Processo nº 0015202-77.2023.8.17.2001
ID: 300858452
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0015202-77.2023.8.17.2001
Data de Disponibilização:
17/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
MIRELLA SOARES DE MATOS LIRA
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -…
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0015202-77.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. V. S., A. C. V. S. RÉU: A. A. M. I. S. SENTENÇA Vistos etc. M.V.S.A., impúbere devidamente qualificada e representada por sua genitora, A. C. V. S., igualmente individualizada, por intermédio de Advogado a tanto constituído, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da pessoa jurídica denominada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., também identificada nos autos. Em Peça de Ingresso de Id 126090293 – Págs. 1/24, aduziu a autora, em síntese, figurar como beneficiária em contrato firmado com a demandada e, mesmo estando adimplente com suas obrigações, a Seguradora não autorizou tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente. Detalhou que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10:F84.0), conforme laudo emitido por médica especialista, Dra. Ana Cláudia Marques Gouveia de Melo (Id 126091557), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, todavia, a Operadora de Saúde demandada não autorizou o tratamento, sob a alegação de não fazer parte do rol da ANS. Relatou ter iniciado o tratamento as suas própria expensas. Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, depois de defender a legalidade do pedido de cobertura contratual, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a demandada seja compelida a arcar integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico, autorizando-se, imediatamente, sua inserção no programa de assistência multidisciplinar, a ser desenvolvido através dos métodos TEACCH, PROMPT, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, BOBATH e ABA, nas Terapeutas, Neuropediatra (Médica Dra. Ana Claudia Marques Gouveia de Melo) e na Clínica Espaço Peu, bem como tudo que vier a necessitar a demandante até o total restabelecimento de sua saúde, sem qualquer restrição, limitação ou exclusão. Por fim, pugnou pela confirmação de medida de urgência, bem como pela declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas, além do pagamento de uma compensação por danos morais. Requereu, também, o benefício da Justiça gratuita. Em Decisão de Id 126173748 houve o deferimento do pleito de gratuidade da Justiça, assim como o pedido liminar de urgência, no sentido de se impor à parte ré: “(...) que, de imediato, sem limitações, restrições ou exclusões, emita as guias autorizativas ou quaisquer outros documentos pertinentes a fim de possibilitar, com cobertura contratual, em benefício da autora, a realização do tratamento multidisciplinar e medicamentoso acima referenciados [acompanhamento com análise comportamental (ABA), aplicado por especialista em ABA (10 horas por semana em clínica - 2 horas/dia 5x na semana) e supervisionado por psicólogo analista de comportamento com mestrado e/ou doutorado em ABA, 1 hora por semana; terapia ocupacional com integração sensorial (2 horas por semana) e AVD's (2 horas por semana); psicopedagogo com TEACCH (2 horas por semana); psicomotricista relacional (2x por semana); e acompanhamento por Neurologista Infantil para avaliação periódica e terapia medicamentosa com utilização de Venvanse 20mg/dia], conforme prescrição constante do doc. de Id 126091557 - Págs. 1/2, tudo sob pena de multa diária. (...)” A Operadora de Saúde peticionou no Id 126551481, requerendo a reconsideração do decisum supra e, ulteriormente, apresentou Petição de Id 130355372, informando o cumprimento da liminar. Audiência de Conciliação ocorreu em consonância ao art. 334 do CPC, tendo restado infrutífera (Id 131518103). Citada, a Operadora de Saúde apresentou Contestação de Id 133058603, ocasião em que, em suma, preliminarmente impugnou a Justiça gratuita outrora concedida. No mérito pontuou não ter havido negativa de cobertura ao tratamento multidisciplinar em métodos especiais perquiridos pela autora, destacando a RN 539 da ANS, a qual alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, salientando, ainda, que desde essa alteração não nega cobertura a tratamentos pelos métodos especiais - tais como ABA, PECS, PROMPT, DENVER ou ESDM, Integração Sensorial, entre outros - a serem realizados por profissionais específicos e habilitados, dentro da rede credenciada. Destacou que os procedimentos ou profissionais que não se encontrem no Rol da ANS não são de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde. Pontuou pela necessidade de se consultar ao NATJUS. Arguiu que a Decisão que concedeu a tutela de urgência foi