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Processo nº 0826043-21.2024.8.15.2001

ID: 255694241

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0826043-21.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

THAIS LIMA COSTA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ACRISIO NETONIO DE OLIVEIRA SOARES

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9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSU… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Tese de julgamento: - A ausência de rede credenciada apta a prestar o tratamento necessário impõe à seguradora a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médico-terapêuticas realizadas pelo segurado. - A limitação do reembolso prevista em contrato não pode prevalecer quando não assegurada a prestação do serviço contratado e não observados os deveres de informação e boa-fé objetiva. - O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de abalo grave a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável. Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora THAIS MAIA LIMA COSTA LEITE, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Alega a parte autora que, em janeiro de 2023, firmou um contrato com a promovida seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto. O contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Argumenta que, desde abril de 2023, os Promoventes enfrentam dificuldades devido à ausência de profissionais credenciados para prestar os serviços recomendados por uma médica neuropediatra. Apesar de diversas tentativas de contato e pedidos formais para indicação de especialistas da rede referenciada, a Promovida não ofereceu alternativas viáveis, reconhecendo, inclusive, a deficiência do serviço e garantindo o reembolso integral das despesas. No entanto, o reembolso foi realizado de forma parcial e irregular, descumprindo o contrato firmado. Os Promoventes buscaram assistência particular para garantir o tratamento do menor, mas até o momento, grande parte dos valores não foi reembolsada. Entre outubro e dezembro de 2023, as despesas com Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional totalizaram R$ 7.870,00, dos quais apenas R$ 1.450,93 foram reembolsados. No período integral de vigência contratual, os gastos atingiram R$ 25.972,00, mas somente R$ 4.832,21 foram restituídos, restando um saldo pendente de R$ 21.139,79. Requer gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a efetuar o reembolso dos pagamentos, inclusive futuros, para o prosseguimento do tratamento em favor do menor. Postula pela procedência total da ação, condenando o promovido ao pagamento do reembolso dos pagamentos futuros para o prosseguimento do tratamento pelo tempo que for necessário, além de indenização por danos materiais no importe de R$ 21.139,79 e danos morais na monta de R$ 10.000,00. Por fim, que arque com o pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Deferida gratuidade de justiça (ID 89576689). Deferida em parte a tutela de urgência, determinando apenas o fornecimento e custeio das terapias solicitadas (ID 89576689). Embargos de declaração opostos ao ID 89949586. Contrarrazões (ID 93934588). Citado, o promovido apresentou Contestação ao ID 91464476, sem arguir preliminares e, no mérito, expôs que “a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/ estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada.”. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, “caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguiram o limite contratual”. Impugnação apresentada ao ID 93378803, a parte autora refutou os argumentos da promovida e ratificou os termos da exordial. Não acolhidos os Embargos de Declaração (ID 94142954). Intimadas para especificarem provas, ambas as partes requereram julgamento antecipado da Lide. É o relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO MÉRITO Tendo em vista a ausência de preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, que não encontrou rede credenciada para atendimento. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Ademais, colaciono parte do contrato: Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora, inclusive, registrou reclamações no MP - PROCON, (IDs 89551517 e 89551516). A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que os promoventes buscaram a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c . pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos . Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada . Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês . Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato . Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, no importe de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), conforme planilha acostada ao ID 89551519 e comprovantes aos IDs 89551521, 89551522, 89551523 e 89551524, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade . Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 89576689. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, no valor de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença. Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido.” Ante a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0826043-21.2024.8.15.2001

ID: 255694245

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0826043-21.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

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ACRISIO NETONIO DE OLIVEIRA SOARES

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9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSU… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Tese de julgamento: - A ausência de rede credenciada apta a prestar o tratamento necessário impõe à seguradora a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médico-terapêuticas realizadas pelo segurado. - A limitação do reembolso prevista em contrato não pode prevalecer quando não assegurada a prestação do serviço contratado e não observados os deveres de informação e boa-fé objetiva. - O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de abalo grave a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável. Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora THAIS MAIA LIMA COSTA LEITE, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Alega a parte autora que, em janeiro de 2023, firmou um contrato com a promovida seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto. O contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Argumenta que, desde abril de 2023, os Promoventes enfrentam dificuldades devido à ausência de profissionais credenciados para prestar os serviços recomendados por uma médica neuropediatra. Apesar de diversas tentativas de contato e pedidos formais para indicação de especialistas da rede referenciada, a Promovida não ofereceu alternativas viáveis, reconhecendo, inclusive, a deficiência do serviço e garantindo o reembolso integral das despesas. No entanto, o reembolso foi realizado de forma parcial e irregular, descumprindo o contrato firmado. Os Promoventes buscaram assistência particular para garantir o tratamento do menor, mas até o momento, grande parte dos valores não foi reembolsada. Entre outubro e dezembro de 2023, as despesas com Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional totalizaram R$ 7.870,00, dos quais apenas R$ 1.450,93 foram reembolsados. No período integral de vigência contratual, os gastos atingiram R$ 25.972,00, mas somente R$ 4.832,21 foram restituídos, restando um saldo pendente de R$ 21.139,79. Requer gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a efetuar o reembolso dos pagamentos, inclusive futuros, para o prosseguimento do tratamento em favor do menor. Postula pela procedência total da ação, condenando o promovido ao pagamento do reembolso dos pagamentos futuros para o prosseguimento do tratamento pelo tempo que for necessário, além de indenização por danos materiais no importe de R$ 21.139,79 e danos morais na monta de R$ 10.000,00. Por fim, que arque com o pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Deferida gratuidade de justiça (ID 89576689). Deferida em parte a tutela de urgência, determinando apenas o fornecimento e custeio das terapias solicitadas (ID 89576689). Embargos de declaração opostos ao ID 89949586. Contrarrazões (ID 93934588). Citado, o promovido apresentou Contestação ao ID 91464476, sem arguir preliminares e, no mérito, expôs que “a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/ estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada.”. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, “caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguiram o limite contratual”. Impugnação apresentada ao ID 93378803, a parte autora refutou os argumentos da promovida e ratificou os termos da exordial. Não acolhidos os Embargos de Declaração (ID 94142954). Intimadas para especificarem provas, ambas as partes requereram julgamento antecipado da Lide. É o relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO MÉRITO Tendo em vista a ausência de preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, que não encontrou rede credenciada para atendimento. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Ademais, colaciono parte do contrato: Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora, inclusive, registrou reclamações no MP - PROCON, (IDs 89551517 e 89551516). A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que os promoventes buscaram a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c . pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos . Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada . Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês . Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato . Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, no importe de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), conforme planilha acostada ao ID 89551519 e comprovantes aos IDs 89551521, 89551522, 89551523 e 89551524, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade . Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 89576689. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, no valor de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença. Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido.” Ante a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0847308-50.2022.8.15.2001

