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Porto Seguro Companhia De Seguros Gerais x Energisa Mato Grosso - Distribuidora De Energia S.A.

ID: 317843895

Tribunal: TJMT Órgão: 3ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004401-45.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS

Polo Passivo:

ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A.

Sentença

Advogados:

IVAN DE OLIVEIRA SILVA DURAES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp … Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - WhatsApp Gabinete: (65) 99229-2500- Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: cba.gab3varacivel@tjmt.jus.br (gabinete) Processo nº 1004401-45.2025.8.11.0041 Requerente(s): PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS Requerido(s): ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A. SENTENÇA Trata-se de ação regressiva de ressarcimento de danos proposta por Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais contra Energisa Mato Grosso – Distribuidora de Energia S.A. Relata a inicial que a autora firmou contrato de seguro com Veneziani Odontologia Especializada (CNPJ 20.354.921/0001-60), representado pela Apólice de n. 118 64 4058581, através do qual garantiu ao polo segurado a cobertura de danos elétricos. Aduz que o serviço de fornecimento de energia elétrica onde estão localizados os imóveis segurados é de responsabilidade da ré e que foi comunicado pelos segurados danos ocasionados em aparelhos eletrônicos de sua propriedade, na data de 14/11/2024, sendo constatado por empresa técnica especializada que os danos aos itens se deram em razão de oscilação de energia decorrente de descarga elétrica. Sustenta que em razão dos danos sofridos pelo segurado, efetuou o pagamento de indenização na quantia total de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais), devendo referida importância ser ressarcida pela ré. A inicial foi recebida (ID. 183426429). Citada, a ré ofertou contestação (ID. 192949466), arguindo preliminarmente falta de interesse de agir, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e a necessidade de utilização de prova emprestada. No mérito, defende a improcedência dos pedidos da inicial sob o fundamento da ausência de reclamação administrativa, inexistência de nexo de causalidade, uma vez que não houve constatação de oscilação na rede e inconclusividade dos laudos apresentados. Por fim, acostou nos autos relatório técnico em ID. 192949468. Impugnação à contestação (ID. 195447753). Instados a manifestar, a autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide o réu requereu a produção de prova pericial (ID. 195449424 e 195657309). Os autos vieram conclusos. É o relatório. Decido. Não obstante o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré, o conjunto probatório carreado aos autos dispensa a necessidade de produzir outras provas, razão pela qual não há como esse juízo acolher a pretensão da ré. Ademais, o juiz é livre para deferir as provas que entende necessárias ao seu convencimento, nos termos do artigo 370 e parágrafo único do Código de Processo Civil. Nesse sentido também é farta a jurisprudência. Vejamos: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE RESCISÃO CONTRATUAL C/C PEDIDO SUCESSIVO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E PEDIDO ALTERNATIVO DE NULIDADE OU REDUÇÃO DA MULTA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL. NÃO VISLUMBRADA. CERCEAMENTO DE DEFESA. IMPERTINÊNCIA. PROVA PERICIAL E ORAL. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JUÍZO. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE AO JULGAMENTO DO FEITO. MÉRITO. ILÍCITOS CONTRATUAIS PRATICADOS PELA DISTRIBUIDORA NÃO DEMONSTRADOS. ART. 36, § 3º, INCISO IX, DA LEI 12.529/19, QUE SE RESTRINGE A VEDAR INGERÊNCIA NOS NEGÓCIOS ENTRE O ADQUIRENTE E TERCEIROS. PREVISÃO CONTRATUAL DE AQUISIÇÃO DA QUANTIDADE MÍNIMA DE COMBUSTÍVEIS. LICITUDE. MERA DISPARIDADE DE PREÇOS INSUFICIENTES À DEMONSTRAR PRÁTICA DISCRIMINATÓRIA. LIVRE INICIATIVA E LIVRE CONCORRÊNCIA. ART. 170, DA CF/88. CLÁUSULA DE EXCLUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. ADIANTAMENTO DE BONIFICAÇÃO. IMPASSE FINANCEIRO DECORRENTE DO PRÓPRIO RISCO DO NEGÓCIO E DE ATOS DE ADMINISTRAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. IMPOSIÇÃO. ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O confronto direto à sentença e o pedido de nova decisão preenchem os requisitos dos artigos 932, III e 1.010, II e III, do CPC, permitindo o conhecimento do recurso. 2. Sendo o juiz o destinatário final das provas, cabe a ele o controle sobre os meios de prova que serão utilizados no processo, tanto quando à admissibilidade quanto à potencial utilidade, com fulcro no art. 370 do CPC. Verificada a desnecessidade da prova pericial e oral para enfrentamento de matéria de direito, não há que se falar em cerceamento de defesa. [...] (N.U 1008303-45.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024)” “APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – JUSTIÇA GRATUITA- DEFERIMENTO APENAS PARA O PAGAMENTO DO PREPARO RECURSAL - §5º DO ART. 98 DO CPC - DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADO - MÉRITO - JUROS ACIMA DE 12% AO ANO – POSSIBILIDADE – CONTRATO CELEBRADO ORIGINALMENTE COM INSTITUIÇÃO FINANCEIRA – APELADO QUE AO QUITAR O DÉBITO SUB-ROGOU NOS DIREITOS DO CREDOR – ART. 349 DO CC – MULTA MORATÓRIA EM 10% - SENTENÇA QUE ENTENDEU NÃO SE TRATAR DE RELAÇÃO DE CONSUMO – PONTO NÃO RECORRIDO - INVIABILIDADE DE REDUÇÃO PARA 2% - RECURSO NÃO PROVIDO. É possível a concessão da justiça gratuita apenas para alguns atos do processo (primeira parte do §5º do art. 98 do CPC). O princípio do livre convencimento motivado do juiz lhe confere a possibilidade de julgar a lide antecipadamente quando entender que as provas constantes nos autos são suficientes. A sub-rogação transfere ao novo credor todos os direitos, ações, privilégios e garantias do primitivo, em relação à dívida, contra o devedor principal e os fiadores (art. 349 do CC). Celebrado o contrato de abertura de crédito originariamente com uma instituição financeira, era plenamente possível a fixação de juros remuneratórios acima de 12% ao ano. Como a sentença entendeu pela inaplicabilidade do CDC, ponto não recorrido pelo apelante, não é possível acolher o pedido de redução da multa moratória com base no art. 52 do CDC. (N.U 0003757-83.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 05/09/2024)” De todo caso, a autora apresentou com a inicial os laudos da assistência técnica que indicam os produtos avariados e a causa, podendo referidos documentos serem utilizados para a comprovação do direito. Assim, havendo nos autos elementos de convicção suficientes para fundamentar a resolução do mérito, é possível o julgamento da lide no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, inciso I, c/c artigo 12, §2º, inciso VII (Meta 01/CNJ), do Código de Processo Civil. Destaca-se, ainda, que o julgamento antecipado da lide, previsto no artigo 355, do Código de Processo Civil, se constitui em um dever do magistrado, sempre que o mesmo identificar maturidade suficiente para a resolução do mérito, em atenção aos princípios da celeridade e economia processual (N.U 1010288-69.2021.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 14/03/2022, Publicado no DJE 18/03/2022). Inicialmente, a ré alegou como preliminares a falta de interesse de agir, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e a necessidade de utilização de prova emprestada. Entretanto, caracteriza-se como preliminar somente a falta de interesse de agir (art. 337, XI do CPC), sendo que as demais questões discutem o mérito da presente demanda, motivo pelo qual não obstaculizariam o conhecimento da ação. Desse modo, aduz a ré a ausência de prévio requerimento administrativo. Contudo, é cediço que a reclamação perante a concessionária não é requisito para a propositura da demanda, uma vez inexistir previsão legal para tanto. O Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso se posiciona no sentido de que referida solicitação é desnecessária. Vejamos: “ENERGISA S/A APELADO: BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS JULGADA PROCEDENTE - PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DA SEGURADORA PELA CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA – OSCILAÇÃO DA REDE ELÉTRICA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – INEXISTÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – DESNECESSIDADE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - PERDA DE APARELHOS ELETRÔNICOS - COMPROVAÇÃO POR LAUDO TÉCNICO - POSSIBILIDADE – OBRIGAÇÃO DE REPARAR – RECURSO NÃO PROVIDO. Desnecessária a comprovação de requerimento administrativo como pressuposto à propositura de Ação judicial e indenização, pois violaria o princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Aplica-se o CDC nos casos em que a seguradora é considerada consumidora por sub-rogação, exercendo direitos, privilégios e garantias do segurado/consumidor. A responsabilidade das concessionárias de energia elétrica é objetiva, ou seja, independe de culpa, bastando a prova do prejuízo e do nexo de causalidade entre a ação (comissiva ou omissiva) e o dano. (N.U 1006575-88.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2019, Publicado no DJE 06/12/2019)” “EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR POR AUSÊNCIA DE RECLAMAÇÃO PELA VIA ADMINISTRATIVA – REJEIÇÃO – PEDIDO DE RESSARCIMENTO DA SEGURADORA CONTRA A CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA – DISTÚRBIOS ELÉTRICOS NA UNIDADE CONSUMIDORA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – PAGAMENTO REFERENTE À PERDA DE EQUIPAMENTOS ELETRÔNICOS – COMPROVAÇÃO POR LAUDO TÉCNICO – SUB-ROGAÇÃO – POSSIBILIDADE – SÚMULA Nº 188 DO STF – OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – RECURSO DESPROVIDO. Não há fundamento legal a condicionar a utilização da via judicial ao requerimento de reparação pela via administrativa, em razão do princípio da inafastabilidade da jurisdição e da teoria do risco administrativo, previstos nos artigos 5º, inciso XXXV, e 37, §6º, da Constituição Federal, motivo pelo qual rejeita-se a preliminar de falta de interesse de agir. A responsabilidade da concessionária de energia elétrica é objetiva, nos termos do artigo 37, § 6º, da Constituição Federal, isentando-se somente quando verificadas excludentes de responsabilidade, tais como: caso fortuito, força maior ou culpa exclusiva da vítima, não verificados na hipótese. Em havendo pagamento da indenização securitária, a seguradora sub-roga-se nos direitos e ações que competiriam ao segurado contra o autor do dano, falha na prestação de serviço de energia elétrica, nos limites do contrato de seguro, cabendo, no caso, a aplicação de todos os institutos previstos no Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 188 do STF: “segurador tem ação regressiva contra o causador do dano, pelo que efetivamente pagou, até ao limite previsto no contrato de seguro.”). Se os laudos técnicos apresentados pela parte requerente demonstram que os danos aos equipamentos elétricos decorreram de oscilação na tensão de energia elétrica, fica demonstrado o nexo de causalidade entre a prestação de serviços defeituosa e os danos causados aos segurados, configurando o dever de indenizar. De acordo com o artigo 85, §11, do CPC/15, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º. (N.U 1004795-33.