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Processo nº 1018619-20.2021.8.11.0041

ID: 314872960

Tribunal: TJMT Órgão: 4ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1018619-20.2021.8.11.0041

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Intimação

Advogados:

JOAQUIM FELIPE SPADONI REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOAQUIM FELIPE SPADONI

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1018619-20.2021.8.11.0041. AUTOR(A): DELMA VALIN DOS SANTOS ABREU REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉ… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1018619-20.2021.8.11.0041. AUTOR(A): DELMA VALIN DOS SANTOS ABREU REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais ajuizada por DELMA VALIN DOS SANTOS ABREU em face de UNIMED CUIABÁ - COPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual o autor pleiteia, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento com 40 sessões de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, que a requerida se recusa a custear o referido tratamento, sob o argumento de não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS. No Id. 56653940 houve o deferimento da Justiça Gratuita e do pedido de tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 05 dias, a requerida autorize e custeie o tratamento com 40 sessões de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID 56519634). Caso de não cumprimento da determinação pela requerida, imponho a multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015. A parte requerida apresentou contestação no Id. 61728252, em síntese, alega que que a EMT não está incluída no rol da ANS, sendo, portanto a cobertura é facultativa ,sendo a recusa de cobertura, não abusiva, pois pautada na legalidade, que não houve comprovação de urgência ou de esgotamento das alternativas terapêuticas, que não estão presentes os pressupostos para indenização por danos morais. No Id 72380502 saneado o processo, rejeitado as preliminares. Realizada prova pericial no Id. 128312894. Instadas as partes a se manifestarem sobre provas, a autora reiterou todos os pedidos e declarou não haver necessidade de novas provas, pleiteando o julgamento antecipado da lide. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifico que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC, porquanto a matéria em comento é de direito, sendo que os fatos relevantes já se encontram documentados. Assim, os pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo fazem-se presentes. As partes estão devidamente representadas, não restando irregularidades ou vícios capazes de invalidar a presente demanda, motivo pelo qual passo a análise do mérito. Não obstante o caso em comento tenha como objeto plano de saúde coletivo, a parte requerente é destinatária final dos serviços oferecidos pela operadora ré, configurando, assim, relação de consumo. Nos termos do entendimento do STJ, convém ressaltar que é aplicável nos contratos de plano de saúde as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor - CDC, pois é evidente que estas instituições são fornecedoras de serviços no mercado. Eis o entendimento sumulado: “Súmula 608 (STJ): Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Verifica-se que a controvérsia em tela se cinge quanto a obrigação da promovida, ou não, de custear tratamento indicado pelo médico da autora, qual seja, Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento indicado após insucesso terapêutico com medicação convencional. O laudo pericial de Id. 128312894, assim descreveu quanto ao tratamento, vejamos: 3- Quanto a indicação de tratamento por EMT: trata-se de um tratamento alternativo, não farmacológico, reconhecido pelo CFM, através da Resolução 1986/12, reconhecido pelo FDA (EUA), recomendado para casos de depressão refrataria as medicações convencionais. O principal diferencial da estimulação magnética transcraniana é o uso de pulsos magnéticos que agem no córtex cerebral, especificamente nas áreas afetadas pelos transtornos depressivos e de humor. Esses pulsos agem auxiliando a neuromodulação, ou seja, influenciam as sinapses neurais para torná-las mais eficientes. Não se trata de tratamento curativo, mas paliativo. Não se encontra nas recomendações da ANS. Permite possivelmente reduzir a dose de medicamentos, mas não a supressão da medicação. Não tem urgência ou emergência em sua implementação. A autora realizou este tratamento há cerca de 22 anos atrás.” A EMT é uma técnica reconhecida pela literatura médica, recomendada em casos de depressão resistente, sendo sua utilização respaldada por entidades médicas nacionais e internacionais. Ainda que, à época da negativa, não constasse expressamente do rol da ANS, tal rol possui natureza meramente exemplificativa, conforme já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça: “As operadoras de planos de saúde não podem recusar cobertura de tratamento prescrito por médico apenas sob o argumento de que o procedimento não está no rol da ANS.” (STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 22/08/2018). O próprio STJ já se manifestou pela possibilidade de cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS, desde que indicadas por profissional habilitado, haja respaldo científico e não existam alternativas eficazes. No caso, restou comprovada a prescrição médica da EMT, sua necessidade terapêutica, bem como a ineficácia de outros tratamentos anteriores, preenchendo-se, portanto, os requisitos exigidos pela jurisprudência para a obrigatoriedade da cobertura. A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se, portanto, abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II do CDC, por implicar desrespeito à finalidade do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Não se ignora o entendimento firmado no REsp 