventiladas, e, no mérito, pelo total improvimento, ante o acerto do ato sentencial. É o relatório. Peço dia. Cuiabá, data da assinatura eletrônica. Desa. Helena Maria Bezerra Ramos Relatora VOTO (PRELIMINAR – INÉPCIA DA INICIAL) EXMA. SRA. DESA. HELENA MARIA BEZERRA RAMOS (RELATORA) Egrégia Câmara: Assim como registrado no relatório, a primeira preliminar ventilada pelo Recorrente é com relação à hipótese de a exordial ter se dado de forma faltosa, a não apontar os fatos de forma coerente. É certo, no entanto, que, esta realidade não se verifica, uma vez que, como é sabido, a inépcia da inicial é regulada pelo § 1º do artigo 330 do Código de Processo Civil, que dispõe: Art. 330. A petição inicial será indeferida quando: [...] I - for inepta; [...] § 1º Considera-se inepta a petição inicial quando: I - lhe faltar pedido ou causa de pedir; II - o pedido for indeterminado, ressalvadas as hipóteses legais em que se permite o pedido genérico; III - da narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão; IV - contiver pedidos incompatíveis entre si. [...] Evidencia-se que, a inépcia não parte de características genéricas, que partem da vontade do interessado, in casu, o recorrente, mas é designado pelo CPC. Destarte, ao avaliar a exordial, é possível conferir que esta se deu de forma a respeitar o formalismo e requisitos legais, a não apresentar vícios, além de ser coerente, e objetiva. Veja-se o entendimento jurisprudencial, acerca da inépcia da inicial: DIREITO AMBIENTAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DESMATAMENTO ILEGAL NO BIOMA AMAZÔNIA. PRELIMINARES REJEITADAS. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. [...] 3. Não caracteriza inépcia da petição inicial a exposição clara, precisa e concatenada dos fatos tidos como lesivos ao meio ambiente, com descrição da extensão e localização exata da área degradada, e fundamentação em documentação técnica expedida por órgão ambiental competente. [...] (N.U 1002218-97.2022.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, RODRIGO ROBERTO CURVO, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 28/5/2025, Publicado no DJE 30/5/2025). Há, então, de se rejeitar a primeira preliminar ventilada, uma vez que atribuiu à exordial vícios genéricos, a fim de induzir suposta inépcia, o que não se evidencia, em atenção aos autos. É como voto. VOTO (PRELIMINAR – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA) EXMA. SRA. DESA. HELENA MARIA BEZERRA RAMOS (RELATORA) Egrégia Câmara: Como segunda preliminar, o recorrente, argumenta a impossibilidade da inversão do ônus da prova, a registrar que a tese de a coletividade ser o polo hipossuficiente não condiz com a realidade fática. É certo que, embora o recorrente aponte a suposta quebra do equilíbrio processual, a inversão do ônus da prova nos procedimentos ambientais cumpre exatamente o papel oposto. A norma norteadora deste entendimento é o princípio da precaução, que é o elemento chave para a Súmula 618 do Superior Tribunal de Justiça, cujo enunciado dispõe que: A inversão do ônus da prova aplica-se às ações de degradação ambiental. (Súmula n. 618, Corte Especial, julgado em 24/10/2018, DJe de 30/10/2018.) Acerca desta questão, ainda, é necessário estabelecer que durante muito tempo o direito relativo ao meio ambiente não obteve a atenção necessária, e por diversas vezes, o in dubio pro reo foi o norteador da matéria, no entanto, evidencia-se atualmente um in dubio pro natura. Destarte, é justamente em razão da necessidade da manutenção e proteção do meio ambiente. O Superior Tribunal de Justiça, ainda, estabelece, no REsp nº 1.235.467/RS, que: [...] Quanto a esse último ponto, de novo a lição prestigiada de Hugo Nigro Mazzilli: ‘é o lesado que tem de ser hipossuficiente, não seu substituto processual’, nada impedindo suas aplicações em Ações Civis Públicas movidas ‘por associações civis ou quaisquer outros colegitimados’ (Ob. Cit., p. 632, grifei). A propósito, todos os precedentes citados neste voto referem-se à inversão do ônus da prova em favor do Ministério Público (REsp 972.902/RS e REsp 1.049.822/RS) ou do Estado, na posição de substituto processual da coletividade afetada. Como conceito jurídico indeterminado, a hipossuficiência atrai um juízo material-patrimonial, associado ao estofo ou situação econômica da vítima, e, alternativamente, um juízo formal-processual, que diz respeito à sua aptidão ou condição de eficazmente defender em juízo o direito violado (= paridade de armas entre os litigantes), qualificação essa que ganha contornos dramáticos nos conflitos coletivos ou na defesa de bens comuns do povo, que, por serem de todos, não pertencem a ninguém em particular. [...] Com base nestas considerações, não há dúvidas de que a inversão do ônus da prova existe justamente para garantir a paridade no procedimento, já que é o poluidor o obrigado a comprovar a ausência de degradação. Assim, em atenção ao entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, bem como à Súmula nº 618 do mencionado Tribunal Superior, rejeito a preliminar ventilada. É como voto. VOTO (PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA) EXMA. SRA. DESA. HELENA MARIA BEZERRA RAMOS (RELATORA) Egrégia Câmara: Relevante destacar que, embora o Recorrente tenha suscitada esta tese como sendo parte do mérito, é certo que o reconhecimento deste instituto implica na anulação do ato sentencial, porquanto, impede a análise dos demais pontos do recurso. É certo que, o cerceamento de defesa ocorre quando as partes são impedidas de produzirem as provas que pretendem produzir, estas que auxiliariam o correto julgamento do feito. No caso dos autos, confere-se que as partes foram intimadas, no ID nº 241161670, a fim de se manifestarem acerca das provas que pretendiam produzir, o recorrente, por sua vez, comparece no feito no ID nº 241161674, a requerer a realização de prova testemunhal e pericial. O Magistrado Singular, no ato sentencial, por sua vez, decidiu que (ID nº 241161675): [...] O réu requereu a produção de provas testemunhal, documental e oral (id. 14565773). INDEFIRO a produção de tais provas, uma vez que as matérias trazidas na contestação – como se verá a seguir – são meramente de direito e prescindem de produção de outras provas. Dito isso, o presente feito comporta o julgamento antecipado da lide, conforme preconiza o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria de fato está devidamente comprovada com os documentos e provas já colacionados ao processo e de direito, satisfatoriamente delineada. [...] Ainda que o Juízo a quo tenha consignado que a matéria é puramente de direito, há de se pontuar que existem constatações necessárias, como a verificação de mapas e satélite, a fim de observar a extensão do dano. Relevante destacar que, não há como se comparar o poderio do Estado em comparação com os meios probatórios do recorrente, ainda mais a observar que houve a inversão do ônus da prova. Neste sentido, seria imperiosa a realização da dilação probatória, a fim de que fosse efetuada a perícia, nos moldes requeridos pelo recorrente, no intuito de possibilitar um correto julgamento do feito. Veja-se o entendimento jurisprudencial: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA AMBIENTAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. NULIDADE DA SENTENÇA. REABERTURA DA FASE PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO. [...] 3. A responsabilidade pelo dano ambiental é objetiva e propter rem, vinculando-se à propriedade ou posse, mas a controvérsia sobre os limites da área desmatada exige a produção de prova técnica para confirmação da autoria do dano e de sua extensão. 4. O indeferimento da produção de prova pericial indispensável para elucidação dos fatos configura cerceamento de defesa e afronta aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa. [...] 6. Recurso provido. Sentença anulada para que seja oportunizada a produção de prova pericial e prosseguimento da instrução probatória.Tese de julgamento: “1. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito, sem oportunizar a produção de provas indispensáveis à solução do litígio, em afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa.” [...] (N.U 1000147-10.2024.8.11.0091, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO, Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 28/5/2025, Publicado no DJE 29/5/2025). Consigna-se, então, que, a realização de dilação probatória, com a realização de prova pericial, será no intuito de viabilizar a defesa, bem como, garantir o direito do autor, já que não há prejuízo às partes. Entende-se que, o objetivo do presente feito é apurar de forma adequada a extensão do dano, sua autoria, e penalizar de forma adequada o infrator. Dessa forma, a fim de um julgamento justo, é necessário anular o ato sentencial, no intuito de que seja realizada a prova pericial, nos termos que serão definidos pelas partes. A partir destas considerações, acolho a preliminar de cerceamento de defesa, a dar parcial provimento ao recurso analisado, nos termos ja dispostos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Processo nº 1045309-52.2022.8.11.0041

