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Processo nº 0842891-32.2025.8.20.5001

ID: 323449188

Tribunal: TJRN Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0842891-32.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0842891-32.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. B. D. S. O.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0842891-32.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. B. D. S. O. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: WILMA MARIA DE SOUSA OLIVEIRA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. DECISÃO I – RELATÓRIO Aislan Benício da Silva Oliveira, neste ato representado por sua genitora Wilma Maria de Sousa Oliveira, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais em face de Hapvida Assistência Médica Lda. O autor sustenta ser beneficiário do plano de saúde réu e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10 F 84.0), Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (CID10 F90.0), Transtorno opositivo desafiador (CID10 F91.3) Transtorno de ansiedade generalizada (CID10 F93.80), Retardo mental leve (CID10 F70) e Transtorno específico de aprendizagem não especificado (CID10 F81.9). Desse modo, o médico que o acompanha prescreveu o seguinte tratamento: (1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 3 sessões/semana; (3) Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; (6) Fonoaudiologia (com PECS, PROMPT ou ABA Verbal) - 2 sessões /semana; (7) Nutrição especializada - 1 sessão/semana. Assevera que ao requerer o tratamento indicado ao plano de saúde, este autorizou parcialmente as terapias, e, as que obtiveram autorização, foram realizadas em sessões substancialmente menores do que a prescrita. Diante disso, requer, em sede de tutela provisória de urgência, que a ré seja compelida a autorizar e custear em sua integralidade o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor pelo médico assistente, composto por: (1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 3 sessões/semana; (3) Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; (6) Fonoaudiologia (com PECS, PROMPT ou ABA Verbal) - 2 sessões /semana; (7) Nutrição especializada - 1 sessão/semana. No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Este juízo intimou a parte autora a apresentar procuração, a qual foi devidamente anexada no ID n° 156485927. É o que importa relatar. Fundamento e Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O artigo 300, caput e § 3º do Código de Processo Civil de 2015 exige, para a concessão da tutela de urgência, elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na situação dos autos, consta que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno opositivo desafiador, transtorno do desenvolvimento intelectual leve a moderado e transtorno específico de aprendizagem (CID 10: F84.0, F90.0, F91.3, F 93.80, F70 e F 81.9) e, em virtude de tal quadro clínico, o médico que o acompanha, Dr. Pedro Henrique Pacheco (CRM/RN 10236), prescreveu, no dia 23 de maio de 2023: “(1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 3 sessões/semana; (3) Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; (6) Fonoaudiologia (com PECS, PROMPT ou ABA Verbal) - 2 sessões /semana; (7) Nutrição especializada - 1 sessão/semana (8) musicoterapia - 1hora/semana e (9) equoterapia - 1hora/semana” (vide atestado médico de ID nº 154437788). Perante o contexto acima delineado, ressalvada as limitações inerentes ao initio litis, está demonstrada a necessidade de o autor ser submetido ao tratamento a ele prescrito. Quanto à obrigação do plano em custear o atendimento terapêutico no caso, tem-se, em primeiro lugar, que a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, por estar inserida na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Em segundo lugar, doenças relacionadas ao transtornos globais do desenvolvimento (CID 10: F84) estão previstas como de cobertura obrigatória no Rol da ANS. Consoante o art. 18, III, da Resolução nº 465, publicada em 02 de março de 2021, que prevê a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é estabelecido que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e de psicoterapia, de maneira que cabe à ré custear o tratamento ora solicitado. Além disso, a Diretriz de Utilização nº 106 (item 2) - Anexo II da RN nº 465/21 da ANS, inserida pela Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogo para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Ressalte-se que, embora no Rol da ANS não conste especificamente o método ABA (Applied Behavior Analysis, em português Análise de Comportamento Aplicada), pode-se considerar que a referida intervenção terapêutica está abrangida nos tratamentos assegurados pelas normativas da ANS, mesmo que não de maneira expressa. A recente alteração promovida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, acrescentou o §4º em seu art. 6º, passando a prever obrigatoriedade do plano de saúde em oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, in verbis: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a. Deficiência intelectual; b. Crises convulsivas; c. Malformação do Sistema Nervoso Central; d. Dismorfias; e. Microcefalia ou macrocefalia. Grupo II: a. Autismo isolado; b. Alterações identificadas no cariótipo; c. Síndrome do X-Frágil. A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures. Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial. II.1–PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E FONOAUDIÓLOGO Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc. I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS,in verbis: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo,terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapiade acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I). Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 139254221). Em relação à Terapia Ocupacional, conforme adiantado no capítulo anterior desta sentença, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença,inclusive no método ou técnica indicadospelo médico assistente.Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN. Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4. A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5. A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6. A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7. A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de psicoterapia, acompanhamento nutricional, terapias ABA e ocupacional com integração sensorial, entre outras. Realizadas tais considerações, entendo que há probabilidade do direito alegado pelo autor no que concerne ao tratamento pleiteado, nos seguintes termos: “(1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 3 sessões/semana; (3) Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; (6) Fonoaudiologia (com PECS, PROMPT ou ABA Verbal) - 2 sessões /semana; (7) Nutrição especializada - 1 sessão/semana”, conforme laudo médico de ID n° 154437788 e a limitação objetiva da causa (art. 492, do CPC). II.2 PERIGO DE DEMORA Quanto ao perigo da demora, encontra-se igualmente presente no caso em exame, pois já foram aplicadas técnicas convencionais que não alcançaram o resultado evolutivo pretendido pelo médico, de modo que o autor necessita da realização do método terapêutico diferenciado para possibilitar seu adequado e correto desenvolvimento, em busca da mitigação dos problemas decorrentes da sua condição de saúde. Além disso, a medida concedida é reversível, pois, caso em sede de mérito a parte autora reste vencida, é possível a restituição ao réu dos valores despendidos no tratamento autoral, ora concedido. A propósito, ressalte-se que ainda que a parte autora depois não tenha condições de pagar ao réu a quantia necessária para cobrir os custos do tratamento prescrito, gerando risco de irreversibilidade da medida, a tutela deve ser deferida, pois o direito da parte autora, que se apresenta com alto grau de probabilidade, deve preponderar sobre o risco de o réu sofrer consequências irreversíveis. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, Hapvida Assistência Médica LTDA autorize, custeie e forneça, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão, a realização do tratamento multidisciplinar composto por: (1) ABA - 20 horas/semana; (2) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 3 sessões/semana; (3) Psicoterapia Cognitivo-Comportamental - 2 sessões/semana; (4) Psicomotricidade - 2 sessões/semana; (5) Psicopedagogia - 2 sessões /semana; (6) Fonoaudiologia (com PECS, PROMPT ou ABA Verbal) - 2 sessões /semana; (7) Nutrição especializada - 1 sessão/semana”, conforme laudo médico de ID n° 154437788, sob pena de bloqueio de valores para o seu custeio. O tratamento deverá ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA. Não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado mensalmente pelo plano de saúde réu. Não havendo cumprimento, deverá ser bloqueada a quantia necessária ao cumprimento da obrigação por terceiro, caso em que será suspensa a multa diária. Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (art. 99, § 3º, CPC/15), e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, concedo à parte autora o benefício da gratuidade judiciária. Diante da ausência de interesse da parte autora na realização da audiência de conciliação, o que implica pouca chance de acordo e considerando que o princípio da eficiência não admite a prática de atos inúteis, deixo de aprazar audiência de conciliação. Cite-se o réu para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo. A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, SiscadPJ, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do CPC, com a nova redação da Lei 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário. Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa ré cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC). A secretaria judiciária deverá enviar o código identificador do processo e fazer constar da citação que a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5 (cinco) por cento sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC/15 e que o prazo de contestação de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC). Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal supra, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15). Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15). Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC/15, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré. Em seguida, intimem-se as partes a se manifestarem sobre o interesse na produção de prova, no prazo de 5 (cinco) dias. Não apresentada(s) defesa(s) ou decorrido o prazo concedido para réplica, tragam-me os autos conclusos para sentença. Intimem-se as partes através do DJEN. Natal/RN, 10 de julho de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

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Processo nº 0800687-51.2024.8.20.5148

ID: 261055161

Tribunal: TJRN Órgão: Vara Única da Comarca de Pendências Classe: AçãO CIVIL PúBLICA CíVEL Nº Processo: 0800687-51.2024.8.20.5148

