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Leonardo Brandao Da Cruz Lira x Unimed Natal Sociedade Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 326561492

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0841863-97.2023.8.20.5001

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

LEONARDO BRANDAO DA CRUZ LIRA

Polo Passivo:

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA

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JOAO PAULO MENDES SALES

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LEONARDO BRANDAO DA CRUZ LIRA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0841863-97.2023.8.20.5001 Polo ativo M. L. R. B. L. e outros Advogado(s): LEONARD… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0841863-97.2023.8.20.5001 Polo ativo M. L. R. B. L. e outros Advogado(s): LEONARDO BRANDAO DA CRUZ LIRA, JOAO PAULO MENDES SALES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar, inclusive terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, bem como a reparar danos morais decorrentes da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamentos prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não previstos no rol da ANS; (ii) a configuração de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 conferiu a possibilidade de mitigação do rol da ANS, impondo às operadoras a obrigação de custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, desde que haja evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico reconhecido. 4. O plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos essenciais do consumidor, como o acesso à saúde, em afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva. 5. Comprovada a necessidade do tratamento multidisciplinar, inclusive hidroterapia e intervenções com assistente terapêutico, nos moldes da prescrição médica, é devida sua cobertura, independentemente da especificação no rol da ANS. 6. A negativa indevida à cobertura de tratamento necessário à saúde de criança diagnosticada com TEA configura ato ilícito passível de reparação por danos morais, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal. 7. A quantia de R$ 5.000,00 se mostra razoável para compensar o sofrimento da parte e repreender a conduta abusiva da operadora. IV. DISPOSITIVO 8. Conhecido e provido o recurso para determinar o custeio, pela operadora de saúde, do tratamento multidisciplinar indicado, inclusive com hidroterapia e intervenção em ambiente escolar e domiciliar, nos moldes prescritos por profissional habilitado, bem como para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, atualizados e acrescidos de juros, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais em desfavor da parte ré. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CC, arts. 405 e 927; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º e 51, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC, arts. 85 e 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12.12.2005; STJ, Súmula nº 608; TJRN, ApCiv 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 07.02.2025; TJRN, AgInt 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 15.10.2024; TJRN, AgInst 0806363-69.2022.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27.10.2022. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Manoel Onofre de Souza Neto, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO M. L. R. B. L., representada por sua genitora DANIELLY CHRISTINE GADELA REGO interpôs apelação cível (ID 31018447) contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 31018439) que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (nº 0841863-97.2023.8.20.5001), julgou improcedente a pretensão autoral e condenando a recorrente em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Em suas razões aduz ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em alto grau e necessita de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito por médicos especialistas, incluindo terapia ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia, terapia ocupacional e hidroterapia. Assevera que a UNIMED NATAL negou a cobertura desses tratamentos sob o argumento de que não estão previstos no rol da ANS, contrariando normas legais, jurisprudência consolidada e princípios constitucionais dispostos nos artigos 5º, 6º e 196, que garantem o direito à saúde como um direito fundamental e dever do Estado e da sociedade. Aponta que artigo 35-F da Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde não podem negar cobertura de tratamento para doenças cobertas pelo contrato, ainda que determinado procedimento específico não conste do rol da ANS e a Lei nº 14.454/2022 alterou a legislação dos planos de saúde, extinguindo a taxatividade do rol da ANS, assegurando a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que tenham comprovação científica, restando evidente a ilegalidade da negativa da operadora de saúde demandada. Diz que “teve expressamente excluída a possibilidade de ter fornecida pelo plano de saúde a terapia através da Ciência ABA em ambiente domiciliar e escolar”, contudo o entendimento do juízo a quo não encontra consonância com a literatura científica, pois o “ambiente domiciliar é o primeiro ambiente social de um paciente, é onde adquirimos nossos primeiros repertórios comportamentais, o segundo ambiente social é a escola, onde aprendemos habilidades comportamentais para convívio em sociedade, regras sociais, comportamentos de sobrevivência etc.” e o assistente terapêutico será um agente para aquisição de habilidades comportamentais, mediando e viabilizando a construção de comportamentos e o ambiente natura proporcional uma quantidade imensa de situação para se tornarem oportunidade de ensino ao paciente. A recusa indevida ao tratamento configura ato ilícito, sendo cabível a reparação extrapatrimonial no valor de R$ 20.000,00. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, determinando que a UNIMED NATAL custeie integralmente os tratamentos indicados, inclusive nas férias escolares, bem como a condenação ao pagamento de danos morais no importe de R$ 20.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação. Preparo recolhido (ID 31018448). Em sede de contrarrazões (ID 31018452), a parte apelada rebate os argumentos recuais e requer o desprovimento do recurso. Com vistas dos autos, o 13º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo nos seguintes termos (ID 31493232): “• CONDENAR a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear o tratamento de HIDROTERAPIA prescrito à apelante, a ser realizado por profissional de saúde devidamente habilitado e em estabelecimento adequado à terapia, observadas as condições de cobertura da rede credenciada ou, na sua ausência, as regras de reembolso contratual, nos limites da prescrição médica. • CONDENAR a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ). • MANTER a improcedência do pedido de custeio de Assistente Terapêutico (AT) para acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar. Em razão da reforma parcial da sentença e da sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais deverão ser redistribuídos entre as partes, na proporção do decaimento de cada uma, nos termos do art. 86, caput, do CPC, a serem fixados por este Tribunal”. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em estudo, a agravante ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar e indenização por danos morais em desfavor da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, inicialmente, ser beneficiária do plano de saúde demandado, sendo diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista (TEA) apresentando baixo desenvolvimento cognitivo, ou seja, não estava desenvolvendo a fala, não tinha muita interação social e estava com muita dificuldade de concentração, tendo os profissionais da área da saúde solicitado tratamento multidisciplinar empregando o método ABA em ambiente escolar e domiciliar, na carga horária assinalada e nos termos da prescrição médica e que, nas férias escolares, que seja mantida a carga horária do ABA de 35 horas semanais, sendo distribuída no ambiente da clínica, bem como tratamento de HIDROTERAPIA três vezes por semana, para a infante ter uma atividade esportiva acompanhada. O objeto central do inconformismo reside na controvérsia acerca da obrigatoriedade do custeio, por parte do plano de saúde, do tratamento multidisciplinar, incluindo hidroterapia e ambiente escolar e domiciliar. Pois bem. É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inicialmente destaco que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista. Destaco os dispositivos aqui citados: Código de Defesa do Consumidor - Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) §2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Súmula nº 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio. Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha. Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto. Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independentemente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio. Esta corte já analisou o caso específico dos autos em sede de Agravo de Instrumento, definindo, por decisão unânime, a propriedade da decisão que ordenou o custeio dos tratamentos recomendados pelo profissional de saúde: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E DESARRANJO CROMOSSÔMICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONTRATANTE. CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTERVENÇÃO JUDICIAL LEGÍTIMA. NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.1. Análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada obrigando a parte agravante a autorizar e custear o tratamento da parte agravada, portadora de paralisia cerebral (CID 10 F80.0) e desarranjo cromossômico (CID. 10 Q93.5), com limitações motoras importantes e totalmente dependente para o autocuidado e atividades da vida diária, necessitando de terapias complementares por tempo indeterminado.2. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito infringe a expectativa legítima do contratante e desrespeita a prescrição médica, configurando abuso de direito e justificando a intervenção judicial para garantir o atendimento integral ao paciente.3. Direito à saúde prevalece sobre interesses econômicos, e cláusulas limitativas de tratamento, sobretudo quando a vida está em risco, são consideradas abusivas. Precedentes.4. Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/10/2024, PUBLICADO em 16/10/2024) Depreende-se dos autos, ser incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, bem como o fato da apelante ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID: F84.1). Nos termos do laudo médico da neurologista infantil (ID 31016391), a recorrente (2 anos e 3 meses de vida), nasceu prematura (34 semanas) e evoluiu com atraso de desenvolvimento de fala e de comunicação, com características do transtorno do espectro do autismo (TEA) e, por isso, deveria realizar intervenção com profissionais especializados, com intervenção de fonoaudiologia pelos menos 2 (duas) vezes por semana, terapia ocupacional pelo mesmo período, com sessões domiciliares diárias com auxílio de uma A.T. (Acompanhante Terapêutico). Em outro laudo médico (ID 31016392), a mesma profissional da saúde destaca que aos 3 anos a paciente iniciou intervenção com ABA e, desde então, vem com progressos significativos, como melhora da comunicação receptiva e expressiva, passando a verbalizar mais e ampliando sua autonomia, necessitando manter a terapia intensiva com a mesma equipe de profissionais e abordagem terapêutica, a saber: “fonoaudiologia especialista em linguagem, com PECS e POD 3 sessões semanais, cada uma de 60 minutos para estimulação de linguagem e primórdios da alfabetização; terapia ocupacional com integração sensorial 2 sessões semanais, cada uma de 40 minutos; psicomotricidade (3 sessões semanais); ABA ( 35 horas semanais com assistente terapeuta – AT, sendo 20 horas na escola e 15 horas na clínica); psicologia (TCC) uma vez por semana; psicopedagogia 5 vezes por semana; atividade esportiva regular por natação terapêutica (3 vezes por semana), terapia nutricional (diariamente). Deve realizar ainda avaliação com neuropsicologia. Durante o período de férias escolares, a criança deve manter a carga horária do ABA de 35 horas semanais, sendo a carga horária toda no ambiente da clínica”. A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário. Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção. Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante. Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame. A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente. Destaco ainda que não cabe ao plano de saúde limitar ou modificar o tratamento prescrito por médico que acompanha o paciente, aduzindo que o assistente terapêutico e a natação são desnecessárias, deve sim garantir de modo satisfatório os meios adequados para garantir o restabelecimento da saúde das pessoas. E, no que tange especificamente ao Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, é essencial esclarecer que o AT em ambiente diverso do clínico é aplicado em casos em que os pacientes não se adaptam ao atendimento em setting clínico, portanto, necessitando de métodos de intervenção mais específicos que precisam ser utilizados, de modo que a sua natureza é médica e não recreativa. Além do que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), recentemente, aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que determinou a cobertura obrigatória de todos os métodos prescritos para tratamentos para pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento e de fornecimento ilimitado de sessões, assim todos os métodos passaram a ser de fornecimento obrigatórios do plano de saúde, conforme previsto em seu art. 6º, § 4º, abaixo transcrito: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Destaques acrescentados. A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que incluam a referida terapia, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do plano em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado. Então, entendo que a negativa no tratamento não se mostra razoável, notadamente por haver indicação do médico neste sentido, profissional que está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita de constante intervenção de profissionais treinados na área comportamental. Registro, ainda, o comando trazido pela Lei nº 12.764/12, que trata da Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: Enfim, com estes argumentos, DEFIRO o pedido ativo solicitado para que o tratamento da infante seja realizado nos termos da prescrição médica. a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;” (grifos acrescidos) Sobre a limitação de fornecimento de procedimentos com base na taxatividade da Resolução da ANS, a jurisprudência Desse Egrégio Tribunal de Justiça, por suas três Câmaras Cíveis, tem se pronunciado, sobre a necessidade de fornecimento do procedimento de maior eficácia, nos termos da prescrição pelo médico do paciente, consoante o julgado seguinte: “EMENTA: CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA QUE PODE SER PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. PREVALÊNCIA DAINDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO. NOTA TÉCNICA DA ANS Nº 01/2022. A OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806363-69.2022.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022) (grifos acrescidos) Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral. E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral. Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00, pois se mostra razoável para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida. Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023. Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer a terapia multidisciplinar na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00. Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária. Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto. DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

