Resultados para "5007069-56.2023.4.04.7206" – Página 29 de 29

E. S. D. J. x Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 309863007

Tribunal: TJES Órgão: Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0004721-61.2018.8.08.0035

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

E. S. D. J.

Polo Passivo:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

PATRICIA GORETI DALEPRANI DOS SANTOS

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - … ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492563 PROCESSO Nº 0004721-61.2018.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: B. D. B. REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: PATRICIA GORETI DALEPRANI DOS SANTOS - ES9456 Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por E. S. D. J., representado por sua genitora MARTHA DALEPRANI, em face de UNIMED VITÓRIA. Narrou a representante do menor que a genitora aderiu, em 11/08/2016, a um plano de saúde coletivo por adesão administrado pela Benevix, com cobertura contratual prevista conforme o Rol da ANS. Incluiu como dependentes seu esposo e seu filho, E. S. D. J., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em janeiro de 2017. Em razão da condição do menor, houve necessidade de intensificação do tratamento multidisciplinar a partir de abril de 2017, com sessões semanais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Contudo, a operadora do plano de saúde passou a impor restrições, cobrindo apenas 24 sessões anuais de fonoaudiologia, quantidade insuficiente diante da prescrição médica. Ademais, a requerida dificultou os agendamentos, liberando sessões em número reduzido e apenas um agendamento por vez, o que inviabiliza a rotina terapêutica necessária ao desenvolvimento da criança, causando transtornos e comprometendo o tratamento contínuo exigido por sua condição. Diante do exposto, pleiteou o deferimento da tutela de urgência para determinar: a) o imediato reembolso das despesas médicas apresentadas e comprovadas, no valor de R$ 6.090,00 (Seis mil e noventa reais); b) que a Requerida realize o ressarcimento mensal das terapias e intervenções em fonoaudiologia (2x na semana), terapia ocupacional (2x na semana) e psicologia (1x na semana) realizadas pelo Requerente junto à APAE, em prazo não superior a 10 (dez) dias, contados da data de comprovação da solicitação de ressarcimento junto à Requerida; c) Alternativamente, que a Requerida forneça imediatamente todo o tratamento que o primeiro requerente necessita, realizando o agendamento das consultas de uma só vez, com rotina semanal e de horário fixo. No mérito, requereu o reconhecimento da relação de consumo; a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita; que sejam julgados totalmente procedentes os pedidos, confirmando a antecipação de tutela; por fim, a condenação da requerida a indenizar os autores, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (Vinte mil reais). Com a inicial vieram anexados os documentos às fls. 15/85, dos quais sobressaem documentos pessoais (fls. 17/21); comprovante de cadastro no plano (fls. 22/27); contrato do plano de saúde (fls. 28/56); laudo médico (fls. 57/60 e 80); conversas com atendente da Unimed (fls. 81/85). Custas iniciais quitadas conforme fls. 91/93. Devidamente citada, a empresa requerida apresentou contestação, arguindo em preliminar o indeferimento da liminar, sustentando que não estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, pois a parte autora não demonstrou a urgência do pedido nem a probabilidade do direito alegado. Argumenta que o tratamento solicitado está disponível na rede credenciada e que não houve negativa de cobertura, apenas limitação de sessões conforme as normas da ANS. A requerida afirma que não é obrigada a custear tratamento com profissionais particulares fora da rede credenciada, exceto se não houver disponibilidade na área de abrangência, o que não se aplicaria ao caso. No mérito, defendeu que não houve qualquer negativa de cobertura aos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional pleiteados em favor do menor E. S. D. J.. Sustenta que os referidos procedimentos estão inclusos na cobertura contratual e são oferecidos dentro da rede própria e credenciada, conforme previsto no contrato firmado entre as partes e regulado pela ANS. Alega que o plano disponibiliza os tratamentos conforme as Diretrizes de Utilização da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que estabelece a cobertura obrigatória de até 96 sessões de fonoaudiologia e 40 sessões de psicologia e terapia ocupacional por ano para pacientes diagnosticados com autismo (CID F84). Reforça que tais sessões já foram autorizadas e iniciadas na rede credenciada. Argumenta que a parte autora optou por profissionais particulares sem demonstrar a inexistência de atendimento compatível na rede, e que não é obrigada a custear tratamentos fora da cobertura contratada, exceto em casos de urgência, o que não se configuraria no presente caso. Afirma ainda que não há nos autos prova de negativa formal nem de limitação de sessões e que, portanto, não haveria justificativa para a judicialização da demanda. Conclui que os tratamentos pleiteados são ofertados de acordo com as normas legais e contratuais, não havendo ilegalidade ou descumprimento, motivo pelo qual requer a total improcedência dos pedidos formulados pela parte autora. Defende a impossibilidade de reembolso de despesas particulares, pois não houve urgência ou recusa por parte da operadora, conforme previsto no contrato e na Lei 9.656/98. Reforça que a cobertura contratual está adstrita à rede conveniada, e o reembolso só seria cabível nos casos de urgência/emergência com impossibilidade de atendimento na rede. A operadora também nega a ocorrência de danos morais, argumentando que prestou todos os serviços contratualmente previstos e que não houve conduta ilícita ou nexo causal que justifique a indenização. Aponta que os supostos transtornos não ultrapassam o nível de mero aborrecimento. Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova, a Unimed sustenta que não estão presentes os requisitos legais, pois não há verossimilhança nas alegações da parte autora nem hipossuficiência evidente. Com a contestação foram anexados os documentos às fls. 121/184. Na réplica apresentada, a representante do menor impugnou a contestação da ré, reafirmando que houve, sim, negativa parcial e limitação do tratamento multidisciplinar necessário ao menor Bernardo, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Alega que, apesar de a Unimed Vitória afirmar que os tratamentos estão disponíveis na rede credenciada, comprovou-se nos autos que o plano autorizou apenas 24 sessões anuais de fonoaudiologia, 40 de psicologia e nenhuma de terapia ocupacional, contrariando expressamente a recomendação médica de 96 sessões anuais para cada especialidade. A representante do menor destaca que a ré se recusou a fornecer documentação por escrito, dificultando a prova da negativa e limitando-se ao atendimento digital. Argumenta que a limitação das sessões e a dificuldade nos agendamentos inviabilizaram a continuidade do tratamento necessário e adequado, levando-a a procurar tratamento particular, inclusive na APAE, buscando uma opção mais acessível. Sustenta que os gastos com as terapias ultrapassam R$10.356,00 (dez mil, trezentos e cinquenta e seis reais) e pleiteia o ressarcimento integral dos valores pagos. Também reafirma a ocorrência de danos morais, em razão da frustração contratual, sofrimento da criança e da família e comportamento omissivo e contraditório da ré. Requer, ainda, a condenação da Unimed por litigância de má-fé, diante da conduta desleal e contraditória ao longo da demanda, bem como a aplicação da multa prevista no artigo 81 do CPC. Com a réplica anexou os documentos às fls. 192/199. Despacho à fl. 201, conclamando as partes para o saneamento cooperativo. A requerida manifestou-se às fls. 203/204, requerendo o julgamento antecipado da lide e a improcedência da demanda. Já a parte requerente manifestou na petição às fls. 205/206, que comprovou, por meio de atestados médicos, que o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista e que realiza rigorosamente as terapias recomendadas na APAE de Vitória, com evolução clínica positiva. Ressalta que a Requerida não comprovou nos autos ter fornecido a totalidade das terapias prescritas, nem a regularidade e frequência adequadas ao tratamento. Apresenta novos comprovantes de pagamento de sessões realizadas, totalizando mais R$ 6.228,00 (seis mil, duzentos e vinte e oito reais) desde a última manifestação, somando mais de R$ 16.584,00 (dezesseis mil, quinhentos e oitenta e quatro reais) desde o início da ação, sem correção ou juros. Por fim, requer o deferimento de prova testemunhal, caso o Juízo entenda necessária a instrução, ou, alternativamente, o julgamento antecipado da lide com base nas provas já constantes nos autos. Com a peça anexou os documentos às fls. 207/230, sendo comprovante de pagamento à APAE. Na petição às fls. 233/234, a parte requerente atualizou o valor gasto - R$20.647,20 (vinte mil, seiscentos e quarenta e sete reais e vinte centavos). Anexa os comprovantes de pagamento às fls. 235/241. Termo de audiência de instrução e julgamento às fls. 243, na qual a parte autora informou que não tem interesse na produção de provas, a empresa ré pugnou pela juntada de prova emprestada, de "print" de tela informando o cancelamento do contrato e, por fim, de relação de clínicas credenciadas. Sobre os documentos juntados, a advogada da parte autora pediu prazo para manifestação e o Juiz deferiu. Provas juntadas pela ré às fls. 245/273. A parte autora manifestou às fls. 275/277, reafirmando que sempre foi beneficiária do plano da Unimed Vitória, com sucessivas atualizações e sem perda de carência. Destaca que a rede credenciada ABA foi disponibilizada apenas recentemente, e que, desde 2021, aguarda o deferimento de sessões de terapias essenciais, conforme prescrição médica, sem sucesso. Alega que a Requerida não comprovou o fornecimento integral das terapias prescritas, nem apresentou gravações ou documentos relacionados aos protocolos citados na exordial. Sustenta que a negativa de tratamento perdura por mais de quatro anos, sendo prática abusiva e ilegal, violando o Código de Defesa do Consumidor. Afirma que a evolução do menor só ocorreu após início das sessões na APAE de Vitória, com rotinas fixas, ao contrário da rede credenciada da Requerida, que não oferece regularidade. Por fim, requer o julgamento da lide com a condenação da Requerida ao pagamento das sessões já realizadas e das futuras, até o efetivo cumprimento da prescrição médica, bem como indenização por danos morais pelos transtornos causados. Anexou declaração de portabilidade e carência do plano às fls. 278/294 e esclareceu que a documentação apresentada pela ré comprova que o Requerente sempre foi cliente e beneficiário do plano da Unimed Vitória, conforme demonstrado: 1. Plano iniciado em 11/08/2016 e exclusão em 04/12/2019; 2. Plano iniciado em 01/12/2019 e exclusão em 10/03/2021; 3. Plano iniciado em 10/03/2021, permanecendo até os dias atuais. Importante frisar que foram realizadas atualizações do plano, que por se tratar do mesmo plano de saúde, não demandam prazo de carência. Despacho à fl. 302, que determinou a intimação das partes para apresentar memoriais. A parte requerente apresentou alegações finais no ID n° 40506173, requerendo a procedência do pedido contido na ação. Manifestação do Ministério Público no ID n° 53780168, opinando pela procedência do pedido. Os autos vieram conclusos para julgamento em 27 de janeiro de 2025. É o relatório. Decido: DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA A parte autora, em sua peça inicial, formulou seu requerimento invocando as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que é usuária dos serviços fornecidos pela ré. Verifica-se na relação jurídica entabulada entre as partes as regulares figuras do fornecedor e do consumidor, conforme os arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Quanto à inversão do ônus da prova, registre-se que esta pode decorrer da lei (ope legis), como na responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor), ou por determinação judicial (ope judicis), como no caso que versar acerca da responsabilidade por vício no produto (art. 18 do mesmo diploma legal). Este é o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, sendo pertinente colacionar: "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA OPE LEGIS. FORMA OBJETIVA. FATO DO PRODUTO OU DO SERVIÇO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. 1.- A Segunda Seção deste Tribunal, no julgamento do Resp 802.832/MG, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, DJ de 21/09/2011, pacificou a jurisprudência desta Corte no sentido de que em demanda que trata da responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do CDC), a inversão do ônus da prova decorre da lei. 2.