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Processo nº 0808071-32.2024.8.15.2003

ID: 255856515

Tribunal: TJPB Órgão: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808071-32.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

HERMANO GADELHA DE SÁ

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LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS

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DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO

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Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0808071-32.2024.8.15.2003 [Indenização por Dano Mora… Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0808071-32.2024.8.15.2003 [Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]. AUTOR: KARINA SORRAH TIBURCIO DOS SANTOS. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. SENTENÇA Trata de Ação Judicial envolvendo as partes acima, ambas devidamente qualificadas. Narra a parte autora que é portadora de paquimeningite hipertrófica e necessita, por sua enfermidade, de internação hospitalar para pulsoterapia com metilprednisolona por episódios de reativação de doença com cefaleia, diplopia e para/tetraparesia. Alega que foi prescrito pelo médico neurologista terapia endovenosa com RITUXIMABE na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g, após 15 dias, e com programação para infusões semestrais de 1g, e advertiu o médico que a demora para iniciar o tratamento com a medicação pode acarretar novos surtos, com risco de perda de motricidade, alterações visuais e perda de funcionalidade. Entretanto, o plano de saúde ré negou-lhe o seu fornecimento, sob o argumento de que o tratamento não atende aos critérios definidos na DUT 6517. Sendo assim, requereu a concessão de tutela antecipada de urgência para que determine a ré que autorize e/ou custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por tempo indeterminado. No mérito, pugnou para ratificação da tutela provisória de urgência, a condenação da parte ré ao pagamento imediato de todas as despesas do tratamento medicamentoso proposto e compensação por dano moral no valor de R$ 30.000,00. Juntou documentos. Gratuidade judiciária deferida. Tutela provisória de urgência deferida "para que a ré autorize e custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por que o médico prescrever, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob as penas da lei, inclusive, multa diária no importe de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS)". Petição da parte ré, datada de 05/12/2024, informando o cumprimento da determinação supra. A parte autora peticionou informando o descumprimento da decisão, aduzindo que, no aplicativo, situação verificada à data da consulta realizada em 09/12/2024, ainda consta que o pedido está pendente de autorização, enquanto, em outra tela, é informado que o processo está em auditoria. Logo, requereu a majoração da multa. Decisão deferindo o pedido da parte autora para que a "ré autorize e custeie o tratamento médico proposto (medicamento rituximabe), terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, por que o médico prescrever, no prazo máximo e improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, sob as penas da lei, e MAJORO a multa diária para o importe de R$ 10.000,00, limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), e FIXO MULTA PESSOAL em desfavor do representante legal da empresa ré no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS)". Contestação da parte ré requerendo o julgamento improcedente das pretensões da parte autora. Petição da parte ré informado o cumprimento da obrigação de fazer, mediante a juntada da Guia de Autorização n°. 202402943195. Intimada, a parte autora não impugnou a contestação. Intimada para especificar provas, a parte autora não manifestou interesse, requerendo o julgamento antecipado do mérito, bem como a aplicação de astreintes, ao argumento de que o cumprimento da liminar teria ocorrido de forma tardia, apenas em 13/12/2024, quando o prazo fixado era até 30/11/2024. A parte ré, por sua vez, requereu que seja oficiada a ANS, consultado o NatJus, bem como a CONITEC. É o relatório. Decido. Da expedição de ofício à ANS, da consulta ao NatJus e à CONITEC Requereu a parte ré que seja oficiada a ANS, consultado o NatJus, bem como a CONITEC. Entretanto, tais providências não são necessárias para o deslinde da controvérsia, eis que já há, nos autos, laudo elaborado por médico que acompanha a paciente, ora autora. É o que assenta a jurisprudência: DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . EXAME PET-CT. CERCEAMENTO DE DEFESA. PARECER DO NATJUS. OFÍCIO ANS . DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL . LEI Nº 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA . NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA . 1. [...] 2. É desnecessário parecer do NATJUS ou o envio de ofício à ANS para comprovar a necessidade de determinado tratamento, se há nos autos laudo elaborado pelo médico que assistente o paciente . [...]. 7. Apelação não provida . Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Unânime. (TJ-DF 0701509-29.2023 .8.07.0007 1842844, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 04/04/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/05/2024) Dessa forma, indefiro os pedidos formulados pela parte ré. Do julgamento antecipado do mérito Vale mencionar que a matéria tratada nos autos afigura-se como sendo tão somente de direito, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme o art. 355, I, do CPC. Sendo assim, passa-se à análise do mérito propriamente dito. Do mérito a) Do fornecimento do medicamento rituximabe A controvérsia dos autos diz respeito ao dever de fornecimento do medicamento rituximabe pelo plano de saúde à parte autora. No caso em exame, verifica-se a existência de vínculo contratual entre a parte autora e o plano de saúde demandado, conforme se extrai do cartão de beneficiária (id. 104357275) e da resposta de negativa de cobertura apresentada pela operadora (id. 104357295). De acordo com o relatório médico constante no id. 104357288, a autora foi diagnosticada com paquimeningite hipertrófica, estando sob acompanhamento do neurologista Dr. Bruno Gomes Monteiro, CRM 18887/PE, RQE 3236. Na declaração médica juntada, o profissional assistente informa que a paciente necessita de tratamento com RITUXIMABE, por via endovenosa, prescrito na dosagem de 1g na primeira infusão, seguida de nova infusão de 1g após 15 dias, com continuidade em aplicações semestrais da mesma dosagem. Por sua vez, a negativa de cobertura apresentada pela operadora, conforme termo de indeferimento acostado aos autos (id. 104357294), fundamenta-se na alegação de que o tratamento com RITUXIMABE, por meio de terapia imunobiológica intravenosa, não atenderia aos critérios definidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.17 da ANS. Contudo, a Resolução Normativa nº 587, da ANS, datada de 26 de setembro de 2023, passou a incluir expressamente no rol de procedimentos obrigatórios tanto a terapia imunobiológica endovenosa quanto o medicamento Rituximabe: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para atualizar a cobertura obrigatória do procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)". Art. 2° O Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento biológico Rituximabe, listado na Diretriz de Utilização - DUT nº 65, vinculada ao procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", subitem "65.17. VASCULITE)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Rituximabe para a terapia de indução de remissão dos pacientes com diagnóstico recente em idade fértil e para casos de recidiva de vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, classificadas como granulomatose com poliangeíte (GPA) ou poliangeíte microscópica (MPA), ativa e grave. É cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas. O STJ assim se manifestou a respeito: "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min RAU ARAUJO, 4a Cam, j. 27/6/2017, Dje 01/8/2017). Acrescenta-se que, com a recente aprovação da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, restou sedimentado que o rol de procedimentos e eventos da ANS constitui a referência apenas básica, donde se rechaça sua natureza taxativa. Registre-se, ademais, que, diante de todo o histórico anteriormente delineado, a ausência do medicamento prescrito acarreta agravamento do quadro clínico da paciente, conforme atestado no laudo médico constante no id. 104357288. Tal circunstância evidencia risco concreto de dano à saúde da autora, tornando obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Ressalte-se, ainda, a opção técnica do profissional responsável ao prescrever o Rituximabe, evidenciando a necessidade da medida como forma de preservar a integridade e a saúde da paciente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Outrossim, não subsiste o argumento apresentado pela parte ré quanto à suposta “ausência de cobertura contratual”, porquanto tal alegação, ao tentar restringir ou suprimir a cobertura necessária ao tratamento da enfermidade da parte autora, devidamente diagnosticada por profissional habilitado, revela-se abusiva. Essa conduta compromete a própria finalidade do contrato e viola diretamente o princípio da boa-fé objetiva, tornando-se incompatível com a lógica de proteção do consumidor. Assim, incide o disposto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Destarte, é cabível destacar que o fármaco Rituximabe possui registro ativo na ANVISA sob o nº 101000548, com validade até 06/2028, conforme consulta realizada no portal oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br). Assim, a recente jurisprudência pátria é firme no sentido de que incumbe ao plano de saúde o fornecimento do medicamento Rituximabe, quando este é devidamente prescrito por profissional habilitado, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em Exame . 1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a ré ao fornecimento do medicamento Rituximabe à autora, além de indenização por danos morais de R$7.000,00. A ré contesta a cobertura do medicamento e a condenação por danos morais, enquanto a autora busca a majoração da indenização e dos honorários advocatícios . II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, apesar de não constar no rol da ANS, e (ii) avaliar a adequação do valor fixado para danos morais e honorários advocatícios . III. Razões de Decidir. 3. A negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de pênfigo vulgar, é indevida, pois o contrato não exclui a cobertura da moléstia e o medicamento possui registro na ANVISA . 4. A recusa injusta de cobertura agrava a aflição psicológica da autora, justificando a indenização por danos morais. A manutenção do valor em R$7.000,00 é adequada, considerando a gravidade do dano e a capacidade econômica das partes . IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se parcial provimento ao recurso da autora para majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, e nega-se provimento ao recurso da ré . Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, registrado na ANVISA, é indevida, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A recusa injusta de cobertura de tratamento médico gera direito à indenização por danos morais . Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV. Código de Processo Civil, art. 85, §§ 1º e 11 . Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1042908-46.2023.8.26 .0100, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 13/06/2024. TJSP, Apelação Cível 1002019-61 .2019.8.26.0562, Rel . Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 26/01/2021. STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min . Rau Araujo, 4ª Cam, j. 27/6/2017. (TJ-SP - Apelação Cível: 10078365220248260006 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 09/04/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2025) b) Dos danos morais A negativa indevida de fornecimento do medicamento Rituximabe, devidamente prescrito por profissional habilitado, extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando afronta a direito fundamental da parte autora, consagrado pela Constituição Federal: o direito à saúde. Tal conduta expõe a parte autora ao risco de agravamento de seu estado clínico, como declarado pelo médico, ocasionando lesão a direitos de personalidade, porquanto, além de violar o direito fundamental à saúde, a negativa transgride os princípios da boa-fé contratual e da segurança jurídica, pilares essenciais das relações obrigacionais. Nesse contexto, assenta a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer o fármaco Rituximabe e indenizar a parte autora pelos danos morais ocasionados. Apelo da requerida. Não convencimento. Incontroversa a demonstração da enfermidade que aflige a parte autora, acometida por "glomerulonefrite membranosa de alto risco", havendo expressa indicação médica para a terapêutica almejada. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E . Tribunal de Justiça. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). Artigo 35-F da Lei 9656/98 . Negativa abusiva. Precedentes. Dano moral bem caracterizado. Hipótese que ultrapassa o mero aborrecimento . "Quantum" indenizatório fixado em importe razoável e proporcional, em consonância com os precedentes desta C. 9ª Câmara de Direito Privado. Precedentes. Sentença mantida . RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10005258020238260382 Neves Paulista, Relator.: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 07/03/2025, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2025) c) Do descumprimento da tutela provisória de urgência A parte autora requereu a imposição de astreintes, no valor de R$ 24.000,00, sob o argumento de que o cumprimento da liminar teria ocorrido de forma tardia, apenas em 13/12/2024, quando o prazo fixado era até 30/11/2024. Em que pesem tais alegações, verifica-se que a parte ré buscou cumprir tempestivamente a decisão, tendo anexado, inclusive, guia de serviço profissional com data de autorização de 02/12/2024, bem como áudios de ligações informando à parte autora que o exame estava autorizado. O que ocorreu, na verdade, foi a autorização incorreta da quantidade de medicação solicitada (id. 105094186), o que não configura, por si só, o descumprimento tardio do decisum. Noutro giro, conforme informado pela própria parte autora, em 13/12/2024, data não tão distante da intimação da ré, ocorrida em 30/11/2024 , houve o efetivo cumprimento da decisão, com a disponibilização da guia autorizada. Não há, nos autos, qualquer registro de que, nesse curto lapso temporal, tenha havido agravamento do estado de saúde da parte autora. Logo, incabível a aplicação de astreintes, ante o não descumprimento da tutela provisória de urgência. Dispositivo Posto isso, com espeque no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora para: a) Confirmar a tutela provisória de urgência deferida; b) Condenar a ré ao pagamento de todas as despesas do tratamento medicamentoso proposto à autora, durante todo o tempo que o médico prescrever, qual seja, terapia endovenosa com rituximabe na posologia de 1g na primeira infusão, seguindo-se segunda infusão de 1g após 15 dias e com programação para infusões semestrais de 1g, a serem apuradas em cumprimento de sentença, acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido do índice IPCA, a partir da citação, e atualização monetária, pelo IPCA, a partir do desembolso (REsp 1.795.982- SP); c) Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação pelos danos morais provocados à parte autora, acrescido de juros de mora, pela taxa SELIC, deduzido o índice IPCA, a partir da citação, e correção monetária, pelo IPCA, a partir de seu arbitramento (REsp 1.795.982-SP), considerando a negativa indevida de fornecimento do medicamento Rituximabe, regularmente prescrito por profissional habilitado, o que configurou violação ao direito fundamental à saúde, previsto constitucionalmente. A conduta também expôs a autora ao risco de agravamento de seu quadro clínico, conforme atestado médico, ensejando lesão a direitos de personalidade e afrontando os princípios da boa-fé contratual e da segurança jurídica. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% do valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, §2º, do CPC e da súmula 326 do STJ. Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Evolua a classe processual para "cumprimento de sentença" e intime a parte promovente/exequente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB). Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição. Em caso de inércia, proceda ao bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação. As partes foram intimadas pelo diário eletrônico. CUMPRA. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

