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Processo nº 1010668-52.2022.4.01.9999

ID: 281094042

Tribunal: TRF6 Órgão: SECRETARIA DA 1a. TURMA - PREV/SERV Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1010668-52.2022.4.01.9999

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

IVONE DE ANDRADE

Polo Passivo:

DESPACHO/DECISÃO

Advogados:

NORIAQUI LUIZ VIEIRA

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

Apelação Cível Nº 1010668-52.2022.4.01.9999/MG APELANTE : IVONE DE ANDRADE ADVOGADO(A) : NORIAQUI LUIZ VIEIRA (OAB MG116011) DESPACHO/DECISÃO DECISÃO MONOCRÁTICA I – RELATÓRIO Cuida-se de ação ordin… Apelação Cível Nº 1010668-52.2022.4.01.9999/MG APELANTE : IVONE DE ANDRADE ADVOGADO(A) : NORIAQUI LUIZ VIEIRA (OAB MG116011) DESPACHO/DECISÃO DECISÃO MONOCRÁTICA I – RELATÓRIO Cuida-se de ação ordinária proposta por Ivone de Andrade objetivando a concessão de benefício de aposentadoria por idade híbrida, mediante o cômputo do período de labor rural como segurada especial em regime de economia familiar desde os 16 anos (20/12/1972) até 30/04/1983 (data de casamento). O Juízo de origem julgou improcedente o pedido. A autora apela, pugnando pela reforma da sentença. Sem contrarrazões. É o sucinto relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Incumbe ao integrante do Tribunal, titular da relatoria de recursos ou de ações originárias, depois de facultada a apresentação de contrarrazões (em sendo o caso), negar ou lhes dar provimento quando a pretensão ou a decisão recorrida for contrária a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal – STF, do Superior Tribunal de Justiça – STJ ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência; e d) jurisprudência consolidada do STF, do STJ ou do próprio TRF6 (tudo cf. artigo 932, V, “a”, “b” e “c”, c/c 1.011, I, do CPC/2015 e inciso I do art. 22 do Regimento Interno deste Tribunal). No caso concreto, tenho que deve ser observado o precedente vinculante firmado pelo STF no julgamento do RE 631240, com repercussão geral (tema 350). Ementa: RECURSO EXTRAORDINÁRIO. REPERCUSSÃO GERAL. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO E INTERESSE EM AGIR. 1. A instituição de condições para o regular exercício do direito de ação é compatível com o art. 5º, XXXV, da Constituição. Para se caracterizar a presença de interesse em agir, é preciso haver necessidade de ir a juízo. 2. A concessão de benefícios previdenciários depende de requerimento do interessado, não se caracterizando ameaça ou lesão a direito antes de sua apreciação e indeferimento pelo INSS, ou se excedido o prazo legal para sua análise . É bem de ver, no entanto, que a exigência de prévio requerimento não se confunde com o exaurimento das vias administrativas. 3. A exigência de prévio requerimento administrativo não deve prevalecer quando o entendimento da Administração for notória e reiteradamente contrário à postulação do segurado. 4. Na hipótese de pretensão de revisão, restabelecimento ou manutenção de benefício anteriormente concedido, considerando que o INSS tem o dever legal de conceder a prestação mais vantajosa possível, o pedido poderá ser formulado diretamente em juízo – salvo se depender da análise de matéria de fato ainda não levada ao conhecimento da Administração – , uma vez que, nesses casos, a conduta do INSS já configura o não acolhimento ao menos tácito da pretensão. 5. Tendo em vista a prolongada oscilação jurisprudencial na matéria, inclusive no Supremo Tribunal Federal, deve-se estabelecer uma fórmula de transição para lidar com as ações em curso, nos termos a seguir expostos. 6. Quanto às ações ajuizadas até a conclusão do presente julgamento (03.09.2014), sem que tenha havido prévio requerimento administrativo nas hipóteses em que exigível, será observado o seguinte: (i) caso a ação tenha sido ajuizada no âmbito de Juizado Itinerante, a ausência de anterior pedido administrativo não deverá implicar a extinção do feito; (ii) caso o INSS já tenha apresentado contestação de mérito, está caracterizado o interesse em agir pela resistência à pretensão; (iii) as demais ações que não se enquadrem nos itens (i) e (ii) ficarão sobrestadas, observando-se a sistemática a seguir. 7. Nas ações sobrestadas, o autor será intimado a dar entrada no pedido administrativo em 30 dias, sob pena de extinção do processo. Comprovada a postulação administrativa, o INSS será intimado a se manifestar acerca do pedido em até 90 dias, prazo dentro do qual a Autarquia deverá colher todas as provas eventualmente necessárias e proferir decisão. Se o pedido for acolhido administrativamente ou não puder ter o seu mérito analisado devido a razões imputáveis ao próprio requerente, extingue-se a ação. Do contrário, estará caracterizado o interesse em agir e o feito deverá prosseguir. 8. Em todos os casos acima – itens (i), (ii) e (iii) –, tanto a análise administrativa quanto a judicial deverão levar em conta a data do início da ação como data de entrada do requerimento, para todos os efeitos legais. 9. Recurso extraordinário a que se dá parcial provimento, reformando-se o acórdão recorrido para determinar a baixa dos autos ao juiz de primeiro grau, o qual deverá intimar a autora – que alega ser trabalhadora rural informal – a dar entrada no pedido administrativo em 30 dias, sob pena de extinção. Comprovada a postulação administrativa, o INSS será intimado para que, em 90 dias, colha as provas necessárias e profira decisão administrativa, considerando como data de entrada do requerimento a data do início da ação, para todos os efeitos legais. O resultado será comunicado ao juiz, que apreciará a subsistência ou não do interesse em agir. É cediço o entendimento de que, no seio das ações previdenciárias, a existência de pretensão resistida é conditio sine qua nom ao exercício da postulação judicial, se exigindo, para tanto, não a definitividade do ato administrativo, mas tenha sido o INSS, pelo menos, provocado a emiti-lo. No caso, a autora busca a concessão de aposentadoria por idade híbrida, mediante o cômputo de labor rural remoto. Na via administrativa, contudo, formulou requerimento de aposentadoria por idade urbana, sem apresentar documentos indicativos do exercício da atividade rural, necessários para a análise administrativa. Resta claro, assim, que a autarquia previdenciária não teve a oportunidade de se manifestar administrativamente (seja para deferir ou indeferir) sobre a questão. É dizer: o INSS não indeferiu o reconhecimento do labor rural remoto, pois sobre ele não se pronunciou, já que o pleito não lhe foi devidamente dirigido. A falta de interesse de agir impõe a extinção do processo sem resolução do mérito. III – DISPOSITIVO Diante do exposto, de ofício, torno sem efeito o julgamento de mérito proferido pelo juízo de origem para extinguir o feito, sem resolução do mérito, por falta de interesse de agir (art. 485, inciso IV do CPC), consoante Tema 350/STF, e, declaro prejudicado o recurso da parte autora. Intimem-se as partes (pessoa física no prazo de 15 dias úteis e INSS no prazo de 30 dias úteis; MPF, quando for o caso, também em 30 dias úteis). Não havendo interesse em recorrer, solicita-se às partes, em homenagem aos princípios da cooperação, eficiência e razoável duração do processo, que, ao tomarem ciência desta decisão, manifestem expressamente a renúncia ao prazo recursal conforme rotina deste sistema E-Proc (mediante simples "clique"). Oportunamente, certifique-se o trânsito em julgado e, em seguida, devolvam-se os autos à Instância de origem. Cumpra-se. Desembargador Federal GRÉGORE MOURA Relator