-"Diferentemente do comando contido no art. 6°, inciso VIII, que prevê a inversão do ônus da prova "a critério do juiz", quando for verossímil a alegação ou hipossuficiente a parte, o § 3°, do art. 12, preestabelece - de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado -, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor, que "só não será responsabilizado se provar: I - que não colocou o produto no mercado; II - que, embora haja colocado o produto no mercado, o defeito inexiste; III- a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro". É a diferenciação já clássica na doutrina e na jurisprudência entre a inversão ope judicis (art. 6°, inciso VIII, do CDC) e inversão ope legis (arts. 12, § 3°, e art. 14, § 3°, do CDC). Precedente da Segunda Seção." (REsp 1095271/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/22/2013, DJe 05/03/2013). [...] (AgRg no AREsp 402.101/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/11/2013, DJe 09/12/2013)" (Negritei). Portanto, no caso de responsabilidade pelo fato do serviço, como anteriormente referenciado, a inversão do ônus da prova é ope legis, independentemente de qualquer decisão judicial a respeito, cabendo à ré a prova de que inexiste o ato ilícito apontado na petição inicial. DO JULGAMENTO Conforme se depreende do preâmbulo desta decisão, pretende a parte autora ordem judicial que imponha à ré obrigação de fazer consistente no custeio/reembolso do tratamento multidisciplinar, com sessões semanais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Entretanto, a operadora do plano de saúde passou a impor limitações, cobrindo apenas 24 sessões anuais de fonoaudiologia, número insuficiente diante da prescrição médica. Ademais, a requerida dificultou os agendamentos, liberando sessões em número reduzido e apenas um agendamento por vez, o que inviabiliza a rotina terapêutica necessária ao desenvolvimento da criança, causando transtornos e comprometendo o tratamento contínuo exigido por sua condição. A tese apresentada pela requerida, por sua vez, consiste em afirmar que não houve negativa de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional solicitados para o menor E. S. D. J.. Afirma que os procedimentos estão inclusos na cobertura contratual, sendo oferecidos pela rede própria e credenciada, conforme as normas da ANS e o contrato firmado entre as partes. Sustenta que o plano segue as Diretrizes de Utilização da RN nº 428/2017 da ANS, autorizando 96 sessões de fonoaudiologia e 40 sessões de psicologia e terapia ocupacional por ano para pacientes com diagnóstico de autismo (CID F84). Alega que essas sessões já foram devidamente autorizadas e iniciadas. A requerida também argumenta que a parte autora optou por atendimento particular sem comprovar a ausência de profissionais credenciados disponíveis e que, portanto, não há obrigação contratual de reembolso fora das hipóteses legais, especialmente não sendo o caso de urgência. Inicialmente, é importante realçar que a responsabilidade da requerida encontra-se bem delineada pelo inciso I do artigo 1° da Lei nº 9.656/98: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor." Outrossim, o art. 10 da Lei n.º 9.656/98 prevê a cobertura obrigatória para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:". Dentre as espécies de Transtorno Global do Desenvolvimento (F 84) trazidas na Classificação, consta o autismo (F 84.0), sendo que a Lei n.º 12.764/12 preconiza que o atendimento multiprofissional é uma das diretrizes do tratamento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Veja-se, a propósito, o disposto no inciso III do artigo 2° e na alínea "b" do inciso III do artigo 3° da mencionada Lei: "Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;" "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional." No caso concreto, é incontroverso o diagnóstico do autor, ratificado pelo documento às fls. 57/59, não impugnado oportunamente. É incontroverso, ainda, que o requerente é beneficiário do plano de saúde oferecido pela requerida que promoveu limitações ao número de sessões alegando que o contrato implementado entre as partes permite essa limitação. Aplica-se, portanto, a disposição inserta nos arts. 341 e 374, III, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 341. Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas [...]". "Art. 374. Não dependem de prova os fatos: [...] III - admitidos no processo como incontroversos". Consequentemente, sobre tais fatos, não pairando controvérsias, independem de prova. É certo que o ponto controvertido é a limitação na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA. A questão discutida aqui - regularidade da limitação do número de sessões, diante da dispersão jurisprudencial sobre o tema, foi por decisão do STJ afetada conforme se verifica do Tema 1295, porém sem determinação de suspensão dos processos em primeiro grau: Tema Repetitivo 1295 Situação: Afetado Órgão julgador: SEGUNDA SEÇÃO Ramo do direito: DIREITO CIVIL Questão submetida a julgamento: Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. Anotações NUGEPNAC: Processos destacados de ofício pelo relator. Afetação na sessão eletrônica iniciada em 13/11/2024 e finalizada em 19/11/2024 (Segunda Seção). Vide Controvérsia n. 656/STJ. Conforme decisão publicada no DJEN 7/2/2025, a instrução do Tema repetitivo será concentrada no REsp 2.670.050/SP. Informações Complementares: Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (Destaquei). Ressalte-se que a relação entre as partes é regida pela legislação consumerista, razão pela qual a interpretação das cláusulas e a superação de eventuais dúvidas devem ser implementadas em prol da parte hipossuficiente, à luz do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Ao contratar com o plano de saúde, o consumidor/beneficiário está garantindo que, caso precise, os procedimentos prescritos por seus médicos de confiança, devidamente credenciados e cobertos pelo plano em questão, lhe serão fornecidos. E esta é a responsabilidade contratual da operadora de saúde. Fixadas estas premissas, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor. Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde, tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato. Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Nesse sentido, a Ministra Nancy Andrighi no AgInt, no REsp n. 2.024.908/SP, afirmou que "a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). (…) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista." Referido precedente restou ementado nos seguintes termos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. (…) (STJ; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) Neste mesmo sentido, manifesta-se a jurisprudência deste e. TJES: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Conquanto seja possível à Operadora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes. II. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, as Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS, tornaram obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, prescritas pelo médico assistente, para o tratamento do TEA. III. Em vista das inovações regulamentares proporcionadas pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS, revela-se descabida a adoção, in casu, da sistemática prevista no artigo 4º, inciso V, da Resolução 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar, detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, face a vedação de limitação das sessões pretendidas para o tratamento do TEA. IV. Recurso conhecido e desprovido. Data: 09/Aug/2024. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 5012520-05.2023.8.08.0000. Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Efeito Suspensivo a Recurso DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu, parcialmente, tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento integral das terapias prescritas a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares (ABA, psicologia, fonoaudiologia, entre outras) prescritas a paciente diagnosticado com TEA, contrariando indicação médica. III. Razões de decidir 3. A abusividade da limitação contratual de sessões terapêuticas destinadas ao tratamento do TEA já foi reconhecida pela jurisprudência, à luz das Resoluções Normativas 469/2021, 539/2022 e 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem cobertura ilimitada para tais tratamentos. 