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Processo nº 0808550-19.2021.8.20.5001

ID: 259771628

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0808550-19.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 24/04/2025

Polo Ativo:

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA

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MURILO MARIZ DE FARIA NETO

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NILSON ESMERALDO BARBOSA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808550-19.2021.8.20.5001 Polo ativo M. U. D. A. e outros Advogado(s): NILSON ESM… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808550-19.2021.8.20.5001 Polo ativo M. U. D. A. e outros Advogado(s): NILSON ESMERALDO BARBOSA, MURILO MARIZ DE FARIA NETO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, NILSON ESMERALDO BARBOSA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TEA. MÉTODO DENVER. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por M. U. D. A., representada por sua genitora, contra sentença proferida nos autos de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, em trâmite na 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, condenando o plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo aplicação do método Denver, e ao ressarcimento dos valores pagos a profissionais não credenciados, quando inexistentes profissionais habilitados na rede ou por opção da autora, além do pagamento das custas e honorários sucumbenciais. A sentença foi modificada após Embargos de Declaração, apenas para alterar o parâmetro de cálculo dos honorários advocatícios. A operadora apelou quanto à carga horária do tratamento, alegando sobrecarga. A parte autora, em recurso adesivo, pleiteou a condenação por danos morais e majoração dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar com o método Denver, conforme prescrição médica, inclusive quanto à carga horária indicada; e (ii) estabelecer se a negativa parcial e reiterada de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para paciente diagnosticado com TEA. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 asseguram a cobertura dos métodos terapêuticos indicados pelo médico, inclusive aqueles não listados no rol de procedimentos da ANS, desde que tenham respaldo técnico-científico, o que se verifica no caso concreto. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual reconhece que o plano de saúde não pode limitar ou alterar unilateralmente a carga horária de tratamento prescrito, sendo a intervenção intensiva pelo método Denver compatível com as necessidades clínicas do paciente com TEA. A conduta reiterada da operadora em negar parcialmente e interromper o tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e viola os direitos do consumidor, em especial de uma criança em condição de vulnerabilidade, configurando dano moral. O valor fixado a título de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da reparação. Inviável o pedido de majoração dos honorários advocatícios, pois o percentual arbitrado (10% sobre o valor atualizado da causa) está conforme os parâmetros do art. 85, § 2º do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido e recurso adesivo da parte autora parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a recusa de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com TEA, inclusive quanto à carga horária e ao método terapêutico indicado, como o método Denver. A operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição médica por juízo próprio sobre a carga horária ou técnica a ser aplicada no tratamento de TEA. A negativa injustificada e reiterada de tratamento essencial a paciente com TEA configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 85, §2º e 1.026, §2º; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª T., j. 30.09.2024; TJRN, AC 0816713-51.2022.8.20.5001, rel. Desª. Berenice Capuxú, 2ª Câm. Cív., j. 29.10.2024; TJRN, AC 0915665-65.2022.8.20.5001, rel. Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câm. Cív., j. 04.02.2025. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial exarado pela 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, em conhecer dos recursos, negar provimento ao apelo interposto pela Unimed Natal e prover parcialmente o apelo da parte autora, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelações Cíveis interpostas pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e M. U. D. A., representada por sua genitora, R. D. L. U. G. D. A. , em face de sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada Inaudita Altera Pars c/c Ação Ordinária de Obrigação de Pagar c/c Indenização Por Danos Morais nº 0808550-19.2021.8.20.5001, ajuizada por M. U. D. A., devidamente representada, em face do plano de saúde, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, em dissonância com o Parecer Ministerial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial (3 vezes por semana); fonoaudiologia (2 vezes por semana) e; intervenção intensiva com o método DENVER (pelo menos 30 h semanais), por tempo indeterminado, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 65199449 e Num. 78197750), confirmando os efeitos da liminar nesses pontos. Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. Ratifico os efeitos da decisão Num. 76686509, que deferiu o tratamento da parte autora – através do método Denver de intervenção precoce – ESDM na média de atendimentos com duração de 30 (trinta) horas semanais, devendo, para tanto, tomar como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional da saúde (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autor. Em virtude da sucumbência mínima da parte autora, condeno o demandado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §2º e c/c art. 86, ambos do CPC.” (Id 26681807). Embargos de Declaração opostos pela Unimed Natal (id 26681810) apontando a existência de obscuriodade e omissão quanto à condenação à verba de sucumbência. Uma vez acolhidos os aclaratórios, o dispositivo sentencial foi modificado nos seguintes termos: “Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, em dissonância com o Parecer Ministerial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial (3 vezes por semana); fonoaudiologia (2 vezes por semana) e; intervenção intensiva com o método DENVER (pelo menos 30 h semanais), por tempo indeterminado, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 65199449 e Num. 78197750), confirmando os efeitos da liminar nesses pontos. Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. Ratifico os efeitos da decisão Num. 76686509, que deferiu o tratamento da parte autora – através do método Denver de intervenção precoce – ESDM na média de atendimentos com duração de 30 (trinta) horas semanais, devendo, para tanto, tomar como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional da saúde (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autor. Em virtude da sucumbência mínima da parte autora, condeno o demandado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º e c/c art. 86, ambos do CPC.” (Id 26681814). Em suas razões recursais (id 26681817), a Unimed Natal sustentou, em síntese, que a carga horária do tratamento prescrito à parte autora é excessiva, "o que pode acarretar efeitos adversos significativos, comprometendo o bem-estar físico e emocional das crianças." Ao final, requereu a este juízo que "(...) leve em consideração os argumentos ora apresentados ao avaliar a adequação da carga horária proposta no tratamento da criança em questão, a fim de assegurar que o tratamento seja realmente benéfico e não se torne um fator de sobrecarga e sofrimento para o menor.", julgando improcedentes os pedidos autorais. A autora, recorrida, em contrarrazões, refutou os argumentos do recurso e pediu por seu desprovimento (id 26681822). Também irresignada, a parte autora apresentou recurso adesivo pugnando pelo arbitramento de danos morais, ao argumento de que a Unimed Natal deixou de fornecer o tratamento reiteradas vezes, descumprindo decisões judiciais e deixando a criança sem o tratamento necessário à mautenção de sua saúde. Alegou, ainda, ser necessária a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor atualizado da causa, "como medida de inteira justiça." Em contrarrazões, o plano de saúde limitou-se a impugnar os argumentos trazidos no apelo adesivo. (Id 26681826). Com vista dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento de ambos os recursos, pelo desprovimento do recurso do plano de saúde e pelo provimento parcial do recurso da parte autora, limitando seu opinamento quanto ao arbitramento de danos morais. (Id 27181366). É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código. Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”. Conforme relatado, discute-se nos autos se a Unimed Natal deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com aplicação do método DENVER à autora, infante com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Laudo Médico acostado ao id 26681633, bem como se deve ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais. No que concerne especificamente o tratamento multidisciplinar com aplicação do método DENVER, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022. De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Ainda, a Lei nº 14.454, de setembro de 2022, reforça esse entendimento, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas apenas uma referência básica. Ainda que o rol da ANS tenha caráter taxativo, o STJ já fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, o plano de saúde cubra tratamentos não listados, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. Sendo assim, é inconteste o dever do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas à autora, com aplicação do método prescrito, com atenção, inclusive, à carga horária prescrita pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente. Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme precedente ora colacionado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) (Grifos acrescidos). Pois bem. Em seu recurso, a Unimed Natal sustenta que a carga horária do tratamento realizado pela autora é excessiva, o que poderia trazer prejuízos ao seu desenvolvimento. Primeiramente, sabe-se que a operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por suas próprias avaliações sobre a adequação da carga horária do tratamento. O tratamento do Transtorno do Espectro Autista exige abordagem intensiva e multidisciplinar, especialmente nas fases iniciais do desenvolvimento, visando maximizar os resultados terapêuticos. A aparente sobrecarga do cronograma apresentado não considera os intervalos naturais entre as sessões e a capacidade de adaptação individual do paciente. Ainda, é cediço que cabe ao médico a prescrição do tratamento, que deve ser prestado pelos profissionais e na forma por ele indicados, não cabendo ao plano de saúde, deliberadamente, escolher, modificar, reduzir ou mesmo aumentar as horas do tratamento prestado sem a devida autorização médica. Nesse sentido, confira-se: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SÍNDROME DE RETT. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. NECESSIDADE DA TERAPIA DEMONSTRADA. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES COM PROFISSIONAIS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. GARANTIA INTEGRAL DE TODOS OS MÉTODOS APLICADOS NO TRATAMENTO DO AUTISMO. ART. 6º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816713-51.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/10/2024, PUBLICADO em 31/10/2024). (Grifos acrescidos). EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DIR/FLOORTIME PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.I. CASO EM EXAME1. Ação envolvendo pedido de cobertura de tratamento pelo método DIR/Floortime para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com carga horária de 35 horas semanais, conforme prescrição médica específica, cumulada com pedido de indenização por danos morais em face da negativa de cobertura pelo plano de saúde.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento pelo método DIR/Floortime pelo plano de saúde para paciente com TEA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), salvo os administrados por entidades de autogestão.4. A Lei 9.656/98 e as normativas da ANS determinam a cobertura obrigatória de tratamentos para as doenças listadas na CID-10, incluindo o TEA.5. O método DIR/Floortime possui respaldo científico e reconhecimento internacional, sendo indevida a negativa de cobertura baseada em alegação genérica de falta de comprovação científica.6. Conforme RN 539/2022 da ANS, a operadora deve oferecer atendimento pelo método indicado pelo médico assistente, não lhe cabendo questionar a escolha terapêutica.7. A negativa indevida de tratamento essencial a paciente em condição de vulnerabilidade ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Negado provimento ao recurso da operadora e dado provimento ao recurso do autor.Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo método DIR/Floortime quando prescrito por médico especialista para paciente com TEA, não cabendo à operadora questionar a escolha terapêutica. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente com TEA configura dano moral indenizável.”Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei 9.656/98; RN ANS 539/2022; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AC 0831279-39.2021.8.20.5001, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 06/03/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.211.587/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06/03/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0915665-65.2022.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/02/2025, PUBLICADO em 05/02/2025). (Grifos acrescidos). Lado outro, no que concerne a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, tal possibilidade revela-se plenamente cabível em razão da evidente falha na prestação do serviço. Isso porque o atendimento dispensado à beneficiária mostrou-se insatisfatório, tendo em vista que foi necessário o ajuizamento da presente demanda a fim de garantir o oferecimento do tratamento nos moldes pretendidos pelo autor. Ademais, de acordo com os documentos colacionados aos ids 26681636 e 26681637 que as autorizações feitas pelo plano de saúde foram apenas parciais. Aliado a isso, verifica-se que o tratamento foi interrompido por diversas vezes (id 26681649, 26681742, 26681755, 26681759), contrariando a prescrição médica anexa ao id 70411561, que atesta, inclusive, a necessidade de continuidade do tratamento, evitando interrupções e recomeços, prejudicando o desenvolvimento e evolução da criança. Outrossim, constata-se que a legítima expectativa da autora em receber o atendimento por intermédio do plano de saúde foi frustrada, evidenciando-se, portanto, que o plano de saúde não cumpriu suas obrigações contratuais nos devidos termos. Desta feita, a negativa indevida de tratamento essencial a paciente em condição de vulnerabilidade, como uma criança com TEA, ultrapassa o mero dissabor contratual. A recusa injustificada agrava o sofrimento da família e coloca em risco o desenvolvimento da criança, configurando o dano moral. Nessa linha é o entendimento desta Corte, conforme verifica-se nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL, 0832368-29.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2024, PUBLICADO em 19/12/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0824704-44.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/12/2024, PUBLICADO em 12/12/2024. Nessa toada, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu causa. Aliado ao dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado está fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser determinada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor. Nesse contexto, entendo que o montante reparatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se amolda ao caso sob espeque, mostrando-se adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte autora, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas. Assim, a sentença deve ser alterada nesse aspecto. Com relação ao arbitramento dos honorários advocatícios, entendo que o argumento trazido pela parte autora não merece acolhimento, vez que o valor arbitrado pelo juízo a quo se encontra em consonância com os parâmetros dispostos no art. 85, § 2°, I, II, III e IV do CPC. Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial exarado pela 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, conheço ambos os recursos, nego provimento ao apelo do plano de saúde, e concedo parcial provimento ao apelo da parte autora, reformando parcialmente a sentença, apenas para fixar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 7 de Abril de 2025.