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

MUNICIPIO DE PENDENCIAS

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Pendências Avenida Francisco Rodrigues, S/N, Centro, PENDÊNCIAS - RN - CEP: 59504-000 Processo: 0800687-51.2024.8.20.5148 Aç… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Pendências Avenida Francisco Rodrigues, S/N, Centro, PENDÊNCIAS - RN - CEP: 59504-000 Processo: 0800687-51.2024.8.20.5148 Ação: AÇÃO CIVIL PÚBLICA (65) AUTOR: MPRN - PROMOTORIA PENDÊNCIAS REU: MUNICIPIO DE PENDENCIAS SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO CIVIL PÚBLICA proposta pelo MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, em desfavor do MUNICÍPIO DE PENDÊNCIAS. Alega o parquet, em apertado resumo, que: a) em 06 de junho de 2022, foi instaurado o Inquérito Civil nº 04.23.2019.0000051/2022-34,com o escopo de investigar representação pela possível prática de improbidade administrativa em desfavor do Prefeito de Pendências/RN, em razão de grande número de contratos temporários sem realização de seleção. O presente procedimento é oriundo da Notícia de fato nº Documento nº 5917268 após representação de Paulo Eduardo Campielo Barreto Ramos, por intermédio de seu advogado constituído, em desfavor de Flaudivan Martins Cabral, Prefeito do Município de Pendências/RN, pela suposta prática de improbidade administrativa; b) a denúncia sustenta-se na ação de investigação eleitoral nº 0600349- 45.2020.6.20.0047, que tramitou na 47ª Zona Eleitoral (Pendências – RN), com indícios de improbidade, com fins de alterar a normalidade e lisura do pleito eleitoral do município de Pendências/RN em 2020, visto que de janeiro a setembro de 2020 foram gastos R$ 5.981.515,93 (cinco milhões novecentos e oitenta e um mil quinhentos e quinze reais e noventa e três centavos) única e exclusivamente com a contratação de pessoal por prazo determinado, o que representa quase 1/5 dos gastos daquela urbe no período, conforme informações apuradas no Portal da Transparência. Ademais, conforme determinação judicial, restou juntado aqueles autos, a lista dos contratados de forma direta e respectivas cópias dos contratos celebrados com aproximadamente mil pessoas físicas sem nenhum concurso ou processo seletivo, salvo a contratação de quarenta professores que se submeteram a este último método; c) contudo, foi proferida sentença de improcedência dos pedidos autorais, visto não ter sido demonstrado o liame entre a suposta conduta irregular e o pleito, com a caracterização do atingimento do bem jurídico tutelado pela norma eleitoral que, no caso dos autos, é a legalidade e a normalidade do pleito; d) em procedimentos posteriores, verificou-se a falta de alimentação do portal da transparência desde que Flaudivan Cabral assumiu o cargo interinamente em 27.07.2019, e a ausência de resposta do gestor ante as solicitações de regularização desse instrumento de publicidade; e) no decorrer daquele litígio a parte ré forneceu cópias dos contratos temporários realizados na Prefeitura de Pendências/RN, entre janeiro e setembro de 2020, com as seguintes explicações: 1) São baseados nas datas de contratação; 2) O mês de janeiro conta com muitos contratos em razão de que no mês de janeiro se encontram a maioria das renovações de contratos, vindos do ano anterior, não se tratando, em verdade de acréscimo de pessoal; 3) O mês de fevereiro temos a volta às aulas e foram contratados 55 (cinquenta e cinco) professores através de processo seletivo público e com isso foram contratados servidores de apoio às escolas; 4) O mês de fevereiro foram contratados 20 (vinte) novos professores e 19 (dezenove) cuidadores, além de outros servidores para suprir necessidades das escolas e administração; 5) O mês de admissão não significa que os servidores estão na folha de pagamento até a presente data, uma que o contrato pode ter sido por 02 (dois) ou mesmo 1 (um) mês, podendo haver nomes contratados em mais de um mês, se tratando de um contrato por um ou dois meses e após um lapso, uma nova contratação; 6) Os contratados de um mês não devem ser somados aos contratados anteriores, porque a relação não informa data de saída e podem as contratações seguintes se tratar de substituições; 7) A contratação de pessoal de saúde se deu pela ampliação dos serviços e nesses profissionais há, infelizmente, alta rotatividade; 8) A contratação da bioquímica em setembro de 2020 se deu por estrita necessidade dos serviços, uma vez que o biomédico anterior pediu desligamento e o laboratório público não poderia, de forma nenhuma, ficar sem o profissional; f) da análise da referida ação eleitoral, esta Promotoria realizou diversas constatações a respeito da investigação, as quais foram dispostas em Despacho de documento nº 3743808. Dentre as constatações, cumpre destacar (Doc. 3743808): “A lista de contratados do Município de Pendências/RN revela os seguintes números (anexo I, Doc. 3702812, págs. 25-37): janeiro (119); fevereiro (231); março (99); junho (24); julho (25); agosto (2); setembro (1). Sendo assim, 501 pessoas constavam como contratados da Prefeitura de Pendências no recorte temporal analisando, as quais ocupavam funções de ASG, agente de combate a endemias, atendente de saúde bucal, assistente social, assessor em regulação, enfermeiro, biomédico, bioquímico, dentre outros. Após isso, foram anexados os contratos temporários, distratos e pedidos de afastamento, analisados em tabelas paralelas ao despacho (anexos: I, Doc. 3702812, págs. 28-625; II, Doc. 3707527; III de Doc. 3716178; IV de Doc. 3722848; e V de Doc. 3736777, págs. 17, 19, 21, 23-25). Ainda, constam informações na Ação de Investigação Eleitoral de que o prefeito Flaudivan Martins Cabral estaria se utilizando das contratações para fins eleitorais. Diante da imprescindibilidade da Prefeitura em prestar informações a respeito dos fatos constatados, foi, novamente, determinado envio de ofício à Prefeitura de Pendências/RN, objetivando a realização de várias diligências para o esclarecimento dos fatos (Doc. 3743808, págs. 07 a 09); g) por conseguinte, devido às consecutivas ausências de respostas aos ofícios enviados (Docs. 4087392 e 4258387), houve a designação de audiência por parte desta Promotoria com o Prefeito de Pendências (Doc. 4258633). Conforme informações contidas no Termo de Audiência Extrajudicial, realizada no dia 10 de julho de 2023, por meio de videoconferência, foi constatado o seguinte: (i) Inicialmente, foi destacado a existência de inúmeros ofícios sem o recebimento da devida resposta, ou mesmo alguma justificativa de não envio ou solicitação de prorrogação de prazo, o que acarreta no atraso dos procedimentos que tramitam nesta Promotoria de Justiça, bem como em possível prática de ato de improbidade pelo responsável e conduta criminal (art. 10 da Lei nº 7.347/85 e art. 330 do Código Penal); ii) Foi informado pelos presentes que muitos ofícios são respondidos, mas que logo em seguida vem uma reiteração requisitando tudo novamente, entretanto, reconheceram que o presente caso encontrasse realmente em atraso; iii) Em relação ao presente procedimento, foi informado que as respostas aos questionamentos feitos pelo Ministério Público estão praticamente prontos, motivo pelo qual foi conferido um prazo improrrogável de 30 dias, contados desta data, para que tudo seja encaminhado à Promotoria de Justiça de Pendências/RN (Doc. 4304033); h) após, a Prefeitura de Pendências/RN procedeu com o encaminhamento da documentação solicitada (Doc. 4423258). Na oportunidade, informou que sofre há muitos anos com a falta de efetivo e que os órgãos de controle desde 2019 solicitam a realização de concurso público, o que foi impedido em face do que determinava a Lei Complementar Federal nº 173/2020, que em seu art. 8º proibia aumento de despesa e a realização de concurso público. Assim, somente em 2022, quando a LC 173/2020 perdeu a validade, o município começou a estudar a possibilidade de realização de concurso público (Doc. 4423258, pág. 01). Quanto à resposta aos itens perguntados na diligência enviada, o município respondeu, sobre a existência de Lei que autorize a contratação de pessoal temporário, a última lei vigente foi a Lei Municipal nº 569/2013, cuja cópia mandou em anexo à resposta enviada aos autos (Doc. 4423258, pág. 05-08). Sobre a opção de novos contratos e não de renovação dos anteriores, a Prefeitura informou que os professores temporários, por vezes, não possuem demanda no mês de janeiro de cada ano, quando não há atividades escolares. Assim, a renovação do contrato levaria a pagar por 1 (um) mês a mais de salário. Ademais, informou que os contratos firmados com a Administração Pública devem possuir prazo determinado e que no serviço público é sempre bom renovar a necessidade de serviço temporário (Doc. 4423258, pág. 02). Nesse sentido, embora a prefeitura tenha informado a regularização dos contratos temporários, não procedeu com o envio de documentos comprobatórios que demonstrem a efetiva regularização. Bem como, que o ente público também não procedeu com o esclarecimento de várias diligências outras solicitadas por esta Promotoria no documento nº 3743808, reforçando, assim, as diversas irregularidades existentes quanto à contratação temporária; i) visto a ausência de resposta, aprazou-se a audiência ministerial, com a presença do Prefeito, Procurador do Município e o Secretário de Administração, realizada em 19 de março de 2024, restou constado em Termo de Audiência, conforme segue: “Inicialmente, foi ressaltado o motivo da presente audiência, mormente no que tange à ausência de documentos/informações não encaminhados pela Prefeitura de Pendências. Todavia, foi mencionado que alguns documentos requisitados foram encaminhados nesta data para a Secretaria Ministerial, o que realmente foi confirmado (já ocorreu a devida juntada ao procedimento). Em relação aos relatórios contábeis do pessoal contratado, questionou-se o que realmente deveria ser colocado posto que ficou esta dúvida por parte do ente público, o que ficou de ser analisado por este Órgão Ministerial e encaminhado em seguida para o ente público. Ademais, destacou-se que já foi publicado o edital de realização do concurso público da Prefeitura de Pendências (…); j) ocorre que, em que pese a realização e homologação do concurso público para suprir o déficit de servidores efetivos do município, não há nos autos qualquer documentação comprobatória acerca das perspectivas de nomeação dos aprovados, de forma a cessar as irregularidades apontadas. Pelo contrário, esta Promotoria de Justiça recebeu inúmeras denúncias de que o Município continua realizando contratações temporárias, notadamente o Edital n.