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Processo nº 1010668-58.2022.8.11.0002

ID: 324732988

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1010668-58.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010668-58.2022.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratament… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010668-58.2022.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), L. D. D. S. A. - CPF: 094.817.641-50 (APELADO), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença da 2ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Luiz Diego da Silva Araújo, representado por sua genitora, Nair Thaymara da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: 2. (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, incluindo terapias pelo método ABA; e (ii) saber se recai sobre a operadora a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e se está configurado o dever de indenizar por dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. O custeio do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), incluindo o método ABA, encontra respaldo na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na L. nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica, tornando obrigatória sua cobertura, independentemente da previsão no rol da ANS. 4. O custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar não se insere no âmbito assistencial dos contratos de plano de saúde, pois possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsto na L. nº 12.764/2012 e no Decreto nº 8.368/2014. 5. A negativa de cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico não configura ato ilícito indenizável, porquanto amparada em cláusulas contratuais e entendimento técnico-jurídico plausível, não extrapolando os limites do mero dissabor. 6. Diante da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, desde que haja prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. Não é obrigação da operadora de plano de saúde o custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, cuja responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, por se tratar de serviço de natureza educacional. 3. A negativa de cobertura de serviço não integrante do escopo contratual, especialmente quando fundada em interpretação razoável da legislação e de cláusulas contratuais, não configura dano moral.” R E L A T Ó R I O Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer e Reparação por Danos Morais” (Número Único 1010668-58.2022.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua genitora, NAIR THAYMARA DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que a ré/apelante autorize/custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica, bem como condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 280691906). A cooperativa/apelante sustenta, preliminarmente, que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei nº 9.656/1998, que disciplina as normas dos contratos de plano de saúde, afastando-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor. No mérito, defende que a sentença merece reforma, uma vez que “não há ilicitude no ato da apelante ao negar o Acompanhante Terapêutico”, argumentando que, à época da negativa, não havia obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos multidisciplinares, os quais passaram a ser obrigatórios apenas com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Alega, ainda, que o custeio do serviço de Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula - ADI) é de responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014, não integrando a cobertura dos contratos de assistência médico-hospitalar. Aponta, também, que o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS, ressalvadas hipóteses específicas, as quais não se aplicariam ao presente caso. Sustenta, por fim, a inexistência de dano moral, haja vista que agiu no exercício regular de direito, amparada em cláusulas contratuais e normas regulatórias, inexistindo, portanto, qualquer ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil. Pugna, assim, pelo provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, a fim de julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, subsidiariamente, para que seja afastada a condenação por danos morais (Id nº 280691908). Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (Id nº 280691912). A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso (Id nº 285969893). O recurso foi regularmente processado, encontrando-se apto à apreciação. É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Inicialmente, constato a tempestividade do recurso, porquanto interposto dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do artigo 1.023 do Código de Processo Civil, conforme ID 280691908. O autor ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à autorização e/ou custeio de consultas médicas psiquiátricas, bem como de tratamentos psicológicos pelo método ABA/Modelo Denver. Requereu, ainda, a proibição da cobrança de coparticipação, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A sentença determinou que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica constante no laudo juntado aos autos, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento. Inconformada, a operadora de plano de saúde sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura quanto ao Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI), sob o argumento de que esse serviço não está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Pois bem. Quanto ao primeiro ponto, verifico que o tratamento multidisciplinar com psicólogo (método ABA), fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, acrescentando-lhe o § 4º ao artigo 6º, nos seguintes termos: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Embora, à época da propositura da demanda e da negativa inicial da operadora, ainda estivesse em vigor a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual não previa, de forma expressa, a obrigatoriedade de cobertura para os métodos específicos de tratamento do TEA, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que pacificou a questão ao atribuir caráter exemplificativo ao rol da ANS, consignando em seu artigo 10, §§ 12 e 13: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. No caso dos autos, o laudo médico juntado no ID 280690489 prescreve ao paciente tratamento multidisciplinar com psicóloga (método ABA) até 20 (vinte) horas semanais, fonoaudióloga (ABA) três vezes por semana e terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana. Consta, ainda, a indicação da necessidade de “auxiliar de sala (ADI) e sala de recurso (AEE)”, em ambiente escolar. Com efeito, quanto às terapias multidisciplinares – psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional –, considerando o disposto na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na Lei nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica e estabelecem a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento de pacientes com TEA, é inegável a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear tais procedimentos, razão pela qual não há que se falar em reforma da sentença nesse aspecto. Todavia, quanto ao Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI), a questão demanda análise específica. O Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, citado pela apelante, esclarece que: “O Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola ou outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.” De igual modo, o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 assinala que a garantia de cobertura do atendimento está condicionada à sua execução em estabelecimento de saúde, ou por meio de telessaúde, e desde que realizado durante a execução de procedimentos com cobertura prevista no rol. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe, em seu artigo 3º, parágrafo único, que: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 1º, terá direito a acompanhante especializado”. Por sua vez, o Decreto nº 8.368/2014, que regulamenta referida lei, estabelece, no artigo 4º, § 2º, que: “Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar”. Dessa normativa, depreende-se que a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado no contexto escolar recai sobre a instituição de ensino, e não sobre a operadora de plano de saúde, cuja obrigação contratual se limita à cobertura de procedimentos médico-hospitalares. A jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal, tem-se consolidado no sentido de que não é possível impor aos planos de saúde a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida de natureza educacional. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. “A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.” (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).” “Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Paciente Com Transtorno Do Espectro Autista. Tratamento Multidisciplinar Com Método Aba, Fonoterapia E Terapia Ocupacional. Custeio Em Ambiente Clínico. Exclusão Do Custeio Em Escola E Domicílio. Recurso Parcialmente Provido. I. Caso Em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença de procedê ncia do pedido de obrigação de fazer para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, incluindo terapias em ambiente clínico, escolar e domiciliar. A sentença condenou a operadora de saúde ao custeio de terapias com método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional conforme prescrição médica. A ré sustentou a ausência de previsão contratual e a não obrigatoriedade da cobertura conforme rol da ANS. II. Questão Em Discussão 2. Há duas questões em discussão: i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS; e ii) saber se a operadora é obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, em escola e domicílio. III. Razões De Decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de cláusulas restritivas. 4. O STJ, ao julgar o Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP), fixou que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções diante de prescrição médica fundamentada, inexistência de tratamento alternativo e comprovação de eficácia. 5. A RN nº 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, com número ilimitado de sessões. 6. O custeio de terapias em ambiente clínico está amparado em prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e previsão normativa. 7. A cobertura de atendimentos fora do ambiente clínico, em escola ou domicílio, com acompanhante terapêutico, não encontra respaldo técnico ou normativo, tendo natureza pedagógica, alheia à cobertura contratual assistencial. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando houver prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. A operadora não está obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, como em escola ou domicílio, por se tratar de atividades de natureza pedagógica.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.08.2013; TJMT, Apelação 1031268-80.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 01.03.2025. (N.U 1009895-90.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2025, Publicado no DJE 05/06/2025)”. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça, em recente precedente (REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024), sedimentou entendimento no sentido de que, salvo previsão contratual expressa, não há obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, por profissional da área da educação. Portanto, diferentemente das terapias multidisciplinares realizadas em estabelecimentos de saúde, o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar não se enquadra no rol de procedimentos médico-hospitalares de cobertura obrigatória, tratando-se de serviço de natureza educacional, cuja responsabilidade compete à instituição de ensino, nos termos da legislação específica. Assim, o recurso comporta parcial provimento, para excluir da condenação a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI) em ambiente escolar. Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said). Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que: “Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”. No caso concreto, entendo que não restaram configurados os elementos da responsabilidade civil, uma vez que, ao negar o custeio do tratamento prescrito, a operadora limitou-se a seguir as cláusulas contratuais, com interpretação amparada em seu entendimento técnico e jurídico, sem extrapolar os limites do mero dissabor ou ocasionar ofensa à dignidade da parte autora. Neste sentido, é farta a jurisprudência deste Tribunal e de outros tribunais pátrios, inclusive dos Tribunais Superiores: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015) “EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013) Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso, para afastar da condenação a obrigação de custeio do tratamento com Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, bem como a indenização por danos morais. Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 15% sobre o valor da causa, observado, quanto ao autor, o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 08/07/2025

