Processo nº 0831186-15.2024.8.10.0001
ID: 255951991
Tribunal: TJMA
Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0831186-15.2024.8.10.0001
Data de Disponibilização:
14/04/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO
OAB/MA XXXXXX
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LORENA SANTOS DE ARAUJO
OAB/MA XXXXXX
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Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0831186-15.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A…
Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0831186-15.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M. L. A. N., L. S. D. A. Advogado do(a) AUTOR: L. S. D. A. - MA16204 REU: A. A. M. I. S. Advogado do(a) REU: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A INTIMAÇÃO DA SENTENÇA: Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNIA C/C DANOS MORAIS, movida por MARIA LUIZA ARAÚJO NASCIMENTO, representado pela sua genitora, LORENA SANTOS DE ARAÚJO NASCIMENTO, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes devidamente qualificadas nos autos. A autora relata, ora representada, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Ré, estando adimplente com as prestações mensais, e que foi encaminhada pelo médico pediatra ao neurocirurgião pediátrico, diante da suspeita de assimetria craniana, conforme anamnese e avaliação física. Após a consulta com o neurocirurgião e a realização do exame de escaneamento 3D do crânio, foi diagnosticada com plagiocefalia posicional, recebendo indicação para tratamento com órtese craniana, devido à idade (06 meses) e ao grau de assimetria classificado como moderado. Diante desse diagnóstico, foi recomendado o tratamento específico para a correção da assimetria, a ser realizado por um médico especialista, considerando a necessidade de remodelação craniana imediata, a fim de evitar complicações no desenvolvimento da paciente. Diante da confirmação do diagnóstico e considerando a assimetria craniana moderada e a idade da paciente (06 meses), constatou-se que as abordagens convencionais, como a fisioterapia, não foram suficientes para reverter o quadro. Dessa forma, foi recomendado um tratamento especializado, que consiste na aferição precisa dos índices cranianos e no uso de uma órtese personalizada, projetada para corrigir progressivamente a assimetria durante os primeiros 18 meses de vida. Destaca-se, portanto, que esse tratamento deve ser realizado dentro de uma janela terapêutica limitada, sendo fundamental que ocorra dentro do primeiro ano de vida, antes do fechamento das suturas cranianas, para garantir sua eficácia e evitar complicações futuras. Diante da curta janela terapêutica necessária para a eficácia do tratamento com órtese craniana, a genitora da autora solicitou à operadora do plano de saúde AMIL a autorização e cobertura do procedimento indicado. Contudo, a solicitação foi negada, sob a alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e, portanto, não é coberto pelo plano. Considerando a urgência do tratamento, a recusa indevida do plano de saúde e a ausência de qualquer impedimento clínico para a sua realização, a autora foi compelida a acionar o Poder Judiciário para assegurar o acesso ao tratamento necessário. Com base nesses argumentos, o autor pleiteia a concessão da gratuidade da justiça e aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, solicita a total procedência da ação e a concessão da tutela provisória de urgência. A tutela provisória é requerida para que o plano de saúde demandado seja compelido a autorizar e custear imediatamente o tratamento médico de urgência solicitado para a Autora, nos moldes do pedido médico formulado, em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), cuja intimação requer-se seja realizada por todos os meios cabíveis, inclusive telefônico (0800-021-2583), sob pena de multa diária por descumprimento, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) Ao final, pleiteou pela confirmação da tutela de urgência ora requerida, além da condenação dos requeridos ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Na decisão de ID nº 112356878, foi concedida a assistência judiciária gratuita e deferida a tutela antecipada de urgência, determinar que AMIL em 05 (cinco) dias autorize e custeie o tratamento médico solicitado no ID 120182965, qual seja, a órtese para remodelamento craniano, podendo fazê-lo por meio de clínica de sua rede credenciada, ou, inexistindo esta, por meio de clínica particular, mediante pagamento efetuado pelo plano de saúde diretamente à Clínica indicada pela autora, em sua inicial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas suficientes, como bloqueio de valores. Foi protocolada a petição de ID nº 120860688, informando que o tratamento foi custeado antecipadamente por terceiro, com o objetivo de posterior reembolso. O pagamento, no montante de R$ 14.200,00 (quatorze mil e duzentos reais), foi efetuado diretamente à clínica, com a aplicação de desconto para pagamento à vista, conforme comprovado pelas notas fiscais de ID nº 120860697. Diante disso, requer-se a restituição integral do valor pago, considerando a responsabilidade da operadora do plano de saúde pelo custeio do tratamento. A requerida, ao ser citada, apresentou sua defesa (ID nº 123245930), arguindo, em sede de preliminar, a impugnação a assistência judiciara gratuita. No