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Dalva Umbelina Da Silva e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 258306776

Tribunal: TJMT Órgão: 3ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1032315-84.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 17/04/2025

Polo Ativo:

DALVA UMBELINA DA SILVA EM SEGREDO DE JUSTIçA MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Decisão

Advogados:

CAROLINA DEL ISOLA RAMOS FRANTZ

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp … Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - WhatsApp Gabinete: (65) 99229-2500- Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: cba.gab3varacivel@tjmt.jus.br (gabinete) Processo: 1032315-84.2025.8.11.0041 Vistos. Trata-se de ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Em segredo de justiça, menor, representado por sua genitora, Dalva Umbelina da Silva, objetivando a concessão da tutela de urgência para obrigar a ré a fornecer o acompanhamento terapêutico necessário durante o período escolar da criança, conforme prescrição médica, ou seja, BROAD CERTIFIED BEHAVIOR ANALYST, bem como os demais tratamentos prescritos de psicologia, fonoaudioterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, natação e equoterapia, sob pena de aplicação de multa diária. Narra a inicial que o autor recebeu diagnostico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0), nível 2 de suporte acompanhado de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 10: F 90.0), necessitando de acompanhamento Broad Certified Behavior Analyst, bem como os demais tratamentos prescritos de psicologia, fonoaudioterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, natação e equoterapia. Sustenta que, mesmo diante da expressa prescrição médica, a ré negou administrativamente a cobertura do tratamento sob o fundamento de que o procedimento não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme comunicação formal datada de 05/03/2025. Aduz que a negativa é abusiva, pois impõe ônus excessivo ao autor, além de comprometer seu direito à saúde e educação. A inicial foi instruída com documentos. Os autos vieram conclusos. É o necessário. Fundamento. Decido. Concedo ao autor os benefícios da assistência judiciária gratuita. De acordo com a sistemática processual, a concessão liminar da tutela provisória de urgência depende do preenchimento concomitante dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam: elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Sobre o assunto ensinam os professores Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero: “A tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo da demora. Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito.” (Novo código de processo civil – São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015. p. 313.) In casu, infere-se dos relatos contidos na petição inicial, que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0), nível 2 de suporte acompanhado de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 10: F 90.0). Afirma que a médica que acompanha o paciente prescreveu a necessidade de acompanhante terapêutico para o menor, psicologia, fonoaudioterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, natação e equoterapia. Contudo, a ré negou o tratamento. À princípio, referente a acompanhante terapêutica BROAD CERTIFIED BEHAVIOR ANALYST, entendo que a cobertura contratual não abrange o atendimento requerido pelo autor, haja vista que o objeto do contrato é a assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares, de maneira que a disponibilização de profissional terapêutico para acompanhamento do menor em ambiente escolar, aparentemente, foge à esfera contratual. Nesse mesmo sentido já decidiu a Desembargadora Marilsen Andrade Addario, por ocasião da análise liminar do AI n. 1024675-21.2022.8.11.0000, em dezembro de 2022. Vejamos trecho da decisão monocrática: “... Pelos argumentos trazidos e documentação anexada aos autos, entendo parcialmente presentes, ao menos prima facie, os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, a fim de conceder o efeito pretendido, nos termos do inciso I do artigo 1.019 do citado Codex. Inicialmente, quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao agravado J.M.G.D.P., 02 anos e 8 meses, diagnosticado portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA - CID10: F84.0, vale pontuar que a Agência Nacional de Saúde aprovou, em 23/06/2022, a Resolução nº 539/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na normativa anterior para incluir o tratamento multidisciplinar no rol de coberturas mínimas, de acordo com a prescrição médica, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Autismo Infantil. Assim, deve ser mantida a decisão quanto à disponibilização ao agravado do tratamento com PSICOLOGIA, método ABA; FONOAUDIOLOGIA, métodos ABA e BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL, método INTEGRAÇÃO SENSORIAL; MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, em número de sessões estipulados pela médica especialista que o acompanha. Já no tocante ao especialista ADI/TDEE exclusiva para acompanhamento escolar (acompanhante terapêutico/pedagógico), ao menos por ora, deve ser afastada a obrigatoriedade de cobertura, porquanto impor à agravante o custeio de tal profissional extrapola as coberturas assistenciais típicas do plano de saúde, via de regra, ambulatorial e hospitalar. Com estas considerações, defiro parcialmente a liminar recursal para afastar a obrigatoriedade do custeio do especialista ADI/TDEE exclusiva para acompanhamento escolar (acompanhante terapêutico/pedagógico)...” (RAI 1024675-21.2022.811.0000. Relatoria Desa. Marilsen Andrade Addario. Data julgamento: 07/12/2022. Negritei.) Nesse sentido também é o recente entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO. ÔNUS EXCESSIVO À OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de acompanhante terapêutico ao beneficiário menor G.D.R.S., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02.3). 