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Processo nº 1010668-58.2022.8.11.0002

ID: 324732990

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1010668-58.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

L. D. D. S. A.

Acórdão

Advogados:

PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010668-58.2022.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratament… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1010668-58.2022.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), L. D. D. S. A. - CPF: 094.817.641-50 (APELADO), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença da 2ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Luiz Diego da Silva Araújo, representado por sua genitora, Nair Thaymara da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: 2. (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, incluindo terapias pelo método ABA; e (ii) saber se recai sobre a operadora a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e se está configurado o dever de indenizar por dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. O custeio do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), incluindo o método ABA, encontra respaldo na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na L. nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica, tornando obrigatória sua cobertura, independentemente da previsão no rol da ANS. 4. O custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar não se insere no âmbito assistencial dos contratos de plano de saúde, pois possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsto na L. nº 12.764/2012 e no Decreto nº 8.368/2014. 5. A negativa de cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico não configura ato ilícito indenizável, porquanto amparada em cláusulas contratuais e entendimento técnico-jurídico plausível, não extrapolando os limites do mero dissabor. 6. Diante da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, desde que haja prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. Não é obrigação da operadora de plano de saúde o custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, cuja responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, por se tratar de serviço de natureza educacional. 3. A negativa de cobertura de serviço não integrante do escopo contratual, especialmente quando fundada em interpretação razoável da legislação e de cláusulas contratuais, não configura dano moral.” R E L A T Ó R I O Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer e Reparação por Danos Morais” (Número Único 1010668-58.2022.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua genitora, NAIR THAYMARA DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que a ré/apelante autorize/custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica, bem como condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 280691906). A cooperativa/apelante sustenta, preliminarmente, que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei nº 9.656/1998, que disciplina as normas dos contratos de plano de saúde, afastando-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor. No mérito, defende que a sentença merece reforma, uma vez que “não há ilicitude no ato da apelante ao negar o Acompanhante Terapêutico”, argumentando que, à época da negativa, não havia obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos multidisciplinares, os quais passaram a ser obrigatórios apenas com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Alega, ainda, que o custeio do serviço de Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula - ADI) é de responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014, não integrando a cobertura dos contratos de assistência médico-hospitalar. Aponta, também, que o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS, ressalvadas hipóteses específicas, as quais não se aplicariam ao presente caso. Sustenta, por fim, a inexistência de dano moral, haja vista que agiu no exercício regular de direito, amparada em cláusulas contratuais e normas regulatórias, inexistindo, portanto, qualquer ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil. Pugna, assim, pelo provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, a fim de julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, subsidiariamente, para que seja afastada a condenação por danos morais (Id nº 280691908). Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (Id nº 280691912). A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso (Id nº 285969893). O recurso foi regularmente processado, encontrando-se apto à apreciação. É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Inicialmente, constato a tempestividade do recurso, porquanto interposto dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do artigo 1.023 do Código de Processo Civil, conforme ID 280691908. O autor ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à autorização e/ou custeio de consultas médicas psiquiátricas, bem como de tratamentos psicológicos pelo método ABA/Modelo Denver. Requereu, ainda, a proibição da cobrança de coparticipação, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A sentença determinou que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica constante no laudo juntado aos autos, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento. Inconformada, a operadora de plano de saúde sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura quanto ao Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI), sob o argumento de que esse serviço não está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Pois bem. Quanto ao primeiro ponto, verifico que o tratamento multidisciplinar com psicólogo (método ABA), fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, acrescentando-lhe o § 4º ao artigo 6º, nos seguintes termos: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Embora, à época da propositura da demanda e da negativa inicial da operadora, ainda estivesse em vigor a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual não previa, de forma expressa, a obrigatoriedade de cobertura para os métodos específicos de tratamento do TEA, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que pacificou a questão ao atribuir caráter exemplificativo ao rol da ANS, consignando em seu artigo 10, §§ 12 e 13: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. No caso dos autos, o laudo médico juntado no ID 280690489 prescreve ao paciente tratamento multidisciplinar com psicóloga (método ABA) até 20 (vinte) horas semanais, fonoaudióloga (ABA) três vezes por semana e terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana. Consta, ainda, a indicação da necessidade de “auxiliar de sala (ADI) e sala de recurso (AEE)”, em ambiente escolar. Com efeito, quanto às terapias multidisciplinares – psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional –, considerando o disposto na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na Lei nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica e estabelecem a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento de pacientes com TEA, é inegável a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear tais procedimentos, razão pela qual não há que se falar em reforma da sentença nesse aspecto. Todavia, quanto ao Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI), a questão demanda análise específica. O Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, citado pela apelante, esclarece que: “O Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola ou outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.” De igual modo, o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 assinala que a garantia de cobertura do atendimento está condicionada à sua execução em estabelecimento de saúde, ou por meio de telessaúde, e desde que realizado durante a execução de procedimentos com cobertura prevista no rol. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe, em seu artigo 3º, parágrafo único, que: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 1º, terá direito a acompanhante especializado”. Por sua vez, o Decreto nº 8.368/2014, que regulamenta referida lei, estabelece, no artigo 4º, § 2º, que: “Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar”. Dessa normativa, depreende-se que a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado no contexto escolar recai sobre a instituição de ensino, e não sobre a operadora de plano de saúde, cuja obrigação contratual se limita à cobertura de procedimentos médico-hospitalares. A jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal, tem-se consolidado no sentido de que não é possível impor aos planos de saúde a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida de natureza educacional. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. “A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.” (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).” “Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Paciente Com Transtorno Do Espectro Autista. Tratamento Multidisciplinar Com Método Aba, Fonoterapia E Terapia Ocupacional. Custeio Em Ambiente Clínico. Exclusão Do Custeio Em Escola E Domicílio. Recurso Parcialmente Provido. I. Caso Em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença de procedê ncia do pedido de obrigação de fazer para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, incluindo terapias em ambiente clínico, escolar e domiciliar. A sentença condenou a operadora de saúde ao custeio de terapias com método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional conforme prescrição médica. A ré sustentou a ausência de previsão contratual e a não obrigatoriedade da cobertura conforme rol da ANS. II. Questão Em Discussão 2. Há duas questões em discussão: i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS; e ii) saber se a operadora é obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, em escola e domicílio. III. Razões De Decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de cláusulas restritivas. 4. O STJ, ao julgar o Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP), fixou que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções diante de prescrição médica fundamentada, inexistência de tratamento alternativo e comprovação de eficácia. 5. A RN nº 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, com número ilimitado de sessões. 6. O custeio de terapias em ambiente clínico está amparado em prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e previsão normativa. 7. A cobertura de atendimentos fora do ambiente clínico, em escola ou domicílio, com acompanhante terapêutico, não encontra respaldo técnico ou normativo, tendo natureza pedagógica, alheia à cobertura contratual assistencial. IV. Dispositivo E Tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando houver prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. A operadora não está obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, como em escola ou domicílio, por se tratar de atividades de natureza pedagógica.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.08.2013; TJMT, Apelação 1031268-80.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 01.03.2025. (N.U 1009895-90.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2025, Publicado no DJE 05/06/2025)”. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça, em recente precedente (REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024), sedimentou entendimento no sentido de que, salvo previsão contratual expressa, não há obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, por profissional da área da educação. Portanto, diferentemente das terapias multidisciplinares realizadas em estabelecimentos de saúde, o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar não se enquadra no rol de procedimentos médico-hospitalares de cobertura obrigatória, tratando-se de serviço de natureza educacional, cuja responsabilidade compete à instituição de ensino, nos termos da legislação específica. Assim, o recurso comporta parcial provimento, para excluir da condenação a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI) em ambiente escolar. Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said). Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que: “Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”. No caso concreto, entendo que não restaram configurados os elementos da responsabilidade civil, uma vez que, ao negar o custeio do tratamento prescrito, a operadora limitou-se a seguir as cláusulas contratuais, com interpretação amparada em seu entendimento técnico e jurídico, sem extrapolar os limites do mero dissabor ou ocasionar ofensa à dignidade da parte autora. Neste sentido, é farta a jurisprudência deste Tribunal e de outros tribunais pátrios, inclusive dos Tribunais Superiores: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015) “EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013) Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso, para afastar da condenação a obrigação de custeio do tratamento com Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, bem como a indenização por danos morais. Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 15% sobre o valor da causa, observado, quanto ao autor, o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 08/07/2025