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Processo nº 0803315-28.2022.8.20.5101

ID: 256152837

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. do Juiz Ricardo Procópio Bandeira de Melo Classe: RECURSO INOMINADO CíVEL Nº Processo: 0803315-28.2022.8.20.5101

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

MIRLE MONTEIRO DE LUCENA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

JOAO BATISTA LUCENA DE ASSIS

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0803315-28.2022.8.20.5101 Polo ativo MIRLE MONTEIRO DE LUCENA Advogado(s): … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0803315-28.2022.8.20.5101 Polo ativo MIRLE MONTEIRO DE LUCENA Advogado(s): JOAO BATISTA LUCENA DE ASSIS Polo passivo RIO GRANDE DO NORTE PROCURADORIA GERAL DO ESTADO e outros Advogado(s): RECURSO CÍVEL N° 0803315-28.2022.8.20.5101 RECORRENTE: MIRLE MONTEIRO DE LUCENA RECORRIDO: ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE RELATORA: JUIZ JESSÉ DE ANDRADE ALEXANDRIA EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO APOSENTADO. DEMORA NA CONCESSÃO DE APOSENTADORIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. PARCIAL PROVIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL. DEMORA INJUSTIFICADA NA CONCESSÃO DA APOSENTADORIA. IMPOSSIBILIDADE DE PERCEPÇÃO SIMULTÂNEA AO ABONO DE PERMANÊNCIA. NECESSIDADE DE REDUÇÃO DO VALOR PAGO A TÍTULO DE ABONO DE PERMANÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe provimento parcial, para reformar parcialmente a Sentença, nos termos do voto do relator. Sem condenação do recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, diante do provimento parcial ao recurso. Natal, data do sistema. JESSÉ DE ANDRADE ALEXANDRIA Juiz Relator I - RELATÓRIO 1. Segue sentença, na qual se adota o relatório: “SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, em virtude de demora injustificada na apreciação do pedido de aposentadoria. A parte autora ajuizou a presente ação em face do Estado do Rio Grande do Norte e do IPERN, a fim de obter provimento judicial para que seja ressarcida em danos materiais em virtude da demora na análise de sua aposentadoria, a qual teria perdurado por 14 meses, violando o disposto no art. 67 da Lei Complementar Estadual n.º 303/2005. Como também, com o intuito de receber o valor do abono de permanência no período em que, continuou trabalhando, mesmo após completar os requisitos para concessão de sua aposentadoria. Por conseguinte, os requeridos apresentaram contestação conjunta, suscitando as preliminares de ilegitimidade ativa do Estado do Rio Grande do Norte, ao passo que, no mérito, sustentaram a inexistência de dano material e que o pagamento do abono de permanência seria um verdadeiro bis in idem, alegando que está sendo cobrado em mora este último. É o sucinto relatório. Passo a decidir. No que se refere a preliminar alegada pelo IPERN e o Estado do Rio Grande do Norte sobre a ilegitimidade passiva do Estado a respeito da indenização por danos materiais oriundos da demora na apreciação do pleito de aposentação. Em análise do tema, é de se reconhecer que este Juízo, na esteira do que entendia o Tribunal de Justiça deste Estado, possuía firme entendimento no sentido de considerar o ato de aposentadoria do servidor estadual como procedimento de natureza complexa, e, por isso, praticado em conjunto pelo Estado do Rio Grande do Norte, através do secretariado da pasta a qual o requerente está subordinado, e a autarquia previdenciária estadual. Esta conclusão encontrava fundamento o art. 95, parágrafo único, da Lei Complementar nº 308/05, a saber: Art. 95. Compete ao IPERN, como gestor único do Regime Próprio de Previdência Social dos Servidores do Estado do Rio Grande do Norte: [...] Parágrafo único. A concessão e posteriores alterações dos benefícios, exceto pensão por morte e auxílio-reclusão, caberá aos Poderes Executivo, Legislativo, aí incluído o Tribunal de Contas, Judiciário e ao Ministério Público, conforme o vínculo do segurado. Contudo, a partir da vigência da Lei Complementar Estadual nº 547/2015, houve alteração no art. 95, IV, da Lei Complementar Estadual nº 308/200. A partir de estão, o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado passou a entender que a competência para conhecer, analisar e conceder aposentadoria aos servidores do Poder Executivo é exclusiva do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado do Rio Grande do Norte (IPERN), e não da Secretaria da pasta a qual esteja vinculada o funcionário, in verbis: Art. 95. Compete ao IPERN, como gestor único do Regime Próprio de Previdência Social dos Servidores do Estado do Rio Grande do Norte: [...] IV - conhecer, analisar e conceder a aposentadoria compulsória, a aposentadoria por invalidez e a aposentadoria voluntária por tempo de contribuição, com base nos processos instruídos pelos órgãos a que estejam ou estiveram vinculados os servidores do Poder Executivo, deferir os pedidos de pensão por morte, devida aos dependentes dos servidores dos três Poderes, falecidos ou não no gozo de aposentadoria, e de auxílio reclusão, calcular e pagar os correspondentes valores; [...]. (grifos acrescidos). Vale acrescentar que a Instrução Normativa nº 01/2018 do IPERN, que institui e uniformiza normas de instrução dos processos de aposentadoria no âmbito do Poder Executivo do Estado do Rio Grande do Norte, destaca que é “competência do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado do Rio Grande do Norte para conhecer, analisar e conceder a aposentadoria compulsória, a aposentadoria por invalidez e a aposentadoria por tempo de contribuição, com base nos processos instruídos pelos órgãos a que estejam ou estiverem vinculados os servidores do Poder Executivo, nos termos do inciso IV, do art. 95, da Lei Complementar nº 308, de 25 de outubro de 2005, com a redação dada pelo art. 1º da Lei Complementar nº 547, de 17 de agosto de 2015”. Acerca do entendimento, segue a jurisprudência do TJRN, entendendo pela competência, tão somente, do IPERN para figurar no polo passivo de demandas desta natureza: EMENTA: CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. SERVIDORA APOSENTADA. PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO DECORRENTE DA DEMORA NA CONCESSÃO DE APOSENTADORIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA SERVIDORA QUANTO AOS PARÂMETROS DOS DA QUANTIA INDENIZATÓRIA DELINEADA PELO JUÍZO SINGULAR. PRELIMINAR DE CONHECIMENTO DA REMESSA NECESSÁRIA. DECISÃO CONDENATÓRIA ILÍQUIDA PROFERIDA EM DESFAVOR DA FAZENDA PÚBLICA. APLICAÇÃO AO CASO DO ART. 496, I, DO CPC COMBINADO COM A SÚMULA 490 DO STJ. PREFACIAL DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO ENTE FEDERATIVO PROVOCADA PELO RELATOR. ACOLHIMENTO. COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO RN- IPERN PARA CONHECER, ANALISAR E CONCEDER O BENEFÍCIO PRETENDIDO. INTELIGÊNCIA DA LCE Nº 547/2015, QUE ALTEROU O ART. 95, IV, DA LCE Nº 308/2005. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO MERITÓRIA NOS TERMOS DO ART. 485, VI, DO CPC. REFORMA DO VEREDICTO QUE SE IMPÕE. REEXAME OFICIAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO VOLUNTÁRIO DA AUTORA PREJUDICADA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer de ofício da Remessa Oficial. Por idêntica votação, acolher a preliminar de ilegitimidade passiva do Estado do Rio Grande do Norte suscitada pelo Relator, e por conseguinte, extinguir o processo sem resolução meritória nos termos do art. 485, VI, do CPC. Por fim, tornar prejudicado o recurso autoral, tudo conforme voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0849611-59.2018.8.20.5001, Dr. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 20/10/2020). EMENTA: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DEMORA EM CONCEDER APOSENTADORIA. INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE. REQUERIMENTO POSTERIOR À LEI COMPLEMENTAR Nº 547/2015, QUE ALTEROU O ART. 95, VI DA LEI COMPLEMENTAR Nº 308/2005. RESPONSABILIDADE DA AUTARQUIA PREVIDENCIÁRIA ESTADUAL (IPERN). ACOLHIMENTO. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. PROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em acolher a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800132-05.2020.8.20.5106, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020). Desse modo, sendo a legitimidade da parte condição de admissibilidade da ação, devendo ser apreciada mesmo que de ofício em qualquer tempo e grau de jurisdição, nos termos do § 3º do art. 485 do Código de Processo Civil, imperiosa a extinção do processo sem resolução do mérito. Assim, evoluindo o entendimento antes adotado por este Juízo, deve ser reconhecida a ilegitimidade do réu para figurar no polo passivo da presente demanda e, com isso, ser acolhido o pedido de extinção do feito. No mérito, tratando-se de matéria unicamente de direito, sendo desnecessária a produção de prova em audiência, passo ao julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Inicialmente, aprecio o pedido correlato à indenização por danos materiais oriundos da demora na apreciação do pleito de aposentação. In casu, verifico que o autor requer a responsabilidade do ente público em indenizar a parte autora pela ocorrência de aludidos prejuízos materiais, dada a demora excessiva para a conclusão do processo de aposentadoria. Nessa linha, com base no processo administrativo observo o transcurso de mais de 14 (quatorze) meses entre o requerimento e o ato concessivo, o que, em tese, leva a conclusão da violação do prazo de 60 (sessenta) dias estabelecido no art. 67 da Lei Complementar Estadual n° 303/2005. Entretanto, como se trata de responsabilidade civil de ato omissivo, faz-se necessária a demonstração dos requisitos essenciais para a sua configuração, quais sejam: conduta (omissiva ou comissiva), nexo causal, dano e culpa ou dolo. Ainda, por se tratar de pleito reparatório de natureza material, cabe ao ofendido apresentar em juízo provas dos prejuízos efetivamente sofridos em virtude da conduta do responsável. Segundo a parte autora, o seu pleito reparatório se sustenta pelo fato de ter permanecido no desempenho de suas funções durante a apreciação do pedido, requerendo, portanto, o ressarcimento do valor equivalente à sua remuneração a título de danos materiais. Todavia, sob essa ótica, entendo que o pleito não merece prosperar, haja vista que, além da inexistência de demonstração de prejuízos patrimoniais, a autora recebeu a sua remuneração pelos serviços prestados até a concessão de sua aposentadora. Desse modo, não há subsidio legal que autorize provimento judicial nesse sentido, sob pena de forçar a administração pública a pagar remuneração em duplicidade, bem como acarretar em enriquecimento ilícito da autora. Nesse sentido: APELAÇÃO – RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO – ATO OMISSIVO – DEMORA NO PROCESSO DE APRECIAÇÃO DO PEDIDO DE APOSENTADORIA – PLEITO EXCLUSIVO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS – Pretensão inicial voltada à condenação da FESP e da SPPREV ao pagamento de indenização pelos danos materiais sofridos pela autora, em decorrência de demora na apreciação do seu pedido de aposentadoria – responsabilidade civil da Administração Pública pelo suposto atraso injustificado na análise do pedido de aposentadoria da servidora – descabimento – inteligência do art. 37, § 6º, da CF/88 cc. art. 43, do CC/2002 – ato omissivo do Estado que enseja a análise de sua responsabilidade sob o enfoque subjetivo – omissão negligente (faute du service) não caracterizada – elementos de informação coligidos aos autos que não comprovam o nexo de causalidade necessário entre a omissão imputada à Administração Pública e os danos alegadamente suportados pela autora, ainda mais porque a servidora recebeu remuneração durante o período que aguardou o deferimento da sua aposentadoria – possibilidade, porém, de percebimento do abono de permanência desde o momento de preenchimento dos requisitos para aposentação da servidora – sentença de procedência da ação reformada. Recurso voluntário da FESP e da SPPREV provido, com observação. (TJ-SP - AC: 10558774520208260053 SP 1055877-45.2020.8.26.0053, Relator: Paulo Barcellos Gatti, Data de Julgamento: 17/12/2021, 4ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 17/12/2021). Superado este aspecto, cumpre conhecer acerca do pedido de pagamento das verbas referentes ao abono de permanência. Neste ponto, é importante frisar que, considerando a alegação de reunião dos requisitos atinentes à aposentação a partir de 21 de novembro de 2017, portanto antes da Emenda Constitucional 103 de 2019, é de se analisar os dispositivos constitucionais pertinentes à luz da redação dada pela Emenda Constitucional 41 de 2003. Com efeito, em que pese o reconhecimento de que não existe direito adquirido ao regime jurídico, garante-se o direito adquirido quando do preenchimento dos requisitos da lei ao tempo da vigência, os quais não são perdidos. O melhor exemplo disso é preenchimento dos requisitos legais para aposentadoria antes da alteração. Conforme dispõe a Constituição Federal em seu artigo 40, §19, advindo ao ordenamento pátrio através da Emenda Constitucional 41 de 2003 e modificado pelo Emenda Constitucional 103 de 2019, “observados critérios a serem estabelecidos em lei do respectivo ente federativo, o servidor titular de cargo efetivo que tenha completado as exigências para a aposentadoria voluntária e que opte por permanecer em atividade poderá fazer jus a um abono de permanência equivalente, no máximo, ao valor da sua contribuição previdenciária, até completar a idade para aposentadoria compulsória”. Sobre este ponto, a Lei Complementar Estadual nº 308/2005 é elucidativa ao conceder aos servidores do Estado o abono de permanência, desde que preenchidas as hipóteses previstas em lei, observe-se: “Art. 66. O segurado ativo que tenha completado as exigências para aposentadoria voluntária estabelecidas nos arts. 46 e 86 e que opte por permanecer em atividade fará jus a um abono de permanência equivalente ao valor da sua contribuição previdenciária, até completar as exigências para aposentadoria compulsória contidas no art. 45, todos desta Lei Complementar. §1º. O abono previsto no caput deste artigo será concedido, nas mesmas condições, ao segurado que, até a data de publicação da Emenda Constitucional n.º 41, de 19 de dezembro de 2003, à Constituição Federal, tenha cumprido todos os requisitos para obtenção da aposentadoria voluntária, com proventos integrais ou proporcionais, com base nos critérios da legislação então vigente, como previsto no art. 89 desta Lei Complementar, desde que conte, no mínimo, com vinte e cinco anos de contribuição, se mulher, ou trinta anos, se homem. §2º. O valor do abono de permanência será equivalente ao valor da contribuição efetivamente descontada do servidor, ou recolhida por este, relativamente a cada competência. §3º. O pagamento do abono de permanência é de responsabilidade do Órgão ou Entidade de lotação originária, salvo nas hipóteses de cessão com ônus para o cessionário. §4º. O militar estadual que tenha completado exigências para a reserva remunerada estabelecidas em legislação própria e que opte por permanecer em atividade, fará jus a um abono de permanência equivalente ao valor da sua contribuição previdenciária, até ser atingido pela compulsória.” Com isso, considerando que a parte autora ingressou na entidade ré em 01/09/1985, na condição de Auxiliar de Infra Estrutura GNM – 11NG, consoante documentos acostados à inicial, demonstrado está o implemento dos requisitos para gozo do abono de permanência a partir de 07/10/2017, sobretudo se levada em conta a certidão de tempo de serviço exarada pelo departamento de recursos humanos competente (ID 84822686 - Pág. 3). Ademais, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, interpretando o art. 19, § 1º, IV, da LRF, de que o limite orçamentário não pode ser uma justificativa para a negativa de direitos subjetivos de servidores públicos e de que as despesas decorrentes de decisão judicial não contam para esse limite. Nesse sentido, fixou-se tese com observância do rito do julgamento dos recursos repetitivos previsto no art. 1.036 e seguintes do CPC/2015 de que “é ilegal o ato de não concessão de progressão funcional de servidor público, quando atendidos todos os requisitos legais, a despeito de superados os limites orçamentários previstos na Lei de Responsabilidade Fiscal, referentes a gastos com pessoal de ente público, tendo em vista que a progressão é direito subjetivo do servidor público, decorrente de determinação legal, estando compreendida na exceção prevista no inciso I do parágrafo único do art. 22 da Lei Complementar 101/2000” (REsp nº 1878849/TO). Portanto, fazendo jus ao pagamento do abono pecuniário, a parte demandante não pode esperar até o dia em que o Estado equilibre suas contas, constituindo a negativa uma clarividente violação a direito resguardado constitucionalmente. Por fim, no que tange ao requerimento de que sejam feitos os descontos cabíveis, a título de imposto de renda, nos valores retroativos a serem percebidos, é de se reservar tal análise ao cumprimento de sentença quando, antes da confecção da ordem de pagamento, o montante executado passará pelas deduções legalmente pertinentes. Ante o exposto, quanto ao pedido de indenização por danos materiais pela demora na apreciação do pedido de aposentadoria, acolho a preliminar de ilegitimidade do Estado do Rio Grande, e julgo EXTINTO o feito, em razão da ilegitimidade passiva para a causa da demandada, com fulcro nos arts. 330, II, e 485, I, do CPC/2015, c/c 51, caput, da Lei nº 9.099/1995 e 5º, II, da Lei 12.153/2009. Noutra via, quanto ao réu IPERN, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Ato contínuo, quanto ao pedido de pagamento de abono de permanência, JULGO PROCEDENTE a demanda, condenando o Estado do Rio Grande do Norte ao pagamento dos valores retroativos referentes ao abono de permanência, desde 05/02/2018 a 17/01/2019, acrescidos de juros moratórios calculados com base no índice oficial de remuneração básica e juros aplicados à caderneta de poupança, nos termos do art. 1º-F da Lei nº 9.494/97, com redação da Lei nº 11.960/09, a partir da citação, e correção monetária, por força da declaração de inconstitucionalidade parcial do art. 5º da Lei nº 11.960/09 (STF ADI 4.357), devendo ser calculado com base no IPCA, a partir do efetivo prejuízo (verbete 43/STJ), até 08.12.2021, e, em consonância com o disposto no art. 3º, da EC nº 113/2021, a partir de 09.12.2021, a taxa SELIC para atualização da correção monetária e juros de mora, aplicada uma única vez, conforme art. 487, inc. I, do CPC. Sem custas nem honorários, ex vi dos arts. 54/55 da Lei nº 9.099/1995. Sem reexame necessário, a teor do art. 11 da Lei nº 12.153/2009. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, ausente requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos. Caicó/RN, data da assinatura eletrônica. JOSÉ VIEIRA DE FIGUEIRÊDO JÚNIOR Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)” 2. Em suas razões, MIRLE MONTEIRO DE LUCENA argumentou acerca da possibilidade de responsabilização civil do estado pela demora na concessão de aposentadoria, pelo que faria jus à percepção de danos materiais. Pugnou pelo provimento ao recurso para que seja reformada parcialmente a sentença e julgado procedente o pedido autoral de indenização pela demora na concessão de aposentadoria. 3. Não foram ofertadas as Contrarrazões. 4. É o relatório. II - PROJETO DE VOTO 5. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 6. Deferido o pedido de justiça gratuita formulado pela parte recorrente, vez que estão presentes os requisitos que autorizam a concessão do benefício, a teor do que dispõe o art. 99, §§ 3º e 7º, do CPC. 7. As razões do recurso merecem parcial provimento. 8. O cerne da questão consiste na análise acerca da responsabilidade civil do Estado pela demora injustificada da concessão de aposentadoria de servidor público. 9. Com a devida vênia exposta pelo Juízo a quo, entendo que há distinção nos institutos que, embora não permitam a percepção simultânea, autorizam o pagamento da indenização pelo dano moral com a redução do montante percebido a título de abono de permanência. Explico. 10. É verdade que os institutos possuem natureza distinta; o abono de permanência é uma vantagem remuneratória, incorporando-se ao patrimônio do servidor (Info n. 790/STJ), e visa “premiar” o servidor que optou por permanecer na atividade, enquanto a indenização pela demora na concessão da aposentadoria é um dano patrimonial que visa compensar o servidor que fora obrigado a permanecer laborando quando já integralizara as condições para passar para inatividade. 11. Feitas essas condições, percebe-se que, embora distintas, são incompatíveis quanto à percepção simultânea, uma vez que, reitero, a primeira é uma vantagem devida àquele que permaneceu voluntariamente na atividade, em sentido oposto, a indenização pela mora desarrazoada da Administração compensa o labor compulsório de quem não mais queria ali estar. 12. Acerca da incompatibilidade da percepção conjunta, trago os julgados do TJRN: EMENTA: ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. SERVIDORA PÚBLICA DO ESTADO APOSENTADA. ASSISTENTE TÉCNICA EM SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCORPORAÇÃO DE ADICIONAL NOTURNO AOS PROVENTOS, CONVERSÃO DE LICENÇAS PRÊMIO EM PECÚNIA, ABONO DE PERMANÊNCIA E INDENIZAÇÃO PELA DEMORA NA CONCESSÃO DA APOSENTADORIA. ADICIONAL NOTURNO. NÃO INCORPORÁVEL. TEMA 163 DO STF (RE 593068). VERBA PROPTEM LABOREM. INCONSTITUCIONALIDADE DA EMENDA À CONSTITUIÇÃO ESTADUAL DE Nº 16/2015 DECLARADA PELO TRIBUNAL PLENO DESTA CORTE NO ÂMBITO DA ADI 0805023-32.2018.8.20.0000. MODULAÇÃO DOS EFEITOS QUE RESGUARDOU APENAS O PERCEBIDO DE BOA-FÉ. CESSADA A ULTRA-ATIVIDADE DA NORMA. NECESSIDADE DE AFASTAR O DIREITO À INCORPORAÇÃO CONCEDIDA. CONVERSÃO EM PECÚNIA DAS LICENÇAS PRÊMIO NÃO USUFRUÍDAS. DIREITO CONSAGRADO NO TEMA 1086 DO STJ, NO TEMA 635 DO STF E NA SÚMULA 48 DESTE PRÓPRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADUAL. UMA VEZ CUMPRIDOS OS REQUISITOS PARA A APOSENTADORIA, O SERVIDOR TEM DIREITO AO ABONO PERMANÊNCIA ENQUANTO PERMANECER EM ATIVIDADE. TEMA 888 DA SUPREMA CORTE (ARE 954408). RESSALVA JÁ CONTIDA NA SENTENÇA PARA O VALOR A TÍTULO DE ABONO PERMANÊNCIA SER DEDUZIDO DA BASE DE CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO PELA DEMORA NA CONCESSÃO DA APOSENTADORIA. CUMULATIVIDADE NÃO EVIDENCIADA. AUSÊNCIA DE INDÍCIOS DE CONTRIBUÍÇÃO DA SERVIDORA PARA A MOROSIDADE NO PROCESSAMENTO DA APOSENTADORIA. BENEFÍCIO CONCEDIDO APÓS 23 MESES DE INICIADO. DEMORA INJUSTIFICADA E IRRAZOÁVEL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0803391-65.2021.8.20.5108, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/10/2024, PUBLICADO em 04/10/2024). EMENTA: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DEMORA NA CONCESSÃO DE APOSENTADORIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. APELAÇÃO. DEMORA EM CERTIFICAR O TEMPO DE SERVIÇO. EXIGÊNCIA. INSTRUÇÃO NORMATIVA N° 01/2018-IPERN. PRAZO PREVISTO NOS ARTIGOS 100, 101 E 102 DA LEI COMPLEMENTAR N° 303/2005. EXCESSO INDENIZÁVEL. VALOR PARA EFEITO DE BASE DE CÁLCULO. VALOR DOS PROVENTOS E NÃO DOS VENCIMENTOS. DEDUÇÃO DO ABONO DE PERMANÊNCIA. PROVIMENTO DO RECURSO. REEXAME NECESSÁRIO. MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA. VALOR DOS PROVENTOS PARA EFEITO DA BASE DE CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO A SER PAGA PELO IPERN.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0837277-17.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/06/2024, PUBLICADO em 26/06/2024). 13. Feitas essas considerações, o art. 37, §6º, da Constituição Federal determina que para a caracterização da responsabilidade estatal é necessária a demonstração do dano, do comportamento comissivo ou omissivo do poder público e do nexo causal entre ambos, afastando-se a necessidade de averiguar a existência de culpa, em consonância com a teoria objetiva do risco administrativo, ressalvando a Administração demonstrar a ocorrência de alguma excludente de responsabilidade, o que não ocorrera, não havendo qualquer indicativo de que a servidora tivera dado causa ao atraso, por exemplo. 14. No caso, é inegável que a demora na concessão de aposentadoria de servidor importa em dano que se originou do ato omissivo do poder público, configurada na inobservância do dever de eficiência do Estado, ao passo que extrapolou o lapso temporal razoável no trâmite do processo administrativo para concessão de aposentadoria de servidor, devendo a recorrente ser ressarcida pelo dano ocasionado pelo ente estatal. 15. Quanto ao período de tramitação do processo administrativo, restou consolidado o entendimento firmado pelas Turmas Recursais deste Estado a razoabilidade do prazo de 90 (noventa) dias, conforme o Enunciado n° 43 da TUJ, segundo o qual “O prazo de 90 dias para a Administração Pública concluir o Processo Administrativo de Pedido de Aposentadoria é um prazo razoável, nos termos da LCE n° 303/2005”. 16. Pois bem, a recorrente faz jus à indenização pela demora na concessão de aposentadoria quanto ao período trabalhado compulsoriamente, excluídos os 90 dias para Administração Pública concluir o processo administrativo, em conformidade com a Súmula 43/TUJ. 17. Destaca-se que houve o requerimento administrativo em 21/11/2017 e concessão da aposentadoria em 17/01/2019. 18. Sobre o valor alcançado, deverá ser subtraído o valor percebido a título de abono de permanência desde a data do requerimento administrativo de aposentadoria, uma vez que resta incompatível a percepção simultânea de abono de permanência e indenização pela demora na concessão de aposentadoria. 19. Ante o exposto, proponho o voto no sentido de conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento para reformar parcialmente a sentença e condenar o ente público ao pagamento de uma indenização pela demora na concessão da aposentadoria da recorrente, calculada com base na última remuneração, sobre o período compreendido entre 21/02/2018, conforme a Súmula 43/TUJ, e 16/01/2019, data imediatamente anterior à publicação do ato de concessão de aposentadoria, nos termos da fundamentação supra. 20. Sobre as respectivas verbas deverá incidir desde a data em que deveria ter sido cumprida a obrigação, correção monetária a ser calculada com base no IPCA-E para todo o período e os juros de mora, desde a citação, que deverão incidir no percentual de 0,5%, até o advento da Lei Federal nº 11.960/2009, que deu nova redação ao artigo 1º-F, da Lei Federal nº 9.494/1997, após o que devem ser calculados com base no índice oficial de remuneração básica e juros aplicados à caderneta de poupança, conforme recente entendimento emanado pelo Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 870.947, sob os efeitos de repercussão geral (Tema 810). A partir de 09/12/2021, a atualização (correção e juros) será realizada pela SELIC, nos moldes do artigo 3º da EC 113/2021, em todo caso, excluindo-se os valores eventualmente já pagos na seara administrativa. 21. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, ante o provimento parcial ao recurso. 22. Submeto, assim, o projeto à apreciação do Juiz Togado. SAULO RAMON FERNANDES DE PAULA Juiz Leigo III – VOTO 23. Com arrimo no art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO, na íntegra, o projeto supra. 24. É o meu voto. Natal, data do sistema. JESSÉ DE ANDRADE ALEXANDRIA Juiz Relator Natal/RN, 25 de Março de 2025.