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/02/2019, Publicado no DJE 12/02/2019)” Desta feita, caracterizado está o interesse de agir, razão pela qual rejeito a preliminar. Assim, superada a preliminar suscitada, passo a análise do mérito. Infere-se dos autos que a autora firmou contrato de seguro com a empresa Veneziani Odontologia Especializada (CNPJ 20.354.921/0001-60), conforme Apólice de n. 118.64.4058581. Conforme ID. 182536932, a segurada se estabelece em Sorriso/MT. De acordo com os documentos apresentados, em razão de descarga elétrica na rede de energia fornecida aos segurados, os equipamentos eletrônicos descritos nos documentos de IDs. 182536933 e 182536935 sofreram avarias, se tornando inadequados ao uso que se destinam, sendo eles: · Dois computadores. · 1 Nobreak · Automatizador de Portão Industrial BV Corrente PPA Jet Flex. · Central de Automação PPA Jet Flex Connect. Tais prejuízos foram arcados pela autora (ID. 182536934) que, como cediço, se sub-roga nos direitos do segurado contra o causador do dano, conforme previsto no artigo 786 do Código Civil. Vejamos: “Art. 786. Paga a indenização, o segurador sub-roga-se, nos limites do valor respectivo, nos direitos e ações que competirem ao segurado contra o autor do dano. § 1° Salvo dolo, a sub-rogação não tem lugar se o dano foi causado pelo cônjuge do segurado, seus descendentes ou ascendentes, consangüíneos ou afins. § 2° É ineficaz qualquer ato do segurado que diminua ou extinga, em prejuízo do segurador, os direitos a que se refere este artigo.” Assim, percebe-se que no caso em comento, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação primária estabelecida entre o segurado e a concessionária é de consumo, sub-rogando-se a seguradora em todos os seus direitos e deveres, inclusive no que diz respeito aos privilégios das normas protetivas do consumidor. Contudo, embora o Código de Defesa do Consumidor seja aplicável ao caso e permita a inversão do ônus da prova conforme seu artigo 6º, inciso VIII, não verifico razão para aplicá-la no presente processo. As partes encontram-se em situação de equilíbrio técnico e econômico. Além disso, por atuar no ramo securitário, é plenamente esperado - e possível - que a seguradora apresente, já no momento do ajuizamento da ação, toda documentação necessária para comprovar os elementos da responsabilidade civil da ré concessionária, incluindo a prova do dano, sua quantificação econômica e o nexo de causalidade. Afinal, tais levantamentos são intrínsecos à própria natureza da atividade securitária. No caso em análise, tratando-se de demanda contra concessionária prestadora de serviço público, a responsabilidade é objetiva tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (artigo 14) quanto pela própria Constituição Federal (artigo 37, §6º). Assim, dispensa-se a demonstração de culpa, sendo necessária apenas a comprovação do dano, sua extensão e o nexo causal entre o prejuízo e a conduta da ré. Ressalto que, mesmo sendo objetiva a responsabilidade, é imprescindível demonstrar que o dano tenha efetiva relação com o serviço prestado e com as obrigações próprias da concessionária. A autora trouxe relatório de assistência em que consta a queima dos aparelhos em razão de descargas elétricas, oscilações e sobrecargas na rede de energia fornecida pela ré, sendo que a apresentação dos referidos laudos técnicos é demonstrar o liame entre a conduta da concessionária e os danos suportados pelos segurados. Porém, analisando os documentos apresentados com a petição inicial, que visam comprovar o nexo causal e o dano alegado, constato que foram produzidos sem o necessário rigor técnico. Como se percebe em ID. 182536935 (Pág. 1), o laudo acostado foi emitido pela empresa “Printers Suprimentos”, que atua no ramo de comércio varejista especializado de equipamentos e suprimentos de informática. Da mesma forma, o laudo juntado em ID. 182536935 (Págs. 2-3) foi elaborado pela empresa “Globo – Segurança Eletrônica), do ramo de comércio varejista especializado de peças e acessórios para aparelhos eletroeletrônicos para uso doméstico. Ambos os laudos não possuem a assinatura de técnico profissional. Observa-se, portanto, que nenhum dos laudos colacionados nos autos foi elaborado por técnicos qualificados ou empresa especializada, mas sim por empresas congêneres dos produtos danificados. Nesse sentido, falta-lhes a identificação da qualificação profissional do responsável pela avaliação dos equipamentos danificados. Assim, os laudos apresentados não preenchem os requisitos para fazer prova em juízo, por terem sido produzidos unilateralmente e carecerem de detalhamento técnico específico sobre os alegados defeitos causados por descargas elétricas, oscilações e sobrecargas na rede de energia. Consequentemente, não ficou demonstrado o nexo de causalidade entre os supostos defeitos e a atuação da concessionária de energia elétrica. Tal ausência probatória impede a caracterização da responsabilidade civil, mesmo sendo esta objetiva, pois, para ter validade probante, os laudo técnicos, ainda que unilateral, deveria ter sido elaborado por profissional tecnicamente habilitado, com clara indicação de suas qualificações, além de descrever, minuciosamente, os danos auferidos nos equipamentos e sua conexão com o serviço prestado pela ré. Nesse sentido, é pacífica a jurisprudência do TJMT, senão vejamos: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA REGRESSIVA – SUB-ROGAÇÃO DA SEGURADORA NO DIREITO DO CONSUMIDOR – APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DANOS EM EQUIPAMENTOS ELETRONICOS – AUSÊNCIA DE PROVA DE NEXO CAUSAL COM O SERVIÇO DISPONIBILIZADO PELA CONCESSIONÁRIA – LAUDO PARTICULAR SUPERFICIAL E GENÉRICO – AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DO EMITENTE – PROVA PRODUZIDA UNILATERALMENTE – ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE NÃO CONFEREM CREDIBILIDADE À PROVA – SEGURADORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DA PROVA – RESPONSABILIDADE CIVIL NÃO CONFIGURADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Tratando-se de lide que envolve a prestação de serviço por concessionária de serviço público à população, o caso deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. Depois de pagar a indenização securitária, “a seguradora sub-roga-se nos direitos e ações que competiriam ao segurado contra o autor do dano, fabricante do produto defeituoso, nos limites do contrato de seguro, cabe a aplicação de todos os institutos previstos no CDC” (STJ - 4ª Turma - REsp 802.442/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 02/02/2010). 3. Não há exigência de que seja esgotada a via administrativa para só então, o segurado iniciar a abertura do sinistro junto à seguradora. 4. É objetiva a responsabilidade da concessionária de serviço público nas relações de consumo, seja por força do art. 14 do CDC, seja em razão de previsão constitucional (CF, art. 37, §6º), configurando-se a responsabilidade independente de culpa, bastando a comprovação do dano e do nexo de causalidade. 5. O laudo técnico particular é admitido como meio de prova, porém, cuidando-se de prova unilateral, o seu valor probatório varia de acordo com as circunstâncias da lide e o seu conteúdo em composição aos demais elementos probatórios. (TJMT, N.U 1001729-45.2020.8.11.0007, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Joao Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2021, Publicado no DJE 17/05/2021).” “APELAÇÃO – AÇÃO REGRESSIVA DE INDENIZAÇÃO –EQUIPAMENTOS AVARIADOS – ORIGEM EM SUPOSTAS FALHAS NA DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA – LAUDO IMPRESTÁVEL – INSUFICIÊNCIA PROBATÓRIA – AUSÊNCIA DE PROVA DO NEXO DE CAUSALIDADE - DEVER DE RESTITUIÇÃO NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. A concessionária de energia elétrica não é responsável pelos danos materiais imputados pelo consumidor quando o laudo apresentado para evidenciar o nexo de causalidade é superficial e não indica a qualificação do profissional que o elaborou, sem a apresentação de outros elementos que possibilitem a análise técnica dos equipamentos avariados e a identificação da causa dos defeitos. (TJMT, N.U 1039402-67.2020.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/08/2021, Publicado no DJE 13/09/2021).” “APELAÇÃO– AÇÃO REGRESSIVA DE INDENIZAÇÃO – CERCEAMENTO DE DEFESA E AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – PRELIMINARES REJEITADAS – EQUIPAMENTO AVARIADO – SUPOSTA OSCILAÇÃO DE ENERGIA – LAUDO TÉCNICO IMPRESTÁVEL – INSUFICIÊNCIA PROBATÓRIA – DEVER DE RESTITUIÇÃO NÃO CONFIGURADO – INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS – RECURSO PROVIDO. [...] A concessionária de energia elétrica não é responsável pelos reparos em equipamentos do consumidor quando o laudo técnico apresentado informa apenas a causa provável do dano, não contém a qualificação do profissional que o elaborou nem a data do sinistro. A alteração substancial da sentença impõe a inversão dos ônus de sucumbência.” (TJ-MT 10228185620198110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2021)” Considerando que a parte autora teve ciência do dano logo após sua ocorrência, mas optou por não comunicar a concessionária, e que hoje é materialmente impossível realizar verificação técnica devido ao tempo decorrido, era esperado que o laudo técnico apresentado contivesse informações detalhadas sobre as circunstâncias do dano, bem como uma fundamentação técnica clara e compreensível das conclusões alcançadas pelo seu subscritor, o que não ocorreu no presente caso. Além disso, é imperioso destacar que a ré trouxe aos autos relatório técnico de monitoramento das unidades consumidoras dos segurados, conforme ID. 192949468, o qual aponta que não houve qualquer perturbação no fornecimento de energia na data informada pela parte autora, o que corrobora com o argumento de que não houve ato ilícito ou nexo de causalidade entre conduta da ré e o dano alegado. Logo, incabível a condenação da ré ao ressarcimento dos prejuízos sofridos pelo consumidor, uma vez que as provas apresentadas pela autora são genéricas e extremamente superficiais, não sendo possível verificar a existência de nexo de causalidade entre os danos reclamados na inicial e a conduta/atividade da ré, de modo que não há falar em configuração da responsabilidade civil e nem no dever de indenizar. DISPOSITIVO Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado por Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais em desfavor de Energisa Mato Grosso – Distribuidora de Energia S.A. Condeno a parte autora ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se com baixa na distribuição. P.I. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito

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Hanna Gabriela Soares Pacheco Serra e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 256242076

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1020572-68.2023.8.11.0002

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA I. V. S. S.

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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CRISTINA NASCIMENTO CAFE

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1020572-68.2023.8.11.0002. AUTOR(A): I. V. S. S., HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA REU: UNIMED CUIABÁ COOPE… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1020572-68.2023.8.11.0002. AUTOR(A): I. V. S. S., HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA REU: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência proposta por ISAAC VITÓRIO SERRA SOARES, representada por sua genitora HANNA GABRIELA SOARES PACHECO SERRA, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra que, o requerente desde 12/03/2019 mantém vínculo contratual com a Requerida, denominado UNIMED FACIL/INDIVIDUAL PARTICULAR, registrado sob o número 0.56.010642900001.5, e apresenta diagnóstico de Transtorno Global do Neurodesenvolvimento, mais especifico, segundo a CID 10, Autismo Infantil (F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento de reabilitação multidisciplinar com Terapia Comportamental Especialidade ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada) 30 horas semanais. Ocorre que, no dia 03/06/2023, recebeu uma cobrança, fatura n° 7646045, no valor de R$ 2.390,93 (dois mil e trezentos e noventa reais e noventa e três centavos), sendo o valor de R$ 2.135,58 (Dois mil e cento e trinta e cinco reais e cinquenta e oito centavos) referente à coparticipação das terapias/tratamentos realizadas no mês de março, abril /2023, com vencimento para o dia 12/06/2023. Todavia, os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam em muito o valor da mensalidade do plano contratado que é de R$ 243,80 (duzentos e quarenta e três reais e oitenta centavos). Em sede de liminar requer a imediata suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura n. 7646045 do mês de junho, com vencimento no dia 12/06/2023, no valor de R$ 2.390,93 (dois mil e trezentos e noventa reais e noventa três centavos), bem como, que a requerida se abstenha de lançar a coparticipação nas próximas faturas, até o deslinde da demanda, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade e que não suspenda o plano de saúde. No mérito, requer a procedência dos pedidos, tornando definitiva a tutela de urgência, declarando abusiva e ilegal a cobrança de coparticipação sobre os tratamentos prescritos e indicados à menor, retificando a fatura em discussão e condenando a requerida em indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pede os benefícios da assistência judiciária e a inversão do ônus da prova. Recebida a inicial (id. 120304363), foi concedida a tutela de urgência, designada audiência de conciliação, determinada a citação da ré, e concedidos os benefícios da gratuidade processual e da inversão do ônus da prova. A parte requerida informou o cumprimento da tutela (id. 121233205). Aportou-se comunicação entre instâncias (id. 122644474), na qual consta que não foi concedido o efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento da requerida n. 1015461-12.2023.8.11.0000. Na sessão de conciliação não se obteve êxito na realização de acordo (id. 128785897). Aportou-se Acórdão do RAI n. 1015461-12.2023.8.11.0000 no id. 130030941, no qual o e. TJMT proveu parcialmente o recurso da requerida, para constar a possibilidade da cobrança de coparticipação que não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. No seguimento, acostou a peça contestatória (id. 130453047). Preliminarmente, alegou a existência de vício de representação processual. No mérito, sustentou a plena legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato de prestação de serviços de saúde, com base no art. 16, VIII da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 08/1998. Alegou que a cobrança se dá sobre os valores efetivamente pagos à rede prestadora, respeitando o percentual contratual estabelecido, não havendo onerosidade excessiva ou prática abusiva. Ressaltou que a imposição de coparticipação constitui mecanismo de regulação financeira e equilíbrio contratual, pautado no mutualismo, e que eventual afastamento dessa cláusula comprometeria a estabilidade econômica da operadora e o acesso aos serviços por toda a coletividade de usuários. Alegou, ainda, que os valores cobrados a título de coparticipação, quando somados todos os gastos com prestadores de serviço, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, não sendo obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento do requerente. Aduziu, por fim, que arca com a maior parte do tratamento, pretendendo compartilhar apenas pequena parte (30%) dos custos e salientou que não há irregularidade na sua conduta capaz de gerar a responsabilização por danos morais. Requerendo o reconhecimento da inépcia pelo vício na representação, com a extinção do feito; no mérito, a total improcedência da ação, com o reconhecimento da legalidade da cláusula de coparticipação; subsidiariamente, caso reconhecida alguma ilicitude na cláusula de coparticipação, requer que seja estabelecido regime de transição proporcional e equânime. Por sua vez, a autora apresentou a sua impugnação à contestação, refutando os fatos e argumentos expendidos pela requerida (id. 141899086). O Ministério Público manifestou pela intimação das partes, para que indiquem ao Juízo as provas que pretendem produzir ou, ainda, se optam pelo julgamento antecipado do mérito (id. 165647459). Intimadas as partes quanto à perda superveniente do objeto da ação devido ao Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024, firmado entre a Unimed Cuiabá e o Ministério Público, o qual estabelece a limitação da coparticipação e a quitação de dívidas passadas para todos os beneficiários e ex-beneficiários do plano de saúde da ré com diagnóstico de autismo (id. 175840011). A autora alegou que não aderiu ao TAC e que não houve a perda do objeto (id. 178619917). Por sua vez, a requerida deixou o prazo decorrer em branco (id. 190406794). Os autos vieram conclusos. É o relatório Fundamento e decido 1. Do julgamento antecipado. Analisando a tese e antítese e documentos juntados aos autos, constato que o feito não necessita de dilação probatória (artigo 355, do NCPC), pois as questões postas a julgamento se resumem a questões de direito e de fato demonstráveis pela via documental. Desta forma, embora tenha sido pugnada pela ré a produção de prova em audiência de instrução para o depoimento pessoal da requerente e oitiva de testemunhas, essas não são necessárias para o julgamento do mérito da demanda. Sendo, portando, escusável a realização de audiência ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados. Mesmo porque o julgamento antecipado não induz cerceamento de defesa se a produção da prova requerida não contribuiria para o desfecho do processo (STJ, 4ª Turma, Ag. n.º 14.952-DF-AgRg, rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO, j. 14.12.91, DJU 3.2.92, p. 472.). Logo, sendo despicienda maior dilação probatória, estando formada a convicção do Juízo sobre o litígio e atento aos princípios da brevidade e economia processual, conheço diretamente do pedido, julgando antecipadamente a lide, conforme autorizado pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2. Da preliminar de ausência de representação válida. A requerida sustentou que o autor, menor impúbere, estaria representado de forma irregular, uma vez que o instrumento de mandato teria sido assinado apenas por um dos genitores, o que, segundo alega, afrontaria os artigos 71 do CPC, 1.634, VII, e 1.690 do Código Civil, que regeriam a representação legal de menores em juízo. A preliminar, contudo, não merece acolhimento. Nos termos do art. 1.634, inciso VII, do Código Civil, compete a qualquer dos pais representar os filhos menores nos atos da vida civil, inclusive em juízo, salvo nos casos de divergência ou ausência de um dos genitores, o que não se verifica nos presentes autos. A legislação brasileira não exige a assinatura conjunta de ambos os pais, salvo em situações excepcionais, inexistentes na hipótese. Além disso, conforme se observa da procuração juntada no id. 120239342, consta expressamente que o instrumento foi outorgado em nome do menor impúbere, com a devida identificação da sua condição de representado, e assinado por seu representante legal. A representação está, portanto, formal e substancialmente regular, em consonância com os ditames do Código Civil e do Código de Processo Civil. Dessa forma, rejeito integralmente a preliminar de vício de representação processual, por inexistência de qualquer irregularidade. 3. Do mérito. De início, deixo de reconhecer a perda superveniente do objeto da demanda, uma vez que a parte requerente não aderiu ao Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024, firmado entre a Unimed Cuiabá e o Ministério Público. No mais, cediço que a proteção à saúde é direito básico do cidadão, prevista no art. 6º, caput da CF e também tutelada na esfera dos direitos do consumidor no art. 6º, I, do CDC, corolário das determinantes constitucionais positivas da cidadania e da dignidade da pessoa humana. Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte requerida. Desta forma, de rigor a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, nos moldes da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a qual declara in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Feitas tais considerações, passo à análise da matéria de fundo. Pretende a parte autora que seja reconhecida a irregularidade na cobrança da mensalidade do plano de saúde que possui com a requerida no valor de R$ 2.390,93 (dois mil e trezentos e noventa reais e noventa três centavos), referente à fatura n. 7646045 do mês de junho, a qual considera ser abusiva pela incidência de coparticipação financeira. É incontroverso que o requerente, menor impúbere, é beneficiário de plano de saúde oferecido pela requerida, e que realiza tratamento multidisciplinar continuado em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. Igualmente incontroverso é o fato de que há previsão contratual de cobrança de coparticipação, e que foram emitidas cobranças consideráveis sob tal rubrica. O requerente, por sua vez, afirma que a cobrança é indevida, uma vez que decorrente de previsão contratual abusiva e contrária ao direito do consumidor, que torna fator restritivo severo o acesso aos serviços que são essenciais ao seu tratamento. A requerida aduz que inexiste irregularidade na cobrança da coparticipação, a qual decorre de previsão contratual expressa, em porcentagem de 30% sobre o valor integral do serviço, o que é autorizado por lei. Nesse passo, de fato a possibilidade da cobrança de coparticipação está amparada por lei (art. 16, VIII, Lei 9.656/98) e pelo contrato. Ademais, conquanto esse magistrado anteriormente tenha exarado entendimento diverso, no sentido de ser abusiva a cobrança de qualquer valor a título de coparticipação, em recentes julgados o e. TJMT tem reconhecido que há substrato legal para cobrança de coparticipação. Vajamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1019357-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024). Entretanto, em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, nos termos do art. 21C, VII da Resolução 8/1998 da CONSU, há limites aos planos coparticipativos: “(1) quando preveja o financiamento integral do procedimento por parte do usuário; (2) quando representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços”. No mesmo sentido: "Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços" (STJ, 3ª Turma. REsp 1.566.062RS, Rel. Min.Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). Destarte, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentido colaciono os seguintes julgados do e. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DE COBRANÇA DE 2 (DUAS) VEZS O VALOR DA MENSALIDADE - MULTA DO ART. 334, §8º DO CPC – EQUIVOCADA – JUSTIFICATIVA DA PARTE EM NÃO PROCEDER A COMPOSIÇÃO AMIGÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com precedentes desta Corte de Justiça, a coparticipação deve se limitar a cobrança de no máximo duas vezes o valor da mensalidade. Tendo havido expressa manifestação da parte em não ter interesse em proceder a composição amigável, equivocado se faz a condenação da multa de 1% sobre o valor da causa pela sua ausência, ex vi do que determina a regra do art. 334, §4º do CPC. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DEVER DE INDENIZAR – CUSTOS REALIZADOS PELA CONSUMIDORA DURANTE O PERIODO EM QUE FICOU SEM O PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Demonstra que a parte que teve que custear com o tratamento da saúde durante o período em que a Operadora, equivocadamente, procedeu ao cancelamento do Plano de Saúde, deve essa ressarcir os valores despendidos pela parte em decorrência da prática do Plano de Saúde. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. “Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). (N.U 1033494-49.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024) (destaquei) Assim, é valida a cobrança de participação financeira, desde que os valores da cobrança não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Permitir cobrança superior frustraria a própria finalidade do contrato, transformando-o em instrumento de oneração excessiva justamente no momento em que o beneficiário mais necessitada cobertura. Na hipótese dos autos, é notório que a título de coparticipação foi cobrado um valor exorbitante da parte autora, tendo em vista que à época dos fatos o valor habitual da mensalidade era de R$ 255,35 (id. 120239370), devendo ser declarada inexigível a mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 2.390,93 (dois mil e trezentos e noventa reais e noventa três centavos), referente à fatura n. 7646045, do mês de junho, com vencimento no dia 12/06/2023. Sem prejuízo da concessionária de utilizar dos meios ordinários para promover a cobrança de eventual débito que julgue devido, desde que os valores cobrados a título de participação financeira não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. No que cabe o dano moral, vale consignar que não há nos autos prova da ocorrência de ato ilícito, nem tampouco prejuízo efetivo (violação aos direitos personalíssimos), que ensejasse a indenização por danos morais à autora. Não houve nenhum ato ofensivo à imagem, honra ou dignidade da parte recorrente, nem tampouco fatos extraordinários que não sejam considerados apenas meros dissabores ou inconvenientes, aos quais deram causa. Nessa linha: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. (TJ-MT 10595053220198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/09/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2022) (grifei) Assim, não merece ser acolhida a pretensão do requerente à reparação por danos morais, porquanto não houve ofensa aos seus direitos da personalidade. 4. Do dispositivo. Diante de todo o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para DECLARAR indevida a cobrança mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 2.390,93 (dois mil e trezentos e noventa reais e noventa três centavos), referente à fatura n. 7646045, do mês de junho, com vencimento no dia 12/06/2023, sem prejuízo da concessionária de promover a cobrança de eventual débito que julgue devido, desde que os valores da cobrança de coparticipação não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado; e, REVOGAR em parte a tutela deferida, mantendo apenas a suspensão da cobrança de coparticipação que exceda em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Arbitro honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85 e seguintes, do Código de Processo Civil. Ante a sucumbência recíproca, condeno a parte autora, vencida na maior parte, ao pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte requerida ao pagamento de 40% (quarenta por cento) das custas e honorários sucumbenciais, ora arbitrados. No entanto, tendo em vista que a requerente está sob os auspícios da assistência judiciária gratuita, fica suspensa a exigibilidade das despesas até que adquira/recupere a capacidade de desembolso sem prejuízo do sustento próprio e/ou da família, observado o disposto no art. 98, § 3º, do CPC Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e Cumpra-se. Várzea Grande, data e horário registrados no PJE, constante no rodapé. (Assinado digitalmente) ANDRÉ MAURICIO LOPES PRIOLI Juiz de Direito

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Porto Seguro Companhia De Seguros Gerais x Energisa Mato Grosso - Distribuidora De Energia S.A.