extra petita, haja vista ter determinado a utilização de medicamento não constante na exordial, a saber, o Venvanse. Acrescentou ser descabida a pretensão reparatória. Questionou a carga horária prescrita à suplicante; relatou a ausência de cobertura em ambiente escolar, frisando não dever ser obrigada a custear tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Defendeu a taxatividade do Rol de procedimentos e eventos da ANS. Argumentou possuir rede credenciada, com profissionais habilitados, a fim de atender a menor. Teceu considerações acerca do reembolso, bem como sobre o desequilíbrio econômico provocado pela imposição de obrigações não previstas em contrato. Houve Réplica (Id 133058603). Intimada para se manifestar acerca de descumprimento da liminar, a Operadora ré se pronunciou no Id 134491916, ocasião em que aduziu ter emitido guias autorizativas para que a demandante realizasse o tratamento em prestador credenciado, a saber “Fazer & Crescer Espaço Terapêutico Consultório Integrados”, no entanto a suplicante decidiu deixar o tratamento em referenciada clínica e migrou para prestador particular. Ato contínuo, a parte autora peticionou informando não haver disponibilidade na clínica indicada pela demandada (Id 134951764). Novamente intimada, a demandada se manifestou e arguiu serem inverídicas as alegações autorais (Id 135505684/135618362). Em seguida, a demandante argumentou que não realizava mais de 2h de terapias semanais, visto a mencionada Clínica se encontrar sem vagas e com poucos profissionais para realizar o tratamento conforme prescrito. Requereu, ao final, a liberação de valores a fim de pagar pelo tratamento realizado na clínica Peu. (Id 135800976). Em Decisão de Id 136447786, em razão de inatendidas as determinações à Operadora de Saúde demandada, transmudou-se a obrigação de fazer em obrigação de pagar, devendo a ré assumir os custos do tratamento multidisciplinar prescrito, e remunerar diretamente os prestadores diretos dos serviços, mesmo que não constantes de seu rol de credenciados. A parte autora atravessou petitório de Id 139899065, anexando o orçamento da Clínica Peu (Id 139899066). Intimada para comprovar o custeio do tratamento em rede própria, a Operadora de Saúde se manifestou no Id 141419740. Ato contínuo, a parte autora informou o descumprimento do decisum pela demandada (Id 141656635). Intimada para se manifestar sobre as alegações retro mencionadas, a Operadora se pronunciou no Id 143553929. Decisão de Id 144188853 determinou a indisponibilização dos ativos financeiros de titularidade da demandada, via Sisbajud, referente a 06 (seis) meses de tratamento. Em Petitório de Id 146331744, a parte ré alegou ter cumprido a liminar de urgência. Em seguida, nova comunicação de descumprimento do decisum (Id 146620681) e comunicação da demandada acerca de já ter havido o cumprimento (Id 146954858). Acostou Notas Fiscais Eletrônicas de Ids 146954860/ 146954861/ 146954862/ 146954864/ 146954866/ 146954867/ 146954869/ 146954870). A Operadora de Saúde demandada interpôs Agravo de Instrumento de nº 0020773-81.2023.8.17.9000, ao qual foi negado provimento (Id 151789534). Petição da suplicante de Id 152482020, noticiando o pagamento, pela demandada, à Clínica Peu, do importe de R$ 54.020,00 (cinquenta e quatro mil e vinte reais), no entanto estaria em aberto o montante de R$ 119.800,00 (cento e dezenove mil e oitocentos reais), cuja alegação a Operadora de Saúde impugnou em petitório de Id 152811148. No Id 153069527, a demandante pugnou pelo pagamento do valor em aberto junto à Clínica Peu, sendo referente ao período de abril de 2023 a novembro de 2023, no valor de R$ 148.000,00 (cento e quarenta e oito mil reais) (Id 153069531). Decisão de Id 154614395 determinou o cumprimento do decicum de Id 144188853, para fins de custeio do tratamento da infante. Sisbajud (Id's 154614426, 155627404 e 155917156), no valor de R$ 148.000,00 (cento e quarenta e oito mil reais). A parte autora atravessou Petição de Id 156507472, informando a realização do tratamento pela clínica Peu, oportunidade em que acostou Aviso de Inadimplência da Operadora de Saúde, Notas Fiscais e Declarações de Comparecimento. A Seguradora de Saúde interpôs Agravo de Instrumento de nº 0000184-34.2024.8.17.9000, cuja apreciação está pendente. Decisão de Id 160104947 determinou a expedição de Alvará, no valor de R$ 79.080,00 (setenta e nove mil e oitenta reais), tendo em vista a existência de notas fiscais do importe total de referenciado valor, consoante Id’s 156513757, 156513758, 156513760, 156513761 e 156513762. Expedição de Alvará no Id 160832960. Alegação de permanência de descumprimento da liminar pela demandada, juntamente com anexos de Aviso de Inadimplência (no período de abril de 2023 a fevereiro de 2024), Notas Fiscais e Declarações