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Processo nº 0808550-19.2021.8.20.5001

ID: 259769960

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0808550-19.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 24/04/2025

Polo Ativo:

M. U. D. A. UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA

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MURILO MARIZ DE FARIA NETO

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NILSON ESMERALDO BARBOSA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808550-19.2021.8.20.5001 Polo ativo M. U. D. A. e outros Advogado(s): NILSON ESM… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808550-19.2021.8.20.5001 Polo ativo M. U. D. A. e outros Advogado(s): NILSON ESMERALDO BARBOSA, MURILO MARIZ DE FARIA NETO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, NILSON ESMERALDO BARBOSA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TEA. MÉTODO DENVER. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por M. U. D. A., representada por sua genitora, contra sentença proferida nos autos de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, em trâmite na 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, condenando o plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo aplicação do método Denver, e ao ressarcimento dos valores pagos a profissionais não credenciados, quando inexistentes profissionais habilitados na rede ou por opção da autora, além do pagamento das custas e honorários sucumbenciais. A sentença foi modificada após Embargos de Declaração, apenas para alterar o parâmetro de cálculo dos honorários advocatícios. A operadora apelou quanto à carga horária do tratamento, alegando sobrecarga. A parte autora, em recurso adesivo, pleiteou a condenação por danos morais e majoração dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar com o método Denver, conforme prescrição médica, inclusive quanto à carga horária indicada; e (ii) estabelecer se a negativa parcial e reiterada de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para paciente diagnosticado com TEA. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 asseguram a cobertura dos métodos terapêuticos indicados pelo médico, inclusive aqueles não listados no rol de procedimentos da ANS, desde que tenham respaldo técnico-científico, o que se verifica no caso concreto. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual reconhece que o plano de saúde não pode limitar ou alterar unilateralmente a carga horária de tratamento prescrito, sendo a intervenção intensiva pelo método Denver compatível com as necessidades clínicas do paciente com TEA. A conduta reiterada da operadora em negar parcialmente e interromper o tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e viola os direitos do consumidor, em especial de uma criança em condição de vulnerabilidade, configurando dano moral. O valor fixado a título de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da reparação. Inviável o pedido de majoração dos honorários advocatícios, pois o percentual arbitrado (10% sobre o valor atualizado da causa) está conforme os parâmetros do art. 85, § 2º do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido e recurso adesivo da parte autora parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a recusa de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com TEA, inclusive quanto à carga horária e ao método terapêutico indicado, como o método Denver. A operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição médica por juízo próprio sobre a carga horária ou técnica a ser aplicada no tratamento de TEA. A negativa injustificada e reiterada de tratamento essencial a paciente com TEA configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 85, §2º e 1.026, §2º; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª T., j. 30.09.2024; TJRN, AC 0816713-51.2022.8.20.5001, rel. Desª. Berenice Capuxú, 2ª Câm. Cív., j. 29.10.2024; TJRN, AC 0915665-65.2022.8.20.5001, rel. Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câm. Cív., j. 04.02.2025. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial exarado pela 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, em conhecer dos recursos, negar provimento ao apelo interposto pela Unimed Natal e prover parcialmente o apelo da parte autora, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelações Cíveis interpostas pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e M. U. D. A., representada por sua genitora, R. D. L. U. G. D. A. , em face de sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada Inaudita Altera Pars c/c Ação Ordinária de Obrigação de Pagar c/c Indenização Por Danos Morais nº 0808550-19.2021.8.20.5001, ajuizada por M. U. D. A., devidamente representada, em face do plano de saúde, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, em dissonância com o Parecer Ministerial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial (3 vezes por semana); fonoaudiologia (2 vezes por semana) e; intervenção intensiva com o método DENVER (pelo menos 30 h semanais), por tempo indeterminado, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 65199449 e Num. 78197750), confirmando os efeitos da liminar nesses pontos. Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. Ratifico os efeitos da decisão Num. 76686509, que deferiu o tratamento da parte autora – através do método Denver de intervenção precoce – ESDM na média de atendimentos com duração de 30 (trinta) horas semanais, devendo, para tanto, tomar como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional da saúde (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autor. Em virtude da sucumbência mínima da parte autora, condeno o demandado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §2º e c/c art. 86, ambos do CPC.” (Id 26681807). Embargos de Declaração opostos pela Unimed Natal (id 26681810) apontando a existência de obscuriodade e omissão quanto à condenação à verba de sucumbência. Uma vez acolhidos os aclaratórios, o dispositivo sentencial foi modificado nos seguintes termos: “Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, em dissonância com o Parecer Ministerial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para o fim de condenar a demandada na obrigação de fazer, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial (3 vezes por semana); fonoaudiologia (2 vezes por semana) e; intervenção intensiva com o método DENVER (pelo menos 30 h semanais), por tempo indeterminado, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 65199449 e Num. 78197750), confirmando os efeitos da liminar nesses pontos. Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. Ratifico os efeitos da decisão Num. 76686509, que deferiu o tratamento da parte autora – através do método Denver de intervenção precoce – ESDM na média de atendimentos com duração de 30 (trinta) horas semanais, devendo, para tanto, tomar como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional da saúde (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autor. Em virtude da sucumbência mínima da parte autora, condeno o demandado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º e c/c art. 86, ambos do CPC.” (Id 26681814). Em suas razões recursais (id 26681817), a Unimed Natal sustentou, em síntese, que a carga horária do tratamento prescrito à parte autora é excessiva, "o que pode acarretar efeitos adversos significativos, comprometendo o bem-estar físico e emocional das crianças." Ao final, requereu a este juízo que "(...) leve em consideração os argumentos ora apresentados ao avaliar a adequação da carga horária proposta no tratamento da criança em questão, a fim de assegurar que o tratamento seja realmente benéfico e não se torne um fator de sobrecarga e sofrimento para o menor.", julgando improcedentes os pedidos autorais. A autora, recorrida, em contrarrazões, refutou os argumentos do recurso e pediu por seu desprovimento (id 26681822). Também irresignada, a parte autora apresentou recurso adesivo pugnando pelo arbitramento de danos morais, ao argumento de que a Unimed Natal deixou de fornecer o tratamento reiteradas vezes, descumprindo decisões judiciais e deixando a criança sem o tratamento necessário à mautenção de sua saúde. Alegou, ainda, ser necessária a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor atualizado da causa, "como medida de inteira justiça." Em contrarrazões, o plano de saúde limitou-se a impugnar os argumentos trazidos no apelo adesivo. (Id 26681826). Com vista dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento de ambos os recursos, pelo desprovimento do recurso do plano de saúde e pelo provimento parcial do recurso da parte autora, limitando seu opinamento quanto ao arbitramento de danos morais. (Id 27181366). É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código. Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”. Conforme relatado, discute-se nos autos se a Unimed Natal deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com aplicação do método DENVER à autora, infante com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Laudo Médico acostado ao id 26681633, bem como se deve ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais. No que concerne especificamente o tratamento multidisciplinar com aplicação do método DENVER, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022. De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Ainda, a Lei nº 14.454, de setembro de 2022, reforça esse entendimento, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas apenas uma referência básica. Ainda que o rol da ANS tenha caráter taxativo, o STJ já fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, o plano de saúde cubra tratamentos não listados, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. Sendo assim, é inconteste o dever do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas à autora, com aplicação do método prescrito, com atenção, inclusive, à carga horária prescrita pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente. Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme precedente ora colacionado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) (Grifos acrescidos). Pois bem. Em seu recurso, a Unimed Natal sustenta que a carga horária do tratamento realizado pela autora é excessiva, o que poderia trazer prejuízos ao seu desenvolvimento. Primeiramente, sabe-se que a operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por suas próprias avaliações sobre a adequação da carga horária do tratamento. O tratamento do Transtorno do Espectro Autista exige abordagem intensiva e multidisciplinar, especialmente nas fases iniciais do desenvolvimento, visando maximizar os resultados terapêuticos. A aparente sobrecarga do cronograma apresentado não considera os intervalos naturais entre as sessões e a capacidade de adaptação individual do paciente. Ainda, é cediço que cabe ao médico a prescrição do tratamento, que deve ser prestado pelos profissionais e na forma por ele indicados, não cabendo ao plano de saúde, deliberadamente, escolher, modificar, reduzir ou mesmo aumentar as horas do tratamento prestado sem a devida autorização médica. Nesse sentido, confira-se: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SÍNDROME DE RETT. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. NECESSIDADE DA TERAPIA DEMONSTRADA. MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES COM PROFISSIONAIS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. GARANTIA INTEGRAL DE TODOS OS MÉTODOS APLICADOS NO TRATAMENTO DO AUTISMO. ART. 6º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816713-51.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/10/2024, PUBLICADO em 31/10/2024). (Grifos acrescidos). EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DIR/FLOORTIME PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.I. CASO EM EXAME1. Ação envolvendo pedido de cobertura de tratamento pelo método DIR/Floortime para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com carga horária de 35 horas semanais, conforme prescrição médica específica, cumulada com pedido de indenização por danos morais em face da negativa de cobertura pelo plano de saúde.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento pelo método DIR/Floortime pelo plano de saúde para paciente com TEA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), salvo os administrados por entidades de autogestão.4. A Lei 9.656/98 e as normativas da ANS determinam a cobertura obrigatória de tratamentos para as doenças listadas na CID-10, incluindo o TEA.5. O método DIR/Floortime possui respaldo científico e reconhecimento internacional, sendo indevida a negativa de cobertura baseada em alegação genérica de falta de comprovação científica.6. Conforme RN 539/2022 da ANS, a operadora deve oferecer atendimento pelo método indicado pelo médico assistente, não lhe cabendo questionar a escolha terapêutica.7. A negativa indevida de tratamento essencial a paciente em condição de vulnerabilidade ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Negado provimento ao recurso da operadora e dado provimento ao recurso do autor.Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo método DIR/Floortime quando prescrito por médico especialista para paciente com TEA, não cabendo à operadora questionar a escolha terapêutica. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente com TEA configura dano moral indenizável.”Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei 9.656/98; RN ANS 539/2022; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AC 0831279-39.2021.8.20.5001, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 06/03/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.211.587/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06/03/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0915665-65.2022.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/02/2025, PUBLICADO em 05/02/2025). (Grifos acrescidos). Lado outro, no que concerne a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, tal possibilidade revela-se plenamente cabível em razão da evidente falha na prestação do serviço. Isso porque o atendimento dispensado à beneficiária mostrou-se insatisfatório, tendo em vista que foi necessário o ajuizamento da presente demanda a fim de garantir o oferecimento do tratamento nos moldes pretendidos pelo autor. Ademais, de acordo com os documentos colacionados aos ids 26681636 e 26681637 que as autorizações feitas pelo plano de saúde foram apenas parciais. Aliado a isso, verifica-se que o tratamento foi interrompido por diversas vezes (id 26681649, 26681742, 26681755, 26681759), contrariando a prescrição médica anexa ao id 70411561, que atesta, inclusive, a necessidade de continuidade do tratamento, evitando interrupções e recomeços, prejudicando o desenvolvimento e evolução da criança. Outrossim, constata-se que a legítima expectativa da autora em receber o atendimento por intermédio do plano de saúde foi frustrada, evidenciando-se, portanto, que o plano de saúde não cumpriu suas obrigações contratuais nos devidos termos. Desta feita, a negativa indevida de tratamento essencial a paciente em condição de vulnerabilidade, como uma criança com TEA, ultrapassa o mero dissabor contratual. A recusa injustificada agrava o sofrimento da família e coloca em risco o desenvolvimento da criança, configurando o dano moral. Nessa linha é o entendimento desta Corte, conforme verifica-se nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL, 0832368-29.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2024, PUBLICADO em 19/12/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0824704-44.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/12/2024, PUBLICADO em 12/12/2024. Nessa toada, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu causa. Aliado ao dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado está fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser determinada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor. Nesse contexto, entendo que o montante reparatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se amolda ao caso sob espeque, mostrando-se adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte autora, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas. Assim, a sentença deve ser alterada nesse aspecto. Com relação ao arbitramento dos honorários advocatícios, entendo que o argumento trazido pela parte autora não merece acolhimento, vez que o valor arbitrado pelo juízo a quo se encontra em consonância com os parâmetros dispostos no art. 85, § 2°, I, II, III e IV do CPC. Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial exarado pela 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, conheço ambos os recursos, nego provimento ao apelo do plano de saúde, e concedo parcial provimento ao apelo da parte autora, reformando parcialmente a sentença, apenas para fixar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 7 de Abril de 2025.