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M. J. S. D. F. x Unimed Natal Sociedade Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 262811650

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0804076-97.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

M. J. S. D. F.

Polo Passivo:

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA

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BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804076-97.2024.8.20.5001 Polo ativo M. J. S. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE S… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804076-97.2024.8.20.5001 Polo ativo M. J. S. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESENTE. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. 5. A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 12/10/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conhecer e prover o recurso da parte autora e conhecer e desprover o recurso da parte ré, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO O Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804076-97.2024.8.20.5001, movida por MARIA JÚLIA SOARES DE FRANÇA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos que seguem (Id 28926731): “III. DISPOSITIVO Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular (art. 487, I, CPC) e EXTINGO o processo com resolução do mérito, nos seguintes termos: Julgo IMPROCEDENTE o pleito da autora em relação a realização da FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, pelas razões esposadas.Consequentemente, REVOGO a liminar outrora deferida em relação à realização FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, de modo que determino a modulação de seus efeitos, isto é, a suspensão da autorização/custeio do referido método às custas do plano de saúde réu, a partir da presente data; Julgo PROCEDENTE o pleito de HIDROTERAPIA.Consequentemente, CONFIRMO a tutela de urgência anteriormente deferida ao Id. 113981096 em relação a HIDROTERAPIA, de modoque CONDENO a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em caráter definitivo, a autorizar/custear, sempre em ambiente clínico, o fornecimento da Hidroterapia 2 (duas) vezes por semana, conforme prescrito ao Id.113962185, fornecendo-os prioritariamente em rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade de atendimento, custeando o tratamento em rede privada, observando o limite do valor praticado pelo plano de saúde réu. Julgo IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais; Diante da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes em custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com as balizas do art. 85, § 2º, considerando para fins de arbitramento a natureza e simplicidade da demanda, o julgamento antecipado, o trabalho desenvolvido pelo Advogado para sua resolução e a ausência de produção de provas mais complexas. RATEIO proporcionalmente a sucumbência, condenando em 70% (setenta por cento) para a autora arcar e 30% (trinta por cento) para a parte ré suportar. SUSPENDO, contudo, a exigibilidade em desfavor da autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (Id.113981096).” Inconformada, a parte autora apelou (Id 28926740) alegando a necessidade de reforma parcial da sentença a fim de garantir o custeio, pela operadora de saúde, do tratamento de fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Argumentou, para tanto, que o método pleiteado possui respaldo técnico-científico, sendo reconhecido pelo COFFITO como terapia pertencente à área de atuação fisioterapêutica, além de contar com pareceres técnicos favoráveis, inclusive do e-NatJus. Alegou, ainda, a soberania da prescrição médica, a necessidade do tratamento à luz das peculiaridades do caso e a existência de decisões deste Tribunal que reconhecem a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento em tela. Requereu, por fim, a reforma da sentença para incluir a condenação ao fornecimento do tratamento e ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, com redimensionamento da sucumbência a favor da autora. A parte ré também recorreu (Id 28926735), pleiteando a exclusão da condenação ao custeio da hidroterapia. Sustentou que tal tratamento não consta no rol da ANS, tampouco em contrato, defendendo a taxatividade do rol e o risco de desequilíbrio atuarial. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes (Id 28926743 e Id 28926744). A 12ª Procuradoria de Justiça, ao final, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso de MARIA JÚLIA SOARES DE FRANÇA, a fim de reconhecer o direito ao tratamento com o método Pediasuit e à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da abusividade da negativa de cobertura e do abalo moral decorrente (Id 29294954). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. O objeto central do inconformismo reside na controvérsia acerca da obrigatoriedade do custeio, por parte do plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico intensivo com método Pediasuit, além da existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. No apelo da parte ré, examina-se a legalidade da condenação imposta em primeiro grau para custeio da hidroterapia. Pois bem É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio. Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha. Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto. Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio. Esta corte já analisou o caso específico dos autos em sede de Agravo de Instrumento, definindo, por decisão unânime, a propriedade da decisão que ordenou o custeio dos tratamentos recomendados pelo profissional de saúde: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E DESARRANJO CROMOSSÔMICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONTRATANTE. CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTERVENÇÃO JUDICIAL LEGÍTIMA. NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.1. Análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada obrigando a parte agravante a autorizar e custear o tratamento da parte agravada, portadora de paralisia cerebral (CID 10 F80.0) e desarranjo cromossômico (CID. 10 Q93.5), com limitações motoras importantes e totalmente dependente para o autocuidado e atividades da vida diária, necessitando de terapias complementares por tempo indeterminado.2. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito infringe a expectativa legítima do contratante e desrespeita a prescrição médica, configurando abuso de direito e justificando a intervenção judicial para garantir o atendimento integral ao paciente.3. Direito à saúde prevalece sobre interesses econômicos, e cláusulas limitativas de tratamento, sobretudo quando a vida está em risco, são consideradas abusivas. Precedentes.4. Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/10/2024, PUBLICADO em 16/10/2024) A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário. Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção. Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante. Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame. A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente. Em igual sentir, a decisão do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino: RECURSO ESPECIAL Nº 2011627 - MS (2021/0099563-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para determinar a cobertura, sem limitação do número de sessões , inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (…) A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. O Tribunal de origem entendeu que a cobertura seria devida com fundamento no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que teria taxativo. Nas razões do recurso especial, a operada demandada alegou que o referido rol seria taxativo, não havendo previsão de cobertura da terapia multidisciplinar. Não lhe assiste razão. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (o que abrange o TEA). Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS nº 39/2021: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. ........................................ [...]. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifos acrescentados) Nessa esteira, a novel RN ANS 539/2022, alterando a redação do art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. Confira-se: Art. 6º [...]. § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifos acrescentados) Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS. (…) No caso dos autos, o juízo de origem e o Tribunal de origem, embora por fundamento diverso do declinado neste decisum, concluíram pela abusividade da recusa de cobertura no caso concreto, conclusão que merece ser mantida, embora por fundamentação diversa. (AREsp n. 2.068.381, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 03/08/2022.) Em adição, lembro que este Tribunal tem pensar firme na direção da obrigatoriedade da entidade mantenedora de plano de saúde custear o tratamento de Pediasuit, dada sua necessidade comprovada nos autos pelos registros médicos, bem assim, a comprovada eficácia do tratamento. Cito julgados: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PACIENTE COM NEUROFIBROMATOSE, EPILEPSIA REFRATÁRIA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE E AUTISMO. OBRIGAÇÃO DP PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pela Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura do tratamento pelo método PediaSuit para paciente diagnosticado com neurofibromatose, epilepsia refratária, deficiência intelectual grave e autismo, apesar de tal método não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com múltiplas condições, incluindo transtorno do espectro autista, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação entre as partes é consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.4. A ANS expediu a Resolução Normativa nº 539/2022 que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelecendo que para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.5. Há prescrição médica específica emitida pelo médico neurologista que acompanha o paciente, indicando a necessidade do método PediaSuit para seu tratamento.6. O paciente demonstrou a existência de estudos científicos publicados sobre o método PediaSuit, tanto em âmbito nacional quanto internacional, afastando a alegação de falta de comprovação científica quanto à sua eficácia.7. A Terceira Câmara Cível possui precedentes no sentido de determinar que planos de saúde devem custear tratamentos pelo método PediaSuit em casos semelhantes (APELAÇÃO CÍVEL, 0831814-94.2023.8.20.5001 e APELAÇÃO CÍVEL, 0896948-05.2022.8.20.5001).IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com transtorno do espectro autista quando há prescrição médica específica, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS. 2. De acordo com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.”Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929 e 1889704; TJRN, Apelação Cível 0831814-94.2023.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 18/04/2024; TJRN, Apelação Cível 0896948-05.2022.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 28/08/2024.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Redator para o acordão, Des. Vivaldo Pinheiro. Vencida a Relatora, a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva e o Des. Convocado Cornélio Alves. Redator para o acórdão: Des. Vivaldo Pinheiro. RELATÓRIO” (APELAÇÃO CÍVEL, 0813492-26.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/02/2025, PUBLICADO em 24/02/2025) “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIA-SUIT E HIDROTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS QUE COMPROVEM A EFICÁCIA DOS MÉTODOS. SERVIÇOS QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela provisória, nos autos de ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo o método PediaSuit e hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade do custeio do tratamento PediaSuit pela operadora de saúde; (ii) determinar se a operadora deve custear a hidroterapia prescrita, considerando os limites contratuais e a natureza do contrato de assistência à saúde.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo que cláusulas contratuais respeitem os direitos do consumidor e as prescrições médicas necessárias ao tratamento de doenças cobertas.4. Apesar de a operadora de saúde não poder eleger o tipo de terapêutica, a jurisprudência condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e dos precedentes do STJ.5. O método PediaSuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia, conforme nota técnica do NAT-JUS e parecer do Conselho Federal de Medicina. Assim, não é possível obrigar a operadora ao custeio de tratamento experimental.6. A hidroterapia, embora prescrita pelo médico, não se insere nos limites contratuais dos planos de saúde, pois se trata de prática que não corresponde diretamente à finalidade do contrato de assistência médica. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃOA Terceira Câmara Cível, por maioria de votos, proveu parcialmente o recurso, nos termos do voto vencedor. Vencido o Des. Almícar Maia. Foi lido e aprovado o acórdão.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815321-73.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des. Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025) No mesmo sentir, esta Segunda Câmara se debruçou sobre a hidroterapia, conforme ementas que listo: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENDIDA REFORMA. INVIABILIDADE. LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Criança diagnosticada com encefalopatia crônica (CID: G-80) e epilepsia (CID: G-40). O tratamento indicado pelo médico inclui fisioterapia com método PEDIASUIT e hidroterapia, conforme laudo médico presente nos autos.2. Relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, uma vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. O contrato de plano de saúde está subordinado às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), devendo suas cláusulas respeitar a elaboração e interpretação próprias do direito consumerista, conforme a Súmula 469 do STJ, que afirma que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."3. A jurisprudência do STJ é consistente no sentido de que, mesmo com a possibilidade de cláusulas limitativas, é abusivo excluir o custeio de meios e materiais necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico. A recusa de cobertura para tratamentos prescritos, mesmo que não constem do rol de procedimentos da ANS, é considerada abusiva, pois a interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor e assegurar a saúde e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).4. O Código Civil estabelece que o contrato deve respeitar a função social, a boa-fé objetiva e a interpretação favorável ao aderente em caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias (arts. 421, 422 e 423). A negativa de cobertura para o tratamento necessário indicado pelo profissional de saúde viola esses princípios.5. A decisão de origem, ao determinar a cobertura integral do tratamento indicado, está em consonância com a jurisprudência e os princípios legais aplicáveis. A cláusula que exclui o tratamento indicado pelo médico é abusiva e deve ser declarada nula.6. Em consonância com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeira instância que garantiu a cobertura integral do tratamento necessário para a criança.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810127-92.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024) “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIPROFISSIONAIS. MUSICOTERAPIA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I - Caso em Exame: Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse o tratamento multiprofissional de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, excetuando a hidroterapia.II - Questão em Discussão: Verificar a obrigatoriedade do custeio, pelo plano de saúde, de terapias específicas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, incluindo a exclusão de coberturas não previstas no contrato, como a musicoterapia.III - Razões de Decidir:1. Nos contratos de plano de saúde, ainda que possíveis cláusulas restritivas, estas não podem impedir o custeio dos meios necessários para tratamentos essenciais ao restabelecimento do beneficiário.2. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista exige equipe multidisciplinar e não se admite a limitação das sessões terapêuticas requeridas para o tratamento adequado.3. A Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor impõem a cobertura obrigatória para tratamentos listados no CID 10, o que inclui a condição diagnosticada.4. No entanto, a negativa de cobertura para musicoterapia não caracteriza abusividade, uma vez que tal terapia não possui previsão contratual nem comprovação científica quanto à eficácia, sendo uma forma alternativa e complementar.IV - Dispositivo e Tese: Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido para excluir a obrigação de custeio da musicoterapia, mantendo as demais determinações.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806296-36.2024.8.20.0000, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2024, PUBLICADO em 12/11/2024) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TERAPIAS INCLUÍDAS NO ANEXO I DA RN 465/21 (ROL DA ANS). HIDROTERAPIA. TÉCNICA/MÉTODO TERAPÊUTICO UTILIZADO NO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO IRRETOCÁVEL. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Tratando-se de agravo de instrumento, a análise cinge-se aos requisitos da tutela recursal, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2) As terapias multidisciplinares pretendidas estão incluídas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões (art. 18, inc. III e V, da RN/ANS citada). 3) A hidroterapia/natação terapêutica consiste em técnica/método/abordagem utilizada pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – qual seja, sessão com fisioterapeuta –, portanto de cobertura obrigatória nos termos do que fora decidido no julgamento do REsp 2.061.135-SP pelo Superior Tribunal de Justiça. 4) Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805148-87.2024.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 15/10/2024) Em conclusão, afirmo que a condição de saúde extremamente delicada do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento. Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral. E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral. Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida. Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023. Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer a terapia Pediasuit, na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00. Apelo da ré desprovido. Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária. Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 15 de Abril de 2025.

