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Processo nº 1026867-11.2024.4.01.3200

ID: 276914132

Tribunal: TRF1 Órgão: 8ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJAM Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1026867-11.2024.4.01.3200

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

ARI DA SILVA ROCHA

Polo Passivo:

Ato ordinatório

Advogados:

WILSON MOLINA PORTO

OAB/TO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO SEÇÃO JUDICIÁRIA DO AMAZONAS 8ª VARA - JUIZADO ESPECIAL FEDERAL PROCESSO Nº.: 1026867-11.2024.4.01.3200 AUTOR: ARI DA SILVA ROCHA REU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS ATO … PODER JUDICIÁRIO SEÇÃO JUDICIÁRIA DO AMAZONAS 8ª VARA - JUIZADO ESPECIAL FEDERAL PROCESSO Nº.: 1026867-11.2024.4.01.3200 AUTOR: ARI DA SILVA ROCHA REU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 93, XIV, da Constituição Federal, c/c art. 203, §4º, do CPC, por não ter o ato cunho decisório, bem como na Portaria Nº. 10572562 /2020 - 8ª Vara/JEF: INTIMO a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias: (a) Manifestar-se acerca da contestação e/ou documentos juntados pelo(s) réu(s), bem como sobre eventual proposta de acordo. (a.1) Caso haja aceitação da proposta de acordo, deverá a parte autora protocolar nos autos o tipo de documento "Pedido de Homologação de Acordo". (a.2) Caso a parte autora pretenda demonstrar situação de fato distinta da exposta pelo réu na contestação, deverá indicar especificada e fundamentadamente quais os meios de provas respectivos, protocolando nos autos o tipo de documento "Réplica". O protocolo correto do tipo de documento viabiliza análise mais célere do processo. (b) Apontada a existência de litisconsorte passivo necessário, deverá ser requerida a citação, informando desde logo o endereço atualizado do(s) litisconsorte(s); (c) No mesmo prazo, deverá a parte autora revisar os documentos juntados e, caso não tenha apresentado com a petição inicial, juntar aos autos os seguintes documentos, conforme o objeto da demanda: Documentos pessoais legíveis (documento de identificação e CPF). Comprovante de Residência do endereço informado na petição inicial. Termo de renúncia aos valores que excederem a alçada do Juizado Especial Federal (art. 3º da lei n. 10.259/01), o que poderá ser feito por documento nos autos subscrito pela própria ou por seu advogado, mediante procuração com poderes especiais expressos para a realização do referido ato. Caso não apresente renúncia, deverá indicar corretamente o valor da causa de acordo com o proveito econômico pretendido, observando os parâmetros estabelecidos pelo art. 292 do CPC/2015, devendo apresentar planilha de cálculos, de modo a comprovar que a demanda se enquadra no valor da alçada do juizado (art. 3º da lei n. 10.259/01). Comprovante de indeferimento do pedido de concessão/ restabelecimento/prorrogação do benefício pretendido, nos casos de benefícios previdenciários ou assistenciais. Comprovantes de que a parte autora adotou as providências a seu cargo, nos casos em que se alega indeferimento por inércia do interessado. Certidão de óbito do instituidor nos pedidos de concessão de pensão por morte; Certidão de nascimento, nos pedidos de concessão de salário maternidade; Certidão de permanência carcerária atualizada, nos pedidos de auxílio-reclusão; Documentos médicos (atestados, laudos, exames, etc.). Carteira(s) de trabalho – CTPS (cópia integral, em ordem sequencial, incluindo folhas de anotações de férias e de alterações de salários), CNIS, RAIS, nos pedidos em que é necessário comprovar a qualidade de segurado. Comprovantes de inscrição no CadÚnico com data de inscrição/atualização legível e atualizado há menos de dois anos da data requerimento administrativo e do ajuizamento da ação, nos casos de concessão/restabelecimento de benefício assistencial (LOAS). Autodeclaração do segurado especial (trabalhador rural, pescador, seringueiro, extrativista vegetal), nos casos de benefícios de segurados especiais. Requerimento(s) de inscrição e/ou baixa como empresário ou sócio de pessoa jurídica, assinados pela parte autora, nos casos em que se alega ou se aponta exercício de atividade empresarial. Certidão ou Declaração de Tempo de Contribuição, caso se pretenda reconhecimento ou esclarecimento de trabalho prestado perante órgão público, sendo que, nos casos de contagem recíproca, é imprescindível a apresentação de CTC. (d) Deverá, ainda, verificar/ratificar a regularidade do instrumento de mandato juntado aos autos: • A procuração particular com poderes outorgados por pessoa analfabeta deverá conter, obrigatoriamente, por força do art. 595 do Código Civil: 1) assinatura de pessoa indicada pelo outorgante (a rogo); e (2) assinatura de duas testemunhas, devendo ser informado o nome legível e RG ou CPF de todos os subscritores. • O advogado assume a responsabilidade pela autenticidade das procurações e contratos firmados por meio de plataformas digitais. (e) Identificar/classificar corretamente todos os documentos que instruem a petição inicial. A identificação genérica dos documentos que instruem o pedido dificulta o exame dos autos eletrônicos, causando prejuízo ao exercício do contraditório e da ampla defesa, bem como ao julgamento da causa. Caso a parte autora deixe de observar os Itens “b”, “c”, “d”, e “e” deste ato ordinatório, os autos serão imediatamente conclusos e o processo poderá ser extinto sem resolução de mérito. Manaus, data registrada no sistema. (Assinado Eletronicamente) Servidor(a)

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Processo nº 1026867-60.2025.8.26.0576

ID: 326579025

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - Setor das Execuções Fiscais Classe: EXECUçãO FISCAL Nº Processo: 1026867-60.2025.8.26.0576

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

SERVIÇO MUNICIPAL AUTÔNOMO DE ÁGUA E ESGOTO DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SEMAE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

ROBERTO CARLOS MARTINS

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1026867-60.2025.8.26.0576 - Execução Fiscal - Fornecimento de Água - SERVIÇO MUNICIPAL AUTÔNOMO DE ÁGUA E ESGOTO DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SEMAE - Vistos, Nos termos do arts. 7º, 8º, 9º, 10… Processo 1026867-60.2025.8.26.0576 - Execução Fiscal - Fornecimento de Água - SERVIÇO MUNICIPAL AUTÔNOMO DE ÁGUA E ESGOTO DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SEMAE - Vistos, Nos termos do arts. 7º, 8º, 9º, 10, 11, 12 e 13, parágrafos e incisos, da Lei 6830/1980, c/c art. 831, 837, 838, 841, 842, 845 e parágrafos e 854 do CPC, cite(m)-se para pagamento em 5 dias, incidindo honorários de 10% na forma do art. 827 do CPC, podendo o executado ofertar bens conforme disposição dos arts. 9º e 11 (incisos e parágrafos), da Lei 6830/1980 para garantir o débito e, posteriormente, ofertar embargos à execução fiscal, na forma de ação de conhecimento, que deverá observar as regras do art. 319 e 917 do CPC. Decorrido o prazo sem manifestação nos autos acerca do pagamento ou oferta de bens ou mesmo interposição de exceção de pré-executividade, a serventia está autorizada a lavrar o termo de penhora conforme indicação da inicial, procedendo-se as intimações, que podem ser delegadas aos auxiliares da Justiça cadastrados como Leiloeiros Judiciais junto ao TJSP. O exequente poderá atualizar o valor do débito por lista envolvendo vários feitos antes da penhora, como forma de otimizar a prestação jurisdicional, sem prejuízo da juntada posterior individual do demonstrativo nos autos por ocasião do levantamento de valores ou do encaminhamento do processo à hasta. - Em caso de penhora on-line, a tela do sistema valerá como TERMO DE PENHORA. Proceda-se com a liberação do excesso, transferindo-se o valor encontrado, preferencialmente junto ao Banco do Brasil ou em ativos de liquidez imediata. nbspCaso o bloqueio recaia sobre valores irrisórios (menos que 10% da execução) ou não cubram os custos do processo ou ainda havendo pedido do ente público, desbloqueiem-se de imediato. Vindo impugnação aos autos, em princípio ao contraditório, dê-se vista à parte exequente por 48 horas, vindo depois à conclusão. - Em caso de penhora de veículos, promova-se via RENAJUD, o bloqueio da circulação do veículo, com base na placa indicada ou no documento do devedor, valendo a tela do sistema como auto de penhora. Em caso de haver restrição de alienação fiduciária, consigne-se que os direitos sobre o bem é que estão sendo penhorados, devendo ser buscado os dados do credor fiduciário para sua intimação e registro da constrição. A avaliação se dará preferencialmente com base na tabela FIPE, podendo ser delegada ao leiloeiro ou corretor. Em caso de multiplicidade de veículos, bloqueie-se somente a transferência e encaminhem-se os autos para escolha do credor. Não se bloqueará veículo com restrição de ROUBADO ou BAIXADO. Sobrevindo pedido do ente público, promova-se o desbloqueio de imediato. - Em caso de penhora de imóvel, lavre-se o termo, que poderá restringir o imóvel inteiro, a parte ideal, somente a nua-propriedade ou os direitos de compromisso de compra e venda ou de contrato de financiamento, com ou sem alienação fiduciária. Averbe-se no Registro de Imóveis competente, pela via eletrônica. - Em caso de penhora de direitos sobre contratos, lavre-se o termo, intimem-se executado, cônjuge (se for direitos de imóvel) e demais envolvidos, em especial a financiadora ou credor fiduciária; - Em caso de penhora no rosto dos autos, lavre-se o termo na forma pretendida pelo credor, pesquisando-se antes se o processo destinatário não foi extinto/arquivado, o que prejudica a penhora, transmitindo-se via e-mail à unidade judicial e intimando-se o executado; - Em caso de penhora de aluguéis, expeça-se mandado, intimando-se o(a) locatário(a) a se identificar, qualificando-o(a), e intimando-o(a) a apresentar cópia do contrato de locação firmado, ficando o(a) locatário(a) como fiel depositário(a), e incumbido(a) de realizar os depósitos mensais via portal de depósitos, cujo link deve ser informado no mandado, bem como o e-mail da serventia para geração do boleto, em caso de dificuldade. Intimações na forma da lei, envolvendo o executado detentor dos bens que estão sendo objeto da constrição e quanto a imóveis e seus direitos correspondentes, a necessidade da intimação do cônjuge. Em havendo advogado cadastrado para o devedor, intime-se via DJe (ato ordinatório, após a realização da penhora. A cada fase do andamento do feito e atualização do valor do débito, devem ser incluídas as custas judiciais e as taxas dos serviços utilizados até o momento. Havendo inércia da fazenda exequente, o feito deverá ser encaminhado à fila do art. 40, aguardando-se o prazo prescricional. Eventuais acordos de parcelamento, com ou sem pedido de inclusão consideram-se homologados, suspendendo a exigibilidade do crédito, cumprindo ao exequente o controle para denunciar o descumprimento ou informar a liquidação. Int.-se. - ADV: ROBERTO CARLOS MARTINS (OAB 201647/SP)

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Greyci Jaqueline Oliveira De Souza e outros x Bradesco Saude S/A

ID: 337548362

Tribunal: TJMT Órgão: 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENçA Nº Processo: 1046432-56.2020.8.11.0041

Data de Disponibilização: 29/07/2025

Polo Ativo:

GREYCI JAQUELINE OLIVEIRA DE SOUZA G. S. N.

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Decisão

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

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ISABEL CRISTINA GUARIM DA SILVA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Gabinete: e-mail - cba.gab6varacivel@tjmt.jus.br - telefone/whatsapp - (65) 3648-6334 Secretaria: e-mail - cba.6civel@tjmt.jus.br - tele… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Gabinete: e-mail - cba.gab6varacivel@tjmt.jus.br - telefone/whatsapp - (65) 3648-6334 Secretaria: e-mail - cba.6civel@tjmt.jus.br - telefone - (65) 3648-6327 Vistos, etc. Trata-se de Cumprimento de Sentença movido por G. S. N., representado por sua genitora GREYCI SOUZA NUNES, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A. A parte exequente noticiou novo descumprimento de obrigação, ante o cancelamento do tratamento de psicopedagogia indicado pela médica assistente (ID 174912405). A parte executada, em manifestação de ID 179903683, alegou que não há título judicial nos presentes autos determinando a cobertura de PSICOPEDAGOGIA, pugnando pelo afastamento da pretensão executória. O Ministério Público, em parecer de ID 191606863, manifestou-se pela rejeição à impugnação da parte executada. É o relatório. DECIDO. Analisando detidamente os autos, verifico que a sentença proferida no ID 59207202, já transitada em julgado, condenou a parte executada ao "reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista (neurologista infantil), que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pela profissional". Conforme se depreende dos documentos acostados aos autos, especialmente o laudo médico atualizado (ID 174912434), a médica neurologista infantil que acompanha o exequente, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, prescreveu expressamente o tratamento de psicopedagogia como parte integrante do tratamento multidisciplinar necessário ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0). Ademais, restou comprovado que a própria executada reconheceu anteriormente a necessidade de cobertura do referido tratamento, tendo custeado as sessões de psicopedagogia por aproximadamente um ano, conforme relatado pela parte exequente e não impugnado especificamente pela executada, vindo a suspender o pagamento de forma unilateral e abrupta em outubro/2024, conforme comunicado da clínica prestadora do serviço (ID 174912427). A alegação da executada de que não há título judicial determinando especificamente a cobertura de psicopedagogia não merece prosperar. Isso porque a sentença determinou expressamente o custeio de todas as terapias prescritas pela médica especialista, sem qualquer limitação quanto à modalidade terapêutica, desde que necessárias ao tratamento e requisitadas pela profissional. O tratamento de psicopedagogia está diretamente relacionado ao acompanhamento psicológico já determinado na sentença, constituindo desdobramento natural do tratamento multidisciplinar necessário ao paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica atualizada de ID 174912434. Ressalte-se que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu art. 3º, inciso III, "b", o direito ao atendimento multiprofissional, sendo certo que a psicopedagogia integra esse conjunto de intervenções terapêuticas necessárias ao desenvolvimento adequado do paciente. Nesse mesmo sentido é o entendimento da jurisprudência: “PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – (...) – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R . sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8.26.0007 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) Ante o exposto, rejeito a impugnação apresentada pela parte executada e determino ela custeie ou forneça o tratamento de psicopedagogia prescrito pela médica especialista, conforme laudo de ID 174912434, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Outrossim, determino que realize o pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, das multas (astreintes) já indicadas pelo exequente no ID 179109930, em razão dos descumprimentos anteriores, sob pena de acréscimo de multa de 10% (dez por cento) e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor do débito, nos termos do art. 523, § 1º, do CPC, bem como penhora online via sistema SISBAJUD. Intimem-se as partes. Dê-se ciência ao Ministério Público. Cumpra-se com urgência. Às providências necessárias. LUIS OTÁVIO PEREIRA MARQUES Juiz de Direito

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D. J. S. F. R. e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 339684164

Tribunal: TJMT Órgão: 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1016557-41.2020.8.11.0041

Data de Disponibilização: 31/07/2025

Polo Ativo:

D. J. S. F. R. NAIARA SILVA DE SOUZA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NAIARA SILVA DE SOUZA

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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CARLA FERNANDA FLAUSINO DA SILVA