4. O fumus boni iuris está configurado na relevância jurídica do direito à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal, enquanto o periculum in mora reside no risco de comprometimento irreparável ao desenvolvimento do menor caso o tratamento não seja realizado nos moldes em que prescrito. 5. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal Estadual reforçam a obrigatoriedade da cobertura integral de terapias multidisciplinares para pacientes diagnosticados com TEA. IV. Dispositivo 6. Recurso conhecido e desprovido. Data: 19/Feb/2025. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5007069-62.2024.8.08.0000. Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde Em vista de tal inovação regulamentar proporcionada pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS, revela-se descabida a adoção, in casu, da sistemática prevista no artigo 4º, inciso V1, da Resolução 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar, detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, por notável incompatibilidade, face a vedação de limitação das sessões prescritas pelo médico assistente para o tratamento do TEA. Novamente sem razão a requerida ao alegar que a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada representaria violação ao princípio da pacta sunt servanda e onerosidade excessiva, haja vista que no caso concreto o impedimento de realização de todas as sessões necessárias ao regular tratamento do autor certamente significou recusa de tratamento. Neste norte, faz jus o autor ao reembolso e ao custeio de tratamento até a efetiva prestação do serviço em rede credenciada, tudo de acordo com o laudo médico, ou seja, sem limitação do número de sessões, mas com limitação dos valores nos termos contratados. Nesse sentido: "DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial." (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) Do mesmo modo o e. Tribunal de Justiça deste Estado: "EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO. A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente. A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora. Apelação parcialmente provida. Vitória, 27 de janeiro de 2025. RELATORA (TJ-ES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5003347-88.2023.8.08.0021, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Data: 17/Feb/2025)." Em consequência, caso o tratamento da parte autora continue a ser realizado em clínica ou com profissionais não filiados ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela ré devem se limitar ao teto da tabela. À guisa de conclusão: julga-se procedente o pedido para condenação da ré no custeio do tratamento integral do autor, sem limites do número de sessões, mas com limitação à Tabela do Seguro Saúde. DOS DANOS MORAIS Frente às conclusões, não há que se falar em legalidade do ato de negativa da requerida, havendo, pois, que se analisar o pedido de indenização por dano moral, este consubstanciado na dor imputada à pessoa, em razão de atos que, indevidamente, ofendem seus direitos da personalidade ou sentimentos de honra e dignidade, provocando mágoas e atribulações em seu íntimo, ou trazendo-lhe constrangimentos, vexames, dores e sensações negativas. De outra parte, malgrado os argumentos defensivos, de que a reparação de danos morais não merece prosperar pois não ocorrera prática de ato ilícito capaz de gerar dano ao menor, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida em autorizar a cobertura de tratamento médico, a que se esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. [...] (AgInt no AREsp n. 2.407.643/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023) (Negritei e grifei). Para a fixação da indenização deve ser levado em conta o gravame sofrido pela vítima, avaliando-se a extensão do dano, o grau de culpa, a repercussão do fato danoso, as providências do ofensor para sanar o problema e a condição socioeconômica dos envolvidos antes da fatalidade, evitando assim que se converta em fonte de enriquecimento ilícito, ou se torne inexpressiva. Quanto ao valor a ser arbitrado a título de compensação pelo dano moral, considero que o critério para sua fixação deve corresponder a um denominador comum, sendo sua avaliação de competência única e exclusiva do julgador, que o valorará segundo o grau da ofensa e as condições das partes, sem se esquecer de que o objetivo da reparação não é penalizar a parte, nem promover o enriquecimento ilícito, evitando-se, ainda, que seja irrisória a quantia arbitrada. Tratando-se de dano moral, o conceito de ressarcimento abrange duas forças: uma de caráter punitivo ao causador do dano, pela ofensa que praticou; outra de caráter compensatório, que proporcionará à vítima algum bem em contrapartida ao mal sofrido. Entendo, pois, que para a fixação de indenização por dano moral é necessário que o julgador proceda a uma avaliação sobre a proporção da lesão, não devendo a reparação ser fonte de enriquecimento, nem ser inexpressiva, com o que perderia a função reparadora, ficando a correspondente fixação a cargo do seu prudente arbítrio. Nessa linha, afigura-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso a condenação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ante a ponderação dos requisitos anteriormente mencionados. DISPOSITIVO Isso posto, julgo parcialmente procedente os pedidos formulados na peça de ingresso, e, por conseguinte: 1 – CONDENO a requerida na obrigação de custear para o menor E. S. D. J. o tratamento multidisciplinar de acordo com a prescrição médica e sem limitação do número de sessões, salvaguardada a possibilidade da ré promover o cadastramento de clínica especializada que possa ofertar todo o serviço, mediante prévia adaptação do menor, caso em que a obrigação de custear cessará, mas permanecerá o dever de prestar o serviço enquanto perdurar o contrato; 2 – CONDENO a requerida ao reembolso relativos aos tratamentos já promovidos do menor limitados à tabela do plano de saúde contratado, com correção monetária desde o desembolso e com juros de mora a partir da citação; 3 – CONDENO, ainda, a requerida a indenizar os danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, ou seja, a partir da fixação, e com juros de mora desde a citação. Por fim, julgo EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Mercê da sucumbência quase total do requerido, portanto sucumbência mínima do autor, condeno o réu a suportar custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tomando por base as disposições constantes do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Intime-se. Dê-se vista ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquive-se. Vila Velha-ES, data da assinatura eletrônica. MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0004721-61.2018.8.08.0035