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Processo nº 0803616-12.2024.8.10.0015

ID: 305537831

Tribunal: TJMA Órgão: 2ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0803616-12.2024.8.10.0015

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ELITA AMORIM GONCALVES

Acórdão

Advogados:

ANIBAL BITENCOURT REIS DE PINHO

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ADVOGADO(A): POLIANA LOBO E LEITE - DF29801-A RECORRIDO(A): ELITA AMORIM GONCALVES ADVOGADO(A): ANIBAL BITENCOURT REIS DE PINHO - MA8794-A RELATORA: JUÍZA CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE ACÓRDÃO Nº 1541/2025-2 SÚMULA DO JULGAMENTO: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RESP 1.285.483/PB – 2ª SEÇÃO DO STJ. SÚMULA 608/STJ. CÓDIGO CIVIL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL (MODALIDADE SLOW COOK OU SLOW BURN) - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. FATOS – (SENTENÇA) - “ Relata a Requerente que é beneficiária do plano de saúde demandado, na condição de dependente do Sr. Armando Oliveira Silva, seu genro, contudo, recorre ao Judiciário em razão da negativa de cobertura do procedimento de Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) prescito em razão de glaucoma em estado avançado, cujo tratamento tradicional em sua idade de 87 anos, não se mostra o mais indicado. Desse modo, pleiteia, em sede de tutela antecipada, a autorização do procedimento prescrito (Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) .” SENTENÇA – PARTE DISPOSITIVA (ID Nº 44951627 ). “ ANTE TODO O EXPOSTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para, tornando definitiva a tutela provisória concedida, condenar a FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), relativo aos danos morais suportados, a ser atualizado pela taxa Selic (artigo 405, CC), conforme acima, deve ser contado a partir deste arbitramento. (Súmula 362, STJ). ” Tutela de urgência concedida no Id nº 44951608 . PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. Não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame. Entendimento consolidado pela 2ª Seção (Segunda e Terceira Turmas) do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.285.483 – PB). Há inclusive verbete sumular a respeito (608/STJ). Nada obstante a não observância das regras do Estatuto Consumerista, aplicáveis ao caso os princípios da função social do contrato e da boa-fé (arts. 421 e 422, ambos do Ccvil). Tema enfrentado na sentença de base e devidamente aplicado ao caso dos autos, razão pela afasto a alegação de nulidade da sentença. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ART. 421, CCIVIL). No escólio de Cristiano Chaves, Luciano Figueiredo; Marcos Ehrhardt Júnior e Wagner Inácio (Código Civil para concursos; edit JusPODVM; 3ª EDIÇÃO; 2015; p. 451)“A função social, hoje presente em todos os direitos subjetivos por força da cláusula geral do art. 187, determinando que o contrato vá além dos limites pessoais, de modo a que toda avença respeite as expectativas sociais que sobre ela pesam. Isto é possível a partir do momento em que as partes compreendem que a sociedade aguarda de cada acordo o cumprimento correto e a tempo, que cada acordo alcance seus efeitos normais”. ENUNCIADO 23 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”. BOA-FÉ – ENUNCIADO 26 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes”. INTERPRETAÇÃO. Nos contratos de adesão a interpretação deve ser sempre em favor daquele que adere. Segundo o Enunciado 167 da III Jornada de Direito Civil: “Com o advento do Código Civil de 2002, houve forte aproximação principiológica entre esse Código e o Código de Defesa do Consumidor no que respeita à regulação contratual, uma vez que ambos são incorporadores de uma nova teoria geral dos contratos”. RESTRIÇÃO STJ. A restrição de direitos desse ou daquele procedimento médico ou de condições fundamentais para o sucesso de uma terapêutica não deve prosperar, tendo em vista que o posicionamento de nossos tribunais é taxativo em considerar tais restrições abusivas à essência do pacto, invalidando-as, pois. Neste sentido o Egrégio Tribunal da Cidadania: PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 895876/RJ; Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA; 4ª Turma; j. 15/12/2016; DJe 01/02/2017). AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO – JURISPRUDÊNCIA DO STJ. O rol estabelecido na Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, servindo de referência aos prestadores de serviços. Por conseguinte, ainda que não conste no aludido rol, a recusa em autorizar procedimento médico prescrito por profissional credenciado afigura-se abusiva. Nessa senda é excerto extraído do REsp 1.769.557 – CE (Terceira Turma; rel. Ministra NANCY ANDRIGHI; j. 13/11/2018; DJe 21/11/2018: “(…) Por fim, vale consignar que as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1277663/MG, Terceira Turma, DJe 27/09/2018; AgInt no AREsp 1174176/SP, Quarta Turma, DJe 27/06/2018; AgInt no AREsp 1036187/PE, Quarta Turma, DJe 01/08/2017; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, DJe 26/02/2016. Assim, de qualquer ângulo que se analise a controvérsia, persiste legítimo o direito da recorrida em receber o tratamento na forma como prescrito pelo médico assistente.” MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Saúde colocada em risco pela negativa do procedimento indicado por médico credenciado. Sobre o caráter de fundamentalidade do direito à saúde, ensina-nos Marcelo Novelino (Curso de Direito Constitucional; Edit. JusPODIVM; 10ª edição; 2015; p. 882): Por ser indissociável do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, o direito à saúde possui um caráter de fundamentalidade que o inclui, não apenas dentre os direitos fundamentais sociais (CF, art. 6º), mas também no seleto grupo de direitos que compõem o mínimo existencial. DANO MORAL, A conduta da Demandada transcendeu o mero aborrecimento na medida em que desrespeitou o princípio da boa-fé objetiva, haja vista ofensa à proteção ao direito à saúde. Ressalte-se que cabe ao médico credenciado indicar o melhor tratamento ao seu paciente e não à operadora do plano. Conduta apta a gerar danos morais indenizáveis nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal, arts. 186 e 927 do Código Civil. Como bem preleciona Maria Celina Bodin de Moraes (Danos à Pessoa Humana; editora Renovar; 2003; p; 31): em sede de responsabilidade civil, e, mais especificamente, de dano moral, o objetivo a ser perseguido é oferecer a máxima garantia à pessoa humana, com prioridade, em toda e qualquer situação da vida social em que algum aspecto de sua personalidade esteja sob ameaça ou tenha sido lesado. Uma vez configurado, a indenização deve ser fixada com moderação e razoabilidade, observando as peculiaridades de cada lide, o que ocorreu no caso em exame. QUANTUM DO DANO MORAL FIXADO NA SENTENÇA. O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido. Valor estabelecido na sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que atende os parâmetros acima delineados. Sentença que examinou com retidão os fatos, com perfeita abordagem jurídica, não merecendo reparos. RECURSO. Conhecido e não provido. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários afixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. MULTA. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. SÚMULA de julgamento que, nos termos do art. 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95, serve de acórdão. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da SEGUNDA TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL, por unanimidade, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. Votaram, além da Relatora, os Juízes JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE (substituindo o Exmo. Sr. Juiz de Direito TALVICK AFONSO ATTA DE FREITAS - Membro - PORTARIA-CGJ Nº 401, DE 23 DE JANEIRO DE 2025) e MÁRIO PRAZERES NETO (Presidente) São Luís, data do sistema. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE Relatora RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.

