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Lise Laura Godoy De Campos x Bradesco Saude S/A

ID: 298494740

Tribunal: TJMT Órgão: 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1025372-74.2025.8.11.0001

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

LISE LAURA GODOY DE CAMPOS

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

FRANCISRAY ARTHUR SANTOS ALVES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1025372-74.2025.8.11.0001. REQUERENTE: LISE LAURA GODOY DE CAMPOS REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Vistos, e… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1025372-74.2025.8.11.0001. REQUERENTE: LISE LAURA GODOY DE CAMPOS REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Vistos, etc... Processo na etapa de instrução e julgamento. Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA - DANOS MATERIAIS movida por LISE LAURA GODOY DE CAMPOS em face de BRADESCO SAUDE S/A, objetivando o ressarcimento de valores com despesas médicas. Narra a parte promovente que “em meados de janeiro/2024, passou a queixar de dor na região mamária e dor e prurido em cicatriz no abdômen, que em razão, restou indicado o tratamento cirúrgico para retiradas das próteses mamárias e tratamento cirúrgico para resseccao de cicatriz hipertrófica, conforme relatório médico assinado pela Dra. Débora Galvao, CRM 83602”. Relata que o procedimento foi realizado pelo Hospital Sírio-libanês, de modo que realizou o pagamento integral das custas hospitalares e exames, para então posteriormente buscar o reembolso junto à parte promovida. Aduz que o total gasto foi de R$ 63.855,50 (sessenta e três mil e oitocentos e cinquenta e cinco reais e cinquenta centavos). Assevera que “após o devido envio da documentação, a empresa Requerida iniciou uma série em empecilhos protelatórios, assim, requerendo o envio de documentação, que foi devidamente atendida inicialmente, no entanto, a primeira resposta se deu somente em 25.11.2024, e ainda, NEGANDO o reembolso, sob a justificativa de suposta INEXISTENCIA DE COBERTURA”. Após isso, novamente foi negado, sob a justificativa: “SUSPOSTAS IRREGULARIDADES NA DOCUMENTAÇÃO ENCAMINHADA PARA A SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO, DOCUMENTOS SEM CONFIRMAÇÃO DE AUTENTICIDADE”. Sustenta que todas as notas fiscais são autenticadas, não havendo qualquer razão para a justificativa dada pela promovida. Houve renúncia ao valor excedente, razão pela qual se requer o reembolso no importe de R$ 60.720,00. Realizada a audiência para tentativa de conciliação, esta restou frustrada. Em defesa, a parte promovida sustenta que agiu de forma regular e em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas, bem como com a legislação vigente aplicável aos planos de saúde. Alega que a cirurgia plástica realizada pela parte promovente que incluiu retirada e colocação de próteses mamárias não possui cobertura obrigatória por tratar-se de procedimento de natureza estética, sem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acrescenta que não foram apresentados documentos comprobatórios quanto à existência de doença oncológica, lesão traumática ou indicação clínica que justificasse a realização do procedimento como reparador. Ressalta, ainda, que parte do procedimento (retirada de próteses e correção de cicatriz) foi autorizado, sendo que eventual reembolso deve observar os limites contratuais e as normas técnicas vigentes. Requer a improcedência da pretensão inicial e, subsidiariamente, que eventual reembolso observe os limites contratuais. Em impugnação, a parte promovente argumenta que a argumentação da reclamada é falha porque a reclamante, “ao ser internada para tratar dor intensa na região mamária e dor e prurido em cicatriz no abdômen, se encontrava em uma situação que exigia intervenção breve/imediata, tanto é que o procedimento foi devidamente recomendado por médica especialista, teve de ser feito com urgência”, situação que configura a emergência prevista em lei. Ressaltou que em caso de procedimento de emergência, o reembolso deve cobrir integralmente as despesas, “independentemente de o tratamento ter sido realizado em rede credenciada ou não”. No mais, ratifica os termos iniciais. É O RELATÓRIO. No caso, não havendo vício que possa obstar o regular prosseguimento do feito, preparado está o processo para julgamento antecipado, uma vez que as provas dos autos são suficientes para a solução da lide, sendo, portanto, dispensável dilação probatória. Inicialmente, registro que há consenso hermenêutico sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação entre o plano de saúde e o segurado, de acordo com o artigo 4º que identifica como objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança e a melhoria da sua qualidade de vida, tendo sido inclusive objeto de Súmula junto ao Superior Tribunal de Justiça que em razão da pacificação sobre o tema, editou o verbete abaixo: Súmula 608 STJ – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Cinge-se a controvérsia à legalidade da negativa de reembolso, por parte da operadora de plano de saúde, dos valores despendidos pela parte promovente no montante de R$ 60.720,00 (sessenta mil, setecentos e vinte reais), relativos à realização de procedimentos cirúrgicos para retirada de corpo estranho da parede torácica, excisão de cicatriz hipertrófica com enxerto cutâneo e inclusão bilateral de próteses mamárias, realizados no Hospital Sírio-Libanês por equipe médica especializada. É cediço que os contratos com planos de assistência à saúde implicam um dever de garantia e acesso do cliente aos serviços médicos e hospitalares da instituição contratada, não podendo esta limitar ou restringir os atendimentos e tratamentos solicitados pelo médico que assiste ao paciente. A partir do momento em que o consumidor ingressa nesse sistema de prestação de serviços, cria a expectativa da segurança, tornando-se dependente do contrato, mas, não raras vezes, é submetido aos caprichos e exigências unilaterais do contratado. Nesse sentido, entendo que a negativa do plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos com o procedimento indicado por profissional habilitado, mesmo diante da apresentação de nota fiscal e demais documentos pertinentes, mostra-se parcialmente procedente. Explico. A parte promovente não comprovou