1.733.013/SP, pelo rito dos repetitivos, que apontou a taxatividade do rol da ANS. Todavia, o mesmo julgado admite exceções, sendo este o caso dos autos: há prescrição médica, não há alternativa eficaz disponível, e há respaldo técnico-científico para o uso da EMT. Assim, é de rigor o reconhecimento do direito da autora ao custeio do tratamento indicado. Nesse sentido: “EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de 40 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) à paciente com diagnóstico de transtorno depressivo grave, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS é lícita; e (ii) se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência em caráter antecedente. III. Razões de decidir A presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, foi demonstrada por documentos médicos que evidenciam o esgotamento de alternativas terapêuticas e a gravidade do quadro clínico. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS afronta entendimento consolidado do STJ, que admite mitigação da taxatividade em hipóteses excepcionais, como a do caso concreto. A técnica de EMT possui respaldo do Conselho Federal de Medicina, sendo reconhecida sua indicação para depressões resistentes, o que reforça a necessidade do tratamento como alternativa eficaz. A exigência de caução mostra-se descabida em razão da urgência do tratamento prescrito. IV. Dispositivo e tese Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando esgotadas as alternativas terapêuticas previstas e comprovada a eficácia da técnica. A ausência de cobertura contratual não legitima a negativa de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; L. 9.656/1998, art. 35-C; Resolução CFM nº 1.986/2012. Jurisprudência relevante citada: TJMT, 1032789-18.2024.8.11.0000 e 1016137-23.2024.8.11.0000” (N.U 1010331-70.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2025, Publicado no DJE 31/05/2025) Outrossim, a autora demonstrou que não há disponibilidade do procedimento na rede própria ou credenciada da ré, sendo lícito, nesses casos, exigir o custeio do serviço em estabelecimento externo, sob pena de se frustrar a própria eficácia do contrato. Do Dano Moral Quanto ao pedido da parte autora de indenização pelos danos morais sofridos. Entendo que tal pedido merece acolhimento. Importa acentuar que, atingido o direito da personalidade diretamente, o dano moral (puro ou direto) estará vinculado à própria existência do fato (in re ipsa), cujos resultados são presumidos, diversamente de quando é atingido o direito da personalidade mediante lesão a bens de natureza patrimonial (dano moral impuro ou indireto). Nesse sentido: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTINUIDADE DA COBERTURA. DANO MORAL DEVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido inicial para determinar a manutenção da cobertura contratual de plano de saúde coletivo durante tratamento oncológico da autora e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo promovida pela operadora durante o tratamento médico da beneficiária; (ii) analisar a configuração e a proporcionalidade da condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A rescisão unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, embora autorizada pela ANS, deve observar o princípio da boa-fé objetiva e a continuidade do tratamento médico garantidor da sobrevivência do beneficiário, conforme entendimento fixado no Tema 1.082 do STJ. O cancelamento do contrato enquanto a beneficiária realizava tratamento oncológico violou a expectativa legítima de continuidade assistencial e comprometeu direitos fundamentais à saúde e dignidade da pessoa humana. A interrupção indevida da cobertura do plano de saúde durante tratamento essencial configura dano moral em razão da aflição e insegurança geradas, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto para sua caracterização. O valor de R$10.000,00 arbitrado para a indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e as repercussões do ato sobre a consumidora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.” (N.U 1000112-14.2024.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024). Já no que concerne ao arbitramento da condenação para a compensação do dano moral, a jurisprudência aponta alguns critérios, o que, por óbvio, deve amoldar-se a cada caso. Em geral, além da proporcionalidade segundo a intensidade dos transtornos sofridos pela vítima, a compensação pelo dano moral deve observar o princípio da razoabilidade (modicidade e adequação). A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência e gravidade gera abalo moral presumido: “A recusa indevida de cobertura de tratamento médico acarreta abalo moral indenizável.” (STJ, AgInt no AREsp 1.263.785/SP, rel. Min. Marco Buzzi, DJe 13/09/2018). No presente caso, observadas as finalidades compensatória, punitiva e pedagógica da condenação, bem assim as circunstâncias da causa, em especial a grave condição de saúde da parte autora, afigura-se proporcional e razoável o arbitramento no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Dispositivo. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação para o fim de: 1) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida, determinando à ré que custeie integralmente o tratamento da autora por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), ainda que fora da rede credenciada, desde que comprovada a inexistência de profissionais ou clínicas credenciadas aptas à sua realização, conforme prescrição médica; e 2) CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação. Ainda, CONDENO a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas e anotações de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá-MT, 1º de julho de 2025. Ana Cristina Silva Mendes Juíza de Direito.

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