ID: 336113999

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1045309-52.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045309-52.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Da… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045309-52.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [M. J. C. T. - CPF: 114.242.881-85 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (APELADO), NELSON MAURICIO DE SOUZA - CPF: 046.131.391-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NELSON MAURICIO DE SOUZA - CPF: 046.131.391-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Síndrome de Joubert. Abusividade de Cláusula de Coparticipação. Limitação do Encargo em Duas Mensalidades. Recurso Desprovido. I. Caso Em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras. II. Questão Em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. III. Razões De Decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável. 5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos que envolvem atrasos no desenvolvimento, dificuldades motoras e problemas de comunicação. 6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO N. 1045309-52.2022.8.11.0041 Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da sentença proferida pela Juíza da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada pela criança M.J.C.T., representada por sua genitora, Mariana Ribeiro de Souza Cruz. A Juíza a quo concluiu ser parcialmente procedente o pedido inicial, determinou que o valor da cobrança da coparticipação fosse limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora e afastou o pedido de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada parte, fixando os honorários em 15% (quinze por cento), conforme o art. 85, §§ 2º e 8º do CPC. Em suas razões recursais, alega a Apelante a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e respaldada na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS, especialmente a RN 465/2021. Defende que a cobrança visa preservar o equilíbrio financeiro do plano e que não há demonstração de abusividade nos autos. Narra, ainda, que a sentença deixou de apreciar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. Requer, ao final, a reforma integral da sentença ou, ao menos, a autorização para essa cobrança. Sem Contrarrazões, vez que a Apelada deixou transcorrer in albis o prazo para apresentação. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID. 290525948, em que opinou pela manutenção da sentença. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: Ressai dos autos que M.J.C.T. é beneficiária de plano de saúde contratado junto à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, estando submetida a tratamento multiprofissional especializado, em razão do diagnóstico de Síndrome de Joubert (CID Q04.0), que demanda acompanhamento contínuo e ininterrupto nas áreas de fonoaudiologia, fisioterapia motora e terapia ocupacional com integração sensorial. Conforme documentos anexados aos autos, o tratamento da Autora foi judicialmente autorizado em Ação anterior (1010087-23.2022.8.11.0041), por meio de tutela antecipada, justamente porque a operadora não dispunha de rede credenciada capaz de ofertar os serviços prescritos. Alegou que, inicialmente as terapias foram fornecidas sem imposição de coparticipação abusiva, havendo, inclusive, períodos em que não houve qualquer cobrança nesse sentido ou os valores eram moderados. No entanto, a partir de novembro de 2022, a Requerida passou a exigir valores exorbitantes a título de coparticipação, destacando-se uma cobrança de R$ 4.611,95 (quatro mil, seiscentos e onze reais e noventa e cinco centavos), sem aviso prévio ou discriminação dos procedimentos cobrados, causando impacto direto na continuidade do tratamento essencial à evolução clínica da menor. Afirmou que a imposição arbitrária dessa coparticipação, sem previsão contratual clara, sem comunicação prévia e sem discriminação fática das cobranças, torna inviável economicamente o prosseguimento da terapêutica, cuja interrupção pode acarretar regressão do quadro clínico, comprometendo a autonomia e o desenvolvimento funcional da criança. Aduziu, ainda, que essa prática viola frontalmente o Código de Defesa do Consumidor, por configurar cláusula abusiva em contrato de adesão, além de representar obstáculo concreto ao exercício do direito à saúde, ferindo os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e do acesso contínuo aos serviços de saúde sem restrições econômicas excessivas. Diante desse cenário, ajuizou esta Ação com o objetivo de suspender imediatamente a cobrança de coparticipação sobre os procedimentos relacionados ao tratamento da infante, determinando, ainda, que os boletos futuros contenham exclusivamente o valor da mensalidade contratada, sem qualquer acréscimo ou ônus adicional até julgamento final da demanda. A Juíza a quo deferiu a tutela de urgência, suspendeu a cobrança da coparticipação e determinou que a Requerida se abstivesse de incluí-la nas faturas mensais. Em Contestação, a operado do plano de saúde defendeu que a coparticipação é legal, prevista contratualmente e amparada pela Lei n. 9.656/98, sendo instrumento de equilíbrio financeiro do plano. Alegou que não há abusividade, pois os custos decorrem do uso intensivo do serviço, não da cláusula em si. Sustentou que afastar a coparticipação violaria o contrato e causaria prejuízo ao sistema mutualista. Questionou a validade do pedido de danos morais por inépcia e apontou irregularidade na representação do infante, por ausência de ambos os genitores. Após a instrução processual, a Juíza de primeiro grau concluiu ser parcialmente procedentes os pedidos e reconheceu a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes aplicados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade. Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação. A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Síndrome de Joubert, notadamente quanto à extensão e à proporcionalidade da cláusula de coparticipação dada a continuidade do tratamento. Pois bem. Desde logo, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, a Autora, ora Apelada, é beneficiária de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Síndrome de Joubert (CID Q04.0), foi surpreendida com a cobrança da quantia de até R$ 4.611,95 (quatro mil, seiscentos e onze reais e noventa e cinco centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 294,95 (trezentos e oitenta e nove reais e trinta e três centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade da Autora e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação, conforme disposto no item 6.1: Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente em parcelas futuras, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, nego provimento ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, com a ressalva de que a diferença deve ser arcada apenas pela Unimed Cuiabá. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