de Comparecimento (Id 164622690). Intimada a se manifestar a respeito, a Operadora de Saúde arguiu já ter adimplido com os pagamentos (Id 169734942). A parte autora atravessou Petição de Id 194179369, noticiando a existência de novo laudo médico e nova prescrição, a saber: “ABA – 20 hs semanais da escola; ABA- 7 hs semanais em clínica/domicílio; Supervisão por Psicólogo Analista de Comportamento, com Mestrado e/ou Doutorado em ABA 1h por semana; Fonoaudiólogo – ABA 2hs Semanais; Terapia Ocupacional – Integração Sensorial, 2hs semanais; Terapia Ocupacional – AVDs, 2hs semanais. Pontuou o acréscimo da carga horária semanal da supervisão ABA, passando a constar 27h/semana. Ao final, pugnou pelo deferimento do tratamento multidisciplinar com referenciado acréscimo, bem como das demais terapias no laudo atualizado, além continuidade das terapias anteriormente ofertadas. Novo Laudo no Id 194181682. Ato contínuo, a demandada se manifestou no Id 197707267. O Representante do Parquet se manifestou no Id 199019501, tendo assim se pronunciado: “(...) Por todo o exposto, o Ministério Público opina pela procedência dos pedidos contidos na exordial, com a confirmação da tutela de urgência concedida, para que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento da menor na clínica que se encontra realizando o tratamento, com reembolso integral, por tempo indeterminado, conforme Laudo Médico coligido aos autos, bem como a condenação da demandada ao pagamento em danos morais em quantum arbitrado prudentemente pelo Douto Magistrado..” É o relatório no essencial. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. Convém de logo destacar que não obstante o parecer do NATJUS seja relevante em demandas que abranjam o direito à saúde, ele não é imprescindível, haja vista possuir caráter facultativo e meramente opinativo, logo, não vincula as conclusões do Poder Judiciário em cada caso. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar a preliminar suscitada na peça de bloqueio. Relativamente à impugnação ao já deferido benefício da gratuidade da Justiça, mantenho tal decisão pelos seus próprios fundamentos, isto por não identificar qualquer elemento concreto trazido pelo impugnante, que altere o status quo ao tempo da decisão. Concretamente, nada foi dito que tenha o condão de afastar a presunção relativa de que a parte não pode arcar com as despesas sem prejuízo próprio ou de sua família. Acrescente-se que basta a afirmação da parte de que não possui condições de arcar com custas e honorários, sem prejuízo próprio e de sua família, na própria petição inicial ou em seu pedido, a qualquer momento do processo, para a concessão do benefício. O art. 99, §3º do CPC presume como verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Ou seja, há incidência de presunção legal a respeito que, a teor do artigo 5º do mesmo diploma legal, deve o Magistrado observar e, daí, excetuando-se o caso em que há elementos nos autos que comprovem a falta de veracidade do mesmo, prontamente deferir. Dito isto, reitero entendimento no sentido de que a autora preenche os requisitos legais para a concessão do benefício. Ultrapassada a questão processual aventada, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 10:F84.0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe médica multidisciplinar, conforme laudos emitidos por médico especialista (Ids 126091557 e 194181682. No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que a autora requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: “Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025)”. “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.)”. Vale salientar, também, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pela médica que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dita autora, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde da autora não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura da requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende a suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).” "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)”. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021).” Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Impende destacar que a ré não foi capaz de comprovar até o presente momento a existência de profissionais especializados em todos os tratamentos terapêuticos pleiteados, nos moldes do laudo médico acostado, com as devidas especializações metodológicas para o melhor e necessário cuidado da infante, conforme indicação médica. Sublinhe-se que a suplicada sequer colacionou aos autos um único currículo, ou mesmo certificado de curso, pertencente a profissional que lhe preste serviços, tampouco indicou expressa, nominal e detalhadamente os profissionais que iriam pessoalmente atuar no tratamento da menor, muito menos mencionou os horários por ele disponíveis para atendimento. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022).” “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Restou patente nos autos a incapacidade técnica de a suplicada fornecer os tratamentos prescritos pela médica assistente da demandante na rede credenciada, devendo, pois, custear através de reembolso os tratamentos realizados pela autora em clínica de sua escolha. À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência do pedido de condenação da demandada a custear os tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação da médica-assistente. Urge destacar que a forma como o transtorno que acomete a autora se manifesta pode variar ao longo do tempo, e ser influenciada pelo tratamento e outras intervenções. Outrossim, infere-se que, a fim de garantir que o tratamento seja otimizado e continue atendendo às necessidades específicas, a médica assistente realizou um ajuste no plano terapêutico da autora, baseado em avaliação mais recente, consoante se infere no novo laudo de Id 194181682. Logo, por fazer parte do tratamento de saúde da parte autora, deve a Operadora de Saúde abrange-lo. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e a autora, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquela constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Por outro lado, mesmo em se observando que há real controvérsia acerca da essência dos danos morais, implicando diretamente o que se deve entender pelos mesmos - tanto o é que se formam na Doutrina definições geralmente identificando o dano moral de forma negativa, ou seja, de acordo com o que o mesmo não é habitualmente como sendo aquele que não atinge a esfera patrimonial do indivíduo -, tem-se que tal pode ser apreendido como aquele dano que repercute apenas nos direitos inerentes à personalidade. Daí nos ensina Carlos Alberto Bittar[2]: “Qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se, portanto, como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos da personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social). Localiza-se, assim, a temática dos danos morais na teoria da responsabilidade civil, na exata medida da consideração da pessoa em si, ou em suas projeções sociais, individualizando-se aqueles nas lesões às sedes assinaladas. São, no fundo, reações na personalidade do lesado a agressões ou a estímulos negativos recebidos do meio ambiente através da ação de terceiros, que atinjam seus bens vitais, no dizer de Larenz. Com isso, os danos morais plasmam-se, no plano fático, como lesões às esferas da personalidade humana situadas no âmbito do ser como entidade pensante, reagente e atuante nas interações sociais, ou conforme os Mazeaud, como atentados à parte afetiva e à parte social da personalidade”. Em igual linha segue o pensamento de Yussef Said Cahali[3], que leciona: “Parece mais razoável, assim, caracterizar o dano moral pelos seus próprios elementos; portanto, ‘como a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranqüilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos’; classificando-se, desse modo, em dano que afeta a ‘parte social do patrimônio moral ‘(honra, reputação etc.) e dano que molesta a ‘parte afetiva do patrimônio moral ‘(dor tristeza, saudade etc.); dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante) e dano moral puro (dor, tristeza etc.). (...) Na realidade, multifacetário o ser anímico, tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado, qualifica-se, em linha de princípio, como dano moral; não há como enumerá-los exaustivamente, evidenciando-se na dor, na angústia, no sofrimento, na tristeza pela ausência de um ente querido falecido; no desprestígio, na desconsideração social, no descrédito à reputação, na humilhação pública, no devassamento da privacidade; no desequilíbrio da normalidade psíquica, nos traumatismos emocionais, na depressão ou no desgaste psicológico, nas situações de constrangimento moral.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Posto tais linhas diretivas de raciocínio, tem-se, repita-se, como plenamente perceptível o dano moral imposto à demandante em face da ocorrência ora tratada. Pois é óbvio que em vindo a ter seu pleito de cobertura contratual injustificadamente negado pela demandada, passou por constrangimentos que não podem ser elencados como simplórios, irrelevantes, ou fruto de exagerada sensibilidade, especialmente se lembrando que já se encontrava à ocasião naturalmente fragilizada diante da própria doença que o acomete. Pois, conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se a autora, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar da justa expectativa que possuí relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. Ademais, tenha-se