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Processo nº 1005618-26.2025.8.11.0041

ID: 277695459

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1005618-26.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

JOAO PAULO SANTOS DE LIMA

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

CLARISSA GARCIA DE ARAUJO BRANDAO

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1005618-26.2025.8.11.0041 APELANTE: JOAO PAULO SANTOS DE LIMA APELADO: AGRO AMAZONIA PRODUTOS AGROPECUARIOS S.A. DECISÃO MONOCRÁTICA Visto. Trata-se de apelação cível interposta … APELAÇÃO CÍVEL (198) 1005618-26.2025.8.11.0041 APELANTE: JOAO PAULO SANTOS DE LIMA APELADO: AGRO AMAZONIA PRODUTOS AGROPECUARIOS S.A. DECISÃO MONOCRÁTICA Visto. Trata-se de apelação cível interposta por JOÃO PAULO SANTOS DE LIMA em face da decisão proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível de Cuiabá, que nos Embargos à Execução originário da Ação de Execução de Título Extrajudicial nº 1050391-93.2024.8.11.0041, movida pela empresa AGRO AMAZÔNIA PRODUTOS AGROPECUÁRIOS S.A, rejeitou o pedido de reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de assistência judiciária gratuita e julgou extinto os embargos à execução sem resolução do mérito, em razão da ausência do recolhimento das custas e do não atendimento de diligência emanada por aquele juízo, indeferindo a petição inicial pela falta de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo. O apelante alega que, apesar de ser agropecuarista, encontra-se em situação de hipossuficiência econômica, conforme demonstrado pelos documentos anexados, tais como declaração de insuficiência financeira, contra-cheque referente ao mês de fev/2025, comprovantes de despesas com aluguel, mensalidade da faculdade da filha e conta de energia do sítio. Invoca, ainda, o princípio constitucional do acesso à justiça (art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal) e o disposto no artigo 99 do Código de Processo Civil, que presume verdadeira a alegação de insuficiência quando deduzida por pessoa natural. Assevera que deve ser respeitado o princípio da vedação à decisão surpresa, tendo em vista que o indeferimento do pedido de justiça gratuita ocorreu sem que fosse concedido prazo para apresentar documentos comprobatórios da hipossuficiência financeira. Ao final, requer-se o processamento e julgamento desta apelação com a concessão do benefício da justiça gratuita, considerando a hipossuficiência econômica demonstrada nos autos, nesta instância recursal. No mérito, pleiteia que este Egrégio Tribunal conheça do recurso e lhe dê provimento, determinando a cassação da sentença para concessão da justiça gratuita ou, alternativamente, o parcelamento das custas, assegurando o prosseguimento do feito. Caso não seja este o entendimento deste Tribunal, requer que os autos sejam remetidos ao juízo de primeiro grau para análise do pedido de justiça gratuita ou de parcelamento das custas iniciais, conforme os comprovantes juntados. Registra-se que não houve citação da parte contrária, de modo que não ocorreu a triangularização processual. É o relatório. Decido. Preambularmente, cumpre destacar que a submissão do presente caso à Turma Julgadora deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso não se mostra necessária quando a decisão está em consonância, ou em manifesto confronto, com a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça, hipótese que autoriza o julgamento monocrático do recurso, nos termos do artigo 932, incisos IV e V, do Código de Processo Civil. Inicialmente, defiro a justiça gratuita apenas para o processamento deste Recurso. É cediço que o benefício pode ser requerido a qualquer tempo (art. 99 do CPC), contudo o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a concessão dos benefícios da justiça gratuita produz efeitos ex nunc, isto é, não retroage aos atos processuais pretéritos, verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DEFERIMENTO. EFEITOS EX NUNC. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme jurisprudência desta Corte, a concessão dos benefícios da justiça gratuita irradia efeitos ex nunc, isto é, não retroagem aos atos processuais pretéritos. Incidência da Súmula 83/STJ no ponto. 2. Agravo interno desprovido”. (STJ - AgInt no AREsp: 1839409 PR 2021/0043898-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021). (grifo nosso) Infere-se que, na origem, a apelante opôs Embargos à Execução e requereu o benefício da gratuidade judiciária, pleiteando, em caso de indeferimento, o pagamento das custas ao final do processo, tendo anexado à petição inicial apenas a declaração de hipossuficiência econômica, e alegando que, apesar de ser agropecuarista, encontra-se “descapitalizado havendo passivos a serem saldados e tendo suas atividades laborativas frustradas.” Em decisão de id. 284403943, o Magistrado de origem indeferiu a justiça gratuita formulado, entretanto, concedeu ao embargante, ora apelante, prazo de 15 (quinze) dias para recolhimento das custas processuais, sob pena de indeferimento da inicial, nos termos do art. 321, parágrafo único do CPC. Na sequência, o embargante apresentou pedido de reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de concessão da justiça gratuita, aduzindo que “antes de indeferir o pedido, o juiz deve, obrigatoriamente, abrir vistas à parte interessada para comprovar o preenchimento dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade de justiça.” Nessa oportunidade, apresentou contra-cheque referente ao mês de fev/2025, cujo valor líquido é de R$ 7.2227,64, bem como comprovantes de despesa com pagamento de aluguel, mensalidade da faculdade particular da filha e conta de energia do sítio. Ao final, requereu a revisão da decisão para concessão do benefício da justiça gratuita ou, alternativamente o parcelamento das custas processuais (Id. 284403946). Sobreveio sentença fundamentada no entendimento de que, por ter natureza jurídica de decisão interlocutória, o indeferimento do pedido de justiça gratuita exige a interposição do recurso próprio, ou seja, agravo de instrumento, e não pedido de reconsideração, razão pela qual, diante da ausência de previsão legal para este último, rejeitou o pedido. Constou, ainda, no decisum, que transcorreu o prazo cumprimento da diligência determinada pelo juízo, sem que a parte autora efetuasse o recolhimento das custas processuais, motivo pelo qual julgou extinto o processo, sem resolução do mérito. Transcrevo o dispositivo: “Assim, diante da ausência do recolhimento das custas e do não atendimento de diligência emanada por este juízo, sendo evidente a falta de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, indefiro a petição inicial