ID: 309863020

Tribunal: TJES Órgão: Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0004721-61.2018.8.08.0035

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

Sentença

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - … ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492563 PROCESSO Nº 0004721-61.2018.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: B. D. B. REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: PATRICIA GORETI DALEPRANI DOS SANTOS - ES9456 Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por E. S. D. J., representado por sua genitora MARTHA DALEPRANI, em face de UNIMED VITÓRIA. Narrou a representante do menor que a genitora aderiu, em 11/08/2016, a um plano de saúde coletivo por adesão administrado pela Benevix, com cobertura contratual prevista conforme o Rol da ANS. Incluiu como dependentes seu esposo e seu filho, E. S. D. J., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em janeiro de 2017. Em razão da condição do menor, houve necessidade de intensificação do tratamento multidisciplinar a partir de abril de 2017, com sessões semanais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Contudo, a operadora do plano de saúde passou a impor restrições, cobrindo apenas 24 sessões anuais de fonoaudiologia, quantidade insuficiente diante da prescrição médica. Ademais, a requerida dificultou os agendamentos, liberando sessões em número reduzido e apenas um agendamento por vez, o que inviabiliza a rotina terapêutica necessária ao desenvolvimento da criança, causando transtornos e comprometendo o tratamento contínuo exigido por sua condição. Diante do exposto, pleiteou o deferimento da tutela de urgência para determinar: a) o imediato reembolso das despesas médicas apresentadas e comprovadas, no valor de R$ 6.090,00 (Seis mil e noventa reais); b) que a Requerida realize o ressarcimento mensal das terapias e intervenções em fonoaudiologia (2x na semana), terapia ocupacional (2x na semana) e psicologia (1x na semana) realizadas pelo Requerente junto à APAE, em prazo não superior a 10 (dez) dias, contados da data de comprovação da solicitação de ressarcimento junto à Requerida; c) Alternativamente, que a Requerida forneça imediatamente todo o tratamento que o primeiro requerente necessita, realizando o agendamento das consultas de uma só vez, com rotina semanal e de horário fixo. No mérito, requereu o reconhecimento da relação de consumo; a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita; que sejam julgados totalmente procedentes os pedidos, confirmando a antecipação de tutela; por fim, a condenação da requerida a indenizar os autores, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (Vinte mil reais). Com a inicial vieram anexados os documentos às fls. 15/85, dos quais sobressaem documentos pessoais (fls. 17/21); comprovante de cadastro no plano (fls. 22/27); contrato do plano de saúde (fls. 28/56); laudo médico (fls. 57/60 e 80); conversas com atendente da Unimed (fls. 81/85). Custas iniciais quitadas conforme fls. 91/93. Devidamente citada, a empresa requerida apresentou contestação, arguindo em preliminar o indeferimento da liminar, sustentando que não estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, pois a parte autora não demonstrou a urgência do pedido nem a probabilidade do direito alegado. Argumenta que o tratamento solicitado está disponível na rede credenciada e que não houve negativa de cobertura, apenas limitação de sessões conforme as normas da ANS. A requerida afirma que não é obrigada a custear tratamento com profissionais particulares fora da rede credenciada, exceto se não houver disponibilidade na área de abrangência, o que não se aplicaria ao caso. No mérito, defendeu que não houve qualquer negativa de cobertura aos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional pleiteados em favor do menor E. S. D. J.. Sustenta que os referidos procedimentos estão inclusos na cobertura contratual e são oferecidos dentro da rede própria e credenciada, conforme previsto no contrato firmado entre as partes e regulado pela ANS. Alega que o plano disponibiliza os tratamentos conforme as Diretrizes de Utilização da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que estabelece a cobertura obrigatória de até 96 sessões de fonoaudiologia e 40 sessões de psicologia e terapia ocupacional por ano para pacientes diagnosticados com autismo (CID F84). Reforça que tais sessões já foram autorizadas e iniciadas na rede credenciada. Argumenta que a parte autora optou por profissionais particulares sem demonstrar a inexistência de atendimento compatível na rede, e que não é obrigada a custear tratamentos fora da cobertura contratada, exceto em casos de urgência, o que não se configuraria no presente caso. Afirma ainda que não há nos autos prova de negativa formal nem de limitação de sessões e que, portanto, não haveria justificativa para a judicialização da demanda. Conclui que os tratamentos pleiteados são ofertados de acordo com as normas legais e contratuais, não havendo ilegalidade ou descumprimento, motivo pelo qual requer a total improcedência dos pedidos formulados pela parte autora. Defende a impossibilidade de reembolso de despesas particulares, pois não houve urgência ou recusa por parte da operadora, conforme previsto no contrato e na Lei 9.656/98. Reforça que a cobertura contratual está adstrita à rede conveniada, e o reembolso só seria cabível nos casos de urgência/emergência com impossibilidade de atendimento na rede. A operadora também nega a ocorrência de danos morais, argumentando que prestou todos os serviços contratualmente previstos e que não houve conduta ilícita ou nexo causal que justifique a indenização. Aponta que os supostos transtornos não ultrapassam o nível de mero aborrecimento. Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova, a Unimed sustenta que não estão presentes os requisitos legais, pois não há verossimilhança nas alegações da parte autora nem hipossuficiência evidente. Com a contestação foram anexados os documentos às fls. 121/184. Na réplica apresentada, a representante do menor impugnou a contestação da ré, reafirmando que houve, sim, negativa parcial e limitação do tratamento multidisciplinar necessário ao menor Bernardo, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Alega que, apesar de a Unimed Vitória afirmar que os tratamentos estão disponíveis na rede credenciada, comprovou-se nos autos que o plano autorizou apenas 24 sessões anuais de fonoaudiologia, 40 de psicologia e nenhuma de terapia ocupacional, contrariando expressamente a recomendação médica de 96 sessões anuais para cada especialidade. A representante do menor destaca que a ré se recusou a fornecer documentação por escrito, dificultando a prova da negativa e limitando-se ao atendimento digital. Argumenta que a limitação das sessões e a dificuldade nos agendamentos inviabilizaram a continuidade do tratamento necessário e