ID: 331752056

Tribunal: TJMT Órgão: 3ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1017281-69.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS

Polo Passivo:

ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A.

Sentença

Advogados:

JOCIMAR ESTALK

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp … Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - WhatsApp Gabinete: (65) 99229-2500- Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: cba.gab3varacivel@tjmt.jus.br (gabinete) Processo nº 1017281-69.2025.8.11.0041 Requerente(s): PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS Requerido(s): ENERGISA MATO GROSSO - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A. SENTENÇA Trata-se de ação regressiva de ressarcimento por danos materiais por Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais S/A contra Energisa Mato Grosso – Distribuidora de Energia S.A. Relata a inicial que a autora firmou contrato de seguro com Seedlog Com e Log de Insumos Agric LTDA (26.212.565/0001-26), representado pela Apólice de n. 118.35.4048791, através do qual garantiu ao polo segurado a cobertura de danos elétricos. Alega que o serviço de fornecimento de energia elétrica onde estão localizados os imóveis segurados é de responsabilidade da ré e que foi comunicado pelos segurados danos ocasionados em alguns componentes do compressor, na data de 15/01/2025, sendo constatado por empresa técnica especializada que os danos aos itens se deram em razão de oscilação de energia decorrente de descarga elétrica. Sustenta que em razão dos danos sofridos pelo segurado, efetuou o pagamento de indenização na quantia total de R$ 18.340,00 (dezoito mil trezentos e quarenta reais), devendo referida importância ser ressarcida pela ré. A inicial foi recebida (ID. 190358488). Citada, a ré ofertou contestação (ID. 198464241), arguindo preliminarmente falta de interesse de agir, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e a necessidade de utilização de prova emprestada. No mérito, defende a improcedência dos pedidos da inicial, sob o fundamento da ausência de reclamação administrativa, inexistência de nexo de causalidade, uma vez que não houve constatação de oscilação na rede e inconclusividade dos laudos apresentados. Por fim, acostou nos autos relatório técnico em ID. 198464241. Impugnação à contestação (ID. 201251199). Instados a manifestar, a autora requereu o julgamento antecipado e a ré requereu a produção de prova pericial (ID. 200365317 e 201251199). Os autos vieram conclusos. É o relatório. Decido. Não obstante o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré, o conjunto probatório carreado aos autos dispensa a necessidade de produzir outras provas, razão pela qual não há como esse juízo acolher a pretensão da ré. Ademais, o juiz é livre para deferir as provas que entende necessárias ao seu convencimento, nos termos do artigo 370 e parágrafo único do Código de Processo Civil. Nesse sentido também é farta a jurisprudência. Vejamos: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE RESCISÃO CONTRATUAL C/C PEDIDO SUCESSIVO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E PEDIDO ALTERNATIVO DE NULIDADE OU REDUÇÃO DA MULTA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL. NÃO VISLUMBRADA. CERCEAMENTO DE DEFESA. IMPERTINÊNCIA. PROVA PERICIAL E ORAL. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JUÍZO. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE AO JULGAMENTO DO FEITO. MÉRITO. ILÍCITOS CONTRATUAIS PRATICADOS PELA DISTRIBUIDORA NÃO DEMONSTRADOS. ART. 36, § 3º, INCISO IX, DA LEI 12.529/19, QUE SE RESTRINGE A VEDAR INGERÊNCIA NOS NEGÓCIOS ENTRE O ADQUIRENTE E TERCEIROS. PREVISÃO CONTRATUAL DE AQUISIÇÃO DA QUANTIDADE MÍNIMA DE COMBUSTÍVEIS. LICITUDE. MERA DISPARIDADE DE PREÇOS INSUFICIENTES À DEMONSTRAR PRÁTICA DISCRIMINATÓRIA. LIVRE INICIATIVA E LIVRE CONCORRÊNCIA. ART. 170, DA CF/88. CLÁUSULA DE EXCLUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. ADIANTAMENTO DE BONIFICAÇÃO. IMPASSE FINANCEIRO DECORRENTE DO PRÓPRIO RISCO DO NEGÓCIO E DE ATOS DE ADMINISTRAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. IMPOSIÇÃO. ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O confronto direto à sentença e o pedido de nova decisão preenchem os requisitos dos artigos 932, III e 1.010, II e III, do CPC, permitindo o conhecimento do recurso. 2. Sendo o juiz o destinatário final das provas, cabe a ele o controle sobre os meios de prova que serão utilizados no processo, tanto quando à admissibilidade quanto à potencial utilidade, com fulcro no art. 370 do CPC. Verificada a desnecessidade da prova pericial e oral para enfrentamento de matéria de direito, não há que se falar em cerceamento de defesa. [...] (N.U 1008303-45.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024)” “APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – JUSTIÇA GRATUITA- DEFERIMENTO APENAS PARA O PAGAMENTO DO PREPARO RECURSAL - §5º DO ART. 98 DO CPC - DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADO - MÉRITO - JUROS ACIMA DE 12% AO ANO – POSSIBILIDADE – CONTRATO CELEBRADO ORIGINALMENTE COM INSTITUIÇÃO FINANCEIRA – APELADO QUE AO QUITAR O DÉBITO SUB-ROGOU NOS DIREITOS DO CREDOR – ART. 349 DO CC – MULTA MORATÓRIA EM 10% - SENTENÇA QUE ENTENDEU NÃO SE TRATAR DE RELAÇÃO DE CONSUMO – PONTO NÃO RECORRIDO - INVIABILIDADE DE REDUÇÃO PARA 2% - RECURSO NÃO PROVIDO. É possível a concessão da justiça gratuita apenas para alguns atos do processo (primeira parte do §5º do art. 98 do CPC). O princípio do livre convencimento motivado do juiz lhe confere a possibilidade de julgar a lide antecipadamente quando entender que as provas constantes nos autos são suficientes. A sub-rogação transfere ao novo credor todos os direitos, ações, privilégios e garantias do primitivo, em relação à dívida, contra o devedor principal e os fiadores (art. 349 do CC). Celebrado o contrato de abertura de crédito originariamente com uma instituição financeira, era plenamente possível a fixação de juros remuneratórios acima de 12% ao ano. Como a sentença entendeu pela inaplicabilidade do CDC, ponto não recorrido pelo apelante, não é possível acolher o pedido de redução da multa moratória com base no art. 52 do CDC. (N.U 0003757-83.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 05/09/2024)” De todo caso, a autora apresentou com a inicial os laudos da assistência técnica que indicam os produtos avariados e a causa, podendo referidos documentos serem utilizados para a comprovação do direito. Assim, havendo nos autos elementos de convicção suficientes para fundamentar a resolução do mérito, é possível o julgamento da lide no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, inciso I, c/c artigo 12, §2º, inciso VII (Meta 01/CNJ), do Código de Processo Civil. Destaca-se, ainda, que o julgamento antecipado da lide, previsto no artigo 355, do Código de Processo Civil, se constitui em um dever do magistrado, sempre que o mesmo identificar maturidade suficiente para a resolução do mérito, em atenção aos princípios da celeridade e economia processual (N.U 1010288-69.2021.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 14/03/2022, Publicado no DJE 18/03/2022). A ré também levanta a necessidade de utilização de prova emprestada, porém, conforme já pontuado anteriormente, o presente feito já está instruído de conjunto fático-probatório suficiente para fundamentar a decisão de mérito, motivo pelo qual a produção de outras provas mostra-se desnecessária, devendo a ação ser julgada no estado em que se encontra. Inicialmente, a ré alegou como preliminares a falta de interesse de agir, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e a necessidade de utilização de prova emprestada. Entretanto, caracteriza-se como preliminar somente a falta de interesse de agir (art. 337, XI do CPC), sendo que as demais questões discutem o mérito da presente demanda, motivo pelo qual não obstaculizariam o conhecimento da ação. Desse modo, aduz a ré a ausência de prévio requerimento administrativo. Contudo, é cediço que a reclamação perante a concessionária não é requisito para a propositura da demanda, uma vez inexistir previsão legal para tanto. O Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso se posiciona no sentido de que referida solicitação é desnecessária. Vejamos: “ENERGISA S/A APELADO: BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS JULGADA PROCEDENTE - PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DA SEGURADORA PELA CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA – OSCILAÇÃO DA REDE ELÉTRICA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – INEXISTÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – DESNECESSIDADE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - PERDA DE APARELHOS ELETRÔNICOS - COMPROVAÇÃO POR LAUDO TÉCNICO - POSSIBILIDADE – OBRIGAÇÃO DE REPARAR – RECURSO NÃO PROVIDO. Desnecessária a comprovação de requerimento administrativo como pressuposto à propositura de Ação judicial e indenização, pois violaria o princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Aplica-se o CDC nos casos em que a seguradora é considerada consumidora por sub-rogação, exercendo direitos, privilégios e garantias do segurado/consumidor. A responsabilidade das concessionárias de energia elétrica é objetiva, ou seja, independe de culpa, bastando a prova do prejuízo e do nexo de causalidade entre a ação (comissiva ou omissiva) e o dano. (N.U 1006575-88.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2019, Publicado no DJE 06/12/2019)” “EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR POR AUSÊNCIA DE RECLAMAÇÃO PELA VIA ADMINISTRATIVA – REJEIÇÃO – PEDIDO DE RESSARCIMENTO DA SEGURADORA CONTRA A CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA – DISTÚRBIOS ELÉTRICOS NA UNIDADE CONSUMIDORA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – PAGAMENTO REFERENTE À PERDA DE EQUIPAMENTOS ELETRÔNICOS – COMPROVAÇÃO POR LAUDO TÉCNICO – SUB-ROGAÇÃO – POSSIBILIDADE – SÚMULA Nº 188 DO STF – OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – RECURSO DESPROVIDO. Não há fundamento legal a condicionar a utilização da via judicial ao requerimento de reparação pela via administrativa, em razão do princípio da inafastabilidade da jurisdição e da teoria do risco administrativo, previstos nos artigos 5º, inciso XXXV, e 37, §6º, da Constituição Federal, motivo pelo qual rejeita-se a preliminar de falta de interesse de agir. A responsabilidade da concessionária de energia elétrica é objetiva, nos termos do artigo 37, § 6º, da Constituição Federal, isentando-se somente quando verificadas excludentes de responsabilidade, tais como: caso fortuito, força maior ou culpa exclusiva da vítima, não verificados na hipótese. Em havendo pagamento da indenização securitária, a seguradora sub-roga-se nos direitos e ações que competiriam ao segurado contra o autor do dano, falha na prestação de serviço de energia elétrica, nos limites do contrato de seguro, cabendo, no caso, a aplicação de todos os institutos previstos no Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 188 do STF: “segurador tem ação regressiva contra o causador do dano, pelo que efetivamente pagou, até ao limite previsto no contrato de seguro.”). Se os laudos técnicos apresentados pela parte requerente demonstram que os danos aos equipamentos elétricos decorreram de oscilação na tensão de energia elétrica, fica demonstrado o nexo de causalidade entre a prestação de serviços defeituosa e os danos causados aos segurados, configurando o dever de indenizar. De acordo com o artigo 85, §11, do CPC/15, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º. (N.U 1004795-33.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/02/2019, Publicado no DJE 12/02/2019)” Desta feita, caracterizado está o interesse de agir, razão pela qual rejeito a preliminar. Assim, superada a preliminar suscitada, passo a análise do mérito. Infere-se dos autos que a autora firmou contrato de seguro com a empresa Seedlog Com e Log de Insumos Agric LTDA (26.212.565/0001-26), conforme Apólice de n. 118.35.4048791. Conforme ID. 188274304, a segurada se estabelece em Nova Mutum/MT, sendo em Água Boa/MT o local onde ocorreu o sinistro. De acordo com os documentos apresentados, em razão de descarga elétrica na rede de energia fornecida aos segurados, alguns componentes do compressor sofreram avarias, se tornando inadequados ao uso que se destinam. Desse modo, de acordo com o parecer técnico apresentado, o Soft start SSW07, da marca WEG de 61 A, que “alimenta” o compressor principal ocasionou a queima de componentes primários. Tais prejuízos foram arcados pela autora (ID. 188274304 – Pág. 24) que, como cediço, se sub-roga nos direitos do segurado contra o causador do dano, conforme previsto no artigo 786 do Código Civil. Vejamos: “Art. 786. Paga a indenização, o segurador sub-roga-se, nos limites do valor respectivo, nos direitos e ações que competirem ao segurado contra o autor do dano. § 1° Salvo dolo, a sub-rogação não tem lugar se o dano foi causado pelo cônjuge do segurado, seus descendentes ou ascendentes, consangüíneos ou afins. § 2° É ineficaz qualquer ato do segurado que diminua ou extinga, em prejuízo do segurador, os direitos a que se refere este artigo.” Assim, percebe-se que no caso em comento, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação primária estabelecida entre o segurado e a concessionária é de consumo, sub-rogando-se a seguradora em todos os seus direitos e deveres, inclusive no que diz respeito aos privilégios das normas protetivas do consumidor. Contudo, embora o Código de Defesa do Consumidor seja aplicável ao caso e permita a inversão do ônus da prova conforme seu artigo 6º, inciso VIII, não verifico razão para aplicá-la no presente processo. As partes encontram-se em situação de equilíbrio técnico e econômico. Além disso, por atuar no ramo securitário, é plenamente esperado - e possível - que a seguradora apresente, já no momento do ajuizamento da ação, toda documentação necessária para comprovar os elementos da responsabilidade civil da ré concessionária, incluindo a prova do dano, sua quantificação econômica e o nexo de causalidade. Afinal, tais levantamentos são intrínsecos à própria natureza da atividade securitária. No caso em análise, tratando-se de demanda contra concessionária prestadora de serviço público, a responsabilidade é objetiva tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (artigo 14) quanto pela própria Constituição Federal (artigo 37, §6º). Assim, dispensa-se a demonstração de culpa, sendo necessária apenas a comprovação do dano, sua extensão e o nexo causal entre o prejuízo e a conduta da ré. Ressalto que, mesmo sendo objetiva a responsabilidade, é imprescindível demonstrar que o dano tenha efetiva relação com o serviço prestado e com as obrigações próprias da concessionária. Também o Código Civil, em seu artigo 186 dispõe que aquele que causa dano a outrem, seja por ação ou omissão, comete ato ilícito, in verbis: “Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” Em complemento, o artigo 927 do Código Civil prevê a obrigação de reparar civilmente os danos causados, em especial quando a atividade do causador importar em risco para os direitos do outro, como é o presente caso. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.” A autora trouxe relatório de assistência em que consta a queima dos componentes do compressor em razão oscilações e sobrecargas na rede de energia fornecida pela ré, não tendo esta se desincumbido do ônus imposto pelo artigo 373, II do CPC. Analisando os documentos apresentados com a petição inicial, que visam comprovar o nexo causal e o dano alegado, constato que foram produzidos com o necessário rigor técnico. Como se percebe em ID. 188274304 (Pág. 23), o laudo acostado foi emitido pela empresa “TotalAr”, que atua no ramo comércio de climatização e refrigeração. Referido documento está devidamente assinado por profissional qualificado, Wellington de Oliveira Calassa, CREA-MT n. 39298, Engenheiro Mecânico, pós-graduado em Engenharia de Climatização, possuindo expertise para elaboração do referido parecer. Além disso, em que pese o relatório apresentado pela ré, em ID. 199256571, afirme que não houve oscilação no fornecimento de energia elétrica, verifico que o período analisado está entre os dias 14/01/2025 a 16/01/2025. Entretanto, em análise ao relatório de sinistro acostado pela autora em ID. 188274304 (Pág. 20), observa-se que o dia 15/01/2025 foi a data de aviso de sinistro, sendo que a data e a hora do evento ocorreu no dia 30/12/2024, às 00:00. Assim, o conjunto probatório evidencia a oscilação de energia, havendo por parte da ré a obrigação de indenizar. Nesse sentido, têm decidido os Tribunais pátrios, inclusive o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso. Vejamos as ementas a seguir: “EM HAVENDO RELAÇÃO DE CONSUMO ENTRE O SEGURADO E A CONCESSIONÁRIA, VERIFICADO O FATO DO SERVIÇO, E INDENIZADO O SEGURADO PELA SEGURADORA, SUB-ROGA-SE ESSA NA POSIÇÃO CONTRATUAL DO CONSUMIDOR, PASSANDO A SER TITULAR DE TODOS OS DIREITOS QUE O SEGURADO TERIA FRENTE À CONCESSIONÁRIA. 2. Destarte, é objetiva a responsabilidade da concessionaria, na forma do art. 14 CDC. 3. No caso vertente, o laudo técnico apresentado pela empresa reparadora do elevador demonstra que o defeito resultou de oscilação na corrente elétrica. 4. Restaram, portanto, provados o evento, o dano e o nexo de causalidade, devendo a concessionaria indenizar à seguradora o que essa pagou ao segurado. 5. Correção de ofício do termo inicial dos juros de mora, porque, ante a sub-rogação, a responsabilidade é contratual. 6. Apelação a que se nega provimento. (TJRJ; APL 0002665-51.2018.8.19.0002; Niterói; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Horacio dos Santos Ribeiro Neto; DORJ 30/04/2020; Pág. 443).” (Negritei) “RESPONSABILIDADE CIVIL. Oscilação na rede pública de energia. Danificação de aparelhos eletrônicos. Regresso por sub-rogação da seguradora no direito do consumidor segurado. Responsabilidade objetiva das concessionárias de serviço público. Inteligência do artigo 37, § 6º, da Constituição Federal. Ausência de elementos para exclusão do nexo de causalidade. Danos materiais e pagamento da indenização securitária devidamente comprovados. Sentença reformada. Recurso provido.” (TJSP; AC 1049154-60.2016.8.26.0114; Ac. 13496544; Campinas; Trigésima Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Gilson Delgado Miranda; Julg. 23/04/2020; DJESP 29/04/2020; Pág. 2704).” (Negritei) “AÇÃO REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL – RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA – OSCILAÇÃO NA CARGA ELÉTRICA QUE DANIFICOU EQUIPAMENTOS ELETROELETRÔNICOS DE SEGURADO – SUB-ROGAÇÃO DA SEGURADORA – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – NEXO CAUSAL COMPROVADO – RECORRENTE QUE FOI REVEL NO PROCESSO, NÃO TRAZENDO AOS AUTOS DOCUMENTOS CAPAZES DE AFASTAR A SUA RESPONSABILIDADE OBJETIVA– REJEIÇÃO DO PEDIDO ALTERNATIVO DE MODIFICAÇÃO DO TERMO INICIAL DA CORREÇÃO MONETÁRIA FIXADO A PARTIR DO DESEMBOLSO – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE RECONHECEU A OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO – RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. I- É objetiva a responsabilidade da concessionária baseada na teoria do risco da atividade (CDC, artigo 14) e do risco administrativo (CF, artigo 37, § 6.º). II- Restando demonstrado o nexo de causalidade entre a conduta da concessionária e o dano ocasionado em equipamento eletroeletrônico do segurado, mostra-se devida a condenação da empresa que presta serviço de fornecimento de energia elétrica à restituição dos valores desembolsados pela seguradora III- Segundo precedentes deste Tribunal, em se tratando de ação regressiva, o termo inicial da correção monetária e dos juros de mora deve ser a data do desembolso da quantia paga, já que se opera a sub-rogação da seguradora nos direitos do segurado. Sendo assim, não há como acolher o pedido alternativo de que o termo inicial da correção monetária corresponda à data da citação. (TJ-MS - Apelação Cível: 0803482-41.2022.8.12.0001 Campo Grande, Relator: Juiz Vitor Luis de Oliveira Guibo, Data de Julgamento: 31/10/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/11/2022).” (Negritei) “AÇÃO REGRESSIVA – SEGURADORA SUB-ROGADA – DESCARGA ELÉTRICA – QUEIMA DE APARELHOS ELETRÔNICOS – INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA – RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA CONCESSIONÁRIA – NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – RECURSO DESPROVIDO. Tendo a seguradora efetuado o pagamento da indenização securitária, sub-roga-se em todos os direitos e ações, conforme estatui o art. 786, do CC, sendo aplicável, portanto, a responsabilidade objetiva. Na forma do art. 14 do CDC c/c art. 927 do Código Civil, e em razão da atividade desenvolvida, havendo a má prestação do serviço, a concessionária de serviço público tem a responsabilidade objetiva sobre o dano causado a outrem. (TJ-MT 10472764020198110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 08/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2023).” (Negritei) Logo, cabível a condenação da ré ao ressarcimento dos prejuízos sofridos pelos consumidores, sendo certo que a autora sub-rogou-se nos direitos destes. DISPOSITIVO Posto isto, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE esta ação regressiva de ressarcimento proposta por Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais S/A contra Energisa Mato Grosso - Distribuidora de Energia S.A ao pagamento da quantia de R$ 18.340,00 (dezoito mil trezentos e quarenta reais), referente aos danos materiais causados. Referido valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA e acrescidos de juros de mora (SELIC), a partir do evento danoso (Súmulas 43 e 54 – STJ). Para fins de correção, deve ser considerada como data do evento danoso aquela em que a seguradora efetuou o desembolso da quantia para reparo dos prejuízos. Custas processuais deverão ser suportadas pela ré, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação (artigos 82, §2º e 85, §2º, CPC). Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se com baixa na distribuição. P.I. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito

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B. P. D. O. M. e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 256215905

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1008821-50.2024.8.11.0002

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

B. P. D. O. M. JEAN PATRIK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1008821-50.2024.8.11.0002. REPRESENTANTE: JEAN PATRIK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS REQUERENTE: B. P. D. O. M. RE… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1008821-50.2024.8.11.0002. REPRESENTANTE: JEAN PATRIK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS REQUERENTE: B. P. D. O. M. REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência proposta por BENJAMIN PEREIRA DE OLIVEIRA, menor, neste ato representado por seu genitor JEAN PATRICK PINHEIRO DE OLIVEIRA MATOS, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Aduz que possui vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo prescrito tratamento multidisciplinar, a fim que esse supra déficits sociais e problemas de comportamento. Contudo, ao iniciar os atendimentos houve a cobrança de valores de coparticipação, valores estes bem elevados, chegando à importância de R$ 2.065,49 (dois mil e sessenta e cinco reais e quarenta e nove centavos), referente ao mês de Janeiro de 2024. Assevera que: “A situação Excelência além de ser arbitrária, abusiva, e ilegal, esta clama por urgência, pois a Genitora do Requerente que sempre pagou o boleto em média de valores R$150- R$250, não possui meios econômicos para pagar os valores de coparticipação de boleto de R$ 2.065,49 (dois mil e sessenta e cinco reais e quarenta e nove centavos), referente aos valores em aberto de coparticipação.”. Em sede de liminar requer a imediata suspensão da cobrança da coparticipação na fatura de janeiro de 2024 na importância de R$ 2.065,49 (dois mil e sessenta e cinco reais e quarenta e nove centavos) e nas demais faturas do plano de saúde até o deslinde da demanda, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade, e que não suspenda o plano de saúde. No mérito, requer a procedência da demanda, com o reconhecimento da inexistência de débito referente às coparticipações impostas sobre o tratamento multidisciplinar do menor; a declaração de inaplicabilidade da cláusula contratual de coparticipação para os tratamentos relativos ao TEA, com fundamento na RN nº 469/2021 da ANS e RN CONSU nº 08/1998; e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Pede os benefícios da assistência judiciária e a inversão do ônus da prova. Recebida a inicial (id. 143522009), foi concedida a tutela de urgência, designada audiência de conciliação, determinada a citação da ré, e concedidos os benefícios da gratuidade processual e da inversão do ônus da prova. Aportou-se comunicação entre instâncias (id. 151862226), na qual consta que não foi concedido o efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento da requerida. Na sessão de conciliação não se obteve êxito na realização de acordo (id. 156456087). No seguimento, acostou a peça contestatória (id. 157921222). Preliminarmente, alegou a existência de vício de representação processual e inépcia da inicial, ao argumento de que não teria havido formulação de pedido certo e determinado com relação aos danos morais. No mérito, sustentou a plena legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato de prestação de serviços de saúde, com base no art. 16, VIII da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 08/1998. Alegou que a cobrança se dá sobre os valores efetivamente pagos à rede prestadora, respeitando o percentual contratual estabelecido, não havendo onerosidade excessiva ou prática abusiva. Ressaltou que a imposição de coparticipação constitui mecanismo de regulação financeira e equilíbrio contratual, pautado no mutualismo, e que eventual afastamento dessa cláusula comprometeria a estabilidade econômica da operadora e o acesso aos serviços por toda a coletividade de usuários. Alegou, ainda, que os valores cobrados a título de coparticipação, quando somados todos os gastos com prestadores de serviço, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, não sendo obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento do requerente. Aduziu, por fim, que arca com a maior parte do tratamento, pretendendo compartilhar apenas pequena parte (30%) dos custos e salientou que não há irregularidade na sua conduta capaz de gerar a responsabilização por danos morais. Requerendo o reconhecimento da inépcia e vício na representação, com a extinção do feito; no mérito, a total improcedência da ação, com o reconhecimento da legalidade da cláusula de coparticipação; subsidiariamente, caso reconhecida alguma ilicitude na cláusula de coparticipação, requer que seja estabelecido regime de transição proporcional e equânime. Aportou-se Acórdão do RAI n. 1009009-49.2024.8.11.0000 no id. 158667999, no qual o e. TJMT desproveu o recurso da requerida. Por sua vez, a autora apresentou a sua impugnação à contestação, refutando os fatos e argumentos expendidos pela requerida (id. 160985354). Intimadas as partes referente à perda superveniente do objeto da ação devido ao Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024, firmado entre a Unimed Cuiabá e o Ministério Público, o qual estabelece a limitação da coparticipação e a quitação de dívidas passadas para todos os beneficiários e ex-beneficiários do plano de saúde da ré com diagnóstico de autismo (id. 175840004). Ciência do Ministério Público no id. 176134221. A requerida alegou que caso a parte requerente queira aderir ao mencionado TAC deverá realizar requerimento em suas dependências, bem assim pediu pelo prosseguimento do feito (id. 176741440). Por sua vez, a demandante deixou o prazo decorrer em branco. Instada a especificarem provas, a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (id. 176742314) e a requerente apenas reforçou que as provas documentais juntada nos autos são suficientes (id. 189276592). Os autos vieram conclusos. É o relatório Fundamento e decido 1. Do julgamento antecipado. Tendo em vista o desinteresse das partes na produção de novas provas, a prova é exclusivamente documental, de forma que o feito se encontra satisfatoriamente instruído e a causa submetida à apreciação do Poder Judiciário merece ser julgada antecipadamente. Mesmo porque o julgamento antecipado não induz cerceamento de defesa se a produção da prova requerida não contribuiria para o desfecho do processo (STJ, 4ª Turma, Ag. n.º 14.952-DF-AgRg, rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO, j. 14.12.91, DJU 3.2.92, p. 472.). Logo, sendo despicienda maior dilação probatória, estando formada a convicção do Juízo sobre o litígio e atento aos princípios da brevidade e economia processual, conheço diretamente do pedido, julgando antecipadamente a lide, conforme autorizado pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2. Das preliminares. 2.1. Da alegada ausência de representação válida. A requerida sustentou que o menor estaria representado de forma irregular, uma vez que o instrumento de procuração foi outorgado apenas por um dos genitores, quando, segundo argumenta, seria necessária a assinatura conjunta de ambos os pais, nos termos dos artigos 71 do CPC, 1.634, VII, e 1.690 do Código Civil. Assiste-lhe razão apenas em parte. O autor da presente ação é menor impúbere, situação em que se aplica o regime jurídico da representação legal, nos termos dos artigos 1.630 e 1.634, inciso VII, do Código Civil, e do art. 71 do CPC. Assim, não há falar em assistência ou em assinatura do próprio menor. No entanto, a procuração deve expressamente indicar que está sendo outorgada pelo representante legal em nome do menor representado, o que não ocorreu no caso dos autos. Conforme se verifica do documento de Id. 188372993, o instrumento de mandato foi subscrito exclusivamente pelo genitor, sem menção ao menor como parte representada, o que configura vício formal sanável, nos termos do art. 76 do CPC. Todavia, não procede a alegação de necessidade de assinatura conjunta de ambos os genitores. A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que, ausente conflito parental ou restrição judicial, é suficiente a atuação processual por apenas um dos genitores, como representante legal do menor. Assim, ACOLHO parcialmente a preliminar, apenas para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, seja juntado novo instrumento de mandato no qual conste expressamente a outorga em nome do menor impúbere, devidamente representado por seu genitor. 2.2. Da inépcia da petição inicial por ausência de pedido certo. Alega ainda a requerida que a inicial é inepta, por não apresentar pedido certo e determinado quanto ao valor do dano moral pretendido, limitando-se a tratar a matéria de forma genérica no corpo da petição. A preliminar não merece acolhimento. Nos termos do art. 319, IV, e art. 322 do CPC, o pedido deve ser certo e determinado, o que não significa, contudo, que sua ausência de quantificação específica implique inépcia. A jurisprudência é pacífica no sentido de que o pedido de dano moral, ainda que não quantificado na exordial, é plenamente cognoscível, desde que haja exposição clara dos fatos e fundamento jurídico do pedido, como no caso dos autos. Agravo de instrumento - Indenização quantificação do dano moral - Entendimento jurisprudência dominante no sentido de ser desnecessária a especificação do quantum indenizatório na inicial das ações de indenização por dano moral - Admissibilidade de pedido genérico a luz do art. 286, II Código de Processo Civil, e por outro lado, este não está em colisão com regra da legislação tributária estadual - O dano moral, por sua natureza, não oferece precisão matemática de mensuração econômica nestes casos o pedido terá valor meramente estimativo, não ficando o juiz adstrito a este valor estipulado, podendo-se arbitrar valor superior ou inferior àquele conhece o recurso e dá provimento. (AI n° 2005.002.25370 - Rei. Des. Mário Guimarães Neto -julgamento: 08/03/2006 - Ia CC - TJRJ) Rejeito, pois, a preliminar de inépcia. 3. Do mérito. De início, deixo de reconhecer a perda superveniente do objeto da demanda, uma vez que a parte requerente não aderiu ao Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024, firmado entre a Unimed Cuiabá e o Ministério Público. No mais, cediço que a proteção à saúde é direito básico do cidadão, prevista no art. 6º, caput da CF e também tutelada na esfera dos direitos do consumidor no art. 6º, I, do CDC, corolário das determinantes constitucionais positivas da cidadania e da dignidade da pessoa humana. Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte requerida. Desta forma, de rigor a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, nos moldes da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a qual declara in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Feitas tais considerações, passo à análise da matéria de fundo. Pretende a parte autora que seja reconhecida a irregularidade na incidência de coparticipação financeira nas cobranças da mensalidade do plano de saúde que possui com a requerida. É incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde oferecido pela requerida, e que realiza tratamento multidisciplinar continuado em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. Igualmente incontroverso é o fato de que há previsão contratual de cobrança de coparticipação, e que foram emitidas cobranças consideráveis sob tal rubrica. O requerente afirma que a cobrança é indevida, uma vez que decorrente de previsão contratual abusiva e contrária ao direito do consumidor, que torna fator restritivo severo o acesso aos serviços que são essenciais ao seu tratamento. A requerida aduz que inexiste irregularidade na cobrança da coparticipação, a qual decorre de previsão contratual expressa, em porcentagem de 30% sobre o valor integral do serviço, o que é autorizado por lei. Nesse passo, de fato a possibilidade da cobrança de coparticipação está amparada por lei (art. 16, VIII, Lei 9.656/98) e pelo contrato. Ademais, conquanto esse magistrado anteriormente tenha exarado entendimento diverso, no sentido de ser abusiva a cobrança de qualquer valor a título de coparticipação, em recentes julgados o e. TJMT tem reconhecido que há substrato legal para cobrança de coparticipação. Vajamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1019357-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024). Entretanto, em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, nos termos do art. 21C, VII da Resolução 8/1998 da CONSU, há limites aos planos coparticipativos: “(1) quando preveja o financiamento integral do procedimento por parte do usuário; (2) quando representar fator restritivo severo ao acesso aos serviços”. No mesmo sentido: "Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços" (STJ, 3ª Turma. REsp 1.566.062RS, Rel. Min.Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). Destarte, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentido colaciono os seguintes julgados do e. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DE COBRANÇA DE 2 (DUAS) VEZS O VALOR DA MENSALIDADE - MULTA DO ART. 334, §8º DO CPC – EQUIVOCADA – JUSTIFICATIVA DA PARTE EM NÃO PROCEDER A COMPOSIÇÃO AMIGÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com precedentes desta Corte de Justiça, a coparticipação deve se limitar a cobrança de no máximo duas vezes o valor da mensalidade. Tendo havido expressa manifestação da parte em não ter interesse em proceder a composição amigável, equivocado se faz a condenação da multa de 1% sobre o valor da causa pela sua ausência, ex vi do que determina a regra do art. 334, §4º do CPC. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DEVER DE INDENIZAR – CUSTOS REALIZADOS PELA CONSUMIDORA DURANTE O PERIODO EM QUE FICOU SEM O PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Demonstra que a parte que teve que custear com o tratamento da saúde durante o período em que a Operadora, equivocadamente, procedeu ao cancelamento do Plano de Saúde, deve essa ressarcir os valores despendidos pela parte em decorrência da prática do Plano de Saúde. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. “Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). (N.U 1033494-49.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024) (destaquei) Assim, é valida a cobrança de participação financeira, desde que os valores da cobrança não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Permitir cobrança superior frustraria a própria finalidade do contrato, transformando-o em instrumento de oneração excessiva justamente no momento em que o beneficiário mais necessitada cobertura. Na hipótese dos autos, é notório que a título de coparticipação foi cobrado um valor exorbitante da parte autora, tendo em vista que à época dos fatos o valor habitual da mensalidade era de R$ 270,65, devendo ser declarada inexigível a mensalidade do plano de saúde no valor de importância de R$ 2.065,49 (dois mil, sessenta e cinco reais e quarenta e nove centavos), referente ao mês 01/2024. Sem prejuízo da concessionária de utilizar dos meios ordinários para promover a cobrança de eventual débito que julgue devido, desde que os valores cobrados a título de participação financeira não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. No que cabe o dano moral, vale consignar que não há nos autos prova da ocorrência de ato ilícito, nem tampouco prejuízo efetivo (violação aos direitos personalíssimos), que ensejasse a indenização por danos morais à autora. Não houve nenhum ato ofensivo à imagem, honra ou dignidade da parte recorrente, nem tampouco fatos extraordinários que não sejam considerados apenas meros dissabores ou inconvenientes, aos quais deram causa. Nessa linha: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. (TJ-MT 10595053220198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/09/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2022) (grifei) Assim, não merece ser acolhida a pretensão do requerente à reparação por danos morais, porquanto não houve ofensa aos seus direitos da personalidade. 4. Do dispositivo. Diante de todo o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para DECLARAR indevida a cobrança mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 2.065,49 (dois mil, sessenta e cinco reais e quarenta e nove centavos), referente ao mês 01/2024, sem prejuízo da concessionária de promover a cobrança de eventual débito que julgue devido, desde que os valores da cobrança de coparticipação não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado; e, REVOGAR em parte a tutela deferida, mantendo apenas a suspensão da cobrança de coparticipação que exceda em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Arbitro honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85 e seguintes, do Código de Processo Civil. Ante a sucumbência recíproca, condeno a parte autora, vencida na maior parte, ao pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte requerida ao pagamento de 40% (quarenta por cento) das custas e honorários sucumbenciais, ora arbitrados. No entanto, tendo em vista que a requerente está sob os auspícios da assistência judiciária gratuita, fica suspensa a exigibilidade das despesas até que adquira/recupere a capacidade de desembolso sem prejuízo do sustento próprio e/ou da família, observado o disposto no art. 98, § 3º, do CPC Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e Cumpra-se. Várzea Grande, data e horário registrados no PJE, constante no rodapé. (assinado digitalmente) ANDRÉ MAURICIO LOPES PRIOLI Juiz de Direito