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MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Gabinete: e-mail - cba.gab6varacivel@tjmt.jus.br - telefone/whatsapp - (65) 3648-6334 Secretaria: e-mail - cba.6civel@tjmt.jus.br - tele… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 6ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Gabinete: e-mail - cba.gab6varacivel@tjmt.jus.br - telefone/whatsapp - (65) 3648-6334 Secretaria: e-mail - cba.6civel@tjmt.jus.br - telefone - (65) 3648-6327 Processo 1016557-41.2020.8.11.0041 Vistos, etc. D. J. S. F. R., representado por sua genitora Naiara Silva de Souza, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas c/c pedido de indenização por danos morais e materiais e tutela de urgência em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, relatando ter sido diagnosticado com Transtorno do Aspectro Autista (TEA), razão pela qual necessita de tratamento multidisciplinar especializado indicado por laudo médico, incluindo sessões contínuas com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, entre outras. Alega que, apesar da urgência e da obrigatoriedade legal da cobertura dos tratamentos prescritos, a requerida negou o atendimento especializado. Argumenta também que o tratamento deve ser realizado com a equipe multidisciplinar que já acompanha o menor, e que a negativa enseja reparação por danos morais e materiais. Assim, pleiteou a concessão de tutela de urgência para obrigar a requerida a autorizar e/ou custear o tratamento no prazo de 48 horas, com a mesma equipe multidisciplinar que já atende o autor, consistente em consultas médicas psiquiátricas, bem como os tratamentos em psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritos pelas médicas Aline A M B Oliveira – CRM/MT 8028 e Viviane Cabral Queixaba – DRM/MT 6491. No mérito, requer a confirmação da tutela, o ressarcimento das despesas particulares já desembolsadas, no valor de R$ 9.100,00 (nove mil e cem reais), o adimplemento dos valores que se encontram em aberto com os especialistas, totalizando R$ 6.620,00 (seis mil e seiscentos e vinte reais), bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A inicial veio instruída com documentos. No despacho de ID 31220906 determinou-se a emenda da inicial, o que foi atendido na petição de ID 31590609 e anexos. Em seguida (ID 31596656), a parte autora apresentou emenda da inicial para acrescentar os seguintes tratamentos: musicoterapia, hidroterapia, arteterapia, terapia ocupacional (TO) neuroevolutivo/BOBATH (no mínimo 2 horas por semana), psicologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento (no mínimo 25 horas por semana), fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento (no mínimo 2 horas por semana), fisioterapia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento e equoterapia. Na decisão de ID 31611268 o pedido liminar foi indeferido e foi designada audiência de conciliação. A isso, a parte autora interpôs recurso, que deferiu a liminar recursal determinando à requerida que autorizasse e/ou custeasse o tratamento indicado ao autor (ID 32796860). A requerida apresentou contestação (ID 35064478 e anexos), alegando, preliminarmente, a inépcia da petição inicial. No mérito, sustenta que inexiste qualquer obrigação legal ou contratual de cobertura para os tratamentos multidisciplinares pleiteados pelo autor, especialmente aqueles realizados pelo método ABA, bem como musicoterapia, hidroterapia, arteterapia, equoterapia e terapia ocupacional neuroevolutiva pelo método Bobath. Argumenta que tais procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não podem ser impostos à operadora de plano de saúde. Defende ainda que a escolha unilateral do autor e de seus responsáveis por profissionais não credenciados, utilizando métodos alternativos e ausentes de respaldo científico, não gera obrigação de custeio integral por parte da operadora, bem como a mera prescrição médica não possui o condão de agir como título executivo que obrigue a requerida a oferecer os tratamentos pleiteados. Diante de tais fundamentos, frisando a importância da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e da sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, requer a total improcedência da ação, por entender que não há falha na prestação do serviço nem abuso de direito, pois disponibilizou os tratamentos previstos contratualmente e dentro da regulamentação aplicável. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de custeio, pugna para que sejam observados os limites contratuais e legais quanto à coparticipação, valores de tabela e rede credenciada. Conforme ID 50058604, a audiência de conciliação restou infrutífera. A parte autora apresentou impugnação à contestação no ID 51804013. A decisão de ID 63206971 afastou a preliminar suscitada e abriu prazo às partes para produção probatória, além de intimar a parte autora a especificar o valor pretendido, a título de indenização por danos morais. A parte requerida pugnou por prova documental e pericial, ao passo que a autora se desincumbiu de requerer produção de provas, pedindo desistência quanto ao dano moral pleiteado. Na petição de ID 76092426, a requerida concordou com o pedido de desistência formulado. Em decisão de ID 91894864, deu-se por saneado o feito, tendo sido determinada a produção de prova pericial que, por fim, não foi realizada, à vista da sua desistência pela parte requerida, o que foi devidamente homologado (ID 153572530). O Ministério Público manifestou por meio do parecer de ID 165107797. Após, os autos vieram conclusos. É o que tinha a relatar. Fundamento e decido. Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o autor D. J. S. F. R., após ser diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F.84.0), solicitou à requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico o custeio dos procedimentos necessários para o tratamento baseado no método ABA, que envolve a atividade de profissionais da psicologia, fisioterapia e da fonoaudiologia, além dos tratamentos de musicoterapia, hidroterapia, arteterapia, terapia ocupacional (no método neuroevolutivo/BOBATH) e equoterapia. Diante da negativa da operadora, o autor também requer o reembolso das despesas que seus genitores tiveram ao custear os atendimentos com fonoaudióloga, terapeuta ocupacional e psicóloga não credenciadas à requerida. Em sua defesa, a requerida argumentou que dispõe de profissionais credenciados para oferecer psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional pelos métodos tradicionais, os quais já estariam cobertos contratualmente. Contudo, quanto aos tratamentos na modalidade específica pleiteada pelo autor, sustentou que não constam no rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade contratual de custeio, fundamentando assim a negativa apresentada. De entrada, registro que é pacífico o entendimento de que a relação havida entre as partes é de consumo e, portanto, deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, incide a Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dos procedimentos necessários Pois bem, a Constituição Federal do Brasil, também conhecida como “Constituição Cidadã”, prevê princípios relativos à garantia à vida, a dignidade da pessoa humana e à proteção da saúde. Aliás, a dignidade da pessoa humana é fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, inc. III da CF). Paralelo à disposição dos direitos fundamentais acima transcritos que engloba o direito à saúde, a Constituição Federal, em seu art. 199, caput e § 1º, discorre sobra a livre iniciativa privada nesse seguimento, na forma suplementar, possibilitando a participação da instituição privada de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, por meio de convênio ou contrato de direito público. Para regulamentar a atuação dos planos de saúde, foi editada a Lei nº 9.656/98, com alteração recente da Lei nº 14.307/2022, e esclareceu que a cobertura dos tratamentos deve estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sobre o caso dos autos, a ANS determinou que os planos de saúde garantissem a cobertura para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, regulando, assim, a cobertura obrigatória de sessões ilimitadas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais (clínica e sensorial) e fisioterapeutas. Nesse sentido, o STJ possui entendimento consolidado acerca da obrigatoriedade do plano de saúde fornecer cobertura para “qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)”[1]. Senão vejamos: 1. A taxatividade do rol da ANS admite exceções, sendo devida a cobertura de tratamento multidisciplinar para autismo, conforme entendimento do STJ no EREsp n. 1.889.704-SP, desde que não haja substituto terapêutico eficaz e haja comprovação da eficácia do tratamento. 2. A cobertura de sessões ilimitadas de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, independentemente do método indicado pelo médico assistente, conforme jurisprudência do STJ e Resolução Normativa n. 541/2022 da ANS. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1976713 SP 2021/0390190-1, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 10/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/06/2024) O Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso segue o mesmo entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA (...) RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP. Todavia, a ANS, por meio da RN nº. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. (...) (N.U 1025680-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 15/03/2023) Assim, não há dúvida quanto à obrigatoriedade da requerida no fornecimento de tratamento em psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, por meio de qualquer método indicado pelo médico assistente. No que se refere especificamente à musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, modalidades terapêuticas também prescritas à parte autora, é necessário destacar o posicionamento favorável do Superior Tribunal de Justiça ao tratamento por meio das aludidas terapias em casos envolvendo o transtorno do espectro autista: "A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista." (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 3 . "A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (REsp n. 2.061 .135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.) 4. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2127169 RS 2024/0063242-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024). Este conjunto de entendimentos consolida uma interpretação que privilegia a eficácia terapêutica dessas modalidades terapêuticas para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo sua importância no processo de reabilitação e desenvolvimento. A jurisprudência do STJ, portanto, afirma claramente que estas terapias são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para beneficiários com TEA, como é o caso do autor. Importante ressaltar que apesar da eventual ausência de cobertura contratual da musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por não constarem no rol da ANS, é certo que o próprio Superior Tribunal de Justiça, no julgado mencionado, reconhece a obrigatoriedade da cobertura destas terapias específicas para beneficiários portadores de TEA, independentemente de sua inclusão expressa no rol de procedimentos da ANS. No mesmo sentido caminho o entendimento do TJMT: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DE DIREITO – PROCEDÊNCIA – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EQUOTERAPIA OBRIGAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (...) O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da equoterapia e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais. (N .U 1000597-32.2024.8.11 .0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 19/04/2024) (destaquei) (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10063948620248110000, Relator.: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 18/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA – MÉTODOS TERAPÊUTICOS CONTEMPLADOS PELA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – OBRIGATORIEDADE – INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO OU DEFERIMENTO DE TRATAMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR – INDEFERIMENTO DA LIMINAR MANTIDO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. Consoante jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo, a operadora, possibilitar o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. O deferimento dos tratamentos psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2 .043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos. Considerando que em nenhum momento foi autorizado ou solicitado tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco assistente terapêutico, consignando, a decisão, que os tratamentos serão realizados em clínica especializada, a Agravante carece de interesse recursal no ponto que requer o afastamento das terapias fora do ambiente ambulatorial. Estando devidamente fundamentada e não havendo novos elementos capazes de modificar o entendimento, a manutenção da decisão proferida é a medida justa para o caso concreto . (TJ-MT - AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL: 1027220-70.2023.8.11 .0000, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2024). Assim, seguindo a orientação jurisprudencial consolidada do STJ e do TJMT, conclui-se que à requerida não pode se recusar a custear a musicoterapia, a equoterapia e hidroterapia prescritas à parte autora. No tocante à arte terapia, indicado para o tratamento do requerente, verifica-se que tal modalidade terapêutica encontra-se devidamente regulamentada e reconhecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme estabelecido na Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde, que a incorporou à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Nessa lógica, o reconhecimento oficial desta prática pelo SUS gera consequências jurídicas diretas para o setor de saúde suplementar, uma vez que o sistema público estabelece os parâmetros mínimos de cobertura assistencial que devem ser observados por todos os agentes do setor, inclusive pelas operadoras de planos de saúde, de modo que a negativa de cobertura da arteterapia concretizaria um cenário desproporcional, no qual o beneficiário que arca com contraprestação pecuniária mensal teria acesso a menos tratamentos do que o usuário do sistema público gratuito. Nesse mesmo sentido é o entendimento da jurisprudência: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – (...) – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R . sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8.26.0007 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) Assim, todas as especialidades acima referidas são reconhecidamente essenciais no acompanhamento multiprofissional de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), integrando o conjunto mínimo de serviços que os planos de saúde devem assegurar, conforme diretrizes da ANS. Trata-se, portanto, de cobertura indiscutível, cuja prestação se impõe tanto por força contratual quanto pela necessidade clínica evidente. Registro, por oportuno que, diante da negativa da requerida em conceder os tratamentos prescritos ao autor, a propositura da presente demanda revela-se necessária para assegurar e delimitar, de forma clara e juridicamente vinculante, quais prestações assistenciais efetivamente se enquadram no rol de obrigações contratuais e regulamentares da operadora de saúde, garantindo à parte autora a adequada proteção de seus direitos. Conclui-se, assim, ser de cobertura obrigatória pela requerida os seguintes serviços: 1. Psicologia ABA/Análise aplicada do comportamento – mínimo de 25 (vinte e cinco) horas semanais; 2. Fonoaudiologia ABA/Análise aplicada do comportamento – mínimo 02 (duas) horas; 3. Terapia ocupacional (TO) – Neuro evolutivo/Bobath – mínimo 02 (duas) horas semanais; 4. Fisioterapia; 5. Equoterapia; 6. Musicoterapia; 7. Hidroterapia; e 8. Arteterapia. Do reembolso No que se refere à alegação da parte requerida no tocante a limitação do reembolso aos termos contratuais, cumpre observar que o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como nos casos de inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos habilitados na localidade do beneficiário, ou em situações de urgência e emergência. No presente caso, ficou demonstrado nos autos, por meio de documentação médica idônea, que o tratamento prescrito ao autor — pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) — exige acompanhamento por equipe multidisciplinar especializada. Diante disso, é possível a realização do tratamento fora da rede referenciada, sendo aplicável, contudo, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, mesmo nas hipóteses excepcionais autorizadoras do reembolso, este deve observar os limites previstos no contrato, especialmente quanto à tabela de preços praticada pela operadora de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP; AgInt no AREsp 1.864.001/RJ; AgInt nos EDcl no AREsp 2.008.637/AL). Esse também é o entendimento do TJMT: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDEDNIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA A ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO (...) REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10261396020238110041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 21/11/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024) Outrossim, é de rigor que o reembolso das despesas médicas relacionadas ao tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada se dê nos limites da tabela contratada com o requerido, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Desta forma, deverá a parte autora apresentar relatório detalhado dos atendimentos realizados, com a quantidade de sessões e o especialista, a fim de viabilizar eventual pagamento pela parte requerida dos valores mencionados na inicial, nos limites da tabela de preço praticada pelo plano de saúde requerido, conforme disposto acima. Do dispositivo Posto isso, julgo parcialmente procedente os pedidos formulados na petição inicial para determinar que a parte requerida forneça os tratamentos prescritos pelo médico neurologista (ID 31597886), consistente em oferecimento de: 1. Psicologia ABA/Análise aplicada do comportamento – mínimo de 25 (vinte e cinco) horas semanais; 2. Fonoaudiologia ABA/Análise aplicada do comportamento – mínimo 02 (duas) horas; 3. Terapia ocupacional (TO) – Neuro evolutivo/Bobath – mínimo 02 (duas) horas semanais; 4. Fisioterapia; 5. Equoterapia; 6. Musicoterapia; 7. Hidroterapia; e 8. Arteterapia; com possibilidade de reembolso nos termos da fundamentação acima. Em consequência, resolvo o mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, mantendo-se a liminar deferida nos autos. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ante a natureza e importância da causa, o grau do zelo do trabalho profissional, o local da prestação dos serviços e o tempo despendido (art. 85 § 2º, CPC), salientando que em relação à parte requerente fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiária da justiça gratuita. Ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a sentença, arquive-se com baixa dos autos na distribuição, com as anotações de estilo e as cautelas de praxe. P.I. Cumpra-se. LUIS OTÁVIO PEREIRA MARQUES Juiz de Direito [1] STJ - AgInt no REsp: 2105821 SP 2023/0384902-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/05/2024.

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Processo nº 1026867-70.2024.8.26.0196

ID: 316437471

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Franca - Vara da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1026867-70.2024.8.26.0196

Data de Disponibilização: 04/07/2025

Polo Ativo:

HELENA CAPEL DA SILVA NAJAS

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

CAIO DE CASSIO CIRINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1026867-70.2024.8.26.0196 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Gratificação Incorporada / Quintos e Décimos / VPNI - Helena Capel da Silva Najas - Vistos. Processo em orde… Processo 1026867-70.2024.8.26.0196 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Gratificação Incorporada / Quintos e Décimos / VPNI - Helena Capel da Silva Najas - Vistos. Processo em ordem. HELENA CAPEL DA SILVA NAJAS, com qualificação e representação, com fundamento nos preceitos legais indicados, ajuizou a presente Ação Declaratória com Cobrança ["recalculo dos vencimentos dos servidores públicos estaduais para a incidência dos adicionais temporais sobre a integralidade"], com o trâmite pelo rito processual especial [Sistema dos Juizados da Fazenda Pública], contra a FAZENDA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO, também com qualificação e representação. Debate-se o direito ao recebimento da diferença pelo recalculo dos adicionais temporais recebidos sobre os vencimentos integrais e não sobre o vencimento base, com apoio na legislação constitucional. Pediu-se a formalização da citação e das intimações necessárias e a procedência das pretensões. A petição inicial veio formalizada com os documentos informativos (fls. 1/99) das alegações pelo sistema eletrônico [e-SAJ]. Aceita a competência do Sistema Especial dos Juizados da Fazenda Pública [artigo 2º da Lei nº 12.153/2009 | Lei dos Juizados], foi recepcionada a petição inicial (fls. 101/102). Citação. Defesa ofertada contra as pretensões (fls. 108/117), impugnando-as, pela Fazenda do Estado. Réplica (fls. 122/127). Momento processual para especificação e justificação das provas pretendidas para a produção. O processo foi preparado pela serventia e veio para conclusão - decisão. É o relatório. Fundamento e decido. [I] Julgamento Julgo antecipadamente. É desnecessária a produção de provas complementares para o pronunciamento judicial sobre a pretensão. Evitar-se-á produção de provas desnecessárias para o desate da lide [vide artigo 370, caput, e parágrafo único, do Código de Processo Civil]. É dicção: "O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas" [vide artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil]. Salientou-se: "Não é pelo trâmite do processo que se caracteriza o julgamento antecipado. Nem por ser a matéria exclusivamente de direito; ou, mesmo de fato e de direito; e até revelia. É a partir da análise da causa que o juiz verifica o cabimento. Se devidamente instruída e dando-lhe condições de amoldar a situação do artigo 330 do Código de Processo Civil, ou do parágrafo único do artigo 740 do Código de Processo Civil, é uma inutilidade deixá-lo para o final de dilação probatória inútil e despicienda" [RT 624/95, Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 117.597-2, 9ª Câmara de Direito Civil]. Decidiu o Colendo Supremo Tribunal Federal: "a necessidade de produção de prova em audiência há que ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" [RE 101.171/SP, Ministro Francisco Rezek, Data do Julgamento: 04/10/1984]. Cita-se decisão do Colendo Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: "12. O artigo 330, do Codex Processual, que trata do julgamento antecipado da lide, dispõe que o juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo sentença, quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência (inciso I). 13. Deveras, é cediço nesta Corte que inocorre cerceamento de defesa quando desnecessária a produção da prova pretendida (REsp: 226064/CE, Rel. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, Quarta Turma, julgado em 24.06.2003, DJ 29.09.2003). 14. Ademais, o artigo 131 do CPC consagra o princípio da persuasão racional, habilitando o magistrado a valer-se de se convencimento, à luz dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicável ao caso concreto, constantes dos autos. Nada obstante, compete-lhe rejeitar diligências que delonguem desnecessariamente o julgamento, a fim de garantir a observância do princípio da celeridade processual. 15. Desta sorte, revela-se escorreito o fundamento da decisão que dispensou a produção de prova pericial na hipótese dos autos. 16. Agravo regimental desprovido" [Superior Tribunal de Justiça, AgRg no REsp. 1.068.697/PR, 1ª Turma, Ministro Luiz Fux, Data Julgamento: 18/05/2010]. [II] Pedido e defesa Debate-se o direito ao recebimento da diferença pelo recalculo dos adicionais temporais recebidos sobre os vencimentos integrais e não sobre o vencimento base, com apoio na legislação constitucional. Defesa ofertada. Negou-se o direito e informou-se a retidão na concessão e nos cálculos dos adicionais pelo tempo de serviço recebidos sobre os vencimentos e a fluência do prazo de prescrição. [III] Análise Partes legítimas e bem representadas. Existe interesse no prosseguimento do processo. Estão presentes os pressupostos processuais. Estão presentes os elementos condicionais da ação declaratória com cobrança. Vamos ao mérito. Discute-se a incidência dos adicionais na esteira da legislação constitucional [artigo 129 da Constituição Estadual] com debate sobre a sua incidência sobre os vencimentos integrais. [1] Prescrição O prazo de prescrição se regula pela legislação especial [Decreto nº 20.910/1932 | "Regula a prescrição quinquenal"]: cinco anos. "É de cinco anos o prazo prescricional da ação de indenização contra a Fazenda Pública, nos termos do art. 1º do Decreto 20.910/32, que regula a prescrição de 'todo e qualquer direito ou ação contra a Fazenda Federal, Estadual ou Municipal, seja qual for a sua natureza'. Na fixação do termo a quo desse prazo, deve-se observar o universal princípio da actio nata. Precedentes" [Superior Tribunal de Justiça, REspecial nº 692204/RJ, Ministro Teori Albino Zavascki, DJU 12/12/2007]. No Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo não é outra a compreensão da jurisprudência sobre a matéria: "Prescrição. Ações contra a Fazenda. Prazo Quinquenal. Regra específica que prevalece sobre a geral. Recurso provido para afastar a prescrição" [Apelação Cível nº 857.919-5/7-00, São Paulo, 9ª Câmara de Direito Público, Des. Evaristo dos Santos, Data do Julgamento: 16/02/2009]. Na doutrina, leciona o Des. Rui Stoco sobre a prescrição: "Segundo dispunha o art. 178, parágrafo 10, do Código Civil de 1916, prescrevia em cinco anos qualquer direito contra a Fazenda Pública. O atual Código Civil, em vigor não repetiu essa disposição, restando a indagação acerca do prazo prescricional para o Poder Público. A omissão foi intencional, pois o Código Civil não rege as relações informadas pelo Direito Público, entre o administrador e o administrado. Ademais, ainda que assim não fosse, cabe obtemperar que a lei geral não revoga a legislação especial. Portanto, a ação de reparação de dano contra a Fazenda Pública, seja a que título for, prescreve em cinco anos. E para não deixar qualquer dúvida a respeito, o Decreto 20.910, de 6 de janeiro de 1932, preceitua que as ações contra as pessoas jurídicas de direito público prescrevem em cinco anos. Pôs a lume, assim, o princípio da actio nata. Não se pode mesmo admitir que os direitos defendidos por particulares sejam imprescritíveis, mormente quando se tem em vista o claro propósito do legislador de editar o Decreto 20.910, de 6 de janeiro de 1932, que foi o de conceder estabilidade às relações entre a Administração e seus administrados e servidores, em prol, inclusive, dos interesses maiores da própria coletividade, independentemente de considerações ligadas a noções de injustiça ou iniqüidade da solução legal" ["Tratado de responsabilidade Civil - Doutrina e Jurisprudência", Editora Revista dos Tribunais, São Paulo, 7ª Edição]. Tem-se compreendido a contagem do prazo de prescrição da data da aposentadoria do servidor público. "Agravo Regimental. Recurso Especial. Administrativo. Servidor Estadual em Atividade. Licença-Prêmio. Lei nº 500/74. Direito de Usufruir a Qualquer Tempo. Prescrição. Inexistência. 1. Se o entendimento desta Corte é tão mais amplo a ponto de afastar a prescrição aos que pleiteiam a indenização por períodos não gozados, estabelecendo como termo inicial do prazo prescricional a data da aposentadoria, com muito mais razão, não há que se falar em prescrição para a aquisição do direito, se o servidor ainda está na ativa. 2. Agravo regimental a que se nega provimento" [AgRg no REsp 928.359/SP, Ministro Celso Limongi, Des. Convocado, 6ª Turma, Data do Julgamento: 06/08/2009]. E, também, em nenhum momento houve manifestação da Administração Pública sobre a matéria: não concedeu, nem negou o direito. Trata-se, não se esconde, de trato sucessivo: fulmina as prestações vencidas no quinquênio da propositura da ação de cobrança. O Colendo Superior Tribunal de Justiça expressou-se sobre a matéria e o enunciado sintetiza a análise: ''Nas relações jurídicas de trato sucessivo em que a Fazenda Pública figure como devedora, quando não tiver sido negado o próprio direito reclamado, a prescrição atinge apenas as prestações vencidas antes do qüinqüênio anterior à propositura da ação'' [Súmula nº 85]. Não é outra a compreensão do Supremo Tribunal Federal sobre a situação, incidência da prescrição e sua fluência: "A prescrição das prestações anteriores ao período previsto em lei não ocorre, quando não tiver sido negado, antes daquele prazo, o próprio direito reclamado, ou a sua situação jurídica de que ele resulta" [Súmula nº 443]. É a jurisprudência. "Em se tratando de relação continuada e inexistindo recusa formal da administração ao reconhecimento do direito pleiteado, a prescrição não atinge o fundo de direito, alcançando, tão-só, as parcelas vencidas, anteriores ao qüinqüênio da propositura da ação' [Superior Tribunal de Justiça, 2ª Turma, REspecial, Ministro Peçanha Martins, Data do Julgamento: 01/03/1993, RSTJ 47/246] (grifo nosso). A prescrição extintiva aplicada na espécie é a quinquenal e não do fundo do direito, limitando-se as prestações vencidas nos cinco anos anteriores a propositura da ação, regulando-se pela aposentadoria. [2] Controvérsia As limitações e os parâmetros para a remuneração do pessoal são previsões Constitucionais, e esta remete a atribuição da competência aos entes federativos. É dicção da Constituição. "A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios instituirão conselho de política de administração e remuneração de pessoal, integrado por servidores designados pelos respectivos Poderes. §1º A fixação dos padrões de vencimento e dos demais componentes do sistema remuneratório observará; I - a natureza, o grau de responsabilidade e a complexidade dos cargos componentes de cada carreira; os requisitos para a investidura" [artigo 39 da Constituição Federal]. Esta autonomia Constitucional possibilita aos Estados Federados o exercício de suas competências. "Desde logo, cumpre advertir, mais uma vez, que os Estados federados não exercem competência de ordem internacional. Não mantêm relações com as nações estrangeiras nem om organismos internacionais. Pois tais relações constituem manifestação de soberania, que é monopólio do Estado Federal, nesse aspecto representado pela União, conforme assinalamos noutro lugar. União, Estados federados, Distrito Federal e Municípios são entidades puramente constitucionais. Para os Estados estrangeiros e os organismos internacionais, a República Federativa do Brasil é que existe, isto é, o todo, e como uma unidade. E o governo da União, que é o governo federal, para eles, é simplesmente o governo da República. Visto isso, compreendemos que a área de competência dos Estados federados se limita à seguinte classificação: I competência econômica; II competência social; III competência administrativa; IV competência financeira e tributária. (OMISSIS). Competência administrativa. A estrutura administrativa dos Estados-membros é por eles fixada livremente, no exercício de sua autonomia constitucional de autoadministração, sujeitando-se a certos princípios que são inerentes à administração geral, como são os da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da publicidade e outras determinações constantes do art. 37, que se impõem a todas as esferas governamentais. Assim, terão as Secretarias de Estado que convierem a seus serviços. Instituirão as autarquias que julgarem necessárias. Organizarão empresas públicas e sociedades de economia mista, se assim for necessário e desejarem, destinadas, porém, à prestação de serviços de utilidade pública (transportes, energia, comunicações, dependendo nestes dois últimos casos de autorização ou concessão da União) a atividade econômica de produção (agrícola, pecuária e industrial, como produção de aço, cimento entre outras) e consumo (silos, armazéns, abastecimento etc.). Só a eles compete dividir-se em regiões administrativas, criar regiões metropolitanas, aglomerações urbanas e microrregiões. É também de sua competência estatuir sobre seu funcionalismo, fixando-lhes o regime jurídico, observados, neste caso, os princípios constitucionais estabelecidos sobre o assunto (arts. 37-39)" [José Afonso da Silva, "Curso de Direito Constitucional Positivo", 5ª Edição, Editora Revista dos Tribunais, São Paulo, 1989]. A Constituição Estadual prescreve sobre a incidência das vantagens pessoais nos vencimentos dos funcionários. Duas disposições. Uma: "Artigo 128. As vantagens de qualquer natureza só poderão ser instituídas por lei e quando atendam efetivamente ao interesse público e às exigências do serviço" [Constituição Estadual]. Outra: "Artigo 129. Ao servidor público estadual é assegurado o percebimento do adicional por tempo de serviço, concedido no mínimo, por qüinqüênio, e vedada a sua limitação, bem como a sexta-parte dos vencimentos integrais, concedida aos vinte anos de efetivo exercício, que se incorporarão aos vencimentos para todos os efeitos, observado o disposto no artigo 115, XVI, desta Constituição" [Constituição Estadual]. Todas as vantagens serão previamente estabelecidas na legislação e não haverá acréscimo ou acumulação: "Artigo 115. (...) Inciso XVI - os acréscimos pecuniários percebidos por servidor público não serão computados nem acumulados para fins de concessão de acréscimos ulteriores sob o mesmo título ou idêntico fundamento" [Constituição Estadual]. A regra estadual repete comando da Constituição Federal, quando se impede a acumulação dos acréscimos pelo princípio de simetria ["Artigo 37. Inciso XIV - os acréscimos pecuniários percebidos por servidor público não serão computados nem acumulados para fins de concessão de acréscimos ulteriores" da Constituição Federal]. A cisão se verte para o alcance da expressão 'vencimentos integrais' pela leitura da disposição na Constitucional Estadual. É o texto: 'adicional por tempo de serviço', de um lado, e 'sexta-parte dos vencimentos integrais', de outro. Qual seria a interpretação condizente na aplicação da expressão 'vencimentos integrais' para a incidência? Duas são as vantagens e benefícios assegurados aos servidores públicos civis estaduais pela Constitucional Estadual: (a) o adicional pelo tempo de serviço, concedido a cada quinquênio e vedada a sua limitação, sem referência à base de cálculo e, (b) a sexta-parte dos vencimentos integrais, depois de vinte anos de efetivo exercício, com a indicação expressa de incidência sobre a integralidade dos vencimentos do funcionário. Preleciona Hely Lopes Meirelles sobre a expressão "vencimentos (no plural) é espécie de remuneração e corresponde à soma do vencimento e das vantagens pecuniárias, constituindo a retribuição pecuniária devida ao servidor pelo exercício do cargo público. Assim, o vencimento (no singular) corresponde ao padrão do cargo público fixado em lei, e os vencimentos são representados pelo padrão do cargo (vencimento) acrescido dos demais componentes do sistema remuneratório do servidor público da Administração direta, autárquica e fundacional. Esses conceitos resultam, hoje, da própria Carta Magna, como se depreende do art. 39, § 1º, I, c/c o art. 37, X, XI, XII e XV" ["Direito Administrativo Brasileiro", Malheiros Editores, 31ª edição, p. 477]. José Afonso da Silva esclarece sobre o mesmo conceito: "Os termos vencimento (no singular), vencimentos (no plural) e remuneração dos servidores públicos não são sinônimos. Vencimento, no singular, é a retribuição devida ao funcionário pelo efetivo exercício do cargo, emprego ou função, correspondente ao símbolo ou ao nível e grau de progressão funcional ou ao padrão, fixado em lei. Nesse sentido, a palavra não é empregada uma só vez na Constituição. Vencimentos, no plural, consiste no vencimento (retribuição correspondente ao símbolo ou ao nível ou ao padrão fixado em lei) acrescido das vantagens pecuniárias fixas. Nesse sentido, o termo é empregado em vários dispositivos constitucionais. Remuneração sempre significou, no serviço público, uma retribuição composta de uma parte fixa (geralmente no valor de dois terços do padrão do cargo, emprego ou função) e outra variável, em função da produtividade (quotas-partes de multas) ou outra circunstância. É tipo de retribuição aplicada a certos servidores do fisco (os fiscais) que, além de vencimentos (padrão mais adicionais etc.), tinham ou têm também o direito de receber quotas-partes de multas por eles aplicadas. Hoje se emprega o termo remuneração quando se quer abranger todos os valores, em pecúnia ou não, que o servidor percebe mensalmente em retribuição de seu trabalho. Envolve, portanto, vencimentos, no plural, e mais quotas e outras vantagens variáveis em função da produtividade ou outro critério. Assim, a palavra remuneração é empregada em sentido genérico para abranger todo o tipo de retribuição do servidor público, como o que também envolve o seu sentido mais específico lembrado acima. Então, o termo remuneração pode ser empregado, e não raro está empregado, no sentido de vencimentos, mas este não é empregado em lugar de remuneração. Assim é que, em face da Constituição, é ilícito dizer que o servidor tem direito a uma remuneração mensal pelo seu trabalho, que pode ser simplesmente os vencimentos (vencimento mais vantagens) ou a remuneração em sentido próprio: vencimentos (ou parte destes) acrescidos de quotas variáveis segundo critério legal; por exemplo, vencimentos e gratificação pelo comparecimento a reuniões de conselho, comissão etc. Quando a Constituição no art. 37, X, declara que a revisão geral da remuneração dos servidores públicos, sem distinção de índices entre servidores públicos civis e militares, far-se-á sempre na mesma data, usou intencionalmente o termo remuneração para abranger todos os valores integrantes da retribuição dos civis e militares, a fim de que nenhuma parcela fique fora da identidade de índices. Assim também quando estatui sobre os limites máximos e a relação de valores entre a maior e a menor remuneração dos servidores públicos (art. 37, XI), porque todos os termos de comparação são remuneração, assim os estipêndios dos membros do Congresso Nacional (art. 49, VII) e do prefeito (art. 29, V)" ["Curso de Direito Constitucional Positivo", Editora Malheiros, São Paulo]. A interpretação literal indica a conjugação da expressão vencimentos integrais para a sexta-parte somente. Para corroborar a interpretação temos o Estatuto dos Funcionários Públicos Civis do Estado de São Paulo [Lei nº 10.261/1968, artigo 127]: "O funcionário terá direito, após cada período de 5 (cinco) anos, contínuos, ou não, à percepção de adicional por tempo de serviço, calculado à razão de 5% (cinco por cento) sobre o vencimento ou remuneração, a que se incorpora para todos os efeitos" (grifei). A discussão se aprofunda na leitura da Constituição Federal, pois a Emenda Constitucional nº 19/1998 impede o efeito 'cascata' sobre os vencimentos. Ou seja, a lei nova concessiva de aumento recairá tão somente sobre o vencimento padrão (vencimento), ou, caso contrário, haverá na sua estrutura a indicação da base de cálculo sobre o qual incidirá a vantagem ou o reajuste. Volta-se ao problema inicial de interpretação do dispositivo Constitucional, sua limitação e aplicação. Caberia ao interprete a extensão da disposição posta para a sexta-parte ao benefício do quinquênio? Revendo posição pessoal sobre a matéria, e na linha de compreensão da jurisprudência, pela aplicação das novas diretrizes processuais [artigo 927 do Código de Processo Civil], a expressão "vencimentos integrais", constante do preceito da Constituição Estadual, se aplica aos benefícios concedidos pelo tempo de serviço, ou seja, ao 'quinquênio' e a 'sexta-parte'. Porém, com o limite imposto pela Constituição Federal [artigo 37, inciso XIV] e pela Constituição Estadual [artigo 115, inciso XIV, da Constituição Estadual], vedando a ocorrência do efeito cascata ou efeito repique: não haverá a incidência recíproca entre os adicionais temporais, nem a inclusão da sexta-parte na base de cálculo do quinquênio. E também haverá exclusão da incidência sobre as vantagens eventuais ou temporárias, quais sejam, as "in facto temporis, in facto oficii, propter laborem e propter personem", com ressalva para as disposições contrárias. Instala-se nova discussão sobre a incidência, pois inúmeras são as gratificações concedidas aos funcionários públicos e se caracterizam como "verdadeiros aumentos salariais disfarçados de gratificações". Hely Lopes Meirelles leciona sobre o assunto: "Gratificações são vantagens pecuniárias atribuídas precariamente aos servidores que estão prestando serviços comuns da função em condições anormais de segurança, salubridade ou onerosidade (gratificações de serviço), ou concedidas como ajuda aos servidores que apresentem os encargos pessoais que a lei específica (gratificações pessoais). As gratificações - de serviço ou pessoais - não são liberalidades puras da Administração; são vantagens pecuniárias concedidas por recíproco interesse do serviço e do servidor, mas sempre vantagens transitórias, que não se incorporam automaticamente ao vencimento, nem geram direito subjetivo à continuidade de sua percepção. Na feliz expressão de Mendes de Almeida 'são partes contingentes, isto é, partes que jamais se incorporam aos proventos porque pagas episodicamente ou em razão de circunstâncias momentâneas" (obra citada). Na análise das incidências proporcionadas pelo Estado de São Paulo sobre os vencimentos sob a rubrica de gratificações encontramos inúmeras incidências. Exemplos. [GG] 'gratificação geral', [PV] 'prêmio de valorização', [GTE] 'gratificação pelo trabalho educacional', [GAM] 'gratificação pela atividade do magistério', [GSAP] 'gratificação de suporte pela atividade penitenciária', [GAP] 'gratificação pela atividade policial', [GASS] 'gratificação de assistência e suporte a saúde', [GSAE] 'gratificação de suporte as atividades escolares', [PDI] 'prêmio de desenvolvimento individual', [GAI] 'gratificação de informática', entres outras. Firmou-se: "Ademais, é sabido que costumeiramente os aumentos de vencimento vêm camuflados na forma de adicionais, gratificações e outras vantagens, o que destoa completamente dos princípios e dos ensinamentos doutrinários que norteiam a matéria. Haja vista o valor do salário base (vencimento) dos apelantes com relação à remuneração. Assim, inclusive para corrigir estas anomalias criadas pela Administração para fugir dos aumentos, tem-se que a base de cálculo do adicional e da sexta-parte deve ser formada pelo vencimento mais vantagens incorporadas, excluindo-se, assim, as de natureza transitória bem como o próprio adicional. Assim, a sexta-parte e o adicional por tempo de serviço devem incidir sobre todos os vencimentos, com exceção das vantagens de caráter eventual e não incorporadas aos vencimentos, excluindo-se, também, a incidência recíproca do próprio adicional ou o 'efeito cascata' do adicional, nos termos do art. 37, XIV, da Constituição Federal" [Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Des (a): Moreira de Carvalho, Apelação nº 423.105.5/2-00, Data do Julgamento: 18/02/2008]. O próprio Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo consolidou a compreensão sobre a incorporação das gratificações de natureza genérica nos vencimentos, nos proventos e nas pensões recebidas, através de Súmulas (vide Súmula 31, entre outras) e Enunciados das Câmaras de Direito Público [vide Enunciado 7, entre outros]. Portanto, a base de cálculo dos adicionais por tempo de serviço são os vencimentos integrais. Esta base será "a soma do padrão e das vantagens efetivamente recebidas, salvo as eventuais" [Incidente de Uniformização de Jurisprudência nº 193.485-1/6]: "Acordam os juízes da Turma Especial da Primeira Secção Civil do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconhecer a existência da divergência, vencido o Des. Flávio Pinheiro, e, por votação unânime, responder afirmativamente à tese: "A sexta-parte deve incidir sobre todas as parcelas componentes dos vencimentos, entendendo-se por vencimentos integrais o padrão mais as vantagens adicionais efetivamente recebidas, salvo as eventuais". A uniformização firmou o entendimento de que os adicionais por tempo de serviço incidem sobre os vencimentos integrais, independentemente do que constar na legislação infraconstitucional, pois prevalece a norma constitucional. Enfatize-se que a orientação firmada naquele incidente de uniformização de jurisprudência não vulnera a função legislativa pelo Judiciário, pois nele ficaram assentadas a interpretação do artigo 129 da Constituição Estadual e a sua aplicação. Deste modo, não há que se falar em transgressão aos princípios da legalidade e da separação de poderes, artigos 5º, inciso II, e 2º da Constituição Federal, e tampouco ao artigo 115, XIV, da Constituição Paulista ou, ainda, ao artigo 37, XIV, da Carta Magna". Em resumo, reconhece-se o direito ao recebimento dos adicionais temporais ("quinquênio e sexta-parte") com incidência sobre os vencimentos integrais dos funcionários, ou seja, sobre a soma do padrão e as verbas efetivamente pagas, salvo as eventuais (pagas à título precário, temporário ou condicional), incluindo-se as gratificações de natureza genérica ("verdadeiro aumento de salário"), pois, incorporadas. Em uma síntese. "Servidor Público Estadual Ativo. Sexta-parte. Pretensão ao recálculo da sexta-parte, para que incida sobre a integralidade dos vencimentos. Possibilidade. Incidência sobre os vencimentos integrais, excluindo-se as vantagens de caráter eventual, vedado o efeito cascata". Incidente de Uniformização de Jurisprudência nº 193.485-1/6-03. Servidor Público Estadual Ativo. Quinquênio. Base de cálculo para incidência do adicional. Pretensão de incidência sobre os vencimentos integrais. Possibilidade. Incidência sobre os vencimentos ou proventos integrais, excluindo-se as vantagens de caráter eventual e os acréscimos "in facto temporis", "in facto oficii", "propter laborem" e "propter personam", vedado o efeito "cascata" e observada a prescrição quinquenal. Sentença reformada, neste aspecto. Correção Monetária. Cálculo conforme a redação conferida pela Lei 11.960/09 ao art. 1º-F da Lei 9494/97, até 25/03/2015, aplicando-se após a correção monetária pelo IPCA-E e juros de mora, nos termos da modulação julgada pelo STF na ADIn 4357. Honorários Advocatícios. Fixação por equidade. Vencida a Fazenda Pública, os valores devem ser fixados consoante critério do art. 20, § 4º, do CPC. Sentença reformada, neste aspecto. Recurso do autor parcialmente provido; reexame necessário e recurso adesivo da Fazenda Pública improvidos" [Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação / Reexame Necessário nº 1012911-85.2014.8.26.0309, Comarca de Jundiaí, 2ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo, Data do Julgamento: 16/02/2016, Des (a): Cláudio Augusto Pedrassi] (grifo nosso). Para conhecimento, a compreensão da Turma de Uniformização do Sistema dos Juizados Especiais suspendeu a Súmula sobre o assunto [Súmula nº 5], com o objetivo de adequar o entendimento a Superior Instância, retirando a vinculação para a apreciação da matéria. Sobre o tema, "não há afronta ao posicionamento do C. STF, nos REs nºs 563.708/MS 1.153.964/SP, tendo em vista que muitas verbas criadas por lei se caracterizam como aumento ou reajuste disfarçado do vencimento, compondo-o, de forma a autorizar a sua incidência ao adicional por tempo de serviço. Além disso, o decidido no RE nº 1.153.964/SP não é vinculativo" [Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação / Remessa Necessária nº 1008388-46.2019.8.26.0053, Comarca de São Paulo, 9ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo, Des (a): Carlos Eduardo Pachi, Data do Julgamento: 26/06/2020]. Do mesmo modo: "Percebe-se que a interpretação sobre o tema deste E. TJSP está consolidada no sentido incidirem sobre os adicionais temporais todas as vantagens de caráter permanente. A decisão proferida nos autos do RE 1.153.964-SP, de efeito não vinculante, não tem o condão de alterar tal posicionamento. A decisão do Supremo se formou a partir de decisão monocrática do Min. Marco Aurélio no ARE 1.153.964-SP, que adotou como fundamento o que foi decidido no RE 563.708/MS (TEMA 24), de Repercussão Geral, cujo julgamento ficou decidido: RECURSO EXTRAORDINÁRIO. ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ADQUIRIDO À REGIME JURÍDICO. BASE DE CÁLCULO DE VANTAGENS PESSOAIS. EFEITO CASCATA: PROIBIÇÃO CONSTITUCIONAL. PRECEDENTES. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO DOS VENCIMENTOS. PRINCÍPIO DA IRREDUTIBILIDADE DOS VENCIMENTOS. RECURSO AO QUAL SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. Na Tese da Repercussão Geral estabeleceu-se que: I - O art. 37, XIV, da Constituição Federal, na redação dada pela Emenda Constitucional 19/98, é autoaplicável; II - Não há direito adquirido a regime jurídico, notadamente à forma de composição da remuneração de servidores públicos, observada a garantia da irredutibilidade de vencimentos. Assim, é possível verificar que o caso debatido nestes autos não oferece contrariedade com o TEMA 24/STF, pois a autora, ora apelada, não está pleiteando a incidência do quinquênio sobre a sexta parte (e vice-versa), mas a incidência do quinquênio sobre os vencimentos integrais, exceto as verbas eventuais, o que diverge do julgado no RE nº 563.708/MS, que está a tratar da base de cálculo do quinquênio sobre todas as gratificações e vantagens não eventuais e de forma antecedente" [Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1034178-04.2019.8.26.0224, Comarca de Guarulhos, 8ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo, Des (a): Ponte Neto, Data do Julgamento: 22/06/2020]. Num pano rápido, os adicionais temporais ("quinquênios e sexta-parte") incidirão sobre todas as verbas integrantes do vencimento padrão, de caráter permanente, desde que incorporadas, excluídas as eventuais e transitórias. Na análise das incidências proporcionadas pelo Estado de São Paulo sob a rubrica de gratificações encontramos inúmeras incidências, em especial. Salientou-se: "Na trilha do que se expôs, permite-se ao Poder Judiciário escrutinar a natureza das vantagens concedidas pelo Poder Público, verificando quais, dentre elas, devem ser consideradas como reajustes de vencimentos, em caráter genérico, de molde a sofrer a incidência dos adicionais temporais. Com efeito, devem estes incidir sobre os benefícios que constituem efetivamente reajuste remuneratório, excluídas as vantagens pessoais, independente da designação do benefício, adicional ou gratificação: O problema não é de designação do benefício pecuniário, não é de nomen, é de numen. Se, denominado embora gratificação ou adicional, o suposto "acréscimo" remuneratório não é vantagem monetária acrescida de modo acidental, mas reajustamento remuneratório, exatamente porque se agrega (ou inere) ao vencimento (no singular), integra sua substância (...); se as "gratificações" são devidas "pelo exercício do cargo, e só em função do exercício do cargo, sem nada a ver com o desempenho pessoal de cada servidor" -colhe-se no RE 197.648- elas constituem remuneração. (Apelação n. 0015907-07.2010, Relator Desembargador Aliende Ribeiro, 11ª Câmara de Direito Público, j. 13/06/2011)" [Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação/Remessa Necessária nº 1034961-92.2017.8.26.0053, Comarca de São Paulo, 5ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo, Des (a): Heloísa Mimessi, Data do Julgamento: 28/08/2018] (grifos no original). Aqui, temos. Para essa análise, importa destacar a redação do artigo 133 da Constituição Estadual Paulista: "O servidor, com mais de cinco anos de efetivo exercício, que tenha exercido ou venha a exercer cargo ou função que lhe proporcione remuneração - ADV: CAIO DE CASSIO CIRINO (OAB 379006/SP)

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L. F. D. N. e outros x U. T. C. D. T. M.