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Processo nº 1045309-52.2022.8.11.0041

ID: 336114004

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1045309-52.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

M. J. C. T.

Acórdão

Advogados:

JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045309-52.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Da… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045309-52.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [M. J. C. T. - CPF: 114.242.881-85 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (APELADO), NELSON MAURICIO DE SOUZA - CPF: 046.131.391-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NELSON MAURICIO DE SOUZA - CPF: 046.131.391-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Síndrome de Joubert. Abusividade de Cláusula de Coparticipação. Limitação do Encargo em Duas Mensalidades. Recurso Desprovido. I. Caso Em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras. II. Questão Em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. III. Razões De Decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável. 5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos que envolvem atrasos no desenvolvimento, dificuldades motoras e problemas de comunicação. 6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO N. 1045309-52.2022.8.11.0041 Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da sentença proferida pela Juíza da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada pela criança M.J.C.T., representada por sua genitora, Mariana Ribeiro de Souza Cruz. A Juíza a quo concluiu ser parcialmente procedente o pedido inicial, determinou que o valor da cobrança da coparticipação fosse limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora e afastou o pedido de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada parte, fixando os honorários em 15% (quinze por cento), conforme o art. 85, §§ 2º e 8º do CPC. Em suas razões recursais, alega a Apelante a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e respaldada na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS, especialmente a RN 465/2021. Defende que a cobrança visa preservar o equilíbrio financeiro do plano e que não há demonstração de abusividade nos autos. Narra, ainda, que a sentença deixou de apreciar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. Requer, ao final, a reforma integral da sentença ou, ao menos, a autorização para essa cobrança. Sem Contrarrazões, vez que a Apelada deixou transcorrer in albis o prazo para apresentação. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID. 290525948, em que opinou pela manutenção da sentença. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: Ressai dos autos que M.J.C.T. é beneficiária de plano de saúde contratado junto à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, estando submetida a tratamento multiprofissional especializado, em razão do diagnóstico de Síndrome de Joubert (CID Q04.0), que demanda acompanhamento contínuo e ininterrupto nas áreas de fonoaudiologia, fisioterapia motora e terapia ocupacional com integração sensorial. Conforme documentos anexados aos autos, o tratamento da Autora foi judicialmente autorizado em Ação anterior (1010087-23.2022.8.11.0041), por meio de tutela antecipada, justamente porque a operadora não dispunha de rede credenciada capaz de ofertar os serviços prescritos. Alegou que, inicialmente as terapias foram fornecidas sem imposição de coparticipação abusiva, havendo, inclusive, períodos em que não houve qualquer cobrança nesse sentido ou os valores eram moderados. No entanto, a partir de novembro de 2022, a Requerida passou a exigir valores exorbitantes a título de coparticipação, destacando-se uma cobrança de R$ 4.611,95 (quatro mil, seiscentos e onze reais e noventa e cinco centavos), sem aviso prévio ou discriminação dos procedimentos cobrados, causando impacto direto na continuidade do tratamento essencial à evolução clínica da menor. Afirmou que a imposição arbitrária dessa coparticipação, sem previsão contratual clara, sem comunicação prévia e sem discriminação fática das cobranças, torna inviável economicamente o prosseguimento da terapêutica, cuja interrupção pode acarretar regressão do quadro clínico, comprometendo a autonomia e o desenvolvimento funcional da criança. Aduziu, ainda, que essa prática viola frontalmente o Código de Defesa do Consumidor, por configurar cláusula abusiva em contrato de adesão, além de representar obstáculo concreto ao exercício do direito à saúde, ferindo os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e do acesso contínuo aos serviços de saúde sem restrições econômicas excessivas. Diante desse cenário, ajuizou esta Ação com o objetivo de suspender imediatamente a cobrança de coparticipação sobre os procedimentos relacionados ao tratamento da infante, determinando, ainda, que os boletos futuros contenham exclusivamente o valor da mensalidade contratada, sem qualquer acréscimo ou ônus adicional até julgamento final da demanda. A Juíza a quo deferiu a tutela de urgência, suspendeu a cobrança da coparticipação e determinou que a Requerida se abstivesse de incluí-la nas faturas mensais. Em Contestação, a operado do plano de saúde defendeu que a coparticipação é legal, prevista contratualmente e amparada pela Lei n. 9.656/98, sendo instrumento de equilíbrio financeiro do plano. Alegou que não há abusividade, pois os custos decorrem do uso intensivo do serviço, não da cláusula em si. Sustentou que afastar a coparticipação violaria o contrato e causaria prejuízo ao sistema mutualista. Questionou a validade do pedido de danos morais por inépcia e apontou irregularidade na representação do infante, por ausência de ambos os genitores. Após a instrução processual, a Juíza de primeiro grau concluiu ser parcialmente procedentes os pedidos e reconheceu a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes aplicados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade. Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação. A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Síndrome de Joubert, notadamente quanto à extensão e à proporcionalidade da cláusula de coparticipação dada a continuidade do tratamento. Pois bem. Desde logo, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, a Autora, ora Apelada, é beneficiária de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Síndrome de Joubert (CID Q04.0), foi surpreendida com a cobrança da quantia de até R$ 4.611,95 (quatro mil, seiscentos e onze reais e noventa e cinco centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 294,95 (trezentos e oitenta e nove reais e trinta e três centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade da Autora e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação, conforme disposto no item 6.1: Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente em parcelas futuras, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, nego provimento ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, com a ressalva de que a diferença deve ser arcada apenas pela Unimed Cuiabá. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

