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Processo nº 1011201-79.2025.8.26.0071

ID: 305825072

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Bauru - Anexo do Juizado Especial da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1011201-79.2025.8.26.0071

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

DANIEL DE OLIVEIRA HERNANDES

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

DIOGO SANDRET DA COSTA FONSECA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1011201-79.2025.8.26.0071 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Pagamento Atrasado / Correção Monetária - Daniel de Oliveira Hernandes - Vistos. Dispensado o relatório, nos… Processo 1011201-79.2025.8.26.0071 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Pagamento Atrasado / Correção Monetária - Daniel de Oliveira Hernandes - Vistos. Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, caput, da Lei 9.099/95. Fundamento e Decido. O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I do Código de Processo Civil, por envolver somente questão de direito, não necessitando de outras provas. Trata-se de ação de cobrança decorrente do julgamento do Mandado de Segurança Coletivo nº 1001391-23.2014.8.26.0053, que reconheceu o direito a incorporação do Adicional de Local de Serviço - ALE ao salário base, com seus reflexos. Dessa forma, não se discute nestes autos se a parte autora tem ou não o direito, uma vez que este já foi reconhecido, mas tão somente a cobrança do período anterior à propositura da ação coletiva. Rejeito as preliminares arguidas. Muito menos procede as alegações de prejudicialidade, pois, os argumentos mencionados pela requerida já foram exaustivamente apreciados no julgamento da referida ação, notadamente a situação envolvendo as demais ações coletivas que possuíam o mesmo objeto. Não procede a preliminar de ilegitimidade ativa. A impetração do mandado de segurança pela Associação dos Oficiais Militares do Estado de São Paulo AOMESP beneficia a todos os Policiais Militares, Oficiais e Praças do Estado de São Paulo, uma vez que seu Estatuto Social, na data da impetração da ação mandamental, abrangia a representação de todos os integrantes da Polícia Militar, Oficiais e Praças. Fato este inclusive, reconhecido pela 13ª Câmara de Direito Público do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, que julgou a apelação nos autos do mandado de segurança coletivo impetrado pela AOMESP: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Acórdão proferido em julgamento de recurso de apelação que incorreu em erro relevante decorrente da utilização de premissa equivocada para julgamento do feito, relativo ao Estatuto Social da AOMESP vigente à época da impetração do MS nº 1001391-23.2014.8.26.0053. Conforme demonstrado, a representatividade da Associação abarcava todos os Policiais Militares, Oficiais e Praças. Hipótese de substituição processual, por legitimado extraordinário (Art. 5º, LXX, "b", da CF) Coisa julgada limitadamente aos membros do grupo ou categoria substituídos pelo impetrante (Art. 22 da Lei de Mandado de Segurança). Desnecessidade de filiação à Associação impetrante - Tema nº 1119 do STF e Tema nº 1056 do STJ. Legitimidade dos autores para ajuizamento do incidente de cumprimento de sentença. Incidente julgado extinto em 1º grau Reforma da decisão de rigor. EMBARGOS ACOLHIDOS, com modificação do julgado, para dar provimento ao recurso, afastando a extinção da ação e determinando o regular processamento do incidente (13ª Câmara de Direito Público; Embargos de Declaração Cível n. 0003130-33.2023.8.26.0053; Relatora Desembargadora Isabel Cogan; j. 31/08/2023). Ainda, desnecessária a filiação à Associação dos Oficiais Militares do Estado de São Paulo ou autorização expressa ao ajuizamento da ação, à luz da tese fixada no Tema 1056 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. MILITARES DO ANTIGO DISTRITO FEDERAL. VANTAGEM PECUNIÁRIA ESPECIAL. MANDADO DE SEGURANÇA COLETIVO. ASSOCIAÇÃO. SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL. COISA JULGADA. LIMITES SUBJETIVOS. EXECUÇÃO. LEGITIMIDADE. 1. No julgamento do ARE 1.293.130/RG-SP, realizado sob a sistemática da repercussão geral, o Supremo Tribunal Federal reafirmou a sua jurisprudência dominante, estabelecendo a tese de que é desnecessária a autorização expressa dos associados, a relação nominal destes, bem como a comprovação de filiação prévia, para a cobrança de valores pretéritos de título judicial decorrente de mandado de segurança coletivo impetrado por entidade associativa de caráter civil. 2. Também sob a sistemática da repercussão geral, no julgamento do RE 573.232/RG-SC, o STF não obstante tenha analisado especificamente a possibilidade de execução de título judicial decorrente de ação coletiva sob o procedimento ordinário ajuizada por entidade associativa registrou que, para a impetração de mandado de segurança coletivo em defesa dos interesses de seus membros ou associados, as associações prescindem de autorização expressa, que somente é necessária para ajuizamento de ação ordinária, nos termos do art. 5º, XXI, da CF. 3. O STJ já se manifestou no sentido de que os sindicatos e as associações, na qualidade de substitutos processuais, têm legitimidade para atuar judicialmente na defesa dos interesses coletivos de toda a categoria que representam, por isso, caso a sentença do writ coletivo não tenha uma delimitação expressa dos seus limites subjetivos, a coisa julgada advinda da ação coletiva deve alcançar todas as pessoas da categoria, e não apenas os filiados. (...). 9. Recurso especial provido para cassar o aresto recorrido e reconhecer a legitimidade ativa da parte recorrente para promover a execução, e determinar o retorno dos autos ao Tribunal a quo, a fim de que dê prosseguimento ao feito, julgando-o como entender de direito. (REsp n. 1.845.716/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, relator para acórdão Ministro Gurgel de Faria, Primeira Seção, julgado em 21/10/2021, DJe de 14/12/2021.). Também a Turma de Uniformização do Sistema dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça de São Paulo, seguindo essa orientação, fixou a tese jurídica no julgamento do PUIL n. 0000003-18.2024.8.26.9021: Diante do entendimento consolidado nos Tema nº 1056 do STJ e 1119 do STF, podem ser beneficiados pela sentença do Mandado de Segurança Coletivo nº 1001391-23.2014.8.26.0053, promovido pela AOMESP, atual AMESP, todos os policiais militares do Estado de São Paulo, independentemente do cargo ou patente que ostentem, e sem necessidade de integrarem relação que instruiu os autos ou serem previamente filiados à referida associação. Evidente, assim, a legitimidade ativa da parte autora para buscar os efeitos patrimoniais do mandado de segurança coletivo em relação ao período pretérito. Afasto, ainda, a preliminar de litispendência/coisa julgada em face do ajuizamento de ações anteriores A litispendência se encontra prevista no artigo 337 do CPC: "Art. 337. Incumbe ao réu, antes de discutir o mérito, alegar: ... VI - Litispendência; VII - coisa julgada; ... § 1º Verifica-se a litispendência ou a coisa julgada quando se reproduz ação anteriormente ajuizada. § 2º Uma ação é idêntica a outra quando possui as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido. § 3º Há litispendência quando se repete ação que está em curso. § 4º Há coisa julgada quando se repete ação que já foi decidida por decisão transitada em julgado. Portanto, para a sua ocorrência é necessário, que sejam as mesmas partes e o mesmo pedido. Ocorre, porém, que no caso dos autos a causa de pedir e o pedido não são as mesmas, pois nesta ação a parte autora objetiva a cobrança referente ao período compreendido entre a vigência da LC nº 1197/13 e o ajuizamento do mandado de segurança coletivo e, no processo mencionado pela requerida o objeto era a incorporação do adicional ao salário base. Ainda, conforme disposto no artigo 104 do CDC, não há litispendência entre a ação individual e a ação coletiva. Além disto, a coisa julgada da ação coletiva somente não beneficiaria o autor se este tivesse tomado ciência da existência da ação coletiva e não tivesse solicitado a suspensão da ação individual, fato este não comprovado nos autos. Nesse sentido: RECURSO INOMINADO SERVIDOR PÚBLICO POLICIAL MILITAR ADICIONAL DE LOCAL DE SERVIÇO (ALE) COISA JULGADA E LITISPENDÊNCIA INEXISTENTES LEGITIMIDADE ATIVA QUE INDEPENDE DA CONDIÇÃO DE ASSOCIADO AO IMPETRANTE DO MANDADO DE SEGURANÇA COLETIVO PLEITO DE SUSPENSÃO AFASTADO R. SENTENÇA QUE SEGUIU A DECISÃO DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DOS JUIZADOS ESPECIAIS, NO PROCESSO Nº 0000050- 91.2015.8.26.9058 RECURSO IMPROVIDO. (R.I. nº 1004537-03.2024.8.26.0189, Relator Ronnie Herbert Barros Soares, j. 31.10.2024). Recurso inominado. Policial Militar. Pretensão de cobrança de diferenças pretéritas da incorporação de 100% do Adicional Local de Exercício (ALE) no salário base, decorrente do reconhecimento no Mandado de Segurança Coletivo nº 1001391-23.2014.8.26.0053 impetrado anteriormente pela Associação dos Oficiais Militares do Estado de São Paulo (AOMESP). Inexistência de litispendência ou coisa julgada entre ação individual e ação coletiva, conforme art. 104 do CDC. Conforme jurisprudência do STJ, o mandado de segurança coletivo impetrado por associação civil independe de autorização (Súmula nº 629 do STF) ou de filiação prévia (Tema nº 1.119 do STF) e alcança todas as pessoas da categoria e não apenas os filiados, salvo se houver uma delimitação expressa dos limites subjetivos na sentença do writ coletivo (REsp nº 1.845.716-RJ e Tema nº 1056 do STJ). A categoria substituída no MS nº 1001391-23.2014.8.26.0053 abrange todos os Policiais Militares, Oficiais e Praças, conforme Estatuto Social da AOMESP vigente à época da impetração. Inocorrência de prescrição. Mérito. O direito reconhecido na ação coletiva referente à revisão da forma de incorporação realizada por meio da LCE nº 1.197/2013 é inquestionável, não se aplicando a tese jurídica do IRDR nº 2151535-83.2016.8.26.0000 do TJSP (que veda a incorporação de 100% do ALE no vencimento base) tendo em vista que o objeto do litígio limita-se à discussão da extensão temporal dos efeitos da coisa julgada do mandado de segurança coletivo ao quinquênio