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C. A. C. F. e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 334243663

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1010959-58.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 25/07/2025

Polo Ativo:

C. A. C. F. JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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ELCI JACQUES ANDRADE

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1010959-58.2022.8.11.0002. REQUERENTE: C. A. C. F. REPRESENTANTE: JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO REQUERIDO: UNIM… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1010959-58.2022.8.11.0002. REQUERENTE: C. A. C. F. REPRESENTANTE: JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por C. A. C. F. menor representado por sua genitora JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. O demandante aduziu, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela empresa ré e ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista. Informou que realizou tratamento convencional por 8 (oito) meses, no entanto, não surtiu efeito e a médica prescreveu a terapia comportamental pelo método ABA, entretanto, a demandada negou o pedido. Assim, em sede de liminar pugnou que a requerida autorize e/ou custeie “as consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER, na quantidade de 20 horas semanais para terapia comportamental, 2 horas semanais de Terapia Ocupacional com integração sensorial, e 3 horas semanais de fonoaudiologia especialista em terapia ABA/DENVER”. No mérito, requereu a procedência dos pedidos, tornando definitiva a tutela de urgência, condenando a requerida em indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00. Entendendo possuir os requisitos, postulou pela justiça gratuita e pela inversão do ônus probatório. Recebida a emenda à inicial, foi concedida em parte a tutela antecipada para determinar que a ré: “autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 81156509), sob pena de multa diária”. No mesmo ato, foi designada audiência de conciliação, concedida a gratuidade processual, deferida a inversão do ônus da prova e determinada a citação da requerida (Id. 82642517). O polo passivo contestou no id. 83074262; sustentou que é lícita a negativa por medicina baseada em evidência, como a especialização ABA, sendo que, cumpriu o contrato conforme os ditames legais, ademais, que o rol da ANS é taxativo e inexiste a obrigação de custeio na opção do tratamento pleiteado. Nesta senda, registrou que o plano contratado possui cláusula de coparticipação em 30%, portanto, lícita à cobrança. Deste modo, afirmou que não houve ato ilícito praticado pela empresa e pediu a improcedência dos pleitos autorais. A demandada agravou da decisão (Id. 83765778). No ato conciliatório, não foi possível a realização de acordo entre as partes (Id. 88132247). Impugnação no id. 81328640. Aportou-se nos autos o acórdão do RAI, no qual o e. TJMT desproveu o recurso (Id. 90650043). O Ministério Público opinou pela procedência dos pleitos formulados na exordial (Id. 128428324). Intimados para especificarem as provas que ainda pretendiam produzir, o polo passivo pugnou pela documental e o ativo informou não possuir. Os autos vieram conclusos. É o relatório Fundamento e decido. -Do julgamento antecipado. Atenta ao conteúdo dos autos, não verifico a necessidade de complementação dos elementos probatórios já trazidos ao caderno processual. Diante disso e ressaltando que os documentos acostados são suficientes para a análise do mérito, conheço antecipadamente o pedido, conforme faculta o artigo 355, I do Código de Processo Civil. -Do mérito. Cumpre ressaltar que à relação jurídica entabulada entre as partes deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte requerida. Ressalto, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato. Feitas tais considerações, passo à análise do caso. Pretende a parte autora na tutela jurisdicional invocada, o custeio dos tratamentos prescritos, conforme indicado pela especialista que lhe assiste, além de indenização por danos morais. A requerida, por sua vez, alegou que disponibilizou os procedimentos tradicionais, mas que os tratamentos postulados pelo demandante não possuem cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que não estão expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura. Ocorre que, embora a Segunda Seção, por ocasião do julgamento do REsp 1.889.704/SP, tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) modificou, por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, a sua resolução normativa de nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes. Vejamos: “RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Dessa forma, a partir de 1º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, passou a ser obrigatório à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). [...] 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2389262 BA 2023/0188238-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2023) (destaquei e suprimi). Ademais, a parte autora juntou as prescrições médicas dando conta da necessidade dos tratamentos multidisciplinares com as especialidades perquiridas (Id. 81156509). Dessa forma, razão socorre ao polo ativo quanto ao acolhimento parcial da disponibilização dos tratamentos prescritos por profissionais e sem qualquer limite de sessões. Isto porque, é necessário registrar que não prospera o pedido autoral para a realização das terapias em ambiente externo, auxiliar de sala e sala de recurso, isto porque, tratam-se de medidas que extrapolam os limites do contrato de seguro-saúde, já que não se inserem na natureza médico-hospitalar a que está obrigada a requerida. Neste sentido: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença da 2ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Luiz Diego da Silva Araújo, representado por sua genitora, Nair Thaymara da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: 2. (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, incluindo terapias pelo método ABA; e (ii) saber se recai sobre a operadora a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e se está configurado o dever de indenizar por dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. O custeio do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), incluindo o método ABA, encontra respaldo na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na L. nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica, tornando obrigatória sua cobertura, independentemente da previsão no rol da ANS. 4. O custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar não se insere no âmbito assistencial dos contratos de plano de saúde, pois possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsto na L. nº 12.764/2012 e no Decreto nº 8.368/2014. 5. A negativa de cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico não configura ato ilícito indenizável, porquanto amparada em cláusulas contratuais e entendimento técnico-jurídico plausível, não extrapolando os limites do mero dissabor. 6. Diante da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, desde que haja prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. Não é obrigação da operadora de plano de saúde o custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, cuja responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, por se tratar de serviço de natureza educacional. 3. A negativa de cobertura de serviço não integrante do escopo contratual, especialmente quando fundada em interpretação razoável da legislação e de cláusulas contratuais, não configura dano moral.” (N.U 1010668-58.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025, Publicado no DJE 12/07/2025). Noutro norte, entendo que somente caberá a requerida custear/reembolsar tratamento em rede não credenciada, na hipótese de inexistir médico credenciado na especialidade solicitada, motivo pelo qual os profissionais devem ser eleitos pela ré observando as recomendações expressas pelos médicos do menor. Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já se manifestou no sentido de reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1489704 SP 2019/0122856-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/11/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020). Assim sendo, deverá a ré disponibilizar o tratamento vindicado na inicial junto a sua rede credenciada, ou, na impossibilidade, o custeio deverá se dar mediante reembolso. Outrossim, o reembolso deve ser realizado integralmente, de acordo com o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto, uma vez que a parte autora não teve escolha, por não haver profissionais especialistas na rede credenciada da requerida. Friso que compete à ré demonstrar a existência de credenciamento de equipe especializada para realização do tratamento multidisciplinar necessário. A limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada e, no caso, a contratação dos serviços não foi por opção da consumidora e sim em razão da negativa da empresa e na inexistência de credenciamento dos profissionais especializados. Nesse sentido: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral. 2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. 4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem. (N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024). (destaquei). No entanto, consigno que em recentes julgados o e. TJMT tem reconhecido que há substrato legal para cobrança de coparticipação. Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1019357-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024). Nesta senda, em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, tendo em vista a previsão contratual, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentido colaciono os seguintes julgados do e. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DE COBRANÇA DE 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - MULTA DO ART. 334, §8º DO CPC – EQUIVOCADA – JUSTIFICATIVA DA PARTE EM NÃO PROCEDER A COMPOSIÇÃO AMIGÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com precedentes desta Corte de Justiça, a coparticipação deve se limitar a cobrança de no máximo duas vezes o valor da mensalidade. Tendo havido expressa manifestação da parte em não ter interesse em proceder a composição amigável, equivocado se faz a condenação da multa de 1% sobre o valor da causa pela sua ausência, ex vi do que determina a regra do art. 334, §4º do CPC. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DEVER DE INDENIZAR – CUSTOS REALIZADOS PELA CONSUMIDORA DURANTE O PERIODO EM QUE FICOU SEM O PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Demonstra que a parte que teve que custear com o tratamento da saúde durante o período em que a Operadora, equivocadamente, procedeu ao cancelamento do Plano de Saúde, deve essa ressarcir os valores despendidos pela parte em decorrência da prática do Plano de Saúde. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024) (destaquei). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. “Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). (N.U 1033494-49.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024) (destaquei). Assim, é valida a cobrança de participação financeira, desde que os valores da cobrança não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Por outro lado, quanto ao pleito de indenização por danos morais, entendo que, no caso concreto, não ficou caracterizada sua ocorrência, uma vez que, à época da negativa do tratamento, ainda não estava em vigor a Resolução Normativa nº 529/2022 da ANS, que passou a vigorar apenas em 1º/07/2022, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico para o tratamento do transtorno do espectro autista. Desta forma, a procedência parcial dos pedidos autorais é medida que se impõe. - Do dispositivo. Diante de todo o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito, para: a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica que atende o menor, constantes no laudo médicos fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular, no entanto, restringido ao ambiente clínico. b). CONFIRMAR a tutela concedida no id. 82642517. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes no pagamento das custas e despesas processuais e em honorários advocatícios em favor do patrono da parte adversa. Fixo os honorários de sucumbência em 15% do valor atualizado da causa, cabendo 50% do valor ao advogado de cada parte (art. 85, §2º, CPC). Vedada a compensação (art. 85,§14, CPC). Suspensa, por ora, a exigibilidade da cobrança em relação aos demandantes, nos termos do art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, tendo em vista a gratuidade da justiça concedida. Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e cumpra-se. Várzea Grande, data da assinatura digital. (Assinado digitalmente) ESTER BELÉM NUNES Juíza de Direito em substituição legal