ID: 292401064

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0847308-50.2022.8.15.2001

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

ALVARO FIGUEIREDO PONTES ROLIM

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUE… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E DOWN. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR, proposta por A. F. P. R., representado por sua genitora ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Depreende-se da leitura da exordial que o autor firmou contrato com a promovida de seguro de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto, em 29/10/2020, carteira nº 882 989 200019 020. O referido contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Narra que o menor faz acompanhamento neurológico com Dra. Maria Celeste Jotha, CRM 7536, Neurologista Infantil desde o nascimento, por ser portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Argumenta que a família não encontrou profissionais capacitados na rede credenciada e tem arcado com os custos do tratamento por completo, para impedir a perda das janelas neuronais e garantir o melhor desenvolvimento. Todavia, em razão do alto custo do tratamento e acompanhamento o autor tem feito bem menos terapias que o necessário para seu desenvolvimento e independência. Com esteio em tais argumentos, requer a gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a custear o tratamento multidisciplinar através de reembolso integral do valor gasto mensalmente, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem do beneficiário, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável. No mérito postula pela procedência total da ação, com a ratificação da tutela, a condenação do promovido ao pagamento de danos materiais (R$ 38.875,00), além de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 105.995,00 (cento e cinco mil, novecentos e noventa e cinco reais), anexou procuração e documentos (ID 63268704 a 63268380 e ID 63386703). Intimada para fins de justificação prévia, a BRADESCO SAÚDE S/A, requereu sua habilitação nos autos (ID 63698543). Deferida, em parte, a tutela de urgência requerida e deferido o pedido de gratuidade de justiça (ID 64430358). Protocolado Agravo de Instrumento, foi deferido em parte o pedido de liminar, a fim de afastar a obrigação de custear o serviço de equoterapia, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 65920217). No mérito, afastou-se apenas a obrigação de custear o serviço de equoterapia e assistente terapêutico, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 74034373). Apresentada contestação (ID 66178869), impugnou em preliminares a justiça gratuita deferida. No mérito, expôs, em suma, que a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguirão o limite contratual. Defende a ausência de danos extrapatrimoniais e requer a improcedência dos pedidos inaugurais. Anexou documentos (ID 66178872 a 66178872 e ID 66972706 a 66972709). Informado o descumprimento da tutela de urgência foi deferido o bloqueio de valores (R$ 19.692,25) (ID 71930197). Interpostos Embargos Declaratórios (ID 73278728). Manifestação (ID 76242106). Os aclaratórios foram rejeitados e autorizada a liberação de valores em favor do promovente (ID 76359304). Alvará (ID 81662696). Réplica (ID 91006858). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a ré (ID 99649694) e a parte autora (ID 99751159) pugnaram pelo julgamento antecipado. Parecer do MP (ID 108125427). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA PRELIMINAR Da impugnação a assistência judiciária Alega a parte suplicada que não há comprovação do estado de miserabilidade que norteia o instituto. A parte autora é beneficiária da justiça gratuita e a requerida não comprovou eventual mudança na sua situação financeira a autorizar o afastamento do benefício. O fato de ter advogado particular não se faz presumir a ausência da hipossuficiência alegada. Diante disso, o não acolhimento da impugnação é medida que se impõe. Nesse sentido, em caso análogo, in verbis: EXECUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Impossibilidade. Executada beneficiária da justiça gratuita. Exequente que não comprovou a modificação ou a extinção da hipossuficiência. Inteligência dos artigos 4º, § 1º e 7º da Lei nº 1.060/1950. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2148885-97.2015.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2015; Data de Registro: 05/09/2015). Rejeito a impugnação apresentada, mantendo a gratuidade outrora deferida a parte promovente. 2.2. MÉRITO Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar, que não encontrou rede credenciada para atendimento. O menor, assistido pela médica assistente, teve a prescrição indicativa das seguintes terapias: • Analista de comportamento ABA/DENVER para elaboração de plano terapêutico individualizado (2 sessões/semana de 1 hora cada); • Psicólogo/psicopedagogo/terapeuta ocupacional com formação a assistente terapêutico baseado no ABA Escolar (5 sessões/semana de 4 horas cada); • Terapia Ocupacional com metodologia integração sensorial ABA TEACHH PECS com estratégia de ensino naturalista (2 sessões por semana); • Fonoaudiologia da linguagem com estratégias PROMPT, PECS, ABA e multigestos (3 sessões/semana); • Fonoaudiologia com trabalho de motricidade oro-facial (2 sessões por semana); • Fisioterapia motora para treino em atividade do seu dia a dia motricidade/equilíbrio com estratégias Bobath, Therasuit e Pediasuit (3x por semana); • Psicopedagogo com ABA PECS e ABACDA com trabalho voltado para pega de lápis e motricidade fina (2x na semana); • Equoterapia (2 x na semana). Acerca do tema, oportuno destacar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou, através da Resolução nº 539/22, de 23 de junho de 2022 (publicada no dia seguinte), que a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para o tratamento de transtornos de desenvolvimento se tornou obrigatória. Isso inclui condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a Síndrome de Down, garantindo que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente seja coberta sem limitação de sessões. Essa decisão já havia sido estabelecida anteriormente pela Resolução nº 469, de 9 de junho de 2021. Com a publicação dessas novas Resoluções Normativas da ANS (nº 469/2021 e nº 539/22), a regulamentação do tratamento do autismo foi alterada, especialmente no que diz respeito ao número de sessões e à eliminação de possíveis restrições ao tratamento de pessoas com TEA. A Resolução Nº 469 da ANS, de 9 de junho de 2021, trouxe uma importante atualização para os planos de saúde. Ela incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa medida se aplica a todos os beneficiários de planos regulamentados, complementando a cobertura ilimitada para sessões de fisioterapia, que já era garantida. Embora o STJ, nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, tenha asseverado que o rol da ANS deve ser considerado taxativo fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Assim, por maioria dos votos, sua Segunda Seção, fixou a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após tal posicionamento, a ANS elaborou Resolução nº 539/22, de 23/06/22, decidindo que a partir do dia 01/07/2022 passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA e Síndrome de Down, sem limitações de sessões. Pois bem. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Equoterapia, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora. A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que o promovente buscou a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do instrumento. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA, TEACCH e PROMPT e PECS e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde. Entretanto, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em domicílio, não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los. No mesmo sentido, é a jurisprudência em relação a outras terapias não previstas no rol da ANS, como a Equoterapia. Vejamos: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG Apelação Cível 1.0702.18.013841-5/002, Relator(a): Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/08/2022, Data da publicação da súmula: 05/08/2022) Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, nos moldes da fundamentação retro, ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica, confirmando-se a tutela deferida no ID 64430358. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 64430358. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, cujo valor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença e corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC. Ante a sucumbência, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P. R. I. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Cumpra-se. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 06 de junho de 2025. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0847308-50.2022.8.15.2001