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ID: 317069322

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0873948-05.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0873948-05.2024.8.20.5001 Polo ativo MARIA CELIA DE OLIVEIRA Advogado(s): CLODON… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0873948-05.2024.8.20.5001 Polo ativo MARIA CELIA DE OLIVEIRA Advogado(s): CLODONIL MONTEIRO PEREIRA Polo passivo ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Advogado(s): EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CUMPRIMENTO INDIVIDUAL DE SENTENÇA COLETIVA. EXECUÇÃO PROMOVIDA PELO SINDICATO EM FAVOR DA EXEQUENTE. AJUIZAMENTO POSTERIOR DE CUMPRIMENTO INDIVIDUAL PELA MESMA BENEFICIÁRIA. LITISPENDÊNCIA CONFIGURADA. EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pelo Estado do Rio Grande do Norte contra a sentença que homologou os cálculos apresentados pela parte exequente/apelada, no valor de R$ 10.989,25, atualizado até AGO/2024, a ser pago conforme o art. 100 da Constituição Federal e as normas do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há litispendência entre o cumprimento individual da sentença e a execução já proposta pelo Sindicato dos Trabalhadores em Educação Pública do Rio Grande do Norte (SINTE/RN) em nome da mesma beneficiária; (ii) estabelecer se houve exclusão da execução promovida pelo sindicato para prosseguimento desta execução individual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A litispendência se configura quando há identidade entre as partes, os pedidos e a causa de pedir em processos simultâneos (art. 337, §3º, do CPC), como ocorre entre o cumprimento individual da sentença promovido pela parte apelada e o cumprimento de sentença nº 0852387-90.2022.8.20.5001, proposto pelo SINTE/RN. 4. Execuções plúrimas propostas por sindicatos em litisconsórcio ativo facultativo não são coletivas, mas sim execuções individuais que visam à defesa de direitos individuais dos substituídos, conforme tese firmada pelo STF no Tema 823. 5. O STJ entende que não se configura litispendência quando o beneficiário de uma ação coletiva busca executar individualmente a sentença, desde que não seja exequente na ação coletiva. No entanto, no caso, a parte apelada não foi excluída do rol de exequentes da execução promovida pelo sindicato, o que enseja o risco de pagamento em duplicidade. 6. Diante da tríplice identidade entre as demandas e da ausência de exclusão da execução promovida pelo SINTE/RN, resta configurada a litispendência, nos termos do art. 485, inciso V, do CPC. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido. Processo extinto sem resolução de mérito por litispendência. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação Cível interposta pelo Estado do Rio Grande do Norte, em desfavor da sentença que homologou os cálculos ofertados por Maria Célia de Oliveira (267.967.914-87), para fixar o valor da execução em R$ 10.989,25, atualizado até AGO/2024, devendo o pagamento ser efetuado sob o regime disciplinado pelo art. 100 da CF e em atenção ao disposto na regulamentação específica do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte. Honorários advocatícios em favor do representante da parte exequente em 10% do proveito econômico obtido (R$ 1.098,92). Alegou que: a) a ação versa sobre pedido de execução de título coletivo em que a parte pleiteou o pagamento do terço constitucional sobre 45 dias de férias do magistério estadual; b) em relação aos processos envolvendo a parte exequente, em pesquisa simples feita perante o PJe, verifica-se a existência de execuções tramitando em paralelo; c) segundo decidiu o STF em sede de repercussão geral (Tema 823): “Os sindicatos possuem ampla legitimidade extraordinária para defender em juízo os direitos e interesses coletivos ou individuais dos integrantes da categoria que representam, inclusive nas liquidações e execuções de sentença, independentemente de autorização dos substituídos”; d) uma vez sendo proposta a liquidação ou a execução de forma coletiva para que não haja o pagamento em duplicidade é imprescindível que o substituído requeira expressamente a desistência da liquidação ou execução no processo coletivo para evitar o trâmite simultâneo de execuções fundadas no mesmo título judicial; e) se não houver a exclusão do beneficiário no processo de execução coletiva promovido pelo substituto processual, e tendo ele ajuizado liquidação ou execução individuais, verifica-se a identidade de beneficiários do resultado da sentença coletiva, subsistindo a possibilidade de pagamento em duplicidade com consequente prejuízo ao erário público; f) o direito de opção do substituído pelo prosseguimento da ação de cobrança individual/execução individual, por força do princípio da integral liberdade de adesão, não desconstitui o dever da parte de requerer expressamente a desistência no bojo da ação coletiva/execução coletiva como medida preservativa ao pagamento em duplicidade, sob pena de caracterização da litispendência; g) a parte recorrida deixou de comprovar a desistência da execução coletiva movida pelo ente sindical. Ao final, pugnou pelo provimento do apelo para reconhecer a litispendência, com a extinção da presente demanda, com fulcro no art. 485, V do CPC. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Cumprimento individual de título judicial decorrente da ação coletiva nº 0846782-13.2015.8.20.5001, esta promovida pelo Sindicato dos Trabalhadores em Educação Pública do Rio Grande do Norte – SINTE/RN. A sentença homologou os cálculos ofertados por Maria Célia de Oliveira, para fixar o valor da execução em R$ 10.989,25, atualizado até AGO/2024. A parte apelada também figura como exequente no cumprimento de sentença nº 0852387-90.2022.8.20.5001, proposto pelo SINTE/RN em litisconsórcio ativo com mais outros autores, ajuizado em 19/07/2022, enquanto este feito foi protocolado no dia 30/10/2024. A litispendência, pressuposto de validade processual, busca impedir a propositura de duas demandas idênticas em curso, que envolvam as mesmas partes, com os mesmos pedidos e causa de pedir (art. 337 do CPC). Execução coletiva é aquela formulada nos autos da ação coletiva, visando efetivar o cumprimento da obrigação de fazer determinada na sentença, indistintamente para todos os substituídos do sindicato autor. Por outro lado, ainda que o sindicato proponha ações plúrimas, com mais de um demandante em litisconsórcio ativo facultativo, como é o caso do cumprimento de sentença nº 0852387-90.2022.8.20.5001, essas execuções não são coletivas, mas individuais em litisconsórcio, e os sindicatos podem defender direitos individuais dos integrantes da categoria, inclusive nas execuções de sentença, independente de autorização dos substituídos, conforme tese firmada no julgamento do Tema nº 823 do STF: “Os sindicatos possuem ampla legitimidade extraordinária para defender em juízo os direitos e interesses coletivos ou individuais dos integrantes da categoria que representam, inclusive nas liquidações e execuções de sentença, independentemente de autorização dos substituídos”. Em consulta ao sistema PJe 1º Grau, observa-se que não há determinação judicial de exclusão da parte apelante do rol de exequentes da ação nº 0852387-90.2022.8.20.5001, de modo que permanece como autora naquele cumprimento de sentença, contra o mesmo ente público, com pedido e causa de pedir idênticos ao desta ação, o que configura litispendência, especialmente neste momento processual. O art. 485, inciso V, do CPC prevê que, reconhecida a litispendência, o juiz deverá extinguir a ação sem resolução de mérito, o que não obsta novamente a propositura da ação, desde que haja correção do vício, como previsto no art. 486, §1º, do CPC. Não se desconhece o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que: "não se configura litispendência quando o beneficiário de ação coletiva busca executar individualmente a sentença da ação principal, mesmo já havendo execução pelo ente sindical que encabeçara a ação. Inteligência do artigo 219 do Código de Processo Civil e 97 e 98 do Código de Defesa do Consumidor." 4. Recurso Especial não provido” (REsp 1762498/RJ, 2ª Turma, Rel. Min. Herman Benjamin, j. em 25/09/2018). Ocorre que, somente se não mais figurasse como exequente naquela ação (especialmente diante do mesmo pedido de cumprimento da obrigação de pagar), é que poderia propor cumprimento individual da sentença proferida na ação coletiva, haja vista o risco de pagamento em duplicidade pelo Estado demandado. Cito julgados desta Câmara Cível: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CUMPRIMENTO INDIVIDUAL DE SENTENÇA COLETIVA. SENTENÇA QUE EXTINGUIU O FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, ANTE A CONSTATAÇÃO DE LITISPENDÊNCIA. ANTERIOR CUMPRIMENTO DE SENTENÇA PROMOVIDO POR UM GRUPO DE BENEFICIÁRIOS, DENTRE OS QUAIS O AUTOR, ATRAVÉS DO SINDICATO DOS TRABALHADORES EM EDUCAÇÃO DA REDE PÚBLICA DO RIO GRANDE DO NORTE – SINTE/RN. EXISTÊNCIA DE TRÍPLICE IDENTIDADE ENTRE AS DEMANDAS. LITISPENDÊNCIA VERIFICADA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DO JULGADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, AC 0846110-24.2023.8.20.5001, 3ª Câmara Cível, Rel. Juíza Convocada Martha Danyelle Santanna, j. em 19/12/2023). EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CUMPRIMENTO INDIVIDUAL DE SENTENÇA COLETIVA. EXISTÊNCIA DE LITISPENDÊNCIA ENTRE EXECUÇÕES INDIVIDUAIS E COLETIVAS. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO.I. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta pelo Estado do Rio Grande do Norte contra a sentença que homologou os cálculos apresentados pela parte apelada, fixando o valor da execução individual em R$ 8.588,32, referente ao terço constitucional sobre 45 dias de férias do magistério estadual, a ser pago conforme o art. 100 da Constituição Federal e as normas do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há litispendência entre o cumprimento individual da sentença e a execução coletiva já proposta pelo Sindicato dos Trabalhadores em Educação Pública do Rio Grande do Norte (SINTE/RN) em nome da mesma beneficiária; (ii) estabelecer se a ausência de desistência expressa da execução coletiva impede o prosseguimento da execução individual.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A litispendência se configura quando há identidade entre as partes, os pedidos e a causa de pedir em processos simultâneos (art. 337, § 3º do CPC), como ocorre entre o cumprimento individual da sentença promovido pela parte apelada e o cumprimento de sentença nº 0852797-51.2022.8.20.5001, proposto pelo SINTE/RN.4. Execuções plúrimas propostas por sindicatos em litisconsórcio ativo facultativo não são coletivas, mas sim execuções individuais que visam à defesa de direitos individuais dos substituídos, conforme tese firmada pelo STF no Tema 823.5. O STJ entende que não se configura litispendência quando o beneficiário de uma ação coletiva busca executar individualmente a sentença, desde que não seja exequente na ação coletiva. No entanto, no caso, a parte apelada não foi excluída do rol de exequentes da execução coletiva, o que enseja o risco de pagamento em duplicidade.6. Diante da tríplice identidade entre as demandas e da ausência de desistência expressa da execução coletiva, resta configurada a litispendência, nos termos do art. 485, V do CPC. IV. DISPOSITIVO7. Recurso provido. Processo extinto sem resolução de mérito por litispendência. (APELAÇÃO CÍVEL, 0920217-73.2022.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/12/2024, PUBLICADO em 20/12/2024). Ante ao exposto, voto por prover o recurso para extinguir o feito por litispendência, na forma do art. 485, inciso V, do CPC. Condeno a parte apelada em honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, aplicando, se for o caso, a regra da gratuidade judiciária disposta no art. 98, §3º, do CPC. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2°, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 30 de Junho de 2025.

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