º 001/2024 - Processo Seletivo Simplificado, para a contratação temporária para composição do quadro de necessidade de pessoal da prefeitura municipal de Pendências/RN, em detrimento da nomeação dos candidatos aprovados no concurso público (…); k) requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela, a fim de que o Município de Pendências/RN RESCINDA os contratos temporários firmados em desacordo com artigo 37, inciso IX, da Constituição Federal, e NOMEIE todos os candidatos aprovados e habilitados legalmente no concurso público objeto do EDITAL nº. 01/2024 MUNICÍPIOS DA AMCEVALE – VALE DO AÇU, respeitada a ordem de classificação e limitado ao número de vagas divulgadas como disponíveis pelo edital. O demandado apresentou manifestação, informando que já iniciou com o procedimento de nomeações, evitando a paralisação dos serviços (ID. 136087999). Foi parcialmente deferida a tutela provisória de urgência pleiteada pelo Parquet (ID. 140327210). O Demandado apresentou CONTESTAÇÃO (ID. 145632581), com pedido de reconsideração, requerendo, em breve síntese: a) o concurso objeto da presente demanda (Edital nº 01/2024 Município da AMCEVALE – Vale do Açu) foi homologado em 29.05.2024, com previsão de validade por 2 (dois) anos, prorrogável uma única vez, por igual período; b) contabilizado o prazo de validade e prorrogação, considerando a data da homologação (29.05.2024), o Ente possui até 29.05.2026 para convocar a totalidade dos aprovados, podendo ser ampliado o prazo para 29.05.2028, em caso de prorrogação do período de validade; c) a municipalidade vem realizando as convocações dos candidatos aprovados, seguindo um planejamento estratégico e orçamentário; d) até o prazo final de validade do certamente, a Administração possui discricionariedade para efetuar as convocações de acordo com critérios de conveniência e oportunidade; e) requer a improcedência total dos pedidos formulados na petição inicial, bem como a reconsideração da decisão que deferiu a tutela de urgência. Anexou procuração e documentos. Sobreveio aos autos informação de suspensão dos efeitos da tutela deferida por este Juízo, através de decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0804255-62.2025.8.20.0000 (ID. 147272225). Passo seguinte, o Ministério Público apresentou Réplica à Contestação (ID. 147321747), aduzindo que: a) o Município demandado se utiliza de contratações temporárias para efetuar uma burla injustificada à regra do concurso público, mormente por haver concurso público homologado e em plena validade; b) não questiona a prerrogativa discricionária da Administração em convocar os candidatos aprovados dentro do prazo de validade e de acordo com seu planejamento, discorda é da utilização desse fundamento para contratar temporariamente outros profissionais em detrimento dos candidatos aprovados; c) requer a procedência total dos pedidos formulados na petição inicial. É o que importa relatar. Passo a decidir e fundamentar. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 – Da Legitimidade Ativa Antes de adentrar ao mérito propriamente dito, convém ressaltar a legitimidade ativa do Ministério Público para propositura da presente demanda. No âmbito constitucional, a CF/88 em seus arts. 127 e 129, II e III, ambos da CF/88, estebelece o Parquet como instituição essencial à justiça e defesa dos interesses sociais e individuais indisponíveis. Indo mais adiante, na situação concreta, tratando-se de Ação Civil Pública, a Lei nº 7.347/1985, em seus arts. 1º e 5º, reafirmam a legitimidade do Ministério Público para a propositura. Assim, resta inquestionável a legitimidade do autor da presente demandada. II.2 – Do Julgamento Antecipado do Mérito Da análise dos autos, verifica-se que para o devido julgamento não há necessidade da produção de novas provas, devendo ser consideradas suficientes as que já foram colacionadas aos autos. Ademais, refirmo, desde já, que as demais provas que forem propostas serão indeferidas, de acordo com o ensinamento trazido no artigo 370 do CPC. Assim, imperioso o reconhecimento de que estamos diante da possibilidade do julgamento antecipado da lide, que está devidamente prevista no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. À vista disso, não havendo preliminares para apreciar, e diante da presença dos pressupostos processuais de existência, requisitos de validade do processo, bem como as condições da ação, passo a analisar detalhadamente o mérito da demanda. O cerne da presente demanda consiste na análise do cumprimento, por parte do Ente Demandado, dos preceitos legais e constitucionais a respeito do concurso público e das outras espécies de contratação, e as consequências daí decorrentes. Ressalto, desde já, que, tratando-se de Ação Civil Pública, envolvendo a obrigação de convocação de candidatos aprovados em concurso público, será aplicado os ditames legais estabelecidos na Constituição Federal, especialmente o art. 37, além, é claro, da Lei nº 7.347/1985 (Lei da Ação Civil Pública). Pois bem, a previsão da obrigatoriedade do concurso público em sede constitucional é uma conquista da sociedade e um avanço da República na gestão da coisa pública e na seleção dos seus agentes pautada pelo conhecimento e qualificação, em detrimento de vontades pessoais ou predileções dos governantes em favor daqueles que podem servir de instrumento de manutenção do poder. Vejamos, o disposto no art. 37, II da CF/88: Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte: II - a investidura em cargo ou emprego público depende de aprovação prévia em concurso público de provas ou de provas e títulos, de acordo com a natureza e a complexidade do cargo ou emprego, na forma prevista em lei, ressalvadas as nomeações para cargo em comissão declarado em lei de livre nomeação e exoneração. Pois bem, a figura do concurso público, em regra, é realizado por fases, que racionalizam o processo de seleção, que podem ser sintetizadas em: I – Elaboração e Publicação do Edital; II – Inscrição e Aplicação das Provas; III – Correção, Classificação e Divulgação dos Resultados; IV – Homologação do Resultado; V – Nomeação e Posse. No caso dos autos, quase todas as fases foram realizadas e finalizadas pelo Município Demandado, restando, tão somente, a nomeação e posse dos aprovados. O STF, ao decidir o Tema 161, firmou a tese de que, após a aprovação em concurso público, devidamente homologada pela Administração, o candidato possui direito subjetivo de ser nomeado, transcrevo: Tema 161/STF: o candidato aprovado em concurso público dentro do número de vagas previsto no edital possui direito subjetivo à nomeação. Ponderou-se, no entanto, que esse direito subjetivo, apesar de reconhecido, não possui o condão, por si só, de impor à Administração a convocação imediata, devendo observar sempre que a convocação pode ocorrer até o prazo final de validade do certame. Por outro lado, a Administração Municipal, apesar da existência de concurso público válido, finalizado e com candidatos aguardando a convocação, reluta em cumprir com seu dever, postergando a convocação dos candidatos, sob o subterfúgio que tem até o fim do prazo de validade do certamente para realizar. Para corroborar sua tese, a Municipalidade acostou aos autos um Relatório de Estimativa de Impacto Orçamentário-Financeiro (ID. 145632582), aduzindo que o processo de convocação ocorrerá por etapas, de acordo com a fluidez do regime de receitas e despesas do Município. Louvável a atitude da Administração em planejar a médio e longo prazo o regime de liquidez da máquina pública. No entanto, ao aprofundar o olhar sobre o próprio Relatório, em confronto com as teses sustentadas nos presentes autos, há uma lacuna que não se preenche: o planejamento de impacto nas despesas foca no custo de manutenção de cada um dos cargos pendentes de nomeação sem considerar o impacto das contratações temporárias que reiteradamente estão sendo feitas pela gestão Municipal. Ou seja, aparentemente há sim um planejamento financeiro para convocação dos aprovados no concurso público. No entanto, o mesmo cuidado parece não haver com a despesa pública na contratação de servidores temporários, de modo que, de nada adianta calcular cada centavo de despesa com servidores efetivos e não se preocupar com a contratação de outros servidores. Saliento que, não há uma vedação legal de contratação de servidores temporários. Ao revés, a Constituição Federal, em seu art. 37, IX, dispõe sobre a possibilidade do manejo de tal instrumento, vejamos: Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte: IX - a lei estabelecerá os casos de contratação por tempo determinado para atender a necessidade temporária de excepcional interesse público. Da leitura já se denota que o regime de contratação temporária é excepcional e restrita à continuidade de manutenção dos serviços públicos, tendo em vista a prioridade de formação de quadros efetivos e especializados com agentes públicos selecionados por critérios técnicos. Veja-se, com todo respeito à carreira daqueles servidores temporários, que, em dadas situações são imprescindíveis ao Serviço Público, a escolha do Constituinte em privilegiar o Concurso Público como regra de contratação segue a lógica do racional, qual seja, a seleção pautada em capacidades comprovadas em seleção igualitária, em detrimento de escolhas pautadas por posições políticas. Outro dos requisitos à contratação temporária estabelecida na CF/88 é a necessidade de regulamentação por meio de lei. No presente caso, a última lei municipal no âmbito do Município de Pendências data do ano de 2013, qual seja a Lei Municipal nº 569/2013, ou seja, 12 (doze) anos atrás. O transcurso de 12 (doze) anos seguidos, com uma cultura de contratações temporárias não pode ser considerada como uma prática natural e assertiva, notadamente com servidores qualificados e selecionados em concurso público aguardando, de longe, alguém passar à sua frente apenas por ter maior proximidade com outros agentes públicos. Neste ponto, há de se deixar claro que, o papel do Judiciário não é o de substituir o Administrador na condução da máquina pública em situações que concedem ao gestor a discricionariedade da escolha. De fato, o momento da convocação de servidores aprovados em concurso público inicia quando da homologação do resultado e só finaliza quando do encerramento do prazo de validade do certame. Neste interregno, vige a discricionariedade da Administração para o momento de contratar. No entanto, discricionariedade não se confunde com ampla liberdade, de modo que, não pode ser razoável se valer da discricionariedade para justificar a não convocação de servidores aprovados em concurso, ao mesmo passo em que reiteradamente contrata servidores temporários para o desempenho de funções nos mesmos cargos que devem ser preenchidos por concursados. Dito isto, ultrapassada a fronteira da discricionariedade, cabe ao Poder Judiciário, quando provocado, corrigir situações de violações que desvirtuam institutos jurídicos e violam os direitos individuais e/ou coletivos. O caso é, pois, de procedência total dos pedidos formulados na petição inicial. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, nos termos do art. 487, I e com fulcro no art. 37 da CF/88 e disposições da Lei nº 7.347/1985, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial e condeno o MUNICÍPIO DE PENDÊNCIAS à obrigação de fazer consistente na nomeação dos aprovados no Concurso Público objeto do Edital nº 01/2024 – Municípios da AMCEVALE – Vale do Açu, respeitada a ordem de classificação e limitada ao número de vagas ofertadas como disponíveis, observando o seguinte cronograma: I) no prazo de 30 dias, contados da ciência dessa decisão, deverá ocorrer a nomeação de, no mínimo 1/3 (um terço) dos aprovados para cada cargo, respeitada a ordem de classificação e limitado ao número de vagas divulgadas como disponíveis pelo edital, o resultado da operação, se não implicar em número inteiro, deve ser aproximado para o inteiro superior; II) no prazo de 60 dias, contados da ciência dessa decisão, deverá ocorrer a nomeação de, no mínimo 1/3 (um terço) dos aprovados para cada cargo, respeitada a ordem de classificação e limitado ao número de vagas divulgadas como disponíveis pelo edital, o resultado da operação, se não implicar em número inteiro, deve ser aproximado para o inteiro superior; III) no prazo de 90 dias, contados da ciência dessa decisão, deverá ocorrer a nomeação dos remanescentes (1/3 - um terço) dos aprovados para cada cargo, respeitada a ordem de classificação e limitado ao número de vagas divulgadas como disponíveis pelo edital, o resultado da operação, se não implicar em número inteiro, deve ser aproximado para o inteiro superior. Confirmo a tutela provisória de urgência anteriormente deferida. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Transcorrido o prazo legal sem interposição de recurso, certifique-se e, observadas as formalidades, arquivem-se, dando-se baixa na distribuição. PENDÊNCIAS /RN, 14 de abril de 2025. NILBERTO CAVALCANTI DE SOUZA NETO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001