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Processo nº 0803616-12.2024.8.10.0015

ID: 305537836

Tribunal: TJMA Órgão: 2ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0803616-12.2024.8.10.0015

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

POLIANA LOBO E LEITE

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SESSÃO VIRTUAL DO DIA 10 DE JUNHO DE 2025 RECURSO Nº 0803616-12.2024.8.10.0015 ORIGEM: 10º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ADVOGADO(A): POLIANA LOBO E LEITE - DF29801-A RECORRIDO(A): ELITA AMORIM GONCALVES ADVOGADO(A): ANIBAL BITENCOURT REIS DE PINHO - MA8794-A RELATORA: JUÍZA CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE ACÓRDÃO Nº 1541/2025-2 SÚMULA DO JULGAMENTO: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RESP 1.285.483/PB – 2ª SEÇÃO DO STJ. SÚMULA 608/STJ. CÓDIGO CIVIL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL (MODALIDADE SLOW COOK OU SLOW BURN) - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. FATOS – (SENTENÇA) - “ Relata a Requerente que é beneficiária do plano de saúde demandado, na condição de dependente do Sr. Armando Oliveira Silva, seu genro, contudo, recorre ao Judiciário em razão da negativa de cobertura do procedimento de Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) prescito em razão de glaucoma em estado avançado, cujo tratamento tradicional em sua idade de 87 anos, não se mostra o mais indicado. Desse modo, pleiteia, em sede de tutela antecipada, a autorização do procedimento prescrito (Ciclofotocoagulação Transescleral (modalidade Slow Cook ou Slow Burn) .” SENTENÇA – PARTE DISPOSITIVA (ID Nº 44951627 ). “ ANTE TODO O EXPOSTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para, tornando definitiva a tutela provisória concedida, condenar a FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), relativo aos danos morais suportados, a ser atualizado pela taxa Selic (artigo 405, CC), conforme acima, deve ser contado a partir deste arbitramento. (Súmula 362, STJ). ” Tutela de urgência concedida no Id nº 44951608 . PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO. Não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame. Entendimento consolidado pela 2ª Seção (Segunda e Terceira Turmas) do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.285.483 – PB). Há inclusive verbete sumular a respeito (608/STJ). Nada obstante a não observância das regras do Estatuto Consumerista, aplicáveis ao caso os princípios da função social do contrato e da boa-fé (arts. 421 e 422, ambos do Ccvil). Tema enfrentado na sentença de base e devidamente aplicado ao caso dos autos, razão pela afasto a alegação de nulidade da sentença. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ART. 421, CCIVIL). No escólio de Cristiano Chaves, Luciano Figueiredo; Marcos Ehrhardt Júnior e Wagner Inácio (Código Civil para concursos; edit JusPODVM; 3ª EDIÇÃO; 2015; p. 451)“A função social, hoje presente em todos os direitos subjetivos por força da cláusula geral do art. 187, determinando que o contrato vá além dos limites pessoais, de modo a que toda avença respeite as expectativas sociais que sobre ela pesam. Isto é possível a partir do momento em que as partes compreendem que a sociedade aguarda de cada acordo o cumprimento correto e a tempo, que cada acordo alcance seus efeitos normais”. ENUNCIADO 23 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”. BOA-FÉ – ENUNCIADO 26 DA I JORNADA DE DIREITO CIVIL. “A cláusula geral contida no art. 422 do novo Código Civil impõe ao juiz interpretar e, quando necessário, suprir e corrigir o contrato segundo a boa-fé objetiva, entendida como a exigência de comportamento leal dos contratantes”. INTERPRETAÇÃO. Nos contratos de adesão a interpretação deve ser sempre em favor daquele que adere. Segundo o Enunciado 167 da III Jornada de Direito Civil: “Com o advento do Código Civil de 2002, houve forte aproximação principiológica entre esse Código e o Código de Defesa do Consumidor no que respeita à regulação contratual, uma vez que ambos são incorporadores de uma nova teoria geral dos contratos”. RESTRIÇÃO STJ. A restrição de direitos desse ou daquele procedimento médico ou de condições fundamentais para o sucesso de uma terapêutica não deve prosperar, tendo em vista que o posicionamento de nossos tribunais é taxativo em considerar tais restrições abusivas à essência do pacto, invalidando-as, pois. Neste sentido o Egrégio Tribunal da Cidadania: PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 895876/RJ; Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA; 4ª Turma; j. 15/12/2016; DJe 01/02/2017). AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO – JURISPRUDÊNCIA DO STJ. O rol estabelecido na Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, servindo de referência aos prestadores de serviços. Por conseguinte, ainda que não conste no aludido rol, a recusa em autorizar procedimento médico prescrito por profissional credenciado afigura-se abusiva. Nessa senda é excerto extraído do REsp 1.769.557 – CE (Terceira Turma; rel. Ministra NANCY ANDRIGHI; j. 13/11/2018; DJe 21/11/2018: “(…) Por fim, vale consignar que as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1277663/MG, Terceira Turma, DJe 27/09/2018; AgInt no AREsp 1174176/SP, Quarta Turma, DJe 27/06/2018; AgInt no AREsp 1036187/PE, Quarta Turma, DJe 01/08/2017; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, DJe 26/02/2016. Assim, de qualquer ângulo que se analise a controvérsia, persiste legítimo o direito da recorrida em receber o tratamento na forma como prescrito pelo médico assistente.” MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. Saúde colocada em risco pela negativa do procedimento indicado por médico credenciado. Sobre o caráter de fundamentalidade do direito à saúde, ensina-nos Marcelo Novelino (Curso de Direito Constitucional; Edit. JusPODIVM; 10ª edição; 2015; p. 882): Por ser indissociável do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, o direito à saúde possui um caráter de fundamentalidade que o inclui, não apenas dentre os direitos fundamentais sociais (CF, art. 6º), mas também no seleto grupo de direitos que compõem o mínimo existencial. DANO MORAL, A conduta da Demandada transcendeu o mero aborrecimento na medida em que desrespeitou o princípio da boa-fé objetiva, haja vista ofensa à proteção ao direito à saúde. Ressalte-se que cabe ao médico credenciado indicar o melhor tratamento ao seu paciente e não à operadora do plano. Conduta apta a gerar danos morais indenizáveis nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal, arts. 186 e 927 do Código Civil. Como bem preleciona Maria Celina Bodin de Moraes (Danos à Pessoa Humana; editora Renovar; 2003; p; 31): em sede de responsabilidade civil, e, mais especificamente, de dano moral, o objetivo a ser perseguido é oferecer a máxima garantia à pessoa humana, com prioridade, em toda e qualquer situação da vida social em que algum aspecto de sua personalidade esteja sob ameaça ou tenha sido lesado. Uma vez configurado, a indenização deve ser fixada com moderação e razoabilidade, observando as peculiaridades de cada lide, o que ocorreu no caso em exame. QUANTUM DO DANO MORAL FIXADO NA SENTENÇA. O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido. Valor estabelecido na sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que atende os parâmetros acima delineados. Sentença que examinou com retidão os fatos, com perfeita abordagem jurídica, não merecendo reparos. RECURSO. Conhecido e não provido. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários afixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. MULTA. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. SÚMULA de julgamento que, nos termos do art. 46, segunda parte, da Lei nº 9.099/95, serve de acórdão. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, DECIDEM os Senhores Juízes da SEGUNDA TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL, por unanimidade, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Custas processuais recolhidas na forma da lei. Ônus de sucumbência: honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Aplicação da multa do art. 523, § 1º, CPC/2015, somente ocorrerá após a intimação do devedor, na pessoa do seu advogado, atendendo à determinação consolidada no Tribunal da Cidadania – REsp 1262933/RJ – Recurso Repetitivo – Tema 536. Observa-se a aplicação do Enunciado 97 do FONAJE. Votaram, além da Relatora, os Juízes JOSÉ AUGUSTO SÁ COSTA LEITE (substituindo o Exmo. Sr. Juiz de Direito TALVICK AFONSO ATTA DE FREITAS - Membro - PORTARIA-CGJ Nº 401, DE 23 DE JANEIRO DE 2025) e MÁRIO PRAZERES NETO (Presidente) São Luís, data do sistema. Juíza CRISTIANA DE SOUSA FERRAZ LEITE Relatora RELATÓRIO Fica dispensado o relatório de acordo com o art. 38 da Lei 9.099/95. VOTO Nos termos do acórdão.