ID: 257037234

Tribunal: TJPI Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0806669-28.2024.8.18.0031

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

L. F. D. N. SEGREDO DE JUSTIçA

Polo Passivo:

U. T. C. D. T. M.

Sentença

Advogados:

LAYSE AMANDA OLIVEIRA NEVES

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LAYSE AMANDA OLIVEIRA NEVES

OAB/PI XXXXXX Desbloquear

LORENA CAVALCANTI CABRAL

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PEDRO SOTERO BACELAR

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MYKAELA MARCELA CAVALCANTI VERDIANO

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DANIELE VICTOR MARCUCCI

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Fórum "Salmon Lustosa", Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba Avenida Dezenove de Outubro, 3495, Fórum "Salmon Lustosa", Conselheiro Alberto Silva, PARNAÍBA - PI - CEP: 64209-060 PROCESSO Nº: 0806669-28.2024.8.18.0031 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar, Plano de Saúde ] AUTOR: A. C. F. D. N., L. F. D. N. REU: U. T. C. D. T. M. S E N T E N Ç A Vistos etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS (ID n.º 63751113) proposta por A.C.F.N., representada por sua genitora L. F. D. N., em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todas já devidamente qualificadas no processo retro, onde se alega e requer o seguinte: A requerente, de apenas 2 (dois) anos de idade, é portadora de Síndrome de Rett, Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Epilepsia, e beneficiária do plano de saúde Unimed com carteira sob o n º 0 099 783000098300. Diante disso, o médico assistente Dr. Geraldo Ribeiro Barbosa Neuropediatra CRM-PI 2012 constatou e destacou a necessidade de HIDROTERAPIA - uma hora por terapia – uma vez por semana e REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL COM TERAPIAS INTENSIVAS ATRAVÉS DO MÉTODO THERASUIT, MÉTODO BOBATH - período médio de um mês, duas vezes ao ano (duas horas de fisioterapia motora e uma hora de terapia ocupacional por dia). Diante da necessidade de acompanhamentos terapêuticos e terapias solicitadas nos laudos, indicações e relatórios médicos em anexo, a genitora da menor requereu junto a Unimed as autorizações. Entretanto, a operadora de assistência médica, negou-se a oferecer a menor os procedimentos terapêuticos solicitados, com a justificativa de que os procedimentos solicitados não constam na lista de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A representante da autora buscou amigavelmente reverter o indeferimento de seus pedidos junto a Unimed, mas sem êxito. Ao final, a parte demandante requereu a concessão da tutela urgência, a fim de terminar a autorização ou custeio da terapia solicitada , especificamente: HIDROTERAPIA - uma hora por terapia – uma vez por semana e REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL COM TERAPIAS INTENSIVAS ATRAVÉS DO MÉTODO THERASUIT, MÉTODO BOBATH - período médio de um mês, duas vezes ao ano (duas horas de fisioterapia motora e uma hora de terapia ocupacional por dia), nos moldes prescritos no laudo e relatório médico anexos, sob pena de multa diária de R$ 4.000 (quatro mil reais); a condenação da parte ré no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais; a confirmação da tutela de urgência. Juntou procuração e documentos (ID’s n.° 63751122, 63751125, 63751128, 63751594, 63751599, 63751610, 63751613, 63751623 e 63752148). Decisão (ID n.° 63859157) deferindo os benefícios da gratuidade da justiça e deferindo parcialmente a tutela provisória de urgência requerida, no que concerne às sessões de Hidroterapia e de Reabilitação Neurofuncional com terapias intensivas por meio do método Therasuit. Determinou também a citação da parte ré e a intimação do Ministério Público do Estado do Piauí para intervir como fiscal da ordem jurídica. Contestação (ID n.° 64625042) em que a parte ré sustentou que não há urgência ou emergência no pedido da autora para realização da fisioterapia pelo método Therasuit, tratando-se de procedimento eletivo, sem risco imediato de vida ou agravamento do quadro clínico. A requerente foi diagnosticada com Síndrome de Rett, Epilepsia e Transtorno do Espectro Autista, e requer tratamentos multidisciplinares, incluindo o método Therasuit, com base em prescrição médica. No entanto, a requerida afirmou que os laudos médicos juntados aos autos não demonstram urgência ou risco de lesão irreparável, motivo pelo qual defendeu a necessidade de prova pericial para avaliar a real eficácia do tratamento. Além disso, a parte demandada reforçou que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado, tendo sido celebrado com a devida manifestação de vontade e dentro dos limites legais e contratuais. A operadora ressaltou que sua atuação está subordinada à legislação do setor, às normas da ANS e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Alegou que a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, fora da rede credenciada ou não previstos contratualmente, compromete a sustentabilidade do plano de saúde, gerando custos imprevistos e prejudicando a gestão da cooperativa. Ademais, a parte suplicada acrescentou que o método Therasuit não possui comprovação científica de eficácia superior aos tratamentos tradicionais já oferecidos pelo plano, sendo, inclusive, de alto custo e com cobertura excluída expressamente pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/98, por envolver órtese sem vínculo a ato cirúrgico e a imposição judicial para custeio de tratamentos fora do contrato violam os limites da avença, ampliando indevidamente a obrigação da operadora. Por fim, a parte promovida requereu que seja determinada a realização da perícia judicial na demandante para determinar se o tratamento indicado é imprescindível e cumpre com as funções as quais se destina; seja julgada totalmente improcedente a demanda. Juntou procuração e documentos (ID’s n.° 63973163, 63973164, 63973165, 63973166, 64137556, 64625796, 64625797, 64625798, 64625799, 64625800, 64625804, 64625805, 64625806, 64625808, 64625810, 64625812, 64625813, 64625815, 64625817, 64625818, 64625819, 64625821, 64625833, 64625835, 64625836, 64625837, 64628014, 64628012, 64626938, 64626939, 64626940, 64626941, 64626942, 64627396, 64627397, 64627399, 64627400, 64627401, 64627402, 64627404, 64627405, 64627406, 64627407, 64627408, 64627409, 64627436, 64627433, 64627432, 64627431, 64627430, 64627421, 64627419, 64627415, 64627416). Réplica à contestação (ID n.° 66860652). Despacho (ID n.° 68355396) determinando a intimação das partes para dizerem se possuiam provas a produzir ou se concordavam com o julgamento antecipado da lide. Determinou também a intimação do Ministério Público do Estado do Piauí. O Ministério Público do Estado do Piauí se manifestou no ID n.° 68943058 e requereu o reconhecimento da incompetência deste juízo para processar e julgar o feito. A parte ré se manifestou no ID n.° 71181783 e requereu a realização de prova pericial médica a ser realizada por médico neuropediatra. Já a parte autora se manifestou no ID n.° 71762445 e requereu o julgamento antecipado da lide. Juntou documentos de ID’s n.° 71973173, 71973174. É o relatório. DECIDO. O feito está apto para julgamento, na forma do artigo 355, inciso I, do Novo Código de Processo Civil (NCPC), havendo elementos suficientes para a prolação de sentença definitiva de mérito, fundada em juízo de certeza, através do exercício de cognição exauriente. Ressalto que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, pois presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei n.º 8.078/90 - CDC) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei). Assim, incidem as normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais. Tal é, inclusive, o entendimento consolidado por meio da súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”) Em sede preliminar, esclareço que não é o caso de reconhecimento da incompetência deste juízo para processar e julgar o feito. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as Varas da Infância e Juventude não são competentes para processar e julgar processos em que uma criança ou adolescente litigue contra uma operadora de planos de saúde visando ao fornecimento de medicamentos ou tratamentos, pois tal demanda se trata de uma discussão sobre obrigações estritamente obrigacionais/contratuais: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. ECA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CONTROVÉRSIA CONTRATUAL E OBRIGACIONAL. MENOR REPRESENTADO POR SUA MÃE. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA COMUM . 1. Hipótese que trata de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela, na qual pleiteia que a operadora de plano de saúde forneça tratamento prescrito ao autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2. A jurisprudência desta corte é pacífica no sentido de que os casos referentes à simples negativa contratual por parte do plano de saúde possuem cunho estritamente contratual/obrigacional, não se confundindo com a tutela de direitos fundamentais do menor, o que afasta a competência da Vara da Infância e da Juventude, definida no ECA . Precedentes.Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp: 1899994 PR 2020/0264490-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023) Superada a preliminar, passo ao exame do mérito. Em julgamento finalizado no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Pois bem. É sabido que o direito à saúde, de segunda geração ou dimensão, é denominado direito humano fundamental, sendo a Constituição Federal de 1988 a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou, conforme se extrai da leitura dos arts. 6º, 196 e 200. Ingo Wolfgang Sarlet leciona que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e à promoção da saúde, indicando “a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública”. É dizer, no tocante às possibilidades e aos limites da exigibilidade do direito constitucional à saúde na condição de direito subjetivo, a pretensão de prestações materiais “demanda uma solução sobre o conteúdo dessas prestações, principalmente em face da ausência de previsão constitucional mais precisa” (CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lenio Luiz (coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014, p. 1.932-1.935). Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n.º 9.656/1998, a Lei n.º 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais, que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde. Cabe menção também ao art. 35-G da Lei n.º 9.656/1988, incluído pela MP n.º 2.177-44/2001, o qual estabelece que as disposições do CDC se aplicam subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos a que se referem o inciso I e o § 1º do art. 1º da mesma Lei. Assim, antes de apreciar detidamente as questões controvertidas, cumpre observar, ainda, que a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e da clarividência dos direitos e deveres (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32). Nessa toada, anota a doutrina especializada que a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, e que “cabe ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria”, sopesando “os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas”, “contando com o apoio técnico de profissionais qualificados” (FERREIRA, Cláudia Galiberne; PEREIRA, Hélio do Valle; ENZWEILER, Romano José (coords). Curso de direito médico. São Paulo: Conceito Editorial, 2011, p. 214-215). Logo, eventuais decisões administrativas ou judiciais à margem da lei “escapam das previsões pretéritas” e têm o condão de agravar “a delicada situação financeira de inúmeras operadoras de planos de saúde, que, seguida de intervenções, liquidações ou aquisições de carteiras de clientes, fere em última análise a própria confiança e expectativa dos consumidores, razão maior da contratação” do plano ou seguro de saúde. “O problema deixa de ser da operadora e passa a atingir toda a sociedade" (LOUREIRO, Francisco Eduardo; SILVA, Regina Beatriz Tavares da (org.). Responsabilidade civil: responsabilidade civil na área da saúde. São Paulo: Saraiva, 2007, p. 338). Como sabido, o modelo de assistência à saúde adotado no Brasil é o de prestação compartilhada entre o Poder Público e instituições privadas. Essa foi a opção feita pela Constituição de 1988, que, em seu art. 197, classificou as ações e os serviços de saúde como de relevância pública, cuja execução pode se dar diretamente pelo Poder Público ou, sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa privada. Cite-se o dispositivo constitucional: “Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”. A opção do constituinte pela colaboração de entidades privadas para a promoção dos serviços de saúde deveu-se, conforme reiteradamente afirmado pela doutrina especializada, inclusive em vista de questão pragmática, à escassez de recursos necessários ao planejamento e à gestão eficientes dos serviços e ações de saúde, estas, na qualidade de direito social, orientadas pelos princípios da universalidade, da gratuidade e da assistência integral. Nessa trilha, o Ministro Sálvio de Figueiredo destacou, como responsável pela expansão da assistência à saúde, o crescimento da população e - a meu ver, e na mesma proporção - do contingente assistido, uma vez que, na Constituição de 1967, o direito à saúde tinha como titular o trabalhador e, na Carta de 1988, passou a ser de todo brasileiro, assim como as “dificuldades inerentes a uma boa prestação pelo Estado-gestor” (A responsabilidade civil do médico. In Direito e medicina. Belo Horizonte: Del Rey, 2000, p. 202). Também o Ministro Marco Aurélio Mello salientou que “todos esses elementos - deficiência crônica no setor público, avanço vertiginoso dos tratamentos e incremento dos custos - alavancam a importância do setor de saúde suplementar, fundamental para o equacionamento do problema” (CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira (coord.). Planos de saúde – aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 4). No Brasil, inicialmente a questão era disciplinada pelo Código Civil de 1916 e pelo Decreto-Lei n.º 73/1966, que estruturou o seguro-saúde. Mencione-se igualmente a Lei n.º 6.839/1980, que instituiu a obrigatoriedade do registro das empresas de prestação de serviços médico-hospitalares e da anotação dos profissionais por elas responsáveis legalmente habilitados pelos CRMs. A atividade também sofreu relevante influxo com o Código de Defesa do Consumidor. Em suma, após considerável lacuna legislativa e indefinição de princípios norteadores, condições e exigências básicas para a atuação do setor privado na área da saúde, foi publicada a Lei n.º 9.656/1998, com as necessárias inovações no sistema normativo e fiscalizador da assistência privada à saúde, dando-lhe organicidade e definindo a natureza de seus operadores e as modalidades de sua atuação. A referida lei tem como objeto a garantia do direito à assistência à saúde, restringindo-se, portanto, à assistência médica, hospitalar e odontológica, objeto do contrato privado pactuado com as pessoas privadas operadoras dos respectivos planos e seguros. Nos termos do art. 1º da Lei n.º 9.656/1998, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou em cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. A Lei n.º 9.656/1998 foi, assim, concebida para tratar dos planos e seguros privados de assistência à saúde, criando um microssistema, com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de serviços privados de saúde. Nessa toada, algumas das principais inovações da lei foram a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora (Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS), bem como de seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura. Portanto, no sistema da lei, tão somente as pessoas jurídicas regularmente constituídas estão autorizadas a operar os planos privados de assistência à saúde, sejam elas constituídas em regime de prestação de serviços, sejam as que atuam em regime de garantia de pagamento e de reembolso, sejam as de regime de autogestão. Renata Maria Gil Esmeraldi e José Fernando Lopes, em dissertação sobre o tema, orientam que “todas as operadoras, inclusive aquelas que a elas estão de alguma forma equiparadas (Lei 9.656/98, art. 1º, §§ 1º e 2º), bem como as atividades de assistência que a elas cabe prestar (Lei n.º 9.656/98, art. 8º), estão subordinadas e submetidas à regulação, controle e fiscalização da ANS (Lei n. 9.656/98, art. 1º, § 1º)” (Planos de saúde no Brasil. Doutrina e jurisprudência. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, p. 42). Por último, é também relevante salientar que a Lei n.º 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, e contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. O art. 4º, I e III, elucida que compete à ANS: I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar; III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei n. 9.656, de 1998, e de sua regulamentação; XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990; XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar. Na linha desse entendimento, a meu juízo, parece intuitivo concluir que, quando da idealização da legislação específica e satisfatoriamente abrangente, a regra foi fazer incidir seus mandamentos sempre que as relações a serem reguladas dissessem respeito à atividade prevista no mandamento legal, qual seja a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir assistência médica, hospitalar e odontológica. Dito de outro modo, parece-me que o escopo do legislador foi regular a atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se formaliza a entidade incumbida de prestar os respectivos serviços. Nessa esteira, mais importa a atividade exercida pela prestadora dos planos de saúde do que a circunstância de ser ela constituída sob a forma de sociedade empresária ou sob o modelo de autogestão, por exemplo. No Brasil, nos termos da Lei n.º 9.656/1998, a assistência médica e hospitalar privada é prestada, principalmente, por meio de seguros e planos de assistência à saúde, estes constituídos de três modalidades: medicina de grupo; cooperativa médica; planos próprios de empresas ou autogestão. A medicina de grupo é constituída por empresas que administram planos de saúde para pessoas jurídicas, famílias e indivíduos, pelo sistema de pré-pagamento ou pós-pagamento. No ponto, regulamentada pela Portaria n.º 3.232, de 1986, do Ministério do Trabalho, definiu-se ser a medicina de grupo pessoa jurídica de direito privado, com ou sem fins lucrativos, que presta assistência médico-hospitalar com recursos próprios ou por meio de rede credenciada, mediante o pagamento de contraprestação pecuniária. Por sua vez, nas cooperativas, os médicos prestadores do serviço são seus “sócios” e recebem pagamento de acordo com a produção individual, além de terem participação nos lucros das unidades. Já os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n.º 9.656/1998, são planos próprios das empresas, dos sindicatos ou das associações ligadas a trabalhadores que administram, por si mesmos, os programas de assistência médica, considerados não comerciais. No entanto, independentemente da modalidade de constituição, a atividade exercida por qualquer uma das pessoas jurídicas mencionadas acima é só a administração de planos de saúde e assistência médica e hospitalar privada, elemento suficiente a atrair a incidência das normas expostas na Lei n.º 9.656/1998. De outro lado, estabelecida a competência legal da ANS para “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde”, bem como a submissão dos planos e seguros de saúde oferecidos a essa Lei, cabe verificar a conformidade da conduta da recorrida com a legislação. A assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei n.º 9.656/1998). Destarte, por clara opção do legislador, extrai-se do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/1998, c/c o art. 4º, III, da Lei n.º 9.961/2000, que é atribuição da ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirá referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde: “Art. 10. (...) § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (...) Art. 4º. Compete à ANS: (...) III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;” Como visto, a redação do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.698/1998, antes mesmo da novel Medida Provisória n.º 1.067, de 2 de setembro de 2021, que atualmente altera a sua redação, deixa nítida a vontade do legislador de atribuir a esse órgão a missão de elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que define a amplitude da cobertura. A vigente Medida Provisória n.º 1.067, de 2 de setembro de 2021, altera o art. 10 da Lei n.º 9.656/1998 para, uma vez mais, explicitar que a amplitude da cobertura legal no âmbito da Saúde Suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS (Rol), com sua atualização a cada 120 dias, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas c, do inciso I, e g, do inciso II, do caput, do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6º A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem”. (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) No mesmo diapasão, o Enunciado n.º 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/1998, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Em vista dessa atribuição legal, vê-se que a Resolução Normativa n.º 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, no art. 2º esclarece, em linha com o determinado pelo art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998, que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde, em cumprimento ao disposto na Lei n.º 9.656/1998. O art. 4º apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade: I – a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II – as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III – o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV – a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde– ATS; V – a observância aos princípios da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e VI – a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por seu turno, a recente Resolução Normativa ANS n.º 470/2021, que entrou em vigor em 1º de outubro de 2021, ao dispor sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que suas propostas de atualização serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente, tendo em mira a defesa do interesse público, a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, os princípios da Saúde Baseada em Evidências - SBE, a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor e a transparência dos atos administrativos: “Art. 2º As propostas de atualização do Rol - PAR serão recebidas e analisadas de forma contínua pelo órgão técnico competente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, e a lista de coberturas assistenciais obrigatórias e de diretrizes de utilização que compõem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão atualizadas semestralmente. Art. 3º O processo de atualização do Rol observará as seguintes diretrizes: I - a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; II - as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; III - o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; IV - a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS; V - a observância aos princípios da saúde baseada em evidências - SBE; VI - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e VII - a transparência dos atos administrativos. Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: I - avaliação de tecnologias em saúde - ATS: processo contínuo e abrangente de avaliação dos impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, que leva em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custos, entre outros, com objetivo principal de auxiliar os gestores em saúde na tomada de decisões quanto à incorporação, alteração de uso ou retirada de tecnologias em sistemas de saúde; II - saúde baseada em evidências - SBE: uso consciente e minucioso das melhores práticas e da literatura científica disponíveis nas decisões sobre assistência à saúde; III - avaliação econômica em saúde - AES: análise comparativa de diferentes tecnologias, no âmbito da saúde, referente a seus custos e aos efeitos sobre o estado de saúde, compreendidas as análises de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimização e custo-benefício; IV - análise de impacto orçamentário - AIO: avaliação das consequências financeiras advindas da adoção de uma nova tecnologia em saúde, dentro de um determinado cenário de saúde com recursos finitos, na perspectiva da saúde suplementar; V - tecnologia em saúde: medicamento, equipamento, procedimento técnico, sistema organizacional, informacional, educacional e de suporte e programa ou protocolo assistencial por meio do qual a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população; VI - tecnologia em saúde alternativa (comparador): a principal alternativa já disponível para fins de comparação com a intervenção em proposição; VII - proponente: responsável pelo encaminhamento da proposta de atualização do Rol; VIII - formulário de apresentação de propostas de atualização periódica do Rol - FormRol: formulário eletrônico de preenchimento obrigatório pelo proponente da tecnologia em saúde, disponibilizado de modo contínuo, e utilizado como ferramenta para o envio do conjunto de informações e documentos técnicos que constituem os requisitos mínimos para análise de elegibilidade das propostas de atualização do Rol, estabelecidos nos art. 7º, 8º, 9º e 10º desta Resolução; IX - capacidade técnica instalada: conjunto de informações sobre os estabelecimentos de saúde, a estrutura física, os equipamentos, os recursos humanos e os insumos necessários disponíveis para a operacionalização da tecnologia na saúde suplementar, compreendidas em bancos de dados e sistemas de informações nacionais, bem como obtidas mediante painel ou consulta a especialistas, entre outras fontes de informação de reconhecida relevância para o setor saúde; X - diretrizes de utilização - DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol; XI - parecer técnico-científico - PTC: ferramenta de suporte à gestão e à decisão, baseada na mesma racionalidade que envolve uma ATS, embora com execução e conteúdo mais simplificado; XII - revisão sistemática: aplicação de métodos científicos para identificar, localizar, recuperar e analisar sistematicamente toda evidência disponível sobre uma questão específica, a fim de minimizar os possíveis vieses de uma investigação; XIII - proposta de incorporação de nova tecnologia em saúde ou nova indicação de uso no Rol: proposta de atualização que tem como objeto a incorporação de nova tecnologia em saúde ou nova indicação de uso no Rol, visando a estabelecer sua cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar; XIV - proposta de desincorporação de tecnologia em saúde já listada no Rol: proposta de atualização que tem como objeto a desincorporação (exclusão) de tecnologia já listada no Rol, visando a extinguir sua cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar; XV - proposta de inclusão de DUT: proposta de atualização que tem como objeto o estabelecimento de uma diretriz de utilização para procedimento ou evento já listado no Rol, visando a instituir critérios clínicos e parâmetros que deverão ser observados para que seja assegurada a sua cobertura no âmbito da saúde suplementar e que não acarretem a incorporação de novas tecnologias em saúde ou novas indicações de uso ao Rol; XVI - proposta de exclusão de DUT: proposta de atualização que tem como objeto a exclusão de diretriz de utilização instituída para procedimento ou evento em saúde já listado no Rol; XVII - proposta de alteração de DUT: proposta de atualização que tem como objeto a alteração ou atualização de critérios clínicos e parâmetros de cobertura instituídos para procedimento ou evento já listado no Rol e que não acarrete a incorporação de novas tecnologias em saúde ou novas indicações de uso ao Rol; e XVIII - proposta de alteração de nome de procedimento ou evento em saúde já listado no Rol: proposta de atualização que tem como objeto a alteração de nome de procedimento ou evento em saúde já listado no Rol e que não acarrete a ampliação da cobertura assistencial já instituída por meio de inclusão/exclusão/alteração de DUT ou de incorporação de novas tecnologias em saúde ou novas indicações de uso ao Rol”. Deixando nítido que não há o dever de fornecer toda cobertura vindicada pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, é importante salientar que a já mencionada Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei n.º 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, in verbis: “Art. 10-D. Fica instituída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º, do art. 10. (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) [...] § 3º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar deverá apresentar relatório que considerará: (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.” (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021) Por certo, como pontua a doutrina especializada, a lei atribui ao Consu e à ANS a competência de proceder à formulação infralegal da política de saúde. A ANS, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e os seguros privados de assistência à saúde. Malgrado se trate de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que “a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo” (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotado artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). Diante desse cenário, por um lado, não se pode deixar de observar que o Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do “rol mínimo” e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. Lamentavelmente, salvo os planos de saúde coletivos empresariais, subvencionados pelo próprio empregador, em regra, os planos de saúde, hoje em dia, são acessíveis apenas às classes média alta e alta da população. Por outro lado, esse entendimento de que o rol (ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores) é meramente exemplificativo, malgrado, a toda evidência, seja ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços – devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas –, tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado. Deveras, é forçoso reconhecer que essa percepção, segundo entendo, nega vigência aos dispositivos legais que determinam o plano básico de referência e a possibilidade de estabelecimento contratual de outras coberturas, efetivamente padronizando e restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população. No ponto, consoante entendimento da Quarta Turma do STJ, no precedente paradigma, à luz dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS –, não parece correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que, dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. Outrossim, não se pode descuidar da realidade das coisas, visto que mesmo o correto e regular exercício profissional da medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou mais conveniência, mas não pode nortear a elaboração do rol, como: a) predileção por determinado procedimento ou mesmo mais domínio técnico/especialização a envolver a prática; b) mais familiaridade com o manejo de determinado exame, sendo notório, por exemplo, que a interpretação de cada tipo usualmente abrange complexidade e requer preparação específica do profissional da área. Nessa mesma linha de intelecção, mencione-se a doutrina especializada de Renata Maria Gil da Silva Lopes Esmeraldi e José Fernando da Silva Lopes salientando que as operadoras não têm, manifestamente, razão legal ou contratual para garantir a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde que não estejam no Rol oficial ou não constituam objeto de regulação por meio de seus anexos e diretrizes técnicas. Isso porque, “muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia a preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições médicas que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que os consumidores e pacientes virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar suplementar”. Verifique-se: “1. Permissibilidade de exclusões. O plano referência, como já destacado, delimita e aclara o objeto do contrato e confere compulsória cobertura contratual em face das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde e por meio dos procedimentos e alternativas científico-terapêuticas técnica e oficialmente reconhecidas tanto para prevenção (medicina preventiva) como para manutenção e recuperação da saúde (medicina curativa) por meio de regulação específica emanada da ANS nos termos estabelecidos pelo art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98. [...] No mais, diante daquilo que está contido no § 4º do art. 10 da Lei n. 9.656/98, os procedimentos e eventos em saúde não editados na forma do art. 4º, III, da Lei 9.961/2000 igualmente estão excluídos da contratação e das próprias coberturas contratuais. [...] 4. Mitigação de exclusão. Adiante-se, entretanto, que os procedimentos cirúrgicos reconstrutivos de mama, com utilização de todos os meios e técnicas necessárias, em virtude de mutilação cirúrgica para tratamento de câncer são afastados expressa - e explicitamente - da limitação de cobertura (Lei n. 10.222/2001, acrescentando o art. 10-A na Lei n. 9.656/98) a deixar muito claro que a lei, quando pretendeu disciplinar situação excepcional e diferenciada (específico procedimento de reconstrução estética da mama), acabou por fazê-lo de modo explícito. Do mesmo modo e nessa mesma toada, com a edição da Lei n. 12.738/2012 - publicada em 3 de dezembro de 2012, com início de sua vigência em 13 de julho de 2013 - o legislador alterou parcialmente a lei n. 9.656/98 nela incluindo o art. 10-B e explicitamente positivou como dever de cobertura assistencial mínimo e obrigatório o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo de utilização, valor máximo e quantidade. [...] Disso tudo resulta uma boa e justa certeza: as operadoras sabem o que devem e como devem garantir a cobertura que for contratada e os consumidores sabem o que podem exigir em face dos seus contratos. O avanço legislativo resta, no caso, muito adequado, perfeito e claro. [...] 6. Exceções legais de cobertura: tratamento experimental. Como a lei expressamente exclui também os contratos – sem que nisso se vislumbre abuso algum – podem excluir cobertura assistencial nos casos de ‘tratamento clínico ou cirúrgico experimental’ (Lei n. 9.656/98, art. 10, I), como tais entendidos aqueles procedimentos e aquelas alternativas técnicas que ainda não estejam aprovados e relacionados pelos órgãos estatais soberanamente dotados de competência e que, portanto, têm sua utilização ou eficácia diagnóstica ou terapêutica ou profilática ainda pendente de estudos e reconhecimento dos organismos estatais e paraestatais competentes. Para afastar esse ponto de conflito contratual, a ANS por meio de ato específico de regulação – inicialmente pela IN n. 25/2010 – discriminou e detalhou minuciosamente diretrizes técnicas como anexo ao rol oficial de procedimentos e eventos de saúde para ser utilizado como parâmetro técnico-científico reconhecido de cobertura, de tal sorte que aqueles procedimentos que estão no anotado rol e suas diretrizes, por que da eficácia constatada e aprovada e porque relacionados em sede controladora própria, têm a utilização de cobertura garantida e obrigatória. Ao contrário disso, os procedimentos e eventos em saúde que não estão naquele rol oficial ou não constituem objeto de regulação, por meio de seus anexos e diretrizes técnicas, não têm utilização de cobertura garantida e as operadoras não têm, manifestamente, razão legal ou contratual para garantir utilização de cobertura. A lei antevendo situações de desespero que motivem utilização de procedimentos não previstos nas condições acima detalhadas, busca evitar sujeição dos pacientes à tratamentos desprovidos de ensaios clínicos que não venham baseados na boa evidência científica, bem como, e bem por isso, gasto inútil incorporado aos valores das contraprestações mensais arcadas por parte dos consumidores, como tal entendido aqueles realizado com procedimento cuja eficácia diagnóstica ou terapêutica ou profilática ainda não tenha sido oficialmente reconhecida, de modo que o rol de procedimentos e eventos em saúde, bem por isso, constitui listagem taxativa e não exemplificativa que externa a intervenção estatal em prol do consumidor leigo e hipossuficiente. Adiante-se que o referido rol oficial é periodicamente atualizado com exclusões, inclusões, adaptações e adequações de modo a garantir sua contemporaneidade com os avanços tecnológicos que se operam no mundo médico-hospitalar-assistencial-medicamentoso consignando-se que a ANS vem agindo de forma irretorquível na revisão e atualização de aludido rol de procedimentos e eventos em saúde notadamente diante da regularidade das revisões da norma, bem como, em especial, diante da adoção de diretrizes técnicas e protocolos de utilização dos serviços médicos normatizados. A observância de critérios técnicos para fins de balizamento da cobertura assistencial mínima e obrigatória, por meio da edição e revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde, vem assentada em premissa legal, notadamente nos artigos 4º, III e 10, II, da Lei n. 9.961/2000 além do § 4º do art. 10 da lei Federal n. 9.656/98, e revela tendência regulatória na busca da defesa dos interesses e direitos dos consumidores e pacientes a fim de que os limites da cobertura assistencial encontrem resguardo em assentamentos técnicos com aptidão para elidir assistência desprovida de respaldo científico como acima já elucidado. Observa-se novamente e com o devido destaque, que desde meados de 2009 a ANS vem adotando cautelas regulatórias quanto à inclusão e substituição de procedimentos e eventos em saúde em seu rol, no sentido de positivar não apenas a listagem dos procedimentos, mas, notadamente, diretrizes de utilização (DUTs), diretrizes clínicas (DCs) bem como a partir de janeiro de 2014, protocolos de utilização (PROUTs), como se pode retirar desde a já mencionada IN n. 25/2010 até a RN/ANS n. 338, de 21 de outubro de 2013, de modo que, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia a preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições médicas que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que os consumidores e pacientes não virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar suplementar. Importante que se destaque, nesse ponto, que já não se vislumbra no mundo da legalidade normativa estabelecida pela ANS, nos termos de sua competência, espaço para que se possa postular ou para que se possa deferir qualquer cobertura que escape ao rol e suas instruções e esse aspecto é muito relevante para balizar assistência de qualidade e tecnicamente validada por parte do Estado bem como balizar - e de forma objetiva, como assim deve ser - os valores de contraprestações originárias estabelecidas a partir das notas técnicas apresentadas quando do registro de contratos e para garantir absoluto respeito ao equilíbrio contratual. Por isso é que, para fins de cobertura assistencial procedimentos e eventos em saúde que não constam no rol editado por parte da ANS devem ser considerados experimentais e, portanto, sem cobertura assistencial no âmbito de contratações básicas.” (ESMERALDI, Renata Maria Gil da Silva Lopes; LOPES, José Fernando da Silva. Planos de saúde no Brasil: doutrina e jurisprudência. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, pp. 104-105.) As propostas de atualização do Rol são recebidas e analisadas pela ordem de protocolização, de forma contínua, incluindo proposições de incorporação e de desincorporação de tecnologia, exclusão, inclusão ou alteração de diretrizes de utilização. Há fase de consulta pública e comitê de que participam diversos atores, como profissionais da área de saúde, órgãos de defesa dos consumidores, operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde, envolvendo grande complexidade técnica e inúmeros dados. Para o Rol atual (Resolução n.º 465/2021), vigente a partir de 1º de abril de 2021, foram analisadas 1.137 propostas, aprovadas 246 numa análise prévia, com incorporação de 69. Foi também feita consulta pública, entre outubro e novembro de 2020, com mais de 30 mil contribuições recebidas pela Agência, percentual mais de 500% superior ao daquelas recebidas para o Rol anterior (Resolução n.º 439/2018), vigente até 31/3/2021. O atual Rol abarca mais de 3 mil procedimentos e eventos em saúde, contemplando exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos orais para tratamento de câncer, e propicia assistência referente a todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças – Cid 10. Como bem observa Gustavo Binenbojm, “o propósito do rol de procedimentos é mitigar as assimetrias informacionais entre as OPS e seus segurados quanto à cobertura dos planos de saúde. Dado o desconhecimento dos consumidores quanto aos tratamentos necessários para remediar ou prevenir possíveis doenças, o legislador optou por excluir da livre disposição entre as partes a estipulação da garantia destes contratos, definindo um conteúdo mínimo que deve constar de todos os planos de saúde ofertados no Brasil” (BINENBOJM, Gustavo. O rol de procedimentos da ANS e seu caráter taxativo. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2021-set-09/binenbojm-rol-procedimentos-ans-carater-taxativo. Acesso em: 8 de maio de 2023). Portanto, a submissão ao rol da ANS, a toda evidência, não privilegia nenhuma das partes da relação contratual, pois é solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual, que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor (AgInt no AREsp n. 1.694.822/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 31/5/2021, DJe de 7/6/2021). Em artigo produzido com base em pesquisa desenvolvida no âmbito do Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ, a professora daquela Universidade e Coordenadora editorial da Revista Brasileira de Direito Civil - RBDCIVIL, Aline de Miranda Valverde Terra, com o fito de examinar cientificamente a natureza do Rol da ANS, pondera que tanto o art. 10 quanto o art. 12 da Lei n. 9.656/1998, ao tratarem do plano-referência, mencionam “exigências mínimas” de cobertura. Ao fixar “exigências mínimas”, pretende-se estabelecer que o mínimo que o plano-referência está obrigado a oferecer é o que consta do rol da ANS, sendo facultativa a oferta de quaisquer outras coberturas, a partir do livre exercício da autonomia privada, mediante retribuição compatível, tendo em vista tratar-se de contrato sinalagmático. Conforme bem ponderado no trabalho acadêmico, a ANS, ao contrário do médico assistente, analisa os procedimentos e os eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. “Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas, da conduta da contraparte e de informações não esclarecidas, que conduzem o contratante a acreditar que determinada cobertura é devida. A existência de informação clara e precisa quanto aos procedimentos cobertos, elencados taxativamente pela ANS, afasta a legitimidade de eventual confiança arguida pelo usuário, e impede a imposição da cobertura à operadora com base em alegada boa-fé objetiva: Na pesquisa acima referida, implementada no âmbito do Programa de Pós-Graduação da UERJ, diversas decisões qualificaram o rol como exemplificativo – na linha, a rigor, do que se observava majoritariamente na jurisprudência dos demais Tribunais Estaduais –, obrigando a operadora a oferecer serviço ou procedimento nele não elencado (e tampouco contemplado contratualmente). Em dezembro de 2019, todavia, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proclamou, por unanimidade, no âmbito do REsp nº 1.733.013/PR, a natureza taxativa do rol de doenças estabelecido pela ANS, colocando fim à controvérsia. A rigor, outro não poderia ser o resultado da decisão. Tanto o art. 10 quanto o art. 12 da Lei nº 9.656/98, ao tratarem do plano referência, mencionam “exigências mínimas” de cobertura. Ora, ao fixar “exigências mínimas”, pretende-se estabelecer que o mínimo que o plano-referência está obrigado a oferecer é o que consta do rol da ANS, sendo facultativa a oferta de quaisquer outras coberturas, a partir do livre exercício da autonomia privada, mediante retribuição compatível, tendo em vista tratar-se, como apontado, de contrato sinalagmático, intensamente impactado pelo mutualismo e para o qual o equilíbrio da equação econômico-financeira se afigura essencial. Em verdade, se o rol fosse exemplificativo, sequer haveria razão para ele existir, já que qualquer outro procedimento ou serviço poderia ser considerado obrigatório por decisão do médico-assistente. Quem tem a competência e a expertise para definir o que é obrigatório, portanto, não é o médico-assistente – e tampouco o Poder Judiciário –, mas a ANS. A ANS, ao contrário do médico-assistente, analisa os procedimento e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. A rápida evolução da medicina e o desenvolvimento de equipamentos médicos cada vez mais modernos, graças ao galopante avanço tecnológico, torna o cálculo atuarial sempre mais sofisticado, a conduzir à maior complexidade também da gestão dos fundos mutualísticos. A elaboração precisa e cuidadosa de um rol taxativo de coberturas obrigatórias pelo plano-referência é imprescindível para a sobrevivência do sistema. Fosse o rol exemplificativo, a todo momento poder-se-ia demandar a cobertura de novo procedimento ou evento, o que impediria o conhecimento, pela operadora, dos riscos a serem suportados e, consequentemente, a fixação prévia do preço a ser cobrado dos usuários, a gerar insuportável insegurança jurídica, senão a própria inviabilidade do setor. Por isso mesmo a decisão do Superior Tribunal de Justiça se revela auspiciosa não apenas para as operadoras, mas, sobretudo, para toda a coletividade de contratantes de planos privados de assistência à saúde. Reforça a natureza taxativa do rol a existência dos ciclos de atualização; não fosse taxativo, não haveria necessidade de estabelecer um processo administrativo para a análise de novas tecnologias e procedimento para atualização periódica. Além disso, a disponibilidade de diversos planos, com coberturas variadas e preços distintos, vai ao encontro da taxatividade: fosse exemplificativo, bastaria ao usuário alegar a flexibilidade do elenco para pleitear a cobertura de procedimento não contratado e não contemplado na mensalidade paga, a tornar dispensável a prévia elaboração de planos específicos. Por fim, mas não menos importante, atribuir natureza taxativa ao rol não viola a boa-fé objetiva. Ao contrário, reforça-a e a promove. Como já observado, a boa-fé objetiva impõe aos contratantes a adoção de comportamento probo e leal, voltado à tutela da legítima confiança da contraparte; visa, assim, à promoção de ambiente negocial sadio, correto e cooperativo. Não parece, todavia, ser condizente com tal contexto o pleito de coberturas não previstas no elenco da ANS sem por elas pagar. Não se ignora que, por vezes, a vida segue caminhos dramáticos, e que as pessoas são colocadas diante de infortúnios inimagináveis. Isso, entretanto, não autoriza, sob alegação de boa-fé objetiva, que se demande cobertura não contemplada no referido rol e tampouco contratada. Não há aí confiança legítima violada. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas, da conduta da contraparte e de informações não esclarecidas, que conduzem o contratante a acreditar que determinada cobertura é devida. A existência de informação clara e precisa quanto aos procedimentos cobertos, elencados taxativamente pela ANS, afasta a legitimidade de eventual confiança arguida pelo usuário, e impede a imposição da cobertura à operadora com base em alegada boa-fé objetiva. A rigor, a boa-fé objetiva é vetor de mão dupla, impondo tanto às operadoras quanto aos usuários deveres de conduta pautados na eticidade e honestidade; a exigência de cobertura não elencada no rol da ANS (e não coberta contratualmente) se afigura, em verdade, conduta contrária à boa-fé objetiva, e deve ser coibida pelo Poder Judiciário. Não se pode deixar de pontuar, a propósito, que as decisões que consideram o rol como exemplificativo e ampliam a cobertura sob o manto da tutela da boa-fé objetiva decorrem, em certa medida, da própria dificuldade enfrentada pelo jurista em lidar com cláusulas gerais e princípios, fruto da cultura jurídica brasileira tradicionalmente conceitualista. A necessidade de identificar o sentido das cláusulas gerais no caso concreto potencializa a discricionariedade interpretativa do julgador, o que não lhe confere, evidentemente, o poder de integrar a norma a partir de critérios subjetivos, ou de juízos de conveniência e oportunidade. Tampouco importa em lhe atribuir liberdade total e irrestrita. Apenas o poder absoluto é arbitrário, e rejeita qualquer tipo de controle. O exercício legítimo da discricionariedade interpretativa pressupõe a observância do princípio da legalidade, daí a necessidade imperiosa de, no âmbito dos planos privados de assistência à saúde, observarem-se a legislação em vigor bem como a regulamentação da ANS. [...] Em primeiro lugar, o dado normativo se refere expressamente a ‘exigências mínimas’, conferindo à ANS a competência para, com vistas à universalização do serviço e à mais efetiva gestão de custos, definir as coberturas obrigatórias. Admitir que o médico-assistente determinasse, caso a caso, o que deveria ser obrigatório para o seu paciente causaria a derrocada do mutualismo, colocando em risco a própria viabilidade do setor. Além disso, corrobora a taxatividade do elenco a própria existência de ciclos de atualização bem como a previsão de diversos planos, com coberturas variadas e predefinidas e preços diferentes. De outro lado, entender o rol como taxativo prestigia a boa-fé objetiva, tornando claras as ‘regras do jogo’, de modo a garantir que o particular, ao contratar o plano-referência, esteja informado das exatas coberturas a que faz jus, não havendo que se falar em violação de legítimas expectativas quando negada a cobertura de procedimentos e eventos ali não previstos, por mais que a situação concreta, posta diante do julgador, revele as mais dramáticas fragilidades inerentes à condição humana. A justiça do caso concreto, desejada e perseguida pelo aplicador do direito, é a justiça na legalidade constitucional, que se alcança apenas com o emprego de renovada teoria da interpretação, axiologicamente orientada para a definição do conteúdo das cláusulas gerais à luz das normas de regência, das características do contrato, do sistema em que está inserido, e das peculiaridades do caso concreto.” (TERRA, Aline de Miranda Valverde. Planos privados de assistência à saúde e boa-fé objetiva: natureza do rol de doenças estabelecido pela Agência Nacional de Saúde para fins de cobertura contratual obrigatória. Revista Brasileira de Direito Civil – RBDCIVIL, v. 23, jan.-mar. 2020, pp. 181-191.) Ademais, a doutrina anota que nos contratos as partes nem sempre regulamentam inteiramente os seus interesses, deixando lacunas que devem ser preenchidas. Além da integração supletiva, cabível apenas diante de lacunas contratuais, há a denominada integração cogente. Esta se opera quando sobre a espécie contratual houver normas que devam obrigatoriamente fazer parte do negócio jurídico por força de lei. São normas que se sobrepõem à vontade dos interessados e integram a contratação por imperativo legal (NADER, Paulo. Curso de direito civil: contratos. 3. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2008, p. 73-74). Nessa perspectiva, de um lado, penso ser importante pontuar que não cabe ao Judiciário substituir-se ao legislador, violando a tripartição de Poderes e suprimindo a atribuição legal da ANS ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao Magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo. Confira-se: “Não existe um critério superior justamente porque qualquer critério só seria justificável axiologicamente: um utilitarista poderia dizer que ‘prefere’ o princípio da utilidade como critério de resolução dos conflitos axiológicos, ao passo que [...] poderia dizer que ‘prefere’ o princípio da proporcionalidade, mas escolher entre um critério ou outro necessitaria da própria aceitação apriorística daquele princípio, ou seja, dependeria, em última instância, dos valores que o agente moral já aceita. Assumir essa postura, principalmente no contexto de tomada de uma decisão judicial, na qual o juiz precisa decidir qual das pretensões morais é justificada à luz dos princípios jurídicos, implica escolher arbitrariamente entre os princípios em conflito a partir das preferências pessoais do juiz. [...] É importante não confundir essas duas ordens de questões. Quando se diz que o direito manifesta os valores de uma sociedade concreta, precisamos deixar de lado a idéia de que a ética é o fundamento último do direito. [...] A idéia de que o direito deve sua legitimidade a valores éticos precisar ser abandonada, na medida em que depende de uma fundamentação metafísica abandonada historicamente, fundada na subordinação do direito positivo perante o direito natural. Essa relação de dependência precisa ser abandonada, o que não significa dizer que não existe uma ligação íntima entre direito e moral. De acordo com Habermas, essa relação é de complementariedade (Habermas, 1197, p. 142). [...] O direito, ao contrário da moral, é obrigatório institucionalmente, ao passo que a moral é apenas um sistema simbólico que, contudo[...] se torna possível avaliar se o direito positivo está conferindo um igual tratamento às diferentes perspectivas éticas, ou se está sendo utilizado de modo a promover determinados valores em detrimento de outros. [...] O risco primordial da leitura da constituição como ordem concreta de valores é a imposição dos valores morais de uma doutrina abrangente a toda a sociedade, excluindo a possibilidade de diálogo racional acerca dos princípios constitucionais que regem uma sociedade marcada pelo fato do pluralismo razoável”. (ALMEIDA, Fábio Portela Lopes de. Os princípios constitucionais entre deontologia e axiologia: pressupostos para uma teoria hermenêutica democrática. Revista Direito GV, jul.-dez./2008, pp. 493-516.) De outro lado, quanto à invocação do diploma consumerista pelo autor, observa-se que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem levar em conta o art. 4º daquele diploma, que contém uma espécie de lente através da qual devem ser examinados os demais dispositivos, notadamente por estabelecer os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, entre os quais se destacam, no que interessa ao caso concreto, a “harmonia das relações de consumo” e o “equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores”. O magistério de Eros Roberto Grau explicita bem a forma como devem ser entendidos os objetivos e os princípios adotados pelo CDC, sobretudo no art. 4º: “[...] eu diria que o art. 4º do Código de Defesa do Consumidor é uma norma-objeto, porque define os fins da política nacional das relações de consumo, quer dizer, ela define resultados a serem alcançados. Todas as normas de conduta e todas as normas de organização, que são as demais normas que compõem o Código do Consumidor, instrumentam a realização desses objetivos, com base nos princípios enunciados no próprio art. 4º. Para que existem, por que existem essas normas? Para instrumentar a realização dos fins definidos no art. 4º. Assim, todas as normas de organização e conduta contidas no Código do Consumidor, devem ser interpretadas teleologicamente, finalisticamente, não por opção do intérprete, mas porque essa é uma imposição do próprio Código. O que significa isso? Sabemos que a interpretação não é uma ciência, é uma prudência. Nela chegamos a mais de uma solução correta, tendo de fazer uma opção por uma delas. A circunstância de existirem normas-objeto que determinam a interpretação de normas de organização e de conduta estreita terrivelmente a possibilidade dessa opção, porque a única interpretação correta é aquela que seja adequada à instrumentação da realização dos fins, no caso, os fins estipulados no art. 4º do CDC.” (GRAU, Eros Roberto. Direito do consumidor: fundamentos do direito do consumidor. Cláudia Lima Marques e Bruno Miragem (orgs.). São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2011 [Coleção doutrinas essenciais, v. I], pp. 165-166). Em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o Juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20. ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Essa é também a doutrina de Claudia Lima Marques ao assentar que, como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade, há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e de cronologia (MARQUES, Claudia Lima. Contratos no código de defesa do consumidor. 3. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998, p. 247). Nesse seguimento, como bem observado pelo Ministro Ruy Rosado de Aguiar no REsp n.º 80.036/SP, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia “[é] certo que, no que lhe for específico, o contrato” continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n.º 80.036/SP, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, Quarta Turma, julgado em 12/2/1996, DJe de 25/3/1996, p. 8.586). Não menos relevante é que a Segunda Seção já pacificou que “as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei n.º 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova” (EAREsp n.º 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, penso que, a par de o rol da ANS ser solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC alheia às normas específicas inerentes à relação contratual, como, aliás, estabelece o art. 35-G da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que só poderia ser afastado, a meu juízo, mediante descabida declaração de inconstitucionalidade. Vem bem a calhar o entendimento bem recentemente perfilhado pela Terceira Turma (REsp n.º 1.846.502/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/4/2021, DJe de 26/4/2021): “Ressalta-se que a exploração da assistência à saúde pela iniciativa privada também possui raiz constitucional (arts. 197 e 199, caput e § 1º, da CF), merecendo proteção não só o consumidor, mas também a livre iniciativa e o livre exercício da atividade econômica (arts. 1º, IV, 170, IV e parágrafo único, e 174 da CF), como se colhe da seguinte lição: [...] Desse modo, devem ser sopesados tanto os direitos do consumidor quanto os das empresas, não havendo superioridade de uns sobre os outros. [...] Assim, inclusive conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde. Logo, esses dois instrumentos normativos devem ser aplicados de forma harmônica nesses contratos relacionais, mesmo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida, ou seja, visam ajudar o usuário a suportar riscos futuros envolvendo a sua higidez física e mental, assegurando o devido tratamento médico. No entanto, cumpre frisar que concatenação normativa não significa hierarquização ou supremacia da legislação consumerista sobre a Lei de Planos de Saúde, até porque, em casos de incompatibilidade de dispositivos legais de igual nível, devem ser observados os critérios de superação de antinomias referentes à especialidade e à cronologia. Nesse sentido, cumpre transcrever as seguintes ponderações de Guilherme Valdetaro Mathias: ‘(...) Embora não se aplique à totalidade das hipóteses, o Código de Defesa do Consumidor incidirá subsidiariamente na maioria dos contratos de plano de saúde, tal qual determina o art. 35-G da Lei 9.656/1998. É fundamental, contudo, destacar que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é, por determinação expressa da lei, supletiva. Incidiria, portanto, para preencher as lacunas da Lei 9.656/1998, regulando relevantes questões que não foram cuidadas por aquela norma jurídica. A aplicação supletiva do Código de Defesa do Consumidor também deriva da conveniência de se evitarem antinomias, buscando a coerência legislativa, que, como ensina BOBBIO, ‘não é condição de validade, mas é sempre condição para justiça do ordenamento’. (...) O Código de Defesa do Consumidor, em todas as questões acima aludidas e em outras de igual relevância, constitui, como a experiência dos tribunais comprova, elemento fundamental para a solução de litígios entre usuários operadoras de planos de saúde.” (MATHIAS, Guilherme Valdetaro. O código civil e o código do consumidor na saúde suplementar. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira (org.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012, págs. 114-116 – grifou-se) Vale frisar, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, que “a universalização da cobertura – apesar de garantida pelo constituinte originário no artigo 198 da Constituição Federal e considerada um dos princípios basilares das ações e serviços públicos de saúde, nos termos do artigo 7º da Lei 8.080/90, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências – não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal” e 4º da Lei n. 8.080/90, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar. Aliás, muito recentemente (19/10/2020), na esfera de repercussão geral, por ocasião do julgamento virtual pelo Plenário do STF do RE n.º 948.634/RS, o relator, Ministro Ricardo Lewandowski, consignou em seu voto condutor, in verbis: “Aliás, sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente. Esses prêmios, ademais, são calculados de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, sejam suficientes para pagar as indenizações aos contratantes e para cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros às fornecedoras”. Confira-se, ainda, a elucidativa ementa: “RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4º do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.” (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020) Por outro giro, a “forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu” (REsp n.º 1.785.652/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/2/2019, DJe de 1º/4/2019). Consoante entendimento majoritário da doutrina especializada, os planos e os seguros privados de assistência à saúde possuem nítida natureza mutualista e securitária, submetendo-se a precificação a cálculos e estudos atuariais. A função econômica do seguro é socializar riscos entre os usuários. A operadora recebe de cada um o prêmio, calculado de acordo com a probabilidade de ocorrência do evento danoso. Em contrapartida, obriga-se a conceder a garantia consistente em pagar certa prestação pecuniária ao segurado, ou a terceiros beneficiários, na hipótese de verificação de sinistro (COELHO, Fábio Ulhoa. Contratos. 3. ed. São Paulo: Saraiva, 2009, pp. 340-341). No já citado artigo produzido por Aline de Miranda Valverde Terra, pondera a autora, à luz do art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998, que se trata de contrato de prestação de serviço, dotado de patrimonialidade, “ou seja, é destinado a conferir ao credor utilidade estimável economicamente na vida de relação, a fim de satisfazer interesse apreciável ou não pecuniariamente. Significa dizer que, embora o particular, ao celebrar o contrato com a operadora, tenha em mira a proteção à sua saúde – interesse eminentemente existencial –, o objeto da relação não se desnatura, e conserva a sua patrimonialidade”. O nexo de sinalagmaticidade nos contratos em análise é estabelecido entre o pagamento da mensalidade pelo particular e a administração de custos dos serviços médicos por parte da operadora, com o objetivo de constituir rede (credenciada, referenciada ou contratada) à qual possa o consumidor recorrer no momento em que necessite. Não há, pois, prestação de serviços médicos, tampouco é objeto do contrato a saúde humana – que exsurge “apenas” como interesse do contratante na celebração do negócio. Cuida-se de contrato sinalagmático, com sistema de gestão de custos que tem em mira a pulverização dos riscos por meio do mutualismo, unindo-se os esforços dos contratantes a fim de se formar um fundo comum para a mitigação dos riscos; todos contribuem com valor certo e determinado, compartilhando entre si os riscos das perdas. Note-se: “2 Planos privados de assistência à saúde: contrato bilateral e mutualismo Superada a distinção entre planos e seguros privados, a Medida Provisória n.º 2.177-44/01 conferiu nova redação ao art. 1º, inc. I, da Lei n.º 9.656/98, que passou a definir o plano privado de assistência à saúde nos seguintes termos: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. A definição legal é reveladora da natureza jurídica dos negócios firmados com as operadoras de planos privados de assistência à saúde: trata-se de contrato de prestação de serviço. É contrato porque sua prestação é dotada de patrimonialidade, ou seja, é destinada a conferir ao credor utilidade estimável economicamente na vida de relação, a fim de satisfazer interesse apreciável ou não pecuniariamente. Significa dizer que, embora o particular, ao celebrar o contrato com a operadora, tenha em mira a proteção à sua saúde – interesse eminentemente existencial –, o objeto da relação não se desnatura, e conserva a sua patrimonialidade. Com efeito, o fato de se cuidar de relação contratual, a atrair a disciplina própria dessa espécie de negócio, não afasta, evidentemente, eventual impacto que o peculiar interesse envolvido possa causar no concreto regulamento. Trata-se, ademais, de contrato bilateral. Na definição de Larenz, contratos bilaterais são, em sentido amplo, contratos de intercâmbio: as partes trocam prestações dotadas, para cada uma delas, de igual valor, de modo que cada uma recebe por sua prestação o valor correspondente da contraprestação. [...] O nexo de sinalagmaticidade nos contratos em análise é estabelecido entre o pagamento da mensalidade, pelo particular, e a administração de custos dos serviços médicos, por parte da operadora, ‘com o objetivo de constituir rede (credenciada, referenciada ou contratada) à qual possa o consumidor recorrer no momento em que necessite’. Não há, pois, prestação de serviços médicos, e tampouco é objeto do contrato a saúde humana – que exsurge, como já apontado, apenas como interesse do contratante na celebração do negócio. Cuida-se, em definitivo, de contrato sinalagmático, em que a operadora presta serviço de gestão de custos porque, e tão somente porque, o particular paga a mensalidade ajustada, e o particular só paga a mensalidade ajustada porque recebe um serviço de administração de custos de serviços médicos. Mas não é só. Esse sistema de gestão de custos tem em mira a pulverização dos riscos por meio do mutualismo, unindo-se os esforços dos contratantes a fim de formar um fundo comum para a mitigação dos riscos; todos contribuem com valor certo e determinado, compartilhando entre si os riscos das perdas incertas. Busca-se, assim, diluir os riscos pela coletividade dos segurados, que contribuem para um fundo comum formado pelas reservas técnicas, e que se destinam ao custeamento, total ou parcial, da rede de serviços médicos à qual o usuário poderá recorrer no momento oportuno. Os valores pagos pelos contratantes decorrem de complexos cálculos atuariais, que permitem aferir a probabilidade de ocorrência do sinistro; para tanto, levam-se em conta diversos fatores, como o perfil dos contratantes, o objeto do contrato, a amplitude dos riscos assumidos, entre tantos outros elementos relevantes para otimizar o máximo possível a gestão dos riscos. Nesse cenário, não há como dissociar o imperativo respeito ao mutualismo do sistema de planos privados de assistência médica da manutenção do equilíbrio econômico do contrato individualmente celebrado entre a operadora e o contratante individual; o desequilíbrio econômico do contrato individual impacta o equilíbrio da rede de contratos promovido pelo mutualismo. Daí a importância capital de se garantir a delicada equação econômico-financeira de cada contrato, lastreada em complexos cálculos atuariais. [...] Além disso, a disponibilidade de diversos planos, com coberturas variadas e preços distintos, vai ao encontro da taxatividade: fosse exemplificativo, bastaria ao usuário alegar a flexibilidade do elenco para pleitear a cobertura de procedimento não contratado e não contemplado na mensalidade paga, a tornar dispensável a prévia elaboração de planos específicos. [...] De outro lado, entender o rol como taxativo prestigia a boa-fé objetiva, tornando claras as ‘regras do jogo’, de modo a garantir que o particular, ao contratar o plano-referência, esteja informado das exatas coberturas a que faz jus, não havendo que se falar em violação de legítimas expectativas quando negada a cobertura de procedimentos e eventos ali não previstos, por mais que a situação concreta, posta diante do julgador, revele as mais dramáticas fragilidades inerentes à condição humana. A justiça do caso concreto, desejada e perseguida pelo aplicador do direito, é a justiça na legalidade constitucional, que se alcança apenas com o emprego de renovada teoria da interpretação, axiologicamente orientada para a definição do conteúdo das cláusulas gerais à luz das normas de regência, das características do contrato, do sistema em que está inserido, e das peculiaridades do caso concreto.” (TERRA, Aline de Miranda Valverde. Planos privados de assistência à saúde e boa-fé objetiva: natureza do rol de doenças estabelecido pela Agência Nacional de Saúde para fins de cobertura contratual obrigatória. Revista Brasileira de Direito Civil – RBDCIVIL, v. 23, jan.-mar./2020, pp. 181-191.) Na verdade, o contrato de assistência à saúde põe em confronto dois valores antagônicos. De um lado, a operação econômica, cujo equilíbrio deve ser preservado como meio de assegurar a utilidade do contrato (a assistência prometida). De outro lado, o interesse material do consumidor na preservação da sua saúde (PASQUALOTTO, Adalberto. MARQUES, Claudia Lima; LOPES, José Reinaldo de Lima; PFEIFFER, Roberto Augusto Castellanos (coords.). Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999, p. 47-48). Nesse rumo, é digno de registro que a uníssona doutrina especializada e a majoritária consumerista alertam para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar, realçando que “uma das grandes dificuldades em relação ao contrato de seguro e planos de assistência à saúde diz respeito à manutenção do equilíbrio das prestações no tempo”. A disciplina contratual “exige uma adequada divisão de ônus e benefícios, na linha do que os estudos sobre contratos relacionais no Brasil vêm desenvolvendo, dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso terá de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto na identificação de deveres específicos ao fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente”. Por todos, mencione-se o escólio de Bruno Miragem: “Embora seja um contrato com disciplina legal detalhada, assim como subordinado a intensa atuação regulatória – por intermédio das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –, não é errado dizer que muito do seu perfil atual é fruto de construção jurisprudencial - em especial a partir do entendimento do Superior Tribunal de Justiça. O elevado nível de litigiosidade entre fornecedores e consumidores contribui para esse protagonismo judicial. [...] Da mesma forma, os elevados custos do setor de saúde no Brasil e no mundo, que pressionam a atividade do fornecedor e a sustentabilidade desses sistemas contratuais. [...] Há, contudo, prestação de serviços de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer de longa duração e que possuem uma grande importância social e individual. [...] Uma das grandes dificuldades em relação ao contrato de seguro e planos de assistência à saúde diz respeito à manutenção do equilíbrio das prestações no tempo. [...] Desse modo, exige uma adequada divisão de ônus e benefícios, na linha de que os estudos sobre contratos relacionais no Brasil vem desenvolvendo, dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso terá de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto na identificação de deveres específicos ao fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente [...]”. (MIRAGEM, Bruno; SALOMÃO, Luis Felipe; TARTUCE, Flávio (orgs.). Direito civil: diálogos entre a doutrina e a jurisprudência. São Paulo: Atlas, 2018, pp. 299-310.) É que o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Cumpre salientar que, no âmbito do direito comparado, também é comum o estabelecimento de rol mínimo obrigatório de cobertura e utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, de acordo com o art. 4º, IV, da Resolução n.