ID: 292401066

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0847308-50.2022.8.15.2001

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUE… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E DOWN. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR, proposta por A. F. P. R., representado por sua genitora ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Depreende-se da leitura da exordial que o autor firmou contrato com a promovida de seguro de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto, em 29/10/2020, carteira nº 882 989 200019 020. O referido contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Narra que o menor faz acompanhamento neurológico com Dra. Maria Celeste Jotha, CRM 7536, Neurologista Infantil desde o nascimento, por ser portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Argumenta que a família não encontrou profissionais capacitados na rede credenciada e tem arcado com os custos do tratamento por completo, para impedir a perda das janelas neuronais e garantir o melhor desenvolvimento. Todavia, em razão do alto custo do tratamento e acompanhamento o autor tem feito bem menos terapias que o necessário para seu desenvolvimento e independência. Com esteio em tais argumentos, requer a gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a custear o tratamento multidisciplinar através de reembolso integral do valor gasto mensalmente, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem do beneficiário, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável. No mérito postula pela procedência total da ação, com a ratificação da tutela, a condenação do promovido ao pagamento de danos materiais (R$ 38.875,00), além de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 105.995,00 (cento e cinco mil, novecentos e noventa e cinco reais), anexou procuração e documentos (ID 63268704 a 63268380 e ID 63386703). Intimada para fins de justificação prévia, a BRADESCO SAÚDE S/A, requereu sua habilitação nos autos (ID 63698543). Deferida, em parte, a tutela de urgência requerida e deferido o pedido de gratuidade de justiça (ID 64430358). Protocolado Agravo de Instrumento, foi deferido em parte o pedido de liminar, a fim de afastar a obrigação de custear o serviço de equoterapia, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 65920217). No mérito, afastou-se apenas a obrigação de custear o serviço de equoterapia e assistente terapêutico, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 74034373). Apresentada contestação (ID 66178869), impugnou em preliminares a justiça gratuita deferida. No mérito, expôs, em suma, que a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguirão o limite contratual. Defende a ausência de danos extrapatrimoniais e requer a improcedência dos pedidos inaugurais. Anexou documentos (ID 66178872 a 66178872 e ID 66972706 a 66972709). Informado o descumprimento da tutela de urgência foi deferido o bloqueio de valores (R$ 19.692,25) (ID 71930197). Interpostos Embargos Declaratórios (ID 73278728). Manifestação (ID 76242106). Os aclaratórios foram rejeitados e autorizada a liberação de valores em favor do promovente (ID 76359304). Alvará (ID 81662696). Réplica (ID 91006858). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a ré (ID 99649694) e a parte autora (ID 99751159) pugnaram pelo julgamento antecipado. Parecer do MP (ID 108125427). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA PRELIMINAR Da impugnação a assistência judiciária Alega a parte suplicada que não há comprovação do estado de miserabilidade que norteia o instituto. A parte autora é beneficiária da justiça gratuita e a requerida não comprovou eventual mudança na sua situação financeira a autorizar o afastamento do benefício. O fato de ter advogado particular não se faz presumir a ausência da hipossuficiência alegada. Diante disso, o não acolhimento da impugnação é medida que se impõe. Nesse sentido, em caso análogo, in verbis: EXECUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Impossibilidade. Executada beneficiária da justiça gratuita. Exequente que não comprovou a modificação ou a extinção da hipossuficiência. Inteligência dos artigos 4º, § 1º e 7º da Lei nº 1.060/1950. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2148885-97.2015.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2015; Data de Registro: 05/09/2015). Rejeito a impugnação apresentada, mantendo a gratuidade outrora deferida a parte promovente. 2.2. MÉRITO Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar, que não encontrou rede credenciada para atendimento. O menor, assistido pela médica assistente, teve a prescrição indicativa das seguintes terapias: • Analista de comportamento ABA/DENVER para elaboração de plano terapêutico individualizado (2 sessões/semana de 1 hora cada); • Psicólogo/psicopedagogo/terapeuta ocupacional com formação a assistente terapêutico baseado no ABA Escolar (5 sessões/semana de 4 horas cada); • Terapia Ocupacional com metodologia integração sensorial ABA TEACHH PECS com estratégia de ensino naturalista (2 sessões por semana); • Fonoaudiologia da linguagem com estratégias PROMPT, PECS, ABA e multigestos (3 sessões/semana); • Fonoaudiologia com trabalho de motricidade oro-facial (2 sessões por semana); • Fisioterapia motora para treino em atividade do seu dia a dia motricidade/equilíbrio com estratégias Bobath, Therasuit e Pediasuit (3x por semana); • Psicopedagogo com ABA PECS e ABACDA com trabalho voltado para pega de lápis e motricidade fina (2x na semana); • Equoterapia (2 x na semana). Acerca do tema, oportuno destacar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou, através da Resolução nº 539/22, de 23 de junho de 2022 (publicada no dia seguinte), que a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para o tratamento de transtornos de desenvolvimento se tornou obrigatória. Isso inclui condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a Síndrome de Down, garantindo que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente seja coberta sem limitação de sessões. Essa decisão já havia sido estabelecida anteriormente pela Resolução nº 469, de 9 de junho de 2021. Com a publicação dessas novas Resoluções Normativas da ANS (nº 469/2021 e nº 539/22), a regulamentação do tratamento do autismo foi alterada, especialmente no que diz respeito ao número de sessões e à eliminação de possíveis restrições ao tratamento de pessoas com TEA. A Resolução Nº 469 da ANS, de 9 de junho de 2021, trouxe uma importante atualização para os planos de saúde. Ela incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa medida se aplica a todos os beneficiários de planos regulamentados, complementando a cobertura ilimitada para sessões de fisioterapia, que já era garantida. Embora o STJ, nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, tenha asseverado que o rol da ANS deve ser considerado taxativo fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Assim, por maioria dos votos, sua Segunda Seção, fixou a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após tal posicionamento, a ANS elaborou Resolução nº 539/22, de 23/06/22, decidindo que a partir do dia 01/07/2022 passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA e Síndrome de Down, sem limitações de sessões. Pois bem. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Equoterapia, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora. A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que o promovente buscou a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do instrumento. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA, TEACCH e PROMPT e PECS e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde. Entretanto, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em domicílio, não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los. No mesmo sentido, é a jurisprudência em relação a outras terapias não previstas no rol da ANS, como a Equoterapia. Vejamos: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG Apelação Cível 1.0702.18.013841-5/002, Relator(a): Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/08/2022, Data da publicação da súmula: 05/08/2022) Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, nos moldes da fundamentação retro, ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica, confirmando-se a tutela deferida no ID 64430358. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 64430358. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, cujo valor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença e corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC. Ante a sucumbência, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P. R. I. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Cumpra-se. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 06 de junho de 2025. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0847308-50.2022.8.15.2001