mérito, defende a legalidade da negativa, sob o argumento que inexiste previsão legal de cobertura obrigatória do procedimento solicitado, vez que não há previsão no rol da ANS. Ressalta, ainda que não é obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciada. Além disso, impugnou o pedido de indenização por danos morais. No mérito, solicitou a improcedência total da ação afastando qualquer responsabilidade pelos transtornos enfrentados pelo autor. O autor apresentou réplica no petitório de ID nº 125851476, ocasião em que refutou todas as alegações da parte requerida e ratificou integralmente os termos da petição inicial. Em razão do descumprimento da medida liminar, foi determinada a indisponibilidade do valor de R$ 14.200,00 (quatorze mil e duzentos reais), quantia esta que fora destinada à realização do tratamento indicado. Ressalte-se que tal montante permanece bloqueado, sem autorização para levantamento, até o julgamento de mérito da demanda. Após a intimação das partes para especificação de provas, ambas manifestaram-se pelo julgamento antecipado da lide. Por fim, há manifestação do Ministério Público acostada ao ID nº 125343847, pugnando pela procedência da ação. É a síntese do necessário. Passo à decisão. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se que o caso em questão comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia apresentada nos autos é predominantemente de direito. Além disso, considera-se que a prova documental já produzida é suficiente para esclarecer os fatos levantados. A jurisprudência pátria possui entendimento consolidado de que, quando há uma expressa indicação médica, a realização de perícia judicial apenas se justifica em casos de suspeita de fraude ou quando há dúvidas relevantes sobre a prescrição médica. Na ausência dessas circunstâncias, a recomendação do médico assistente deve prevalecer. Cabe ressaltar que a administração dos meios de prova é uma atribuição do magistrado, que é o destinatário final dessa atividade processual. Assim, compete ao juiz avaliar livremente os elementos de prova, conforme estabelece o artigo 371 do Código de Processo Civil, que adota o princípio da persuasão racional. No exercício desse poder, o magistrado tem a prerrogativa de se restringir às provas que sejam mais esclarecedoras, céleres e compatíveis com o princípio da razoável duração do processo, previsto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, bem como no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil. Por fim, destaca-se que o relatório médico de ID nº 120182965 é suficiente para solucionar a controvérsia, tornando desnecessária a realização de outras provas. Cabe ao médico assistente do paciente determinar o tratamento adequado ao seu quadro clínico. Feito tais digressões, passo a analisar o processo. 2.1. DAS PRELIMINARES. 2.1.1. DA IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA. Quanto à impugnação à justiça gratuita, levantada pela requerida, entendo que o pedido de assistência judiciária gratuita já deferido deve ser mantido. O Código de Processo Civil (CPC) expressamente autoriza o juiz a conceder a gratuidade, desde que não haja elementos nos autos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para sua concessão, capazes de afastar a presunção relativa de insuficiência de recursos (art. 99, §§ 2º e 3º, CPC). A regra para a revogação do benefício exige a comprovação de que os requisitos essenciais deixaram de existir ou nunca estiveram presentes, e tal prova cabe ao impugnante, o que não ocorreu no caso concreto, uma vez que a requerida limitou-se a alegações genéricas, sem apresentar qualquer comprovação documental. Dessa forma, a presunção de hipossuficiência da parte autora não foi afastada pelo réu, a quem competia o ônus da prova. Portanto, não há necessidade de maiores digressões sobre o tema, uma vez que este já se encontra pacificado, no sentido de que não é exigida a comprovação formal do estado de miserabilidade para a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, sendo suficiente a declaração pessoal da parte, a qual pode ser realizada inclusive por seu advogado. Ante o exposto, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade deferida nos autos. 2.2. DO MÉRITO. 2.2.1. DA APLICABILIDADE DO CDC. Importa destacar, inicialmente, que a relação jurídica estabelecida entre as partes nos presentes autos é de consumo, pois o autor figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela parte requerida, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o entendimento sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Friso que, tratando-se de uma relação de consumo entre o segurado e o plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 47 do CDC. Além disso, as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e devidamente destacadas, conforme os §§ 3º e 4º do art. 54 do CDC. Assim, não havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde fica obrigada a cobrir as despesas decorrentes do procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, salvo se restar comprovada a impertinência do tratamento, o que não ocorreu nos autos. 2.2.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. A procedência do pedido impõe-se, na medida em que reconheço que os argumentos tecidos pela parte Demandante foram confirmados pelos elementos probatórios que constituem os autos. No caso em análise, restou incontroverso que a autora foi diagnosticada com plagiocefalia posicional, recebendo indicação para implantação de uma órtese craniana confeccionada de forma personalizada para a criança, e que proporciona a restauração do formato do crânio, conforme relatório médico acostada ao ID nº 120182965. Portanto, a controvérsia limita-se ao dever da requerida de cobrir integralmente o procedimento com os materiais prescritos ao autor, bem como à possibilidade de indenização por danos morais eventualmente sofridos. Apesar da existência de relatório médico justificando a necessidade do procedimento indicado, a operadora do plano de saúde recusou a autorização sob a alegação de que o tratamento pleiteado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, é importante ressaltar que a escolha da técnica a ser empregada no procedimento solicitado é prerrogativa exclusiva do profissional de saúde responsável, especialmente quando esta se mostra a mais eficaz para garantir o êxito do tratamento e concretizar os fins sociais inerentes ao contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, estabeleceu parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos de saúde sejam obrigados a custear tratamentos não contemplados na lista, desde que atendidos os seguintes requisitos: existência de recomendação médica fundamentada em evidências científicas; ausência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS; comprovação da eficácia do tratamento recomendado à luz da medicina baseada em evidências e parecer favorável de entidades especializadas, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou a própria ANS. No caso em análise, a utilização de órtese craniana sob medida, como tratamento substitutivo, mostra-se claramente menos invasiva e gravosa do que a alternativa cirúrgica, especialmente considerando tratar-se de paciente em tenra idade, que à época sequer havia completado um ano de vida. Embora a neurocirurgia de remodelação craniana conste no Rol de Procedimentos da ANS, trata-se de intervenção de alto risco e com relevante índice de mortalidade. Por outro lado, a órtese prescrita revela-se como meio terapêutico comprovadamente eficaz, menos danoso e alinhado aos princípios da proporcionalidade e da proteção integral da criança. Ressalte-se que a eficácia da órtese encontra respaldo em evidências científicas amplamente reconhecidas, além de contar com notas técnicas expedidas em casos análogos, que reforçam a sua adequação e recomendam a sua cobertura, notadamente as Notas Técnicas nº 47.269 e nº 50.716, emitidas pelo NATJUS/CNJ. Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA - INDICAÇÃO MÉDICA – ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656, DE 1998 - INAPLICABILIDADE - PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, seja em sua elaboração ou na execução, conforme entendimento sumulado no âmbito do e. STJ (Súm. 608). 2. Consoante art. 10, VII, da Lei n. 9.656, de 1998, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer órteses não ligadas a procedimentos cirúrgicos. 3. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, "'a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças'" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023)."(STJ, AgInt no REsp n. 1.925.510/DF). 4. A negativa de fornecer a órtese craniana, necessária à substituição neurocirúrgica, caracteriza desvantagem exagerada à Consumidora, conduta vedada pelo artigo 51, IV, do CDC, pois, concede à mesma apenas a opção de realizar procedimento cirúrgico invasivo e com alto risco de mortalidade.5. Recurso desprovido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.213011-4/003, Relator (a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/08/2024, publicação da súmula em 30/08/2024) (grifo meu) O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as órteses utilizadas como substitutas de procedimentos cirúrgicos devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde, da mesma forma que as cirúrgicas, com o objetivo de assegurar a efetividade do tratamento e a preservação da saúde do paciente. Nesse sentido, tem-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADO N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, o qual foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão. O acórdão recorrido determinou a obrigatoriedade de fornecimento de órtese craniana por plano de saúde para menor com paralisia cerebral severa, epilepsia e deformidade de crânio, considerando abusiva a negativa de cobertura. 2. Na origem, julgou-se improcedente o recurso de apelação da agravante contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, determinou o fornecimento da órtese e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde, não ligada a ato cirúrgico, é abusiva e se enseja a condenação por danos morais. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de revisão do valor da indenização por danos morais fixado pelas instâncias ordinárias. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que planos de saúde devem custear órteses substitutivas de ato cirúrgico, como no caso em questão, para evitar procedimentos futuros mais invasivos. 6. A recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente. 7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível quando o montante é irrisório ou excessivo, o que não se verifica no presente caso, onde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi considerado adequado. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 2.674.144/MA, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025.) (grifo meu). PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória visando a cobertura de órtese craniana. 2. É abusiva a recusa de tratamento com órtese que substitui futura cirurgia. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.045.763, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 06/02/2023.) (grifo) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022.) Dessa forma, é incumbência da operadora de serviços médicos e hospitalares, ora requerida, arcar com as despesas decorrentes da implantação da órtese craniana sob medida na parte autora. Cumpre esclarecer que, conforme dispõe o artigo 6º da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo prestador, integrante ou não da rede credenciada, que disponibilize o serviço de urgência ou emergência solicitado na localidade do beneficiário, cabe à operadora assegurar o custeio do tratamento em estabelecimento habilitado, ainda que fora da rede assistencial. Nessa perspectiva, o descumprimento dessa obrigação impõe a aplicação do artigo 9º da mesma norma, que determina o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, quando comprovada a inexistência de prestador habilitado nas condições regulamentares. Nesse sentido, entende o STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o “procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)”. Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a “partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento” (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Diante do exposto, constata-se a inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz prevista no rol da ANS, sendo a necessidade do tratamento devidamente comprovada por relatório médico fundamentado. Assim, a recusa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento prescrito revela-se abusiva, por afrontar o direito do autor à integralidade do tratamento necessário à preservação de sua saúde, além de contrariar os princípios que regem a função social do contrato de assistência à saúde. 2.2.3. DO DANO MORAL No tocante ao dano moral, verifica-se configurado na hipótese. O dano moral, diferentemente do dano material, prescinde de comprovação em juízo, posto que sua ocorrência é presumida diretamente do ato que apresente potencial de dano, sendo hábil a gerar pertubações na esfera psicológica da vítima, bastando que se configure a potencialidade lesiva do ato para que gere o deve de indenizar. É fato, o Direito Positivo brasileiro autoriza a imposição para reparação de dano moral sempre que restar configurado a violação a algum dos direitos relativos à personalidade do indivíduo, ou seja, quando sofre prejuízo aos sentimentos afetivos de um sujeito de direito (art. 5º, V da CF e art. 183 do CC). No presente caso, ficam evidenciados os danos morais alegados, uma vez que a necessidade da intervenção é inequívoca e devidamente justificada pelos problemas decorrentes da plagiocefalia posicional. A recusa da requerida em fornecer tratamento com órtese craniana, nos moldes prescritos pelo médico responsável configura descumprimento contratual injustificado, submetendo o autor a uma situação de angústia, incerteza e abalo psicológico significativo. Tal negativa agravou ainda mais sua condição de saúde, gerando sofrimento desnecessário e afetando diretamente sua dignidade. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que a recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos de doenças graves e tratamentos urgentes, ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral indenizável. A conduta da operadora, ao privar o autor de um tratamento mais seguro e eficaz, não apenas comprometeu sua recuperação, mas também lhe impôs aflição e sofrimento evitáveis, razão pela qual deve ser responsabilizada pelos danos extrapatrimoniais causados. Pelo contexto dos autos, firmo o antedimento pela configuração de danos morais, considerando que a negativa inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual. Nesse sentido, os seguintes precedentes: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADO N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, o qual foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão. O acórdão recorrido determinou a obrigatoriedade de fornecimento de órtese craniana por plano de saúde para menor com paralisia cerebral severa, epilepsia e deformidade de crânio, considerando abusiva a negativa de cobertura. 2. Na origem, julgou-se improcedente o recurso de apelação da agravante contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, determinou o fornecimento da órtese e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde, não ligada a ato cirúrgico, é abusiva e se enseja a condenação por danos morais. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de revisão do valor da indenização por danos morais fixado pelas instâncias ordinárias. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que planos de saúde devem custear órteses substitutivas de ato cirúrgico, como no caso em questão, para evitar procedimentos futuros mais invasivos. 