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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703631

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

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DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

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Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703635

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS

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HERMANO GADELHA DE SÁ

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LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

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DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

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Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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