ID: 292401069

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0847308-50.2022.8.15.2001

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUE… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E DOWN. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR, proposta por A. F. P. R., representado por sua genitora ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Depreende-se da leitura da exordial que o autor firmou contrato com a promovida de seguro de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto, em 29/10/2020, carteira nº 882 989 200019 020. O referido contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Narra que o menor faz acompanhamento neurológico com Dra. Maria Celeste Jotha, CRM 7536, Neurologista Infantil desde o nascimento, por ser portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Argumenta que a família não encontrou profissionais capacitados na rede credenciada e tem arcado com os custos do tratamento por completo, para impedir a perda das janelas neuronais e garantir o melhor desenvolvimento. Todavia, em razão do alto custo do tratamento e acompanhamento o autor tem feito bem menos terapias que o necessário para seu desenvolvimento e independência. Com esteio em tais argumentos, requer a gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a custear o tratamento multidisciplinar através de reembolso integral do valor gasto mensalmente, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem do beneficiário, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável. No mérito postula pela procedência total da ação, com a ratificação da tutela, a condenação do promovido ao pagamento de danos materiais (R$ 38.875,00), além de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 105.995,00 (cento e cinco mil, novecentos e noventa e cinco reais), anexou procuração e documentos (ID 63268704 a 63268380 e ID 63386703). Intimada para fins de justificação prévia, a BRADESCO SAÚDE S/A, requereu sua habilitação nos autos (ID 63698543). Deferida, em parte, a tutela de urgência requerida e deferido o pedido de gratuidade de justiça (ID 64430358). Protocolado Agravo de Instrumento, foi deferido em parte o pedido de liminar, a fim de afastar a obrigação de custear o serviço de equoterapia, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 65920217). No mérito, afastou-se apenas a obrigação de custear o serviço de equoterapia e assistente terapêutico, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 74034373). Apresentada contestação (ID 66178869), impugnou em preliminares a justiça gratuita deferida. No mérito, expôs, em suma, que a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguirão o limite contratual. Defende a ausência de danos extrapatrimoniais e requer a improcedência dos pedidos inaugurais. Anexou documentos (ID 66178872 a 66178872 e ID 66972706 a 66972709). Informado o descumprimento da tutela de urgência foi deferido o bloqueio de valores (R$ 19.692,25) (ID 71930197). Interpostos Embargos Declaratórios (ID 73278728). Manifestação (ID 76242106). Os aclaratórios foram rejeitados e autorizada a liberação de valores em favor do promovente (ID 76359304). Alvará (ID 81662696). Réplica (ID 91006858). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a ré (ID 99649694) e a parte autora (ID 99751159) pugnaram pelo julgamento antecipado. Parecer do MP (ID 108125427). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA PRELIMINAR Da impugnação a assistência judiciária Alega a parte suplicada que não há comprovação do estado de miserabilidade que norteia o instituto. A parte autora é beneficiária da justiça gratuita e a requerida não comprovou eventual mudança na sua situação financeira a autorizar o afastamento do benefício. O fato de ter advogado particular não se faz presumir a ausência da hipossuficiência alegada. Diante disso, o não acolhimento da impugnação é medida que se impõe. Nesse sentido, em caso análogo, in verbis: EXECUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Impossibilidade. Executada beneficiária da justiça gratuita. Exequente que não comprovou a modificação ou a extinção da hipossuficiência. Inteligência dos artigos 4º, § 1º e 7º da Lei nº 1.060/1950. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2148885-97.2015.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2015; Data de Registro: 05/09/2015). Rejeito a impugnação apresentada, mantendo a gratuidade outrora deferida a parte promovente. 2.2. MÉRITO Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar, que não encontrou rede credenciada para atendimento. O menor, assistido pela médica assistente, teve a prescrição indicativa das seguintes terapias: • Analista de comportamento ABA/DENVER para elaboração de plano terapêutico individualizado (2 sessões/semana de 1 hora cada); • Psicólogo/psicopedagogo/terapeuta ocupacional com formação a assistente terapêutico baseado no ABA Escolar (5 sessões/semana de 4 horas cada); • Terapia Ocupacional com metodologia integração sensorial ABA TEACHH PECS com estratégia de ensino naturalista (2 sessões por semana); • Fonoaudiologia da linguagem com estratégias PROMPT, PECS, ABA e multigestos (3 sessões/semana); • Fonoaudiologia com trabalho de motricidade oro-facial (2 sessões por semana); • Fisioterapia motora para treino em atividade do seu dia a dia motricidade/equilíbrio com estratégias Bobath, Therasuit e Pediasuit (3x por semana); • Psicopedagogo com ABA PECS e ABACDA com trabalho voltado para pega de lápis e motricidade fina (2x na semana); • Equoterapia (2 x na semana). Acerca do tema, oportuno destacar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou, através da Resolução nº 539/22, de 23 de junho de 2022 (publicada no dia seguinte), que a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para o tratamento de transtornos de desenvolvimento se tornou obrigatória. Isso inclui condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a Síndrome de Down, garantindo que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente seja coberta sem limitação de sessões. Essa decisão já havia sido estabelecida anteriormente pela Resolução nº 469, de 9 de junho de 2021. Com a publicação dessas novas Resoluções Normativas da ANS (nº 469/2021 e nº 539/22), a regulamentação do tratamento do autismo foi alterada, especialmente no que diz respeito ao número de sessões e à eliminação de possíveis restrições ao tratamento de pessoas com TEA. A Resolução Nº 469 da ANS, de 9 de junho de 2021, trouxe uma importante atualização para os planos de saúde. Ela incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa medida se aplica a todos os beneficiários de planos regulamentados, complementando a cobertura ilimitada para sessões de fisioterapia, que já era garantida. Embora o STJ, nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, tenha asseverado que o rol da ANS deve ser considerado taxativo fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Assim, por maioria dos votos, sua Segunda Seção, fixou a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após tal posicionamento, a ANS elaborou Resolução nº 539/22, de 23/06/22, decidindo que a partir do dia 01/07/2022 passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA e Síndrome de Down, sem limitações de sessões. Pois bem. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Equoterapia, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora. A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que o promovente buscou a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do instrumento. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA, TEACCH e PROMPT e PECS e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde. Entretanto, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em domicílio, não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los. No mesmo sentido, é a jurisprudência em relação a outras terapias não previstas no rol da ANS, como a Equoterapia. Vejamos: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG Apelação Cível 1.0702.18.013841-5/002, Relator(a): Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/08/2022, Data da publicação da súmula: 05/08/2022) Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, nos moldes da fundamentação retro, ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica, confirmando-se a tutela deferida no ID 64430358. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 64430358. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, cujo valor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença e corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC. Ante a sucumbência, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P. R. I. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Cumpra-se. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 06 de junho de 2025. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0800050-97.2024.8.10.0001

ID: 261104401

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

THIAGO PESSOA ROCHA

Intimação

Advogados:

VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA

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THIAGO PESSOA ROCHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RAISA MARIA TELES GURJAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROSILDA PEREIRA SANTOS Advogado do(a) AUTOR: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, HOSPITAL SAO DOMINGOS LTDA. Advogado do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A Advogado do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - MA4749-A SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, movida por ROSILDA PEREIRA SANTOS, em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., partes devidamente qualificadas nos autos. A autora informa que mantém contrato vigente com o plano de saúde demandado, estando adimplente com todas as obrigações contratuais. Relata, ainda, que vem realizando acompanhamento contínuo com cirurgião bucomaxilofacial há cerca de um ano e meio, em virtude do diagnóstico de Disfunção Temporomandibular (DTM). Aduz que foram constatadas as seguintes alterações: atrofia alveolar severa na maxila, extrusão mandibular dos dentes anteriores, discrepância do plano oclusal, reabsorção/remodelação fisiológica do rebordo alveolar nas áreas edêntulas (compatível com atrofia por desuso), proximidade com o assoalho do seio maxilar na região posterior superior bilateral e com a cavidade nasal na região anterior, reposicionamento espacial da mandíbula, espessamento da mucosa palatal, redução transversal do arco alveolar maxilar e ausência total dos elementos dentários. Além disso, o paciente apresenta dor intensa na articulação temporomandibular Diante do quadro clínico apresentado, o paciente foi submetido à tomografia da face, a qual evidenciou múltiplas ausências de elementos dentários, atrofia severa das estruturas ósseas maxilar e mandibular, além da proximidade do canal mandibular com a crista óssea alveolar, fator que inviabiliza a reabilitação convencional. O exame também apontou reabsorção severa do vestíbulo palatino na região anterior da maxila, bem como reabsorção acentuada do rebordo alveolar da arcada superior edêntula. Observou-se, ainda, uma extensa pneumatização dos seios maxilares, tanto à direita quanto à esquerda, com extensão para a região alveolar. Foram identificadas alterações ósseas degenerativas, quadro de edentulismo maxilomandibular com significativa reabsorção óssea alveolar e afilamento do assoalho dos seios maxilares. Esclarece que o laudo da ressonância magnética das articulações temporomandibulares (ATM) revelou retificação dos côndilos mandibulares com presença de osteófitos em suas superfícies, redução bilateral do espaço articular, além de deslocamento anterior dos discos articulares, sem reposicionamento (sem redução), com sinais de heterogeneidade. O exame também apontou erosões e alterações morfológicas compatíveis com processo degenerativo dos discos articulares, caracterizando quadro de artropatia degenerativa associada à disfunção temporomandibular. Assinala, ainda, que o quadro clínico geral demonstra a necessidade imprescindível de intervenção cirúrgica, com o objetivo de reestabelecer o equilíbrio funcional do sistema estomatognático, que envolve funções essenciais como fala, deglutição, respiração, mastigação e fonação. A medida visa também aliviar o quadro álgico, impedir a progressão da disfunção e evitar o comprometimento de estruturas vitais da região da cabeça, proporcionando, assim, melhor qualidade de vida ao paciente. Diante do exposto, foram identificados os seguintes códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID): K10.8, K07.6, K08.2 e K07. Diante dessa situação, o médico responsável pelo acompanhamento da autora indicou a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos: Osteotomia alveolopalatina direita; Osteotomia alveolopalatina esquerda; Reconstrução da maxila e mandíbula com utilização de prótese ou enxerto ósseo; Sinusectomia maxilar bilateral (direita e esquerda); Artroplastia para tratamento de luxação recidivante da articulação temporomandibular (ATM) direita; Artroplastia para tratamento de luxação recidivante da ATM esquerda, bem como a utilização dos materiais indicados na petição inicia Diante disso, a autora solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização do procedimento recomendado pelo médico responsável e os materiais necessários para sua execução. No entanto, a operadora não autorizou o procedimento, sob a justificativa de que seria necessária a avaliação por uma junta médica. Diante da necessidade do caso e da inexistência de qualquer impedimento clínico para a realização da cirurgia, a autora se viu obrigado a recorrer ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento prescrito. Com base nesses argumentos, a autora pleiteia a concessão da gratuidade da justiça, a total procedência da ação e a tutela provisória de urgência, para o fim de compelir a Rés SUL AMÉRICA SAÚDE, a autorizarem e custearem todos os procedimentos cirúrgicos e OPME’S descritas no Relatório confeccionado pelo cirurgião assistente, visando a correção cirúrgica das enfermidades apresentada pela demandante, sob pena de multa diária. Ao final, pleiteou pela confirmação da tutela de urgência ora requerida, além da condenação da requerida SulAmérica ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A petição inicial foi acompanhada da documentação pertinente. Na decisão registrada sob o ID nº 109375003, foram concedidos os benefícios da assistência judiciária gratuita, a inversão do ônus da prova, além do deferimento da tutela antecipada de urgência, determinando ao réu SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a contar do recebimento da presente decisão, autorize/custeie o procedimento de intervenção cirúrgica de: Osteotomias Alveolo- Palatina Direita; Osteotomias Alveolo- Palatina Esquerda; Reconstrução da Maxila/Mandíbula com prótese ou enxerto; Sinusectomia Maxilar Direito e Esquerdo; Artroplastia para Luxação Recidivante de ATM Direita; Artroplastia para Luxação Recidivante de ATM Esquerda; bem como os honorários do profissional credenciado responsável pelo procedimento, com o fornecimento de todos os materiais e mão de obra necessários, conforme solicitação do médico especialista no ID nº 109268117, fornecendo-lhe todos os materiais e insumos que foram solicitados por esse caso seja necessário, até o efetivo restabelecimento da saúde da demandante, pelo tempo que o profissional indicar, fixando multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento da referida ordem, cujo valor deverá ser revertido em favor da requerente, incidindo, ainda, nas penas de desobediência, caso este decisum não seja cumprido com a urgência que o caso requer. A decisão foi alvo de agravo de instrumento interposto pela parte requerida, SulAmérica (ID nº 110787065). Contudo, o recurso não foi provido, sendo mantida a decisão impugnada em todos os seus termos. Foi designada audiência de conciliação, porém não houve êxito diante da ausência da parte requerente, o que inviabilizou a tentativa de acordo entre as partes. A requerida SulAmérica, ao ser citada apresentou contestação (ID nº113347241). Preliminarmente, impugnou o valor da causa e o benefício da gratuidade da justiça. No mérito, a parte requerida alega que, diante de divergências médicas, o caso foi submetido à análise técnica por meio de junta médica. Após essa avaliação, concluiu-se que os laudos de ressonância magnética apresentado não justifica o procedimento cirúrgico solicitado. Ademais, não há concordância com os demais códigos requeridos, uma vez que se referem a procedimentos solicitados por similaridade, voltados à reabilitação óssea dos maxilares, de natureza odontológica e com finalidade protética, sem configuração de necessidade clínica imperativa. Diante disso, houve recusa do valor pleiteado de R$ 545.437,50 (quinhentos e quarenta e cinco mil, quatrocentos e trinta e sete reais e cinquenta centavos), tornando evidente a necessidade de produção de prova pericial judicial. A parte ré sustenta, ainda, que a presente ação busca obrigá-la a custear tratamento odontológico, não previsto na modalidade contratada, que é exclusivamente hospitalar. Contesta, assim, o pedido de indenização por danos morais e requer, ao final, a total improcedência da demanda. Por sua vez, o requerido Hospital São Domingos Ltda., em sua contestação (ID nº 115411672), apresentou, em sede de preliminar, alegação de ilegitimidade passiva, sustentando que não possui responsabilidade sobre a controvérsia. No mérito, argumentou que em nenhum momento se recusou a prestar atendimento médico-hospitalar a autora. Defendeu que não houve qualquer ato ilícito, conduta abusiva ou falha na prestação do serviço por parte do hospital. A parte esclareceu que, nos casos em que há solicitação de materiais especiais, a realização do procedimento está condicionada à autorização e ao custeio por parte do plano de saúde, além da entrega dos insumos pelos respectivos fornecedores. Nesse sentido, afirmou que, quanto às solicitações de autorização registradas nos IDs 110895554 e 110895553, a SulAmérica concedeu apenas cobertura parcial dos procedimentos e das OPMEs prescritas, permanecendo pendente a liberação das demais solicitações (ID 110895551). Ressalta-se, ainda, que, nos casos que envolvem a utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs), cabe ao hospital seguir estritamente as diretrizes determinadas pela operadora de saúde, responsável pelo custeio desses insumos. Dessa forma, o hospital requerido está condicionado à liberação integral das solicitações submetidas à operadora ré. Somente após a autorização de todos os procedimentos e materiais, bem como a conclusão das tratativas entre a Sul América e o fornecedor escolhido, é que a paciente poderá, em conjunto com seu médico assistente, realizar o agendamento da intervenção cirúrgica. Além disso, o hospital impugnou o pedido de indenização por danos morais e requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, solicitou a improcedência total da ação em relação ao hospital, afastando qualquer responsabilidade pelos transtornos enfrentados pela autora. A autora não apresentou réplica. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendem produzir, a parte requerida, SulAmérica, requereu a realização de prova pericial, ao passo que as demais partes optaram pelo julgamento antecipado da lide. É a síntese do necessário. Passo à decisão. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se que o caso em questão comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia apresentada nos autos é predominantemente de direito. Além disso, considera-se que a prova documental já produzida é suficiente para esclarecer os fatos levantados. Ainda que o réu SulAmérica tenha requerido a realização de perícia, entende-se que, no presente caso, a perícia médica é desnecessária, pois os autos já contêm pareceres técnicos suficientes para o julgamento da demanda. A jurisprudência pátria possui entendimento consolidado de que, quando há uma expressa indicação médica, a realização de prova pericial apenas se justifica em casos de suspeita de fraude ou quando há dúvidas relevantes sobre a prescrição médica. Na ausência dessas circunstâncias, a recomendação do médico assistente deve prevalecer. Cabe ressaltar que a administração dos meios de prova é uma atribuição do magistrado, que é o destinatário final dessa atividade processual. Assim, compete ao juiz avaliar livremente os elementos de prova, conforme estabelece o artigo 371 do Código de Processo Civil, que adota o princípio da persuasão racional. No exercício desse poder, o magistrado tem a prerrogativa de se restringir às provas que sejam mais esclarecedoras, céleres e compatíveis com o princípio da razoável duração do processo, previsto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, bem como no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil. Por fim, destaca-se que o relatório médico de ID nº 109268117 e laudos anexados aos autos são suficientes para solucionar a controvérsia, tornando desnecessária a realização de outras provas. Cabe ao médico assistente do paciente determinar o tratamento adequado ao seu quadro clínico. 2.1. DAS PRELIMINARES 2.1.1. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Inicialmente, deve ser acolhida a impugnação ao valor da causa suscitada pela ré, uma vez que, nos termos do artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, o valor da causa deve corresponder ao montante indenizatório pretendido. A propósito, confira-se o seguinte julgado: "Agravo de instrumento. Redução, de ofício, do valor atribuído à pretensão de indenização por dano moral. Ausência da hipótese prevista no art. 292, § 3º, CPC. No caso, o autor estimou a quantia pretendida a título de indenização por dano moral e a computou no valor da causa, atendendo ao disposto no art. 292, incisos II, V e VI, do CPC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO" (TJSP; Agravo de Instrumento 2213417-02.2023.8.26.0000; Relator (a): Luis Carlos de Barros; Órgão Julgador: 20a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2023; Data de Registro: 14/09/2023). No presente caso, observa-se que, entre os pedidos formulados na petição inicial, a Requerente requer uma obrigação de fazer, consistente na autorização e no custeio de todos os procedimentos cirúrgicos e materiais descritos no relatório médico, além da condenação do Requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Verifica-se, portanto, que o único pedido líquido refere-se à indenização por danos morais, cujo valor é significativamente inferior ao originalmente atribuído à causa. Diante disso, não se admite o valor da causa fixado em R$ 300,00 (trezentos reais), conforme indicado na petição inicial. Em conformidade com os parâmetros estabelecidos pelo art. 292 do Código de Processo Civil, acolho a preliminar para fixar o valor da causa em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2.1.2. IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIARIA GRATUITA. Quanto à impugnação à justiça gratuita, levantada pela requerida, entendo que o pedido de assistência judiciária gratuita já deferido deve ser mantido. O Código de Processo Civil (CPC) expressamente autoriza o juiz a conceder a gratuidade, desde que não haja elementos nos autos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para sua concessão, capazes de afastar a presunção relativa de insuficiência de recursos (art. 99, §§ 2º e 3º, CPC). A regra para a revogação do benefício exige a comprovação de que os requisitos essenciais deixaram de existir ou nunca estiveram presentes, e tal prova cabe ao impugnante, o que não ocorreu no caso concreto, uma vez que a requerida limitou-se a alegações genéricas, sem apresentar qualquer comprovação documental. Dessa forma, a presunção de hipossuficiência da parte autora não foi afastada pelo réu, a quem competia o ônus da prova. Portanto, não há necessidade de maiores digressões sobre o tema, uma vez que este já se encontra pacificado, no sentido de que não é exigida a comprovação formal do estado de miserabilidade para a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, sendo suficiente a declaração pessoal da parte, a qual pode ser realizada inclusive por seu advogado. Ante o exposto, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade deferida nos autos. 2.1.3. ILEGITIMIDADE PASSIVA Deve-se acolher a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo Hospital São Domingos Ltda., uma vez que, de acordo com a teoria da asserção, a análise da legitimidade deve considerar as alegações contidas na petição inicial, verificando a eventual responsabilidade do réu pelos danos narrados. A legitimidade para agir é um requisito essencial da ação, determinando a pertinência subjetiva da demanda. A doutrina clássica a define como "a situação prevista em lei que permite a um determinado sujeito propor a demanda judicial e a um determinado sujeito formal o polo passivo dessa demanda" (Daniel A. A. Neves, Manual de Direito Processual Civil, Vol. Único, 9ª ed., p. 134). No caso em questão, embora o Hospital São Domingos Ltda. seja credenciado da operadora ré, não há qualquer vínculo contratual direto com a autora. Assim, a responsabilidade pela obrigação discutida recai exclusivamente sobre a operadora de saúde, sendo esta a única parte que pode ser compelida a cumprir o comando legal. Dessa forma, o hospital não deve integrar o polo passivo da ação, uma vez que instituições privadas não podem ser obrigadas a prestar serviços gratuitamente. Sua única relação com os fatos narrados é o fato de ter sido o local onde o procedimento seria realizado. Além disso, o hospital não possui qualquer ingerência sobre a liberação de insumos pela operadora, sendo esta a única responsável por essa obrigação. Assim, a unidade hospitalar não estava vinculada à prestação do atendimento antes da devida autorização do plano de saúde e do fornecimento dos materiais necessários. Nesse sentido: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c Indenização por danos morais c/c Inexigibilidade de crédito. Sentença de Improcedência. Insurgência da parte autora. Ofensa à dialeticidade Inocorrência. Presença dos requisitos exigidos pelo art. 1.010 do CPC. Ilegitimidade do Hospital corréu Hospital corréu, terceiro estranho à relação securitária. Serviços médico-hospitalares devidamente prestados e, nesse sentido, havendo recusa da operadora em cobrir os serviços, devida a pretensão de receber. Abusividade do plano de saúde em negar a cobertura da internação hospitalar acolhimento parcial Limitado às doze primeiras horas. Indenização por danos morais - Descabimento - Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra do contratante. Sentença parcialmente reformada. Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10087679720208260005 SP 1008767- 97.2020.8.26.0005, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 17/12/2022, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2022). Dessa forma, a obrigação do hospital restringe-se apenas à prestação do atendimento necessário a autora, desde que todas as providências exigidas pelo plano de saúde tenham sido devidamente cumpridas. Além disso, os hospitais credenciados não podem ser responsabilizados pela morosidade da operadora, reforçando a ilegitimidade passiva dos hospitais nesses casos. Nesse contexto, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva do hospital e determino a extinção do feito, sem resolução do mérito, em relação ao Hospital São Domingos Ltda., nos termos do art. 485, VI, do CPC. 2.2. DO MÉRITO. 2.2.1. DA APLICABILIDADE DO CDC Importa destacar, inicialmente, que a relação jurídica estabelecida entre as partes nos presentes autos é de consumo, pois o autor figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela parte requerida, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o entendimento sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Friso que, tratando-se de uma relação de consumo entre o segurado e o plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 47 do CDC. Além disso, as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e devidamente destacadas, conforme os §§ 3º e 4º do art. 54 do CDC. Assim, não havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde fica obrigada a cobrir as despesas decorrentes do procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, salvo se restar comprovada a impertinência do tratamento, o que não ocorreu nos autos. 2.2.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. A procedência em parte do pedido impõe-se, na medida em que reconheço que os argumentos tecidos pela parte Demandante foram confirmados pelos elementos probatórios que constituem os autos. No caso sob análise, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da operadora requerida e que foi indicado intervenção cirúrgica, para restabelecimento do equilíbrio mastigatório e de aliviar o quadro algico e impedir a disseminação e sequelas para estruturas vitais da região cabeça. Portanto, a controvérsia limita-se ao dever da requerida de cobrir integralmente a cirurgia com os materiais prescritos à autora, sem a necessidade de submissão a uma junta médica do plano de saúde, bem como à possibilidade de indenização por danos morais eventualmente sofridos. Quanto a essa análise, os médicos auditores da requerida indeferiram a autorização de alguns materiais, sob a justificativa de que o laudo de ressonância magnética apresentado que não justificam o procedimento cirúrgico requerido. Além disso, a requerida sustenta que, com base na Resolução Normativa nº 1.956/2010, observa-se que a exigência nela prevista não foi devidamente observada. Conforme se depreende da petição inicial e do relatório que a acompanha, desde o início impôs-se à companhia o custeio de um material com marca e modelo específicos, cujo valor é significativamente superior ao da marca disponibilizada pela parte ré. Diante do exposto, consigno que, conforme dispõe a Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a garantir a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ressalte-se, ainda, que a legislação determina que tal cobertura assistencial deve abranger não apenas os procedimentos em si, mas também os materiais imprescindíveis à sua execução e ao sucesso do tratamento. No caso concreto, o laudo médico atesta que a intervenção cirúrgica indevidamente recusada pela ré era indispensável, considerando o quadro clínico da paciente. O mesmo se aplica aos materiais cirúrgicos solicitados (ID. nº109268117). Embora o plano de saúde tenha a prerrogativa de definir quais doenças serão cobertas, não lhe cabe determinar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser adotado, devendo prevalecer a prescrição médica. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o seguinte entendimento: “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.(AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do STJ, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018)”. A matéria, inclusive, já está sedimentada no sentido de que não podem ser impostas limitações a procedimentos médicos indicados para o tratamento do paciente, pois compete ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado para a plena recuperação do paciente. Dessa forma, se há cobertura para a doença ou para a especialidade médica correspondente, não pode haver exclusão do procedimento essencial ao tratamento. Além disso, a escolha da técnica cirúrgica deve ser feita pelo médico responsável, não podendo ser condicionada a auditorias internas do plano de saúde, especialmente quando a opção médica é a que melhor atende aos fins sociais do contrato de prestação de serviço de saúde. Vejamos: "PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sentença que julgou antecipadamente o mérito, condenando a ré a custear integralmente o tratamento de cirurgia bucomaxilofacial da paciente, incluindo os materiais necessários - Irresignação da ré - Cerceamento de defesa - Inocorrência Juiz como destinatário das provas - Conjunto probatório dos autos que se mostrou suficiente para o deslinde da demanda Desnecessidade de outras provas - Autora diagnosticada com"Retrognatismo mandibular - CID K 07.13; Retrognatismo maxilar - CID K 07.14"- Indicação médica para realização de cirurgia Recusa da ré fundada em parecer de sua junta médica, que indicou o tratamento e os materiais mais adequados para o caso do autor - Não acolhimento Recusa indevida Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para realização do procedimento - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia Precedentes - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal Recurso desprovido." (TJSP; Apelação Cível 1065556-54.2022.8.26.0100; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) . PLANO DE SAÚDE Cerceamento de defesa, em decorrência do julgamento antecipado da lide Prova pericial despicienda para o deslinde do feito Preliminar rejeitada - Intervenção cirúrgica ortognática - Negativa de cobertura de parte dos procedimentos e dos materiais inerentes ao procedimento - Avaliação desfavorável por Junta Médica Inadmissibilidade - Indicação do procedimento adequado que compete ao profissional que acompanha o paciente Materiais necessários ao tratamento da moléstia que acomete a autora - Incidência do CDC e da Súmula 102, deste E. Tribunal de Justiça Sentença mantida - Recurso desprovido" (Apelação Cível nº 1007200-62.2022.8.26.0554, de 23/11/2022, Rel. Des. Moreira Viegas). AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FINANCIAMENTO DE TRATAMENTO. DANO MORAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. MULTA DOÁRIA. ASTREINTES. TESE RELACIONADA À SUPOSTA EXORBITÂNCIA. NÃO ACOLHIMENTO. ALTERAÇÃO DO ENTENDIMENTO ALCANÇADO NA ORIGEM. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. […] A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente. […] 5. Agravo interno não provido. (STJ, AfInt no RESp nº 1826536/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 31/05/2021, DJe de 07/06/2021). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos, é considerado abusiva a recusa indevida da cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. 4. Agravo interno não provido. (STJ- AgInt no REsp: XXXXX CE 2017/XXXXX-1, R elator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS, Data de Julgamento: 09/11/2017, T3 – TERCEIRA TURMA , Data de Publicação: 23/11/2017). Nesses termos, é de se concluir que a recusa da empresa requerida em autorizar, custear e garantir o tratamento necessário à autora, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico, fere o princípio da boa-fé objetiva. Essa recusa impõe à hipossuficiente uma desvantagem desproporcional, comprometendo a finalidade contratual de proteção à saúde prevista na apólice da seguradora. Tal atitude não só prejudica a autora em sua condição de vulnerabilidade, mas também viola os princípios fundamentais que regem as relações contratuais, como a transparência, a lealdade e o equilíbrio, essenciais para garantir o acesso adequado ao tratamento e a efetiva prestação dos serviços contratados. Assim, em que pese a divergência entre o laudo emitido pelo médico da autora e o parecer da junta médica do plano, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano. Dessa forma, a negativa da operadora se revela abusiva, violando o direito do autor ao tratamento adequado e contrariando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Portanto, impõe-se o deferimento do pedido, com a consequente determinação de cobertura do procedimento indicado pelo médico responsável. 2.2.3. DO DANO MORAL No tocante ao dano moral, verifica-se configurado na hipótese. O dano moral, diferentemente do dano material, prescinde de comprovação em juízo, posto que sua ocorrência é presumida diretamente do ato que apresente potencial de dano, sendo hábil a gerar perturbações na esfera psicológica da vítima, bastando que se configure a potencialidade lesiva do ato para que gere o deve de indenizar. É fato, o Direito Positivo brasileiro autoriza a imposição para reparação de dano moral sempre que restar configurado a violação a algum dos direitos relativos à personalidade do indivíduo, ou seja, quando sofre prejuízo aos sentimentos afetivos de um sujeito de direito (art. 5º, V da CF e art. 183 do CC). No presente caso, ficam evidenciados os danos morais alegados, uma vez que a necessidade da intervenção cirúrgica é inequívoca e devidamente justificada pelos problemas decorrentes da Disfunção Temporomandibular – DTM, que acomete a autora. A demora na autorização da cirurgia realmente reflete uma burocracia excessiva, que causou à autora não apenas um sofrimento desnecessário, mas também o prolongamento de seu quadro de dor e desconforto. O entendimento jurisprudencial é pacífico ao reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde pelos atrasos na autorização de procedimentos, assegurando ao consumidor o direito a um tratamento adequado e tempestivo. Essa conduta vai além de um mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. Ao privar a autora de um tratamento mais seguro e eficaz, a operadora não apenas comprometeu sua recuperação, mas também lhe impôs aflição e sofrimento desnecessários. Diante disso, deve ser responsabilizada pelos danos extrapatrimoniais causados. Nesse sentido, o seguinte precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Reapreciação determinada pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Autor portador de lombalgia incapacitante. Pedido encaminhado para junta médica pela ré. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde, através de junta médica. Indenização por danos morais. Ocorrência. Estresse emocional que no caso não configurou mero aborrecimento. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Quantum indenizatório reduzido. Recurso parcialmente provido." (TJSP; Apelação Cível 1021777-79.2021.8.26.0554; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/07/2023; Data de Registro: 11/07/2023). (grifei) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) Portanto, presentes os requisitos que enseja o dever de indenizar, conclui-se pela responsabilidade da requerida em indenizar o autor. Doravante, passa-se a fixar o valor da indenização. Sólida a jurisprudência de que, para dano moral, devem ser objetivados alguns aspectos, a saber, que a extensão pecuniária da condenação seja suficiente para trazer conforto e apaziguamento ao ofendido, mas sem gerar enriquecimento sem causa e, ainda, que seja em valor suficiente a desencorajar futuras ofensas pela ré, considerando também seu patrimônio, pois, se a condenação ficar muito aquém, nenhum efeito prático ocorrerá. Com base nessas premissas e considerando as condições das partes, entendo coerente arbitrar o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Dessa forma, é forçoso o atendimento do pleito de condenação em danos morais, garantindo ao autor a justa compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto JULGO EXTINTO o feito com relação ao HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., nos termos do art. 485, VI, do CPC. Outrossim, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para: a) Confirmar e tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência deferida no ID.109375003. b) Condenar o réu SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento à parte autora, a título de danos morais, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que deverá ser acrescido, até 29/08/2024, de correção monetária pelo IPCA, a partir da data da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora de 1% ao mês, contados desde a citação. A partir de 30/08/2024, passará a incidir somente a Taxa SELIC, que engloba tanto os juros de mora quanto a correção monetária pelo IPCA, nos termos do artigo 406, §1º, do Código Civil, conforme as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, de aplicação imediata. Diante da sucumbência mínima, as custas processuais e os honorários advocatícios ficam a cargo da demandada SulAmérica, sendo estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC. Além disso, condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do hospital, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, mantendo, contudo, a obrigação suspensa, conforme o art. 98, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, proceda-se ao arquivamento do feito, com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível de São Luís

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