6. A recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente. 7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível quando o montante é irrisório ou excessivo, o que não se verifica no presente caso, onde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi considerado adequado. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 2.674.144/MA, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025.) (grifo meu) "EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Ação que visa provimento judicial obrigando a apelante a cobrir o fornecimento de prótese prototipada a ser utilizada pela apelada em procedimento médico de reconstrução craniana (cranioplastia) visando substituir a prótese retirada em procedimento anterior e recente. Apelante que negou a cobertura sob a alegação de a referida prótese não estar incluída no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - Recusa inadmissível - Cobertura devida - Relatórios médicos que comprovam a necessidade - Escolha do tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora - Aplicação das súmulas nº 608 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça - Abusividade na recusa da operadora, que afronta os princípios do CDC, aplicável ao presente caso - Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie - Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022 - Existência de prescrição médica - Tratamento diferenciado não se limita a dar maior comodidade e conforto à paciente, mas é imprescindível para adequado e eficaz - Custeio devido. Precedentes - Dano moral configurado - Indenização devida. Sentença confirmada - Honorários sucumbenciais devidos que devem majorados conforme previsão contida no art. 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal - Recurso impróvido"(TJ/SP- Apelação Cível nº 1000389-36.2022.8.26.0506, 8a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Salles Rossi, j. 14.10.2024) . AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 273º, § 1º-B, I, DO CP. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ADMISSÃO DE PREQUESTIONAMENTO FICTO. NECESSIDADE DE INDICAÇÃO DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO NCPC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGISTADO NA ANVISA. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 4 . O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 5. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 6. De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório Av. Presidente Roosevelt, 206, Fórum Desembargador Jairon Maia Fernandes, Barro Duro - CEP 57045- 900, Fone: 3218-3509, Maceió-AL - E-mail: vcivel3@tjal.jus.br dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1294643/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2018, DJe 24/08/2018) Portanto, presentes os requisitos que enseja o dever de indenizar, conclui-se pela responsabilidade da requerida em indenizar o autor. Doravante, passa-se a fixar o valor da indenização. Sólida a jurisprudência de que, para dano moral, devem ser objetivados alguns aspectos, a saber, que a extensão pecuniária da condenação seja suficiente para trazer conforto e apaziguamento ao ofendido, mas sem gerar enriquecimento sem causa e, ainda, que seja em valor suficiente a desencorajar futuras ofensas pela ré, considerando também seu patrimônio, pois, se a condenação ficar muito aquém, nenhum efeito prático ocorrerá. Com base nessas premissas e considerando as condições das partes, entendo coerente arbitrar o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Dessa forma, é forçoso o atendimento do pleito de condenação em danos morais, garantindo ao autor a justa compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos. Diante desse contexto, quanto ao pedido de restituição das despesas médico-hospitalares relativas ao custeio da órtese, suportadas integralmente pela autora, e considerando que a parte ré não se desincumbiu do ônus de demonstrar qualquer causa impeditiva, modificativa ou extintiva do direito invocado na petição inicial, impõe-se o acolhimento da pretensão da restituição. Assim, a operadora ré deverá reembolsar integralmente o valor comprovadamente desembolsado pela autora, conforme nota fiscal acostada aos autos sob o ID nº 120860697, no montante de R$ 14.200,00 (quatorze mil e duzentos reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) Confirmar e tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência concedida no ID nº 120260674; b) Condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia esta que deverá ser atualizada monetariamente pelo IPCA a partir da data da prolação da sentença (nos termos da Súmula 362 do STJ), com incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, até 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, deverá incidir exclusivamente a Taxa SELIC, que engloba correção monetária e juros, conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, de aplicação imediata; c) Condenar a operadora de plano de saúde ré ao reembolso da quantia de R$ 14.200,00 (catorze mil e duzentos reais), despendida pela autora com a aquisição da órtese, valor este a ser corrigido monetariamente a partir da data do desembolso e acrescido de juros de mora calculados conforme a Taxa SELIC, a partir da citação, nos termos da Lei nº 14.905/2024. Por fim, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, proceda-se ao arquivamento do feito, com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível de São Luís
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