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Processo nº 1001462-14.2025.8.26.0417

ID: 275850789

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Paraguaçu Paulista - 2ª Vara Classe: MANDADO DE SEGURANçA CíVEL Nº Processo: 1001462-14.2025.8.26.0417

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

J. E. M.

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

RENATO RIO MENEZES VILLARINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Renato Rio Menezes Villarino (OAB 352303/SP) Processo 1001462-14.2025.8.26.0417 - Mandado de Segurança Cível - Imptte: J. E. M. - Vistos. Presentes os requisitos do benefício da gratuidade da Ju… ADV: Renato Rio Menezes Villarino (OAB 352303/SP) Processo 1001462-14.2025.8.26.0417 - Mandado de Segurança Cível - Imptte: J. E. M. - Vistos. Presentes os requisitos do benefício da gratuidade da Justiça, razão pela qual o defiro em favor da parte autora. Anote-se nos autos. Jair Edson Monteiro impetrou mandado de segurança em face do Secretário de Saúde do Município da Estância Turística de Paraguaçu Paulista, visando a concessão de ordem para realizar cirurgia via esfenoidal. Alegou que: está acometido por neoplasia benigna da glândula hipófise (pituitária), doença classificada pelo CID D 35.2, que consiste no crescimento anormal de células da hipófise; o adenoma comprimiu área circundante causando um quadro hemianopsia bitemporal caracterizado pela perda parcial ou total da visão; o médico encaminhou o impetrante a um especialista em neurocirurgia de hipófise, devido à gravidade do caso; o impetrante protocolou o pedido junto à Secretaria da Saúde, mas não há previsão para realizar o procedimento; o procedimento necessita ser realizado com urgência ante o risco de parda total de sua visão. Passo à análise da liminar, que em mandado de segurança exige a presença concomitante dos seguintes requisitos: relevante fundamento de direito (fumus boni iuris) e prova do risco de ineficácia da medida (periculum in mora). Trata-se de medida acauteladora do possível direito do impetrante, justificado, nas palavras de Hely Lopes Meirelles, "pela iminência de dano irreversível de ordem patrimonial, funcional ou moral, se mantido o ato coator até a apreciação definitiva da causa" (in Mandado de Segurança, 29ª ed., São Paulo, Malheiros, p.81). A presença dos requisitos para concessão da liminar mostrou-se evidente na medida em que os portadores de moléstias que exijam tratamento custoso, diante da reduzida disponibilidade financeira para custeá-lo, têm o direito de receber gratuitamente do Estado os medicamentos ou equipamentos de comprovada necessidade. In casu, verifico, mediante juízo de cognição sumária, que estão presentes os requisitos para a concessão da liminar postulada. Compulsando os autos, observa-se que de fato a situação do impetrante demanda extremo cuidado, pois "apresenta um déficit visual devido adenoma hipofisário gigante, com necessidade de tratamento cirúrgico urgente " (sic fl. 27). A parte demonstrou que é aposentado e recebe benefício no valor de R$ 1.558,99 (fl.20), valor insuficiente para custear a cirurgia de que necessita (fls.28/31). Nesse caso, os fatos ora conhecidos encontram amparo constitucional em seus artigos 6º e 196. Vejamos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Dando efetividade e regulamentação às Normas Base, a Lei 8.080/1990 em seus artigos 1º e 2º anotam: Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado. Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O entendimento jurisprudencial aplicado especificamente ao caso é harmônico: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de cunho obrigacional. Autora que padece de miocardiopatia isquêmica (CID I25.5 - I49.0), razão pela qual necessita do fornecimento do aparelho 'Cardiodesfibrilador Implantável' - CDI e da realização da respectiva cirurgia de implantação, e não possui condições de arcar com seu custo. 1. Diagnóstico médico. Trata-se de matéria que se insere na discricionariedade técnica, sendo impossível ao Poder Judiciário rever tal ato, salvo em casos de abuso, má-fé ou incongruência clara e evidente. Procedimento deferido. 2. Insurgência do ente apelante que se cinge à condenação em honorários advocatícios. Cabimento de arbitramento da verba honorária por equidade, na forma do § 8º, do artigo 85 do Código de Processo Civil, considerado o elevado valor da verba honorária fixada pela r. sentença, bem como à ausência de complexidade da lide em tela. Zelo pelo dinheiro público pertencente aos cidadãos. Reforma da r. sentença que é de rigor. 3. Fixação de verba honorária pelo trabalho adicional realizado na esfera recursal, à luz do art. 85, § 11, do CPC. 4. Recurso voluntário ao qual se dá provimento. (TJSP; Apelação Cível 1000147-58.2020.8.26.0341; Relator (a): Oswaldo Luiz Palu; Órgão: 9ª Câmara de Direito Público; Julgamento: 04/07/2022). Apelação Cível. Obrigação de Fazer. Remessa necessária - Não conhecimento. Fornecimento de aparelho não padronizado pela rede pública, para tratamento do coração - Implante de aparelho Cardiodesfibrilador (CDI) - Direito à vida e à saúde - Dever constitucional do Poder Público em prover, ex vi da inteligência do artigo 196 da CF - Responsabilidade solidária dos entes políticos, União, Estado e Município. Assinação de multa afastada - Assinação que não atende a finalidade precípua. Honorária mantida. Não se conhece da remessa necessária e dá-se parcial provimento aos recursos interpostos. (TJSP; Apelação / Remessa Necessária 1050677-96.2016.8.26.0053; Relator (a): Ricardo Anafe; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Julgamento: 23/08/2017). APELAÇÃO/ REEXAME NECESSÁRIO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - SAÚDE - CIRURGIA PARA IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR - DEVER DE FORNECIMENTO PELO PODER PÚBLICO (ART. 196, CF/88) - Ação que poderia mesmo ter sido ajuizada em face de qualquer ente da Federação, solidariamente responsáveis pela prestação do serviço de saúde - Dever de atendimento pela rede pública quando comprovada a hipossuficiência e houver prescrição médica idônea, fatores que, coadunados, geram risco à vida e saúde do enfermo - Precedente do STJ - Sentença de procedência mantida - Negado provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1027706-31.2016.8.26.0114; Relator (a): Ponte Neto; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Público; Julgamento: 13/07/2017; Data de Registro: 13/07/2017). Cabe observar que à percepção de medicamentos, equipamentos ou realização de cirurgia decorre de garantias previstas na Constituição Federal, que vela pelo direito à vida (art. 5º caput) e à saúde (art. 6º), competindo à União, Estados, Distrito Federal e Municípios o seu cuidado (art. 23, II), bem como a organização da seguridade universalidade da cobertura e do atendimento (art. 194, parágrafo único, I). Além disso, a Constituição Federal também dispõe que A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196), sendo que o atendimento integral é uma diretriz constitucional das ações e serviços públicos de saúde (art. 198). Feitas esta considerações, diante da probabilidade da existência do direito afirmado pelo impetrante e do perigo da demora da tutela jurisdicional invocada consistente na perda da visão, estão presentes os requisitos legais para a concessão da liminar pleiteada. Ante o exposto, concedo a liminar para determinar à autoridade coatora que forneça o respectivo procedimento cirúrgico, via esfenoidal, na rede pública de saúde, ou custeie a sua realização na rede particular, por médico especialista em neurologia, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, limitada em R$ 100.000,00 (cem mil reais). Nos termos do art. 7º da Lei 12.016/09: a) notifique-se a autoridade coatora, por mandado, para cumprir a liminar acima deferida, bem como para, no prazo de 10 (dez) dias, prestar informações que julgar necessárias. Cópia da presente servirá como mandado. b) intime-se o órgão de representação jurídica a que a autoridade coatora integra, , pelo portal eletrônico, para querendo ingressar no feito. Para viabilizar a intimação, inclua-se no polo passivo o Município de Paraguaçu Paulista, pessoa jurídica/órgão de representação processual à qual a autoridade coatora integra. Int.