º 439/2018. Aponta-se os seguintes países que também se valem do rol mínimo obrigatório com utilização dos princípios da ATS: Inglaterra, Escócia, Itália, Alemanha, Suécia, Portugal, Espanha, Coreia do Sul, Japão, Austrália, México, Colômbia, Argentina e Estados Unidos. Ainda, a ATS, cujo principal objetivo, estabelecido pela OMS, é incentivar a adoção de tecnologias custo-efetivas e prevenir a adoção de tecnologias de valor questionável, constitui um importante subsídio técnico que se vale dos seguintes critérios: “Desta forma, vale destacar que a ATS utiliza critérios da saúde baseada em evidências, promovendo a integração da experiência clínica as melhores evidências científicas disponíveis, com vistas a reduzir incertezas do gestor na tomada de decisão sobre o melhor cuidado para um paciente. Comprovadas a segurança e eficácia de uma nova tecnologia, inicia-se a análise econômica, levando-se em consideração aspectos como custos, preços e valores pagos. Para tanto, a ATS envolve o cálculo de benefícios, comparando com os custos, valendo-se da análise de custo-efetividade, a de custo-minimização, a de custo-utilidade e a de custo benefício. [...] no entanto, o conceito de atendimento integral não pode ser interpretado como o acesso a todas as tecnologias ofertadas no mercado para todos os administrados, uma vez que tal prática inviabilizaria a sustentabilidade do sistema de saúde. Além disso, nem todas as tecnologias apresentam benefícios reais ou segurança satisfatória para o uso, sendo essencial para os gestores de saúde a avaliação das tecnologias existentes, elegendo as prioritárias e organizando o acesso aos melhores e mais seguros serviços e produtos”. Realmente, com a modificação da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, os arts. 20 a 30 exigem dos operadores do Direito um viés consequencialista na tomada de decisões tanto das autoridades administrativas – que também passam a ter um ônus maior de transparência, por meio de consultas públicas – quanto do Judiciário – que passa a ter a obrigação de levar em conta as consequências de suas decisões no mundo jurídico, no mundo fático, antes de proferi-las. Sendo assim, é digno de registro que o art. 421, parágrafo único, do CC, com a redação conferida pela Lei n.º 13.784/2019, passou a estabelecer que a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. O Desembargador Renato Luís Dresch, membro do Comitê Executivo Nacional de Saúde do CNJ, em artigo doutrinário, alerta que o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, pp. 122-126). A propósito, o REsp n.º 1.842.475/SP: “Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que, assim como o direito, o próprio Judiciário pode afetar de forma clara os custos das atividades econômicas ao não apreciar detidamente todas as razões e os fatos da causa. Muito embora seja certo que há, é claro, uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, ‘não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas’ (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125). [...] Nesse ponto, é deveras didática a manifestação do amicus curiae Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização - CNSEG, salientando que a insegurança jurídica decorrente da inobservância da normatização de regência ocasiona aumento dos preços, redução da concorrência e antisseleção: 5. Diversos são os limites de segurança a serem estabelecidos pelo atuário, profissional formado em ciências atuariais. O principal deles é o prêmio a ser pago pelo segurado. 6. O cálculo do prêmio do seguro é baseado na denominada Equação de Equilíbrio Atuarial, em que o valor presente do prêmio deve ser igual ao valor presente de todos os compromissos futuros da operadora/seguradora, incluindo não somente os sinistros futuros previstos contratualmente, mas, também, todas as despesas incorridas em um contrato de seguro. 7. O cálculo do prêmio pago pelo segurado começa pelo cálculo do chamado Prêmio de Risco, sendo este suficiente somente para a operadora/seguradora arcar com os compromissos relacionados aos sinistros esperados em média no futuro. O Prêmio de Risco é igual à frequência de ocorrência de sinistros multiplicado pelo Custo Médio do sinistro, de modo que tanto a Frequência, quanto o Custo Médio influenciam diretamente no valor do Prêmio de Risco. Ao Prêmio de Risco é acrescido um carregamento de segurança estatístico, conduzindo ao denominado Prêmio Puro. A aplicação do carregamento de segurança é fundamental para que o segurador saia da faixa de risco de 50% de perda e 50% de ganho, situação em que, pela chamada Teoria da Ruína do Jogador, a ruína da operadora/seguradora no futuro é certa se ele tiver a mesma probabilidade de ganho do segurado. O valor do carregamento de segurança depende fundamentalmente do nível de incerteza na estimativa das indenizações futuras, o qual pode advir da incerteza quanto ao número de sinistros futuros (minimizado pela chamada Lei dos Grandes Números, quando o segurador opera com um número considerável de contratos de seguro) e da incerteza quanto ao valor das indenizações ante os prêmios que serão pagos, incerteza essa que é enorme no seguro saúde em função da judicialização, incluindo o pagamento de sinistros de coberturas não previstas originalmente no contrato. 8. Por último são acrescidos os carregamentos para as despesas gerais, como as despesas administrativas, corretagem, impostos etc., conduzindo ao denominado Prêmio Comercial. 9. Com isso, a fórmula padrão de cálculo do prêmio comercial p, considerando uma Frequência de Sinistros igual a F, um Custo Médio dos Sinistros igual a C, um Carregamento de Segurança igual a ? e Carregamento para Despesas Gerais igual a a é a seguinte: 10. No cálculo do prêmio, um aspecto importante é que ele deve evitar a chamada antisseleção. A antisseleção se refere a um processo de mercado no qual informações assimétricas possuídas por compradores ou vendedores geram resultados negativos para uma das partes. Por exemplo, se uma empresa prestadora de serviços cobra o mesmo preço para todos os seus clientes independentemente da quantidade de serviços demandados por seus clientes, ela assume o risco de ficar somente com os clientes que mais demandam serviços, gerando um resultado negativo nas suas operações. Se o preço do serviço for aumentado para fazer face a uma maior utilização por parte dos clientes, existe o risco dos melhores clientes cancelarem o serviço, elevando ainda mais a necessidade de ajuste no preço, gerando uma espiral crescente no preço do serviço, com perda de clientes e sem reverter o resultado negativo. 11. Verifica-se que o nível de incerteza gerado pelo pagamento de valores não previstos no contrato original aumenta incialmente o valor do prêmio de risco que proporciona o equilíbrio atuarial, por um aumento no custo médio. Aumenta, também, o carregamento de segurança, o qual é diretamente ligado ao nível de incerteza. As despesas gerais também são aumentadas, por conta de maiores custos com ações judiciais e pelo aumento na frequência de sinistros a serem regulados, de modo que o Prêmio Comercial é altamente afetado, gerando a espiral crescente no preço do seguro por conta da antisseleção, onde somente os clientes menos saudáveis aceitam pagar um prêmio mais elevado. 12. Outro limite de segurança importante a ser estabelecido na operação de seguros é o nível de provisões técnicas para fazer face aos compromissos futuros da operadora/seguradora. Com o aumento nos compromissos futuros gerados por coberturas não previstas originalmente, o nível de provisões técnicas é naturalmente aumentado. 13. Por último, o atuário precisa estabelecer o nível de capital que os acionistas devem aportar na operadora/seguradora para garantir a sua solvência dentro de um determinado limite de segurança. Não basta a operadora/seguradora constituir as provisões técnicas, as quais cobrem somente as perdas médias esperadas. O capital dos acionistas cobre as possíveis perdas que fujam do padrão esperado, como por exemplo uma epidemia que venha a gerar um número de atendimentos muito superior ao estimado no cálculo do prêmio. [...] 17. Pela legislação atual que determina os capitais mínimos a serem constituídos pelas operadoras/seguradoras, o volume de sinistros e prêmios interfere diretamente no nível de capital. 18. Um efeito subjacente do aumento no nível de capital pelo pagamento de sinistros não previstos inicialmente no contrato é o aumento no próprio valor do prêmio, pois o aumento no capital investido pelos acionistas gera o chamado custo de capital, o qual, como qualquer custo, é acrescido ao prêmio pago pelo segurado. Nesse sentido, o excessivo aumento do capital pode tornar o negócio desinteressante para os investidores, diminuindo o nível de concorrência, que por consequência gera mais pressão sobre o aumento dos prêmios com a natural redução de opções de produtos disponíveis no mercado, o que já ocorre hoje no seguro saúde”. Nessa mesma toada, o ilustre jurista Gustavo Tepedino adverte que o rol de procedimentos e eventos da ANS deve ser considerado taxativo no que se refere à cobertura obrigatória prestada pelas operadoras e pelas seguradoras de saúde, já que o seu conteúdo é vinculante e definidor da comutatividade contratual, sendo a contrapartida econômica do preço das mensalidades, a garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde. Fosse o rol da ANS meramente exemplificativo, desvirtuar-se-ia sua função precípua, não se podendo definir o preço da cobertura diante de lista de procedimentos indefinida ou flexível. O prejuízo para o consumidor seria inevitável, já que, caso fosse desrespeitada a regulação incidente, ou os usuários ficariam sobrecarregados com o consequente repasse dos custos ao preço final do serviço, impedindo um maior acesso da população – sobretudo dos mais vulneráveis economicamente – ao Sistema de Saúde Suplementar, ou a atividade econômica desenvolvida pelas operadoras e pelas seguradoras seria inviabilizada: “O Plano Privado de Assistência à Saúde, tal qual os contratos de seguro, tem como principal pilar a pulverização de riscos decorrente do mutualismo, por meio da substituição de perdas incertas por um custo pré-determinado. Trata-se, assim, de compartilhamento de despesas, mediante a contribuição de todos para o benefício individual de cada um dos contribuintes. Em consequência, o desequilíbrio econômico-financeiro em um único contrato acarreta prejuízo a todos os demais. O princípio do mutualismo, portanto, fundamenta e norteia os contratos de planos de saúde e, de maneira geral, as relações securitárias. O respeito à cultura do mutualismo é indispensável ao desenvolvimento deste setor no Brasil. Com a evolução tecnológica, cada vez mais veloz, os custos com a saúde incrementam-se exponencialmente, tornando cada vez mais complexa e sofisticada a gestão dos recursos mutualísticos empregados para o atendimento aos participantes de cada Plano de Saúde. Daqui a regulamentação rigorosa, por parte da ANS, de modo a tornar possível o atendimento a todos os usuários do sistema com base nos valores previamente calculados, limitando-se o mais possível o reajuste e majoração dos planos, a partir da definição dos procedimentos e eventos cobertos. Essa delicada equação se reflete no equilíbrio e na sustentabilidade econômico-financeira dos contratos individuais e coletivos de planos de saúde. Trata-se de escolhas dramáticas, por vezes trágicas, na expressão consagrada pela análise econômica do Direito, tanto no sistema público de saúde, quanto no sistema privado, no sentido de compatibilizar o mais amplo atendimento pelo menor custo possível, dentro dos limites orçamentários estabelecidos pelo mutualismo. Em cenário de intensa judicialização, avulta o risco de se pretender solucionar a casuística do direito à saúde de forma individual, desconsiderando-se as relevantes implicações coletivas de cada decisão judicial, seja por se tratar de problemas comuns, seja pelo impacto mutualístico de qualquer solução adotada. No entanto, o necessário atendimento a todos os beneficiários propiciado pelo mutualismo deve reger a interpretação do rol de procedimentos e eventos de saúde, revisto periodicamente pela ANS, o qual estabelece a cobertura mínima obrigatória. Dessa maneira, as operadoras dos planos de saúde encontram-se obrigadas à cobertura mínima para todo e qualquer plano, não lhes sendo facultado, em consequência, subtrair do espectro de cobertura qualquer item do rol estabelecido pela agência. Tal lista, juntamente com o conteúdo adicional avençado (e precificado) pelas partes, definem a comutatividade contratual e o equilíbrio econômico das prestações. Justamente por tal motivo, o rol de procedimentos e eventos da ANS deve ser considerado taxativo, como consagrado pelo STJ, no que se refere à cobertura obrigatória prestada pelas operadoras e seguradoras de saúde, já que o seu conteúdo é vinculante e definidor da comutatividade contratual, sendo a contrapartida econômica do preço das mensalidades, a garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde. Fosse o rol da ANS meramente exemplificativo, desvirtuar-se-ia sua função precípua, não se podendo definir o preço da cobertura diante de lista de procedimentos indefinida ou flexível. O prejuízo para o consumidor seria inevitável, já que, caso desrespeitada a regulação incidente, de duas uma: ou sobrecarregam-se os usuários com o consequente repasse dos custos ao preço final do serviço, impedindo maior acesso da população – sobretudo os mais vulneráveis economicamente – ao Sistema de Saúde Suplementar, ou inviabiliza-se a atividade econômica desenvolvida pelas operadoras e seguradoras. Vê-se, pois, que, no ambiente mutualístico, a extensão dos direitos individuais contratados, embora sedutora na busca de alternativas de tratamentos, incluindo o caso de técnicas não comprovadas, produz consequências econômicas devastadoras, com repercussão negativa em todo o conjunto de participantes do plano, assegurando-se aos beneficiários procedimentos que sequer possuem a devida comprovação de acurácia, eficácia e ausência de riscos à saúde – previamente ponderados sob o ponto de vista técnico –, a acarretar a majoração dos custos das mensalidades, rompendo o equilíbrio econômico de todos os demais contratos. Desse modo, ao contrário do que a percepção comum pudesse cogitar, os primeiros prejudicados com o desequilíbrio econômico de determinado contrato de plano de saúde são os demais participantes. Afinal, cada direito adicional que se pretenda agregar ao contrato tem seu custo matematicamente calculado. Por isso mesmo, a interpretação extensiva, aparentemente generosa, acaba por comprometer o mutualismo e o equilíbrio das prestações estabelecidas em cada plano de saúde. Nessa espécie contratual, de fato, revela-se de maneira evidente o princípio da função social, na exata medida em que o interesse individual, para ser exercido e guarnecido, depende visceralmente do respeito ao direito de todos os demais participantes, em recíproca proteção e sustentabilidade (unus pro omnibus, omnes pro uno). Em definitivo, é certo que, em se tratando de saúde, não há vencedores ou vencidos. Afinal, o sistema de saúde congrega, em si próprio, o dilema entre a garantia do direito constitucional à saúde e as limitações orçamentárias para promovê-lo e preservá-lo. Cabe ao Judiciário zelar por esse equilíbrio. Qualquer escolha impõe resultado sempre dramático. Por isso mesmo, andou bem o Superior Tribunal de Justiça. A atenção às normas regulamentares e contratuais mostra-se o único meio para preservar a saúde do fundo mutualístico e da população atendida”. (TEPEDINO, Gustavo. O STJ e a benfazeja promoção do mutualismo. Disponível em: https://www.oabrj.org.br/colunistas/gustavo-tepedino/stj-benfazeja-promocao-mutu. Acesso em: 8 de setembro de 2021.) Por conseguinte, invocando o princípio da função social do contrato, insculpido no art. 421 do CC, não se pode descuidar de que o modelo se baseia no conceito de mutualismo, que vem da área de seguros: um grupo de pessoas se junta, cotiza-se e gera-se uma receita por meio do pagamento individual da mensalidade, sendo o valor total arrecadado usado para pagar as despesas decorrentes do atendimento à saúde de integrantes desse grupo. Como são várias pessoas, os custos se diluem, o preço do plano se reduz, e elas podem ter acesso a serviços que teriam dificuldade de custear individualmente (CESCHIN, Mauricio. A saúde dos planos de saúde. São Paulo: Schwarcz, 2014, p. 122). Como salientado pelo Ministro Marco Aurélio Mello em âmbito doutrinário, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer assistência de que o cliente necessite acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. pp. 3-15). A exegese ampliativa elastece, sem limites determináveis previamente, a cobertura do risco que deve ser oferecida pelas operadoras aos seus consumidores. “Nesse cenário, é impossível antever os custos. E isso se refletirá diretamente na base mutuária, comprometendo a solvência das operadoras de planos de saúde. Portanto, ante a lógica securitária desses contratos, não basta que os potenciais sinistros (isto é, as doenças que acometem os consumidores) sejam predeterminados, mas também as garantias que lhe são oferecidas (e.g., tratamentos, exames, medicamentos) o sejam” (BINENBOJM, Gustavo. O rol de procedimentos da ANS e seu caráter taxativo. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2021-set-09/binenbojm-rol-procedimentos-ans-carater-taxativo. Acesso em: 10 de setembro de 2021). Efetivamente, penso que a boa-fé objetiva impõe que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato – que não é um mero instrumento formal de registro das intenções – e encontra sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando fazer com que os legítimos interesses da outra parte concernente à relação econômica, nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, pp. 38-39). As diretrizes da sociabilidade e da eticidade foram alçadas pelo CC/2002 a postulados fundamentais. Nesse passo, os contratos passam a ser concebidos em termos econômicos e sociais, consoante propugna a teoria preceptiva. Em tese de doutorado, Rodrigo Toscano de Brito propugna que a ideia de equivalência, de equilíbrio, é a base ética das obrigações, bem rememorando o multicitado escólio de Miguel Reale. Nesse sentido, o princípio do equilíbrio econômico do contrato revela-se como base ética de todo o direito obrigacional: “Sabendo que as obrigações se realizam primordialmente por meio dos contratos, fácil é notar que a idéia de equivalência, de equilíbrio, é a base ética das obrigações, como aliás deve-se frisar, a partir das lições de Miguel Reale. [...] Aliás, Miguel Reale, em seu tradicional trabalho sobre a visão geral do Código Civil, é incisivo sobre o assunto, ao dizer: ‘O Código é um sistema, um conjunto harmônico de preceitos que exige a todo instante recurso à analogia e a princípios gerais, devendo ser valoradas todas as consequências da cláusula rebus sic stantibus. Nesse sentido, é posto o princípio do equilíbrio econômico dos contatos como base ética de todo o direito obrigacional’. [...] pode o magistrado, em dada discussão contratual, perquirir sobre o que é justo e procurar o equilíbrio da contratação que esteja, eventualmente, arrebatada por um desequilíbrio, beneficiando uma das partes e prejudicando a outra. [...] É de igual forma importante dizer que os princípios sociais da equivalência material, da função social e da boa-fé objetiva não podem ser vistos de modo estanque, como se cada um partisse para o fronte em campanha solitária. [...] Diz-se isso também para reverberar que o conceito de equivalência material conta, necessariamente, com a noção da boa-fé objetiva. De fato, os limites da relação interna entre os contratantes são encontrados a partir do dever de lealdade e de confiança, de forma que não há dúvida sobre o conteúdo necessário da boa-fé objetiva para o alcance da equivalência material. [...] Ou seja, a necessidade de manutenção de um equilíbrio, durante todas as fases contratuais, deve ser considerada objetivamente, de forma que, havendo um deslocamento considerável ou distanciamento entre a prestação e a contraprestação, estas devem ser reaproximadas por critérios objetivos. [...] No Brasil, sem embargo, quem melhor visualiza o princípio da equivalência material, dando sua dimensão mais realista e, principalmente, situando-o em relação aos demais princípios sociais, é Paulo Luiz Netto Lôbo. Com efeito, segundo ele, ‘o princípio da equivalência material busca realizar e preservar o equilíbrio real de direitos e deveres no contrato, antes, durante e após sua execução, para harmonização de interesses’”. (BRITO, Rodrigo Toscano de. Equivalência material dos contratos. São Paulo: Saraiva, 2007, pp. 6-16) Portanto, tratar o Rol como meramente exemplificativo multiplicaria de forma exponencial a probabilidade de cobertura de procedimentos não previstos, sem aferição adequada de impacto econômico e sem demonstração de sua segurança e/ou efetividade. Todavia, penso que não se devem generalizar e confundir as circunstâncias/situações. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros) em 20 de novembro de 2019, in verbis: “Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol – e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item ‘a’ não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6)”. Por óbvio, sob pena de violação do próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de presunção absoluta (juris et de jure) de higidez dos atos da administração pública, não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo – munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório (art. 375 do CPC) ou mesmo se valendo de nota técnica dos NatJus, em decisão racionalmente fundamentada – venha a determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica). Nessa linha de intelecção, em recente decisão monocrática, julgando o REsp n.º 1.943.146/SP, o eminente Ministro Marco Buzzi, à luz do entendimento atual da Quarta Turma, alinhavou: “1. A 4ª Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Confira-se a ementa do aludido precedente: [...] A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima – e, somente em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser autorizada a cobertura em hipótese não prevista. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador (overrruling) quanto ao tema, concluindo que ‘O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas’. 2. ‘Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS’ (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CONSTATAÇÃO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1. Se ‘extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde’ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Por um lado, as instâncias ordinárias, ao estabelecerem de antemão com base em Súmula local que, em todos os casos, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura – ainda que o medicamento ou procedimento nem sequer integre o rol da ANS –, na verdade, o entendimento, além de suprimir a atribuição legal do Órgão do Poder Executivo, podendo em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório e a ampla defesa. Por outro lado, conforme precedente da Primeira do Turma do STJ, Relator Ministro Luiz Fux, embora seja certo que ‘o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos. Não obstante, as regras de experiência não podem ser aplicadas pelo julgador quando a solução da lide demandar conhecimentos técnicos sobre o tema’ (REsp 750.988/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/8/2006, DJ 25/9/2006, p. 236). 3. Desde a contestação a operadora do plano de saúde sustenta a tese relevante acerca de que os medicamentos para Hepatite C vindicados não constam no rol do ANS (ou do conteúdo daquilo que foi pactuado). Em linha de princípio, não há cobertura contratual e, em vista da normatização de regência, presumivelmente há, na relação editada pela Autarquia, medicamento adequado à grave enfermidade, cabendo, pois, ser apurado, concretamente, o fato constitutivo de direito da parte autora. 4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) cabe franquear à parte a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de ilegítima invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos. 5. Consoante adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, o magistrado de primeira instância deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc’ (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1430905/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020)”. No caso concreto, de acordo com relatório médico, a autora após ser avaliado pelo neuropediatra, Dr. Geraldo Ribeiro Barbosa (CRM –PI 2012), recebeu, em 09/09/2024, diagnóstico conclusivo para SÍNDROME DE RETT, EPILEPSIA e AUTISMO (CID 10 F84.2; F84.0), conforme laudo médico (ID n.º 63751125), ocasião em que por recomendação médica foram prescritas as seguintes terapias: hidroterapia e reabilitação neurofuncional com terapias intensivas por meio do método Therasuit e do método Bobath. Em sua defesa, a ré alega não ter havido negativa de cobertura/reembolso de sua parte, defendendo que: 1) não há urgência e/ou emergência na realização do tratamento com Therasuit, em como a fisioterapia por esse método se trata de um método experimental sem evidência de eficácia médica, havendo ausência de cobertura contratual; 2) não há obrigatoriedade na cobertura da Hidroterapia, por ser um procedimento não previsto no Rol da ANS. É preciso analisar individualmente cada uma das alegações. MÉTODO THERASUIT De acordo com o art. 10, I, da Lei n.