ID: 319941543

Tribunal: TJRN Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0886587-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

IGOR MACEDO FACO

Intimação

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. J. D. M. … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. J. D. M. C. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: HORACINA ARAUJO MEDEIROS REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA I - RELATÓRIO H. J. D. M. C., neste ato representado por sua genitora, Horacina Araújo Medeiros, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais em face de Hapvida Assistência Médica Ltda alegando, em suma, que: a) é usuário do plano de saúde réu; b) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0) e epilepsia, possuindo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, pelo que apresenta dificuldades em linguagem e aprendizagem; c) o médico que a acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar consistente em: (I) Psicoterapia – 2x por semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x por semana e; (III) Fonoterapia com Ênfase em Linguagem - 2x por semana; (IV) Psicopedagogia; d) a despeito da prescrição médica, o plano de saúde réu nunca forneceu o tratamento na forma prescrita pelo médico; e) com muito esforço, a Hapvida forneceu o tratamento parcial na clínica Cubo Mágico; f) contudo, a clínica em questão foi descredenciada do plano de saúde; Sustentou ser dever contratual da parte ré fornecer os tratamentos prescritos, sem interrupção, sob pena de regressão do seu quadro clínico. Além disso, a conduta da ré teria gerado danos de natureza extrapatrimonial, passíveis de compensação, notadamente relacionado à quebra de vínculo terapêutico e atraso das terapias. Requereu, liminarmente, que a parte ré fosse compelida a custear/realizar todos os procedimentos necessários ao tratamento médico prescrito, sem qualquer interrupção, constituído por (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; (IV) psicopedagogo. No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 84.720,00 (oitenta e quatro mil setecentos e vinte reais). Distribuída a ação, este Juízo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela (ID nº 141019003). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (ID n° 142879334). Em sua defesa, arguiu preliminar de concessão indevida do benefício da gratuidade judiciária. Quanto ao mérito, sustentou que possui rede credenciada apta a atender o autor e que o ato de gerir seus parceiros comerciais é fundado na liberdade contratual. Argumentou que as terapias devem ser autorizadas nos limites contratuais e que a terapia de integração sensorial não possui superioridade técnico-científica ou eficácia comprovada. Por fim, arguiu não haver ato ilícito indenizável. Requereu, ao final, a produção de prova pericial. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 153409445). Este juízo intimou ambas as partes a se manifestarem sobre a necessidade de produção de prova. A parte ré informou que não possui mais provas a produzir (ID n° 154352831). Por sua vez, a parte autora reforçou a narrativa da exordial (ID n° 154502621). Instado a se manifestar, o Ministério Público ofertou parecer pela procedência dos pedidos autorais (ID n° 155157659). É o que importa relatar. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE CONCESSÃO INDEVIDA DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA A alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15). Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica em acolhimento pelo Poder Judiciário. Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010). No caso sub judice, a parte ré se limitou a alegar que a parte autora não fazia jus ao benefício da gratuidade da justiça, não apresentando elementos capazes de elidir a presunção legal do art. 99, §3º do CPC. Desse modo, indefiro a preliminar arguida. II.2 MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula nº 608 do STJ. Cinge a controvérsia dos autos em verificar se a parte ré teria a obrigação, na qualidade de seguradora da parte autora, de fornecer o tratamento indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora. É fato incontroverso que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita dos seguintes tratamentos com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, composto por (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; (IV) psicopedagogo e (V) auxiliar em sala de aula, conforme discriminado no laudo médico de ID n° 139254221. Frisa-se que a serviço de auxiliar em sala de aula não compõe o objeto da presente ação, posto não ter sido requerido na petição inicial, sendo vedado a este juízo discuti-lo, nos termos do art. 492, do CPC. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor quando, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional. Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022). Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial. II.1– PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E FONOAUDIÓLOGO Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc. I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo,terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapiade acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I). Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 139254221). Em relação à Terapia Ocupacional, conforme adiantado no capítulo anterior desta sentença, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente. Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN. Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4. A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5. A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6. A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7. A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de psicoterapia, acompanhamento nutricional, terapias ABA e ocupacional com integração sensorial, entre outras. Superada a questão de direito relacionada às terapias prescritas e requeridas nesta ação, resta averiguar o argumento subsidiário da ré, o qual sustenta o fornecimento integral das terapias prescritas. Nesse ponto, a parte ré anexou o “Relatório da Ficha Médica do Usuário” (ID n° 142879337), no qual há o registro dos serviços fornecidos pela ré. Em uma análise detida desse documento, observa-se que desde julho de 2024 as terapias não estão sendo realizadas na frequência da prescrição médica. Exemplificadamente, no mês de julho do ano de 2024 foram registradas apenas uma terapia fotobiológica, uma psicoterapia e uma terapia ocupacional (ID n° 142879337, p.1). Esse padrão se manteve ao longo dos meses, sendo alterado a partir de setembro de 2024, quando algumas terapias passaram a ser realizadas duas vezes ao mês. Contudo, ainda que tenha havido essa alteração, a frequência deveria ser semanal e não mensal, conforme o laudo médico de ID n° 139254221. O relatório, a rigor, sustenta a tese da exordial, no sentido que as terapias não foram fornecidas em sua totalidade, havendo prejuízo do direito pleiteado. A negativa de cobertura, ou fornecimento incompleto, sob alegação de ausência de previsão contratual ou limitação quantitativa, revela-se abusiva, em afronta à legislação consumerista, aos direitos da pessoa com deficiência (Lei nº 12.764/2012 e Lei nº 14.454/2022), e aos princípios da dignidade da pessoa humana e da continuidade do tratamento. Impõe-se, portanto, o reconhecimento da ilegalidade da conduta da ré e a procedência do pedido autoral quanto à obrigação de fazer. II.2– DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, falta de cobertura total do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado. Justamente quando a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures. Evidente, portanto, o dano moral. E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22 (embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela). Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade). A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma. REsp 1.245.550-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015). Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes. A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde. Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ). III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para obrigar a ré a custear e fornecer o tratamento multiprofissional prescrito à autora, composto por: (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; e (IV) psicopedagogo, conforme discriminado no laudo médico de ID n° 13925422, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; bem como (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (14/12/24– ID nº 138716361) (art. 405 do CC/02). Ratifico os termos da decisão de ID n° 141019003. Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via Secretaria, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui apenas a condenação indenizatória extrapatrimonial, já que a inclusão do tratamento integral na base de cálculo poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15. Os honorários serão destinados ao Fundo da DP/RN, conforme legislação aplicável. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito. Intimem-se as partes pelo DJEN. Cumpra-se. Natal, 7 de julho de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001

ID: 319941546

Tribunal: TJRN Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0886587-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANDRE MENESCAL GUEDES