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Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho Medico Ltda x Enzo Gael Da Costa Queiroz De Mattos

ID: 258019132

Tribunal: TJCE Órgão: 1º Gabinete da 2ª Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 3002096-21.2025.8.06.0000

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Polo Passivo:

ENZO GAEL DA COSTA QUEIROZ DE MATTOS

Intimação

Advogados:

JOYCE DE SENA LIMA

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DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002096-21.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRA… ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE PROCESSO N.: 3002096-21.2025.8.06.0000 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: AGRAVADO: E. G. D. C. Q. D. M. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati/CE que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. D. C. Q. D. M., ora recorrido, representada por Luma da Costa Freires, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento multidisciplinar da agravada ao valor equivalente à mensalidade paga pela titular do plano de saúde a fim de viabilizar os tratamentos médicos prescritos. 2. Aduz a recorrente, em suma, que a decisão combatida não merece prosperar, ante a ausência dos requisitos da tutela de urgência, já que a cobrança de coparticipação está regularmente prevista em lei. Defende que a parte tinha plena consciência do valor da mensalidade e da coparticipação. Além disso, argumenta que o cancelamento do plano de saúde em decorrência da inadimplência do usuário configura exercício regular de um direito, razão porque foi expedida notificação para a devedora adimplir a dívida. Ao final, requer a concessão do pedido de tutela de urgência e o provimento do recurso. 3. É o relatório. Decido. 4. Primeiramente, conheço do presente agravo por atender aos requisitos previstos nos artigos 1.016 e 1.017 do CPC. 5. A atribuição de efeito suspensivo ao agravo, segundo os arts. 1.019, I e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pressupõe a evidência da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, difícil ou impossível reparação. 6. Em uma análise inicial, observa-se que os argumentos e os documentos colacionados aos autos não permitem formular um juízo de probabilidade acerca da existência do direito alegado pela agravante. Explica-se. 7. Não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado. Sobre o assunto, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL. REVISÃO. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 8. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde e de que não há falar em coparticipação, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da mesma não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Grifou-se. 8. Portanto, a manutenção da cobrança tal como prevista no contrato inviabiliza, prima facie, a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, o que pode, em última análise, acarretar prejuízo ao tratamento da agravada, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento contínuo e de longa duração, e daí a urgência que justificava o deferimento da tutela na demanda originária para limitação do valor da coparticipação. 9. Assim, visando viabilizar a manutenção do tratamento, a cobrança da coparticipação da recorrida nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser limitada, conforme decidiu o Julgador monocrático em medida precária. 10. Sobre o assunto, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - FATOR DE MODERAÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1019911-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024) 11. Por tais razões, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado, até ulterior deliberação deste Juízo. 12. Oficie-se ao Juízo a quo acerca do teor deste decisum. 13. Intime-se a parte agravada para ofertar contrarrazões. 14. Abra-se vista à Procuradoria-Geral de Justiça para emissão de parecer. 15. Expedientes necessários. Fortaleza, 3 de abril de 2025. DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator

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Processo nº 1000147-16.2025.4.01.3315

ID: 338847894

Tribunal: TRF1 Órgão: Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à Vara Federal da SSJ de Bom Jesus da Lapa-BA Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1000147-16.2025.4.01.3315

Data de Disponibilização: 31/07/2025

Polo Ativo:

DIENIO CARDOSO DE SOUZA

Polo Passivo:

Sentença Tipo A

Advogados:

SERGIO FERNANDES NEVES

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Bom Jesus da Lapa-BA Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à Vara Federal da SSJ de Bom Jesus da Lapa-BA SENTENÇA TIPO "A" PROCESSO: 100014… PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Bom Jesus da Lapa-BA Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à Vara Federal da SSJ de Bom Jesus da Lapa-BA SENTENÇA TIPO "A" PROCESSO: 1000147-16.2025.4.01.3315 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: DIENIO CARDOSO DE SOUZA REPRESENTANTES POLO ATIVO: SERGIO FERNANDES NEVES - BA49216 POLO PASSIVO: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS SENTENÇA Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Inicialmente, defiro o benefício da assistência judiciária gratuita. I – Fundamentação Cuida-se de ação previdenciária em que a parte autora, DIENIO CARDOSO DE SOUZA, objetiva a conversão de seu benefício de Auxílio-Acidente Previdenciário (NB 640.433.974-2), atualmente ativo, em Aposentadoria por Incapacidade Permanente. Alega estar total e permanentemente incapacitado para o exercício de sua atividade habitual como lavrador, em decorrência de cegueira em um olho (visão monocular) causada por um acidente. Requer, ainda, o pagamento das parcelas retroativas desde a data da efetiva constatação da incapacidade total e permanente. Os requisitos de carência e qualidade de segurado para a concessão do benefício pleiteado, embora não tenham sido o ponto central da controvérsia na contestação do INSS, foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme atesta a própria petição inicial e a manutenção de vínculo previdenciário através do auxílio-acidente. Assim, reputo incontroversos tais requisitos. O cerne da presente demanda reside na comprovação da incapacidade laboral e sua extensão, ou seja, se a condição de visão monocular do autor o impede total e permanentemente de desempenhar sua atividade habitual de lavrador, justificando a concessão da aposentadoria por incapacidade permanente. Para tanto, foi realizada perícia médica judicial em 17/02/2025, pelo perito Dr. André Reynaldo Lopes de Noronha, cujas conclusões são determinantes para o deslinde do feito. De acordo com o laudo pericial (Id. 2174460384 – Pág. 1/5), o autor é portador de "Cegueira em um Olho (Comprometimento Visual) - Visão Monocular" (CID H54.4) e "Ferimento Penetrante do Globo Ocular se Corpo Estranho" (CID S05.6). A conclusão pericial é clara ao afirmar que a incapacidade da parte autora é permanente e total para o trabalho. O perito expressamente consignou: Laudo pericial, Num. 2174460384 - Pág. 2 "SIM. Doença Degenerativa. CID : H 54.4 CEGUEIRA EM UM OLHO.(Comprometimento Visual). S 05.6 Ferimento Penetrante do Globo Ocular se Corpo Estranho. Se enquadra na Portaria MPAS /2001(CEGUEIRA)." "Permanente e Total. Não Periciando portador de Cegueira em um Olho (Comprometimento Visual )-Visão Monocular." Adicionalmente, o perito ressaltou a natureza irreversível do quadro clínico, indicando que a condição da visão monocular, adquirida em janeiro de 2022 (data do trauma), prejudica o exercício profissional do autor como lavrador e não é passível de melhora mediante tratamento adequado, sendo amparada pela Lei 14.126/2021 (que classifica a visão monocular como deficiência sensorial). Laudo pericial, Num. 2174460384 - Pág. 4 "Periciando portador de Visão Monocular-Cegueira em um Olho(Comprometimento Visual) -Quadro Irreversível - Amparado pela Lei 14.126/2123/03/2021." Em sua contestação, o INSS argumentou que a visão monocular, embora reconhecida como deficiência, não implica necessariamente em incapacidade laboral, especialmente para a atividade de lavrador, que não exigiria "acuidade visual absoluta". Trouxe à baila decisões que diferenciam os conceitos de deficiência e incapacidade, e jurisprudência que relativiza a incapacidade de trabalhadores rurais monoculares. No entanto, o laudo pericial, produzido sob o crivo deste Juízo e por profissional habilitado, fez uma análise pormenorizada do caso concreto do autor. É fundamental observar que o perito judicial levou em consideração as peculiaridades da atividade de lavrador desempenhada pelo autor, confirmando que sua condição prejudica o exercício profissional. A réplica da parte autora corroborou essa perspectiva, salientando que a atividade rural exige percepção de profundidade e campo visual amplo para manuseio de instrumentos cortantes e que a perda dessas habilidades torna a atividade perigosa e inviável. Além disso, as condições pessoais do autor, como a baixa escolaridade e o histórico profissional exclusivo na lavoura, inviabilizam a sua reabilitação para outra atividade que lhe garanta a subsistência, o que está em consonância com a Súmula 47/TNU. Desse modo, a prova técnica é conclusiva quanto à incapacidade total e permanente da parte autora para sua atividade habitual, sendo o seu quadro irreversível. Não se trata, portanto, de caso de auxílio por incapacidade temporária, mas sim de aposentadoria por incapacidade permanente, uma vez que a visão monocular, no contexto da atividade e das condições pessoais do autor, impede-o de forma definitiva de prover seu sustento. A Data de Início da Incapacidade (DII) é fixada em janeiro de 2022, data do trauma que causou a cegueira, conforme indicado no laudo pericial (Id. 2174460384 – Pág. 3). Consequentemente, a Data de Início do Benefício (DIB) deve ser retroagida à data da efetiva constatação da incapacidade, ou seja, janeiro de 2022, momento em que o autor se tornou incapaz para sua atividade habitual. Não há Data de Cessação do Benefício (DCB), dada a natureza permanente da incapacidade. II- Dispositivo Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido, com resolução de mérito, para: condenar o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS a converter o Auxílio-Acidente Previdenciário (NB 640.433.974-2) da parte autora, DIENIO CARDOSO DE SOUZA, em Aposentadoria por Incapacidade Permanente, fixar a DIB (Data de Início do Benefício) da Aposentadoria por Incapacidade Permanente em janeiro de 2022, data da efetiva constatação da incapacidade, conforme o laudo pericial. Condenar o demandado ao pagamento das parcelas vencidas da Aposentadoria por Incapacidade Permanente desde a DIB (janeiro de 2022), observada a prescrição quinquenal, desde a época em que deveriam ter sido pagas, com a incidência unicamente da taxa SELIC, consoante o art. 3º da EC 113/2021. Compensar os valores eventualmente recebidos a título de Auxílio-Acidente Previdenciário (NB 640.433.974-2) no período posterior à DIB da Aposentadoria por Incapacidade Permanente. Por fim, concedo a tutela provisória de urgência para determinar a imediata implantação do benefício de Aposentadoria por Incapacidade Permanente no prazo de 20 (vinte) dias a contar da intimação desta sentença. Considerando os reiterados atrasos na implantação dos benefícios previdenciários determinados por este juízo, fato constatado em centenas de outros processos que tramitam nesta unidade jurisdicional, fixo, desde logo, multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), que incidirá imediatamente no caso de decurso do prazo assinalado sem que tenha havido o devido cumprimento da ordem de implantação do benefício. Atento ao art. 32 da Resolução nº 305/2014 do Conselho da Justiça Federal, CONDENO ainda o INSS ao pagamento dos honorários periciais, nos termos do § 1º do art. 12 da Lei 10.259/01. Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. Havendo recurso, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões. Adotadas as providências pertinentes – juntada de contrarrazões e/ou eventual intimação para contrarrazões a recurso –, enviem-se os autos à Turma Recursal. Após o trânsito em julgado, intime-se a parte autora para apresentar os cálculos das parcelas vencidas, no prazo de 10 (dez) dias. Após, vista à parte ré pelo prazo de 10 (dez) dias, nada requerendo expeça-se RPV, atentando-se a Secretaria para a parcela atinente ao patrono da causa, em havendo contrato de honorários. Oportunamente, arquivem-se os autos. P.R.I. Bom Jesus da Lapa/BA, data da assinatura. Juiz(a) Federal (assinado eletronicamente)