anterior à impetração. Efeitos pecuniários pretéritos limitados ao período entre a vigência da LCE nº 1.197/13 e a impetração do mandado de segurança em 24.1.2014. Sentença de improcedência reformada. Recurso provido para julgar procedente a ação. (R.I. 1033469-04.2024.8.26.0576, Relator Eduardo Tobias de Aguiar Moeller, j. 30.10.2024). gel Ainda, não é o caso de aplicação da tese fixada no Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas, Tema 5, pois, como já mencionado nas V. Decisões proferidas na Ação Coletiva e na Ação Rescisória nº 211455-33.2023.8.26.0000, o trânsito em julgado da ação principal é anterior ao trânsito em julgado do referido Tema. No mérito, o pedido é procedente. Em que pese as ponderações da requerida, a pretensão da parte autora merece acolhida. A cobrança dos valores pretéritos ao mandado de segurança encontra amparo na Súmula nº 271 do Supremo Tribunal Federal, que assim dispõe: "Súmula 271. Concessão de mandado de segurança não produz efeitos patrimoniais em relação a período pretérito, os quais devem ser reclamados administrativamente ou pela via judicial própria". De outra parte, é certo que o mandado de segurança não é substitutivo de ação de cobrança (súmula 269, STF), de modo que a concessão de mandado de segurança não produz efeitos patrimoniais em relação a período pretérito, os quais devem ser reclamados administrativamente ou pela via judicial própria (súmula 271, STF). Isso também se extrai do disposto no art. 14, § 4º da Lei do Mandado de Segurança: "Art. 14. Da sentença, denegando ou concedendo o mandado, cabe apelação. (...) § 4.º O pagamento de vencimentos e vantagens pecuniárias assegurados em sentença concessiva de mandado de segurança a servidor público da administração direta ou autárquica federal, estadual e municipal somente será efetuado relativamente às prestações que se vencerem a contar da data do ajuizamento da inicial." Contudo, ressalto que os valores devidos não são retroativos aos cinco anos anteriores a impetração, mas sim desde a data da entrada em vigor da Lei Complementar Estadual nº 1.197/2013, que determinou a absorção do adicional de local de exercício nos vencimentos dos Policiais Militares até a data da distribuição da ação coletiva. Ainda, ao contrário do alegado pela requerida, não é o caso de aplicação do decidido no Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas nº 2151535-83.2016.8.26.0000 (Tema 5), pois, o direito pleiteado pela parte autora já foi reconhecido nos autos nº 1001391-23.2014.8.26.0053, sendo incabível nesta ação a rediscussão de direito já reconhecido, sob a pena de afronta à coisa julgada. Isso porque, à época do julgamento do IRDR, o Mandado de Segurança Coletivo já havia sido julgado, não havendo, portanto, aplicação retroativa da tese fixada no IRDR, em especial, porque o mandado de segurança não estava pendente de julgamento. Entendimento este que também se encontra presente no julgamento da Ação Rescisória: "...A tese vinculante fixada em IRDR, Tema 05, não tem aplicação retroativa, não podendo por isso ser aplicada ao julgamento anterior, do acórdão rescindendo, ainda que o trânsito em julgado tenha ocorrido depois, como cumpre interpretar o alcance das disposições do artigo 985 do Código de Processo Civil, inclusive porque o órgão fracionário que o definiu, Turma Especial, não tem competência para revogar ou alterar o que já foi decidido por outro órgão fracionário (AGRAVOINTERNO Nº 2111455-33.2023.8.26.0000/50001, na AÇÃO RESCISÓRIA N° 2111455-33.2023.8.26.0000, Rel. EDSON FERREIRA, 6º Grupo de Direito Público, julgado em12/06/2024). Logo, a pretensão do autor merece ser acolhida para reconhecer o direito decorrente da revisão do aumento de vencimento por todo período compreendido entre a vigência da Lei Complementar Estadual e o ajuizamento do Mandado de Segurança Coletivo. Nesse sentido: SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL POLICIAL MILITAR ADICIONAL DE LOCAL DE EXERCÍCIO (ALE) INCLUSÃO DE 100% DE SEU VALOR NO VENCIMENTO BÁSICO MANDADO DE SEGURANÇA COLETIVO N.º 1001391-23.2014.8.26.0053 REFLEXOS NA BASE DE CÁLCULO DAS DEMAIS VERBAS POSSIBILIDADE DE RECEBIMENTO DAS DIFERENÇAS RELATIVAS AO QUINQUÍDIO ANTERIOR AO AJUIZAMENTO DO MANDAMUS COMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL COISA JULGADA QUE BENEFICIA TODOS OS POLICIAIS MILITARES DO ESTADO DE SÃO PAULO INTERRUPÇÃO DA PRESCRIÇÃO QUE BENEFICIA O AUTOR DA AÇÃO DE COBRANÇA INDIVIDUAL INEXISTÊNCIA DE ORDEM DE SUSPENSÃO DAS AÇÕES INDIVIDUAIS NA AÇÃO RESCISÓRIA N.º 2111455-33.2023.8.26.0000 SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO DA FAZENDA PÚBLICA DESPROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1000988-57.2023.8.26.0144; Relator (a): Luiz Fernando Pinto Arcuri - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 7ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Conchal - Anexo Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 16/01/2024; Data de Registro: 16/01/2024). Recurso inominado. Policial Militar. Pedido relativo cobrança de diferenças pretéritas do Adicional Local de Exercício (ALE), decorrente do reconhecimento do direito à incorporação do ALE no percentual de 100% sobre o salário-base no Mandado de Segurança Coletivo nº 1001391-23.2014.8.26.0053. Competência do Juizado Especial Cível tendo em vista que se trata de nova ação de cobrança e não de execução do título executivo formado no mandado de segurança coletivo, não se aplicando o Tema nº 1.029 do STJ. Rejeição da preliminar de ilegitimidade ativa. O mandado de segurança coletivo impetrado por associação civil caracteriza hipótese de substituição processual, por legitimação extraordinária, e sua coisa julgada que beneficia o grupo ou categoria substituídos. Desnecessidade de filiação à associação impetrante à época da impetração, conforme Tema Repetitivo nº 1056 do STJ. A categoria substituída no mandado de segurança abrange todos os Policiais Militares, Oficiais e Praças, conforme Estatuto Social da AOMESP vigente à época da impetração, entendimento este da própria 13ª Câmara de Direito Público que apreciou o mandado de segurança coletivo, hígido até eventual posicionamento contrário na ação rescisória. Inocorrência de prescrição pois a impetração do mandado de segurança interrompe a fluência do prazo prescricional. O direito reconhecido na ação coletiva referente à revisão da forma de incorporação realizada por meio da LCE nº 1.197/2013 é inquestionável. Inaplicabilidade do IRDR nº 2151535-83.2016.8.26.0000 do TJSP (que veda a incorporação de 100% do ALE no vencimento base) tendo em vista que o objeto do litígio limita-se à discussão da extensão temporal dos efeitos da coisa julgada do mandado de segurança coletivo. Efeitos pecuniários pretéritos limitados ao período entre a vigência da LCE nº 1.197/13 e a impetração do mandado de segurança em 24.1.2014. Recurso parcialmente provido para limitar a condenação ao período de 03/2013 a 01/2014. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1005377-58.2023.8.26.0541; Relator (a): Eduardo Tobias de Aguiar Moeller-Colégio Recursal; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Santa Fé do Sul - Vara do Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 19/12/2023; Data de Registro: 19/12/2023). AÇÃO DE COBRANÇA. SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. Policial Militar. Pedido relativo às diferenças pretéritas do Adicional Local de Exercício (ALE), decorrente do reconhecimento do direito à incorporação do ALE no percentual de 100% sobre o salário-base no Mandado de Segurança Coletivo nº 1001391-23.2014.8.26.0053. Ilegitimidade ativa Inocorrência. Mandado de segurança coletivo impetrado por associação civil Hipótese de substituição processual, por legitimado extraordinário (Art. 5º, LXX, "b", da CF) Coisa julgada limitadamente aos membros do grupo ou categoria substituídos pelo impetrante (Art. 22 da Lei de Mandado de Segurança). Desnecessidade de filiação à Associação impetrante Tema Repetitivo 1056 do STJ. Categoria substituída abrange todos os Policiais militares, oficiais e Praças, conforme Estatuto Social da AOMESP vigente à época da impetração. Legitimidade para ajuizamento da ação. Prescrição Inocorrência. Impetração do mandado de segurança interrompe a fluência do prazo prescricional. Precedentes do E. STJ. Direito reconhecido na ação coletiva referente à revisão da forma de incorporação realizada por meio da LCE nº 1.197/2013 - Efeitos pecuniários pretéritos limitados ao período de vigência da lei e não a todo o período quinquenal anterior à impetração. Sentença reformada em parte, para restringir a condenação ao período entre a vigência da LCE nº 1.1197/13 e a impetração do mandado de segurança coletivo. RECURSOS PROVIDOS EM PARTE. (TJSP; Apelação Cível 1065050-25.2022.8.26.0053; Relator (a): Isabel Cogan; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 16ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 15/12/2023; Data de Registro: 15/12/2023). Ante o exposto, julgo procedente a presente ação de cobrança movida por DANIEL DE OLIVEIRA HERNANDES contra FAZENDA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO, para o fim de condenar a demandada ao pagamento das diferenças devidas em razão da incorporação de 100% do ALE no salário base, seus reflexos, nos termos decidido no Mandado de Segurança Coletivo nº 1001391-23.2014.8.26.0053, relativas ao período compreendido entre a entrada em vigor da Lei Complementar Estadual nº 1.197/2013 (01/03/2013) e a impetração da ação coletiva, ocorrida em 15/01/2014 e, extinto o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487,I do Código de Processo Civil. As parcelas devidas serão atualizadas monetariamente pelo IPCA-E, a partir do vencimento de cada parcela, e acrescida de juros de mora, a contar da notificação da Fazenda Pública no mandado de segurança coletivo, apurados nos termos do art. 1º-F da Lei nº 9.494/97, até 08 de dezembro de 2021, data da entrada em vigor da EC nº 113/21, quando então observará a nova disciplina consistente na incidência, uma única vez, até o efetivo pagamento, do índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), acumulado mensalmente. Custas e honorários indevidos, na forma do artigo 54, da Lei 9.099/95. P.I.C. - ADV: DIOGO SANDRET DA COSTA FONSECA (OAB 391911/SP)