Intimação

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. J. D. M. … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. J. D. M. C. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: HORACINA ARAUJO MEDEIROS REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA I - RELATÓRIO H. J. D. M. C., neste ato representado por sua genitora, Horacina Araújo Medeiros, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais em face de Hapvida Assistência Médica Ltda alegando, em suma, que: a) é usuário do plano de saúde réu; b) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0) e epilepsia, possuindo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, pelo que apresenta dificuldades em linguagem e aprendizagem; c) o médico que a acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar consistente em: (I) Psicoterapia – 2x por semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x por semana e; (III) Fonoterapia com Ênfase em Linguagem - 2x por semana; (IV) Psicopedagogia; d) a despeito da prescrição médica, o plano de saúde réu nunca forneceu o tratamento na forma prescrita pelo médico; e) com muito esforço, a Hapvida forneceu o tratamento parcial na clínica Cubo Mágico; f) contudo, a clínica em questão foi descredenciada do plano de saúde; Sustentou ser dever contratual da parte ré fornecer os tratamentos prescritos, sem interrupção, sob pena de regressão do seu quadro clínico. Além disso, a conduta da ré teria gerado danos de natureza extrapatrimonial, passíveis de compensação, notadamente relacionado à quebra de vínculo terapêutico e atraso das terapias. Requereu, liminarmente, que a parte ré fosse compelida a custear/realizar todos os procedimentos necessários ao tratamento médico prescrito, sem qualquer interrupção, constituído por (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; (IV) psicopedagogo. No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 84.720,00 (oitenta e quatro mil setecentos e vinte reais). Distribuída a ação, este Juízo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela (ID nº 141019003). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (ID n° 142879334). Em sua defesa, arguiu preliminar de concessão indevida do benefício da gratuidade judiciária. Quanto ao mérito, sustentou que possui rede credenciada apta a atender o autor e que o ato de gerir seus parceiros comerciais é fundado na liberdade contratual. Argumentou que as terapias devem ser autorizadas nos limites contratuais e que a terapia de integração sensorial não possui superioridade técnico-científica ou eficácia comprovada. Por fim, arguiu não haver ato ilícito indenizável. Requereu, ao final, a produção de prova pericial. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 153409445). Este juízo intimou ambas as partes a se manifestarem sobre a necessidade de produção de prova. A parte ré informou que não possui mais provas a produzir (ID n° 154352831). Por sua vez, a parte autora reforçou a narrativa da exordial (ID n° 154502621). Instado a se manifestar, o Ministério Público ofertou parecer pela procedência dos pedidos autorais (ID n° 155157659). É o que importa relatar. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE CONCESSÃO INDEVIDA DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA A alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15). Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica em acolhimento pelo Poder Judiciário. Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010). No caso sub judice, a parte ré se limitou a alegar que a parte autora não fazia jus ao benefício da gratuidade da justiça, não apresentando elementos capazes de elidir a presunção legal do art. 99, §3º do CPC. Desse modo, indefiro a preliminar arguida. II.2 MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula nº 608 do STJ. Cinge a controvérsia dos autos em verificar se a parte ré teria a obrigação, na qualidade de seguradora da parte autora, de fornecer o tratamento indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora. É fato incontroverso que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita dos seguintes tratamentos com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, composto por (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; (IV) psicopedagogo e (V) auxiliar em sala de aula, conforme discriminado no laudo médico de ID n° 139254221. Frisa-se que a serviço de auxiliar em sala de aula não compõe o objeto da presente ação, posto não ter sido requerido na petição inicial, sendo vedado a este juízo discuti-lo, nos termos do art. 492, do CPC. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor quando, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional. Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022). Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial. II.1– PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E FONOAUDIÓLOGO Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc. I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo,terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapiade acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I). Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 139254221). Em relação à Terapia Ocupacional, conforme adiantado no capítulo anterior desta sentença, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente. Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN. Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4. A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5. A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6. A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7. A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de psicoterapia, acompanhamento nutricional, terapias ABA e ocupacional com integração sensorial, entre outras. Superada a questão de direito relacionada às terapias prescritas e requeridas nesta ação, resta averiguar o argumento subsidiário da ré, o qual sustenta o fornecimento integral das terapias prescritas. Nesse ponto, a parte ré anexou o “Relatório da Ficha Médica do Usuário” (ID n° 142879337), no qual há o registro dos serviços fornecidos pela ré. Em uma análise detida desse documento, observa-se que desde julho de 2024 as terapias não estão sendo realizadas na frequência da prescrição médica. Exemplificadamente, no mês de julho do ano de 2024 foram registradas apenas uma terapia fotobiológica, uma psicoterapia e uma terapia ocupacional (ID n° 142879337, p.1). Esse padrão se manteve ao longo dos meses, sendo alterado a partir de setembro de 2024, quando algumas terapias passaram a ser realizadas duas vezes ao mês. Contudo, ainda que tenha havido essa alteração, a frequência deveria ser semanal e não mensal, conforme o laudo médico de ID n° 139254221. O relatório, a rigor, sustenta a tese da exordial, no sentido que as terapias não foram fornecidas em sua totalidade, havendo prejuízo do direito pleiteado. A negativa de cobertura, ou fornecimento incompleto, sob alegação de ausência de previsão contratual ou limitação quantitativa, revela-se abusiva, em afronta à legislação consumerista, aos direitos da pessoa com deficiência (Lei nº 12.764/2012 e Lei nº 14.454/2022), e aos princípios da dignidade da pessoa humana e da continuidade do tratamento. Impõe-se, portanto, o reconhecimento da ilegalidade da conduta da ré e a procedência do pedido autoral quanto à obrigação de fazer. II.2– DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, falta de cobertura total do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado. Justamente quando a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures. Evidente, portanto, o dano moral. E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22 (embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela). Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade). A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma. REsp 1.245.550-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015). Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes. A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde. Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ). III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para obrigar a ré a custear e fornecer o tratamento multiprofissional prescrito à autora, composto por: (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; e (IV) psicopedagogo, conforme discriminado no laudo médico de ID n° 13925422, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; bem como (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (14/12/24– ID nº 138716361) (art. 405 do CC/02). Ratifico os termos da decisão de ID n° 141019003. Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via Secretaria, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui apenas a condenação indenizatória extrapatrimonial, já que a inclusão do tratamento integral na base de cálculo poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15. Os honorários serão destinados ao Fundo da DP/RN, conforme legislação aplicável. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito. Intimem-se as partes pelo DJEN. Cumpra-se. Natal, 7 de julho de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001

ID: 319941547

Tribunal: TJRN Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0886587-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

FRANCISCO NADSON SALES DIAS

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

FRANCISCO NADSON SALES DIAS

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. J. D. M. … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0886587-55.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. J. D. M. C. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: HORACINA ARAUJO MEDEIROS REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA I - RELATÓRIO H. J. D. M. C., neste ato representado por sua genitora, Horacina Araújo Medeiros, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais em face de Hapvida Assistência Médica Ltda alegando, em suma, que: a) é usuário do plano de saúde réu; b) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0) e epilepsia, possuindo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, pelo que apresenta dificuldades em linguagem e aprendizagem; c) o médico que a acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar consistente em: (I) Psicoterapia – 2x por semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x por semana e; (III) Fonoterapia com Ênfase em Linguagem - 2x por semana; (IV) Psicopedagogia; d) a despeito da prescrição médica, o plano de saúde réu nunca forneceu o tratamento na forma prescrita pelo médico; e) com muito esforço, a Hapvida forneceu o tratamento parcial na clínica Cubo Mágico; f) contudo, a clínica em questão foi descredenciada do plano de saúde; Sustentou ser dever contratual da parte ré fornecer os tratamentos prescritos, sem interrupção, sob pena de regressão do seu quadro clínico. Além disso, a conduta da ré teria gerado danos de natureza extrapatrimonial, passíveis de compensação, notadamente relacionado à quebra de vínculo terapêutico e atraso das terapias. Requereu, liminarmente, que a parte ré fosse compelida a custear/realizar todos os procedimentos necessários ao tratamento médico prescrito, sem qualquer interrupção, constituído por (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; (IV) psicopedagogo. No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 84.720,00 (oitenta e quatro mil setecentos e vinte reais). Distribuída a ação, este Juízo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela (ID nº 141019003). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (ID n° 142879334). Em sua defesa, arguiu preliminar de concessão indevida do benefício da gratuidade judiciária. Quanto ao mérito, sustentou que possui rede credenciada apta a atender o autor e que o ato de gerir seus parceiros comerciais é fundado na liberdade contratual. Argumentou que as terapias devem ser autorizadas nos limites contratuais e que a terapia de integração sensorial não possui superioridade técnico-científica ou eficácia comprovada. Por fim, arguiu não haver ato ilícito indenizável. Requereu, ao final, a produção de prova pericial. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 153409445). Este juízo intimou ambas as partes a se manifestarem sobre a necessidade de produção de prova. A parte ré informou que não possui mais provas a produzir (ID n° 154352831). Por sua vez, a parte autora reforçou a narrativa da exordial (ID n° 154502621). Instado a se manifestar, o Ministério Público ofertou parecer pela procedência dos pedidos autorais (ID n° 155157659). É o que importa relatar. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE CONCESSÃO INDEVIDA DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA A alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15). Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica em acolhimento pelo Poder Judiciário. Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010). No caso sub judice, a parte ré se limitou a alegar que a parte autora não fazia jus ao benefício da gratuidade da justiça, não apresentando elementos capazes de elidir a presunção legal do art. 99, §3º do CPC. Desse modo, indefiro a preliminar arguida. II.2 MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula nº 608 do STJ. Cinge a controvérsia dos autos em verificar se a parte ré teria a obrigação, na qualidade de seguradora da parte autora, de fornecer o tratamento indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora. É fato incontroverso que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita dos seguintes tratamentos com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, composto por (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; (IV) psicopedagogo e (V) auxiliar em sala de aula, conforme discriminado no laudo médico de ID n° 139254221. Frisa-se que a serviço de auxiliar em sala de aula não compõe o objeto da presente ação, posto não ter sido requerido na petição inicial, sendo vedado a este juízo discuti-lo, nos termos do art. 492, do CPC. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor quando, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional. Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022). Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial. II.1– PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA E FONOAUDIÓLOGO Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc. I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo,terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapiade acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I). Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 139254221). Em relação à Terapia Ocupacional, conforme adiantado no capítulo anterior desta sentença, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente. Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN. Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4. A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5. A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6. A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7. A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de psicoterapia, acompanhamento nutricional, terapias ABA e ocupacional com integração sensorial, entre outras. Superada a questão de direito relacionada às terapias prescritas e requeridas nesta ação, resta averiguar o argumento subsidiário da ré, o qual sustenta o fornecimento integral das terapias prescritas. Nesse ponto, a parte ré anexou o “Relatório da Ficha Médica do Usuário” (ID n° 142879337), no qual há o registro dos serviços fornecidos pela ré. Em uma análise detida desse documento, observa-se que desde julho de 2024 as terapias não estão sendo realizadas na frequência da prescrição médica. Exemplificadamente, no mês de julho do ano de 2024 foram registradas apenas uma terapia fotobiológica, uma psicoterapia e uma terapia ocupacional (ID n° 142879337, p.1). Esse padrão se manteve ao longo dos meses, sendo alterado a partir de setembro de 2024, quando algumas terapias passaram a ser realizadas duas vezes ao mês. Contudo, ainda que tenha havido essa alteração, a frequência deveria ser semanal e não mensal, conforme o laudo médico de ID n° 139254221. O relatório, a rigor, sustenta a tese da exordial, no sentido que as terapias não foram fornecidas em sua totalidade, havendo prejuízo do direito pleiteado. A negativa de cobertura, ou fornecimento incompleto, sob alegação de ausência de previsão contratual ou limitação quantitativa, revela-se abusiva, em afronta à legislação consumerista, aos direitos da pessoa com deficiência (Lei nº 12.764/2012 e Lei nº 14.454/2022), e aos princípios da dignidade da pessoa humana e da continuidade do tratamento. Impõe-se, portanto, o reconhecimento da ilegalidade da conduta da ré e a procedência do pedido autoral quanto à obrigação de fazer. II.2– DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). No caso dos autos, falta de cobertura total do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado. Justamente quando a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures. Evidente, portanto, o dano moral. E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22 (embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela). Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade). A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma. REsp 1.245.550-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015). Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes. A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde. Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ). III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para obrigar a ré a custear e fornecer o tratamento multiprofissional prescrito à autora, composto por: (I) Psicoterapia – 2x/semana; (II) Terapia Ocupacional – 2x/semana; (III) Fonoterapia com ênfase em linguagem – 2x/semana; e (IV) psicopedagogo, conforme discriminado no laudo médico de ID n° 13925422, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; bem como (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (14/12/24– ID nº 138716361) (art. 405 do CC/02). Ratifico os termos da decisão de ID n° 141019003. Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via Secretaria, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui apenas a condenação indenizatória extrapatrimonial, já que a inclusão do tratamento integral na base de cálculo poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15. Os honorários serão destinados ao Fundo da DP/RN, conforme legislação aplicável. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito. Intimem-se as partes pelo DJEN. Cumpra-se. Natal, 7 de julho de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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Gustavo Rodrigo Maciel Conceicao e outros x Paulo Eduardo Prado

ID: 336813824

Tribunal: TJRN Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0805523-86.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/07/2025

Polo Ativo:

GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO JULIANA SOARES DE BARROS

Polo Passivo:

PAULO EDUARDO PRADO

Intimação

Advogados:

PAULO EDUARDO PRADO

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GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

JULIANA SOARES DE BARROS

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0805523-86.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. P. P. B. … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0805523-86.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. P. P. B. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CHRISTIANE MICHELLE PINHEIRO DE LUCENA BILE REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA I – RELATÓRIO João Pedro Pinheiro Bilé, neste ato representado por sua genitora Christiane Michelle Pinheiro de Lucena Bilé, propôs Ação de Indenização por Obrigação de Fazer cumulada com Ressarcimento e Indenização por Danos Morais em face de Bradesco Saúde S/A. A parte autora narrou ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista, com nível de suporte III (CID F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com psicologia ABA, fonoaudiologia em linguagem PECS, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e psicomotricidade. A partir de 2024 aderiu ao plano de saúde “Bradesco Saúde” com título de “Saúde Top”, na modalidade empresarial. Em seguida, solicitou administrativamente a autorização para o seu tratamento, contudo, a operadora ré declarou “não possuir prestador credenciado para a especialidades prescritas”, autorizando o tratamento mediante reembolso. Alegou que iniciou seu tratamento sem intercorrência, até que, em janeiro de 2025, a operadora ré indicou que as terapias deveriam ser realizadas na “ Clínica Integrada”. Nesse contexto, aduziu que diligenciou até a clínica, quando foi informada que a prestadora “não dispõe de nenhuma das terapias prescritas”. Desenvolveu argumentação sustentando a imprescindibilidade do tratamento e que a sua interrupção pode ocasionar danos irreparáveis. Diante desses fatos, requereu, em sede de antecipação da tutela, que a ré fosse compelida a reembolsar integralmente o tratamento prescrito na clínica “Voa Aprendiz”, compreendendo: “psicologia ABA (30 horas semanais), fonoaudiologia infantil em linguagem PROMPT/PECS (3 sessões semanais), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 sessões semanais) e psicomotricidade (2 sessões semanais), por tempo indeterminado”. No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Este juízo deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela (ID n° 143771415). Devidamente citado, o Bradesco Saúde S/A ofereceu contestação (ID n° 144640954). Em sua defesa, suscitou preliminares de concessão indevida de gratuidade da justiça e ausência de interesse de agir. Quanto aos fatos, alegou que não houve registro de solicitação administrativa para autorização das terapias, tendo, por outro lado, liberado valores referentes às solicitações de reembolso. Além disso, controverteu a necessidade de custeio de terapias pelos métodos prescritos, pois “o tratamento com psicólogo e terapeuta ocupacional é autorizado pela patologia e não pela técnica utilizada”. Indicou a clínica Reability Center como apta a atender o autor. Defendeu a ausência de dever de indenizar e da não violação das disposições do contrato. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 147298924). As partes foram intimadas a se manifestarem sobre a produção de prova (ID n° 149368898), pelo que apenas a parte autora respondeu, informando o desinteresse na dilação probatória (ID n° 151696216). Em seguida, o Ministério Público apresentou parecer, opinando pela procedência da ação (ID n° 154120480). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE CONCESSÃO INDEVIDA DA JUSTIÇA GRATUITA A alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15). Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica acolhimento pelo Poder Judiciário. Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010). No caso dos autos, a parte ré se limitou a impugnar de maneira genérica a concessão do benefício da justiça gratuita, sem indicar ou apresentar qualquer elemento que minimizasse a presunção de hipossuficiência de pessoa física, nos termos do art. 99, §3º. Desse modo, indefiro a preliminar arguida. II.2 PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR O interesse de agir é composto pelo binômio necessidade e utilidade. No caso dos autos, o autor demonstrou a necessidade da propositura da ação, em razão da ameaça ao direito à saúde. O autor alegou que a recusa do plano de saúde em fornecer as terapias essenciais, conforme prescrição médica, colocaria em risco a eficácia do tratamento necessário, o que justifica a sua busca pela tutela jurisdicional. Além disso, a utilidade da ação está evidenciada pela necessidade de assegurar o cumprimento das obrigações contratuais da ré, que se comprometeu a oferecer cobertura para o tratamento do autor, o que inclui as terapias prescritas, seja diretamente ou por meio de reembolso. Portanto, restou claro o interesse de agir do autor, pois a sua demanda visa a satisfação do direito à saúde, a o qual se apresentou ameaçado, pela não disponibilização de clínica apta ao atendimento (art. 5º, inciso XXXV, da CRFB/88). II.3 MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. A matéria objeto da controvérsia reside somente na obrigação de custeio desse(s) tratamento(s), dispensando, assim, produção de provas em fase instrutória, notadamente a pericial Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDCe na súmula nº 608 do STJ. Cinge a controvérsia dos autos em verificar se a parte ré teria a obrigação, na qualidade de seguradora da parte autora, de fornecer o tratamento indicado pelos profissionais que acompanhama parteautora. É fato incontroverso que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita dos seguintes tratamentos com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, composto por: (I) psicologia ABA (30 horas semanais), (II) fonoaudiologia infantil em linguagem PROMPT/PECS (3 sessões semanais), (III) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 sessões semanais) e (IV) psicomotricidade (2 sessões semanais), por tempo indeterminado, conforme laudo médico de ID n° 141511808. O plano de saúde réu alegou que há profissionais cadastrados na cooperativa para a prestação dos serviços requestados e que, para estes serviços, o autor estaria vinculado aos prestadores já cadastrados na operadora. Afirmou que o contrato de plano de saúde delimita sua cobertura aos limites da resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nesse sentido, alguns dos métodos solicitados não constariam no rol da ANS e, por isso, não seria dever seu assumi-los, já que não houve um comprometimento, pela ré, além do rol estabelecido pela ANS. Pontuou ainda que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos e terapias e não métodos, conforme consta no pedido médico apresentado. Assim, defendeu que não seria contratualmente obrigada a fornecer os serviços cujos métodos destoam do ordinário. Como cediço, nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor quando, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (grifou-se) Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Nessa perspectiva, não se revela nada plausível a negativa de cobertura dos tratamentos prescritos em face do método eleito, visto que ao profissional médico cabe a indicação da terapêutica a ser seguida, notadamente em casos envolvendo Transtorno do Espectro Autismo. A questão possui tanta relevância que o Congresso Nacional editou a Lei nº 12.764/12, estabelecendo a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, recentemente alterada/aperfeiçoada pela Lei Romeo Mion. Ademais, deve-se destacar que a impugnação da ré foi genérica e não se propôs a analisar, de fato, o laudo de ID n° 136366920. Com efeito, a parte autora foi diagnosticada com autismo nível 2 de suporte, associado ao TDAH, circunstância que demonstra a necessidade moderada de apoio. As terapias prescritas para autora não destoam do contexto clínico de seu diagnóstico, ao contrário, limita-se ao prognóstico esperado da “terapia multiprofissional”. Na massiva maioria dos casos analisadas pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, este se posiciona pelo deferimento das terapias prescritas, conforme prescrito pelo médico assistente. Em caso atual e análogo ao presente, assim se posicional o Tribunal: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECER TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO E DE INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804055-97.2024.8.20.5106, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 17/12/2024) Com vistas a efetivamente inserir as pessoas com deficiência no meio social (fase inclusiva dos direitos humanos das pessoas com deficiência) (a pessoa portadora de TEA é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais – art. 2º, § 2º, da Lei Berenice Piana), a Lei nº 12.764/12 estipulou uma série de direitos a elas, notadamente o direito aos serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo-se, aí, o atendimento multiprofissional, senão vejamos: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; A atenção à saúde das pessoas com TEA passou a possuir, portanto, respaldo legal, solidificando ainda mais a necessidade de promoção integral do direito à saúde, de acordo com as necessidades desses pacientes. Essas particularidades exigem, por consequência, métodos especiais de tratamento, o que se coaduna com a ideia de promoção das melhores condições possíveis para o desenvolvimento dos portadores. Não haveria nada de inclusivo se os portadores de TEA não pudessem ter acesso aos métodos mais eficazes de tratamento do transtorno, mas somente aos métodos tradicionais. Desse modo, a estipulação desse ou outro método, com respaldo médico, atende ao anseio inclusivo buscado pelo legislador. Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores do espectro autista, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a. Deficiência intelectual; b. Crises convulsivas; c. Malformação do Sistema Nervoso Central; d. Dismorfias; e. Microcefalia ou macrocefalia. Grupo II: a. Autismo isolado; b. Alterações identificadas no cariótipo; c. Síndrome do X-Frágil. A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures. Importa mencionar, ainda, que a Nota Técnica da ANS nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO1, ao tecer considerações sobre a extensão da cobertura da assistência multidisciplinar, destaca que o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, que poderá incluir diversas abordagens terapêuticas, a exemplo da ABA, bem como atendimento por abordagem individual ou por equipe multidisciplinar. Por oportuno, cumpre registrar que a tese firmada pelo STJ no julgamento dos Embargos de Divergência em Resp nº 1.886.929-SP, no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de procedimentos da ANS, além de abarcar exceções, não se aplica à hipótese debatida nos autos, que constitui situação inserida na ressalva feita pelo próprio Ministro Relator Luis Felipe Salomão, ao proferir o aditamento a seu voto, nos termos a seguir transcritos: Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas ponderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminentes pares. Outrossim, anoto que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento. Ademais, já tendo sido incluído o tratamento de autismo no rol da ANS, tal tratamento não pode ser negado com base no julgamento do Resp n.º 1.886.929-SP. Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial. II.2.1 – PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOCIA, FONOAUDIÓLOGO E NUTRICIONISTA Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc. I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; (grifou-se) Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I). Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 141511808). Em relação à Terapia Ocupacional, conforme adiantado no capítulo anterior desta sentença, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença,inclusive no método ou técnica indicadospelo médico assistente.Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN. Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4. A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5. A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6. A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7. A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de psicoterapia, acompanhamento nutricional, terapias ABA e ocupacional com integração sensorial, entre outras. II.3.1 – DO ARGUMENTO SUBSIDIÁRIO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS A parte ré alegue inexistência de negativa de cobertura para o tratamento e sustente a ausência de solicitação administrativa quanto às especialidades requeridas, tendo indicado em sua contestação a clínica Reability Center. No entanto, conforme se depreende das mensagens anexadas no ID 141511809, a própria operadora ré teria informado não possuir rede credenciada apta a ofertar os tratamentos demandados, orientando expressamente que os serviços fossem realizados mediante reembolso integral. A comunicação em questão deixa evidente que a única forma de viabilizar o tratamento seria por meio do ressarcimento, tendo em vista a inexistência de prestadores habilitados nas especialidades solicitadas, inclusive com estipulação de prazo de validade para a autorização. Seguindo essa diretriz da operadora, a genitora do autor contratou os serviços da clínica especializada VOA APRENDIZ, iniciando o tratamento conforme prescrição médica e laudos terapêuticos apresentados. Por vários meses, os reembolsos foram efetivamente realizados pela própria ré, o que comprova o reconhecimento, mesmo que de forma tácita, da pertinência e da regularidade do tratamento. Posteriormente, entretanto, no ID 141511826, a ré informou à parte autora sobre a suposta existência de um prestador credenciado — a clínica INTEGRADA — que estaria apto a realizar os serviços demandados. Contudo, ao tentar marcar as terapias no local indicado, a genitora do autor foi informada de que a clínica não oferecia, de fato, nenhuma das terapias prescritas (ID n° 141511828). Em outras palavras, a informação prestada pela ré revelou-se incorreta ou, ao menos, inconsistente, uma vez que o estabelecimento apontado não demonstrou possuir até o presente momento todos os recursos terapêuticos especializados exigidos no caso do autor, comprometendo a continuidade do tratamento e gerando risco concreto de retrocesso no desenvolvimento da criança. Não obstante, subsiste a obrigação de que a ré preste o tratamento, preferencialmente, por clínica credenciada, e não havendo clínica credenciada ou profissionais credenciados que prestem o tratamento prescrito ao autor mediante reembolso em clínica escolhida pelo autor, nos limites da tabela do plano de saúde. Portanto, não há que se limitar o tratamento à clínica Voa aprendiz, conforme requerido pela parte autora. II.3.3 – DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado éfato gerador dedanos morais.No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existedúvida jurídicarazoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora dedireitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão decompensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ -AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022).(grifou-se) No caso dos autos, falta de cobertura total do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado. Justamente quando a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures. Evidente, portanto, o dano moral. E mais,não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22(embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela). Ademais,destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade). A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial(STJ – 4ª Turma. REsp 1.245.550-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015). Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento doquantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes. A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde. Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor,o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ). III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15,julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para obrigar a ré a custear e fornecer o tratamento multiprofissional prescrito à autora, composto por: : (I) psicologia ABA (30 horas semanais), por seis meses; (II) fonoaudiologia infantil em linguagem PROMPT/PECS (3 sessões semanais), (III) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 sessões semanais) e (IV) psicomotricidade (2 sessões semanais), por tempo indeterminado, conforme laudo médico de ID n° 141511808, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; bem como(II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (25/02/25 ID nº 143995363) (art. 405 do CC/02). Em relação ao tratamento ABA que foi prescrito em carga horária bem alta (30 horas por semana), após seis meses de tratamento desde a presente sentença, o autor deverá trazer laudo médico, com carga horária das terapias indicadas e com justificativa sobre a carga horária, bem como informando se a criança está na escola e se a carga horária é compatível com o horário escolar. Em se tratando de relação jurídica de trato continuado, poderá haver alteração de carga horária, não se caracterizando a coisa julgada (art. 505, I, CPC). Ratifico os termos da decisão de ID n° 143771415. Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via Secretaria, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui apenas a condenação indenizatória extrapatrimonial, já que a inclusão do tratamento integral na base de cálculo poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º,86, § único, do CPC/15. Interposta(s) apelação(ões),intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito. Intimem-se as partes pelo DJEN. Natal, 28 de julho de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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Processo nº 0805523-86.2025.8.20.5001