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L. M. L. D. S. e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 255893520

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1006674-22.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

L. M. L. D. S. MANOEL DIVINO DE SOUZA

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

REINALDO AMERICO ORTIGARA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO REINALDO AMERICO ORTIGARA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ELCI JACQUES ANDRADE

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1006674-22.2022.8.11.0002. ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: MANOEL DIVINO DE SOUZA, L. M. L. D. S. ADMINISTRADOR(A) … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1006674-22.2022.8.11.0002. ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: MANOEL DIVINO DE SOUZA, L. M. L. D. S. ADMINISTRADOR(A) JUDICIAL: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por L. M. L. D. S., menor representado por seu genitor MANOEL DIVINO DE SOUZA, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. O demandante aduziu, em síntese, que possui o plano oferecido pela empresa ré, e, que ao completar 03 anos demonstrou comportamentos atípicos, sendo diagnosticado com transtorno do espectro autista. Informou que necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médicas, entretanto, a demandada negou o pedido. Que diante a recusa da empresa ré, buscou tratamento particular e custeou algumas sessões. Assim, em sede de liminar pugnou que a “requerida autorize e/ou custeie as consultas médicas, bem como os tratamentos em Psicólogos Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos especialistas em Análise Aplicada do Comportamento – ABA, e o fornecimento de Cuidador de Alunos com Deficiência (CAD), conforme indicação médica (doc.07). As quantidades de horas/sessões semanais deverão ser determinadas pelos profissionais especialistas”. No mérito, requereu a procedência dos pedidos, tornando definitiva a tutela de urgência, condenando a requerida em indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 e dano material no montante de R$ 430,00. Juntou documentos. Entendendo possuir os requisitos, postulou pela justiça gratuita e pela inversão do ônus probatório. Recebida a inicial, foi concedida em parte a tutela antecipada para determinar que a ré: autorize e/ou forneça o tratamento multidisciplinar do autor com psicólogos, terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos especialistas em Análise Aplicada do Comportamento – ABA, conforme recomendação da médica (id. 77634113 - Pág. 1), observando-se que o número de sessões e carga horária deverá ser indicada pela psiquiatra que assiste o menor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais). Caso não haja especialista conveniado em sua rede de assistência médica, no mesmo prazo, deverá informar aos pais do autor, promovendo o tratamento com outros profissionais. No mesmo ato, foi designada audiência de conciliação, concedida a gratuidade processual, deferida a inversão do ônus da prova e determinada a citação da requerida (Id. 77741873). A demandada agravou da decisão (Id. 79747227). O polo passivo contestou no id. 79762142; rebateu o valor dado à causa, sustentou a legalidade da não cobertura em casos de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados e afirmou que o autor optou por tratamentos nada convencionais e por médicos em clinicas não credenciadas à rede UNIMED. Ressaltou ainda que, é lícita a negativa por medicina baseada em evidência, como a especialização ABA, sendo que, cumpriu o contrato conforme os ditames legais, ademais, que o rol da ANS é taxativo e inexiste a obrigação de custeio na opção do tratamento pleiteado. Nesta senda, registrou que a parte autora optou por buscar atendimento em rede não credenciada e assim, não pode a demandada suportar o ônus das sessões em sua integralidade, mas sim de acordo com a tabela medica do plano. Que o plano contratado possui cláusula de coparticipação em 30%. Deste modo, afirmou que não houve ato ilícito praticado pela empresa e pediu a improcedência dos pleitos autorais. No ato conciliatório, não foi possível a realização de acordo (Id. 84055161). Ao impugnar, o demandante rebateu as alegações da defesa e ratificou os pedidos da inicial (Id. 84703779). Aportou-se o Acórdão do RAI no id. 85446586, no qual o e. TJMT desproveu o recurso. O Ministério Público manifestou e postulou pela procedência dos pleitos formulados na exordial (Id. 131082824). Intimados para especificarem as provas que ainda pretendiam produzir, o polo passivo pugnou pela documental e o ativo informou não possuir. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. - Da impugnação dado ao valor da causa. A reclamada sustentou que o requerente atribuiu à causa o valor elevado de R$ 20.430,00, o que repercute diretamente na fixação dos honorários sucumbenciais. De tal modo, pugnou pela correção da quantia indenizatória. Compulsando o feito, constato que a irresignação da demandada não merece prosperar, isto porque, é dever da parte postulante informar o valor pretendido ao dano moral e material. Nesse passo, considerando o disposto no art. 292, VI, segundo o qual na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia deve corresponder à soma de todos eles. Isto posto, rejeito a impugnação. -Do julgamento antecipado. Versam os presentes autos sobre matéria eminentemente de direito, e, atento ao que consta nos autos não constato a necessidade de complementação dos subsídios probatórios trazidos ao bojo do caderno processual. Diante disso e ressaltando que os documentos acostados são suficientes para a análise do mérito, conheço antecipadamente o pedido, conforme faculta o artigo 355, I do Código de Processo Civil. -Do mérito. Cumpre ressaltar que à relação jurídica entabulada entre as partes deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte requerida. Ressalto, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato. Feitas tais considerações, passo à análise do caso. Pretende a parte autora na tutela jurisdicional invocada, o custeio integral dos tratamentos prescritos, conforme indicado pelos especialistas que lhe assiste, além do ressarcimento do valor dispendido as sessões realizadas em razão da negativa da empresa. A requerida, por sua vez, alegou que disponibilizou os procedimentos tradicionais, mas que os tratamentos postulados pelo demandante não possuem cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que não estão expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura. Ocorre que, embora a Segunda Seção, por ocasião do julgamento do REsp 1.889.704/SP, tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) modificou, por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, a sua resolução normativa de nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes. Vejamos: “RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Dessa forma, a partir de 1º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, passou a ser obrigatório à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). [...] 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2389262 BA 2023/0188238-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2023) (destaquei e suprimi). Ademais, a parte autora juntou as prescrições médicas dando conta da necessidade dos tratamentos multidisciplinares com as especialidades perquiridas (Id. 77634113 e 77634114). Dessa forma, razão socorre ao polo ativo quanto ao acolhimento da disponibilização dos tratamentos prescritos por profissionais e sem qualquer limite de sessões. Por outro lado, entendo que somente caberá a requerida custear/reembolsar tratamento em rede não credenciada, na hipótese de inexistir médico credenciado na especialidade solicitada, motivo pelo qual os profissionais devem ser eleitos pela ré observando as recomendações expressas pelos médicos do menor. Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já se manifestou no sentido de reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1489704 SP 2019/0122856-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/11/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020). Assim sendo, deverá a ré disponibilizar o tratamento vindicado na inicial e nos demais pedidos no decorrer da ação, junto a sua rede credenciada, ou, na impossibilidade, o custeio deverá se dar mediante reembolso. Outrossim, o reembolso deve ser realizado integralmente, de acordo com o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto, uma vez que a parte autora não teve escolha, por não haver profissionais especialistas na rede credenciada da requerida. Friso que compete à ré demonstrar a existência de credenciamento de equipe especializada para realização do tratamento multidisciplinar necessário. A limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada e, no caso, a contratação dos serviços não foi por opção da consumidora e sim em razão da negativa da empresa e na inexistência de credenciamento dos profissionais especializados. Nesse sentido: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral. 2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. 4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem. (N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024). (destaquei). No entanto, consigno que em recentes julgados o e. TJMT tem reconhecido que há substrato legal para cobrança de coparticipação. Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1019357-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024). Nesta senda, em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, tendo em vista a previsão contratual, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentido colaciono os seguintes julgados do e. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DE COBRANÇA DE 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - MULTA DO ART. 334, §8º DO CPC – EQUIVOCADA – JUSTIFICATIVA DA PARTE EM NÃO PROCEDER A COMPOSIÇÃO AMIGÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com precedentes desta Corte de Justiça, a coparticipação deve se limitar a cobrança de no máximo duas vezes o valor da mensalidade. Tendo havido expressa manifestação da parte em não ter interesse em proceder a composição amigável, equivocado se faz a condenação da multa de 1% sobre o valor da causa pela sua ausência, ex vi do que determina a regra do art. 334, §4º do CPC. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DEVER DE INDENIZAR – CUSTOS REALIZADOS PELA CONSUMIDORA DURANTE O PERIODO EM QUE FICOU SEM O PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Demonstra que a parte que teve que custear com o tratamento da saúde durante o período em que a Operadora, equivocadamente, procedeu ao cancelamento do Plano de Saúde, deve essa ressarcir os valores despendidos pela parte em decorrência da prática do Plano de Saúde. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024) (destaquei). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. “Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). (N.U 1033494-49.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024) (destaquei). Assim, é valida a cobrança de participação financeira, desde que os valores da cobrança não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em relação ao pedido de restituição dos valores pagos pelo demandante, tenho que a insurgência merece prosperar, posto que se deu reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura e do reembolso parcial pela operadora do plano de saúde. Assim, entendo que a restituição dos valores despendidos com a realização do tratamento do infante na importância de R$ 430,00 (quatrocentos e trinta reais), conforme notas fiscais que acompanham a inicial (ids. 77634116 e 77634115). Finalmente, no que cabe o dano moral. Entendo que o cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar, pelo que é mesmo de rigor a condenação da ré em indenização por dano moral. Observo, no entanto, que embora configurado o dever da requerida em indenizar os danos morais causados, o valor pleiteado em peça vestibular deve sofrer uma mitigação pelo juízo, em obediência ao primado da proporcionalidade e razoabilidade. Logo, "O valor da indenização ficará a cargo do juiz, que o fixará consoante seu prudente arbítrio, sopesando as peculiaridades do caso concreto e considerando a situação financeira daquele a quem incumbe o pagamento e a da vítima, de modo que não se torne fonte de enriquecimento, tampouco que seja inexpressiva a ponto de não atender aos fins a que se propõe". (AC. Cível 98.015571-1 - Rel. Des. Sérgio Paladino).” Dessa feita, em atenção aos princípios de moderação e razoabilidade, fixo a condenação em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que se mostra suficiente para compensar o dano sofrido e imprimir uma sanção de caráter educativo, sem causar à parte contrária enriquecimento indevido. O valor arbitrado a título de danos morais deve ser acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, com incidência a partir da citação, nos termos do art. 405, do CC, e correção monetária, com reajuste pelo INPC, a partir da prolação da sentença (Súmula n. 362 do STJ). Ressalto ainda que, nas reparações por dano moral, como o juiz não fica jungido ao quantum pretendido pelo autor, ainda que o valor fixado seja consideravelmente inferior ao pleiteado pela parte, não há que se falar em sucumbência recíproca. (Resp. 345.663/PR - Rel. Min. Castro Filho, 3ª Turma - STJ). - Do dispositivo. Diante de todo o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito, para: a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação dos médicos que atendem o menor, constantes nos laudos médicos; fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular; b). CONDENAR a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros pela taxa Selic a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir do arbitramento; c). CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 430,00 (quatrocentos e trinta reais), a titulo de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; d). CONFIRMAR a tutela deferida no id. 77741873. Ante a sucumbência mínima do polo ativo, condeno o passivo ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios ao advogado da parte contrária, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação; tendo em vista a natureza da causa; o grau do zelo dos trabalhos profissionais e o tempo despendido, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e cumpra-se. Várzea Grande, data da assinatura digital. (assinado digitalmente) ANDRÉ MAURICIO LOPES PRIOLI Juiz de Direito

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