sempre presente que a própria Constituição Federal consagra como princípio fundamental, alicerce da República Brasileira, a “dignidade da pessoa humana”, referindo-se tal ao atendimento às exigências básicas, elementares, do ser humano em convívio social para fins de ter-se existência digna e oportunização ao desenvolvimento de pontencialidades. Não se alcançando, a dignidade da pessoa humana, tão somente, com condições materiais adequadas, com liberdade e reconhecimento de seus direitos fundamentais e de personalidade. Mas, igualmente, com o perfeito atendimento a outros interesses, esses indissociáveis da existência humana, os quais, por assim o ser, merecem proteção para a perfeita aplicação da norma constitucional. Sendo, pois, daí palpável e legítimo o interesse em querer preservar-se a tranqüilidade da pessoa humana no seio social e, em sendo tal agredida, ter-se a devida compensação pecuniária, como forma de lenitivo. Cumpre ainda se observar que em atuando profissionalmente, a demandada possui o dever de prestar escorreito atendimento a todos os seus contratantes, esses reais consumidores, de modo a os resguardar, em sua inteireza, de danos. Exigindo a adoção de medidas que garantam a segurança dos consumidores no que tange ao atendimento da já referenciada expectativa de cobertura contratual. É, aliás, o que está expresso no art. 14, caput, e seu parágrafo 1.º, ambos da Lei 8.078/90. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Ora, em atenção aos critérios e princípios acima elencados e consideradas as peculiaridades do caso em questão tenho, relativamente ao grau de culpa da suplicada, que, diante das provas documentais constantes dos autos, houve perceptível inobservância da indispensável eqüidade da mesma no desenvolvimento do trato contratual avençado, propiciando plenas condições à respectiva ocorrência. Concernente às repercussões do fato danoso, tenho-os como relevantes, principalmente por ocorrer no momento em que o consumidor necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização, em continuidade, do tratamento médico e posterior recuperação. Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pela autora e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar a reiteração da conduta perpetrada pela demandada, explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa à autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos autorais para o fim de confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida (Id 126173748) e imputar à ré a obrigação de custear integralmente a inserção da autora no programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados nos laudos de Id’s 126091557 e 194181682, enquanto durar o tratamento da doença da qual dita parte é portadora, devendo o fazer preferencialmente na rede credenciada, salvo permanência da situação detectada nos autos, de persistência de descumprimento, circunstância apta a se manter a determinação da conversão da obrigação de fazer em pagar como já decidido (Id 136447786), enquanto perdurar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao valor do tratamento. Para tanto, deverá a parte autora futura e oportunamente diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar a demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA e os juros devem ser calculados com base no índice da taxa Selic, subtraindo-se o valor do IPCA; os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Por fim, em função da sucumbência havida, condeno ainda a demandada pagar aos Advogados constituídos pela parte autora honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% do proveito econômico obtido pela demandante, que corresponde à soma do valor da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do Diploma Legal acima referenciado, na Súmula 199 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ (Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial nº 198.124/RS) e a efetivamente pagar os valores referentes às custas e despesas processuais a serem calculadas com lastro no aludido somatório da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, nos termos expressamente já referenciados. Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de recurso de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Incidente o trânsito em julgado certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Em sequencia, após devidos registros, enviem-se os autos ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53. [2] Bittar, Carlos Alberto, in Reparação civil por danos morais, 3.ª ed., rev., atual. e ampl., 2.ª tir., São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, ps. 45/46. [3] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, ps. 20/21.
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