º 9.659/1998, estão excluídas da cobertura obrigatória fornecida pelas operadoras de plano de saúde o tratamento clínico ou cirúrgico experimental. O art. 17, parágrafo único, I, da Resolução Normativa nº 465/2021, no mesmo sentido, estatui que são permitidas as seguintes exclusões: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;” Dessa forma, de acordo com o PARECER CFM Nº 14/2018, ou seja, oriundo do Conselho Federal de Medicina, o método Therasuit é experimental e carece de comprovação científica de eficácia para os tratamentos prescritos. A propósito, colaciono o seguinte trecho do inteiro teor do voto do Ministro Luis Felipe Salomão, por ocasião do julgamento do AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.627.735 - SP (2019/0353905-0), no qual figurou como relator: “Nesse diapasão, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, notoriamente de alto custo, pelos seguintes fundamentos: a) ‘foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo’; b) ‘o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.’” O mesmo Colendo Tribunal reconhece, outrossim, que tal método demanda órteses não ligadas a ato cirúrgico, o que atrai outra hipótese de exclusão da cobertura obrigatória, nos moldes do inciso VII do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (vide: STJ - AgInt no REsp: 2024997 SC 2022/0281698-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2023). Por conta disso, tanto a 3ª quanto a 4ª Turmas do Superior Tribunal de Justiça reconhecem que, mesmo após o advento da Lei n.º 14.454/2022, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear os tratamentos realizados por esse método: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. DEVER DE COBERTURA AFASTADO . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n .º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes . 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2079609 PA 2023/0203196-9, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DISPOSITIVOS LEGAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA . SÚMULA Nº 282/ STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA . TRATAMENTO. MÉTODO THERASUIT E PEDIASUIT. 1. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, de dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide o disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal . 2. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3 . Na hipótese, rever o entendimento firmado pelo tribunal de origem acerca da ausência de dano moral indenizável pela inexistência de comprovação da lesão extrapatrimonial, demandaria a incursão nos aspectos fático-probatórios dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial em virtude do disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2064319 SE 2023/0115023-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT . SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes .3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2341968 RN 2023/0124682-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO . GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL . EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO. ILEGALIDADE. SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE . MANIFESTA INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n . 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9 .961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art . 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) . 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art . 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art . 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3 .Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n . 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4 . Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a"Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art . 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n . 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' ( AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" ( AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 5 . Por um lado, "cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin . Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" ( AgInt no REsp n . 1.879.645/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 4/5/2021.) . Por outro lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). 6. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria' . Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica' (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" ( AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021) . 7. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1960488 GO 2021/0261100-6, Data de Julgamento: 23/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/06/2022) “DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TETRAPARESIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT . MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA . RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais . Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes"(AgInt no AREsp 1 .960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022) . 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4. Agravo interno parcialmente provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1693891 SP 2020/0093836-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023) Portanto, é o caso de revogar a tutela de urgência concedida no que tange à determinação da parte demandada de custear as terapias intensivas por meio do método Therasuit. Desse modo, o pedido de ressarcimento de custos relativos ao deslocamento, à hospedagem e à alimentação da autora e de sua genitora no que tange à realização das terapias por meio do aludido método (petições de ID’s n.º 71762445 e 71973171) deve ser rejeitado. HIDROTERAPIA e método BOBATH Ora, em se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima. Para isso, basta compulsar os relatórios juntados nos ID’s n.º 63751125, 63751128 e 63751594 para constatar a necessidade dos tratamentos solicitados pela autora. O autismo é um transtorno complexo que pode apresentar graus variados de pessoa para pessoa. Afeta o desenvolvimento da criança e gera diversas variações em seu quadro comportamental: às vezes mais severos, outras vezes de maneira mais branda. A criança autista necessita de tratamento especializado, com equipe multidisciplinar, e tratamento específico a cada caso, para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com este diagnóstico. Nota-se que para se obter melhor qualidade e resposta satisfatória a este tratamento, não podem ser fornecidos profissionais sem interação ou que não possuam experiência sobre o transtorno. A Lei nº 12.764/2012, em seu artigo 2º dispõe as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dentre eles, o inciso III: "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;" Não cabe, portanto, qualquer requerimento de exoneração das obrigações que a requerida sabe pertencer a ela. É fato que a saúde é um bem jurídico tutelado pelo Estado, entretanto, uma vez que o particular assume para si a responsabilidade sobre tal bem jurídico, deve arcar e se responsabilizar por todas as necessidades que se fizerem presentes acerca dessa tutela. Ademais, na data de 23 de junho de 2022 ocorreu uma reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesta reunião foi aprovada uma normativa sobre a ampliação de regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles está incluído o transtorno do espectro autista. A partir disso, desde o dia 1º de julho de 2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha algum dos transtornos enquadrados na CID F84. Há, inclusive, ajuste no Rol do anexo II para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Além disso, os métodos de tratamento requeridos são reconhecidos pela medicina como eficientes e necessários no tratamento de autistas, pois permitem aos indivíduos diagnosticados com TEA, a obtenção de maior independência, tornando-o capazes de executar melhor suas atividades funcionais, e consequentemente, melhorando sua qualidade de vida. Neste sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Prescrição de tratamento multidisciplinar, com terapias pelo método ABA, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e Terapia Ocupacional - Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos", mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento a criança com necessidades especiais, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência no tratamento de tais transtornos - Coberturas devidas Recurso provido. Demais disso, as limitações impostas pela ré ofendem a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. E como visto, a parte autora é criança de tenra idade, o que faz incidir também as regras protetivas do Estatuto da Criança e do Adolescente, sobretudo o art. 3º: “A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se- lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade”. No mais, tenho reiteradamente observado que a edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei nº 9.656/98, cogente e impositiva, de modo a não se poder dela dispor ou tampouco reduzir seu alcance. Além disso, o poder regulamentar é restrito e tem como finalidade conferir fiel aplicação à lei, de modo que a Agência Nacional de Saúde, ou qualquer outra agência reguladora criada pelo Poder Executivo, não pode editar resoluções, instruções normativas ou diretrizes que infrinjam a lei ou restrinjam seu alcance, não cabendo a órgãos técnicos a análise da adequação da estratégia terapêutica indicada pelo médico que acompanha a segurada. Atento a tal situação, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula nº 102 quanto à desnecessidade de inclusão da cobertura nas listas da ANS: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS . Não bastasse, a Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegurou o tratamento multiprofissional ao dispor: "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional." Vale citar, a “Hidroterapia é o nome geral que se dá às atividades terapêuticas que envolvem água, desde a ingestão de água termal, passando por hidroginástica, até os exercícios físicos em piscina.” (Disponível em: https://bd.tjmg.jus.br/server/api/core/bitstreams/0abe697d-0df1-409c-9399-39b0cfb3d392/content. Acesso em: 08/04/2025). Por sua vez, o “Método Bobath conduzido por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo tem como foco o Conceito Neuroevolutivo Bobath, que visa à facilitação do movimento normal e incentiva o aumento da habilidade da criança em mover-se funcionalmente de maneira coordenada.O paciente recebe experiência sensório-motora de movimentos básicos como rolar, sentar, engatinhar e andar, assim como de atividades da rotina diária: tomar banho, alimentar-se. A abordagem Bobath, também conhecida como tratamento de neurodesenvolvimento (NDT), é um conceito amplamente utilizado na reabilitação de pacientes com AVC e hemiparesia em muitos países. Esta técnica vem sendo utilizada há anos em todo o mundo; no entanto, ainda não há fortes evidências de sua utilidade. Esta revisão tem como objetivo descobrir sua eficácia com base nos ensaios clínicos randomizados na reabilitação de pacientes com AVC com deficiência motora e compará-la com outras técnicas terapêuticas.” (Disponível em: https://bd-login.tjmg.jus.br/jspui/bitstream/tjmg/13726/1/NT%202023.0003637%20-%20Rett-Bobath.pdf. Acesso em: 08/04/2025). Assim sendo, o método Bobath e a Hidroterapia estão indicados para o tratamento dos portadores de Transtorno de Espectro Autista. Neste sentido, não há controvérsias a respeito da aplicação do método Bobath, nos termos da decisão de ID n.º 63859157, bem como a parte ré não se insurgiu, na contestação, contra o pedido formulado pela parte autora. Ainda, no tocante à hidroterapia, de modo bastante recente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que: “É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia.’ (Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 10/2/2025, DJEN 14/2/2025. - Informativo n.º 845) Portanto, sendo o método Bobath e a hidroterapia métodos terapêuticos eficazes para a melhora dos aspectos motores, cognitivos, sensoriais, de comunicação, de relacionamento dos pacientes, nota-se que tais recursos terapêuticos auxiliam na reabilitação do paciente autista que, como se sabe, apresenta transtorno do desenvolvimento neuropsicomotor, razão pela qual foram prescritas pelo médico e reforçadas pela equipe responsável por seu acompanhamento (ID’s n.º 63751125, 63751128 e 63751594). A respeito: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a dar cobertura às terapias prescritas por método ABA e terapia ocupacional por método de integração sensorial, além de custeio de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, pet-terapia e de metodologias Bobath e Pediasuit - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arte terapia, pet-terapia, e de metodologias Bobath e Pediasuit e psicopedagogia - Equoterapia regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência – Musicoterapia, método de reabilitação que proporciona benefícios em diversos aspectos do autismo – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R. sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8.26.0007 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) A corroborar o exposto, destaca-se o recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global . 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. 3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectro Autista’ (EREsp n . 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp: 2084901 SP 2023/0240205-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/11/2023) Destarte, a autora que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, não pode ter limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita, pois a restrição severa de cobertura do número de sessões das terapias, prescritas pelo médico que a acompanha, no caso específico, significa provocar a interrupção do próprio tratamento, acabando por comprometer a saúde da usuária, o que contraria não só os princípios consumeristas, mas, também, os de atenção integral à saúde. Sendo assim, faz jus a parte autora ao tratamento médico que lhe foi prescrito (utilização do método Bobath e da hidroterapia), sem limite de sessões, por prazo indeterminado. Deve-se fazer a ressalva de que tal cobertura integral, a princípio, refere-se à hipótese de tratamento pela rede credenciada, sendo certo que, caso opte o paciente por escolher profissional particular, deve submeter-se aos limites previstos contratualmente no que diz respeito ao reembolso. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA Vê-se que a matéria debatida no caderno processual é unicamente de direito, sendo despicienda a realização da perícia requerida pela parte demandada. Parte das terapias requeridas pela demandante foi negada, e outra parte foi concedida, à luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça e de arestos prolatados em outros Tribunais pátrios. Anote-se que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é doença listada na classificação internacional de doença (CID 10. F84.1), caracterizada por um funcionamento anormal dos padrões de comportamento (inabilidade no uso da linguagem para comunicação, dificuldades de interação social, posturas estereotipadas e repetitivas) provocado por uma deficiência neurológica. Neste diapasão, tem decidido o E. Superior Tribunal de Justiça que “(...) quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (...) Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (...) É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.” (REsp n.º 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007) Portanto, à exceção da utilização do método Therasuit (com relação ao qual o Superior Tribunal de Justiça isentou a cobertura por parte das operadoras de planos de saúde), os demais métodos devem ser garantidos pois estão amparados nas prescrições dos profissionais competentes, bem como há farta jurisprudência que reconhece a necessidade da cobertura indicada (no que se refere ao método Bobath e à hidroterapia). DANO MORAL Dúvida não há que se configuraram os danos morais no caso concreto, pois, a recusa abusiva da operadora de plano de saúde em custear os tratamentos do autor, em fase de desenvolvimento, à época com apenas 02 (dois) anos de idade (ID n.º 63751122, pág. 05), além de frustrar as legítimas expectativas do consumidor, agravam a angústia e aflição do paciente, sobretudo considerando os prejuízos a sua vida e saúde, advindos da não realização do tratamento terapêutico prescrito. Nessa sistemática: Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação de Obrigação de Fazer. Autor portador de Transtorno de Espectro Autista havendo o médico assistente prescrito os seguintes tratamentos: "FONOAUDIOLOGIA DA LINGUAGEM, com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana; PSICOLOGIA, com frequência mínima de 5 (cinco) vezes por semana, 4h por dia, com Atendente Terapêutico (AT), em ambiente escolar, domiciliar e outros, com supervisão de Psicóloga (o); TERAPIA OCUPACIONAL com especialização em INTEGRAÇÃO SENSORIAL, com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana; PSICOMOTRICIDADE, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; HIPOTERAPIA (Equoterapia (r)), com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; HIDROTERAPIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; MUSICOTERAPIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; PSICOPEDAGOGIA e/ou PEDAGOGIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana". Ausência de informação pela ré de clínica especializada credenciada para realizar o tratamento. Sentença julgando procedentes em parte os pedidos. Decisão recente da Segunda Seção do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no sentido de o rol da ANS ser, em regra, taxativo, estabelecendo, outrossim, parâmetros para excepcional imposição de custeio de procedimentos não previstos no rol da agência regulamentadora às operadoras do plano de saúde. Tratamentos com fonoaudióloga, terapia ocupacional, psicóloga e psicopedagogia, verifica-se que constam do rol de procedimentos obrigatórios da RN 465/2021, devendo ser fornecidos de forma ilimitada. PARECER TÉCNICO/SES/SJ/NATJUS Nº 1125/2022, indica o tratamento de musicoterapia. Parecer Técnico nº 25/GCTIS/GGRAS/DIPRO/2022, exclui a obrigatoriedade de custeio de acompanhamento terapêutico em unidade escolar e/ou domiciliar, que foi indeferido na decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência. Reembolso dos honorários dos profissionais que apenas deverá ser efetuado de forma integral na hipótese de a ré não comprovar haver em sua rede credenciada profissionais habilitados a realizar o tratamento prescrito. Danos morais configurados. Verbete sumular nº 339, do TJRJ. Indenização por danos morais arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se afigura excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Parcial provimento. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0056589-72.2021.8.19.0001 202300177749, Relator: Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 30/11/2023, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª, Data de Publicação: 01/12/2023) Portanto, cabe apenas verificar o valor do dano moral, sendo certo que a matéria é delicada, ficando sujeita à ponderação do julgador, que deve sempre observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, haja vista que embora o art. 5º, inciso V, da Constituição da República tenha assegurado a indenização por dano moral, não estabeleceu os parâmetros para a fixação dos valores correspondentes. Devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar a moderação, para que não haja enriquecimento sem causa ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização. Diante disso, observando-se as circunstâncias do caso concreto, tem-se que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se afigura razoável e proporcional ao evento. Um ponto que merece destaque, está na aplicação do índice de correção da dívida civil. A Corte Especial do STJ concluiu o julgamento do REsp 1.795.982, que definiu a Selic como índice a ser aplicado na correção de dívidas civis e indenizações. Apesar disso, o relator, ministro Salomão, afirmou que suas preocupações quanto ao uso da Selic foram sanadas. É que foi sancionada, em julho do ano passado, a Lei n.º 14.905/24, que altera o Código Civil e estabelece novas regras sobre a atualização monetária e os juros. Ela alterou o artigo 406 do Código Civil. Pela norma, quando não forem previstos contratualmente, os juros referentes a uma obrigação serão calculados pela aplicação da Taxa Selic, deduzido do IPCA (índice de atualização monetária). Se esse valor for negativo, os juros serão considerados zerados para o período. Mas a norma só vale a partir de agosto de 2024. Diante do julgamento em que a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu apenas a Selic como taxa de correção. Observe-se que, por se tratar de discussão sobre inadimplemento contratual, o termo inicial dos juros moratórios é a data da citação, a qual ocorreu posteriormente ao dia 28/08/2024 (uma vez que a presente ação foi protocolada no dia 18/09/2024). Ante ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, EXTINGUINDO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO (art. 487, I, do CPC), nos termos do art. 227 e 196 da CF, art. 7º do ECA e art. 3º da Lei n.º 12.764/2012, em respeito ao entendimento jurisprudencial vigente e dominante, de modo a: a) CONFIRMAR, em parte, a tutela de urgência deferida no ID nº 63859157, para determinar à requerida, UNIMED TERESINA, que custeie imediatamente, em favor da beneficiária, as despesas referentes às sessões de Hidroterapia e de Reabilitação Neurofuncional com terapias intensivas através do método Bobath, conforme plano terapêutico individualizado (PTI) (ID’s n.º 63751125, 63751128 e 63751594), devendo a quantidade de horas semanais e local de realização das sessões ser indicada por cada profissional responsável, por tempo indeterminado, no domicílio da autora (Parnaíba-PI) ou na capital (Teresina-PI), não havendo profissionais habilitados no primeiro. Fixando desde logo que não havendo clínicas credenciadas, o pagamento fora da rede será integral, e, em havendo clínicas credenciadas e a autora opte por clínicas descredenciadas, o reembolso deve se dar nos limites do contrato. Em caso de descumprimento, incidirá multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite provisório de R$ 30.000,00 (cinquenta mil reais); b) CONDENAR a ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais sofridos pela autora, calculados pela aplicação da Taxa Selic, deduzido do IPCA (índice de atualização monetária). Se esse valor for negativo, os juros serão considerados zerados para o período. c) em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo, com base no artigo 85, § 2º, do CPC, em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na proporção de 25% (vinte e cinco por cento) para a autora e de 75% (setenta e cinco por cento) para a parte ré (uma vez que, das 3 (três) terapias requeridas pela demandante, apenas uma não foi concedida; além disso, o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais foi acolhido), observada, contudo, a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98 § 3º, do CPC, no que diz respeito à parte demandante, diante da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. Nos termos da Portaria Conjunta n.º 42/2021, determino a inclusão do(a) devedor(a)(es)(as), no sistema SERAJUD, em caso de não pagamento das custas processuais. Ciência ao Ministério Público. Considerando que o Código de Processo Civil de 2015 suprimiu o Juízo de admissibilidade dos recursos realizado pelo primeiro grau, sem necessidade de nova conclusão, exceto na hipótese de embargos de declaração, em sendo interposta a apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias (§ 1º, do art. 1.010, NCPC). Na hipótese de sobrevir apelação adesiva, no mesmo lapso, intime-se o recorrido adesivo para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias (§ 2º, do art. 1.010, NCPC). Transitado em julgado esta, dê-se baixa, posteriormente arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se, registre-se e intimem-se. PARNAÍBA-PI, 8 de abril de 2025. HELIOMAR RIOS FERREIRA Juiz(a) de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba

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