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Jacqueline Bergamini Rocha x Amil Assistência Médica Internacional S/A

ID: 326936403

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004139-71.2025.8.26.0011

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

JACQUELINE BERGAMINI ROCHA

Polo Passivo:

AMIL ASSISTêNCIA MéDICA INTERNACIONAL S/A

Intimação

Advogados:

MARTA MARTINS SAHIONE FADEL

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

LEONARDO SOBRAL NAVARRO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ELIZABETH PRISCILLA NAMUR NAVARRO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1004139-71.2025.8.26.0011 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Jacqueline Bergamini Rocha - Amil Assistência Médica Internacional S/A - Vistos. Trata-se de ação cominatória com… Processo 1004139-71.2025.8.26.0011 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Jacqueline Bergamini Rocha - Amil Assistência Médica Internacional S/A - Vistos. Trata-se de ação cominatória com pedido de antecipação dos efeitos da tutela c/c obrigação de fazer movida por Jacqueline Bergamini Rocha em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A. Segundo narra a inicial (fls. 1/16), a autora foi empregada do Instituto Presbiteriano Mackenzie por 35 anos, tendo iniciado suas atividades em 4 de abril de 1989. Aposentou-se por tempo de serviço em 10 de abril de 2014, conforme carta de concessão do INSS, mas manteve o vínculo empregatício com o Instituto até 9 de dezembro de 2024, quando foi dispensada sem justa causa. Durante todo o vínculo laboral, usufruiu do plano de saúde coletivo oferecido pela empregadora, com desconto parcial em folha e o restante subsidiado pela empresa. Ao ser desligada, optou por permanecer no plano de saúde na mesma categoria que vinha usufruindo, qual seja, Amil One Lincx LT3, assumindo integralmente o pagamento da mensalidade, como permite o art. 31 da Lei 9.656/98. Ocorre que, após o desligamento, a autora foi surpreendida com a majoração abrupta da mensalidade do plano, passando de R$ 1.751,06 (valor informado como integral para funcionários ativos) para R$ 5.596,78, com base em tabela por faixa etária, que, segundo alega, é aplicada apenas a funcionários inativos. A autora, que recebe R$ 3.899,27 brutos de aposentadoria, afirma que não possui condições financeiras de arcar com esse valor para se manter no plano, além de considerar a cobrança abusiva e ilegal, pois afronta a igualdade de condições previstas no art. 31 da referida lei. A autora destaca que a prática da ré de aplicar tabela diferenciada por faixa etária apenas a ex-empregados fere a determinação legal e prejudica o consumidor aposentado, especialmente em sua condição de vulnerabilidade. Invocando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em especial seu art. 6º, VIII, bem como os arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98, a parte autora requer a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida a manter a autora na categoria Amil One Lincx LT3, nas mesmas condições de cobertura, assistência e valores de mensalidade praticados para os funcionários ativos, determinando-se, inclusive, que os boletos sejam emitidos no valor de R$ 1.751,06, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Requer, ainda, a confirmação da tutela, com a condenação da ré à obrigação de fazer consistente na manutenção da autora como beneficiária do plano, por tempo indeterminado, nas mesmas condições dos funcionários ativos. Pede também a condenação da ré à devolução dos valores eventualmente pagos a maior a partir de março de 2025, com correção monetária e juros, a serem apurados em liquidação de sentença, conforme valores que deverão ser apresentados pela ré ou pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie. Por fim, requer seja julgada totalmente procedente a presente ação, com a conversão de eventual multa em perdas e danos em favor da autora, nos termos do art. 84, § 1º, do CDC. Requer, ainda, a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, a citação da ré, a condenação desta ao pagamento das custas e honorários advocatícios, informa que não possui interesse na audiência de conciliação e atribui à causa o valor de R$ 46.148,64 (fls. 16/16). Em atendimento à decisão de fls. 56, a parte autora apresentou petição de emenda à inicial (fls. 117/119), na qual aditou os autos com os documentos requisitados, dentre os quais a conta de luz da autora, o manual do segurado e informações do site da Amil relativas ao plano. Esclareceu que não teve acesso ao contrato celebrado entre o Instituto Presbiteriano Mackenzie e a ré, pois a ex-empregadora se negou a fornecê-lo, tratando-se de documento interno. Requereu, portanto, que a ré fosse intimada a juntar aos autos o contrato em questão. Esclareceu, ainda, que, após a rescisão contratual ocorrida em 9 de dezembro de 2024, a autora apenas realizou o pagamento da mensalidade referente a fevereiro de 2025, sendo que nos dois primeiros meses após o desligamento a responsabilidade pelo pagamento do prêmio permaneceu com o Instituto Presbiteriano Mackenzie. Ressaltou que o valor pago em fevereiro de 2025 não correspondeu à totalidade do mês, mas