2. O Agravante sustenta que disponibiliza suporte terapêutico multidisciplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, mas que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem no contrato firmado entre as partes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ao beneficiário, além dos tratamentos multidisciplinares já cobertos. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, tais como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, conforme previsto contratualmente e em conformidade com o rol da ANS. 5. A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são consideradas métodos de reabilitação para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. 6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está previsto no rol de procedimentos da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes, configurando imposição de ônus excessivo à operadora e extrapolando a cobertura assistencial prevista no contrato de assistência à saúde. 7. O parecer técnico nº 25 da ANS confirma que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de tribunais estaduais reforça a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar da obrigação de cobertura dos planos de saúde, por exceder os serviços médicos e hospitalares contratados. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos limites do contrato e do rol da ANS, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está abrangido pela cobertura obrigatória do plano de saúde, por não constar no rol da ANS e por representar ônus excessivo à operadora. (N.U 1031817-48.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 17/03/2025) Ementa: Embargos de declaração. Acórdão. Omissão. Cobertura de tratamentos. Equoterapia. Acompanhante terapêutico. Plano de saúde. Obrigatoriedade da cobertura da equoterapia. Afastada a obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Embargos acolhidos parcialmente com efeitos modificativos. I. Caso em exame 1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso interposto pela ora embargante, reformando a decisão recorrida, tão somente para delimitar a ordem da decisão agravada, a fim de que a agravante seja obrigada a custear os tratamentos prescritos à autora com profissionais credenciados junto à sua rede. II. Questão em discussão 2. A embargante alega omissão no acórdão, pois não enfrentou a fundamentação defensiva acerca da improcedência do pedido de Equoterapia, por não haver comprovação científica de eficácia, e do Acompanhante Terapêutico, por não ser realizado no ambiente clínico. III. Razões de decidir 3. O recurso de embargos de declaração tem a finalidade de afastar obscuridade, suprir omissão, suprimir contradição ou corrigir erro material na decisão judicial (art. 1.022 do CPC). 4. O STJ já decidiu acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia, considerando-o um método de reabilitação eficiente para pessoas com deficiência, como a paralisia cerebral. 5. No que tange ao acompanhante terapêutico, a jurisprudência do STJ distingue a cobertura obrigatória daquela que não o é. É obrigatória a cobertura do tratamento realizada por psicólogo, como parte do tratamento multidisciplinar do TEA, entretanto, não é obrigatória a cobertura do acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos. Acórdão reformado. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022, incisos I a III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28/10/2024 AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/11/2024. (N.U 1012385-43.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/02/2025, Publicado no DJE 26/02/2025) Portanto, inexistindo, nesta fase de cognição limitada, demonstração de que a ré não possui obrigação contratual de custear o acompanhamento indicado no laudo médico apresentado, o indeferimento do pedido é medida que se impõe. No que tange a Equoterapia, em que pese a negativa da ré, sob o argumento de que não consta no Rol de Cobertura da ANS vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizada a terapia prescrita, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento e aprendizado. De igual modo, é manifesta a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde. Portanto, estando presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, o deferimento parcial do pedido é medida que se impõe. Convém destacar que embora as operadoras de planos de saúde possam regular as doenças que terão cobertura pelo plano, não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento da paciente. Inclusive, no dia 1º de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa n. 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a RN 465/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, dispondo: "Art. 6º [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Com a vigência da Resolução Normativa n. 539/2022, o TJMT sedimentou entendimento no sentido de que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico de TEA deve ser fornecido pela operadora de plano de saúde. Vejamos: “ E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP nº 1.886.929 e ERESP nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICA DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADA NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – NECESSÁRIA EXCLUSÃO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida parcialmente a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário (equoterapia) se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde. Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-“ (N.U 1022067-56.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 18/12/2023) “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.” (N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 22/11/2022) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRETENDIDO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO FÍSICA - ECOTERAPIA E MUSICOTERAPIA INCLUSO - PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Os procedimentos especificados como de reeducação e reabilitação se constituem como gênero, do qual a equoterapia e musicoterapia são espécies.” (N.U 1006324-40.