adequado, levando-a a procurar tratamento particular, inclusive na APAE, buscando uma opção mais acessível. Sustenta que os gastos com as terapias ultrapassam R$10.356,00 (dez mil, trezentos e cinquenta e seis reais) e pleiteia o ressarcimento integral dos valores pagos. Também reafirma a ocorrência de danos morais, em razão da frustração contratual, sofrimento da criança e da família e comportamento omissivo e contraditório da ré. Requer, ainda, a condenação da Unimed por litigância de má-fé, diante da conduta desleal e contraditória ao longo da demanda, bem como a aplicação da multa prevista no artigo 81 do CPC. Com a réplica anexou os documentos às fls. 192/199. Despacho à fl. 201, conclamando as partes para o saneamento cooperativo. A requerida manifestou-se às fls. 203/204, requerendo o julgamento antecipado da lide e a improcedência da demanda. Já a parte requerente manifestou na petição às fls. 205/206, que comprovou, por meio de atestados médicos, que o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista e que realiza rigorosamente as terapias recomendadas na APAE de Vitória, com evolução clínica positiva. Ressalta que a Requerida não comprovou nos autos ter fornecido a totalidade das terapias prescritas, nem a regularidade e frequência adequadas ao tratamento. Apresenta novos comprovantes de pagamento de sessões realizadas, totalizando mais R$ 6.228,00 (seis mil, duzentos e vinte e oito reais) desde a última manifestação, somando mais de R$ 16.584,00 (dezesseis mil, quinhentos e oitenta e quatro reais) desde o início da ação, sem correção ou juros. Por fim, requer o deferimento de prova testemunhal, caso o Juízo entenda necessária a instrução, ou, alternativamente, o julgamento antecipado da lide com base nas provas já constantes nos autos. Com a peça anexou os documentos às fls. 207/230, sendo comprovante de pagamento à APAE. Na petição às fls. 233/234, a parte requerente atualizou o valor gasto - R$20.647,20 (vinte mil, seiscentos e quarenta e sete reais e vinte centavos). Anexa os comprovantes de pagamento às fls. 235/241. Termo de audiência de instrução e julgamento às fls. 243, na qual a parte autora informou que não tem interesse na produção de provas, a empresa ré pugnou pela juntada de prova emprestada, de "print" de tela informando o cancelamento do contrato e, por fim, de relação de clínicas credenciadas. Sobre os documentos juntados, a advogada da parte autora pediu prazo para manifestação e o Juiz deferiu. Provas juntadas pela ré às fls. 245/273. A parte autora manifestou às fls. 275/277, reafirmando que sempre foi beneficiária do plano da Unimed Vitória, com sucessivas atualizações e sem perda de carência. Destaca que a rede credenciada ABA foi disponibilizada apenas recentemente, e que, desde 2021, aguarda o deferimento de sessões de terapias essenciais, conforme prescrição médica, sem sucesso. Alega que a Requerida não comprovou o fornecimento integral das terapias prescritas, nem apresentou gravações ou documentos relacionados aos protocolos citados na exordial. Sustenta que a negativa de tratamento perdura por mais de quatro anos, sendo prática abusiva e ilegal, violando o Código de Defesa do Consumidor. Afirma que a evolução do menor só ocorreu após início das sessões na APAE de Vitória, com rotinas fixas, ao contrário da rede credenciada da Requerida, que não oferece regularidade. Por fim, requer o julgamento da lide com a condenação da Requerida ao pagamento das sessões já realizadas e das futuras, até o efetivo cumprimento da prescrição médica, bem como indenização por danos morais pelos transtornos causados. Anexou declaração de portabilidade e carência do plano às fls. 278/294 e esclareceu que a documentação apresentada pela ré comprova que o Requerente sempre foi cliente e beneficiário do plano da Unimed Vitória, conforme demonstrado: 1. Plano iniciado em 11/08/2016 e exclusão em 04/12/2019; 2. Plano iniciado em 01/12/2019 e exclusão em 10/03/2021; 3. Plano iniciado em 10/03/2021, permanecendo até os dias atuais. Importante frisar que foram realizadas atualizações do plano, que por se tratar do mesmo plano de saúde, não demandam prazo de carência. Despacho à fl. 302, que determinou a intimação das partes para apresentar memoriais. A parte requerente apresentou alegações finais no ID n° 40506173, requerendo a procedência do pedido contido na ação. Manifestação do Ministério Público no ID n° 53780168, opinando pela procedência do pedido. Os autos vieram conclusos para julgamento em 27 de janeiro de 2025. É o relatório. Decido: DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA A parte autora, em sua peça inicial, formulou seu requerimento invocando as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que é usuária dos serviços fornecidos pela ré. Verifica-se na relação jurídica entabulada entre as partes as regulares figuras do fornecedor e do consumidor, conforme os arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Quanto à inversão do ônus da prova, registre-se que esta pode decorrer da lei (ope legis), como na responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor), ou por determinação judicial (ope judicis), como no caso que versar acerca da responsabilidade por vício no produto (art. 18 do mesmo diploma legal). Este é o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, sendo pertinente colacionar: "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA OPE LEGIS. FORMA OBJETIVA. FATO DO PRODUTO OU DO SERVIÇO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. 1.- A Segunda Seção deste Tribunal, no julgamento do Resp 802.832/MG, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, DJ de 21/09/2011, pacificou a jurisprudência desta Corte no sentido de que em demanda que trata da responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do CDC), a inversão do ônus da prova decorre da lei. 2.-"Diferentemente do comando contido no art. 6°, inciso VIII, que prevê a inversão do ônus da prova "a critério do juiz", quando for verossímil a alegação ou hipossuficiente a parte, o § 3°, do art. 12, preestabelece - de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado -, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor, que "só não será responsabilizado se provar: I - que não colocou o produto no mercado; II - que, embora haja colocado o produto no mercado, o defeito inexiste; III- a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro". É a diferenciação já clássica na doutrina e na jurisprudência entre a inversão ope judicis (art. 6°, inciso VIII, do CDC) e inversão ope legis (arts. 12, § 3°, e art. 14, § 3°, do CDC). Precedente da Segunda Seção." (REsp 1095271/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/22/2013, DJe 05/03/2013). [...] (AgRg no AREsp 402.101/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/11/2013, DJe 09/12/2013)" (Negritei). Portanto, no caso de responsabilidade pelo fato do serviço, como anteriormente referenciado, a inversão do ônus da prova é ope legis, independentemente de qualquer decisão judicial a