e, via de consequência, JULGO EXTINTO o processo SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fulcro no que dispõe o art. 485, I do Código de Processo Civil.” (id. 284404854 – autos de origem) Nesta instância, o apelante pleiteia a concessão do benefício da justiça gratuita e a consequente desconstituição da sentença, para o regular prosseguimento dos embargos à execução. Pois bem. Conforme constatado nos autos, o embargante, ora apelante, requereu, na petição inicial, a concessão da justiça gratuita, a qual foi indeferida. Contudo, foi-lhe oportunizado o recolhimento das custas processuais no prazo de 15 (quinze) dias. Observa-se que, diante do indeferimento da gratuidade, o embargante apresentou pedido de reconsideração da decisão que lhe negou o benefício. Em outras palavras, não foi interposto qualquer recurso contra essa decisão, sendo que o meio processual adequado para tanto seria o agravo de instrumento, a ser processado perante este Egrégio Tribunal (art. 1.015, inciso V, do CPC), o que não foi observado pelo recorrente. Dessa forma, revela-se inviável o reexame da matéria, motivo pelo qual o recurso, neste ponto, não deve ser conhecido. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REINTEGRAÇÃO DE POSSE – PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA – MATÉRIA JÁ DECIDIDA – AUSÊNCIA DE RECURSO – PRECLUSÃO TEMPORAL – IMPOSSIBILIDADE DE REAPRECIAÇÃO – NÃO CONHECIMENTO – PARCELAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS CONCEDIDO NA ORIGEM – PAGAMENTO SOMENTE DA PRIMEIRA DAS SEIS PARCELAS – INÉRCIA QUANTO AS DEMAIS – CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO – ARTIGO 290 DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Se contra a decisão que indeferiu a justiça gratuita não foi interposto o recurso cabível, opera-se a preclusão temporal, motivo pelo qual o não conhecimento é medida que se impõe. O recolhimento das custas processuais representa requisito formal essencial para dar andamento à lide (art. 290 do CPC) e sua ausência enseja o imediato cancelamento do feito”. (N.U 1000999-13.2021.8.11.0035, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023). (grifo nosso) Ademais, o art. 290, do CPC, dispõe que “será cancelada a distribuição do feito se a parte, intimada na pessoa de seu advogado, não realizar o pagamento das custas e despesas de ingresso em 15 (quinze) dias.” O art. 321 do CPC prevê o seguinte: “Art. 321 O juiz, ao verificar que a petição inicial não preenche os requisitos dos arts. 319 e 320 ou que apresenta defeitos e irregularidades capazes de dificultar o julgamento de mérito, determinará que o autor, no prazo de 15 (quinze) dias, a emende ou a complete, indicando com precisão o que deve ser corrigido ou completado. Parágrafo único. Se o autor não cumprir a diligência, o juiz indeferirá a petição inicial.” No caso dos autos, verifica-se que a justiça gratuita foi indeferida e que, apesar de intimado para providenciar o recolhimento das custas iniciais, o autor não cumpriu a determinação, circunstância que resultou na extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, inciso I, do Código de Processo Civil. Confira-se: “Art. 485 - O juiz não resolverá o mérito quando: I - indeferir a petição inicial; II - o processo ficar parado durante mais de 1 (um) ano por negligência das partes; III - por não promover os atos e as diligências que lhe incumbir, o autor abandonar a causa por mais de 30 (trinta) dias; IV - verificar a ausência de pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo; (...)”. Importante salientar, ainda, que seria desnecessária a intimação pessoal da recorrente, vez que apenas as hipóteses previstas nos incisos II e III da norma supramencionada exigem tal providência. Nesse sentindo, é a jurisprudência desse Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “AÇÃO REVISÃO DE CONTRATO C/C INDENIZAÇÃO – JUSTIÇA GRATUITA INDEFERIDA – AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS – NÃO INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO E EXTINÇÃO DO FEITO SEM JULGAMENTO DO MÉRITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Será cancelada a distribuição do feito se a parte, intimada na pessoa de seu advogado, não realizar o pagamento das custas e despesas de ingresso em 15 (quinze) dias (art. 290, CPC). In casu, diante da ausência de recolhimento das custas e despesas processuais e, não havendo interposição do recurso cabível, correta a decisão que determinou o cancelamento da distribuição.” (N.U 1010668-87.2024.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 14/07/2024). (grifo nosso) “APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – JUSTIÇA GRATUITA INDEFERIDA - INTIMAÇÃO DA AUTORA PARA RECOLHIMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS – INÉRCIA DA AUTORA – PRECLUSÃO CARATERIZADA – NÃO RECOLHIMENTO – INDEFERIMENTO DA INICIAL COM O CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO – CABIMENTO – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 290, 321, PARÁGRAFO ÚNICO E NO INCISO IV DO ART. 330, TODOS DO CPC – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não sendo apresentado qualquer recurso da decisão que indeferiu o benefício e deixando a autora de recolher as custas processuais, tal inércia não deve ser referendada pelo Judiciário, porquanto, operou-se a preclusão, sendo de rigor, portanto, o indeferimento da inicial. 2. Com efeito, evidente que a decisão que indeferiu a justiça gratuita tem natureza interlocutória, contra a qual caberia, no momento oportuno, a interposição de recurso de agravo de instrumento, a teor do que dispõe o parágrafo único, do art. 1.015 do CPC. 3. Assim, não havendo o respectivo pagamento das custas processuais, no prazo assinalado, é cabível a extinção da ação, sem julgamento do mérito, nos artigos 290, 321, parágrafo único e no inciso IV do art. 330, todos do CPC”. (N.U 1003156-53.2024.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024). (grifo nosso) Por fim, cabe registrar que a extinção não afronta qualquer princípio processual ou constitucional, uma vez que a parte descumpriu determinação legal. Diante do exposto, CONHEÇO EM PARTE do recurso e, nesse ponto, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se hígida a sentença por seus próprios fundamentos. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá, MT, data registrada no sistema. Des. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro Relator

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Processo nº 1005618-26.2025.8.11.0041

ID: 277695465

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1005618-26.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

AGRO AMAZONIA PRODUTOS AGROPECUARIOS S.A.