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Processo nº 0828416-52.2024.8.10.0000

ID: 290803799

Tribunal: TJMA Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0828416-52.2024.8.10.0000

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Decisão (expediente)

Advogados:

MARCELA SOUSA MARQUES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0828416-52.2024.8.10.0000 - PJE. AGRAVANTE: MARCELA SOUSA MARQUES ADVOGADO: MARCELA SOUSA MARQUES (OAB/MA 21615) AGRAVADO: UNIMED IMPERATRI… PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0828416-52.2024.8.10.0000 - PJE. AGRAVANTE: MARCELA SOUSA MARQUES ADVOGADO: MARCELA SOUSA MARQUES (OAB/MA 21615) AGRAVADO: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: LUIZA VERÔNICA LIMA LEÃO (OAB/MA 15.078) PROC. DE JUSTIÇA: SANDRA LÚCIA MENDES ALVES ELOUF RELATOR SUBSTITUTO: FERNANDO MENDONÇA E M E N T A PROCESSO CIVIL. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NÃO AUTORIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PELO JUÍZO A QUO. REQUISITOS AUTORIZADORES DEVIDAMENTE COMPROVADOS. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO PROVIDO. I. Presentes os requisitos para a concessão da tutela pretendida, em razão da verossimilhança dos fatos alegados, há de ser deferido pedido de liminar, ainda mais quando o direito que se pretende tutelar é a integridade à vida e à saúde do agravado, sendo perfeitamente cabível a concessão da tutela antecipada. II. Outrossim, "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. (STJ Decisão Monocrática no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.219.177 - DF (2017/0317332-5), publicação 01/03/2018). III. Agravo provido, de acordo com o parecer ministerial. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARCELA SOUSA MARQUES, ante seu inconformismo com a decisão interlocutória proferida pelo Juízo de origem que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por UNIMED IMPERATRIZ-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (PJE º 0822581-60.2024.8.10.0040), indeferiu a tutela antecipada. A agravante sustenta, em síntese, que o medicamento solicitado possui registro na ANVISA, parecer favorável da CONITEC, está incluído em PCDT do SUS70 e na RENAME53. Alega que a proteção à vida e à saúde da gestante e do feto são garantias constitucionais que devem prevalecer. Com base nesses argumentos, pugna pela concessão de efeito ativo ao recurso e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do agravo, para que seja reformada a decisão agravada, com o consequente deferimento da tutela de urgência vindicada. Liminar concedida em plantão judicial (ID 41390123). Sem contrarrazões. Parecer da Procuradoria-Geral pelo provimento do agravo. É o que cabia relatar. DECIDO. De início, insta asseverar que, na hipótese, a prerrogativa constante do art. 932 do Código de Processo Civil, bem como o que preceitua a Súmula nº 568, do Superior Tribunal de Justiça, permitem ao relator decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que já existe entendimento dominante acerca do tema na jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores. Como dito, convém registrar que a matéria em questão refere-se a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”. In casu, o fumus boni iuris restou devidamente comprovado no processo referência (autos nº 0822581-60.2024.8.10.0040), em que se observa que a parte autora ora agravada possui vínculo contratual com o plano de saúde requerido, estando adimplente com as suas obrigações, bem como ter sido diagnosticada com Trombose Venosa Profunda Femoropoplítea à esquerda (ID 41389953) necessitando fazer uso do medicamento Enoxaparina Sódica de 60mg (ID 41389955). Consta, ainda, em ID 41389958, que a negativa do fornecimento do medicamento ocorreu “por ausência de cobertura contratual”. A juíza singular, com apoio em julgados referentes a casos similares ao presente, entendeu ausente a probabilidade do direito invocada pela ora agravante, pois o fármaco em questão se enquadraria na categoria de uso domiciliar, condição específica que excluiria sua obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Sobre o ponto, em que pese o respeitável entendimento da magistrada, verifica-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento contrário, conforme demonstra o seguinte julgado, no qual também se discutia o fornecimento do medicamento Clexane: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA À LUZ DO DECIDIDO NOS ERESP 1.886.929/SP. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na forma de precedente da Segunda Seção do STJ, "não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Na espécie, o Tribunal de origem, ao manter a obrigação da operadora de fornecer medicamentos à autora, consignou que a tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP, relativa ao caráter taxativo da lista de procedimentos da ANS, pode ser excepcionada, como, por exemplo, no presente caso, em que "a operadora não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da paciente". 3. A iterativa jurisprudência desta eg. Corte Superior firmou-se no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde de urgência enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e da angústia do paciente, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, em virtude da enfermidade. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.137.603/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)” No mesmo sentido, há precedentes específicos de Tribunais estaduais: “APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - RECUSA INDEVIDA - DANOS MATERIAIS - RESSARCIMENTO - DANOS MORAIS - IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO. I. Em caso de medicamento necessário para o restabelecimento e manutenção da saúde do paciente, não cabe à operadora do plano de saúde a recusa de seu fornecimento. Hipótese em que foi prescrita a utilização do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gravidez. II. Havendo recusa indevida do fornecimento da medicação solicitada, o plano de saúde deve ressarcir a parte beneficiária pelos gastos efetuados com a compra do fármaco. III. Nos casos de recusa indevida de cobertura médica, é presumida a caracterização do dano moral. Dano in re ipsa. IV. Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, mas proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas. Hipótese em que o valor fixado na sentença deve ser mantido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.393149-0/001, Relator(a): Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/11/2024, publicação da súmula em 11/11/2024) "APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO - RECUSA DE CUSTEIO/FORNECIMENTO DE SUBSTÂNCIA DESTINADA AO TRATAMENTO DA BENEFICIÁRIA COM GRAVIDEZ DE RISCO - ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA NATUREZA DO PACTO - DANO MORAL CONFIGURADO - REPARAÇÃO NECESSÁRIA. - Ao Contrato de Plano de Saúde é aplicável o regramento consumerista. - É abusiva a recusa da Operadora de Plano de Saúde de arcar com o fornecimento de substância prescrita por médico, para o tratamento da doença do paciente/beneficiário, ainda que se trate de produto aplicado em domicílio. - A Súmula nº 102, do TJSP, dispõe que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. - A conduta negativa de fornecimento do medicamento, por se notabilizar ilícita, enseja reparação a título de danos morais, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito da Consumidora, ainda mais estando ela grávida, quando, sabidamente, o mal estar físico e as alterações hormonais geram uma grande flutuação emocional. - No arbitramento do valor da indenização por dano moral devem ser observados os critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade em sintonia com o ato ilícito e suas repercussões, como, também, com as condições pessoais das partes. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.356693-2/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Vasconcellos , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/11/2024, publicação da súmula em 07/11/2024)" Desse modo, vejo que restaram preenchido os requisitos para o deferimento da liminar, diante da imprescindibilidade do medicamento necessário para o pronto restabelecimento da paciente. Diante do exposto, de acordo com o parecer ministerial, nos termos do art. 932, V e, por analogia à Súmula nº 568 do STJ, dou provimento ao agravo, ratificando integralmente a liminar de ID 41390123. Advirto da possibilidade de aplicação da multa do art. 1.021, §4º, CPC, quando o agravo interno for declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, pelo órgão colegiado, em decisão fundamentada, entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa, bem como sobre a possibilidade de imposição da multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC, na eventual interposição de embargos de declaração manifestamente infundados ou protelatórios contra o presente provimento jurisdicional. Uma vez certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, dando-se baixa em nossos registros. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Subst. Des. FERNANDO MENDONÇA Relator Substituto