apenas a 16 dias. Indicou que, conforme documento de fls. 45/46, a mensalidade do plano Lincx LT3 foi reajustada para R$ 5.596,78, ao passo que funcionários ativos pagam R$ 1.751,06, consoante fls. 47/52. Por fim, esclareceu o critério adotado para definição do valor da causa, reiterando que o proveito econômico perseguido é a diferença entre os valores cobrados e os que entende serem devidos, no valor de R$ 3.845,72 mensais, multiplicados por 12 meses, totalizando R$ 46.148,64, nos termos do art. 292, § 2º, do CPC. Requereu a manutenção do valor da causa. Por decisão de fls. 226/229, foi recebida a manifestação de fls. 117/119 como emenda à petição inicial. Na mesma decisão, foi deferida a tutela de urgência. A ré ingressou espontaneamente nos autos e ofertou contestação às fls. 238/264. No mérito, afirma a ré que no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, o aposentado tem direito a manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistêncial, desde que assuma o seu pagamento integral, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/98. Defende a ré a inexistência de direito adquirido pela beneficiária a uma rede credenciada ou a determinado valor de contrprestação. Sustenta a ré a legalidade de plano exclusivamente destinado aos aposentados e demitidos (RN 279/11, artigos 13, 17 e 18). Defende a ré a legalidade de inclusão de reajustes por faixa etária. Impugna a ré o pedido de devolução de valores de mensalidade, bem como a existência de dano moral. Pede a ré a improcedência dos pedidos da autora. Houve réplica às fls. 277/286. Às fls. 287/294, a ré comunicou o cumprimento da tutela de urgência. È o relatório. DECIDO. A presente ação depende de dilação probatória para seu julgamento, não admitindo o julgamento no estado na forma do art. 355, do Código de Processo Civil. Assim, passo a analisar a presente ação à luz do artigo 357 do Código de Processo Civil. Não há nulidades no presente feito, nem questões processuais pendentes a serem sanadas. No mais, compulsando as principais peças processuais verifico nos autos a existência das condições da ação e o preenchimento dos pressupostos processuais e, ainda, em não havendo questões processuais pendentes,dou o feito por saneado. Inicialmente, é evidente a existência de uma relação de consumo entre a autora e a ré. Isso porque o contrato firmado entre as partes espelha o fornecimento de um serviço, sendo a autora destinatária final do objeto do contrato. Assim, se a autora encaixa-se no conceito de consumidor dado pelo art. 2º , da Lei 8.078/90, também é certo que a ré igualmente encaixa-se na definição de fornecedor, dada pelo art. 3º, daquela mesma lei, uma vez que é pessoa jurídica que desenvolve atividade de comercialização de serviços. Dessa forma, é aplicado o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela e inverto o ônus da prova. Pretende a autora o reconhecimento do direito a manutenção da autora na categoria AMIL ONE LINCX LT3, com as mesmas condições de segmento, valor de mensalidade, cobertura e assistência aplicadas aos funcionários ativos do Instituto Presbiteriano Mackenzie, que optam por este plano, com a ressalva de que a autora estará obrigada a arcar com a integralidade (parte subsidiada pela empresa); e o reconhecimento do direito a devolução de eventuais valores pagos à maior à partir de março de 2025. São fatos incontroversos que a autora foi admitida no Instituto Presbiteriano Mackenzie em 04/04/1989, sendo que em 10 de abril de 2014, a autora se aposentou por tempo de serviço junto ao INSS. Após a solicitação de sua aposentadoria, a autora continuou a trabalhar no Instituto Presbiteriano Mackenzie até que em 09 de dezembro de 2024 teve seu contrato rescindido. A hipótese dos autos se enquadra no disposto do artigo 31 da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o§1ºdo art. 1ºdesta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos,éassegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). A autora possui direito à manutenção como beneficiária, nas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral, ou seja, a soma da parcela do empregado à da empregadora, bem como a coparticipação, prevista em contrato; e não tão somente do valor aplicável aos funcionários da ativa. Para que seja mantida como beneficiária do plano da ré, deve também a autora assumir integralmente o valor pago pela sua ex-empregadora. Embora o plano, objeto da presente ação, seja único, não é admissível a diferenciação do modelo de custeio para as carteiras de ativos e inativos, pois contraria a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 181.8487/SP (Tema 1034), em regime de recurso repetitivo. No REsp nº 181.8487/SP (Tema 1034), em regime de recurso repetitivo, o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou tese no sentido de que: "a) "Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial." b) "O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." c) "O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências". Nesse sentido, entende o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "Plano de saúde. Ação cominatória. Pedido de manutenção de ex-funcionário e seu dependente em plano de saúde coletivo (Art. 31 da Lei nº 9.656/98). Ação julgada parcialmente procedente. Recurso dos autores e da operadora do plano de saúde. Autor que preenche os requisitos do art. 31 da Lei nº 9.656/98. Indícios de que aos funcionários ativos e inativos não eram aplicadas as mesmas condições de modelo de pagamento e valor de contribuição. Valor a ser pago pelos autores que deve seguir o mesmo modelo de custeio previsto para os funcionários ativos, com assunção do pagamento integral. Adequação do caso concreto às teses aprovadas pelo STJ no julgamento de recursos especiais repetitivos (Tema nº 1034). Sucumbência mínima dos autores. Ônus da sucumbência imposto às rés. Sentença reformada nesse ponto. Recurso dos autores provido, desprovido o da ré".