Decisão

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1005618-26.2025.8.11.0041 APELANTE: JOAO PAULO SANTOS DE LIMA APELADO: AGRO AMAZONIA PRODUTOS AGROPECUARIOS S.A. DECISÃO MONOCRÁTICA Visto. Trata-se de apelação cível interposta … APELAÇÃO CÍVEL (198) 1005618-26.2025.8.11.0041 APELANTE: JOAO PAULO SANTOS DE LIMA APELADO: AGRO AMAZONIA PRODUTOS AGROPECUARIOS S.A. DECISÃO MONOCRÁTICA Visto. Trata-se de apelação cível interposta por JOÃO PAULO SANTOS DE LIMA em face da decisão proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível de Cuiabá, que nos Embargos à Execução originário da Ação de Execução de Título Extrajudicial nº 1050391-93.2024.8.11.0041, movida pela empresa AGRO AMAZÔNIA PRODUTOS AGROPECUÁRIOS S.A, rejeitou o pedido de reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de assistência judiciária gratuita e julgou extinto os embargos à execução sem resolução do mérito, em razão da ausência do recolhimento das custas e do não atendimento de diligência emanada por aquele juízo, indeferindo a petição inicial pela falta de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo. O apelante alega que, apesar de ser agropecuarista, encontra-se em situação de hipossuficiência econômica, conforme demonstrado pelos documentos anexados, tais como declaração de insuficiência financeira, contra-cheque referente ao mês de fev/2025, comprovantes de despesas com aluguel, mensalidade da faculdade da filha e conta de energia do sítio. Invoca, ainda, o princípio constitucional do acesso à justiça (art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal) e o disposto no artigo 99 do Código de Processo Civil, que presume verdadeira a alegação de insuficiência quando deduzida por pessoa natural. Assevera que deve ser respeitado o princípio da vedação à decisão surpresa, tendo em vista que o indeferimento do pedido de justiça gratuita ocorreu sem que fosse concedido prazo para apresentar documentos comprobatórios da hipossuficiência financeira. Ao final, requer-se o processamento e julgamento desta apelação com a concessão do benefício da justiça gratuita, considerando a hipossuficiência econômica demonstrada nos autos, nesta instância recursal. No mérito, pleiteia que este Egrégio Tribunal conheça do recurso e lhe dê provimento, determinando a cassação da sentença para concessão da justiça gratuita ou, alternativamente, o parcelamento das custas, assegurando o prosseguimento do feito. Caso não seja este o entendimento deste Tribunal, requer que os autos sejam remetidos ao juízo de primeiro grau para análise do pedido de justiça gratuita ou de parcelamento das custas iniciais, conforme os comprovantes juntados. Registra-se que não houve citação da parte contrária, de modo que não ocorreu a triangularização processual. É o relatório. Decido. Preambularmente, cumpre destacar que a submissão do presente caso à Turma Julgadora deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso não se mostra necessária quando a decisão está em consonância, ou em manifesto confronto, com a jurisprudência uníssona do Superior Tribunal de Justiça, hipótese que autoriza o julgamento monocrático do recurso, nos termos do artigo 932, incisos IV e V, do Código de Processo Civil. Inicialmente, defiro a justiça gratuita apenas para o processamento deste Recurso. É cediço que o benefício pode ser requerido a qualquer tempo (art. 99 do CPC), contudo o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a concessão dos benefícios da justiça gratuita produz efeitos ex nunc, isto é, não retroage aos atos processuais pretéritos, verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DEFERIMENTO. EFEITOS EX NUNC. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme jurisprudência desta Corte, a concessão dos benefícios da justiça gratuita irradia efeitos ex nunc, isto é, não retroagem aos atos processuais pretéritos. Incidência da Súmula 83/STJ no ponto. 2. Agravo interno desprovido”. (STJ - AgInt no AREsp: 1839409 PR 2021/0043898-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021). (grifo nosso) Infere-se que, na origem, a apelante opôs Embargos à Execução e requereu o benefício da gratuidade judiciária, pleiteando, em caso de indeferimento, o pagamento das custas ao final do processo, tendo anexado à petição inicial apenas a declaração de hipossuficiência econômica, e alegando que, apesar de ser agropecuarista, encontra-se “descapitalizado havendo passivos a serem saldados e tendo suas atividades laborativas frustradas.” Em decisão de id. 284403943, o Magistrado de origem indeferiu a justiça gratuita formulado, entretanto, concedeu ao embargante, ora apelante, prazo de 15 (quinze) dias para recolhimento das custas processuais, sob pena de indeferimento da inicial, nos termos do art. 321, parágrafo único do CPC. Na sequência, o embargante apresentou pedido de reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de concessão da justiça gratuita, aduzindo que “antes de indeferir o pedido, o juiz deve, obrigatoriamente, abrir vistas à parte interessada para comprovar o preenchimento dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade de justiça.” Nessa oportunidade, apresentou contra-cheque referente ao mês de fev/2025, cujo valor líquido é de R$ 7.2227,64, bem como comprovantes de despesa com pagamento de aluguel, mensalidade da faculdade particular da filha e conta de energia do sítio. Ao final, requereu a revisão da decisão para concessão do benefício da justiça gratuita ou, alternativamente o parcelamento das custas processuais (Id. 284403946). Sobreveio sentença fundamentada no entendimento de que, por ter natureza jurídica de decisão interlocutória, o indeferimento do pedido de justiça gratuita exige a interposição do recurso próprio, ou seja, agravo de instrumento, e não pedido de reconsideração, razão pela qual, diante da ausência de previsão legal para este último, rejeitou o pedido. Constou, ainda, no decisum, que transcorreu o prazo cumprimento da diligência determinada pelo juízo, sem que a parte autora efetuasse o recolhimento das custas processuais, motivo pelo qual julgou extinto o processo, sem resolução do mérito. Transcrevo o dispositivo: “Assim, diante da ausência do recolhimento das custas e do não atendimento de diligência emanada por este juízo, sendo evidente a falta de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, indefiro a petição inicial e, via de consequência, JULGO EXTINTO o processo SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fulcro no que dispõe o art. 485, I do Código de Processo Civil.” (id. 284404854 – autos de origem) Nesta instância, o apelante pleiteia a concessão do benefício da justiça gratuita e a consequente desconstituição da sentença, para o regular prosseguimento dos embargos à execução. Pois bem. Conforme constatado nos autos, o embargante, ora apelante, requereu, na petição inicial, a concessão da justiça gratuita, a qual foi indeferida. Contudo, foi-lhe oportunizado o recolhimento das custas processuais no prazo de 15 (quinze) dias. Observa-se que, diante do indeferimento da gratuidade, o embargante apresentou pedido de reconsideração da decisão que lhe negou o benefício. Em outras palavras, não foi interposto qualquer recurso contra essa decisão, sendo que o meio processual adequado para tanto seria o agravo de instrumento, a ser processado perante este Egrégio Tribunal (art. 1.015, inciso V, do CPC), o que não foi observado pelo recorrente. Dessa forma, revela-se inviável o reexame da matéria, motivo pelo qual o recurso, neste ponto, não deve ser conhecido. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REINTEGRAÇÃO DE POSSE – PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA – MATÉRIA JÁ DECIDIDA – AUSÊNCIA DE RECURSO – PRECLUSÃO TEMPORAL – IMPOSSIBILIDADE DE REAPRECIAÇÃO – NÃO CONHECIMENTO – PARCELAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS CONCEDIDO NA ORIGEM – PAGAMENTO SOMENTE DA PRIMEIRA DAS SEIS PARCELAS – INÉRCIA QUANTO AS DEMAIS – CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO – ARTIGO 290 DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Se contra a decisão que indeferiu a justiça gratuita não foi interposto o recurso cabível, opera-se a preclusão temporal, motivo pelo qual o não conhecimento é medida que se impõe. O recolhimento das custas processuais representa requisito formal essencial para dar andamento à lide (art. 290 do CPC) e sua ausência enseja o imediato cancelamento do feito”. (N.U 1000999-13.2021.8.11.0035, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023). (grifo nosso) Ademais, o art. 290, do CPC, dispõe que “será cancelada a distribuição do feito se a parte, intimada na pessoa de seu advogado, não realizar o pagamento das custas e despesas de ingresso em 15 (quinze) dias.” O art. 321 do CPC prevê o seguinte: “Art. 321 O juiz, ao verificar que a petição inicial não preenche os requisitos dos arts. 319 e 320 ou que apresenta defeitos e irregularidades capazes de dificultar o julgamento de mérito, determinará que o autor, no prazo de 15 (quinze) dias, a emende ou a complete, indicando com precisão o que deve ser corrigido ou completado. Parágrafo único. Se o autor não cumprir a diligência, o juiz indeferirá a petição inicial.” No caso dos autos, verifica-se que a justiça gratuita foi indeferida e que, apesar de intimado para providenciar o recolhimento das custas iniciais, o autor não cumpriu a determinação, circunstância que resultou na extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, inciso I, do Código de Processo Civil. Confira-se: “Art. 485 - O juiz não resolverá o mérito quando: I - indeferir a petição inicial; II - o processo ficar parado durante mais de 1 (um) ano por negligência das partes; III - por não promover os atos e as diligências que lhe incumbir, o autor abandonar a causa por mais de 30 (trinta) dias; IV - verificar a ausência de pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo; (...)”. Importante salientar, ainda, que seria desnecessária a intimação pessoal da recorrente, vez que apenas as hipóteses previstas nos incisos II e III da norma supramencionada exigem tal providência. Nesse sentindo, é a jurisprudência desse Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “AÇÃO REVISÃO DE CONTRATO C/C INDENIZAÇÃO – JUSTIÇA GRATUITA INDEFERIDA – AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS – NÃO INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO E EXTINÇÃO DO FEITO SEM JULGAMENTO DO MÉRITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Será cancelada a distribuição do feito se a parte, intimada na pessoa de seu advogado, não realizar o pagamento das custas e despesas de ingresso em 15 (quinze) dias (art. 290, CPC). In casu, diante da ausência de recolhimento das custas e despesas processuais e, não havendo interposição do recurso cabível, correta a decisão que determinou o cancelamento da distribuição.” (N.U 1010668-87.2024.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 14/07/2024). (grifo nosso) “APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – JUSTIÇA GRATUITA INDEFERIDA - INTIMAÇÃO DA AUTORA PARA RECOLHIMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS – INÉRCIA DA AUTORA – PRECLUSÃO CARATERIZADA – NÃO RECOLHIMENTO – INDEFERIMENTO DA INICIAL COM O CANCELAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO – CABIMENTO – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 290, 321, PARÁGRAFO ÚNICO E NO INCISO IV DO ART. 330, TODOS DO CPC – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não sendo apresentado qualquer recurso da decisão que indeferiu o benefício e deixando a autora de recolher as custas processuais, tal inércia não deve ser referendada pelo Judiciário, porquanto, operou-se a preclusão, sendo de rigor, portanto, o indeferimento da inicial. 2. Com efeito, evidente que a decisão que indeferiu a justiça gratuita tem natureza interlocutória, contra a qual caberia, no momento oportuno, a interposição de recurso de agravo de instrumento, a teor do que dispõe o parágrafo único, do art. 1.015 do CPC. 3. Assim, não havendo o respectivo pagamento das custas processuais, no prazo assinalado, é cabível a extinção da ação, sem julgamento do mérito, nos artigos 290, 321, parágrafo único e no inciso IV do art. 330, todos do CPC”. (N.U 1003156-53.2024.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024). (grifo nosso) Por fim, cabe registrar que a extinção não afronta qualquer princípio processual ou constitucional, uma vez que a parte descumpriu determinação legal. Diante do exposto, CONHEÇO EM PARTE do recurso e, nesse ponto, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se hígida a sentença por seus próprios fundamentos. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá, MT, data registrada no sistema. Des. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro Relator