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Processo nº 1032470-29.2021.8.11.0041

ID: 325160415

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1032470-29.2021.8.11.0041

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1032470-29.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator:… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1032470-29.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. A. C. G. - CPF: 073.408.711-01 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (APELADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – DESCONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva. R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença de ID 276375957 proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 nº 1032470-29.2021.8.11.0041, ajuizada por M. A. C. G., representada por seu genitor ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado aos autos e limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, determinando a revisão da fatura referente ao mês de setembro/2021 neste mesmo molde. Condenou a parte apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$2.000,00 (dois mil reais). Nas razões do recurso de ID 276375964, em síntese, a apelante argui a legalidade e plena eficácia da cláusula de coparticipação nos moldes previstos pela ANS. Sustenta a impossibilidade de limitação judicial de cláusula contratual regularmente pactuada e autorizada por regulamentação setorial. Defende o caráter aleatório do contrato e ausência de eventos imprevisíveis que justifiquem intervenção do Judiciário. Suscita pedido alternativo para esclarecimento sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente, com fundamento no REsp 2.001.108/MT. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de limitação da coparticipação e, alternativamente, seja possibilitada a cobrança dos valores remanescentes da coparticipação. Formula pleito subsidiário de redução da verba honorária. Sem contrarrazões recursais. O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da i. Procuradora de Justiça, Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso em ID 289351879. É o relatório. Peço dia para o julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS RELATOR V O T O R E L A T O R Colenda Câmara. O presente recurso envolve a possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos que a menor M. A. C. G. necessita. Ressai dos autos que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e, por isso, precisa de tratamento multidisciplinar, o qual é custeado pelo plano de saúde, conforme constam dos documentos acostados na exordial. Neste cenário, o apelado impugnou a cobrança de coparticipação de valores elevados, chegando até o valor de R$11.896,76. Por essa razão, o Juízo a quo determinou na sentença que é possível limitar a cobrança da coparticipação a 2 (duas) mensalidades do plano contratado, aplicando o entendimento firmado por esta e. Corte. Pois bem. Em relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo. Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu: “A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso) Atinente à cobrança da coparticipação, havendo previsão contratual, como no caso, não há falar em abusividade. Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas. Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e, em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Com efeito, como bem dispôs o Julgador a quo, a cobrança de coparticipação na forma fixada em sentença, qual seja, de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se mostra escorreita. Ao se fixar o fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 1000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, in verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa, Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Ademais, não assiste razão à parte apelante, no que tange ao pedido alternativo, uma vez que havendo a limitação da cobrança da coparticipação do tratamento em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, por consequência lógica, não há se falar em remanescente coparticipativo. A propósito, assim vem decidindo esta c. Câmara: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.” (N.U 1017576-69.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 13/10/2024) “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).” (N.U 1015410-24.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 24/10/2023) Por fim, quanto ao pedido sucessivo, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado. Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC. Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde. A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária. No mesmo sentido este Tribunal de Justiça já decidiu recentemente: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO. REJEIÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão que, ao julgar apelação, manteve a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, com base em Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público e o PROCON/MT, negando o afastamento da referida limitação e reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação dentro dos parâmetros estabelecidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se o acórdão recorrido incorreu em omissão quanto à possibilidade de cobrança, em mensalidades futuras, do saldo remanescente da coparticipação que ultrapassar o limite de duas mensalidades fixado judicialmente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão embargado fundamenta expressamente que a limitação da coparticipação decorre de compromisso assumido pela própria embargante no Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024, firmado com o Ministério Público e o PROCON/MT, estabelecendo a cobrança de até 50% das despesas com terapias do TEA, limitada a duas mensalidades, sem extinguir o saldo remanescente. 4. O julgado enfrentou de maneira clara, completa e fundamentada todas as questões essenciais à controvérsia, reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que observados os limites pactuados e os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e continuidade do tratamento médico. 5. Não há no acórdão omissão, contradição ou obscuridade a serem sanadas, pois a decisão esclarece que eventual saldo remanescente poderá ser discutido e cobrado na fase de cumprimento de sentença, respeitado o teto de duas mensalidades por cobrança, inexistindo qualquer vedação expressa à sua exigibilidade futura. 6. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, tampouco ao reexame do mérito da decisão, não se enquadrando nas hipóteses taxativas do art. 1.022 do CPC. 7. A irresignação da embargante reflete mero inconformismo com o resultado do julgamento, não havendo vício a justificar a modificação ou integração da decisão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1. Não configura omissão, contradição ou obscuridade a decisão que expressamente analisa e mantém a limitação da cobrança de coparticipação nos termos pactuados em Termo de Ajustamento de Conduta, sendo incabível sua rediscussão por meio de embargos de declaração. 2. Eventual saldo remanescente da coparticipação poderá ser objeto de cobrança futura, respeitado o limite máximo de duas mensalidades por cobrança, não havendo necessidade de explicitação adicional no dispositivo do acórdão. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; CPC/2015, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no AREsp 871916/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 06.03.2023, DJe 10.03.2023; TJMT, EDcl no Ap 1001507-67.2023.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025.” (N.U 1034284-08.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2025, Publicado no DJE 12/05/2025) (grifo nosso) Dispositivo. Diante do exposto, em desconformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados. Diante dos contornos do julgado, não vislumbro, pois, fundamento jurídico que autorize a alteração da da fixação do ônus sucumbencial estabelecida na instância de origem, devendo ela ser integralmente mantida nesta sede recursal. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 09/07/2025

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Processo nº 1032470-29.2021.8.11.0041

ID: 325160426

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1032470-29.2021.8.11.0041

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

M. A. C. G.

Acórdão

Advogados:

DANIEL FERNANDES TEIXEIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1032470-29.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator:… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1032470-29.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. A. C. G. - CPF: 073.408.711-01 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (APELADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – DESCONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva. R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença de ID 276375957 proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 nº 1032470-29.2021.8.11.0041, ajuizada por M. A. C. G., representada por seu genitor ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado aos autos e limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, determinando a revisão da fatura referente ao mês de setembro/2021 neste mesmo molde. Condenou a parte apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$2.000,00 (dois mil reais). Nas razões do recurso de ID 276375964, em síntese, a apelante argui a legalidade e plena eficácia da cláusula de coparticipação nos moldes previstos pela ANS. Sustenta a impossibilidade de limitação judicial de cláusula contratual regularmente pactuada e autorizada por regulamentação setorial. Defende o caráter aleatório do contrato e ausência de eventos imprevisíveis que justifiquem intervenção do Judiciário. Suscita pedido alternativo para esclarecimento sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente, com fundamento no REsp 2.001.108/MT. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de limitação da coparticipação e, alternativamente, seja possibilitada a cobrança dos valores remanescentes da coparticipação. Formula pleito subsidiário de redução da verba honorária. Sem contrarrazões recursais. O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da i. Procuradora de Justiça, Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso em ID 289351879. É o relatório. Peço dia para o julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS RELATOR V O T O R E L A T O R Colenda Câmara. O presente recurso envolve a possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos que a menor M. A. C. G. necessita. Ressai dos autos que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e, por isso, precisa de tratamento multidisciplinar, o qual é custeado pelo plano de saúde, conforme constam dos documentos acostados na exordial. Neste cenário, o apelado impugnou a cobrança de coparticipação de valores elevados, chegando até o valor de R$11.896,76. Por essa razão, o Juízo a quo determinou na sentença que é possível limitar a cobrança da coparticipação a 2 (duas) mensalidades do plano contratado, aplicando o entendimento firmado por esta e. Corte. Pois bem. Em relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo. Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu: “A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso) Atinente à cobrança da coparticipação, havendo previsão contratual, como no caso, não há falar em abusividade. Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas. Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e, em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Com efeito, como bem dispôs o Julgador a quo, a cobrança de coparticipação na forma fixada em sentença, qual seja, de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se mostra escorreita. Ao se fixar o fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 1000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, in verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa, Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Ademais, não assiste razão à parte apelante, no que tange ao pedido alternativo, uma vez que havendo a limitação da cobrança da coparticipação do tratamento em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, por consequência lógica, não há se falar em remanescente coparticipativo. A propósito, assim vem decidindo esta c. Câmara: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.” (N.U 1017576-69.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 13/10/2024) “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).” (N.U 1015410-24.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 24/10/2023) Por fim, quanto ao pedido sucessivo, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado. Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC. Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva. Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde. A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária. No mesmo sentido este Tribunal de Justiça já decidiu recentemente: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO. REJEIÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão que, ao julgar apelação, manteve a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, com base em Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público e o PROCON/MT, negando o afastamento da referida limitação e reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação dentro dos parâmetros estabelecidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se o acórdão recorrido incorreu em omissão quanto à possibilidade de cobrança, em mensalidades futuras, do saldo remanescente da coparticipação que ultrapassar o limite de duas mensalidades fixado judicialmente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão embargado fundamenta expressamente que a limitação da coparticipação decorre de compromisso assumido pela própria embargante no Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024, firmado com o Ministério Público e o PROCON/MT, estabelecendo a cobrança de até 50% das despesas com terapias do TEA, limitada a duas mensalidades, sem extinguir o saldo remanescente. 4. O julgado enfrentou de maneira clara, completa e fundamentada todas as questões essenciais à controvérsia, reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que observados os limites pactuados e os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e continuidade do tratamento médico. 5. Não há no acórdão omissão, contradição ou obscuridade a serem sanadas, pois a decisão esclarece que eventual saldo remanescente poderá ser discutido e cobrado na fase de cumprimento de sentença, respeitado o teto de duas mensalidades por cobrança, inexistindo qualquer vedação expressa à sua exigibilidade futura. 6. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, tampouco ao reexame do mérito da decisão, não se enquadrando nas hipóteses taxativas do art. 1.022 do CPC. 7. A irresignação da embargante reflete mero inconformismo com o resultado do julgamento, não havendo vício a justificar a modificação ou integração da decisão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1. Não configura omissão, contradição ou obscuridade a decisão que expressamente analisa e mantém a limitação da cobrança de coparticipação nos termos pactuados em Termo de Ajustamento de Conduta, sendo incabível sua rediscussão por meio de embargos de declaração. 2. Eventual saldo remanescente da coparticipação poderá ser objeto de cobrança futura, respeitado o limite máximo de duas mensalidades por cobrança, não havendo necessidade de explicitação adicional no dispositivo do acórdão. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; CPC/2015, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no AREsp 871916/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 06.03.2023, DJe 10.03.2023; TJMT, EDcl no Ap 1001507-67.2023.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025.” (N.U 1034284-08.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2025, Publicado no DJE 12/05/2025) (grifo nosso) Dispositivo. Diante do exposto, em desconformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados. Diante dos contornos do julgado, não vislumbro, pois, fundamento jurídico que autorize a alteração da da fixação do ônus sucumbencial estabelecida na instância de origem, devendo ela ser integralmente mantida nesta sede recursal. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 09/07/2025

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