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Qualicorp Administradora De Benefícios S A x Hysabella Nunes Da Silva e outros

ID: 307804992

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0006037-82.2014.8.19.0055

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S A

Polo Passivo:

HYSABELLA NUNES DA SILVA JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS VITHOR HUGO NUNES DE FREITAS ASSIST/P/S/PAIS JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS E HYSABELLA NUNES DA SILVA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

JORGE LESSA DA SILVA

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SÉRGIO PINHEIRO MÁXIMO DE SOUZA

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*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0006037-82.2014.8.19.0055 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outr… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0006037-82.2014.8.19.0055 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outros / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade Civil / DIREITO CIVIL Ação: 0006037-82.2014.8.19.0055 Protocolo: 3204/2025.00296473 RECTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S A ADVOGADO: SÉRGIO PINHEIRO MÁXIMO DE SOUZA OAB/RJ-135753 RECORRIDO: JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS RECORRIDO: HYSABELLA NUNES DA SILVA RECORRIDO: VITHOR HUGO NUNES DE FREITAS ASSIST/P/S/PAIS JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS E HYSABELLA NUNES DA SILVA ADVOGADO: JORGE LESSA DA SILVA OAB/RJ-095556 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0006037-82.2014.8.19.0055 Recorrente: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. Recorridos: JOELSON DO NASCIMENTO FREITAS E OUTROS DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 583/595, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, interposto em face dos acórdãos da Décima Nona Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, fls. 539/542 e 574/576 assim ementados: "APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO - COMPROVADA NECESSIDADE AO TRATAMENTO - DANOS MORAIS DECORRENTES DO INADIMPLEMENTO - ABALO PSIQUICO COMPROVADO - CORRETA FIXAÇÃO DOS VALORES FIXADOS AO DANO MORAL NO PATAMAR DE R$ 8.000,00 PARA CADA AUTOR . DESPROVIMENTO DO RECURSO DEFENSIVO" "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO DECISUM. INEXISTÊNCIA. Os embargos declaratórios destinam-se a aclarar omissões, contradições e obscuridades que maculem a decisão impugnada, mas não a adequá-la a tese do embargante. Efeitos nitidamente infringentes devem ser perseguidos através de outra espécie recursal. Mera irresignação em face das conclusões do acordão que negou provimento ao recurso, sem indicação da obscuridade, contradição ou omissão do julgado. Outrossim, como meio de integração, igualmente não se destinam ao prequestionamento de matéria constitucional. Precedentes do STJ. Embargos de declaração que se REJEITAM." Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 944 do Código Civil. Sustenta, os fatos narrados na inicial se deram por irregularização de débitos, por consequência, de pagamento por dano moral indenizável. Contrarrazões, fls. 617/622. É o brevíssimo relatório. A lide originária versa sobre ação indenizatória em que o ora recorrido alega que realizou a portabilidade para o plano de saúde AMIL, todavia, ao necessitar de consulta para o recorrido, não foi atendida sob o argumento de que não havia cadastro no nome deste. A sentença julgou procedente o pedido. O Colegiado negou provimento ao recurso de apelação para confirmar a tutela de urgência deferida e condenar o réu a pagar ao autor a quantia de R$24.000,00 a título de dano moral, à razão de R$8.000,00 para cada autor. O recurso não será admitido. O detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido que concluiu pelo correto arbitramento do dano moral, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Vejamos o que consta da fundamentação do acórdão recorrido: "(...) entendo que o inadimplemento por parte da ré no cumprimento do contrato de seguro de saúde gera, sim, o dano moral. Os planos de saúde, além da óbvia proteção patrimonial em casos urgentes, tem como objetivo primordial dar tranqüilidade e segurança aos segurados nos momentos imprevisíveis da vida. O plano é chamado a atuar em momentos de desespero, onde a rapidez na prestação do serviço é fundamental. Ressalte-se que se contrata não só a reposição patrimonial, mas também a sensação de segurança para si e seus familiares. A quebra do contrato no momento em que o mesmo se faz mais necessário, a meu ver, embora não ofenda a honra do autor, lhe causa profundo abalo, com óbvio desequilíbrio psicológico. (...)" (fls. 541) Dessa maneira, pelo que se depreende da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO." Ressalte-se, ainda, que o Recurso Especial não é a seara destinada à apreciação interpretativa de cláusulas contratuais, consoante pontua o Enunciado nº 5 da Súmula de jurisprudência do STJ ("A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial"). Por fim, o acórdão recorrido está assentado no fato de reconhecer que a recusa por parte do plano de saúde representa afronta ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde e à vida do contratante, de modo que a sentença que condenou a operadora ao pagamento indenizatório se mostra correta. Neste passo, o acórdão está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se observa a seguir: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)" "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)" E, na medida em que o julgado atacado está de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, inadmissível o recurso especial à luz da Súmula nº 83 do STJ (Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.), mesmo quando fundado no artigo 105, III, "a", da CF. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial interposto, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 23 de junho de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

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Grupo Hospitalar Do Rio De Janeiro Ltda x Henrique De Oliveira Mendonça e outros

ID: 280180884

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0003730-29.2019.8.19.0202

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA

Polo Passivo:

HENRIQUE DE OLIVEIRA MENDONÇA ISABEL CRISTINA DE OLIVEIRA MENDONÇA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

ANA PAULA PASSOS DOS SANTOS

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LILIANA PINTO ALVES MACHADO

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MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES

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*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0003730-29.2019.8.19.0202 Assunto: Abuso de Poder / Atos Administrat… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0003730-29.2019.8.19.0202 Assunto: Abuso de Poder / Atos Administrativos / DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO Ação: 0003730-29.2019.8.19.0202 Protocolo: 3204/2025.00084250 RECTE: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO: MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES OAB/RJ-135976 RECORRIDO: ISABEL CRISTINA DE OLIVEIRA MENDONÇA RECORRIDO: HENRIQUE DE OLIVEIRA MENDONÇA ADVOGADO: LILIANA PINTO ALVES MACHADO OAB/RJ-101917 ADVOGADO: ANA PAULA PASSOS DOS SANTOS OAB/RJ-138737 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0003730-29.2019.8.19.0202 Recorrente: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. - ASSIM SAÚDE Recorridos: ISABEL CRISTINA DE OLIVEIRA MENDONÇA E OUTRO DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 798/818, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, interposto em face do acórdão da Sétima Câmara de Direito Privado, fls. 734/744. Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente alega violação aos artigos 10, §4º, da Lei 9.656/98 c/c 4º, III, da Lei 9.961/00 e 489, §1º, IV, do CPC. Não foram apresentadas contrarrazões (fl. 857). É o brevíssimo relatório. O recurso não será admitido. Inicialmente, a alegada ofensa ao artigo 489, parágrafo primeiro, inciso IV, do CPC, nada mais é do que inconformismo com o teor da decisão atacada, uma vez que o acórdão recorrido dirimiu, fundamentadamente, as questões submetidas ao colegiado, não se vislumbrando qualquer dos vícios do art. 1.022 do CPC. Com efeito, o Órgão Julgador apreciou, com coerência, clareza e devida fundamentação, as teses suscitadas pelo Jurisdicionado durante o processo judicial, em obediência ao que determinam o artigo 93, IX da Constituição da República e, a contrario sensu, o artigo 489, § 1º do CPC. Não se pode confundir a ausência de aperfeiçoamento da prestação jurisdicional com a entrega de forma contrária aos interesses da parte recorrente. Inexistente qualquer vício a ser corrigido porquanto o acórdão guerreado, malgrado não tenha acolhido os argumentos suscitados pelo recorrente, manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Nesse sentido (grifei): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE LOCAÇÃO. ALUGUÉIS EM ATRASO. CONDENAÇÃO. INTERESSE DE AGIR. CERCEAMENTO DE DEFESA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso pela indicada violação dos artigos 1022 e 489 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. Não há falar, no caso, em negativa de prestação jurisdicional. A Câmara Julgadora apreciou as questões deduzidas, decidindo de forma clara e conforme sua convicção com base nos elementos de prova que entendeu pertinentes. No entanto, se a decisão não corresponde à expectativa da parte, não deve por isso ser imputado vicio ao julgado. 2. Rever os fundamentos do acórdão recorrido que levaram a concluir pela ausência de cerceamento de defesa e presença do interesse de agir, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado na instância especial, segundo o enunciado da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.947.755/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 16/8/2022.) Mais adiante, o detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido, o qual reconheceu a ilegitimidade da recusa de cobertura da cirurgia, bem como a comprovação do dano moral suportado, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Pelo que se depreende da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Ressalte-se, ainda, que o Recurso Especial não é a seara destinada à apreciação interpretativa de cláusulas contratuais, consoante pontua o Enunciado nº 5 da Súmula de jurisprudência do STJ ("A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial"). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO" "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 284 DO STF. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORIDNÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. INVIABILIDADE DE REEXAME. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de violação dos arts. 489 e 1.022 do NCPC se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula n.º 284 do STF. 3. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.157.534/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023.)" Por fim, o acórdão recorrido se encontra em conformidade com o entendimento jurisprudencial adotado pela Corte Superior. Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido." (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)" "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. CUSTEIO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos art. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Para a jurisprudência do STJ, o julgador pode determinar as provas pertinentes à instrução do processo, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou protelatórias, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento do juiz (CPC/2015, art. 370, caput e parágrafo único). Precedentes. 2.1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 2.2. A Corte de origem afastou o alegado cerceamento de defesa, tendo em vista a desnecessidade da prova pericial. Modificar tal entendimento exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial. 3. Conforme o entendimento desta Corte, é obrigatório o custeio do transplante de fígado, pois considera-se abusiva a recusa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimentos necessários à manutenção da vida e da integridade física do segurado. Precedentes. 3.1. O Tribunal de origem determinou ao plano de saúde o custeio do transplante hepático, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3.2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a negativa indevida de custeio do tratamento de saúde enseja a reparação por danos morais, quando dessa recusa houver agravamento da dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada do paciente. Precedentes. 4.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.600/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)" E, na medida em que o julgado atacado está de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, inadmissível o recurso especial à luz da Súmula nº 83 do STJ (Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.), mesmo quando fundado no artigo 105, III, "a", da CF. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, DEIXO DE ADMITIR o recurso especial interposto, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 22 de maio de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