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C. A. C. F. e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 334243663

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1010959-58.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 25/07/2025

Polo Ativo:

C. A. C. F. JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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ELCI JACQUES ANDRADE

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1010959-58.2022.8.11.0002. REQUERENTE: C. A. C. F. REPRESENTANTE: JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO REQUERIDO: UNIM… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1010959-58.2022.8.11.0002. REQUERENTE: C. A. C. F. REPRESENTANTE: JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por C. A. C. F. menor representado por sua genitora JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. O demandante aduziu, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela empresa ré e ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista. Informou que realizou tratamento convencional por 8 (oito) meses, no entanto, não surtiu efeito e a médica prescreveu a terapia comportamental pelo método ABA, entretanto, a demandada negou o pedido. Assim, em sede de liminar pugnou que a requerida autorize e/ou custeie “as consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER, na quantidade de 20 horas semanais para terapia comportamental, 2 horas semanais de Terapia Ocupacional com integração sensorial, e 3 horas semanais de fonoaudiologia especialista em terapia ABA/DENVER”. No mérito, requereu a procedência dos pedidos, tornando definitiva a tutela de urgência, condenando a requerida em indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00. Entendendo possuir os requisitos, postulou pela justiça gratuita e pela inversão do ônus probatório. Recebida a emenda à inicial, foi concedida em parte a tutela antecipada para determinar que a ré: “autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 81156509), sob pena de multa diária”. No mesmo ato, foi designada audiência de conciliação, concedida a gratuidade processual, deferida a inversão do ônus da prova e determinada a citação da requerida (Id. 82642517). O polo passivo contestou no id. 83074262; sustentou que é lícita a negativa por medicina baseada em evidência, como a especialização ABA, sendo que, cumpriu o contrato conforme os ditames legais, ademais, que o rol da ANS é taxativo e inexiste a obrigação de custeio na opção do tratamento pleiteado. Nesta senda, registrou que o plano contratado possui cláusula de coparticipação em 30%, portanto, lícita à cobrança. Deste modo, afirmou que não houve ato ilícito praticado pela empresa e pediu a improcedência dos pleitos autorais. A demandada agravou da decisão (Id. 83765778). No ato conciliatório, não foi possível a realização de acordo entre as partes (Id. 88132247). Impugnação no id. 81328640. Aportou-se nos autos o acórdão do RAI, no qual o e. TJMT desproveu o recurso (Id. 90650043). O Ministério Público opinou pela procedência dos pleitos formulados na exordial (Id. 128428324). Intimados para especificarem as provas que ainda pretendiam produzir, o polo passivo pugnou pela documental e o ativo informou não possuir. Os autos vieram conclusos. É o relatório Fundamento e decido. -Do julgamento antecipado. Atenta ao conteúdo dos autos, não verifico a necessidade de complementação dos elementos probatórios já trazidos ao caderno processual. Diante disso e ressaltando que os documentos acostados são suficientes para a análise do mérito, conheço antecipadamente o pedido, conforme faculta o artigo 355, I do Código de Processo Civil. -Do mérito. Cumpre ressaltar que à relação jurídica entabulada entre as partes deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte requerida. Ressalto, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato. Feitas tais considerações, passo à análise do caso. Pretende a parte autora na tutela jurisdicional invocada, o custeio dos tratamentos prescritos, conforme indicado pela especialista que lhe assiste, além de indenização por danos morais. A requerida, por sua vez, alegou que disponibilizou os procedimentos tradicionais, mas que os tratamentos postulados pelo demandante não possuem cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que não estão expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura. Ocorre que, embora a Segunda Seção, por ocasião do julgamento do REsp 1.889.704/SP, tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) modificou, por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, a sua resolução normativa de nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes. Vejamos: “RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Dessa forma, a partir de 1º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, passou a ser obrigatório à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). [...] 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2389262 BA 2023/0188238-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2023) (destaquei e suprimi). Ademais, a parte autora juntou as prescrições médicas dando conta da necessidade dos tratamentos multidisciplinares com as especialidades perquiridas (Id. 81156509). Dessa forma, razão socorre ao polo ativo quanto ao acolhimento parcial da disponibilização dos tratamentos prescritos por profissionais e sem qualquer limite de sessões. Isto porque, é necessário registrar que não prospera o pedido autoral para a realização das terapias em ambiente externo, auxiliar de sala e sala de recurso, isto porque, tratam-se de medidas que extrapolam os limites do contrato de seguro-saúde, já que não se inserem na natureza médico-hospitalar a que está obrigada a requerida. Neste sentido: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença da 2ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Luiz Diego da Silva Araújo, representado por sua genitora, Nair Thaymara da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: 2. (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, incluindo terapias pelo método ABA; e (ii) saber se recai sobre a operadora a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e se está configurado o dever de indenizar por dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. O custeio do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), incluindo o método ABA, encontra respaldo na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na L. nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica, tornando obrigatória sua cobertura, independentemente da previsão no rol da ANS. 4. O custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar não se insere no âmbito assistencial dos contratos de plano de saúde, pois possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsto na L. nº 12.764/2012 e no Decreto nº 8.368/2014. 5. A negativa de cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico não configura ato ilícito indenizável, porquanto amparada em cláusulas contratuais e entendimento técnico-jurídico plausível, não extrapolando os limites do mero dissabor. 6. Diante da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, desde que haja prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. Não é obrigação da operadora de plano de saúde o custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, cuja responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, por se tratar de serviço de natureza educacional. 3. A negativa de cobertura de serviço não integrante do escopo contratual, especialmente quando fundada em interpretação razoável da legislação e de cláusulas contratuais, não configura dano moral.” (N.U 1010668-58.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025, Publicado no DJE 12/07/2025). Noutro norte, entendo que somente caberá a requerida custear/reembolsar tratamento em rede não credenciada, na hipótese de inexistir médico credenciado na especialidade solicitada, motivo pelo qual os profissionais devem ser eleitos pela ré observando as recomendações expressas pelos médicos do menor. Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já se manifestou no sentido de reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1489704 SP 2019/0122856-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/11/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020). Assim sendo, deverá a ré disponibilizar o tratamento vindicado na inicial junto a sua rede credenciada, ou, na impossibilidade, o custeio deverá se dar mediante reembolso. Outrossim, o reembolso deve ser realizado integralmente, de acordo com o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto, uma vez que a parte autora não teve escolha, por não haver profissionais especialistas na rede credenciada da requerida. Friso que compete à ré demonstrar a existência de credenciamento de equipe especializada para realização do tratamento multidisciplinar necessário. A limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada e, no caso, a contratação dos serviços não foi por opção da consumidora e sim em razão da negativa da empresa e na inexistência de credenciamento dos profissionais especializados. Nesse sentido: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral. 2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. 4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem. (N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024). (destaquei). No entanto, consigno que em recentes julgados o e. TJMT tem reconhecido que há substrato legal para cobrança de coparticipação. Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1019357-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024). Nesta senda, em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, tendo em vista a previsão contratual, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Nesse sentido colaciono os seguintes julgados do e. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DE COBRANÇA DE 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - MULTA DO ART. 334, §8º DO CPC – EQUIVOCADA – JUSTIFICATIVA DA PARTE EM NÃO PROCEDER A COMPOSIÇÃO AMIGÁVEL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com precedentes desta Corte de Justiça, a coparticipação deve se limitar a cobrança de no máximo duas vezes o valor da mensalidade. Tendo havido expressa manifestação da parte em não ter interesse em proceder a composição amigável, equivocado se faz a condenação da multa de 1% sobre o valor da causa pela sua ausência, ex vi do que determina a regra do art. 334, §4º do CPC. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – COPARTICIPAÇÃO – AUTISTA CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – RESTABELECIMENTO DO PLANO – DANO MATERIAL – COMPROVADO – DEVER DE INDENIZAR – CUSTOS REALIZADOS PELA CONSUMIDORA DURANTE O PERIODO EM QUE FICOU SEM O PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Demonstra que a parte que teve que custear com o tratamento da saúde durante o período em que a Operadora, equivocadamente, procedeu ao cancelamento do Plano de Saúde, deve essa ressarcir os valores despendidos pela parte em decorrência da prática do Plano de Saúde. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024) (destaquei). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. “Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). (N.U 1033494-49.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024) (destaquei). Assim, é valida a cobrança de participação financeira, desde que os valores da cobrança não ultrapassem em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Por outro lado, quanto ao pleito de indenização por danos morais, entendo que, no caso concreto, não ficou caracterizada sua ocorrência, uma vez que, à época da negativa do tratamento, ainda não estava em vigor a Resolução Normativa nº 529/2022 da ANS, que passou a vigorar apenas em 1º/07/2022, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico para o tratamento do transtorno do espectro autista. Desta forma, a procedência parcial dos pedidos autorais é medida que se impõe. - Do dispositivo. Diante de todo o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito, para: a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica que atende o menor, constantes no laudo médicos fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular, no entanto, restringido ao ambiente clínico. b). CONFIRMAR a tutela concedida no id. 82642517. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes no pagamento das custas e despesas processuais e em honorários advocatícios em favor do patrono da parte adversa. Fixo os honorários de sucumbência em 15% do valor atualizado da causa, cabendo 50% do valor ao advogado de cada parte (art. 85, §2º, CPC). Vedada a compensação (art. 85,§14, CPC). Suspensa, por ora, a exigibilidade da cobrança em relação aos demandantes, nos termos do art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, tendo em vista a gratuidade da justiça concedida. Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e cumpra-se. Várzea Grande, data da assinatura digital. (Assinado digitalmente) ESTER BELÉM NUNES Juíza de Direito em substituição legal

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