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Processo nº 1027863-02.2023.8.11.0041

ID: 261641166

Tribunal: TJMT Órgão: 7ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1027863-02.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Processo nº 1027863-02.2023.8.11.0041 (h) VISTOS, M.V.L. representado por SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA em desfavor de … Processo nº 1027863-02.2023.8.11.0041 (h) VISTOS, M.V.L. representado por SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA. Narra o Autor que tem 4 anos e 8 meses é beneficiária do plano de saúde pleno 31OE-CO AMB+C/ OBST – EMFERMARIA, cujo nº do plano é OCPMR000001007. Afirma que atualmente se encontra no pronto atendimento na clínica feminina infantil e maternidade, nesta urbe, apresentando hematomas pelo corpo, sangramento nasal, hemograma: plaquetopenia 14.000, diante do quadro clinico, necessita de internação hospitalar com urgência. Alega que em razão do referido fato, foi encaminhado para a requerida o pedido de autorização para realização da internação hospitalar, com a realização da intervenção clínica geral e clínica médica cód.: 01990004, em razão da gravidade da patologia que acomete a autora, com risco de danos irreparáveis Entretanto, a internação não foi autorizada pela ré, sendo negado, sob a justificativa da ré de que a autora se encontra em período de cumprimento de prazo de carência contratual e, por isso, ela deverá aguardar o fim da carência para a devida autorização. Por fim, requer a concessão da tutela provisória de urgência, para que a Requerida custeie e autorize imediatamente o integral tratamento de saúde prescrito, em caráter de urgência, pela médica que assiste a autora, mormente, autorizar e custear inicialmente, as despesas que está agendada para o dia 26.07.2023, a internação hospitalar, exames, medicamentos e demais despesas necessárias, e, e no mérito a procedência dos pedidos, confirmando a tutela, e a condenação da parte ré ao pagamento de Indenização Por Dano Moral, no valor equivalente à quantia sugerida de 10 salários mínimos vigentes (R$ 10.450,00), além da inversão do ônus da prova e dos benefícios da justiça gratuita. Decisão de ID. 124425651, deferindo A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para o fim de determinar que a empresa promovida, na forma postulada, disponibilize o procedimento necessário à requerente, em conformidade com a solicitação médica, para o atendimento imediato de seu tratamento médico (internação, apresentando hematomas pelo corpo, sangramento nasal e plaquetopenia 14.000), realizando os exames e procedimentos necessários, respeitando-se as demais cláusulas contratuais, até o deslinde deste feito ou ulteriores deliberações. Decisão de ID. 124629380, concedendo os benefícios da justiça gratuita e determinando a citação da Requerida. O Requerido interpôs Agravo de Instrumento nº 1019103-90.2023.8.11.0000, o qual foi desprovido no ID. 131334951. Contestação apresentada no ID. 126574178, requerendo a improcedência dos pedidos. Impugnação a contestação no ID. 134306711. Audiência de conciliação realizada no dia 26/09/2023, sem êxito (ID. 130110455). Ato continuo as partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendem produzir, ocasião em que a parte Requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID. 165758017) e a Autora pugnou pela produção de prova documental, depoimento pessoal e realização de perícia médica (ID. 167624109). Os autos vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO DECIDO Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC, sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos, tomando por base as provas carreadas no caderno processual, passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil. Inicialmente, cumpre esclarecer que o caso em testilha deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código Consumerista. A questão, de outro lado, resta pacificada e cristalizada no enunciado sumular nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Além disso, O artigo 196 da CR/88 assegura a todos o direito à saúde, estimulando medidas capazes de atenuar ou evitar o risco de doença ou o seu agravamento, em atenção ao disposto no artigo 197 da mesma Carta Magna, "verbis": São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Os contratos de planos de saúde destinam-se ao tratamento e à segurança contra riscos envolvendo a saúde do contratante consumidor, a fim de preservar sua vida, bem maior do indivíduo. Assim, tendo em vista o princípio constitucional concernente à dignidade humana, compete às instituições de planos de saúde os deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, valendo-se ponderadamente das cláusulas limitativas dos direitos subjetivos, sobretudo relativos à vida e à saúde. Como cediço, o objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com o dever de restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. No caso, pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a autorização/custeio de todo o necessário tratamento de saúde que necessitar a autora, mormente, a internação hospitalar, a realização de exames, medicamentos e demais despesas que se fizerem necessárias. A Requerida, por sua vez, alega que não cabe à Ré o custeio da internação em razão do quadro clínico, haja vista que a Autora está em cumprimento de prazo de carência, o que afasta, por completo, o direito invocado. Cinge-se a controvérsia a analisar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento médico ao Autor. Faz-se necessário enfatizar que as disposições do Código de Defesa do Consumidor são aplicáveis ao caso, pois as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde são de consumo, sendo que as partes contratantes correspondem aos conceitos de consumidor e de fornecedor de serviços, previstos no CDC, consoante exegese da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Tratando-se de um contrato tipicamente de adesão, em que as condições são impostas unilateralmente pelo fornecedor tolhendo a liberdade de contratação do consumidor, há de se assegurar à parte hipossuficiente a aplicação de mecanismos que possam equilibrar a relação contratual. Desse modo, visando à igualdade em seu sentido material, entre os contratantes é necessário utilizar-se de mecanismos que favoreçam o consumidor, parte mais frágil da relação, porquanto a manifestação de sua vontade é limitada em aquiescer, não podendo discutir, impor sua vontade, no momento da formação do contrato. De outro vértice, insta ressaltar que a saúde é uma garantia constitucional, direito de todos os cidadãos e dever do Estado, consoante o artigo 196 da Constituição Federal, de modo a ficarem resguardados os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana. Da exegese do dispositivo acima citado, extrai-se que o Estado possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através do denominado SUS - Sistema Único de Saúde. Contudo, da redação do artigo 199 da Constituição Federal, denota-se que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas pelo ordenamento jurídico, o que dá margem à existência dos planos de saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica e atendimento ambulatorial e hospitalar. Ressalte-se que a operadora dos mencionados planos não está obrigada a cobrir todo e qualquer risco, porquanto essa função seria do Estado, sendo-lhe lícito excluir algumas coberturas no contrato estipulado entre as partes, o que acabará por interferir no “prêmio” a ser pago pelo consumidor. Em virtude da importância do bem jurídico protegido, deve a contratante agir com transparência e boa-fé, principalmente quando da elaboração do contrato, por constituir verdadeiro pacto de adesão. Impende sopesar que o objeto do contrato visa tutelar a saúde, bem jurídico relevante à manutenção da vida e da dignidade da pessoa humana, sendo, inclusive, elevado na atual Constituição Federal à condição de direito fundamental, não podendo ser, portanto, individualizado como um objeto comum das relações mercantis, tampouco confundido com outras atividades econômicas. O objeto ou finalidade do seguro é a saúde, a garantia de indenização contra evento futuro e incerto, danoso ao segurado, porém o inciso IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor determina que são nulas de pleno direito as cláusulas que: "IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade". Logo, visando o equilíbrio na relação contratual é necessário assegurar ao consumidor garantias básicas dentre as quais o afastamento das cláusulas abusivas e interpretação do contrato de forma que lhe seja mais favorável. Estabelecidas tais premissas que nortearão o julgamento, passo a conhecer do mérito da questão. Pois bem, diante da análise documental é possível constatar que no dia 26/07/2023, a parte Autora com apenas 02 (dois) anos de vida, apresentou hematomas pelo corpo, sangramento nasal, com prescrição para internação, conforme receituário de ID. 124424959. No caso dos autos, constata-se que o usuário estava adimplente com suas obrigações contratuais e que a negativa de autorização para internação não atendeu a qualquer disposição contratual legítima a ampará-lo, tendo em vista a natureza emergencial do tratamento solicitado. A parte Requerida alega o não cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias, para a autorização de internação e/ou procedimentos cirúrgicos na rede credenciada. Isso porque, segundo a demandada, a Autora contratou o plano de assistência à saúde no dia 01/03/2023 e o protocolo do pedido de internação pelo paciente foi realizado em 26/07/2023, então, o beneficiário não contava com 180 dias de plano, o que justificaria a negativa proferida. A propósito, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, afastando os prazos de carência que ora se discute, revelando que a negativa da operadora confronta com os aspectos legais que disciplinam a matéria. Nesse sentido, imperioso destacar que o dispositivo retrocitado prepondera sobre os prazos de carência fixados no contrato entabulado pelos litigantes. Destarte, a legislação referenciada cuida-se, em verdade, de norma de ordem pública, que se sobrepõe a qualquer disposição contratual, ou administrativa restritiva, que a ela se contraponha. Justamente por isso, uma vez constatado que o beneficiário demanda um atendimento de emergência, que se concretiza no risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente, torna-se irrelevante o fato de o usuário ter aderido ao plano de saúde há menos de 180 (cento e oitenta) dias. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO . 1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário . Súmula 83/STJ. ( AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018) 2. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1484262/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). Grifos nossos. JUSTIÇA GRATUITA – Pedido de justiça gratuita em favor do apelante que já foi deferido em primeira instância – Perda do objeto – Recurso prejudicado neste aspecto. CERCEAMENTO DE DEFESA – Alegação de ausência de publicação da decisão que determinou que o autor se manifestasse em réplica – Inocorrência – Decisão devidamente publicada – Ademais, ausência de réplica que, na hipótese, não ocasionou prejuízo ao autor – Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE – Contrato em período de carência – Necessidade de realização de cirurgia em caráter de urgência – Recusa injusta à cobertura do procedimento – Período de carência que deve ser desconsiderado em hipóteses de urgência e emergência – Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula 597, STJ – Dano moral "in re ipsa" – Indenização devida – Verba indenizatória arbitrada com razoabilidade em R$ 10.000,00 – Honorários advocatícios – Base de cálculo – Valor atualizado da condenação – Recurso do autor provido na parte não prejudicada. (TJ-SP - AC: 10055151320218260309 SP 1005515-13.2021.8.26.0309, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 11/02/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022) Assim, a negativa de cobertura se mostra abusiva e ofende o pactuado entre as partes, o dever da boa-fé contratual e também as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, porquanto atuou de forma inversa à condição que assumiu no contrato, qual seja, de efetiva prestadora de serviços médicos e hospitalares. Além disso, a escolha do tratamento adequado independe da vontade da operadora de saúde. Deve ser feita por profissional médico, que mantém uma relação pessoal com o paciente, ocupando-se dele e comprometendo-se em seu cuidado. Torna-se abusiva qualquer cláusula contratual em sentido diverso. Nesse sentido: “PLANO DE SAÚDE - Recusa de cobertura a cirurgia bariátrica por vídeo laparoscopia para tratamento de obesidade grau II Inadmissibilidade Aplicação da lei 9.656/98 à espécie Dentre as restrições de cobertura previstas na lei (art. 10), insere-se apenas o tratamento de emagrecimento com finalidade estética, que não é o caso dos autos (...) Recomendada a realização do procedimento pelo médico responsável pelo tratamento da autora, não cabe ao plano de saúde opinar acerca dos tratamentos a ela prescritos Ação ordinária de preceito cominatório procedente Recurso improvido.” (TJSP Apelação nº 1013268-13.2014.8.26.0100, Relator: Paulo Eduardo Razuk, Data de Julgamento: 27/01/2015, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2015) A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste. Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da recusa de tratamento declinada pela ré, devem ser julgados procedentes os pedidos iniciais. O cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar. Concernente ao dano moral, advindo em reparação à infundada negativa de cobertura pelo plano de saúde para internação do beneficiário, a jurisprudência da Corte Superior também define que a recusa indevida/injustificada, pela operadora, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. O valor da compensação pelas angústias sofridas deve levar em conta a dupla vertente da indenização por danos morais, quais sejam, a punição pelo ato lesivo praticado, no sentido de evitar sua reincidência e a compensação da lesão extrapatrimonial da vítima, devendo ser arbitrado atendendo às circunstâncias e condições do fato. Assim, na questão acerca da quantificação dos danos morais, diante da dificuldade de apuração do seu valor, imperioso balizar sempre pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visando ao mesmo tempo compensar a dor sofrida e desestimular o causador do dano a reiterar o ato praticado. Acerca do tema, RICARDO FIÚZA, na Obra CÓDIGO CIVIL COMENTADO, 6ª Edição, Editora Saraiva, às págs. 913, observa que: “O critério na fixação do quantum indenizatório deve obedecer à proporcionalidade entre o mal e aquilo que pode aplacá-lo, levando-se em conta o efeito, que será a prevenção, ou desestímulo. Em suma, a reparação do dano moral deve ter em vista possibilitar ao lesado uma satisfação compensatória e, de outro lado, exercer função de desestímulo a novas práticas lesivas, de modo a 'inibir comportamentos anti-sociais do lesante, ou de qualquer outro membro da sociedade', traduzindo-se em 'montante que represente advertência ao lesante è a sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou o evento lesivo' (cf. Carlos Alberto Bittar, Reparação civil por danos morais, cit. P. 247 e 233; v. também, Yussef Said Cahali, Dano moral, cit. P. 33-42; Rui Stocco, Responsabilidade civil e sua interpretação jurisprudencial, 4ª ed. Revista dos Tribunais, 1999, p. 762; e Antonio Jeová Santos, Dano moral indenizável, 4. ed., São Paulo, Revista dos Tribunais, 2003, p. 159-65, v. acórdãos em JTJ, 199/59; RT, 742/320.” Colocadas essas premissas e por todas as considerações explicitadas, vislumbro que a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atende aos critérios e mostra-se suficiente para compensar a frustração experimentada pela parte Autora, que foi submetida a um profundo sentimento de angústia e impotência diante da negativa de internação. ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial por M.V.L. representado por SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA, para tornar definitiva a decisão de ID. 124425651, bem como, para CONDENAR as Requeridas HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros (SELIC) a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir do presente decisum. CONDENO, ainda, o Requerido ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC. Transitado em julgado, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data da assinatura digital. YALE SABO MENDES Juiz de Direito

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