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Processo nº 0153391-06.2019.8.19.0001

ID: 275896873

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0153391-06.2019.8.19.0001

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

CLEMENTINA PAULA DA SILVA MONTEIRO GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Polo Passivo:

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

LETÍCIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0153391-06.2019.8.19.0001 Assunto: Antecipação de Tutela / Tutela Es… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0153391-06.2019.8.19.0001 Assunto: Antecipação de Tutela / Tutela Específica / Processo e Procedimento / DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO Ação: 0153391-06.2019.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00142281 RECTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: LETÍCIA CAMPOS MARQUES OAB/DF-073239 ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE OAB/DF-024923 RECTE: CLEMENTINA PAULA DA SILVA MONTEIRO DEF.PUBLICO: DEFENSORIA PÚBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Funciona: Defensoria Pública DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0153391-06.2019.8.19.0001 Recorrente: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Recorrida: CLEMENTINA PAULA DA SILVA MONTEIRO DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls. 997/1030, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, interposto em face do acórdão da Oitava Câmara de Direito Privado, fls. 973/987, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. IDOSA COM 83 ANOS DE IDADE. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO RECUSAL DE AMBAS AS PARTES. NOVA ANÁLISE EM FUNÇÃO DA DETERMINAÇÃO EXARADA PELA CORTE SUPERIOR DE JUSTIÇA QUE ANULOU O JULGAMENTO REALIZADO POR ESTE COLEGIADO. COM EFEITO, A QUESTÃO EM TORNO DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO DA CIFLOPLASTIA SOMENTE FOI DIRIMIDA PELA ANS ATRAVÉS DO PARECER TÉCNICO N.º 07, EDITADO EM 2021, OCASIÃO EM QUE FOI ASSEVERADA A AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TAL PROCEDIMENTO. NESTE CONTEXTO E DIANTE DO ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELA CORTE SUPERIOR DE JUSTIÇA DE QUE EM HAVENDO DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL, A RECUSA NA COBERTURA NÃO ENSEJA COMPENSAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL, A D. SENTENÇA DEVE SER REFORMADA PARA DECOTAR A CONDENAÇÃO IMPOSTA A TÍTULO DE REPARAÇÃO PELO DANO MORAL SUPORTADO, MANTENDO A SOLUÇÃO OUTRORA DETERMINADA POR ESTE COLEGIADO PARA ACOLHER A PRETENSÃO AUTORAL E FAZER CONSTAR NA CONDENAÇÃO A NECESSIDADE DE MANTER O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO E DEMAIS EXAMES E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS A ADEQUADA CONVALESCENÇA DA PARTE AUTORA. PARCIAL PROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS." Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente alega violação aos artigos 10 da Lei 9.656/98, 186, 187 e 927 do Código Civil. Sustenta que deve ser reconhecido o caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contrarrazões apresentadas à fl. 1039. É o brevíssimo relatório. Na origem, cuida-se de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada pela recorrida em face da recorrente, alegando, em síntese, que se encontra com quadro de fratura de corpo vertebral de T12 e L1, necessitando ser submetida, com urgência, a procedimento cirúrgico de cifoplastia, com fornecimento de todos os materiais necessários, pois corre risco de vir a óbito. Sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos autorais. Interposto recurso, o Colegiado deu parcial provimento ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a pretensão reparatória a título de dano moral, bem como para que passe a constar no dispositivo da condenação a necessidade de manter o fornecimento da medicação e demais exames e procedimentos necessários a adequada convalescência da parte autora. No caso vertente, houve um primeiro julgamento em que o acórdão entendeu que a pretensão recursal da operadora não deveria prosperar diante do entendimento assente da natureza taxativa do rol da ANS, bem como majorou os danos morais para R$ 10.000,00. Interposto Recurso Especial pela GEAP Auto Gestão em Saúde e, após sua inadmissão, foi interposto Agravo em Recurso Especial (fls. 876/888), O Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática da Ministra Nancy Andrighi, deu parcial provimento para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJ/RJ a fim de que promovesse novo julgamento da apelação, por entender que o acórdão recorrido estava em desarmonia com a orientação do STJ. Retornados os autos à Câmara de origem, o Colegiado proferiu o acórdão acima transcrito, conforme se verifica às fls. 973/987, que afastou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mas manteve a determinação de fazer constar na condenação a necessidade de manter o fornecimento da medicação e demais exames e procedimentos necessários a adequada convalescência da parte autora. Consta do acórdão recorrido a seguinte fundamentação: (...) Com efeito, a questão em torno da cobertura do procedimento da Cifloplastia somente foi dirimida pela ANS através do Parecer Técnico n.º 07, editado em 2021 1 , ocasião em que foi asseverada a ausência de cobertura obrigatória para tal procedimento. (...) Neste sentido, vale destacar que a Corte Superior de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que em havendo dúvida jurídica razoável na interpretação contratual, a recusa na cobertura não enseja compensação a título de dano moral. (...) Diante do exposto, voto pelo parcial do primeiro recurso, da parte ré, e pelo parcial provimento do segundo recurso, da parte autora, para reformar a d. sentença e julgar improcedente a pretensão reparatória a título de dano moral, bem como para que passe a constar no dispositivo da condenação a necessidade de manter o fornecimento da medicação e demais exames e procedimentos necessários a adequada convalescença da parte autora. Modifico também, o ônus sucumbencial imposto uma vez que ante a solução ora adotada as partes incorreram em sucumbência recíproca das partes, devendo as custas serem rateadas e cada qual arcar com a verba honorária para a parte adversária equivalente a 10% do valor da causa, devendo ser observada que a parte autora é beneficiária da gratuidade de justiça. O recurso especial não será admitido. O detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Dessa maneira, pelo que se depreende da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Ressalte-se, ainda, que o Recurso Especial não é a seara destinada à apreciação interpretativa de cláusulas contratuais, consoante pontua o Enunciado nº 5 da Súmula de jurisprudência do STJ ("A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial"). AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CIVIL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. REEXAME DO SUPORTE FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. (...) 2. A reapreciação do suporte fático-probatório dos autos é vedada nesta Corte, pelo óbice da Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". (...) 6. O dissídio jurisprudencial não foi demonstrado nos moldes regimentais, o que impede o conhecimento do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.782.828/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/10/2019, DJe de 5/11/2019.) Ademais, o aresto está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se observa a seguir: "RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-TC ONCOLÓGICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-TC, com periodicidade de 3 (três) a 4 (quatro) meses - indicado a beneficiária diagnosticada com carcinoma urotelial pelve renal, com metástase. 2. Configura-se obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes do STJ. 3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.156.423/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.)" "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO" "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 284 DO STF. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORIDNÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. INVIABILIDADE DE REEXAME. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de violação dos arts. 489 e 1.022 do NCPC se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula n.º 284 do STF. 3. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.157.534/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023.)" "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido" (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)" E, na medida em que o julgado atacado está de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, inadmissível o recurso especial à luz da Súmula nº 83 do STJ (Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.), mesmo quando fundado no artigo 105, III, "a", da CRFB. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial interposto, nos termos da fundamentação supra. Rio de Janeiro, 19 de maio de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

