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Elaine Lysak x Associação De Beneficência E Filantropia São Cristovão

ID: 281122536

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional VI - Penha de França - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1016160-31.2024.8.26.0006

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

ELAINE LYSAK

Polo Passivo:

ASSOCIAçãO DE BENEFICêNCIA E FILANTROPIA SãO CRISTOVãO

Intimação

Advogados:

VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

SILVANA SILVA DOS SANTOS

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

INGRID GRASSI ELIAS

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

CAROLINE MOURA MAFFRA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Vania de Araujo Lima Toro da Silva (OAB 181164/SP), Caroline Moura Maffra (OAB 293935/SP), Ingrid Grassi Elias (OAB 445812/SP), Silvana Silva dos Santos (OAB 493405/SP) Processo 1016160-31.2024.… ADV: Vania de Araujo Lima Toro da Silva (OAB 181164/SP), Caroline Moura Maffra (OAB 293935/SP), Ingrid Grassi Elias (OAB 445812/SP), Silvana Silva dos Santos (OAB 493405/SP) Processo 1016160-31.2024.8.26.0006 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Elaine Lysak - Reqda: Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão - Vistos. Em se tratando de entidade filantrópica e sem fins lucrativos, DEFIRO os benefícios da Justiça Gratuita à requerida. Anotem-se. Elaine Lysak ajuizou ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais contra Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão, aludindo ser beneficiária de plano de saúde disponibilizado pela requerida (matrícula n° 005412810000000300), estando em dia com as mensalidades; que no dia 03.08.2024 realizou ressonância magnética após sentir dor incessante nos braços e ombro direito; que passou por consulta médica e no dia 02.09.2024 foi prescrito procedimento cirúrgico de "artroscopia em artc. do ombro, cintura ec. quadr. mandíbula (52260089)" e que consiste em reparo artroscópico do manguito rotador D; que solicitou autorização do plano de saúde, porém ele negou cobertura devido à suspensão de cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões pré-existentes declaradas em sua Declaração de Saúde; que após a negativa o médico que lhe assiste elaborou em 14.10.2024 um parecer esclarecendo os riscos da negativa da cirurgia, porém a requerida quedou-se inerte; que tal carência permanecerá incidindo até 10.10.2025; que o tratamento é devidamente coberto pelo plano de saúde; que no momento da contratação a requerida não exigiu exame admissional, sendo descabida a recusa; que se trata de cirurgia de urgência devido à dor aguda com piora progressiva, risco de retração do tendão, atrofia muscular e artrose precoce do ombro e que suportou danos morais. No mais, requereu a procedência da ação para determinar que a requerida autorize o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que a assiste e para condenar a requerida no pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00. A inicial veio instruída com documentos (fls. 22/41). Por decisão de fls. 42/45 foi deferido o pedido de tutela de urgência. Citada (fls. 55), a requerida apresentou contestação (fls. 56/93), aludindo que a autora aderiu ao plano de saúde em 28.09.2023; que se comprometeu a prestar todos os atendimentos médico-hospitalares necessários com o período de carência legal estipulado e carência parcial temporária (CPT) até 10.10.2025; que não houve negativa indevida; que em 16.09.2024 a autora preencheu de próprio punho o formulário de declaração de saúde e indicou diagnóstico de lesão de manguito rotator à direita um mês antes de contratar o plano de saúde; que a autora tinha pleno conhecimento da carência contratual aplicável e da Cobertura Parcial Temporária (CPT); que a autora ingressou no plano de saúde com doença pré-existente, contudo, ao dar entrada no hospital, após análise da auditoria médica, foi constatado o cumprimento do período de CPT- Cobertura Parcial Temporária até a data de 10.10.2025, nos termos da proposta de admissão assinada, em relação às doenças/lesões preexistentes declaradas na Declaração de Saúde; que o contrato prevê na cláusula 15 e seguintes a existência de Cobertura Parcial Temporária por 24 meses para Procedimento de Alta Complexidade PAC, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos; que a autora foi esclarecida conforme se verifica da Carta de Orientação ao Beneficiário, prevista na Resolução Normativa RN nº 162/2002; que a Resolução Normativa n. 162/2007 da ANS dispõe sobre as doenças e lesões preexistentes; que não houve abusividade, mas sim exercício regular de direito, e que não houve danos morais. Juntou documentos (fls. 94/185). Réplica (fls. 189/205). Instadas as partes à especificação de provas, a requerida declarou desinteresse na produção probatória (fls. 206/207), ao passo que a autora silenciou. É o relatório. DECIDO. O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc. I, do Código de Processo Civil, ante o desinteresse das partes na produção probatória. A ação procede em parte. Incontroverso que a autora é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida desde 10.10.2023 (fls. 30) e incontroverso que houve negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, sob a alegação de carência contratual