(TJSP; Apelação Cível 1125684-16.2017.8.26.0100; Relator (a):Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2022; Data de Registro: 31/05/2022) "APELAÇÃO. Plano de Saúde. Manutenção de ex-empregado no plano de saúde coletivo. Pedido para manter a beneficiária em contrato coletivo específico para os demitidos ou aposentados. Impertinência. Obrigação de manter a autora e seus dependentes como beneficiários do plano de saúde coletivo em vigor para os ativos, mediante o pagamento integral das mensalidades pela requerente. Tema 1.034 do C. STJ. Ilegitimidade passiva afastada. Recorrente é a operadora do plano de saúde utilizado pela recorrida e sua dependente, sendo responsável pela pretensão de manutenção em plano de saúde diverso, oferecido a ativos e adequação do valor da mensalidade (súmula 101 do E. TJSP) Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO". (TJSP; Apelação Cível 1001452-53.2022.8.26.0100; Relator (a):Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/06/2022; Data de Registro: 09/06/2022). Não merece prosperar a alegação da ré de regularidade das alterações realizadas nas contraprestações, embasadas na Resolução de nº 279/11 ANS e no artigo 15 da Lei nº 9.656/98, pois tal variação diverge das disposições e da finalidade do artigo 31 da Lei de planos e seguros privados de assistência à saúde, a qual visa justamente garantir a uniformidade de tratamento entre os funcionários ativos e inativos de planos de saúde decorrentes de vínculos empregatícios, de modo que as alterações realizadas em um grupo devem se espelhar no outro. A controvérsia dos presentes autos se limita aos exatos valores integrais a ser pago na manutenção do plano de saúde, sobre os quais a autora alega a discriminação entre funcionários ativos e inativos desde março de 2025 relativo ao plano Amil One Lincx LT3; os eventuais valores pagos à maior pela autora à partir de março de 2025; o valor atual da mensalidade no plano Amil One Lincx LT3, considerando que a autora deverá arcar também com a integralidade - contribuição da autora + do Instituto Presbiteriano Mackenzie. Assim, comopontos controvertidosda ação, fixo os seguintes: 1) os valores reais das mensalidades da autora desde março de 2025 (relativo ao plano Amil One Lincx LT3), considerando que a autora deverá arcar com a integralidade - contribuição da autora + contribuição do Instituto Presbiteriano Mackenzie e eventual coparticipação; 2) os valores eventualmente pagos à maior pela autora consistente na diferença entre os valores apurados (contribuição da autora somada à do Instituto Presbiteriano e eventual coparticipação) e aqueles efetivamente pagos pela autora, considerando o plano Amil Amil One Lincx LT3 à partir de março de 2025; 3) o valor atual da mensalidade no plano Amil One Lincx LT3, considerando que a autora deverá arcar também com a integralidade - contribuição da autora + do Instituto Presbiteriano Mackenzie. Para dirimir a controvérsia, faculto às partes a produção de prova documental e pericial. A prova documental será produzida com a observância dos ditames contidos no Código de Processo Civil. Para a realização da pericia, nomeio perita contábil o Sr. Emerson Henrique Sanchez Chenta, que deverá ser intimado a informar, em cinco dias, a estimativa de seus honorários, que serão rateados pelas partes, nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil. Como quesitos do juízo fixo os seguintes: 1) Quais os valores reais das mensalidades da autora desde março de 2025 (relativo ao plano Amil One Lincx LT3), considerando que a autora deverá arcar com a integralidade - contribuição da autora + contribuição do Instituto Presbiteriano Mackenzie e eventual coparcipação?; 2) Quais os valores eventualmente pagos à maior pela autora consistente na diferença entre os valores apurados (contribuição da autora somada à do Instituto Presbiteriano e eventual coparticipação) e aqueles efetivamente pagos pela autora, considerando o plano Amil One Lincx LT3 à partir de março de 2025; 3) Qual o valor atual da mensalidade no plano Amil One Lincx LT3, considerando que a autora deverá arcar também com a integralidade - contribuição da autora + do Instituto Presbiteriano Mackenzie? As partes poderão apresentar quesitos e assistentes técnicos no prazo legal. Int. - ADV: LEONARDO SOBRAL NAVARRO (OAB 163621/SP), MARTA MARTINS SAHIONE FADEL (OAB 89940/RJ), ELIZABETH PRISCILLA NAMUR NAVARRO (OAB 245728/SP)

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