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Processo nº 5019742-87.2024.8.08.0000

ID: 326876965

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5019742-87.2024.8.08.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RO… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DO CARÁTER REPARADOR. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1 - De acordo com o entendimento consolidado pelo STJ, a cobertura de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador, podendo a operadora requerer avaliação por junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais. 2 - No caso concreto, inexiste prova inequívoca da necessidade e urgência da cirurgia, sendo os laudos apresentados unilaterais. 3 - Diante da controvérsia quanto à natureza do procedimento e do tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, impõe-se a necessidade de instrução probatória mais aprofundada na origem, de modo que a antecipação da tutela não se justifica. 4 - Recurso provido. Vitória, 23 de junho de 2025. RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Agravo de Instrumento nº 5019742-87.2024.8.08.0000 Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Agravada: Larissa Isabele Silva Rodrigues Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência “para determinar que a requerida, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela requerente, com internação e materiais indispensáveis, bem como indique profissional conveniado para a realização do ato cirúrgico. São os seguintes procedimentos cirúrgicos: 1) mastopexia com prótese para reparação das sequelas nas mamas decorrentes da perda de peso excessiva, 2) lifting de nádegas associada a lipoaspiração para correção das sequelas adquiridas no dorso com o emagrecimento; 3) braquioplastia e cruroplastia associado a lipoaspiração para reparação das sequelas do emagrecimento nos membros superiores e inferiores.” Em suas razões, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando, basicamente, “ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas - cirurgia eletiva”, acrescentando que (i) o médico assistente não é credenciado do plano de saúde, (ii) o procedimento de abdominoplastia já foi autorizado, (iii) os procedimentos de mastopexia com prótese, braquioplastia e gluteoplastia pós cirurgia bariátrica não estão incluídos no rol da ANS, os quais reputa de caráter estético, (iv) “Não há urgência, conforme definido pela ANS, para a realização de cirurgias plásticas de mama, braços, coxas e nádegas, assim como lipoaspiração após cirurgia bariátrica”. Decisão proferida no ID 11573560, deferindo o efeito suspensivo. Sem contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento. Vitória-ES, 25 de abril de 2025. Desembargadora Janete Vargas Simões Relatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária, apesar da alegação de que se tratam de procedimentos eletivos, não cobertos pelo contrato e pelo rol da ANS, diante do caráter estético. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O julgamento do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que “[...] é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Na fase em que o processo se encontra, contudo, inexiste prova inequívoca acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica e da urgência alegada pela agravada, mas latente controvérsia acerca do viés estético. O laudo médico e o laudo psicológico colacionados pela parte autora, ambos dos autos originários, foram confeccionados de forma unilateral, inclusive por médico não credenciado ao plano de saúde, sendo recomendável que uma análise mais aprofundada da questão em 1º grau, com ampla instrução probatória, considerando o impacto econômico e os questionamentos contratuais. A Primeira Câmara Cível reconhece a necessidade de uma instrução probatória mais aprofundada para analisar a natureza da cirurgia pretendida, principalmente em casos como o presente, em que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de sete anos (14/9/2017): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA. PERÍCIA MÉDICA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER REPARADOR. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de produção antecipada de prova pericial em ação incidental, visando a avaliar a natureza do procedimento de cirurgia plástica pós-bariátrica pretendido, considerando a existência de dúvidas sobre seu caráter reparador. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em avaliar a necessidade de produção antecipada de prova pericial para determinar se o procedimento cirúrgico pós-bariátrico possui caráter estético ou reparador, e se está em conformidade com as obrigações do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A produção antecipada de prova é admitida quando há fundado receio de que a verificação futura dos fatos se torne impossível ou difícil, ou quando necessária para viabilizar a autocomposição ou o ajuizamento de ação, conforme art. 381 do CPC. 4. É de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde a realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, considerando a jurisprudência consolidada no Tema 1.069 do STJ, sem prejuízo do direito de prova por parte da operadora de plano de saúde acerca da natureza da cirurgia plástica pretendida. 5. O tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica e as alegações apresentadas justificam a realização da prova pericial, a ser custeada pela operadora do plano, antes da realização do procedimento. 6. A decisão recorrida é reformada para deferir a produção antecipada de prova pericial, garantindo o contraditório e a ampla defesa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5016326-14.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17.03.2025) A decisão recorrida, portanto, deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, aguardando-se a completa instrução probatória na origem. Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Sessão de 23 a 27.06.2025: Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória formulado por Larissa Isabele Silva Rodrigues para compelir a operadora de saúde agravante à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele deu provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após analisar atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem1. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Pois bem. O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravada, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO, a fim de manter incólume a decisão recorrida. É como voto. 1 “No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[…](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

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Processo nº 5019742-87.2024.8.08.0000

ID: 326876974

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5019742-87.2024.8.08.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES

Acórdão

Advogados:

JESSICA PATRICIA CAVALCANTE NOGA

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RO… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DO CARÁTER REPARADOR. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1 - De acordo com o entendimento consolidado pelo STJ, a cobertura de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador, podendo a operadora requerer avaliação por junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais. 2 - No caso concreto, inexiste prova inequívoca da necessidade e urgência da cirurgia, sendo os laudos apresentados unilaterais. 3 - Diante da controvérsia quanto à natureza do procedimento e do tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, impõe-se a necessidade de instrução probatória mais aprofundada na origem, de modo que a antecipação da tutela não se justifica. 4 - Recurso provido. Vitória, 23 de junho de 2025. RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Agravo de Instrumento nº 5019742-87.2024.8.08.0000 Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Agravada: Larissa Isabele Silva Rodrigues Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência “para determinar que a requerida, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela requerente, com internação e materiais indispensáveis, bem como indique profissional conveniado para a realização do ato cirúrgico. São os seguintes procedimentos cirúrgicos: 1) mastopexia com prótese para reparação das sequelas nas mamas decorrentes da perda de peso excessiva, 2) lifting de nádegas associada a lipoaspiração para correção das sequelas adquiridas no dorso com o emagrecimento; 3) braquioplastia e cruroplastia associado a lipoaspiração para reparação das sequelas do emagrecimento nos membros superiores e inferiores.” Em suas razões, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando, basicamente, “ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas - cirurgia eletiva”, acrescentando que (i) o médico assistente não é credenciado do plano de saúde, (ii) o procedimento de abdominoplastia já foi autorizado, (iii) os procedimentos de mastopexia com prótese, braquioplastia e gluteoplastia pós cirurgia bariátrica não estão incluídos no rol da ANS, os quais reputa de caráter estético, (iv) “Não há urgência, conforme definido pela ANS, para a realização de cirurgias plásticas de mama, braços, coxas e nádegas, assim como lipoaspiração após cirurgia bariátrica”. Decisão proferida no ID 11573560, deferindo o efeito suspensivo. Sem contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento. Vitória-ES, 25 de abril de 2025. Desembargadora Janete Vargas Simões Relatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária, apesar da alegação de que se tratam de procedimentos eletivos, não cobertos pelo contrato e pelo rol da ANS, diante do caráter estético. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O julgamento do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que “[...] é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Na fase em que o processo se encontra, contudo, inexiste prova inequívoca acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica e da urgência alegada pela agravada, mas latente controvérsia acerca do viés estético. O laudo médico e o laudo psicológico colacionados pela parte autora, ambos dos autos originários, foram confeccionados de forma unilateral, inclusive por médico não credenciado ao plano de saúde, sendo recomendável que uma análise mais aprofundada da questão em 1º grau, com ampla instrução probatória, considerando o impacto econômico e os questionamentos contratuais. A Primeira Câmara Cível reconhece a necessidade de uma instrução probatória mais aprofundada para analisar a natureza da cirurgia pretendida, principalmente em casos como o presente, em que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de sete anos (14/9/2017): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA. PERÍCIA MÉDICA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER REPARADOR. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de produção antecipada de prova pericial em ação incidental, visando a avaliar a natureza do procedimento de cirurgia plástica pós-bariátrica pretendido, considerando a existência de dúvidas sobre seu caráter reparador. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em avaliar a necessidade de produção antecipada de prova pericial para determinar se o procedimento cirúrgico pós-bariátrico possui caráter estético ou reparador, e se está em conformidade com as obrigações do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A produção antecipada de prova é admitida quando há fundado receio de que a verificação futura dos fatos se torne impossível ou difícil, ou quando necessária para viabilizar a autocomposição ou o ajuizamento de ação, conforme art. 381 do CPC. 4. É de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde a realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, considerando a jurisprudência consolidada no Tema 1.069 do STJ, sem prejuízo do direito de prova por parte da operadora de plano de saúde acerca da natureza da cirurgia plástica pretendida. 5. O tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica e as alegações apresentadas justificam a realização da prova pericial, a ser custeada pela operadora do plano, antes da realização do procedimento. 6. A decisão recorrida é reformada para deferir a produção antecipada de prova pericial, garantindo o contraditório e a ampla defesa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5016326-14.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17.03.2025) A decisão recorrida, portanto, deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, aguardando-se a completa instrução probatória na origem. Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Sessão de 23 a 27.06.2025: Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória formulado por Larissa Isabele Silva Rodrigues para compelir a operadora de saúde agravante à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele deu provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após analisar atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem1. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Pois bem. O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravada, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO, a fim de manter incólume a decisão recorrida. É como voto. 1 “No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[…](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