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APOLICAÇÃO DO CDC - SUMULA 608 DO STJ – PACIENTE COM AUTISMO – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOTERAPIA INFANTIL – MÉTODO ABA – FONOAUDOLOGIA – TERAPIA OCUPACIONAL – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DOS PRECEITOS DO CDC – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - EXPURGO DE CLÁUSULAS AMBÍGUIAS E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO – LEI HIERARQUICAMENTE SUPERIOR – INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DOS ARTTIGOS 1º, 4º, II, 6º, 47, 51 ‘CAPUT’ DO CDC C/C ART. 5º DA LICC. Recurso conhecido e desprovido. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, Redator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. (1) - Aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por autogestão é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social. (Súmula 608 do STJ). Lei nova que não revogou qualquer norma anterior, instituída com semente jurídica constitucional (art. 170, inciso V, CF) e, neste viés, é hierarquicamente superior aos próprios comandos por leis infraconstitucionais e regulamentos expedidos com base nestas pela ANS. (2) – Por tais razões, tratando-se de uma lei de ordem pública e interesse social o CDC (art. 1º), está atrelada ao reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, inciso I), devendo ser aplicado em favor do consumidor os direitos basilares (art. 6º), com interpretação de cláusulas contratuais a seu favor, sobretudo quando ambíguas (art. 47), expurgar as que ofendem os princípios de defesa (art. 51), aplicando-se, ainda, os fins sociais (art. 5º da LICC). (3) – Neste contexto, residindo ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO, considera-se incluído no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tudo que não foi excluído expressamente, nos termos de interpretação sistemática dos dispositivos prescritos em favor do consumidor. Excetuam-se somente alguns procedimentos em obediência a precedentes emanados da corte superior, devendo ser analisado cada caso concreto. Navegando dantes em mares jurídicos tortuosos, registre-se, novo entendimento do redator designado, na interpretação sistemática dos dispositivos citados acima (item 3). (4) - Por tal razão, não residindo, na análise do contrato firmado entre as partes, exclusão expressa dos procedimentos elencados no pedido, não existindo precedentes jurisprudenciais a respeito do tema, na aplicação do rol meramente exemplificativo, deve ser provido o recurso que, em sentido contrário, nega a tutela de urgência (art. 300 do CPC).” (N.U 1010246-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 30/09/2021) Por fim, a respeito das demais terapias, inexiste negativa da ré para tanto. Com estas considerações, DEFIRO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA para determinar à ré que autorize/custeie o tratamento indicado pelo médico que assiste o autor, sendo: sessões de Equoterapia a ser realizada por duas horas semanais. Intime-se a ré para autorizar/fornecer o tratamento no prazo razoável de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem judicial. Colha-se parecer do Ministério Público. Em atenção ao que determina o art. 334 e §§ do CPC, determino a remessa dos autos ao CEJUSC, para designação de sessão de mediação. Após a designação do ato, a Secretaria deverá promover as devidas intimações das partes litigantes para a realização do evento nas datas e horários agendados, bem como disponibilizar o link de acesso à sala virtual, através da plataforma Microsoft teams. Intime-se a parte autora, na pessoa de seu advogado, para participar da audiência de conciliação, nos termos do art. 334, § 3º do CPC. Cite-se e intime-se a parte ré para a audiência de conciliação, respeitando a antecedência legal. Ficam as partes cientes de que a participação acompanhada de advogado é obrigatória e que a ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça a ser sancionado com multa prevista no art. 334, § 8º do CPC. As partes, no entanto, podem constituir representantes por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir, conforme dispõe o art. 334, § 10 do CPC. Não havendo autocomposição, o prazo para contestação será de 15 (quinze) dias, iniciando-se a partir da audiência de conciliação/mediação, nos termos do art. 335, I do CPC. A ausência de apresentação da peça contestatória acarretará na revelia da parte ré, presumindo-se, neste caso, verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora. Decorrido o prazo para apresentação da contestação, a parte autora deverá ser intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, impugnar a contestação. Por fim, visando ao saneamento e ao encaminhamento da instrução do feito, em atendimento ao disposto nos arts. 9º e 10 do Código de Processo Civil, ao princípio da não-surpresa e da colaboração instruídos pela lei adjetiva, intimem-se as partes para, em 15 (quinze) dias: a) especificarem que provas pretendem produzir, estabelecendo relação clara e direta entre a prova pretendida e a questão de fato exposta na lide e que com a prova pretende atestar, de sorte a justificar sua adequação e pertinência (art. 357, II, CPC); b) caso a prova pretendida pela parte não possa por ela mesma ser produzida, articularem coerente e juridicamente o motivo da impossibilidade, bem assim a razão pela qual deve a parte adversa produzir a prova, de forma a convencer o juízo pela necessidade de inversão do ônus (art. 357, III, do CPC); c) após cotejo da inicial, contestação, réplica e elementos documentais porventura já acostados ao feito, verificando se há matérias admitidas ou não impugnadas, indicarem que questões de direito entendem ainda controvertidas e relevantes para influenciar a decisão de mérito (art. 357, IV, do CPC). Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito

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