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Processo nº 0804076-97.2024.8.20.5001

ID: 262813041

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0804076-97.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804076-97.2024.8.20.5001 Polo ativo M. J. S. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE S… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804076-97.2024.8.20.5001 Polo ativo M. J. S. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESENTE. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. 5. A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 12/10/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conhecer e prover o recurso da parte autora e conhecer e desprover o recurso da parte ré, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO O Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804076-97.2024.8.20.5001, movida por MARIA JÚLIA SOARES DE FRANÇA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos que seguem (Id 28926731): “III. DISPOSITIVO Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular (art. 487, I, CPC) e EXTINGO o processo com resolução do mérito, nos seguintes termos: Julgo IMPROCEDENTE o pleito da autora em relação a realização da FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, pelas razões esposadas.Consequentemente, REVOGO a liminar outrora deferida em relação à realização FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, de modo que determino a modulação de seus efeitos, isto é, a suspensão da autorização/custeio do referido método às custas do plano de saúde réu, a partir da presente data; Julgo PROCEDENTE o pleito de HIDROTERAPIA.Consequentemente, CONFIRMO a tutela de urgência anteriormente deferida ao Id. 113981096 em relação a HIDROTERAPIA, de modoque CONDENO a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em caráter definitivo, a autorizar/custear, sempre em ambiente clínico, o fornecimento da Hidroterapia 2 (duas) vezes por semana, conforme prescrito ao Id.113962185, fornecendo-os prioritariamente em rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade de atendimento, custeando o tratamento em rede privada, observando o limite do valor praticado pelo plano de saúde réu. Julgo IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais; Diante da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes em custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com as balizas do art. 85, § 2º, considerando para fins de arbitramento a natureza e simplicidade da demanda, o julgamento antecipado, o trabalho desenvolvido pelo Advogado para sua resolução e a ausência de produção de provas mais complexas. RATEIO proporcionalmente a sucumbência, condenando em 70% (setenta por cento) para a autora arcar e 30% (trinta por cento) para a parte ré suportar. SUSPENDO, contudo, a exigibilidade em desfavor da autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (Id.113981096).” Inconformada, a parte autora apelou (Id 28926740) alegando a necessidade de reforma parcial da sentença a fim de garantir o custeio, pela operadora de saúde, do tratamento de fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Argumentou, para tanto, que o método pleiteado possui respaldo técnico-científico, sendo reconhecido pelo COFFITO como terapia pertencente à área de atuação fisioterapêutica, além de contar com pareceres técnicos favoráveis, inclusive do e-NatJus. Alegou, ainda, a soberania da prescrição médica, a necessidade do tratamento à luz das peculiaridades do caso e a existência de decisões deste Tribunal que reconhecem a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento em tela. Requereu, por fim, a reforma da sentença para incluir a condenação ao fornecimento do tratamento e ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, com redimensionamento da sucumbência a favor da autora. A parte ré também recorreu (Id 28926735), pleiteando a exclusão da condenação ao custeio da hidroterapia. Sustentou que tal tratamento não consta no rol da ANS, tampouco em contrato, defendendo a taxatividade do rol e o risco de desequilíbrio atuarial. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes (Id 28926743 e Id 28926744). A 12ª Procuradoria de Justiça, ao final, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso de MARIA JÚLIA SOARES DE FRANÇA, a fim de reconhecer o direito ao tratamento com o método Pediasuit e à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da abusividade da negativa de cobertura e do abalo moral decorrente (Id 29294954). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. O objeto central do inconformismo reside na controvérsia acerca da obrigatoriedade do custeio, por parte do plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico intensivo com método Pediasuit, além da existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. No apelo da parte ré, examina-se a legalidade da condenação imposta em primeiro grau para custeio da hidroterapia. Pois bem É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio. Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha. Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto. Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio. Esta corte já analisou o caso específico dos autos em sede de Agravo de Instrumento, definindo, por decisão unânime, a propriedade da decisão que ordenou o custeio dos tratamentos recomendados pelo profissional de saúde: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E DESARRANJO CROMOSSÔMICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONTRATANTE. CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTERVENÇÃO JUDICIAL LEGÍTIMA. NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.1. Análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada obrigando a parte agravante a autorizar e custear o tratamento da parte agravada, portadora de paralisia cerebral (CID 10 F80.0) e desarranjo cromossômico (CID. 10 Q93.5), com limitações motoras importantes e totalmente dependente para o autocuidado e atividades da vida diária, necessitando de terapias complementares por tempo indeterminado.2. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito infringe a expectativa legítima do contratante e desrespeita a prescrição médica, configurando abuso de direito e justificando a intervenção judicial para garantir o atendimento integral ao paciente.3. Direito à saúde prevalece sobre interesses econômicos, e cláusulas limitativas de tratamento, sobretudo quando a vida está em risco, são consideradas abusivas. Precedentes.4. Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/10/2024, PUBLICADO em 16/10/2024) A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário. Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção. Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante. Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame. A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente. Em igual sentir, a decisão do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino: RECURSO ESPECIAL Nº 2011627 - MS (2021/0099563-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para determinar a cobertura, sem limitação do número de sessões , inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (…) A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. O Tribunal de origem entendeu que a cobertura seria devida com fundamento no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que teria taxativo. Nas razões do recurso especial, a operada demandada alegou que o referido rol seria taxativo, não havendo previsão de cobertura da terapia multidisciplinar. Não lhe assiste razão. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (o que abrange o TEA). Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS nº 39/2021: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. ........................................ [...]. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifos acrescentados) Nessa esteira, a novel RN ANS 539/2022, alterando a redação do art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. Confira-se: Art. 6º [...]. § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifos acrescentados) Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS. (…) No caso dos autos, o juízo de origem e o Tribunal de origem, embora por fundamento diverso do declinado neste decisum, concluíram pela abusividade da recusa de cobertura no caso concreto, conclusão que merece ser mantida, embora por fundamentação diversa. (AREsp n. 2.068.381, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 03/08/2022.) Em adição, lembro que este Tribunal tem pensar firme na direção da obrigatoriedade da entidade mantenedora de plano de saúde custear o tratamento de Pediasuit, dada sua necessidade comprovada nos autos pelos registros médicos, bem assim, a comprovada eficácia do tratamento. Cito julgados: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PACIENTE COM NEUROFIBROMATOSE, EPILEPSIA REFRATÁRIA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE E AUTISMO. OBRIGAÇÃO DP PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pela Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura do tratamento pelo método PediaSuit para paciente diagnosticado com neurofibromatose, epilepsia refratária, deficiência intelectual grave e autismo, apesar de tal método não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com múltiplas condições, incluindo transtorno do espectro autista, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação entre as partes é consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.4. A ANS expediu a Resolução Normativa nº 539/2022 que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelecendo que para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.5. Há prescrição médica específica emitida pelo médico neurologista que acompanha o paciente, indicando a necessidade do método PediaSuit para seu tratamento.6. O paciente demonstrou a existência de estudos científicos publicados sobre o método PediaSuit, tanto em âmbito nacional quanto internacional, afastando a alegação de falta de comprovação científica quanto à sua eficácia.7. A Terceira Câmara Cível possui precedentes no sentido de determinar que planos de saúde devem custear tratamentos pelo método PediaSuit em casos semelhantes (APELAÇÃO CÍVEL, 0831814-94.2023.8.20.5001 e APELAÇÃO CÍVEL, 0896948-05.2022.8.20.5001).IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com transtorno do espectro autista quando há prescrição médica específica, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS. 2. De acordo com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.”Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929 e 1889704; TJRN, Apelação Cível 0831814-94.2023.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 18/04/2024; TJRN, Apelação Cível 0896948-05.2022.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 28/08/2024.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Redator para o acordão, Des. Vivaldo Pinheiro. Vencida a Relatora, a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva e o Des. Convocado Cornélio Alves. Redator para o acórdão: Des. Vivaldo Pinheiro. RELATÓRIO” (APELAÇÃO CÍVEL, 0813492-26.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/02/2025, PUBLICADO em 24/02/2025) “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIA-SUIT E HIDROTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS QUE COMPROVEM A EFICÁCIA DOS MÉTODOS. SERVIÇOS QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela provisória, nos autos de ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo o método PediaSuit e hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade do custeio do tratamento PediaSuit pela operadora de saúde; (ii) determinar se a operadora deve custear a hidroterapia prescrita, considerando os limites contratuais e a natureza do contrato de assistência à saúde.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo que cláusulas contratuais respeitem os direitos do consumidor e as prescrições médicas necessárias ao tratamento de doenças cobertas.4. Apesar de a operadora de saúde não poder eleger o tipo de terapêutica, a jurisprudência condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e dos precedentes do STJ.5. O método PediaSuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia, conforme nota técnica do NAT-JUS e parecer do Conselho Federal de Medicina. Assim, não é possível obrigar a operadora ao custeio de tratamento experimental.6. A hidroterapia, embora prescrita pelo médico, não se insere nos limites contratuais dos planos de saúde, pois se trata de prática que não corresponde diretamente à finalidade do contrato de assistência médica. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃOA Terceira Câmara Cível, por maioria de votos, proveu parcialmente o recurso, nos termos do voto vencedor. Vencido o Des. Almícar Maia. Foi lido e aprovado o acórdão.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815321-73.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des. Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025) No mesmo sentir, esta Segunda Câmara se debruçou sobre a hidroterapia, conforme ementas que listo: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENDIDA REFORMA. INVIABILIDADE. LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Criança diagnosticada com encefalopatia crônica (CID: G-80) e epilepsia (CID: G-40). O tratamento indicado pelo médico inclui fisioterapia com método PEDIASUIT e hidroterapia, conforme laudo médico presente nos autos.2. Relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, uma vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. O contrato de plano de saúde está subordinado às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), devendo suas cláusulas respeitar a elaboração e interpretação próprias do direito consumerista, conforme a Súmula 469 do STJ, que afirma que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."3. A jurisprudência do STJ é consistente no sentido de que, mesmo com a possibilidade de cláusulas limitativas, é abusivo excluir o custeio de meios e materiais necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico. A recusa de cobertura para tratamentos prescritos, mesmo que não constem do rol de procedimentos da ANS, é considerada abusiva, pois a interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor e assegurar a saúde e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).4. O Código Civil estabelece que o contrato deve respeitar a função social, a boa-fé objetiva e a interpretação favorável ao aderente em caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias (arts. 421, 422 e 423). A negativa de cobertura para o tratamento necessário indicado pelo profissional de saúde viola esses princípios.5. A decisão de origem, ao determinar a cobertura integral do tratamento indicado, está em consonância com a jurisprudência e os princípios legais aplicáveis. A cláusula que exclui o tratamento indicado pelo médico é abusiva e deve ser declarada nula.6. Em consonância com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeira instância que garantiu a cobertura integral do tratamento necessário para a criança.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810127-92.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024) “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIPROFISSIONAIS. MUSICOTERAPIA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I - Caso em Exame: Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse o tratamento multiprofissional de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, excetuando a hidroterapia.II - Questão em Discussão: Verificar a obrigatoriedade do custeio, pelo plano de saúde, de terapias específicas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, incluindo a exclusão de coberturas não previstas no contrato, como a musicoterapia.III - Razões de Decidir:1. Nos contratos de plano de saúde, ainda que possíveis cláusulas restritivas, estas não podem impedir o custeio dos meios necessários para tratamentos essenciais ao restabelecimento do beneficiário.2. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista exige equipe multidisciplinar e não se admite a limitação das sessões terapêuticas requeridas para o tratamento adequado.3. A Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor impõem a cobertura obrigatória para tratamentos listados no CID 10, o que inclui a condição diagnosticada.4. No entanto, a negativa de cobertura para musicoterapia não caracteriza abusividade, uma vez que tal terapia não possui previsão contratual nem comprovação científica quanto à eficácia, sendo uma forma alternativa e complementar.IV - Dispositivo e Tese: Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido para excluir a obrigação de custeio da musicoterapia, mantendo as demais determinações.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806296-36.2024.8.20.0000, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2024, PUBLICADO em 12/11/2024) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TERAPIAS INCLUÍDAS NO ANEXO I DA RN 465/21 (ROL DA ANS). HIDROTERAPIA. TÉCNICA/MÉTODO TERAPÊUTICO UTILIZADO NO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO IRRETOCÁVEL. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Tratando-se de agravo de instrumento, a análise cinge-se aos requisitos da tutela recursal, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2) As terapias multidisciplinares pretendidas estão incluídas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões (art. 18, inc. III e V, da RN/ANS citada). 3) A hidroterapia/natação terapêutica consiste em técnica/método/abordagem utilizada pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – qual seja, sessão com fisioterapeuta –, portanto de cobertura obrigatória nos termos do que fora decidido no julgamento do REsp 2.061.135-SP pelo Superior Tribunal de Justiça. 4) Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805148-87.2024.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 15/10/2024) Em conclusão, afirmo que a condição de saúde extremamente delicada do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento. Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral. E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral. Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida. Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023. Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer a terapia Pediasuit, na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00. Apelo da ré desprovido. Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária. Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 15 de Abril de 2025.

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