respeito, cabendo à ré a prova de que inexiste o ato ilícito apontado na petição inicial. DO JULGAMENTO Conforme se depreende do preâmbulo desta decisão, pretende a parte autora ordem judicial que imponha à ré obrigação de fazer consistente no custeio/reembolso do tratamento multidisciplinar, com sessões semanais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Entretanto, a operadora do plano de saúde passou a impor limitações, cobrindo apenas 24 sessões anuais de fonoaudiologia, número insuficiente diante da prescrição médica. Ademais, a requerida dificultou os agendamentos, liberando sessões em número reduzido e apenas um agendamento por vez, o que inviabiliza a rotina terapêutica necessária ao desenvolvimento da criança, causando transtornos e comprometendo o tratamento contínuo exigido por sua condição. A tese apresentada pela requerida, por sua vez, consiste em afirmar que não houve negativa de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional solicitados para o menor E. S. D. J.. Afirma que os procedimentos estão inclusos na cobertura contratual, sendo oferecidos pela rede própria e credenciada, conforme as normas da ANS e o contrato firmado entre as partes. Sustenta que o plano segue as Diretrizes de Utilização da RN nº 428/2017 da ANS, autorizando 96 sessões de fonoaudiologia e 40 sessões de psicologia e terapia ocupacional por ano para pacientes com diagnóstico de autismo (CID F84). Alega que essas sessões já foram devidamente autorizadas e iniciadas. A requerida também argumenta que a parte autora optou por atendimento particular sem comprovar a ausência de profissionais credenciados disponíveis e que, portanto, não há obrigação contratual de reembolso fora das hipóteses legais, especialmente não sendo o caso de urgência. Inicialmente, é importante realçar que a responsabilidade da requerida encontra-se bem delineada pelo inciso I do artigo 1° da Lei nº 9.656/98: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor." Outrossim, o art. 10 da Lei n.º 9.656/98 prevê a cobertura obrigatória para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:". Dentre as espécies de Transtorno Global do Desenvolvimento (F 84) trazidas na Classificação, consta o autismo (F 84.0), sendo que a Lei n.º 12.764/12 preconiza que o atendimento multiprofissional é uma das diretrizes do tratamento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Veja-se, a propósito, o disposto no inciso III do artigo 2° e na alínea "b" do inciso III do artigo 3° da mencionada Lei: "Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;" "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional." No caso concreto, é incontroverso o diagnóstico do autor, ratificado pelo documento às fls. 57/59, não impugnado oportunamente. É incontroverso, ainda, que o requerente é beneficiário do plano de saúde oferecido pela requerida que promoveu limitações ao número de sessões alegando que o contrato implementado entre as partes permite essa limitação. Aplica-se, portanto, a disposição inserta nos arts. 341 e 374, III, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 341. Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas [...]". "Art. 374. Não dependem de prova os fatos: [...] III - admitidos no processo como incontroversos". Consequentemente, sobre tais fatos, não pairando controvérsias, independem de prova. É certo que o ponto controvertido é a limitação na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA. A questão discutida aqui - regularidade da limitação do número de sessões, diante da dispersão jurisprudencial sobre o tema, foi por decisão do STJ afetada conforme se verifica do Tema 1295, porém sem determinação de suspensão dos processos em primeiro grau: Tema Repetitivo 1295 Situação: Afetado Órgão julgador: SEGUNDA SEÇÃO Ramo do direito: DIREITO CIVIL Questão submetida a julgamento: Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. Anotações NUGEPNAC: Processos destacados de ofício pelo relator. Afetação na sessão eletrônica iniciada em 13/11/2024 e finalizada em 19/11/2024 (Segunda Seção). Vide Controvérsia n. 656/STJ. Conforme decisão publicada no DJEN 7/2/2025, a instrução do Tema repetitivo será concentrada no REsp 2.670.050/SP. Informações Complementares: Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (Destaquei). Ressalte-se que a relação entre as partes é regida pela legislação consumerista, razão pela qual a interpretação das cláusulas e a superação de eventuais dúvidas devem ser implementadas em prol da parte hipossuficiente, à luz do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Ao contratar com o plano de saúde, o consumidor/beneficiário está garantindo que, caso precise, os procedimentos prescritos por seus médicos de confiança, devidamente credenciados e cobertos pelo plano em questão, lhe serão fornecidos. E esta é a responsabilidade contratual da operadora de saúde. Fixadas estas premissas, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor. Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde, tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato. Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Nesse sentido, a Ministra Nancy Andrighi no AgInt, no REsp n. 2.024.908/SP, afirmou que "a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). (…) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista." Referido precedente restou ementado nos seguintes termos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. (…) (STJ; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) Neste mesmo sentido, manifesta-se a jurisprudência deste e. TJES: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Conquanto seja possível à Operadora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes. II. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, as Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS, tornaram obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, prescritas pelo médico assistente, para o tratamento do TEA. III. Em vista das inovações regulamentares proporcionadas pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS, revela-se descabida a adoção, in casu, da sistemática prevista no artigo 4º, inciso V, da Resolução 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar, detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, face a vedação de limitação das sessões pretendidas para o tratamento do TEA. IV. Recurso conhecido e desprovido. Data: 09/Aug/2024. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 5012520-05.2023.8.08.0000. Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Efeito Suspensivo a Recurso DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu, parcialmente, tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento integral das terapias prescritas a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares (ABA, psicologia, fonoaudiologia, entre outras) prescritas a paciente diagnosticado com TEA, contrariando indicação médica. III. Razões de decidir 3. A abusividade da limitação contratual de sessões terapêuticas destinadas ao tratamento do TEA já foi reconhecida pela jurisprudência, à luz das Resoluções Normativas 469/2021, 539/2022 e 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem cobertura ilimitada para tais tratamentos. 