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Kaori Okano x Unimed De Tatuí Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 309402345

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Tatuí - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1000806-23.2022.8.26.0624

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

KAORI OKANO

Polo Passivo:

UNIMED DE TATUí COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA

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AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER

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AGNALDO LEONEL

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Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Disponibilizado em - 04-06-2025 - Consi… Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Disponibilizado em - 04-06-2025 - Considera-se que a data de publicação é o primeiro dia útil subsequente após a data de disponibilização - Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Vistos. KAORI OKANO, menor representada por sua mãe PAMELA LUCIANE DINIZ OKANO ajuizou intitulada AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA"em face de UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sede em que sustenta, em síntese: (i) é portadora de transtorno do espectro autista - TEA, de caráter permanente, CID 10 - F84.0 Autismo Infantil; (ii) os laudos que acompanham a petição inicial identificam, de forma irrefragável, a necessidade de acompanhamento semanal da autora por fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ocupacional e nutricionista, nos termos de fl. 02, destacando-se "terapia comportamental para autismo de intervenção precoce naturalista modelo Denver (ciência ABA) associada a terapias de reabilitação com fonoaudiologia e terapia ocupacional"; (iii) mantém plano de saúde contratado com a ré; (iv) os pais da autora solicitaram à ré o referido atendimento multidisciplinar, na rede credenciada, no que deixaram de ser atendidos, nos termos de fl. 02 e 03. Destarte, pugna pela concessão de tutela provisória de urgência, com o fim de compelir a requerida a custear o tratamento necessário em sua integralidade, incluindo todas as sessões prescritas. Ao final, pugna pela confirmação da liminar e a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Instrumento de procuração e documentos (fl. 24/52). O Ministério Público opinou pelo deferimento da liminar (fl. 55/58). Decisão de fl. 60/65 concedeu os benefícios da Gratuidade da Justiça à autora e deferiu a tutela de urgência para determinar que ré custeasse ou realizasse os tratamentos prescritos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Citada (fl. 74), a ré apresentou resposta, sob a forma de contestação à fl. 83/119 (instrumento de procuração e docs. à fl. 77/82, 120/152 e 154), sede em que: (i) preliminarmente, impugna o valor da causa, aduzindo que, no seu sentir, deveria corresponder a um ano de mensalidades; (ii) no mérito, sustenta, genericamente, ausência de provas de que não poderia prestar o tratamento por meio de sua rede credenciada; (iii) a quantidade de horas de terapia seria excessiva em vista da idade da autora; (iv) em seu dizer, não haveria comprovação científica da eficácia dos métodos ABA, DENVER e de integração sensorial; (v) não seria obrigada a custear os tratamentos requeridos, porquanto não estariam contemplados no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; (v) tece considerações sobre a inaplicabilidade a seu ver da legislação consumerista e sobre o ônus da prova; (vi) além de que eventual atendimento deveria ser prestado por sua rede credenciada ou com recursos próprios ou, ainda, limitado ao valor praticado na rede credenciada. Pugna pela revogação da tutela provisória deferida, bem como pela "[...] improcedência total da presente ação, impondo à requerente o ônus advindo da sucumbência [...]" (fl. 118) e "Subsidiariamente, requer que eventual custeio/reembolso por parte da requerida seja limitado ao valor praticado em sua rede credenciada" (fl. 119). Réplica à fl. 158/192 (docs. à fl. 193/384). Instadas as partes à especificação probatória (fl. 385), estas teceram considerações sobre o mérito, sendo que a ré pugnou por prova pericial, pelo encaminhamento dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NAT-JUS) e pela oitiva do médico assistente da autora como testemunha (fl. 388/392, docs. à fl. 393/419), enquanto que a autora pleiteou a produção de prova pericial e testemunhal, apresentado rol de profissionais da área de saúde, ao que parece, sem conhecimento dos fatos, apenas para emitir opiniões (fl. 421/432, docs. à fl. 433/465). Facultada manifestação às partes sobre a documentação juntada (fl. 466), seguindo-se manifestações da ré (fl. 469/470) e da autora (fl. 471, doc. à fl. 472/479). Diante da nova juntada documental, facultada nova manifestação à ré (fl. 480), que a apresentou à fl. 483/485. Decisão ordinatória à fl. 486/487, com determinações para possibilitar a análise da impugnação ao valor da causa. Sede em que rejeitado o pedido de desentranhamento e determinada a intimação do MP para se manifestar sobre os requerimentos de provas. Manifestação do MP à fl. 492. A autora requereu a alteração do valor da causa à fl. 495 (docs. à fl. 496/499), do que foram intimados a ré e o MP (fl. 500). Sobreveio manifestação da ré (fl. 503/509) e do MP (fl. 513). Decisão saneadora de fl. 514/517 rejeitou a impugnação ao valor da causa, acolhendo aquele corrigido à fl. 495, deu o feito por saneado, indeferiu o requerimento de encaminhamento ao NATJUS-SP, por ter o mesmo objeto que a perícia, indeferiu a oitiva de testemunhas, porquanto ambas as partes queriam apenas que emitissem juízos de valor sobre as terapias em questão, sem nada dizerem a respeito dos fatos e deferiu a produção de perícia médica, nomeando Perito, facultando a apresentação de quesitos e indicação de assistentes técnicos. Manifestação do MP (fl. 523). Quesitos da ré (fl. 527/528, docs. à fl. 529/547) e da autora (fl. 549/558). O Perito declinou do encargo por ser cooperado da ré (fl. 548). Nomeado Perito em substituição (fl. 559/560). Considerando que o novo nomeado estava com o cadastro vencido no respectivo Portal, bem assim, não o regularizou a tempo, determinada a realização de perícia pelo IMESC (fl. 573/574). Seguiram-se diligências para realização da perícia, agendada à fl. 614, do que foram intimadas as partes (fl. 615). Petição da autora, juntando documentos (fl. 625, docs. à fl. 626/685). Laudo médico legal (fl. 689/702). Manifestações da ré (fl. 706/707 e parecer de assistente técnico à fl. 708/711) e da autora (fl. 712/714, doc. à fl. 715). Parecer do MP pela procedência da ação (fl. 719/724). Então, a autora requer nova tutela antecipada, na realidade, para ampliação da carga horária do tratamento (fl. 725/727, docs. à fl. 728/740) e peticiona novamente, aduzindo que os reembolsos estariam incorretos (fl. 741/743, doc. à fl. 744). Homologado o laudo pericial e facultada vista à parte contrária e ao MP sobre as manifestações da autora (fl. 745/746). Manifestações da UNIMED (fl. 749/751) e do MP (fl. 754). Decisão de fl. 756 ponderou que não há necessidade de alteração da liminar, sendo que, se o médico assistente alterou a carga horária, a ré é obrigada ao custeio, notando-se que eventual descumprimento deveria ser objeto de incidente próprio. Declara encerrada a fase instrutória e facultada apresentação de considerações finais. Considerações finais da autora (fl. 760/783) e da ré (fl. 787/790). Os autos vieram à conclusão. É O ESCORÇO DO NECESSÁRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Intenciona a parte autora, em apertada síntese, a condenação da ré a custear os tratamentos/terapias prescritos por seu médico assistente, em virtude de ser beneficiária de plano de saúde. Por sua vez, a contestação cinge-se aos argumentos de que os tratamentos pleiteados não possuiriam cobertura obrigatória, seja por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização da ANS, seja contratualmente, além de serem, em seu dizer, ineficazes e em quantidade excessiva. E neste passo, a pretensão autoral é parcialmente procedente. Comprovada a existência de relação contratual entre as partes (fl. 121/141), ademais, admitida em sede de contestação. Por sua vez, a negativa de cobertura por parte da ré deflui de seus próprios argumentos expendidos na peça contestatória, que como visto, cinge-se a sustentar a suposta licitude da recusa. À fl. 30 consta expressa prescrição médica das terapias pleiteadas, com alterações à fl. 715. Não cabe à operadora de planos de saúde decidir acerca das terapias a serem empregadas para o tratamento da autora ou sobre sua periodicidade/duração, função essa reservada aos médicos assistentes, com o acompanhamento da família. No caso vertente, havendo expressa indicação médica, configura-se abusiva a recusa da operadora em custear as terapias, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável com base na Súmula 608 do E. STJ: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (Lei n. 8.078/90) Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Em que pese no julgamento do EREsp 1.886.929/SP precedente sem efeito vinculante tenha-se fixado a tese de que o Rol de Procedimentos da ANS, em regra, seria taxativo, no mesmo V. Decisum, admite-se expressamente a possibilidade de fornecimento de medicamentos e tratamentos não inclusos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, destaques nossos) Trata-se, por conseguinte, de taxatividade mitigada ou temperada que, in casu, cede diante das circunstâncias do caso concreto. De se notar que, após o julgamento em tela, sobreveio relevante modificação legislativa sobre a matéria, determinando expressamente a cobertura de tratamentos não previstos no rol, observados determinados requisitos, por meio da Lei nº 14.454, de 21.09.2023, que incluiu os incs. I e II, do §13º, do art. 10, da Lei nº 9.656, de 03.06.1998: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Lei nº 9.656/98, destaques nossos) Assim, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS não é absoluta, tratando-se de enumeração exemplificativa, constituindo um limite mínimo e uma garantia ao destinatário dos serviços de saúde suplementar, sendo que certamente não abrange todas as formas de tratamento/terapias reconhecidas pela ciência médica. E no âmbito do E. TJ/SP nada obstante a referida divergência entre Turmas do C. STJ a respeito a matéria encontra-se pacificada, consoante dispõe a Súmula nº 102 da primeira Corte, que se harmoniza perfeitamente com o supracitado precedente e a legislação vigente: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O laudo do IMESC foi favorável à manutenção do tratamento, embora pontuando que o Ministério da Saúde não define método específico, sendo que o mais adequado para cada pessoa é o definido pela equipe multidisciplinar que elabora projeto terapêutico singular: 6. CONCLUSÕES Diante do exposto conclui-se que: Há comprovação de quadro de Autismo F84 da CID-10. No caso em análise nesta perícia, após observação durante o exame, confrontado com o histórico, antecedentes, exame físico e psíquico e o colhido das peças dos autos, conclui-se que o periciado tem indicação de tratamento multiprofissional, nos moldes determinados pelo MINISTÉRIO DA SAÚDE. (fl. 697/698, destaques nossos) Quanto à eficácia do método eleito pelo médico assistente da autora, destacou: Quanto ao tratamento requerido, em artigo científico publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria em 2018 (Vol.40 Issue 3/2018: 296-305), os autores citam benefícios com o uso do ABA. Em outro artigo da mesma publicação (Vol.35 Issue Supl.1/2013: S62-S104), os autores descrevem a técnica como tratamento de 1ª linha para crianças autista de menor idade; segue a tradução aproximada do texto em inglês: (fl. 694, grifo no original) A impugnação da parte ré ao laudo, contraditória, cinge-se a sustentações genéricas de que concorda que há necessidade de abordagem multidisciplinar e que não haveria método superior em detrimento de outros. O parecer de seus assistentes técnicos é no mesmo sentido (fl. 708/711). Ora, se não há método superior, então não há motivo para resistir àquele eleito pelo médico assistente, de cujos termos, extrai-se que as terapias realizadas estão sim tendo abordagem multidisciplinar, com o envolvimento de vários profissionais, sendo o primeiro responsável por essa coordenação. E como repetido diversas vezes: não cabe ao Juízo e, ainda menos, à operadora de planos de saúde, aquilatar qual seria o método mais eficaz no caso concreto. Essa tarefa cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional com conhecimentos especializados na área, com o acompanhamento da família. Nesta ação, discute-se apenas se a operadora de planos de saúde estaria obrigada legal ou contratualmente a fornecer os tratamentos solicitados, não se cogitando de eleger qual seria o melhor tratamento ou aquele mais eficaz para o caso. No caso, hão de prevalecer as conclusões do Sr. Perito Médico, revelando-se suficientes para esclarecimento do Juízo acerca da eficácia das terapias pleitadas para fins de aplicação da Lei nº 14.454/2022. Há de se destacar, ainda, por pertinente, que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23.06.2022, da Agência Nacional de Saúde, que alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a determinar: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) De outra banda, revela-se igualmente abusiva, no caso concreto, a limitação do número de horas ou sessões de terapia ou a escolha de métodos por parte da operadora de planos de saúde em substituição àqueles prescritos. Permitir essa ingerência teria como conclusão lógica contrariar ou tornar inócua a própria prescrição médica, frustrando a finalidade do contrato estabelecido entre as partes. O número de sessões não pode ter outro limite senão a própria recomendação do médico assistente. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - Plano de Saúde - Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Sumula 102 do TJSP Técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional são reconhecidas pela literatura médica como eficientes e necessárias no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementando as demais terapias Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada Abusividade da limitação de sessões e cobrança de coparticipação - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1011201-47.2018.8.26.0161; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2021; Data de Registro: 10/03/2021, destaques nossos) Durante a tramitação do feito, a autora requereu nova medida liminar para alteração da carga horária das terapias, em vista de alteração da prescrição médica. Porém, desnecessária qualquer alteração dos termos em que inicialmente concedida a tutela, da qual constou expressamente: [...] DEFIRO a tutela provisória de urgência pleiteada, com o fim de determinar que a requerida realize ou custeie, mediante comprovação documental o tratamento da autora em sua integralidade, incluindo todas as sessões prescritas afetas às áreas de psiquiatria, terapia ocupacional, nutrionista, psicologia e fonoaudiologia, nos termos de fl 02/03, sem limitação de número de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. (destaque nosso) Se não há limitação do número de sessões, por óbvio que o médico assistente pode modificar a carga horária, a qualquer momento, tendo em vista as necessidades da menor. Não há óbice para que o médico assistente do autor, considerando, inclusive, a sua atual idade, possa, se assim entender, readequar a carga horária do tratamento ou até mesmo o método/terapias em si. Esse juízo é de ordem médica, não cabendo, nem ao Magistrado e muito menos à empresa ré substituírem-se ao médico assistente nesse mister. A ré estaria obrigada a custear essas alterações, ainda que não constasse essa menção expressa. No que atine à argumentação da ré de que, no caso de eventual procedência do pedido, o tratamento deveria ser realizado tão somente em sua rede credenciada ou limitado o reembolso aos valores dessa rede, de se ponderar o seguinte: A solução é dada pela Lei de regência e pelas cláusulas obrigatórias do contrato: não havendo clínica especializada na rede credenciada próxima à residência da autora (isto é, no Munícipio em que reside), o reembolso deverá ser integral. Por outro lado, se a rede credenciada oferecer os tratamentos em questão, porém, os representantes legais do autor optarem por fazê-lo em clínica particular, então, o reembolso será limitado à tabela da rede da operadora ré, nos exatos termos em que dispõe o contrato e a Lei. A limitação, nesse caso, é apenas ao valor praticado para cada terapia e não para o número de sessões que, como visto, é ilimitado. Nesse sentido, vide: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura integral para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar com técnicas diferenciadas, com utilização do método MIG. Terapias expressamente prescritas pela médica que acompanha o autor. Escolha da metodologia, assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clinico do paciente. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Recente precedente do STJ em sede de embargos de divergência contempla diversas exceções ao entendimento da natureza taxativa do rol. Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos. Custeio do tratamento fora da rede referenciada, mediante reembolso integral, em razão da ausência de profissional capacitado na rede conveniada em localidade próxima à residência do autor. Em havendo clínica credenciada apta ao tratamento e optando o autor por clínica particular, o reembolso será parcial, nos limites do contrato. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1010680-17.2022.8.26.0047; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Assis - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/12/2023; Data de Registro: 13/12/2023) Os demais argumentos expendidos pelas partes são incapazes de infirmar as conclusões retro (art. 489, §1°, IV, do CPC/2015). Ao resolver a lide, não está o Juiz obrigado a rebater, pontualmente, todas as teses arguidas pelas partes, desde que a Decisão seja suficientemente fundamentada. Nesse sentido, vide: A função judicial é prática, só lhe importando as teses discutidas no processo enquanto necessárias ao julgamento da causa. Nessa linha, o juiz não precisa, ao julgar procedente a ação, examinar-lhe todos os fundamentos. Se um deles é suficiente para esse resultado, não está obrigado ao exame dos demais (EDcl no REsp 15.450/SP, Rel. Ministro ARI PARGENDLER, SEGUNDA TURMA, DJe de 06.05.1996). E, nos termos da jurisprudência do E. STJ: Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução (REsp 1.814.271/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 01.07.2019). De modo que desde já advirto as partes de que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses de admissibilidade previstas no art. 1.022, do CPC/2015, visando tão somente revolver as alegações vertidas no curso do processo, matéria que desafia recurso próprio, será considerada protelatória, sujeitando os embargantes à multa do 1.026, §2º, do referido Diploma Processual. Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para condenar a ré na obrigação de fazer de fornecer ou custear à autora os tratamentos e terapias indicados no laudo de fl. 715, na duração e periodicidade recomendada pelo médico assistente (que poderão ser revistas por expressa indicação deste), sem limite de sessões, a serem prestados na rede credenciada ou, na falta de clínica especializada no Município de residência da autora, mediante reembolso integral. Havendo clínica credenciada na localidade, caso os pais da autora optem pelo tratamento em outra clínica particular, o reembolso será de acordo com os valores praticados pela ré, ainda sem limite de sessões, tudo na forma da fundamentação. Confirmo a tutela de urgência, com a ressalva retro. Para prevenir discussões em sede de cumprimento de sentença, o reembolso pelo tratamento até a data desta sentença deverá ser integral, independente do local de prestação. Via de consequência, JULGO EXTINTO o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Considerando que a parte autora sucumbiu de parte ínfima de seus pedidos, fixo os honorários advocatícios devidos ao I. Advogado do autor em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa a partir da data da emenda (fl. 495). Custas e despesas processuais adiantadas e remanescentes pela parte ré. Oportunamente, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe. PIC - ADV: AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER (OAB 320396/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP) - ADV: AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER (OAB 320396/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)

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Kaori Okano x Unimed De Tatuí Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 309420633

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Tatuí - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1000806-23.2022.8.26.0624

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

KAORI OKANO

Polo Passivo:

UNIMED DE TATUí COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

AGNALDO LEONEL

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Disponibilizado em - 04-06-2025 - Consi… Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Disponibilizado em - 04-06-2025 - Considera-se que a data de publicação é o primeiro dia útil subsequente após a data de disponibilização - Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Vistos. KAORI OKANO, menor representada por sua mãe PAMELA LUCIANE DINIZ OKANO ajuizou intitulada AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA"em face de UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sede em que sustenta, em síntese: (i) é portadora de transtorno do espectro autista - TEA, de caráter permanente, CID 10 - F84.0 Autismo Infantil; (ii) os laudos que acompanham a petição inicial identificam, de forma irrefragável, a necessidade de acompanhamento semanal da autora por fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ocupacional e nutricionista, nos termos de fl. 02, destacando-se "terapia comportamental para autismo de intervenção precoce naturalista modelo Denver (ciência ABA) associada a terapias de reabilitação com fonoaudiologia e terapia ocupacional"; (iii) mantém plano de saúde contratado com a ré; (iv) os pais da autora solicitaram à ré o referido atendimento multidisciplinar, na rede credenciada, no que deixaram de ser atendidos, nos termos de fl. 02 e 03. Destarte, pugna pela concessão de tutela provisória de urgência, com o fim de compelir a requerida a custear o tratamento necessário em sua integralidade, incluindo todas as sessões prescritas. Ao final, pugna pela confirmação da liminar e a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Instrumento de procuração e documentos (fl. 24/52). O Ministério Público opinou pelo deferimento da liminar (fl. 55/58). Decisão de fl. 60/65 concedeu os benefícios da Gratuidade da Justiça à autora e deferiu a tutela de urgência para determinar que ré custeasse ou realizasse os tratamentos prescritos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Citada (fl. 74), a ré apresentou resposta, sob a forma de contestação à fl. 83/119 (instrumento de procuração e docs. à fl. 77/82, 120/152 e 154), sede em que: (i) preliminarmente, impugna o valor da causa, aduzindo que, no seu sentir, deveria corresponder a um ano de mensalidades; (ii) no mérito, sustenta, genericamente, ausência de provas de que não poderia prestar o tratamento por meio de sua rede credenciada; (iii) a quantidade de horas de terapia seria excessiva em vista da idade da autora; (iv) em seu dizer, não haveria comprovação científica da eficácia dos métodos ABA, DENVER e de integração sensorial; (v) não seria obrigada a custear os tratamentos requeridos, porquanto não estariam contemplados no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; (v) tece considerações sobre a inaplicabilidade a seu ver da legislação consumerista e sobre o ônus da prova; (vi) além de que eventual atendimento deveria ser prestado por sua rede credenciada ou com recursos próprios ou, ainda, limitado ao valor praticado na rede credenciada. Pugna pela revogação da tutela provisória deferida, bem como pela "[...] improcedência total da presente ação, impondo à requerente o ônus advindo da sucumbência [...]" (fl. 118) e "Subsidiariamente, requer que eventual custeio/reembolso por parte da requerida seja limitado ao valor praticado em sua rede credenciada" (fl. 119). Réplica à fl. 158/192 (docs. à fl. 193/384). Instadas as partes à especificação probatória (fl. 385), estas teceram considerações sobre o mérito, sendo que a ré pugnou por prova pericial, pelo encaminhamento dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NAT-JUS) e pela oitiva do médico assistente da autora como testemunha (fl. 388/392, docs. à fl. 393/419), enquanto que a autora pleiteou a produção de prova pericial e testemunhal, apresentado rol de profissionais da área de saúde, ao que parece, sem conhecimento dos fatos, apenas para emitir opiniões (fl. 421/432, docs. à fl. 433/465). Facultada manifestação às partes sobre a documentação juntada (fl. 466), seguindo-se manifestações da ré (fl. 469/470) e da autora (fl. 471, doc. à fl. 472/479). Diante da nova juntada documental, facultada nova manifestação à ré (fl. 480), que a apresentou à fl. 483/485. Decisão ordinatória à fl. 486/487, com determinações para possibilitar a análise da impugnação ao valor da causa. Sede em que rejeitado o pedido de desentranhamento e determinada a intimação do MP para se manifestar sobre os requerimentos de provas. Manifestação do MP à fl. 492. A autora requereu a alteração do valor da causa à fl. 495 (docs. à fl. 496/499), do que foram intimados a ré e o MP (fl. 500). Sobreveio manifestação da ré (fl. 503/509) e do MP (fl. 513). Decisão saneadora de fl. 514/517 rejeitou a impugnação ao valor da causa, acolhendo aquele corrigido à fl. 495, deu o feito por saneado, indeferiu o requerimento de encaminhamento ao NATJUS-SP, por ter o mesmo objeto que a perícia, indeferiu a oitiva de testemunhas, porquanto ambas as partes queriam apenas que emitissem juízos de valor sobre as terapias em questão, sem nada dizerem a respeito dos fatos e deferiu a produção de perícia médica, nomeando Perito, facultando a apresentação de quesitos e indicação de assistentes técnicos. Manifestação do MP (fl. 523). Quesitos da ré (fl. 527/528, docs. à fl. 529/547) e da autora (fl. 549/558). O Perito declinou do encargo por ser cooperado da ré (fl. 548). Nomeado Perito em substituição (fl. 559/560). Considerando que o novo nomeado estava com o cadastro vencido no respectivo Portal, bem assim, não o regularizou a tempo, determinada a realização de perícia pelo IMESC (fl. 573/574). Seguiram-se diligências para realização da perícia, agendada à fl. 614, do que foram intimadas as partes (fl. 615). Petição da autora, juntando documentos (fl. 625, docs. à fl. 626/685). Laudo médico legal (fl. 689/702). Manifestações da ré (fl. 706/707 e parecer de assistente técnico à fl. 708/711) e da autora (fl. 712/714, doc. à fl. 715). Parecer do MP pela procedência da ação (fl. 719/724). Então, a autora requer nova tutela antecipada, na realidade, para ampliação da carga horária do tratamento (fl. 725/727, docs. à fl. 728/740) e peticiona novamente, aduzindo que os reembolsos estariam incorretos (fl. 741/743, doc. à fl. 744). Homologado o laudo pericial e facultada vista à parte contrária e ao MP sobre as manifestações da autora (fl. 745/746). Manifestações da UNIMED (fl. 749/751) e do MP (fl. 754). Decisão de fl. 756 ponderou que não há necessidade de alteração da liminar, sendo que, se o médico assistente alterou a carga horária, a ré é obrigada ao custeio, notando-se que eventual descumprimento deveria ser objeto de incidente próprio. Declara encerrada a fase instrutória e facultada apresentação de considerações finais. Considerações finais da autora (fl. 760/783) e da ré (fl. 787/790). Os autos vieram à conclusão. É O ESCORÇO DO NECESSÁRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Intenciona a parte autora, em apertada síntese, a condenação da ré a custear os tratamentos/terapias prescritos por seu médico assistente, em virtude de ser beneficiária de plano de saúde. Por sua vez, a contestação cinge-se aos argumentos de que os tratamentos pleiteados não possuiriam cobertura obrigatória, seja por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização da ANS, seja contratualmente, além de serem, em seu dizer, ineficazes e em quantidade excessiva. E neste passo, a pretensão autoral é parcialmente procedente. Comprovada a existência de relação contratual entre as partes (fl. 121/141), ademais, admitida em sede de contestação. Por sua vez, a negativa de cobertura por parte da ré deflui de seus próprios argumentos expendidos na peça contestatória, que como visto, cinge-se a sustentar a suposta licitude da recusa. À fl. 30 consta expressa prescrição médica das terapias pleiteadas, com alterações à fl. 715. Não cabe à operadora de planos de saúde decidir acerca das terapias a serem empregadas para o tratamento da autora ou sobre sua periodicidade/duração, função essa reservada aos médicos assistentes, com o acompanhamento da família. No caso vertente, havendo expressa indicação médica, configura-se abusiva a recusa da operadora em custear as terapias, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável com base na Súmula 608 do E. STJ: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (Lei n. 8.078/90) Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Em que pese no julgamento do EREsp 1.886.929/SP precedente sem efeito vinculante tenha-se fixado a tese de que o Rol de Procedimentos da ANS, em regra, seria taxativo, no mesmo V. Decisum, admite-se expressamente a possibilidade de fornecimento de medicamentos e tratamentos não inclusos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, destaques nossos) Trata-se, por conseguinte, de taxatividade mitigada ou temperada que, in casu, cede diante das circunstâncias do caso concreto. De se notar que, após o julgamento em tela, sobreveio relevante modificação legislativa sobre a matéria, determinando expressamente a cobertura de tratamentos não previstos no rol, observados determinados requisitos, por meio da Lei nº 14.454, de 21.09.2023, que incluiu os incs. I e II, do §13º, do art. 10, da Lei nº 9.656, de 03.06.1998: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Lei nº 9.656/98, destaques nossos) Assim, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS não é absoluta, tratando-se de enumeração exemplificativa, constituindo um limite mínimo e uma garantia ao destinatário dos serviços de saúde suplementar, sendo que certamente não abrange todas as formas de tratamento/terapias reconhecidas pela ciência médica. E no âmbito do E. TJ/SP nada obstante a referida divergência entre Turmas do C. STJ a respeito a matéria encontra-se pacificada, consoante dispõe a Súmula nº 102 da primeira Corte, que se harmoniza perfeitamente com o supracitado precedente e a legislação vigente: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O laudo do IMESC foi favorável à manutenção do tratamento, embora pontuando que o Ministério da Saúde não define método específico, sendo que o mais adequado para cada pessoa é o definido pela equipe multidisciplinar que elabora projeto terapêutico singular: 6. CONCLUSÕES Diante do exposto conclui-se que: Há comprovação de quadro de Autismo F84 da CID-10. No caso em análise nesta perícia, após observação durante o exame, confrontado com o histórico, antecedentes, exame físico e psíquico e o colhido das peças dos autos, conclui-se que o periciado tem indicação de tratamento multiprofissional, nos moldes determinados pelo MINISTÉRIO DA SAÚDE. (fl. 697/698, destaques nossos) Quanto à eficácia do método eleito pelo médico assistente da autora, destacou: Quanto ao tratamento requerido, em artigo científico publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria em 2018 (Vol.40 Issue 3/2018: 296-305), os autores citam benefícios com o uso do ABA. Em outro artigo da mesma publicação (Vol.35 Issue Supl.1/2013: S62-S104), os autores descrevem a técnica como tratamento de 1ª linha para crianças autista de menor idade; segue a tradução aproximada do texto em inglês: (fl. 694, grifo no original) A impugnação da parte ré ao laudo, contraditória, cinge-se a sustentações genéricas de que concorda que há necessidade de abordagem multidisciplinar e que não haveria método superior em detrimento de outros. O parecer de seus assistentes técnicos é no mesmo sentido (fl. 708/711). Ora, se não há método superior, então não há motivo para resistir àquele eleito pelo médico assistente, de cujos termos, extrai-se que as terapias realizadas estão sim tendo abordagem multidisciplinar, com o envolvimento de vários profissionais, sendo o primeiro responsável por essa coordenação. E como repetido diversas vezes: não cabe ao Juízo e, ainda menos, à operadora de planos de saúde, aquilatar qual seria o método mais eficaz no caso concreto. Essa tarefa cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional com conhecimentos especializados na área, com o acompanhamento da família. Nesta ação, discute-se apenas se a operadora de planos de saúde estaria obrigada legal ou contratualmente a fornecer os tratamentos solicitados, não se cogitando de eleger qual seria o melhor tratamento ou aquele mais eficaz para o caso. No caso, hão de prevalecer as conclusões do Sr. Perito Médico, revelando-se suficientes para esclarecimento do Juízo acerca da eficácia das terapias pleitadas para fins de aplicação da Lei nº 14.454/2022. Há de se destacar, ainda, por pertinente, que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23.06.2022, da Agência Nacional de Saúde, que alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a determinar: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) De outra banda, revela-se igualmente abusiva, no caso concreto, a limitação do número de horas ou sessões de terapia ou a escolha de métodos por parte da operadora de planos de saúde em substituição àqueles prescritos. Permitir essa ingerência teria como conclusão lógica contrariar ou tornar inócua a própria prescrição médica, frustrando a finalidade do contrato estabelecido entre as partes. O número de sessões não pode ter outro limite senão a própria recomendação do médico assistente. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - Plano de Saúde - Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Sumula 102 do TJSP Técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional são reconhecidas pela literatura médica como eficientes e necessárias no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementando as demais terapias Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada Abusividade da limitação de sessões e cobrança de coparticipação - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1011201-47.2018.8.26.0161; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2021; Data de Registro: 10/03/2021, destaques nossos) Durante a tramitação do feito, a autora requereu nova medida liminar para alteração da carga horária das terapias, em vista de alteração da prescrição médica. Porém, desnecessária qualquer alteração dos termos em que inicialmente concedida a tutela, da qual constou expressamente: [...] DEFIRO a tutela provisória de urgência pleiteada, com o fim de determinar que a requerida realize ou custeie, mediante comprovação documental o tratamento da autora em sua integralidade, incluindo todas as sessões prescritas afetas às áreas de psiquiatria, terapia ocupacional, nutrionista, psicologia e fonoaudiologia, nos termos de fl 02/03, sem limitação de número de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. (destaque nosso) Se não há limitação do número de sessões, por óbvio que o médico assistente pode modificar a carga horária, a qualquer momento, tendo em vista as necessidades da menor. Não há óbice para que o médico assistente do autor, considerando, inclusive, a sua atual idade, possa, se assim entender, readequar a carga horária do tratamento ou até mesmo o método/terapias em si. Esse juízo é de ordem médica, não cabendo, nem ao Magistrado e muito menos à empresa ré substituírem-se ao médico assistente nesse mister. A ré estaria obrigada a custear essas alterações, ainda que não constasse essa menção expressa. No que atine à argumentação da ré de que, no caso de eventual procedência do pedido, o tratamento deveria ser realizado tão somente em sua rede credenciada ou limitado o reembolso aos valores dessa rede, de se ponderar o seguinte: A solução é dada pela Lei de regência e pelas cláusulas obrigatórias do contrato: não havendo clínica especializada na rede credenciada próxima à residência da autora (isto é, no Munícipio em que reside), o reembolso deverá ser integral. Por outro lado, se a rede credenciada oferecer os tratamentos em questão, porém, os representantes legais do autor optarem por fazê-lo em clínica particular, então, o reembolso será limitado à tabela da rede da operadora ré, nos exatos termos em que dispõe o contrato e a Lei. A limitação, nesse caso, é apenas ao valor praticado para cada terapia e não para o número de sessões que, como visto, é ilimitado. Nesse sentido, vide: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura integral para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar com técnicas diferenciadas, com utilização do método MIG. Terapias expressamente prescritas pela médica que acompanha o autor. Escolha da metodologia, assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clinico do paciente. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Recente precedente do STJ em sede de embargos de divergência contempla diversas exceções ao entendimento da natureza taxativa do rol. Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos. Custeio do tratamento fora da rede referenciada, mediante reembolso integral, em razão da ausência de profissional capacitado na rede conveniada em localidade próxima à residência do autor. Em havendo clínica credenciada apta ao tratamento e optando o autor por clínica particular, o reembolso será parcial, nos limites do contrato. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1010680-17.2022.8.26.0047; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Assis - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/12/2023; Data de Registro: 13/12/2023) Os demais argumentos expendidos pelas partes são incapazes de infirmar as conclusões retro (art. 489, §1°, IV, do CPC/2015). Ao resolver a lide, não está o Juiz obrigado a rebater, pontualmente, todas as teses arguidas pelas partes, desde que a Decisão seja suficientemente fundamentada. Nesse sentido, vide: A função judicial é prática, só lhe importando as teses discutidas no processo enquanto necessárias ao julgamento da causa. Nessa linha, o juiz não precisa, ao julgar procedente a ação, examinar-lhe todos os fundamentos. Se um deles é suficiente para esse resultado, não está obrigado ao exame dos demais (EDcl no REsp 15.450/SP, Rel. Ministro ARI PARGENDLER, SEGUNDA TURMA, DJe de 06.05.1996). E, nos termos da jurisprudência do E. STJ: Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução (REsp 1.814.271/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 01.07.2019). De modo que desde já advirto as partes de que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses de admissibilidade previstas no art. 1.022, do CPC/2015, visando tão somente revolver as alegações vertidas no curso do processo, matéria que desafia recurso próprio, será considerada protelatória, sujeitando os embargantes à multa do 1.026, §2º, do referido Diploma Processual. Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para condenar a ré na obrigação de fazer de fornecer ou custear à autora os tratamentos e terapias indicados no laudo de fl. 715, na duração e periodicidade recomendada pelo médico assistente (que poderão ser revistas por expressa indicação deste), sem limite de sessões, a serem prestados na rede credenciada ou, na falta de clínica especializada no Município de residência da autora, mediante reembolso integral. Havendo clínica credenciada na localidade, caso os pais da autora optem pelo tratamento em outra clínica particular, o reembolso será de acordo com os valores praticados pela ré, ainda sem limite de sessões, tudo na forma da fundamentação. Confirmo a tutela de urgência, com a ressalva retro. Para prevenir discussões em sede de cumprimento de sentença, o reembolso pelo tratamento até a data desta sentença deverá ser integral, independente do local de prestação. Via de consequência, JULGO EXTINTO o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Considerando que a parte autora sucumbiu de parte ínfima de seus pedidos, fixo os honorários advocatícios devidos ao I. Advogado do autor em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa a partir da data da emenda (fl. 495). Custas e despesas processuais adiantadas e remanescentes pela parte ré. Oportunamente, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe. PIC - ADV: AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER (OAB 320396/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP) - ADV: AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER (OAB 320396/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)

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Kaori Okano x Unimed De Tatuí Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 309420665

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Tatuí - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1000806-23.2022.8.26.0624

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

KAORI OKANO

Polo Passivo:

UNIMED DE TATUí COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

AGNALDO LEONEL

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Disponibilizado em - 04-06-2025 - Consi… Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Disponibilizado em - 04-06-2025 - Considera-se que a data de publicação é o primeiro dia útil subsequente após a data de disponibilização - Processo 1000806-23.2022.8.26.0624 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kaori Okano - Unimed de Tatuí Cooperativa de Trabalho Medico - Vistos. KAORI OKANO, menor representada por sua mãe PAMELA LUCIANE DINIZ OKANO ajuizou intitulada AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA"em face de UNIMED DE TATUÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sede em que sustenta, em síntese: (i) é portadora de transtorno do espectro autista - TEA, de caráter permanente, CID 10 - F84.0 Autismo Infantil; (ii) os laudos que acompanham a petição inicial identificam, de forma irrefragável, a necessidade de acompanhamento semanal da autora por fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ocupacional e nutricionista, nos termos de fl. 02, destacando-se "terapia comportamental para autismo de intervenção precoce naturalista modelo Denver (ciência ABA) associada a terapias de reabilitação com fonoaudiologia e terapia ocupacional"; (iii) mantém plano de saúde contratado com a ré; (iv) os pais da autora solicitaram à ré o referido atendimento multidisciplinar, na rede credenciada, no que deixaram de ser atendidos, nos termos de fl. 02 e 03. Destarte, pugna pela concessão de tutela provisória de urgência, com o fim de compelir a requerida a custear o tratamento necessário em sua integralidade, incluindo todas as sessões prescritas. Ao final, pugna pela confirmação da liminar e a condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Instrumento de procuração e documentos (fl. 24/52). O Ministério Público opinou pelo deferimento da liminar (fl. 55/58). Decisão de fl. 60/65 concedeu os benefícios da Gratuidade da Justiça à autora e deferiu a tutela de urgência para determinar que ré custeasse ou realizasse os tratamentos prescritos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Citada (fl. 74), a ré apresentou resposta, sob a forma de contestação à fl. 83/119 (instrumento de procuração e docs. à fl. 77/82, 120/152 e 154), sede em que: (i) preliminarmente, impugna o valor da causa, aduzindo que, no seu sentir, deveria corresponder a um ano de mensalidades; (ii) no mérito, sustenta, genericamente, ausência de provas de que não poderia prestar o tratamento por meio de sua rede credenciada; (iii) a quantidade de horas de terapia seria excessiva em vista da idade da autora; (iv) em seu dizer, não haveria comprovação científica da eficácia dos métodos ABA, DENVER e de integração sensorial; (v) não seria obrigada a custear os tratamentos requeridos, porquanto não estariam contemplados no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; (v) tece considerações sobre a inaplicabilidade a seu ver da legislação consumerista e sobre o ônus da prova; (vi) além de que eventual atendimento deveria ser prestado por sua rede credenciada ou com recursos próprios ou, ainda, limitado ao valor praticado na rede credenciada. Pugna pela revogação da tutela provisória deferida, bem como pela "[...] improcedência total da presente ação, impondo à requerente o ônus advindo da sucumbência [...]" (fl. 118) e "Subsidiariamente, requer que eventual custeio/reembolso por parte da requerida seja limitado ao valor praticado em sua rede credenciada" (fl. 119). Réplica à fl. 158/192 (docs. à fl. 193/384). Instadas as partes à especificação probatória (fl. 385), estas teceram considerações sobre o mérito, sendo que a ré pugnou por prova pericial, pelo encaminhamento dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NAT-JUS) e pela oitiva do médico assistente da autora como testemunha (fl. 388/392, docs. à fl. 393/419), enquanto que a autora pleiteou a produção de prova pericial e testemunhal, apresentado rol de profissionais da área de saúde, ao que parece, sem conhecimento dos fatos, apenas para emitir opiniões (fl. 421/432, docs. à fl. 433/465). Facultada manifestação às partes sobre a documentação juntada (fl. 466), seguindo-se manifestações da ré (fl. 469/470) e da autora (fl. 471, doc. à fl. 472/479). Diante da nova juntada documental, facultada nova manifestação à ré (fl. 480), que a apresentou à fl. 483/485. Decisão ordinatória à fl. 486/487, com determinações para possibilitar a análise da impugnação ao valor da causa. Sede em que rejeitado o pedido de desentranhamento e determinada a intimação do MP para se manifestar sobre os requerimentos de provas. Manifestação do MP à fl. 492. A autora requereu a alteração do valor da causa à fl. 495 (docs. à fl. 496/499), do que foram intimados a ré e o MP (fl. 500). Sobreveio manifestação da ré (fl. 503/509) e do MP (fl. 513). Decisão saneadora de fl. 514/517 rejeitou a impugnação ao valor da causa, acolhendo aquele corrigido à fl. 495, deu o feito por saneado, indeferiu o requerimento de encaminhamento ao NATJUS-SP, por ter o mesmo objeto que a perícia, indeferiu a oitiva de testemunhas, porquanto ambas as partes queriam apenas que emitissem juízos de valor sobre as terapias em questão, sem nada dizerem a respeito dos fatos e deferiu a produção de perícia médica, nomeando Perito, facultando a apresentação de quesitos e indicação de assistentes técnicos. Manifestação do MP (fl. 523). Quesitos da ré (fl. 527/528, docs. à fl. 529/547) e da autora (fl. 549/558). O Perito declinou do encargo por ser cooperado da ré (fl. 548). Nomeado Perito em substituição (fl. 559/560). Considerando que o novo nomeado estava com o cadastro vencido no respectivo Portal, bem assim, não o regularizou a tempo, determinada a realização de perícia pelo IMESC (fl. 573/574). Seguiram-se diligências para realização da perícia, agendada à fl. 614, do que foram intimadas as partes (fl. 615). Petição da autora, juntando documentos (fl. 625, docs. à fl. 626/685). Laudo médico legal (fl. 689/702). Manifestações da ré (fl. 706/707 e parecer de assistente técnico à fl. 708/711) e da autora (fl. 712/714, doc. à fl. 715). Parecer do MP pela procedência da ação (fl. 719/724). Então, a autora requer nova tutela antecipada, na realidade, para ampliação da carga horária do tratamento (fl. 725/727, docs. à fl. 728/740) e peticiona novamente, aduzindo que os reembolsos estariam incorretos (fl. 741/743, doc. à fl. 744). Homologado o laudo pericial e facultada vista à parte contrária e ao MP sobre as manifestações da autora (fl. 745/746). Manifestações da UNIMED (fl. 749/751) e do MP (fl. 754). Decisão de fl. 756 ponderou que não há necessidade de alteração da liminar, sendo que, se o médico assistente alterou a carga horária, a ré é obrigada ao custeio, notando-se que eventual descumprimento deveria ser objeto de incidente próprio. Declara encerrada a fase instrutória e facultada apresentação de considerações finais. Considerações finais da autora (fl. 760/783) e da ré (fl. 787/790). Os autos vieram à conclusão. É O ESCORÇO DO NECESSÁRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Intenciona a parte autora, em apertada síntese, a condenação da ré a custear os tratamentos/terapias prescritos por seu médico assistente, em virtude de ser beneficiária de plano de saúde. Por sua vez, a contestação cinge-se aos argumentos de que os tratamentos pleiteados não possuiriam cobertura obrigatória, seja por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização da ANS, seja contratualmente, além de serem, em seu dizer, ineficazes e em quantidade excessiva. E neste passo, a pretensão autoral é parcialmente procedente. Comprovada a existência de relação contratual entre as partes (fl. 121/141), ademais, admitida em sede de contestação. Por sua vez, a negativa de cobertura por parte da ré deflui de seus próprios argumentos expendidos na peça contestatória, que como visto, cinge-se a sustentar a suposta licitude da recusa. À fl. 30 consta expressa prescrição médica das terapias pleiteadas, com alterações à fl. 715. Não cabe à operadora de planos de saúde decidir acerca das terapias a serem empregadas para o tratamento da autora ou sobre sua periodicidade/duração, função essa reservada aos médicos assistentes, com o acompanhamento da família. No caso vertente, havendo expressa indicação médica, configura-se abusiva a recusa da operadora em custear as terapias, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável com base na Súmula 608 do E. STJ: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (Lei n. 8.078/90) Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Em que pese no julgamento do EREsp 1.886.929/SP precedente sem efeito vinculante tenha-se fixado a tese de que o Rol de Procedimentos da ANS, em regra, seria taxativo, no mesmo V. Decisum, admite-se expressamente a possibilidade de fornecimento de medicamentos e tratamentos não inclusos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, destaques nossos) Trata-se, por conseguinte, de taxatividade mitigada ou temperada que, in casu, cede diante das circunstâncias do caso concreto. De se notar que, após o julgamento em tela, sobreveio relevante modificação legislativa sobre a matéria, determinando expressamente a cobertura de tratamentos não previstos no rol, observados determinados requisitos, por meio da Lei nº 14.454, de 21.09.2023, que incluiu os incs. I e II, do §13º, do art. 10, da Lei nº 9.656, de 03.06.1998: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Lei nº 9.656/98, destaques nossos) Assim, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS não é absoluta, tratando-se de enumeração exemplificativa, constituindo um limite mínimo e uma garantia ao destinatário dos serviços de saúde suplementar, sendo que certamente não abrange todas as formas de tratamento/terapias reconhecidas pela ciência médica. E no âmbito do E. TJ/SP nada obstante a referida divergência entre Turmas do C. STJ a respeito a matéria encontra-se pacificada, consoante dispõe a Súmula nº 102 da primeira Corte, que se harmoniza perfeitamente com o supracitado precedente e a legislação vigente: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O laudo do IMESC foi favorável à manutenção do tratamento, embora pontuando que o Ministério da Saúde não define método específico, sendo que o mais adequado para cada pessoa é o definido pela equipe multidisciplinar que elabora projeto terapêutico singular: 6. CONCLUSÕES Diante do exposto conclui-se que: Há comprovação de quadro de Autismo F84 da CID-10. No caso em análise nesta perícia, após observação durante o exame, confrontado com o histórico, antecedentes, exame físico e psíquico e o colhido das peças dos autos, conclui-se que o periciado tem indicação de tratamento multiprofissional, nos moldes determinados pelo MINISTÉRIO DA SAÚDE. (fl. 697/698, destaques nossos) Quanto à eficácia do método eleito pelo médico assistente da autora, destacou: Quanto ao tratamento requerido, em artigo científico publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria em 2018 (Vol.40 Issue 3/2018: 296-305), os autores citam benefícios com o uso do ABA. Em outro artigo da mesma publicação (Vol.35 Issue Supl.1/2013: S62-S104), os autores descrevem a técnica como tratamento de 1ª linha para crianças autista de menor idade; segue a tradução aproximada do texto em inglês: (fl. 694, grifo no original) A impugnação da parte ré ao laudo, contraditória, cinge-se a sustentações genéricas de que concorda que há necessidade de abordagem multidisciplinar e que não haveria método superior em detrimento de outros. O parecer de seus assistentes técnicos é no mesmo sentido (fl. 708/711). Ora, se não há método superior, então não há motivo para resistir àquele eleito pelo médico assistente, de cujos termos, extrai-se que as terapias realizadas estão sim tendo abordagem multidisciplinar, com o envolvimento de vários profissionais, sendo o primeiro responsável por essa coordenação. E como repetido diversas vezes: não cabe ao Juízo e, ainda menos, à operadora de planos de saúde, aquilatar qual seria o método mais eficaz no caso concreto. Essa tarefa cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional com conhecimentos especializados na área, com o acompanhamento da família. Nesta ação, discute-se apenas se a operadora de planos de saúde estaria obrigada legal ou contratualmente a fornecer os tratamentos solicitados, não se cogitando de eleger qual seria o melhor tratamento ou aquele mais eficaz para o caso. No caso, hão de prevalecer as conclusões do Sr. Perito Médico, revelando-se suficientes para esclarecimento do Juízo acerca da eficácia das terapias pleitadas para fins de aplicação da Lei nº 14.454/2022. Há de se destacar, ainda, por pertinente, que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23.06.2022, da Agência Nacional de Saúde, que alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, passou a determinar: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) De outra banda, revela-se igualmente abusiva, no caso concreto, a limitação do número de horas ou sessões de terapia ou a escolha de métodos por parte da operadora de planos de saúde em substituição àqueles prescritos. Permitir essa ingerência teria como conclusão lógica contrariar ou tornar inócua a própria prescrição médica, frustrando a finalidade do contrato estabelecido entre as partes. O número de sessões não pode ter outro limite senão a própria recomendação do médico assistente. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - Plano de Saúde - Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Sumula 102 do TJSP Técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional são reconhecidas pela literatura médica como eficientes e necessárias no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementando as demais terapias Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada Abusividade da limitação de sessões e cobrança de coparticipação - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1011201-47.2018.8.26.0161; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2021; Data de Registro: 10/03/2021, destaques nossos) Durante a tramitação do feito, a autora requereu nova medida liminar para alteração da carga horária das terapias, em vista de alteração da prescrição médica. Porém, desnecessária qualquer alteração dos termos em que inicialmente concedida a tutela, da qual constou expressamente: [...] DEFIRO a tutela provisória de urgência pleiteada, com o fim de determinar que a requerida realize ou custeie, mediante comprovação documental o tratamento da autora em sua integralidade, incluindo todas as sessões prescritas afetas às áreas de psiquiatria, terapia ocupacional, nutrionista, psicologia e fonoaudiologia, nos termos de fl 02/03, sem limitação de número de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. (destaque nosso) Se não há limitação do número de sessões, por óbvio que o médico assistente pode modificar a carga horária, a qualquer momento, tendo em vista as necessidades da menor. Não há óbice para que o médico assistente do autor, considerando, inclusive, a sua atual idade, possa, se assim entender, readequar a carga horária do tratamento ou até mesmo o método/terapias em si. Esse juízo é de ordem médica, não cabendo, nem ao Magistrado e muito menos à empresa ré substituírem-se ao médico assistente nesse mister. A ré estaria obrigada a custear essas alterações, ainda que não constasse essa menção expressa. No que atine à argumentação da ré de que, no caso de eventual procedência do pedido, o tratamento deveria ser realizado tão somente em sua rede credenciada ou limitado o reembolso aos valores dessa rede, de se ponderar o seguinte: A solução é dada pela Lei de regência e pelas cláusulas obrigatórias do contrato: não havendo clínica especializada na rede credenciada próxima à residência da autora (isto é, no Munícipio em que reside), o reembolso deverá ser integral. Por outro lado, se a rede credenciada oferecer os tratamentos em questão, porém, os representantes legais do autor optarem por fazê-lo em clínica particular, então, o reembolso será limitado à tabela da rede da operadora ré, nos exatos termos em que dispõe o contrato e a Lei. A limitação, nesse caso, é apenas ao valor praticado para cada terapia e não para o número de sessões que, como visto, é ilimitado. Nesse sentido, vide: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura integral para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar com técnicas diferenciadas, com utilização do método MIG. Terapias expressamente prescritas pela médica que acompanha o autor. Escolha da metodologia, assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clinico do paciente. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Recente precedente do STJ em sede de embargos de divergência contempla diversas exceções ao entendimento da natureza taxativa do rol. Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos. Custeio do tratamento fora da rede referenciada, mediante reembolso integral, em razão da ausência de profissional capacitado na rede conveniada em localidade próxima à residência do autor. Em havendo clínica credenciada apta ao tratamento e optando o autor por clínica particular, o reembolso será parcial, nos limites do contrato. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1010680-17.2022.8.26.0047; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Assis - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/12/2023; Data de Registro: 13/12/2023) Os demais argumentos expendidos pelas partes são incapazes de infirmar as conclusões retro (art. 489, §1°, IV, do CPC/2015). Ao resolver a lide, não está o Juiz obrigado a rebater, pontualmente, todas as teses arguidas pelas partes, desde que a Decisão seja suficientemente fundamentada. Nesse sentido, vide: A função judicial é prática, só lhe importando as teses discutidas no processo enquanto necessárias ao julgamento da causa. Nessa linha, o juiz não precisa, ao julgar procedente a ação, examinar-lhe todos os fundamentos. Se um deles é suficiente para esse resultado, não está obrigado ao exame dos demais (EDcl no REsp 15.450/SP, Rel. Ministro ARI PARGENDLER, SEGUNDA TURMA, DJe de 06.05.1996). E, nos termos da jurisprudência do E. STJ: Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução (REsp 1.814.271/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 01.07.2019). De modo que desde já advirto as partes de que a interposição de embargos de declaração fora das hipóteses de admissibilidade previstas no art. 1.022, do CPC/2015, visando tão somente revolver as alegações vertidas no curso do processo, matéria que desafia recurso próprio, será considerada protelatória, sujeitando os embargantes à multa do 1.026, §2º, do referido Diploma Processual. Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para condenar a ré na obrigação de fazer de fornecer ou custear à autora os tratamentos e terapias indicados no laudo de fl. 715, na duração e periodicidade recomendada pelo médico assistente (que poderão ser revistas por expressa indicação deste), sem limite de sessões, a serem prestados na rede credenciada ou, na falta de clínica especializada no Município de residência da autora, mediante reembolso integral. Havendo clínica credenciada na localidade, caso os pais da autora optem pelo tratamento em outra clínica particular, o reembolso será de acordo com os valores praticados pela ré, ainda sem limite de sessões, tudo na forma da fundamentação. Confirmo a tutela de urgência, com a ressalva retro. Para prevenir discussões em sede de cumprimento de sentença, o reembolso pelo tratamento até a data desta sentença deverá ser integral, independente do local de prestação. Via de consequência, JULGO EXTINTO o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Considerando que a parte autora sucumbiu de parte ínfima de seus pedidos, fixo os honorários advocatícios devidos ao I. Advogado do autor em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa a partir da data da emenda (fl. 495). Custas e despesas processuais adiantadas e remanescentes pela parte ré. Oportunamente, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe. PIC - ADV: AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER (OAB 320396/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP) - ADV: AMANDA VITÓRIA DE ALMEIDA ROTHER (OAB 320396/SP), LUÍS HENRIQUE NERIS DE SOUZA (OAB 190268/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)

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