parcial e temporária por lesão preexistente (fls. 35). Questiona-se a obrigação da requerida em custear a cirurgia prescrita e se houve danos morais indenizáveis. In casu, da análise dos documentos acostados às fls. 36/37 e 148/150 observo que a autora, quando da contratação, expressamente declarou que estava em tratamento regular de lesão no manguito rotator, possuía doenças no aparelho cardiovascular, pedra nos rins e obesidade, as quais foram consideradas pela requerida como doenças preexistentes e sujeitas à Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses (cláusula 03 - fls. 101). Contudo, a cláusula contratual que estipula a carência por Cobertura Parcial Temporária não prevalece diante da comprovação de situação de urgência, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo a negativa da requerida abusiva, ainda que se trate de doença preexistente, nos termos da Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça e da Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo. O entendimento jurisprudencial consolidado do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura, em hipóteses de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência ou da existência de doença preexistente, inclusive na vigência de cláusula de Cobertura Parcial Temporária (AgInt no REsp nº 1870652/PR). Neste sentido: "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando a cobertura de internação hospitalar em caso de urgência, mesmo durante período de cobertura parcial temporária (CPT) para doenças preexistentes. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir internação de urgência, mesmo quando o beneficiário está em período de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes. III. Razões de Decidir 3. A cláusula de cobertura parcial temporária é válida, mas a restrição contratual é abusiva em casos de emergência/urgência, devido à vulnerabilidade do consumidor. 4. Jurisprudência e súmulas do STJ e TJSP indicam que a negativa de cobertura em situações de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas. 5. Caso concreto que demonstrou a urgência da internação, originada por queda da própria altura. A cirurgia cardíaca foi realizada pelo SUS e não é objeto de cobrança. IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de cobertura parcial temporária não pode ser aplicada em casos de urgência ou emergência. 2. A negativa de cobertura em situações de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas. Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 487, I; art. 85, §2º e §11. Lei nº 9.656/98, art. 11, art. 12, V, "c", art. 35-C. Jurisprudência Citada: Súmula 103 do TJSP. Súmula 597 do STJ. TJSP, Apelação Cível 1002696-04.2024.8.26.0405, Rel. Edson Luiz de Queiróz, j. 17/12/2024. TJSP, Apelação Cível 1038040-80.2023.8.26.0405, Rel. Claudio Godoy, j. 30/09/2024. TJSP, Apelação Cível 1021958-15.2023.8.26.0068, Rel. Emerson Sumariva Júnior, j. 22/08/2024. TJSP, Apelação Cível 1033122-75.2023.8.26.0100, Rel. Corrêa Patiño, j. 03/07/2024. (TJSP; Apelação Cível 1010346-36.2022.8.26.0482; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/04/2025; Data de Registro: 11/04/2025)". É o caso dos autos. Conforme já explicitado na decisão de fls. 42/45, a intervenção cirúrgica caracteriza-se como urgência/emergência dados os possíveis danos irreversíveis caso se aguarde o decurso do prazo da cobertura parcial temporária, como retração do tendão, atrofia muscular e artrose precoce do ombro, retratados no relatório médico de fls. 41. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, em hipóteses como a dos autos, configura in re ipsa, derivando inexoravelmente da própria conduta ilícita, de tal modo que, provada a ofensa a direito, tem-se por demonstrado o dano moral. Quanto ao valor da indenização, à ausência de critério legal objetivo para sua fixação, deve-se levar em consideração as condições econômicas das partes, as consequências do ato, a intensidade da culpa e a circunstância de haver ou não sido concedida, cumulativamente, indenização pelo dano patrimonial. Além do caráter compensatório, há de ser ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a necessidade de evitar o enriquecimento exagerado da vítima. Atenta a esses requisitos, arbitro a indenização pretendida em R$ 5.000,00. Ante o exposto e do mais que dos autos constam, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação ajuizada por Elaine Lysak contra Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão, e assim o faço para, tornando definitiva a tutela de urgência: A) Determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que assiste a autora, conforme prescrição de fls. 33/34, no prazo de 48hs, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 20.000,00; B) Condenar a requerida no pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, corrigido monetariamente da presente data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da recusa indevida. Por força da sucumbência e nos termos da Súmula n. 326 do Superior Tribunal de Justiça, condeno a requerida no pagamento das custas, despesas processuais e honorários do patrono da autora em 10% do valor atualizado da condenação, observando-se a gratuidade processual que lhe foi concedida. Oportunamente, arquivem-se os autos. P.I.C.

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