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Processo nº 0842549-55.2024.8.20.5001

ID: 320527098

Tribunal: TJRN Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0842549-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

Intimação

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0842549-55.2024.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ABELARDO MARTINS VARELA Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ABELARDO MARTINS VARELA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO todos qualificados. A presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, foi ajuizada por Abelardo Martins Varela, idoso de 73 anos e aposentado por invalidez, em face da operadora de plano de saúde Unimed Natal. O autor relata ser beneficiário do plano desde 1991 e, após apresentar sintomas persistentes de tosse e perda de peso, foi consultado por médico pneumologista que suspeitou de tuberculose. O profissional prescreveu o exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis, solicitando sua realização com urgência diante da gravidade do quadro. Entretanto, a requerida negou cobertura ao exame sem justificativa plausível. O autor destaca a importância do exame IGRA por ser mais específico e eficaz no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas vacinadas com BCG, como é o caso. Ressalta-se que, em razão da idade avançada e do estado de saúde debilitado, o exame é imprescindível para o diagnóstico correto e início imediato do tratamento adequado. Juridicamente, o autor fundamenta sua pretensão na Lei 9.656/98, que obriga os planos de saúde a cobrirem atendimentos de urgência, no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura o direito à saúde, bem como no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura a procedimentos prescritos por médicos assistentes. Com base nesses fundamentos, o autor pleiteia, liminarmente, a autorização imediata do exame, sob pena de multa diária, e ao final, a confirmação da obrigação da requerida de custear o procedimento. Requer também a citação da ré, a concessão da justiça gratuita e a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Juntou documentos. Decisão de id. 126279662 concedeu a gratuidade judiciária formulada pelo demandante e indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Citado, o demandado apresentou defesa (id. 126862416). Na ocasião, impugnou a concessão da gratuidade judiciária fornecida ao autor. No mérito, sustentou que o exame pleiteado pelo autor não se encontra previsto no rol da ANS, e, por esse motivo, não há obrigatoriedade do plano de saúde custear a sua realização. No mais, impugnou os pedidos autorais e pediu pela total improcedência destes. Réplica à contestação em id. 128134849. Documento anexado ao processo pela parte autora em id. 133492174. Manifestação do demandado quanto a este em id. 142871324. Não houve pedido de dilação probatória. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A matéria debatida no presente caso é unicamente de direito, não havendo necessidade de produzir prova em audiência, e conforme termos do art. 355, I, do CPC, passo ao julgamento antecipado da lide. A princípio, a ré impugna a justiça gratuita concedida à autora em razão de não haver o autor comprovado sua situação de hipossuficiência por meio de provas. Tal preliminar deve ser rechaçada, senão vejamos. O § 3º do art. 99, do CPC, reza que “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”; neste sentido, a demandada não apresentou nenhuma prova em sentido contrário que pudesse elidir o deferimento da assistência judiciária gratuita, não sendo suficiente para a revogação das referidas benesses o argumento trazido na contestação. Este é, aliás, o entendimento do TJRN, litteris: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. PRESUNÇÃO JURIS TANTUM (RELATIVA) DE HIPOSSUFICIÊNCIA DO SOLICITANTE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO CAPAZES DE AFASTAR A HIPOSSUFICIÊNCIA ALEGADA E IMPEDIR A CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. NÃO CABIMENTO EM INCIDENTE PROCESSUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 20, §1º DO CPC/73 CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - O reconhecimento da condição de hipossuficiência do autor, para o fim de obtenção do benefício da assistência judiciária gratuita, possui presunção legal juris tantum, podendo a parte contrária demonstrar a inexistência do estado de miserabilidade ou o magistrado, com amparo no art. 5º, da Lei n.º 1.050/60, indeferir ou revogar o pedido, caso encontre elementos nos autos que infirmem aquela condição - AgRg no AREsp 497.561/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12.08.2014. - Quanto ao pedido de exclusão dos honorários advocatícios da sentença, observa-se que, segundo o entendimento da jurisprudência pátria, estes são incabíveis quando se trata de incidente processual, haja vista a leitura do art. 20, §1º do CPC/73.” (grifei) (Apelação Cível nº 2018.000692-8, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 19/06/2018). Preliminar rejeitada. Pois bem, passemos ao mérito. Cinge-se a controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do plano de saúde demandado em custear a realização do exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648) requerido pelo médico que assiste o autor. Tenho que tal conduta adotada pela demandada mostra abusiva, uma vez que coloca, por ato unilateral e indevida potestatividade, o paciente-autor em desvantagem excessiva, afetando o seu direito à saúde, o que contraria a função social do contrato veiculada no art. 421 do CC. Frise-se que não se trata de garantir uma cobertura ilimitada e indiscriminada ao autor de conceder direitos não contratados, mas sim de conferir eficácia a um tratamento pertinente ao plano e necessário à paciente, acometida de patologia grave. Aliás, este é o posicionamento do STJ, segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (grifei) (REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007); “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no REsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 15.10.2011). Por sua vez, a recusa com argumento no fato de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS não deve prosperar, sendo este o entendimento ventilado pelo STJ, senão vejamos, litteris: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido.” (grifei) (STJ. AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lazáro Guimarães, 4ª Turma, j. 22.05.2018 ). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”. (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 09.11.2017). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido." (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Na mesma via, o TJRN se alinha ao raciocínio esposado pelo STJ, verbis: “EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA GRAVE, COM ESTENOSE VALVAR. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. […] VOTO […] Entretanto, a Agravante, sob o fundamento de que o tratamento em questão encontra-se fora do Rol da ANS, bem como pelo fato de não estar obrigada a arcar com terapia que não consta no contrato firmado entre as partes, recusou-se a prestar o procedimento cirúrgico requisitado pelo médico. Todavia, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado. [...]” (TJRN, Agravo de Instrumento com Suspensividade nº 2017.012241-8, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2018) Soma-se a isso o fato de ser entendimento pacífico na jurisprudência pátria que é dever da operadora de plano de saúde custear os exames e tratamentos regularmente prescritos pelo médico que assiste o paciente, desde que relacionados à cobertura contratada, não podendo a operadora, de forma unilateral, substituir-se ao profissional da saúde na definição do procedimento mais adequado ao caso clínico. No presente caso, o exame Teste de Liberação Interferon-Gama (IGRA - Interferon Gamma Release Assay) foi prescrito pelo médico pneumologista responsável pelo tratamento do autor, com o objetivo de confirmar ou afastar o diagnóstico de tuberculose latente, diante da persistência de sintomas respiratórios graves e da perda de peso progressiva. Trata-se de medida diagnóstica essencial e urgente, recomendada em razão da especificidade e confiabilidade superiores a outros métodos convencionais, especialmente em pacientes vacinados com BCG, como amplamente reconhecido pela comunidade médica. A recusa do plano de saúde à cobertura do exame, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sustenta. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou negar procedimentos que se mostrem indispensáveis ao diagnóstico e à preservação da saúde do paciente, sob pena de ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Importante frisar que o direito à saúde é consagrado como direito fundamental pela Constituição da República de 1988, nos seguintes termos: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Embora a Constituição atribua ao Estado o dever primário de assegurar o direito à saúde, este se estende às entidades privadas que atuam na prestação de serviços de assistência à saúde suplementar, sendo exigível que tais prestadores adotem conduta compatível com a preservação da vida, da saúde e da integridade física dos usuários. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre o consumidor e os planos de saúde, assegura ao consumidor a proteção contra cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais, como o direito à saúde e ao tratamento adequado. Nesse sentido, são nulas as cláusulas contratuais que se revelam incompatíveis com a boa-fé e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do CDC. Assim, é ilegítima a recusa da operadora em autorizar a realização do exame IGRA, por se tratar de procedimento prescrito por profissional habilitado, essencial à confirmação diagnóstica e ao início do tratamento necessário, sendo seu custeio de responsabilidade do plano de saúde. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão para o fim de condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à parte autora a realização do exame/procedimento o exame de IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648), nos termos da prescrição médica (id. 124655565). Condeno, ainda, a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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