a urgência do procedimento, uma vez que, conforme consta no documento inserido sob o ID. 190639226, há apenas relato de queixas de dor, sem qualquer menção expressa à caracterização de urgência ou emergência no caso em tela. Diante dessa alegação, é oportuno mencionar o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA E COMPENSAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO NEGADO – FALTA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA –INOBSERVÂNCIA ÀS NORMAS DO MANUAL DE REEMBOLSO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É devido ressarcimento das despesas médicas-hospitalares, desde que observadas as regras da operadora ou quando comprovado o caráter de urgência e emergência, nos termos da Resolução Normativa nº 259 da ANS. Se o beneficiário não efetuou a solicitação prévia à empresa prestadora do plano de saúde para que esta oportunize o atendimento, não há que se falar em falha na prestação de serviço. (N.U 1009689-31.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 26/08/2024, Publicado no DJE 29/08/2024). AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – VALOR ORÇADO EM REDE PARTICULAR ELEVADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário. É legítima a limitação contratual da cobertura à rede credenciada, sobretudo diante da apresentação de orçamento particular com valor elevado. Faculta-se, entretanto, ao beneficiário optar por profissional não credenciado, cabendo, nesse caso, o reembolso limitado ao valor que a operadora pagaria por igual procedimento realizado na rede conveniada, nos termos contratuais. (N.U 1005877-47.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 21/05/2025). Ademais, embora o rol taxativo da ANS possa ser mitigado em situações excepcionais, no caso em apreço não há elementos substanciais que justifiquem tal flexibilização para possibilitar o reembolso integral, posto que indemonstrada a alegada urgência. Assim, competia à parte autora demonstrar a urgência do procedimento realizado, ônus do qual não se desincumbiu. Não há nos autos comprovação de que se tratava de intervenção de natureza de urgência ou emergência. A inteligência do artigo 6º da Lei nº. 9.099/95, nos mostra que “O juiz adotará em cada caso a decisão que reputar mais justa e equânime, atendendo aos fins sociais da Lei e às exigências do bem comum.” Isso demonstra que o Juízo poderá valer-se da interpretação teleológica com mais liberdade como forma de buscar a solução mais justa para o caso, permitindo uma discricionariedade, amparada na Lei (destaquei e negritei). Dessa forma, entendo que o caso em tela deve ser julgado parcialmente procedente, observados os termos e os limites contratuais previamente demonstrados pela própria parte promovida, conforme se depreende dos documentos acostados à contestação. Nesse sentido, cito o precedente: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DE UM DOS APELOS POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO DO VALOR GASTO – MONTANTE LIMITADO AQUELE PREVISTO NA TABELA DO CONTRATO – APELOS NÃO PROVIDOS. Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados. Demonstrado, no caso concreto, que a cirurgia de mamoplastia redutora era recomendada, tanto para fins ortopédicos, quanto psicológicos e, portanto, não possui finalidade apenas estética, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, notadamente diante das alterações da Lei n. 9.656/1998 trazidas pela Lei n. 14.454/2022. O rol de procedimentos da ANS, segundo entendimento do STJ, tem caráter exemplificativo. Os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde devem ser limitados aqueles constantes da tabela do contrato. (N.U 1011824-95.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2024, Publicado no DJE 18/08/2024). Nesse sentido, OPINO pelo deferimento parcial do pedido de indenização por danos materiais, no valor de R$ 11.269,73 (onze mil, duzentos e sessenta e nove reais e setenta e três centavos), referente ao reembolso da despesa com a retirada das próteses e correção da cicatriz, ou seja, ao montante efetivamente reembolsável nos termos e limites contratuais, conforme documentos de ID’s. 194728579 e 194728580). Isso porque, embora não tenha restado comprovada a urgência do procedimento, a parte promovente demonstrou ter arcado com os custos de tratamento médico devidamente indicado por profissional habilitado, apresentando os documentos comprobatórios exigidos para o reembolso, bem como, foram expressamente demonstrados pela parte promovida os procedimentos que seriam reembolsáveis. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamentação no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, PROPONHO JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE A pretensão inicial para CONDENAR a parte promovida a restituir à parte promovente o valor de R$ 11.269,73 (onze mil, duzentos e sessenta e nove reais e setenta e três centavos), a título de indenização por danos materiais, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir de cada desembolso (ID. 190639233), até 27/08/2024. Considerando a entrada em vigor da Lei nº 14.905, a parte deverá atualizar o valor originário (sem a atualização anterior), a partir da data de vigência da referida lei (28/08/2024), pela Taxa Selic, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil, tendo em vista que é inviável a cumulação da Taxa Selic com outros índices de atualização monetária, uma vez que estes já estão embutidos/compensados na Taxa Selic (STJ, AgInt no AREsp 1196872/PR), conforme disposto no art. 406 e no parágrafo único do art. 389, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/24, conforme os novos critérios estabelecidos. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei nº 9.099/95. Submeto o presente projeto de decisão à homologação da Magistrada Togada, para que surta os efeitos legais previstos no artigo 40 da Lei 9099/95. Camila Migueis Alves Juíza Leiga -------------------------------------------------------- Vistos. Para que produza os seus devidos efeitos jurídicos, nos termos do artigo 40, da Lei nº 9.099/95 c/c artigo 8º, parágrafo único, da Lei Complementar Estadual nº 270/07, homologo o projeto de sentença juntado nos autos. Intimem-se. Cumpra-se. Cláudia Beatriz Schmidt Juíza de Direito

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