ID: 336814073

Tribunal: TJRN Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0805523-86.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/07/2025

Polo Ativo:

MPRN - 31ª PROMOTORIA NATAL

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

JULIANA SOARES DE BARROS

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0805523-86.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. P. P. B. … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0805523-86.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. P. P. B. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CHRISTIANE MICHELLE PINHEIRO DE LUCENA BILE REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA I – RELATÓRIO João Pedro Pinheiro Bilé, neste ato representado por sua genitora Christiane Michelle Pinheiro de Lucena Bilé, propôs Ação de Indenização por Obrigação de Fazer cumulada com Ressarcimento e Indenização por Danos Morais em face de Bradesco Saúde S/A. A parte autora narrou ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista, com nível de suporte III (CID F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com psicologia ABA, fonoaudiologia em linguagem PECS, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e psicomotricidade. A partir de 2024 aderiu ao plano de saúde “Bradesco Saúde” com título de “Saúde Top”, na modalidade empresarial. Em seguida, solicitou administrativamente a autorização para o seu tratamento, contudo, a operadora ré declarou “não possuir prestador credenciado para a especialidades prescritas”, autorizando o tratamento mediante reembolso. Alegou que iniciou seu tratamento sem intercorrência, até que, em janeiro de 2025, a operadora ré indicou que as terapias deveriam ser realizadas na “ Clínica Integrada”. Nesse contexto, aduziu que diligenciou até a clínica, quando foi informada que a prestadora “não dispõe de nenhuma das terapias prescritas”. Desenvolveu argumentação sustentando a imprescindibilidade do tratamento e que a sua interrupção pode ocasionar danos irreparáveis. Diante desses fatos, requereu, em sede de antecipação da tutela, que a ré fosse compelida a reembolsar integralmente o tratamento prescrito na clínica “Voa Aprendiz”, compreendendo: “psicologia ABA (30 horas semanais), fonoaudiologia infantil em linguagem PROMPT/PECS (3 sessões semanais), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 sessões semanais) e psicomotricidade (2 sessões semanais), por tempo indeterminado”. No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Este juízo deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela (ID n° 143771415). Devidamente citado, o Bradesco Saúde S/A ofereceu contestação (ID n° 144640954). Em sua defesa, suscitou preliminares de concessão indevida de gratuidade da justiça e ausência de interesse de agir. Quanto aos fatos, alegou que não houve registro de solicitação administrativa para autorização das terapias, tendo, por outro lado, liberado valores referentes às solicitações de reembolso. Além disso, controverteu a necessidade de custeio de terapias pelos métodos prescritos, pois “o tratamento com psicólogo e terapeuta ocupacional é autorizado pela patologia e não pela técnica utilizada”. Indicou a clínica Reability Center como apta a atender o autor. Defendeu a ausência de dever de indenizar e da não violação das disposições do contrato. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 147298924). As partes foram intimadas a se manifestarem sobre a produção de prova (ID n° 149368898), pelo que apenas a parte autora respondeu, informando o desinteresse na dilação probatória (ID n° 151696216). Em seguida, o Ministério Público apresentou parecer, opinando pela procedência da ação (ID n° 154120480). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE CONCESSÃO INDEVIDA DA JUSTIÇA GRATUITA A alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15). Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica acolhimento pelo Poder Judiciário. Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010). No caso dos autos, a parte ré se limitou a impugnar de maneira genérica a concessão do benefício da justiça gratuita, sem indicar ou apresentar qualquer elemento que minimizasse a presunção de hipossuficiência de pessoa física, nos termos do art. 99, §3º. Desse modo, indefiro a preliminar arguida. II.2 PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR O interesse de agir é composto pelo binômio necessidade e utilidade. No caso dos autos, o autor demonstrou a necessidade da propositura da ação, em razão da ameaça ao direito à saúde. O autor alegou que a recusa do plano de saúde em fornecer as terapias essenciais, conforme prescrição médica, colocaria em risco a eficácia do tratamento necessário, o que justifica a sua busca pela tutela jurisdicional. Além disso, a utilidade da ação está evidenciada pela necessidade de assegurar o cumprimento das obrigações contratuais da ré, que se comprometeu a oferecer cobertura para o tratamento do autor, o que inclui as terapias prescritas, seja diretamente ou por meio de reembolso. Portanto, restou claro o interesse de agir do autor, pois a sua demanda visa a satisfação do direito à saúde, a o qual se apresentou ameaçado, pela não disponibilização de clínica apta ao atendimento (art. 5º, inciso XXXV, da CRFB/88). II.3 MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. A matéria objeto da controvérsia reside somente na obrigação de custeio desse(s) tratamento(s), dispensando, assim, produção de provas em fase instrutória, notadamente a pericial Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDCe na súmula nº 608 do STJ. Cinge a controvérsia dos autos em verificar se a parte ré teria a obrigação, na qualidade de seguradora da parte autora, de fornecer o tratamento indicado pelos profissionais que acompanhama parteautora. É fato incontroverso que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita dos seguintes tratamentos com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, composto por: (I) psicologia ABA (30 horas semanais), (II) fonoaudiologia infantil em linguagem PROMPT/PECS (3 sessões semanais), (III) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 sessões semanais) e (IV) psicomotricidade (2 sessões semanais), por tempo indeterminado, conforme laudo médico de ID n° 141511808. O plano de saúde réu alegou que há profissionais cadastrados na cooperativa para a prestação dos serviços requestados e que, para estes serviços, o autor estaria vinculado aos prestadores já cadastrados na operadora. Afirmou que o contrato de plano de saúde delimita sua cobertura aos limites da resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nesse sentido, alguns dos métodos solicitados não constariam no rol da ANS e, por isso, não seria dever seu assumi-los, já que não houve um comprometimento, pela ré, além do rol estabelecido pela ANS. Pontuou ainda que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos e terapias e não métodos, conforme consta no pedido médico apresentado. Assim, defendeu que não seria contratualmente obrigada a fornecer os serviços cujos métodos destoam do ordinário. Como cediço, nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor quando, acometido de moléstia, mais precise de assistência. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (grifou-se) Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). Nessa perspectiva, não se revela nada plausível a negativa de cobertura dos tratamentos prescritos em face do método eleito, visto que ao profissional médico cabe a indicação da terapêutica a ser seguida, notadamente em casos envolvendo Transtorno do Espectro Autismo. A questão possui tanta relevância que o Congresso Nacional editou a Lei nº 12.764/12, estabelecendo a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, recentemente alterada/aperfeiçoada pela Lei Romeo Mion. Ademais, deve-se destacar que a impugnação da ré foi genérica e não se propôs a analisar, de fato, o laudo de ID n° 136366920. Com efeito, a parte autora foi diagnosticada com autismo nível 2 de suporte, associado ao TDAH, circunstância que demonstra a necessidade moderada de apoio. As terapias prescritas para autora não destoam do contexto clínico de seu diagnóstico, ao contrário, limita-se ao prognóstico esperado da “terapia multiprofissional”. Na massiva maioria dos casos analisadas pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, este se posiciona pelo deferimento das terapias prescritas, conforme prescrito pelo médico assistente. Em caso atual e análogo ao presente, assim se posicional o Tribunal: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECER TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO E DE INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804055-97.2024.8.20.5106, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 17/12/2024) Com vistas a efetivamente inserir as pessoas com deficiência no meio social (fase inclusiva dos direitos humanos das pessoas com deficiência) (a pessoa portadora de TEA é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais – art. 2º, § 2º, da Lei Berenice Piana), a Lei nº 12.764/12 estipulou uma série de direitos a elas, notadamente o direito aos serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo-se, aí, o atendimento multiprofissional, senão vejamos: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; A atenção à saúde das pessoas com TEA passou a possuir, portanto, respaldo legal, solidificando ainda mais a necessidade de promoção integral do direito à saúde, de acordo com as necessidades desses pacientes. Essas particularidades exigem, por consequência, métodos especiais de tratamento, o que se coaduna com a ideia de promoção das melhores condições possíveis para o desenvolvimento dos portadores. Não haveria nada de inclusivo se os portadores de TEA não pudessem ter acesso aos métodos mais eficazes de tratamento do transtorno, mas somente aos métodos tradicionais. Desse modo, a estipulação desse ou outro método, com respaldo médico, atende ao anseio inclusivo buscado pelo legislador. Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores do espectro autista, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a. Deficiência intelectual; b. Crises convulsivas; c. Malformação do Sistema Nervoso Central; d. Dismorfias; e. Microcefalia ou macrocefalia. Grupo II: a. Autismo isolado; b. Alterações identificadas no cariótipo; c. Síndrome do X-Frágil. A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures. Importa mencionar, ainda, que a Nota Técnica da ANS nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO1, ao tecer considerações sobre a extensão da cobertura da assistência multidisciplinar, destaca que o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, que poderá incluir diversas abordagens terapêuticas, a exemplo da ABA, bem como atendimento por abordagem individual ou por equipe multidisciplinar. Por oportuno, cumpre registrar que a tese firmada pelo STJ no julgamento dos Embargos de Divergência em Resp nº 1.886.929-SP, no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de procedimentos da ANS, além de abarcar exceções, não se aplica à hipótese debatida nos autos, que constitui situação inserida na ressalva feita pelo próprio Ministro Relator Luis Felipe Salomão, ao proferir o aditamento a seu voto, nos termos a seguir transcritos: Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas ponderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminentes pares. Outrossim, anoto que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento. Ademais, já tendo sido incluído o tratamento de autismo no rol da ANS, tal tratamento não pode ser negado com base no julgamento do Resp n.º 1.886.929-SP. Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial. II.2.1 – PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOCIA, FONOAUDIÓLOGO E NUTRICIONISTA Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc. I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; (grifou-se) Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I). Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 141511808). Em relação à Terapia Ocupacional, conforme adiantado no capítulo anterior desta sentença, a resolução nº 539/2022 prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença,inclusive no método ou técnica indicadospelo médico assistente.Esse é, inclusive, a jurisprudência dominante do TJRN. Cita-se a ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora custeasse, no prazo de 10 dias, tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de Psicologia (TCC), Terapia Ocupacional com integração sensorial, Terapia ABA, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário com diagnóstico de TEA, mesmo quando parte das terapias não está incluída expressamente no rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O tratamento prescrito por profissional médico habilitado deve ser respeitado, sobretudo quando direcionado à condição específica do beneficiário e embasado em laudos técnicos, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão expressa no rol da ANS.4. A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo considerar a prescrição médica e as necessidades do paciente, conforme interpretação conferida ao art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021.5. A simples existência de rede credenciada não exime o plano da obrigação de fornecer tratamento adequado e compatível com a prescrição, tampouco autoriza a substituição de métodos terapêuticos sem justificativa técnica.6. A jurisprudência reconhece o direito à continuidade e à integralidade do tratamento para pessoas com TEA, considerando a urgência e a especificidade das terapias requeridas.7. A decisão está alinhada com a proteção dos direitos do consumidor e com o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente no que se refere ao acesso à saúde em situações de vulnerabilidade.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:- O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, mesmo que parte das terapias não conste expressamente no rol da ANS, desde que indicadas como necessárias por profissional habilitado.- A existência de rede credenciada não exime a operadora de fornecer tratamento adequado às necessidades do beneficiário, sendo abusiva a negativa genérica de cobertura.- O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser observado em conjunto com os princípios do CDC e a prescrição médica individualizada.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297, 300 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 19.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.279.689/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2018. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800763-62.2025.8.20.0000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Portanto, diante da prescrição médica fundamentada, da previsão normativa expressa nas Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, bem como da orientação consolidada na jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, resta inequívoca a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, inclusive com sessões de psicoterapia, acompanhamento nutricional, terapias ABA e ocupacional com integração sensorial, entre outras. II.3.1 – DO ARGUMENTO SUBSIDIÁRIO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS A parte ré alegue inexistência de negativa de cobertura para o tratamento e sustente a ausência de solicitação administrativa quanto às especialidades requeridas, tendo indicado em sua contestação a clínica Reability Center. No entanto, conforme se depreende das mensagens anexadas no ID 141511809, a própria operadora ré teria informado não possuir rede credenciada apta a ofertar os tratamentos demandados, orientando expressamente que os serviços fossem realizados mediante reembolso integral. A comunicação em questão deixa evidente que a única forma de viabilizar o tratamento seria por meio do ressarcimento, tendo em vista a inexistência de prestadores habilitados nas especialidades solicitadas, inclusive com estipulação de prazo de validade para a autorização. Seguindo essa diretriz da operadora, a genitora do autor contratou os serviços da clínica especializada VOA APRENDIZ, iniciando o tratamento conforme prescrição médica e laudos terapêuticos apresentados. Por vários meses, os reembolsos foram efetivamente realizados pela própria ré, o que comprova o reconhecimento, mesmo que de forma tácita, da pertinência e da regularidade do tratamento. Posteriormente, entretanto, no ID 141511826, a ré informou à parte autora sobre a suposta existência de um prestador credenciado — a clínica INTEGRADA — que estaria apto a realizar os serviços demandados. Contudo, ao tentar marcar as terapias no local indicado, a genitora do autor foi informada de que a clínica não oferecia, de fato, nenhuma das terapias prescritas (ID n° 141511828). Em outras palavras, a informação prestada pela ré revelou-se incorreta ou, ao menos, inconsistente, uma vez que o estabelecimento apontado não demonstrou possuir até o presente momento todos os recursos terapêuticos especializados exigidos no caso do autor, comprometendo a continuidade do tratamento e gerando risco concreto de retrocesso no desenvolvimento da criança. Não obstante, subsiste a obrigação de que a ré preste o tratamento, preferencialmente, por clínica credenciada, e não havendo clínica credenciada ou profissionais credenciados que prestem o tratamento prescrito ao autor mediante reembolso em clínica escolhida pelo autor, nos limites da tabela do plano de saúde. Portanto, não há que se limitar o tratamento à clínica Voa aprendiz, conforme requerido pela parte autora. II.3.3 – DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado éfato gerador dedanos morais.No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existedúvida jurídicarazoável na interpretação de cláusula contratual. A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora dedireitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão decompensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ -AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022).(grifou-se) No caso dos autos, falta de cobertura total do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado. Justamente quando a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures. Evidente, portanto, o dano moral. E mais,não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22(embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela). Ademais,destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade). A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial(STJ – 4ª Turma. REsp 1.245.550-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015). Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento doquantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes. A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde. Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor,o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ). III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15,julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para obrigar a ré a custear e fornecer o tratamento multiprofissional prescrito à autora, composto por: : (I) psicologia ABA (30 horas semanais), por seis meses; (II) fonoaudiologia infantil em linguagem PROMPT/PECS (3 sessões semanais), (III) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 sessões semanais) e (IV) psicomotricidade (2 sessões semanais), por tempo indeterminado, conforme laudo médico de ID n° 141511808, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; bem como(II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (25/02/25 ID nº 143995363) (art. 405 do CC/02). Em relação ao tratamento ABA que foi prescrito em carga horária bem alta (30 horas por semana), após seis meses de tratamento desde a presente sentença, o autor deverá trazer laudo médico, com carga horária das terapias indicadas e com justificativa sobre a carga horária, bem como informando se a criança está na escola e se a carga horária é compatível com o horário escolar. Em se tratando de relação jurídica de trato continuado, poderá haver alteração de carga horária, não se caracterizando a coisa julgada (art. 505, I, CPC). Ratifico os termos da decisão de ID n° 143771415. Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via Secretaria, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui apenas a condenação indenizatória extrapatrimonial, já que a inclusão do tratamento integral na base de cálculo poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º,86, § único, do CPC/15. Interposta(s) apelação(ões),intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito. Intimem-se as partes pelo DJEN. Natal, 28 de julho de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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