4. O fumus boni iuris está configurado na relevância jurídica do direito à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal, enquanto o periculum in mora reside no risco de comprometimento irreparável ao desenvolvimento do menor caso o tratamento não seja realizado nos moldes em que prescrito. 5. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal Estadual reforçam a obrigatoriedade da cobertura integral de terapias multidisciplinares para pacientes diagnosticados com TEA. IV. Dispositivo 6. Recurso conhecido e desprovido. Data: 19/Feb/2025. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5007069-62.2024.8.08.0000. Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde Em vista de tal inovação regulamentar proporcionada pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS, revela-se descabida a adoção, in casu, da sistemática prevista no artigo 4º, inciso V1, da Resolução 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar, detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, por notável incompatibilidade, face a vedação de limitação das sessões prescritas pelo médico assistente para o tratamento do TEA. Novamente sem razão a requerida ao alegar que a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada representaria violação ao princípio da pacta sunt servanda e onerosidade excessiva, haja vista que no caso concreto o impedimento de realização de todas as sessões necessárias ao regular tratamento do autor certamente significou recusa de tratamento. Neste norte, faz jus o autor ao reembolso e ao custeio de tratamento até a efetiva prestação do serviço em rede credenciada, tudo de acordo com o laudo médico, ou seja, sem limitação do número de sessões, mas com limitação dos valores nos termos contratados. Nesse sentido: "DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial." (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) Do mesmo modo o e. Tribunal de Justiça deste Estado: "EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO. A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente. A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora. Apelação parcialmente provida. Vitória, 27 de janeiro de 2025. RELATORA (TJ-ES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5003347-88.2023.8.08.0021, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Data: 17/Feb/2025)." Em consequência, caso o tratamento da parte autora continue a ser realizado em clínica ou com profissionais não filiados ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela ré devem se limitar ao teto da tabela. À guisa de conclusão: julga-se procedente o pedido para condenação da ré no custeio do tratamento integral do autor, sem limites do número de sessões, mas com limitação à Tabela do Seguro Saúde. DOS DANOS MORAIS Frente às conclusões, não há que se falar em legalidade do ato de negativa da requerida, havendo, pois, que se analisar o pedido de indenização por dano moral, este consubstanciado na dor imputada à pessoa, em razão de atos que, indevidamente, ofendem seus direitos da personalidade ou sentimentos de honra e dignidade, provocando mágoas e atribulações em seu íntimo, ou trazendo-lhe constrangimentos, vexames, dores e sensações negativas. De outra parte, malgrado os argumentos defensivos, de que a reparação de danos morais não merece prosperar pois não ocorrera prática de ato ilícito capaz de gerar dano ao menor, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida em autorizar a cobertura de tratamento médico, a que se esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. [...] (AgInt no AREsp n. 2.407.643/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023) (Negritei e grifei). Para a fixação da indenização deve ser levado em conta o gravame sofrido pela vítima, avaliando-se a extensão do dano, o grau de culpa, a repercussão do fato danoso, as providências do ofensor para sanar o problema e a condição socioeconômica dos envolvidos antes da fatalidade, evitando assim que se converta em fonte de enriquecimento ilícito, ou se torne inexpressiva. Quanto ao valor a ser arbitrado a título de compensação pelo dano moral, considero que o critério para sua fixação deve corresponder a um denominador comum, sendo sua avaliação de competência única e exclusiva do julgador, que o valorará segundo o grau da ofensa e as condições das partes, sem se esquecer de que o objetivo da reparação não é penalizar a parte, nem promover o enriquecimento ilícito, evitando-se, ainda, que seja irrisória a quantia arbitrada. Tratando-se de dano moral, o conceito de ressarcimento abrange duas forças: uma de caráter punitivo ao causador do dano, pela ofensa que praticou; outra de caráter compensatório, que proporcionará à vítima algum bem em contrapartida ao mal sofrido. Entendo, pois, que para a fixação de indenização por dano moral é necessário que o julgador proceda a uma avaliação sobre a proporção da lesão, não devendo a reparação ser fonte de enriquecimento, nem ser inexpressiva, com o que perderia a função reparadora, ficando a correspondente fixação a cargo do seu prudente arbítrio. Nessa linha, afigura-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso a condenação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ante a ponderação dos requisitos anteriormente mencionados. DISPOSITIVO Isso posto, julgo parcialmente procedente os pedidos formulados na peça de ingresso, e, por conseguinte: 1 – CONDENO a requerida na obrigação de custear para o menor E. S. D. J. o tratamento multidisciplinar de acordo com a prescrição médica e sem limitação do número de sessões, salvaguardada a possibilidade da ré promover o cadastramento de clínica especializada que possa ofertar todo o serviço, mediante prévia adaptação do menor, caso em que a obrigação de custear cessará, mas permanecerá o dever de prestar o serviço enquanto perdurar o contrato; 2 – CONDENO a requerida ao reembolso relativos aos tratamentos já promovidos do menor limitados à tabela do plano de saúde contratado, com correção monetária desde o desembolso e com juros de mora a partir da citação; 3 – CONDENO, ainda, a requerida a indenizar os danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, ou seja, a partir da fixação, e com juros de mora desde a citação. Por fim, julgo EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Mercê da sucumbência quase total do requerido, portanto sucumbência mínima do autor, condeno o réu a suportar custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tomando por base as disposições constantes do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Intime-se. Dê-se vista ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquive-se. Vila Velha-ES, data da assinatura eletrônica. MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 282 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes