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Processo nº 1001352-11.2023.8.26.0150

ID: 317414364

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Cosmópolis - 1ª Vara Judicial Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1001352-11.2023.8.26.0150

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

REVANILDA DONIZETE INOCêNCIO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

BRUNO BARROS MIRANDA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1001352-11.2023.8.26.0150 - Procedimento Comum Cível - Auxílio-Doença Acidentário - REVANILDA INOCeNCIO MORAIS, registrado civilmente como Revanilda Donizete Inocêncio - Trata-se de ação mov… Processo 1001352-11.2023.8.26.0150 - Procedimento Comum Cível - Auxílio-Doença Acidentário - REVANILDA INOCeNCIO MORAIS, registrado civilmente como Revanilda Donizete Inocêncio - Trata-se de ação movida por Revanilda Inocêncio Morais contra Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Na petição inicial, em síntese, afirmou a requerente que: (a) solicitou benefício de auxílio por incapacidade temporária (auxílio-doença) junto ao INSS em 13/10/2022, contudo, por ocasião da realização de perícia em 21/11/2022, embora reconhecida a incapacidade laboral, bem como o nexo entre a doença e o trabalho, o médico perito fixou a data da cessação do benefício no mesmo dia do exame; (b) houve a concessão retroativa do auxílio, desde 13/10/2022, sendo que a cessação automática do benefício no ato da perícia configura caso típico de cessação por limite médico, o que é inadmitido pela jurisprudência majoritária. Requereu o deferimento de tutela de urgência para que o INSS restabeleça, de imediato, o auxílio-acidentário ou, subsidiariamente, a concessão de tutela cautelar para antecipação da prova pericial. Pleiteou, por fim, a procedência da ação para que: (i) seja confirmada a tutela de urgência, (ii) seja o INSS condenado a restabelecer, em definitivo, o auxílio por incapacidade temporária acidentário (B-91), cessado indevidamente em 21/11/2022; (iii) caso haja incapacidade parcial e permanente, seja mantido o benefício até a conclusão do processo de reabilitação profissional em grau ótimo; (iv) na hipótese de incapacidade insuscetível de recuperação para exercer outra atividade que lhe garanta a subsistência, o auxílio por incapacidade temporária seja convertido em aposentadoria por incapacidade permanente acidentária (B-92), (v) seja reconhecido o direito ao recebimento de auxílio-acidente para acaso venha a concluir o processo de reabilitação profissional em grau ótimo e o benefício cesse por esse motivo. Juntou documentos (fls. 27/146). Concedeu-se à requerente a gratuidade da justiça (fls. 147/149). Indeferiu-se o pedido de tutela de urgência, determinando-se a produção de perícia médica (fls. 147/149). Houve a apresentação de laudo pericial médico (fls. 187/206). Citado, o INSS apresentou proposta de acordo (fls. 224/229), além de contestação, em que sustentou: (a) para o recebimento de auxílio-acidente, devem ser cumpridos os requisitos legais, podendo o benefício cessar pelo óbito do segurado, concessão de aposentadoria de qualquer espécie ou revisão administrativa; (b) não há como falar em concessão de auxílio-acidente desde a DCB do auxílio-doença se o fato gerador do benefício não estiver presente desde a cessação, sendo necessário que ambos os benefícios decorram do mesmo fato; (c) a simples cessação do auxílio-doença não equivale ao indeferimento administrativo do auxílio-acidente, haja vista que, quando o segurado constatar a redução da capacidade laboral decorrente da sequela em momento posterior, é ele quem deve comunicar o fato por meio de requerimento administrativo, sob pena de não restar configurado o interesse de agir; (d) subsidiriamente, a data de início do benefício (DIB) do auxílio-acidente deve ser fixada na data da citação ou do ajuizamento da ação. A requerente rejeitou a proposta de acordo do INSS (fls. 246). Declarou-se encerrada a instrução processual (fls. 247), havendo a apresentação de razões finais pela requerente (fls. 253/254). É o relatório. Fundamento e decido. As provas existentes nos autos e os elementos de convicção são suficientes para o deslinde da causa, sendo desnecessária maior dilação probatória. A petição inicial preencheu adequadamente os requisitos dos artigos 319 e 320 do Código de Processo Civil. As condições da ação devem ser apuradas in status assertionis e, no caso, foram demonstradas. As partes são legítimas e estão bem representadas. O interesse de agir está presente, porque a ação é necessária e adequada aos fins colimados. Há pretensão resistida, diante da cessação do auxílio-doença de forma administrativa, contra o que se insurge a requerente, o que evidencia que a tutela jurisdicional é necessária, sendo adequada a via escolhida. A mera cessação do benefício de auxílio-doença na via administrativa já configura pretensão resistida, não sendo exigido, para configuração do interesse de agir, prévio requerimento administrativo na hipótese de restabelecimento de benefício previdenciário antes concedido. Nesse sentido, é a jurisprudência do Egrégio Tribunal Regional Federal da 3ª Região: DIREITO PREVIDENCIÁRIO. APELAÇÃO CÍVEL. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA. EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL. DESNECESSIDADE DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. PRECEDENTES DO STF E STJ. APELO PROVIDO. SENTENÇA DESCONSTITUÍDA. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação interposta contra sentença que indeferiu a petição inicial e extinguiu o processo sem resolução do mérito, com fundamento na ausência de interesse processual, diante da inexistência de prévio requerimento administrativo, em ação que visava ao restabelecimento de auxílio por incapacidade temporária e sua conversão em aposentadoria por incapacidade permanente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em definir se há interesse de agir em ação previdenciária que objetiva o restabelecimento de benefício cessado, independentemente da apresentação de novo requerimento administrativo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O interesse de agir, como condição da ação, está presente quando há necessidade e utilidade na tutela jurisdicional, configurando-se com a existência de pretensão resistida pela Administração. 4. Em se tratando de pedidos de restabelecimento, revisão ou manutenção de benefício previdenciário anteriormente concedido, a jurisprudência do STF (RE nº 631.240/MG repercussão geral) e do STJ (REsp nº 1.369.834/SP repetitivo) firmou entendimento de que não se exige o prévio requerimento administrativo, sendo presumida a resistência do INSS. 5. O indeferimento da petição inicial, com extinção do processo por ausência de interesse processual, contraria a orientação consolidada nos Tribunais Superiores, pois o caso trata de restabelecimento de benefício cessado em 18/09/2019. 6.A mera demora no ajuizamento da ação previdenciária, após a cessação do benefício, não afasta o interesse processual quando se trata de pedido de restabelecimento, pois a resistência do INSS está presumida. Essa demora, contudo, pode implicar na limitação da cobrança de eventuais parcelas vencidas aos cinco anos anteriores à propositura da demanda, em razão da prescrição quinquenal. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Apelo provido. Sentença desconstituída. Tese de julgamento: 1. Não se exige prévio requerimento administrativo nos casos de restabelecimento de benefício previdenciário anteriormente concedido. 2.A demora no ajuizamento da ação não afasta o interesse de agir nos pedidos de restabelecimento de benefício, mas sujeita o segurado à prescrição das parcelas vencidas há mais de cinco anos (...). (TRF 3ª Região, 7ª Turma, APELAÇÃO CÍVEL - 5006333-91.2024.4.03.6119, Rel. Desembargadora Federal INES VIRGINIA PRADO SOARES, julgado em 08/05/2025). É oportuno mencionar que a Justiça Estadual é competente para o processamento e julgamento da ação, uma vez que a causa de pedir tem natureza acidentária, a atrair a competência deste Juízo (artigo 109, inciso I, do Constituição Federal). No que tange ao mérito, a ação é parcialmente procedente. Pelo que consta nos autos, a requerente desempenhava atividade laboral de auxiliar de limpeza junto à empresa Provac Terceirização de Mão de Obra Ltda., na qual fora admitida no dia 14/07/2022 (fls. 84/89), sendo que, algum tempo após sua admissão, veio a sofrer um acidente de trabalho, escorregando e machucando o joelho direito, o que resultou em lesões. A requerente está afastada da atividade laboral desde 19/09/2022, tendo trabalhado até o dia 12/09/2022 (fls. 90/92). Conforme se verifica pelo laudo médico de fls. 187/206, durante o exame clínico pericial, a perita identificou que a requerente possui alterações anatômicas e limitações funcionais nos joelhos, punhos e ombros, mas que não se pode imputar ao trabalho a causa única e exclusiva das doenças; ainda assim, acabou por constatar a incapacidade laboral parcial e permanente da autora, apurando sequelas e nexo de concausa entre as doenças e a atividade laboral habitual. O laudo pericial está bem fundamentado e deve ser acolhido. A prova pericial demonstrou que a requerente detém incapacidade laboral parcial e permanente que decorre, mesmo que sob o nexo de concausa, à atividade laboral habitual desempenhada. Sabe-se que a função de auxiliar de limpeza está diretamente ligada à atividade braçal e ao constante esforço físico, não se podendo olvidar que o trabalho exercido pela requerente, mesmo que em conjunto com outros fatores causais, tenha ocasionado as sequelas que apresenta. Quanto à alegada invalidez, o laudo médico judicial de fls. 187/206, atestou que a parte requerente é portadora de síndrome do túnel do carpo acentuada à direita e muito acentuada à esquerda, tendinite de ombro direito, além de condropatia de grau IV em joelho direito; estando incapacitada para o labor de maneira parcial e permanente. Com efeito, restou demonstrado que as lesões apresentadas pela requerente lhe causam restrição funcional para o exercício da atividade profissional habitual e decorrem, sob o nexo concausal, ao trabalho desempenhado como auxiliar de limpeza; de forma a fazer jus a parte autora ao recebimento de benefício de auxílio-acidentário, até mesmo porque deverá exercer uma atividade de menor grau de complexidade de movimentos. Em situações análogas, a jurisprudência já reconheceu o direito ao recebimento de benefício previdenciário acidentário por se encontrar presente o nexo de concausa entre as lesões da parte autora e a atividade laboral habitual: DIREITO ACIDENTÁRIO E PROCESSUAL CIVIL - CONDIÇÕES AGRESSIVAS - SEQUELA NA COLUNA LOMBAR - BENEFÍCIO INFORTUNÍSTICO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSOS DO INSS, DA AUTORA E REEXAME NECESSÁRIO - PRELIMINAR DE NULIDADE PROCESSUAL - AFASTAMENTO - PERÍCIA MÉDICA: CONSTATAÇÃO DE INCAPACIDADE LABORAL - NEXO CAUSAL RECONHECIDO NA MODALIDADE CONCAUSA - BENEFÍCIO ACIDENTÁRIO DEVIDO - PRINCÍPIO DA FUNGIBILIDADE DOS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS - AUXÍLIO-ACIDENTE DEVIDO A PARTIR DO DIA SEGUINTE AO DA CESSAÇÃO DO AUXÍLIO-DOENÇA - APELAÇÕES DO INSS E DA AUTORA IMPROVIDOS - REMESSA NECESSÁRIA IMPROVIDA - TUTELA ANTECIPADA RATIFICADA. (...) Mérito: o pedido era procedente, pois a perícia médica demonstrou que a patologia da autora se consolidou em incapacidade laboral parcial e permanente, com nexo concausal entre o quadro clínico atual e sua atividade de labor habitual. Observância do Princípio da Fungibilidade dos Benefícios Previdenciários. - Adequação da sentença com relação à fixação dos juros e correção monetária. Honorários advocatícios: arbitramento no momento de liquidação do julgado, artigo 85 do atual Código de Processo Civil. IV. Dispositivo. - Preliminar rejeitada e recursos do INSS e da autora improvidos. - Sentença mantida em sede do reexame necessário, com observações e ratificação dos efeitos da tutela antecipada. (TJSP; Apelação Cível 0003358-10.2023.8.26.0408; Relator(a):José Tadeu Picolo Zanoni; Órgão Julgador: 16ª Câmara de Direito Público; Foro de Ourinhos -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/07/2025; Data de Registro: 01/07/2025). ACIDENTÁRIO E PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO. AUXÍLIO-ACIDENTE. INCAPACIDADE RECONHECIDA. NEXO CONCAUSAL CONFIGURADO. BENEFÍCIO DEVIDO. REEXAME PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO IMPROVIDO. (...) O laudo pericial reconheceu a existência de sequela definitiva com repercussão funcional, caracterizando incapacidade parcial e permanente (total para a atividade habitual). Embora o perito tenha adotado postura cautelosa quanto ao nexo entre o acidente e a lesão, indicou que o trabalho e o acidente podem ter contribuído como fatores de agravamento. A conclusão pericial, produzida com base em exame clínico, histórico laboral e documentação médica, é coerente e respaldada por critérios técnicos, não havendo elementos que justifiquem sua desconsideração. A ambiguidade quanto ao nexo é superada pela aceitação da concausa. O termo inicial do benefício deve ser fixado no dia seguinte à cessação do auxílio-doença, conforme entendimento firmado pelo STJ no Tema 862 (...). IV. DISPOSITIVO Reexame necessário parcialmente provido e recurso do INSS improvido. (TJSP; Apelação Cível 1008963-40.2021.8.26.0229; Relator(a):José Tadeu Picolo Zanoni; Órgão Julgador: 16ª Câmara de Direito Público; Foro de Hortolândia -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025). O nível do dano, por sua vez, não interfere na concessão do auxílio-acidente. Por ocasião do julgamento do julgamento do Tema 416, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que exige-se, para concessão do auxílio-acidente, a existência de lesão, decorrente de acidente do trabalho, que implique redução da capacidade para o labor habitualmente exercido. O nível do dano e, em consequência, o grau do maior esforço, não interferem na concessão do benefício, o qual será devido ainda que mínima a lesão. O artigo 86, caput, da Lei 8.213/91, dispõe que o auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia; previsão à qual se enquadra o caso em exame. Considerando as provas dos autos, a requerente faz jus a receber o auxílio-acidente de 50%, com fundamento no artigo 86, caput e seus respectivos parágrafos, da Lei 8213/91; a ser calculado sobre o salário de benefício que deu origem ao auxílio-doença; sendo devido a partir do dia seguinte à cessação do auxílio-doença em 21/11/2022 (fls. 230), quando da alta médica. Anote-se que ao julgar o Tema 862, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: o termo inicial do auxílio-acidente deve recair no dia seguinte ao da cessação do auxílio-doença que lhe deu origem, conforme determina o art. 86, § 2º, da Lei 8.213/91, observando-se a prescrição quinquenal da Súmula 85/STJ. De outro lado, convém destacar que os argumentos do INSS não tiveram o condão de infirmar ou afastar as convincentes conclusões da perita judicial, que constatou a diminuição da capacidade funcional da requerente e o nexo de concausa, o que embasa o direito ao recebimento de auxílio-acidentário, dada a patologia que acomete a autora. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação movida por Revanilda Inocêncio Morais contra Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), para condenar o instituto-requerido ao pagamento à requerente de benefício consistente em auxílio-acidente, nos termos do artigo 86, caput e seus respectivos parágrafos, da Lei 8213/91, no valor de 50% do salário de benefício que deu origem ao auxílio-doença, a partir do dia seguinte à cessação do auxílio-doença em 21/11/2022 (fls. 230), incluindo o abono anual; com atualização monetária a contar de cada vencimento e juros moratórios legais mensais desde a citação. As parcelas em atraso, vencidas/devidas até a implementação do benefício, deverão ser pagas de uma só vez, com correção monetária a contar dos vencimentos e juros de mora legais mensais a partir da citação. A correção monetária deve seguir o IPCA-E até 08/12/2021, com aplicação, desde então, do artigo 3º da EC 113/2021. Os juros de mora devem observar a sistemática do artigo 1º-F da Lei 9.494/97. Oficie-se ao INSS, com urgência, para que, no prazo de 15 dias, a contar do recebimento do ofício, promova a implantação do benefício de auxílio-acidente em favor da requerente, sob pena de fixação de multa diária. Pelo princípio da causalidade e dada a sucumbência, condeno o instituto-requerido ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Observe-se que os honorários advocatícios, nas ações previdenciárias, não incidem sobre prestações que se vencerem após a sentença, consoante a Súmula 111 do Superior Tribunal de Justiça. Tratando-se de processo sujeito ao reexame necessário, remetam-se os autos, após o decurso do prazo para recurso voluntário, ao Egrégio Tribunal Regional Federal da 3ª Região. Após o trânsito em julgado, deverá o INSS apresentar os cálculos atualizados, em execução invertida. - ADV: BRUNO BARROS MIRANDA (OAB 263337/SP)

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Adailton Santos De Jesus e outros x Estado Da Bahia e outros

ID: 331358162

Tribunal: TJBA Órgão: Desa. Maria do Socorro Barreto Santiago Classe: MANDADO DE SEGURANçA CíVEL Nº Processo: 8037846-26.2025.8.05.0000

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

ADAILTON SANTOS DE JESUS LARISSA SIQUEIRA SANTOS HUGHES

Polo Passivo:

ESTADO DA BAHIA SECRETARIO DA ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA

Decisão

Advogados:

ADAILTON SANTOS DE JESUS

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Seção Cível de Direito Público Processo: MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL n. 8037846-26.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Seção Cível de Dire… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Seção Cível de Direito Público Processo: MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL n. 8037846-26.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Seção Cível de Direito Público IMPETRANTE: LARISSA SIQUEIRA SANTOS HUGHES Advogado(s): ADAILTON SANTOS DE JESUS (OAB:BA46954-A) IMPETRADO: SECRETARIO DA ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA e outros Advogado(s): DECISÃO O presente Mandado de Segurança com pedido de tutela de urgência, foi impetrado por LARISSA SIQUEIRA SANTOS HUGHES contra ato do SECRETÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA, gestor do PLANSERV, e do ESTADO DA BAHIA, consistente na recusa parcial de cobertura para procedimento cirúrgico e materiais essenciais ao seu tratamento de saúde. A impetrante alega sofrer há mais de um ano com sintomas graves decorrentes da disfunção temporomandibular, incluindo limitação de abertura bucal, dificuldade mastigatória, assimetria facial, crepitações bilaterais e dores em regiões temporal e massetérica, agravados por recidivas apesar de tratamentos conservadores como fisioterapia, massagens, medicamentos analgésicos, relaxantes musculares e compressas mornas. Relata que o diagnóstico foi confirmado por ressonância magnética (RM) das ATMs, realizada em abril de 2025, que evidenciou irregularidades corticais, focos de esclerose subcortical no condilo mandibular direito, alterações degenerativas nos discos articulares com deslocamento anteromedial sem recaptura na abertura bucal, e irregularidades na banda superior dos tecidos retrodiscals. O médico assistente, Dr. Felipe Seoane Matos (CRO/BA 15.516), especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial, prescreveu os procedimentos cirúrgicos como única opção eficaz, fundamentando em literatura científica recente que demonstra a superioridade da artroscopia minimamente invasiva sobre tratamentos conservadores em casos de degeneração avançada, com redução de dor e melhoria na abertura incisal, e alertando que intervenções tardias ou inadequadas podem induzir dores persistentes, disfunções articulares crônicas, impactos na qualidade de vida e até depressão. A impetrante juntou relatório médico detalhado, laudo de RM, receitas e justificativa para os materiais específicos, incluindo kit para artroscopia (para exploração e remoção de aderências/fibrose), kit Block (para infiltração de medicamentos intra-articulares) e dissector longo (para cauterização de sinovites), imprescindíveis para minimizar traumas e tratar inflamações, sugerindo fornecedores como ATMED, MEDICAIIS IMPLANTES ou ORTOGMED, sem que o PLANSERV os impugnasse ou oferecesse alternativas similares. Fundamenta seu direito em normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência pátria, argumentando que a conduta do plano viola a boa-fé e a finalidade do contrato. Pleiteia, liminarmente, que os impetrados sejam compelidos a autorizar e custear todo o tratamento indicado. É o relatório. Decido. Inicialmente, defiro o benefício da justiça gratuita, pois a declaração de hipossuficiência e a comprovação de que a impetrante se encontra desempregada são suficientes para o reconhecimento de sua incapacidade de arcar com as despesas processuais. Para a concessão de medida liminar em mandado de segurança, a lei estabeleceu dois requisitos indispensáveis, conforme dispõe o art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009: Art. 7º. Ao despachar a inicial, o juiz ordenará: (…) III - que se suspenda o ato que deu motivo ao pedido, quando houver fundamento relevante e do ato impugnado puder resultar a ineficácia da medida, caso seja finalmente deferida […]. Em síntese, trata-se de providência de caráter antecipatório, cuja aplicação está condicionada também ao previsto no art. 300 do Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando os autos, entendo que os requisitos se encontram preenchidos. A probabilidade do direito (fumus boni iuris) emana da farta documentação médica, que não deixa dúvidas sobre a gravidade e a urgência do quadro. No relatório médico juntado, o Dr. Felipe Seoane Matos assim descreve a necessidade do procedimento e materiais: "A paciente com quadro de degeneração ACENTUADA DO LADO ESQUERDO E DIREITO DEGENERAÇÃO ARTICULAR BILATERAL. As condições clínicas juntamente com o exame de imagem condizem com o quadro clínico de Transtornos da Articulação Temporo-Mandibular (CID: K07.6). Diante destas confirmações diagnósticas e da ausência de progressão positiva do tratamento clínico, indicamos o seguinte tratamento: Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular esquerda (30208017), Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular direita (30208017), Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial (30713153). Detalhamento e justificativa quanto ao uso do material solicitado: 01 KIT PARA ARTROSCOPIA (Imprescindível na exploração local de compartimentos superior da articulação temporomandibular, removendo aderências, fibrose, tecido inflamatório, minimizando trauma local à fibrocartilagem e discos articulares); 01 PONTA LONGA DE ELETROCAUTERIZAÇÃO PARA ARTROSCOPIA (Necessária para cauterização da zona retrodiscals, assim como sinovites presentes, reduzindo a progressão inflamatória); 01 KIT BLOCK para medicamentos intra-articulares. Artigos científicos atuais e publicados nas melhores revistas mundiais trazem que tratamentos invasivos apresentam piora do quadro da paciente como citado abaixo. Os procedimentos não invasivos, como terapia com placa ocusal, fisioterapia, terapia conservadora, placebo/controle forneceram resultados de qualidade significativamente mais baixos, em relação ao melhor alívio da dor e da máxima abertura incisal. Autores concluíram que há evidências científicas que procedimentos minimamente invasivos, particularmente com infiltrações de fármacos são significativamente mais eficazes do que os tratamentos conservadores, tanto para dor quanto para máxima abertura incisal (Al-Moraissi EA-Wolford LM-Ellis IE, NEF A Essa prescrição é corroborada pelo laudo de RM, que confirma irregularidades corticais, esclerose subcortical, alterações degenerativas nos discos e deslocamento sem recaptura, demandando intervenção precisa para evitar progressão da doença. "ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS IMPORTANTES EM AMBOS OS DISCOS ARTICULARES ALÉM DO DESLOCAMENTO ANTEROMEDIAL SEM REDUÇÃO" e um quadro de "degeneração ACENTUADA DO LADO ESQUERDO E DIREITO COM CLASSIFICAÇÃO WILKES IV". A recusa do PLANSERV, fundamentada em critérios administrativos da Deliberação nº 5.01/2022, que limita cobertura em cirurgias bucomaxilofaciais ao anexo 5.2 sem incluir os kits e dissector solicitados, equivale à não realização do procedimento essencial ao resguardo da vida e saúde da paciente, pois, conforme o relatório, a artroscopia sem esses materiais perde eficácia, expondo a impetrante a riscos de piora degenerativa, dores crônicas, disfunções mastigatórias e impactos psicológicos, como depressão, configurando violação ao art. 196 da Constituição Federal, que impõe ao Estado o dever de garantir saúde integral. Tal negativa ignora a boa-fé contratual inerente ao plano de saúde, cuja finalidade precípua é preservar a saúde do beneficiário, não limitar tratamentos prescritos por economia administrativa, e sobrepõe-se indevidamente à autonomia do médico assistente, que detém conhecimento técnico sobre viabilidade, eficiência e condições específicas da paciente, vedando à operadora interferir em escolhas terapêuticas sem justificativa clínica comprovada. Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, em seu artigo 19, é categórica ao impor a cobertura integral, incluindo os materiais necessários ao ato cirúrgico: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Autorizar o procedimento principal, mas negar os insumos indispensáveis à sua execução, viola a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato. Tal prática transforma a cobertura em uma ficção, pois a cirurgia, sem os materiais corretos, não pode ser realizada. Compete ao médico que assiste a paciente, e não à auditoria do plano, determinar qual o tratamento e os materiais mais adequados. A recusa do plano, sem sequer impugnar tecnicamente as marcas ou apresentar substitutos de igual eficácia, é manifestamente abusiva. Este entendimento é pacífico nos tribunais, que reiteradamente decidem em favor da autonomia do profissional de saúde e da proteção ao paciente. Conforme a jurisprudência colacionada: "TJSP - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita pelo profissional eleito pela paciente, que sofre de ATM. Sentença de procedência. Insurgência recursal da ré. (...). Negativa de cobertura abusiva. Súmulas 96 e 102 deste E. TJSP. O melhor tratamento para o paciente não é determinado pela junta médica da operadora de saúde, pautada sob inequívoco interesse econômico, mas sim pelo médico que acompanha o caso e que avalia os riscos e benefícios de cada tratamento, com a escolha que melhor se adapta ao paciente, inclusive no que tange aos materiais empregados . Tratamentos anteriormente aplicados, sem êxito. Inexistência de motivo qualificado apto a prejudicar a cirurgia com os materiais indicados. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (Ap. 033379-03.2022.8.26.0564, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Wilson Lisboa Ribeiro, j. 10.11.23) " "TJRJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO LIMINAR PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE COLUNA . RECUSA DO PLANO EM FORNECER ALGUNS DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES QUE DEVE SER INTERPRETADO DE ACORDO COM A SUA FINALIDADE PRECÍPUA DE CONFERIR AO CONSUMIDOR PLENO ATENDIMENTO À SAÚDE. RISCO DE DANO GRAVE DEVIDAMENTE DEMONSTRADO NO LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO INDICADO, REVELANDO-SE DESCABIDA QUE A RECORRIDA AGUARDE A INSTRUÇÃO PROBATÓRIA, COM A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL REQUERIDA PELA RÉ. CABE AO MÉDICO ASSISTENTE A ESCOLHA DA TÉCNICA E DO MATERIAL A SER EMPREGADO NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA, O QUAL DEVE PREVALECER EM JUÍZO DE COGNIÇÃO SUMÁRIA . INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS Nº 211 E 340 DO TJRJ. MARCAS E FORNECEDORES SUGERIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE NÃO FORAM IMPUGNADAS E SEQUER APRESENTADOS SUBSTITUTOS SIMILARES, RAZÃO PELA QUAL, NÃO HÁ, POR ORA, QUALQUER IMPEDIMENTO À SOLICITAÇÃO. PRECEDENTES. IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÃO INICIAL A EVENTUAL MONTANTE DEVIDO A TÍTULO DE ASTREINTES EM R$ 30 .000,00. DECISÃO QUE DESAFIA PEQUENO REPARO. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00501478820248190000 202400273306, Relator.: Des(a) . FERNANDO FERNANDY FERNANDES, Data de Julgamento: 01/08/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) "TJMT - PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE - CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO - AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024)" O perigo de dano (periculum in mora) é igualmente evidente. O quadro da impetrante é degenerativo e progressivo. A petição inicial e o relatório médico alertam para as consequências da demora, tratando o caso como de "URGÊNCIA". O médico assistente adverte que "Tratamentos conservadores redundantes e/ou inadequados podem induzir as consequências adversas como dor persistente e disfunção articular [...] Também pode causar problemas de qualidade de vida, incluindo dor crônica e depressão". Aguardar o trâmite processual significaria impor à paciente a continuidade do sofrimento e o risco de agravamento irreversível de sua condição de saúde. Dessa forma, com base no art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009, CONCEDO PARCIALMENTE A LIMINAR para determinar que os impetrados, de forma solidária, autorizem e custeiem integralmente, no prazo de 15 (quinze) dias, a realização de todos os procedimentos cirúrgicos e o fornecimento da totalidade dos materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente, nos exatos termos dos relatórios e guias juntados aos autos (ID 85536641). O prazo considera a complexidade dos trâmites administrativos para a aquisição dos insumos. Para o caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), nos termos do art. 139, IV, e art. 537, §1º, do CPC. A sanção justifica-se pela gravidade da situação e pela necessidade de garantir a efetividade desta decisão judicial. Requisitem-se as informações as autoridades impetradas, e dê ciência do feito ao órgão de representação judicial da pessoa jurídica interessada, para que, querendo, ingresse no feito. Em seguida remeta-se a douta Procuradoria de Justiça. Salvador, assinado e datado eletronicamente. Marta Moreira Santana Juíza Substituta de 2º Grau

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Processo nº 1004834-64.2024.8.26.0462

ID: 316922318

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Poá - Vara do Juizado Especial Cível e Criminal Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1004834-64.2024.8.26.0462

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

POLTRONIERI INFORMATICA LTDA ME

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

ALEXANDRE RAYES MANHAES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1004834-64.2024.8.26.0462 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Anulação de Débito Fiscal - Poltronieri Informatica Ltda Me - Vistos. Dispensado o relatório, nos termos do … Processo 1004834-64.2024.8.26.0462 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Anulação de Débito Fiscal - Poltronieri Informatica Ltda Me - Vistos. Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. DECIDO. Cabe, no presente caso, julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que é desnecessária a produção de provas em audiência. Todas as questões de fato já foram demonstradas por meio de documentos, não sendo necessária maior dilação probatória. A empresa autora afirma que, em 24/07/1998, realizou a sua abertura e inscrição no município de Poá, tendo como objeto social o comércio varejista de suprimentos para informática, serviços de digitação e bureau de serviço. Todavia, argumenta que, após a abertura da empresa e inscrição no cadastro municipal, em razão de problemas de saúde, o sócio e representante da empresa mudou-se para o município de Marília e não deu continuidade as suas atividades. Aduz que, recentemente, ao tentar dar baixa na empresa, a qual sequer chegou a prestar serviços, tomou ciência da existência de diversos débitos de ISS, referentes ao período de 1998 a 2024, ocasião em que solicitou ao município réu a baixa retroativa da empresa, a qual não foi deferida pelo réu, que constou o encerramento da empresa a partir de 21/08/2024 e manteve a cobrança dos débitos, os quais, inclusive, encontram-se inscritos na dívida ativa, totalizando o montante de R$ 19.934,66. Diante disso, requer a declaração de inexigibilidade dos referidos tributos e a sua exclusão da dívida ativa. Por sua vez, o município requerido sustenta a improcedência da demanda. A pretensão da requerente é procedente. No presente caso, a empresa requerente afirma expressamente que, desde a sua abertura, nunca prestou nenhum serviço no município réu a fim de justificar o lançamento de ISS. Por seu turno, da análise do extrato de fls. 37/40, verifica-se que os títulos nele descritos são inespecíficos, uma vez que apontam lançamentos de TAXA DE LICENÇA/ISS, ou seja, referem-se a cobranças de tributos distintos, que deveriam ser especificamente individualizados, o que, por si só, seria causa de nulidade dos títulos, especialmente considerando que o réu nada esclareceu nesse sentido, apesar de especificamente intimado para tanto. Se não bastasse isso, o requerido sequer demonstrou o efetivo exercício da empresa autora neste município, seja por meio de eventuais notas fiscais por esta emitidas, ou pela demonstração do efetivo exercício de fiscalização do suposto estabelecimento da autora, a fim de justificar a cobrança dos tributos. Com efeito, o fato gerador do ISS é a efetiva prestação de serviços, a qual não foi minimamente demonstrada nos autos, ao passo que a mera inscrição da requerente nos cadastros municipais, por si só, não enseja a cobrança de tributo, de sorte que a não comunicação de encerramento das atividades da empresa configura, no máximo, irregularidade administrativa. Por consequência, diante da ausência de demonstração da efetiva prestação de serviços, não há que se falar em cobrança de taxa de licença, a qual pressupõe a existência de estabelecimento efetivamente instalado e em funcionamento, o que não é a hipótese dos autos, conforme já analisado. Nesse sentido: RECURSO INOMINADO Ação anulatória de débito tributário Imposto sobre serviços ISS relativo aos exercícios posteriores a 2009 Baixa da Inscrição Cadastral perante a Receita Federal em 2015 Pedido de baixa perante a municipalidade em novembro de 2005 - Impossibilidade de se impor à autora a produção de prova negativa, demonstrando que não prestou serviços no período relativo ao lançamento Apresentação, no entanto, de elementos que corroboram a tese autoral - Encerramento das atividades comprovado satisfatoriamente - Ré não comprovou a efetiva prestação dos serviços, apta a demonstrar o fato gerador Descumprimento da obrigação acessória (formalização da baixa na época do encerramento das atividades) não configura o fato gerador Sentença de Procedência mantida, com observação - Recurso DESPROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1005218-37.2023.8.26.0082; Relator (a): Jairo Sampaio Incane Filho; Órgão Julgador: 7ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Boituva - Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 29/05/2025; Data de Registro: 29/05/2025) *** APELAÇÃO EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE EXECUÇÃO FISCAL ISS Imposto Sobre Serviços - Insurgência da Municipalidade contra o acolhimento da exceção de pré-executividade oposta, reconhecendo a inocorrência do fato gerador Descabimento Comprovação pelo autor da inexistência de fato imponível de ISS nos exercícios considerados, pela razão de estar atuando apenas em um processo crime no ano de 2018 - Não comprovado pela Municipalidade que o lançamento se lastreou na efetiva prestação de serviços - Inocorrência de fato gerador A mera existência de inscrição nos cadastros municipais não acarreta, por si só, cobrança de tributo Manutenção da sentença que se impõe Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1506695-93.2022.8.26.0269; Relator (a): Wanderley José Federighi; Órgão Julgador: 18ª Câmara de Direito Público; Foro de Itapetininga - SEF - Setor de Execuções Fiscais; Data do Julgamento: 05/05/2025; Data de Registro: 05/05/2025) *** RECURSO INOMINADO - AÇÃO ANULATÓRIA DE DÉBITO TRIBUTÁRIO - IMPOSTO SOBRE SERVIÇOS DE QUALQUER NATUREZA ISSQN - INEXISTÊNCIA DE PROVA DE QUE TENHA OCORRIDO O FATO GERADOR DO TRIBUTO - IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPOR AO AUTOR A PRODUÇÃO DE PROVA NEGATIVA, COMPROVANDO QUE NÃO PRESTOU SERVIÇOS NO MUNICÍPIO - RÉU NÃO COMPROVOU A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - ENCERRAMENTO DA ATIVIDADE NÃO INFORMADO - DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO ACESSÓRIA - PRECEDENTES DO E. TJSP - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1000933-81.2024.8.26.0238; Relator (a): Luís Gustavo da Silva Pires - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 4ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Ibiúna - Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 01/03/2025; Data de Registro: 01/03/2025) *** DIREITO TRIBUTÁRIO. RECURSO INOMINADO. INEXIGIBILIDADE DE ISS. PROVIMENTO. I. Caso em Exame A autora busca a declaração de inexistência de vínculo jurídico tributário com o Município de Ourinhos/SP, alegando que não prestou serviços nos períodos cobrados, devido a gravidez de risco e outros impedimentos laborais. A sentença inicial rejeitou o pedido, baseando-se na inscrição da autora como prestadora de serviços. II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em determinar se a mera inscrição no cadastro municipal é suficiente para a exigência do ISS, mesmo sem a efetiva prestação de serviços. III. Razões de Decidir 3. O ISSQN pressupõe a prestação de serviços, não bastando a inscrição no cadastro municipal para sua exigência. A autora comprovou a ausência de prestação de serviços nos períodos questionados, tornando inexigível o tributo. IV. Dispositivo e Tese Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A exigência do ISS depende da efetiva prestação de serviços. 2. A inscrição no cadastro municipal, sem prestação de serviços, não legitima a cobrança do tributo. Legislação Citada: Lei Complementar nº 116/2003, art. 1º. Lei nº 9.099/95, art. 46, art. 55. CPC/2015, art. 489, § 1º, IV; art. 1.025. Jurisprudência Citada: Apelação 1031439-73.2014.8.26.0114, 14ª Câmara de Direito Público, j. 10.08.2017, Rel. Des. Henrique Harris Júnior. Apelação nº 0041293-07.2011.8.26.0602, 15ª Câmara de Direito Público, j. 10.10.2016, Rel. Des. Silva Russo. Agravo de instrumento n. 2135196-15.2017.8.26.0000, j. 19.10.2017, Rel. Des. Ricardo Chimenti. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1007405-10.2023.8.26.0408; Relator (a): Ricardo Hoffmann - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Ourinhos - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 07/02/2025; Data de Registro: 07/02/2025) *** AGRAVO DE INSTRUMENTO Execução Fiscal Taxa de Licença, exercícios de 2019 a 2022 Decisão que rejeita a exceção de pré-executividade Agravante que comprova a inatividade da empresa antes dos fatos geradores das taxas Suficiência dos elementos probatórios Precedentes jurisprudenciais Decisão reformada para extinguir a execução fiscal RECURSO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2238571-85.2024.8.26.0000; Relator (a): Henrique Harris Júnior; Órgão Julgador: 18ª Câmara de Direito Público; Foro de Santa Branca - Vara Única; Data do Julgamento: 24/10/2024; Data de Registro: 24/10/2024) *** APELAÇÃO EXECUÇÃO FISCAL EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE TAXA DE FISCALIZAÇÃO / ISS Exercícios de 2012 e 2013 Insurgência da Municipalidade contra o acolhimento da exceção de pré-executividade oposta Descabimento Documentos hábeis que comprovam que a executada não exercia na comarca atividade como auxiliar de enfermagem no período cobrado Inocorrência de fato gerador A mera existência de inscrição nos cadastros municipais não acarreta, por si só, cobrança de tributo Manutenção da sentença que se impõe Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1504565-14.2016.8.26.0408; Relator (a): Wanderley José Federighi; Órgão Julgador: 18ª Câmara de Direito Público; Foro de Ourinhos - SAF - Serviço de Anexo Fiscal; Data do Julgamento: 23/09/2024; Data de Registro: 23/09/2024) *** Agravo de instrumento Execução fiscal ISSQN e taxa de fiscalização, localização e funcionamento do exercício de 2015 Município de Bertioga Decisão rejeitando exceção de pré-executividade alegando a ausência do fato gerador Insurgência do executado-excipiente Cabimento Documentação juntada aos autos comprovando a ausência de prestação de serviços no exercício, a inviabilizar a cobrança exigida pela Municipalidade, conforme já foi reconhecido por esta Câmara em outro caso envolvendo as mesmas partes (AI nº2237933-28.2019.8.26.0000, rel. Des. Henrique Harris Júnior, j. 15/06/2020) Hipótese em que a mera existência do cadastro municipal ativo não justifica, por si só, os lançamentos do ISSQN e da taxa Precedentes Decisão reformada Verba honorária arbitrada, observada a tese jurídica firmada pelo C. STJ no tema de recursos repetitivos nº 421 Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2323003-71.2023.8.26.0000; Relator (a): Fernando Figueiredo Bartoletti; Órgão Julgador: 18ª Câmara de Direito Público; Foro de Bertioga - SETOR DE EXECUÇÕES FISCAIS; Data do Julgamento: 10/01/2024; Data de Registro: 10/01/2024) *** AGRAVO DE INSTRUMENTO Execução Fiscal Taxa de Fiscalização e de Funcionamento Exercícios de 2016 a 2019 Reforma da decisão que rejeitou a exceção de pré-executividade Suficiência dos elementos probatórios acerca do encerramento das atividades da empresa Inocorrência do fato gerador da taxa Ainda que o Município de São José dos Campos tenha estrutura para efetivação do poder de polícia, a exigência da taxa pressupõe a existência de estabelecimento instalado e em atividade, a ser fiscalizado Precedentes jurisprudenciais Decisão reformada, para extinguir a execução fiscal RECURSO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2293198-73.2023.8.26.0000; Relator (a): Henrique Harris Júnior; Órgão Julgador: 18ª Câmara de Direito Público; Foro de São José dos Campos - Setor de Execuções Fiscais; Data do Julgamento: 12/12/2023; Data de Registro: 12/12/2023) *** Apelação Execução Fiscal ISS e Taxa de Licença, Funcionamento e Fiscalização (Alvará) Exercícios de 2011 a 2014 Município de Taquaritinga Sentença que acolheu a exceção de pré-executividade e julgou extinta a execução fiscal Insurgência do exequente Não cabimento Ausência de elementos mínimos que demonstrem a prestação de serviços no período tributado e, por conseguinte, a ocorrência de fato gerador no período de cobrança A não atualização das informações do cadastro municipal, como a baixa da inscrição municipal, é mera obrigação acessória do contribuinte que caracteriza no máximo infração administrativa Sentença de extinção mantida Precedentes Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1000791-16.2015.8.26.0619; Relator (a): Fernando Figueiredo Bartoletti; Órgão Julgador: 18ª Câmara de Direito Público; Foro de Taquaritinga - SEF - Setor de Execuções Fiscais; Data do Julgamento: 06/09/2023; Data de Registro: 06/09/2023) Nesse contexto, não ficou suficientemente demonstrada justa causa para o lançamento dos tributos impugnados. Dessa forma, é de rigor o reconhecimento da inexistência de causa legal para o lançamento dos débitos em questão. Por fim, descabido o pedido de distinção do caso em tela com os julgados apontados na contestação, na medida em que tal distinção somente deve ser feita na hipótese de julgados vinculantes, e não julgados meramente persuasivos, tais como os apontados pelo réu. Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos para declarar a inexistência de causa legal para o lançamento dos tributos apontados no extrato de fls. 37/40, bem como para determinar o cancelamento da dívida ativa referente a tais débitos. Sem prejuízo, comunique-se o Anexo das Fazendas local do teor da presente decisão. Sem custas ou honorários advocatícios neste grau de jurisdição, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Intimem-se. Poá, 30 de junho de 2025 DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA Ressalvada a hipótese de concessão de gratuidade da justiça, as custas e despesas processuais para interposição de recurso corresponderão: a) à taxa judiciária de ingresso, no importe de 1,5% sobre o valor atualizado da causa, observado o valor mínimo de 5 (cinco) UFESPs, a ser recolhida na guia DARE (art. 4º, I e §1º, da Lei Estadual nº 11.608/03); b) à taxa judiciária referente às custas de preparo, no importe de 4% sobre o valor fixado na sentença, se líquido, ou sobre o valor fixado equitativamente pelo MM. Juiz de Direito, se ilíquido ou ainda 4% sobre o valor atualizado atribuído à causa na ausência de pedido condenatório, observado o valor mínimo de 5 (cinco) UFESPs, a ser recolhida na guia DARE (art. 4º, II e §§1º e 2º, da Lei Estadual nº 11.608/03); c) às despesas processuais referentes a todos os serviços forenses eventualmente utilizados (despesas postais, diligências do Oficial de Justiça, taxas para pesquisas de endereço nos sistemas conveniados, custas para publicação de editais etc.), a serem recolhidas na guia FEDTJ, à exceção das diligências de Oficial de Justiça, que deverão ser colhidas na guia GRD; d) caso tenha ocorrido audiência de conciliação, na qual foram fixados honorários ao conciliador, a parte recorrente deverá recolher o respectivo valor descrito no termo de audiência de conciliação, nos termos do Comunicado CG nº 545/2024 (DJe de 09.08.2024, p. 4), mediante depósito em conta corrente de titularidade do conciliador, caso por ele informada e desde que conste no termo de audiência (art. 9º da Resolução nº 809/2019), ou, na hipótese de inexistir esta informação, por meio de depósito judicial vinculado a este processo (utilizar o portal de custas disponível na página oficial do TJ/SP na internet, fazendo constar no campo de observação: ref. Honorários de Conciliador). O preparo será recolhido de acordo com os critérios acima estabelecidos, independente de cálculo elaborado pela serventia, que apenas será responsável pela conferência dos valores e elaboração da certidão para juntada nos autos. O recurso inominado será julgado deserto quando não houver o recolhimento integral do preparo e demais custas e despesas acima indicados, com sua respectiva comprovação pela parte, no prazo de 48 horas, independentemente de nova intimação, não admitida a complementação intempestiva (Enunciado nº 80 do FONAJE e Enunciado nº 82 do FOJESP). Para fins de execução: A parte condenada deverá cumprir a sentença no prazo de 15 dias úteis após o trânsito em julgado, salvo outro prazo fixado em tutela de urgência/evidência, independentemente da intimação (artigo 52, III, da Lei nº 9.099/1995). Sem advogado. Na hipótese de não cumprimento da sentença, o credor sem advogado, requer, presumivelmente, o início da execução, com o encaminhamento dos autos ao Contador (art. 52, II, da Lei 9.099/95), caso a condenação seja de pagamento em dinheiro. Elaborada a memória de cálculo, providencie a serventia a instauração de incidente de cumprimento de sentença, instruindo-o com as seguintes cópias: (a) sentença e acórdão, se existente; (b) certidão de trânsito em julgado; (c) demonstrativos do débito atualizado. Após, proceda o cartório à baixa dos presentes autos, remetendo-os ao arquivo e abrindo-se conclusão no incidente processual. Com advogado. Em relação a parte assistida por advogado, decorrido o prazo sem cumprimento voluntário da(s) obrigação(ões), o advogado deverá requerer o início da execução, no prazo de trinta dias, oportunidade em que deverá apresentar cálculo atualizado, com inclusão da multa de 10% prevista no art. 523, §1º do CPC e sem a inclusão dos honorários, nos termos do Enunciado nº 72 do FOJESP e Enunciado nº 97 do FONAJE. Nessa hipótese, os autos tramitarão por meio eletrônico, como incidente de cumprimento de sentença em procedimento de Juizado Especial (classe 156) e instruído com as seguintes peças (a) sentença e acórdão, se existente; (b) certidão de trânsito em julgado; (c) demonstrativos do débito atualizado; (d) mandado de citação cumprido e procurações outorgadas aos advogados das partes, além de outras peças processuais que o exequente considere necessárias. Advirta-se ao patrono da parte exequente de que deverá, ao iniciar o cumprimento de sentença, cadastrar a parte executada e seu respectivo advogado. Com o início do cumprimento, proceda o cartório à baixa dos presentes autos, remetendo-os ao arquivo. Caso não seja iniciada a execução de sentença em até 30 (trinta) dias, a contar do decurso do prazo para pagamento voluntário, o cartório deverá arquivar os autos e lançar as movimentações de baixa no processo principal/incidente, resguardado o direito de a parte executar o título judicial até o prazo de prescrição deste. - ADV: ALEXANDRE RAYES MANHAES (OAB 126627/SP)

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Processo nº 1066074-39.2025.8.11.0041

ID: 326919912

Tribunal: TJMT Órgão: 10ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1066074-39.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

RUSINETH DE OLIVEIRA BRITO SALA

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

THIAGO ARRUDA SOARES PARPINELLI

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Vistos. Recebo a emenda de Id. 200837142, proceda-se a alteração do valor da causa para R$ 27.500,00. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada p… Vistos. Recebo a emenda de Id. 200837142, proceda-se a alteração do valor da causa para R$ 27.500,00. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por Rusineth de Oliveira Brito em face de Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, ambos já qualificados nos autos, alegando que é beneficiária do plano de saúde da ré e portadora de estenose degenerativa grave da coluna lombar entre os níveis L2 a S1, com comprometimento neurológico progressivo. Aduz que seu médico assistente, Dr. Aleixo Gladki Petrenko Jr. (CRM 3980/MT), indicou procedimento cirúrgico de artrodese 360° da coluna lombar, com estabilização intersomática anterior e fixação posterior com parafusos pediculares, transilíacos e cages. Informa que a requerida autorizou parcialmente o procedimento e negou parte dos materiais essenciais para a via posterior, quais sejam: 02 Parafusos Transilíaco, 02 Conectores para Transilíacos, 08 Parafusos Pediculares, 08 Contra Reverse, 04 Cages em Peek, 01 Opsite, além de autorizar apenas 02 das 04 artrodeses da coluna com instrumentação por segmento (COD 30715016), solicitadas pelo médico. Segundo a autora, a negativa foi justificada pela operadora sob o argumento genérico de que os materiais não seriam imprescindíveis, contrariando a prescrição médica. Ressalta que, conforme relatório médico, a ausência dos materiais negados compromete a segurança e a eficácia do procedimento cirúrgico, tornando-o inviável na forma autorizada. Requer a concessão da tutela de urgência para que seja determinado que a requerida autorize imediatamente, a realização do procedimento operatório da coluna lombar, juntamente com os materiais indicados pelo médico responsável, nos exatos termos da Guia de Solicitação n. 000149962616, sob pena de multa. Decido. A tutela jurisdicional almejada pela parte requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à saúde, etc.). Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política. Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil. Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora. A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido. Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que: “Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.[1] Vê-se que a relação jurídica entre as partes está comprovada no Id. 200661439. A probabilidade do direito está evidenciada pelos documentos juntados aos autos, em especial a guia de solicitação nº 000149962616 (Id. 200837145) e o relatório médico do Dr. Aleixo Gladki Petrenko Jr. (CRM 3980/MT), que atesta expressamente a necessidade do procedimento operatório da coluna lombar de L2 a S1, caracterizando 4 níveis, sendo programado 360 graus de artrodese – Id. 200663094. O referido médico assistente esclareceu, em seu relatório que “houve autorização apenas parcial dos códigos de honorário médico - apenas 2 Segmentos com parafusos, logo infelizmente a cirurgia não poderá ser realizada. Com autorização parcial havendo contra-senso sendo autorizados 4 anteriores e 2 segmentares não sendo possível tecnicamente ser realizada desta forma” (sic). Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações. Nesse sentido: “[...] Insurge-se o agravante contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar à operadora de saúde que autorize o fornecimento de fisioterapia domiciliar em três vezes por semana, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$4.000,00, limitada ao patamar de R$100.000,00. 2. Para a concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC é necessário a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco de inutilidade do resultado do processo e não ser a medida irreversível. 3. Periculum in mora configurado, eis que aguardar a tutela jurisdicional definitiva ensejaria grave prejuízo ao direito tutelado, além de tornar inútil o resultado do processo, em razão do decurso do tempo à espera da concessão da tutela definitiva, existindo fundado receio de dano irreparável ou de impossível reparação (perigo de dano), dada a crítica situação de saúde da agravada. 4. Evidente a probabilidade do direito e o perigo da demora em favor da autora agravada, nos termos do art. 300 do CPC, notadamente pela natureza da demanda e o direito fundamental à vida e à saúde. [...] Desprovimento do recurso.” (TJRJ, 0009732-63.2024.8.19.0000 - Agravo de Instrumento. Des(a). Elton Martinez Carvalho Leme - Julgamento: 16/07/2024 - Oitava Câmara de Direito Privado (Antiga 17ª Câmara Cível). Negritei. “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM O AUXÍLIO DO SISTEMA DE NEURONAVEGAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste o paciente. (TJ-MT 10064075620228110000 MT, Relator: Antonia Siqueira Goncalves, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022). Negritei. “DIREITO CIVIL– AGRAVO DE INSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA COM PRÓTESE PROTOTIPADA – NEGATIVA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio do material específico para cirurgia de “cranioplastia com prótese prototipada”, em favor do beneficiário. A agravante alega ausência de obrigatoriedade no fornecimento do material fora do rol da ANS e sustenta divergência técnica quanto ao tratamento indicado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve custear material específico para procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, quando prescrito como necessário por médico credenciado e diante do risco de agravamento da condição do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR Nos termos do art. 196 da CF/1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado, incluindo os serviços de saúde suplementar. Operadora de plano de saúde não pode limitar os meios de tratamento para doença coberta. A jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento, sendo a negativa de cobertura abusiva quando justificada por divergência técnica com médico do plano (AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze). IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “O plano de saúde é obrigado a custear materiais e procedimentos prescritos por médico credenciado, independentemente de estarem no rol da ANS, quando comprovadamente necessários para o tratamento da doença coberta.” (TJMT, N.U 1026664-34.2024.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 10/11/2024). Negritei. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (STJ -AgRg no AREsp: 295133 SP 2013/0033443-9, Relator: Ministro Raul Araújo, Data de Julgamento: 06/06/2013, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 28/06/2013). A propósito: “PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário”. (TJMT, N.U 1006726-53.2024.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Marcio Vidal, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/06/2024, Publicado no DJE 11/06/2024). Negritei e destaquei. Entendo que o caso da parte autora é de urgência, vez a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao principio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora. O perigo de dano é patente, considerando a gravidade da condição de saúde da autora - idosa e portadora de estenose degenerativa grave da coluna lombar com comprometimento neurológico progressivo, conforme documentação médica anexada - e o risco de agravamento de seu quadro clínico caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico integral. E ainda não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente. Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a autora perder a demanda, não causará danos à parte ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil. Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente para determinar a parte requerida que autorize integralmente o procedimento operatório da coluna lombar indicado à autora, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico assistente, Dr. Aleixo Gladki Petrenko Jr. (CRM 3980/MT), nos exatos termos da Guia de Solicitação n° 000149962616, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 20.000,00. Expeça-se o necessário para cumprimento pelo plantão. Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova postulada pela parte autora na inicial, verifica-se que, neste caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, artigos 4º, inciso I e 6º, inciso VIII: “Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: (Redação dada pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995) I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo; Art. 6º São direitos básicos do consumidor: VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”; E, ainda, o art. 3º do CDC, assim dispõe: “Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, considerando a potencial relação de consumo (artigos 7º, 10º e 29º do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a vulnerabilidade da parte requerente em relação à requerida, principalmente quanto a produção das provas, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do mesmo códex, acolho o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da prova. Por oportuno ressaltar que apesar da inversão do ônus da prova, cabe a parte autora nos termos do art. 373, I do CPC as prova dos fatos constitutivos do seu direito. Diante do Ofício Circular nº 08/2024/NUPEMEC-PRES, remetam-se os autos à CEJUSC para designação de audiência de conciliação, nos termos do art. 334, do CPC. Designada a data e com o retorno dos autos, deverá a Sra. Gestora criar um link para o processo de acesso à sala virtual e disponibilizá-lo mediante certidão nos autos, em seguida intimar as partes, com a respectiva informação, para que elas possam acessar a plataforma na data e horário agendados para o ato, a qual poderá ser acessada, inclusive, pelo smartphone. Intime-se a parte autora, por meio de seu advogado, em observância ao disposto no art. 334, § 3º, do CPC. Cite-se e intime-se a parte ré para comparecer, alertando-a de que se não houver autocomposição ou qualquer parte não comparecer, o prazo para contestar é de 15 (quinze) dias (art. 335, CPC), e terá início a partir da audiência ou, se o caso, da última sessão de conciliação (art. 335, I, CPC), ou, se for o caso, do protocolo do pedido de cancelamento da audiência (art. 335, II, CPC). Se não ofertar contestação, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos alegados pela parte autora (art. 344, CPC). Ficam as partes cientes de que o comparecimento, acompanhado de advogados, é obrigatório e que a ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça a ser sancionado com multa (art. 334, § 8º, CPC). As partes, no entanto, podem constituir representantes por meio de procuração específica, como poderes para negociar e transigir (art. 334, § 10, CPC). Concedo os benefícios da Justiça Gratuita à parte autora, nos termos da Lei nº 1.060/50, bem como dos artigos 98 e 99, § 3º, do Código de Processo Civil. Intime-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito [1] Arruda Alvim, Thereza. O Novo Código de Processo Civil Brasileiro – Estudos Dirigidos: Sistematização e Procedimentos / coordenação Thereza Arruda Alvim [et. al.]. – Rio de Janeiro: Forense, 2015. Pág.131.

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Processo nº 0811206-28.2025.8.10.0040

ID: 295428151

Tribunal: TJMA Órgão: 3ª Vara Cível de Imperatriz Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0811206-28.2025.8.10.0040

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

FATIMA ELOA CARDOSO SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARCELO PEREIRA GONCALVES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

Processo nº. 0811206-28.2025.8.10.0040 Requerente: F. E. C. S. e outros Advogado(s) do reclamante: MARCELO PEREIRA GONCALVES (OAB 182797-RJ) Requerido: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO ME… Processo nº. 0811206-28.2025.8.10.0040 Requerente: F. E. C. S. e outros Advogado(s) do reclamante: MARCELO PEREIRA GONCALVES (OAB 182797-RJ) Requerido: UNIMED OESTE DO PARA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: . DECISÃO Defiro os benefícios da justiça gratuita, exceto quanto: (i) ao selo de fiscalização do FERJ para levantamento por meio de alvará de eventual quantia que venha a ser depositada judicialmente neste processo; e (ii) aos honorários periciais decorrentes de prova pericial que por ventura seja necessária e venha a ser realizada nos autos. Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por F. E. C. S. (representada pela sua genitora JÉSSICA MARINHO CARDOSO) em face de UNIMED OESTE DO PARÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora: (i) que possui 4 anos e 4 meses de idade; (ii) que é “portadora de múltiplas condições neurológicas graves: malformação do sistema nervoso central, paralisia cerebral espástica e epilepsia estrutural, conforme atestado em laudo médico emitido pela neuropediatra Dra. Sarah Veloso Jasper, CRM-PA 10236”; (iii) que “a menor é totalmente dependente de sua genitora, não possui controle cervical, motor ou esfincteriano, faz uso contínuo de fraldas descartáveis e requer cuidados ininterruptos”; (iv) que “durante o acompanhamento terapêutico, detectou-se a necessidade urgente de cirurgia ortopédica reconstrutiva do quadril esquerdo, em razão da luxação congênita agravada por sua condição neurológica”; (v) que “o procedimento indicado envolve várias etapas, incluindo o encurtamento do fêmur, conforme relatório médico anexado”; (vi) que “a autora é beneficiária do plano de saúde Unimed Oeste do Pará”; (vii) que “em outubro de 2024, foi realizada a primeira solicitação formal à operadora de saúde UNIMED, com apresentação da guia de solicitação de internação, com honorários de equipe cirurgia de R$ 30.000,00”; (viii) que “a operadora, contudo, manteve-se inerte, não emitindo resposta definitiva em prazo razoável, o que levou a autora a buscar nova avaliação ortopédica”; (ix) que “a guia de solicitação de internação também foi enviada à operadora por meio de comunicação direta via WhatsApp”; (x) que “a operadora não disponibiliza médico ortopedista pediátrico credenciado na cidade de domicílio da autora, o que obrigou a genitora a buscar atendimento particular para obter diagnóstico e indicação terapêutica”; (xi) que “em março de 2025, novo pedido foi protocolado junto ao plano de saúde, com atualização do relatório médico e guia de internação, com os mesmos honorários […] porém, nos contatos por whatsapp com atendente da ré, nunca foi prestada informação com clareza e agendada a cirurgia”; (x) que “em 13 de maio de 2025, foi expedido a guia de solicitação de internação com autorização parcial, sendo negado ‘encurtamento do fêmur’, bem como anexo de solicitação de materiais no valor total de R$ 31.986,00 [...], negando os materiais ‘STARSIL HEMOSTAT - SS001’, ‘LÂMINAS CIRÚRGICAS - LAMIQUALI - S16.0316/1,0-2’ e ‘DISSECTOR SETORMED - 058 05 00 00 - DISSECTOR RETO 52 X 3MM’; (xi) que “em contato com a genitora, uma atendente da ré chegou a informar que os honorários médicos estariam sendo providenciados, o que gerou expectativa legítima de cobertura”; (xii) que “em 14 de maio de 2025, após 7 meses da primeira solicitação da cirurgia, a autora recebeu a primeira resposta formal da Unimed Oeste do Pará, por meio do Protocolo nº 36214020250514350741, na qual a operadora negou a autorização para o procedimento de encurtamento do fêmur (código 30725089)”; (xiii) que a ré “justificou, de forma genérica, que tal procedimento já estaria incluído em outro (redução cirúrgica e osteotomia), e que o material solicitado não seria imprescindível ou respaldado por evidência científica”; (xiv) que “a negativa foi baseada em parecer de junta médica e artigos técnicos não relacionados diretamente ao caso concreto”; (xv) que “em 28 de maio de 2025, nova comunicação foi enviada pela operadora, sob o Protocolo nº 36214020250526357781, reiterando a negativa ao encurtamento do fêmur e informando que a cirurgia somente poderia ocorrer mediante adaptação à cobertura parcial. Sugeriu, ainda, que a autora buscasse outro profissional médico, ignorando o vínculo e a continuidade do tratamento já estabelecido com o ortopedista assistente”; (xvi) que “mesmo diante da frustração, a autora encaminhou o formulário de reavaliação exigido pela operadora, tentando exaurir a via administrativa. Entretanto, até o presente momento, não houve nova deliberação favorável e a menor continua sem acesso à cirurgia completa”; (xvii) que “é manifesta a falha na prestação do serviço de saúde pela ré, que se omitiu reiteradamente ao negar procedimento e materiais expressamente indicados por profissional habilitado”; (xviii) que “o procedimento de encurtamento do fêmur não é experimental e é amplamente utilizado para correção ortopédica em casos como o da autora, sendo tecnicamente recomendado”. Com base nesses argumentos, pleiteia a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré custeie “imediatamente a realização da cirurgia ortopédica reconstrutiva do quadril esquerdo, incluindo o encurtamento de fêmur, com todos os materiais necessários, nos moldes indicados pelo médico assistente da autora”. No mérito, pede a confirmação da tutela e indenização por danos morais. É o relato do essencial. Decido. Sabe-se que a concessão de tutela de urgência é medida de exceção, e como tal será cabível nas hipóteses em que concorrerem os seguintes requisitos (art. 300, caput, novo CPC): i) elementos que evidenciem a probabilidade do direito; ii) perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Além disso, é necessário que o provimento antecipado seja passível de reversibilidade (art. 300, § 3°, CPC/2015). Em outras palavras, o provimento de urgência é cabível nos casos em que os elementos constantes dos autos se apresentarem convincentes a ponto de permitir, pelo menos, que se vislumbrem indícios de plausibilidade do direito invocado. No caso em apreço, entendo que os requisitos legais foram demonstrados. Isso porque os elementos até aqui encartados aos autos apontam, em sede de cognição sumária, a probabilidade do alegado, consistente na plausibilidade do direito invocado na inicial, na medida em que há expressa indicação médica para o procedimento cirúrgico e para os materiais vindicados. Nesse sentido, o relatório médico de ID 150830442, datado de 22/05/2025, atesta que a parte autora possui “luxação do quadril esquerdo associado à paralisia cerebral quadriplégica espástica”, alteração que “evolui com dor à mobilização e dificuldade para higiene da mesma”, com expressa indicação de cirurgia para “corrigir a luxação do quadril” e restabelecer a congruência articular. Veja: DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE A PACIENTE FATIMA ELO CARDOSO SILVA ESTÁ EM ACOMPANHAMENTO COM ORTOPEDISTA PEDIATRICO. DEVIDO QUADRO DE LUXAÇÃO DO QUADRIL ESQUERDO ASSOCIADO A PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLEGICA ESPASTICA, TAL ALTERAÇÃO EVOLUI COM DOR A MOBILIZAÇÃO E DIFICULDADE PARA HIGIENE DA MESMA. DIANTE DISSO HÁ NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CORREÇÃO CIRURGICA COM BREVIDADE, PARA CORRIGIR A LUXAÇÃO DO QUADRIL E RESTABELECIMENTO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR PLANEJAMENTO CIRURGICO DE VARIZAÇÃO DO COLO FEMORAL, ENCURTAMENTO FEMORAL E ACETABULOPLASTIA. TAL BREVIDADE VEM COMO BENEFICIO DA MELHORA DOS SINTOMAS E PROFILAXIA PARA OUTROS PROBLEMAS ADVINDOS DA NÃO CORREÇÃO DO QUADRO, CO PIORA DAS DORES, LESÕES CUTANEAS POR ASSADURAS PELA DIFICULDADE DE MOBILIZAÇÃO DO QUADRIL E PIORA DO DESVIO ESCOLIÓTICO DA COLUNA VERTEBRAL CID10: G80.0/S73.0 Ademais, a requerente juntou guia de solicitação da cirurgia, datada de 07/10/2024 (ID 150830445), na qual há expressa indicação dos seguintes materiais especiais (OPME): “placa lâmina 90º, enxerto tricortical, homostática, dissector reto, perfurador com serra para quadril pediátrica (empresa Ortoimper, omegamed, alphamed)”. Conforme a guia de solicitação de internação de ID 150830446, a ré autorizou parcialmente os procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora, vez que: (i) autorizou os procedimentos de “Luxação congênita de quadril”, “Osteotomias ao nível do colo ou região” e “Osteotomias supra-acetabulares (Chiari” (sic); (ii) negou o procedimento de “Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico”. Além disso, a solicitação de materiais de ID 150830448 evidencia que a requerida autorizou parcialmente os itens solicitados pela autora, negando a liberação de: STARSIL HEMOSTAT – SS001 (código 76343650), LÂMINAS CIRÚRGICAS - LAMIQUALI – S16.0316/1,0-2 (código 79309232) e DISSECTOR SETORMED - 058 05 00 00 - DISSECTOR RETO 52 X 3MM (código 78632498). Por sua vez, o documento de ID 150830449 demonstra as justificativas da ré, para a negativa das solicitações, verbis: Em atendimento à solicitação de Vossa Senhoria para autorização dos seguintes procedimentos e materiais com seus respectivos códigos: 30725089 - Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico; 76343650 - STARSIL HEMOSTAT - SS001; 79309232 - LÂMINAS CIRÚRGICAS - LAMIQUALI - S-16.0316/1,0-2; 78632498 – DISSECTOR SETORMED - 058 05 00 00 - Dissector Reto 52 x 3mm, a Unimed Oeste do Pará, esclarece o que segue: […] Após análise da solicitação e documentação em anexo, segue parecer consultoria médica: “Trata-se de procedimentos de caráter eletivo. Paciente que apresenta luxação congênita de quadril esquerdo consoante descrição em laudo de exame radiológico acostado. Código 30725089 - Desfavorável, procedimento integrante do procedimento principal de 30724198 - LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA). Código 76343650 - Desfavorável, os artigos “Thrombin-Based Hemostatic Agent in Primary Total Knee Arthroplasty”, publicado na J Knee Surg. 2017 Feb;30(2):121-127, e “Agentes hemostáticos tópicos em cirurgia: revisão e perspectivas”, publicado na Rev Col Bras Cir, 2018, 45(5):e1900 demonstram não haver vantagens de uma classe de hemostático frente outras. Demais disto, há carência de literatura baseada em evidências que demonstre a eficácia do produto. Código 79309232 - Desfavorável, material não imprescindível e que pode ser substituído por material de uso permanente. Código 78632498 - Desfavorável, material não imprescindível e que pode ser substituído por eletrocautério convencional.” Assim sendo, a resposta de ID 150830449 indica que o procedimento de “encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico” teria sido negado porque estaria incluído no procedimento principal (já autorizado) de “luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia)”. Contudo, é fato que, não obstante a isso, verifica-se da guia de id 150830446 que consta a expressão "negado" na descrição do procedimento médico, o que pode gerar dúvidas sobre ter sido negado ou não referido procedimento. Portanto, a fim de que não paire dúvidas entendo ser o caso de deferir o pedido. Em relação aos materiais médicos negados, observa-se que a ré se recusou a fornecer parte deles porque estes não seriam imprescindíveis para realização da cirurgia proposta para a autora. Todavia, conforme dito em linhas atrás, há expressa indicação do uso dos materiais em questão pelo médico que acompanha a autora, o qual tem condições de saber o tratamento que melhor atende às necessidades de seu paciente. A referida situação evidencia, a princípio, a verossimilhança do afirmado na inicial, devendo a requerida suportar o custeio dos materiais. Nesse sentido, cabe mencionar os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de materiais para cirurgia – Decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a realização da cirurgia, fornecendo o uso dos materiais nos termos solicitados pelo médico – Adequação – Cirurgia prescrita por médico assistente, informando a necessidade de material específico - Tratamento que melhor atende às necessidades do paciente – Materiais que devem ser disponibilizados, sob pena de colocar-se em risco a saúde da beneficiária do plano médico e o próprio objeto do contrato – Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP – Urgência e emergência que no caso se verifica em virtude da progressão de doença – Entendimento jurisprudencial desta Corte. AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Irreversibilidade da medida – Inexistência - Interesse meramente econômico. Agravo desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21558195620248260000 Guarulhos, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 17/09/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/09/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024) Outrossim, vislumbro a existência do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte requerente, mormente os reflexos naturais da ausência do procedimento cirúrgico. É que há fundado risco de dano à saúde da parte autora, assim como o agravamento do quadro clínico, caso haja uma tardia prestação assistencial em favor da paciente. Portanto, caracterizado está o periculum in mora inverso. Importa asseverar que não há prejuízo in reverso, vez que a tutela de urgência poderá ser revogada, caso algum fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito autoral seja apresentado pela demandada, tratando-se, portanto, de medida dotada de reversibilidade, o que autoriza a concessão da medida inaudita altera pars. Ressalto ainda a importância de se atentar, sobretudo, para a utilidade do provimento, vez que o deferimento da tutela de urgência presta-se a preservar o resultado útil da lide – bem da vida que se pretende proteger –, evitando que o objeto da demanda venha a perecer. Assim, entendo preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência pleiteada. Diante do exposto, porquanto presentes os requisitos exigidos no artigo 300 do CPC, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 3 (três) dias, autorize e custeie a cirurgia de "encurtamento do fêmur - tratamento cirúrgico" e os materiais médicos negados, descritos na guia de solicitação de id 150830448, conforme indicação médica de ID 150830442 e 150830445, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). Limito, inicialmente, em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) o valor da multa. Cópia desta decisão serve como mandado/ofício. Cite-se a parte requerida, para, querendo, apresentar contestação, através de advogado, no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial observará o disposto no art. 335, III, c/c art. 231, CPC/2015, com a advertência de que a não apresentação de resposta acarretará a presunção de veracidade dos fatos alegados, com julgamento antecipado da causa (arts. 344 e 355, II, do novo CPC). Deixo de designar a audiência prevista no art. 334, do CPC/2015, tendo em vista que esta unidade judicial não dispõe de órgão específico para a promoção de sessões e audiências de conciliação e mediação. Havendo preliminares e/ou documentos na contestação, intime-se a parte autora para se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias. Após, tendo em conta o princípio da cooperação, digam as partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, se possuem provas a serem produzidas, especificando-as. Caso positivo, e no mesmo prazo, deverão as partes delimitar as questões de fato sobre as quais deverá recair a atividade probatória, assim como os meios de prova pelos quais pretendem provar o alegado. Em caso de interesse na produção de prova testemunhal, as partes deverão apresentar rol de testemunhas, no prazo de 5 dias, sob pena de preclusão. Serão inquiridas no máximo três testemunhas para cada fato, respeitado o limite estabelecido no art. 357, §6º, do CPC. As testemunhas deverão comparecer, nos termos do art. 455 do CPC, independentemente de intimação deste Juízo, pois cabe ao advogado da parte providenciar a intimação da testemunha arrolada, salvo se apresentar justificativa devidamente fundamentada nas exceções previstas no §4º, incisos I a V, do mencionado artigo. Ficam os sujeitos processuais desde logo cientes de que, caso nada requeiram, virão os autos conclusos para julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do novo CPC). Cite(m)-se. Intimem-se. Expedientes necessários. IMPERATRIZ, data do sistema. THIAGO HENRIQUE OLIVEIRA DE ÁVILA Juiz de Direito Titular da 3ª Vara Cível

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Fernanda Lima De Melo x Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 319131536

Tribunal: TJPA Órgão: 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0860878-84.2025.8.14.0301

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

FERNANDA LIMA DE MELO

Polo Passivo:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Decisão

Advogados:

RUY GUILHERME PACHECO QUARESMA

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0860878-84.2025.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA LIMA DE MELO REU: UNIMED DE BELEM C… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 11ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0860878-84.2025.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA LIMA DE MELO REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Travessa Curuzu, 2212, Marco, BELéM - PA - CEP: 66085-823 DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por FERNANDA LIMA DE MELO em face de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, distribuída em 18 de junho de 2025 (ID 146694433, Página 1). A parte autora, beneficiária do plano de saúde da ré sob o Contrato n° 0855427595014, encontra-se rigorosamente em dia com suas obrigações contratuais, conforme documentação acostada aos autos. A exordial narra que, por volta de abril de 2024, a autora começou a experimentar intensa dor na região do maxilar, severa limitação de abertura bucal, zumbido estridente nos ouvidos, cefaleia constante, e dificuldades significativas na fala e alimentação, dentre outros sintomas debilitantes (ID 146694433, Página 3). Em decorrência dessa sintomatologia, buscou atendimento com o cirurgião-dentista Dr. Luiz Jorge Guedes (CRO-PA 4132), especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, que, após avaliação clínica, solicitou a realização de uma ressonância magnética para investigação aprofundada da origem dos sintomas. O exame de ressonância magnética, realizado em 04 de junho de 2024 na clínica DIMAGEM, confirmou o diagnóstico de disfunção bilateral da articulação temporomandibular (ATM), evidenciando deslocamento anterior do disco articular sem redução, hipomobilidade condilar bilateral e achados degenerativos, incluindo cisto subcondral no lado esquerdo, conforme laudo de ressonância magnética anexado sob ID 146694434 (Página 10). Tais achados clínicos e de imagem corroboram as intensas dores na região maxilar, a limitação na abertura bucal, o zumbido, a cefaleia e as dificuldades na fala e alimentação relatadas pela requerente. Diante da gravidade e complexidade do quadro clínico, o cirurgião-dentista da autora, Dr. Luiz Jorge Guedes, indicou a realização urgente dos procedimentos de “Artroplastia para Luxação de ATM” (TUSS 30208017) e “Osteoplastia de Arco Zigomático” (TUSS 30209030), ambos bilaterais, e a utilização de uma lista de materiais cirúrgicos considerados essenciais para a execução segura e eficaz das intervenções (ID 146694436, Página 11-12). A solicitação foi devidamente encaminhada à UNIMED BELÉM em 06 de fevereiro de 2025 (ID 146694437, Página 13). Contudo, em 19 de fevereiro de 2025, a ré, por meio de sua junta odontológica, comunicou a decisão de autorizar apenas um dos procedimentos indicados, a artroplastia bilateral, e negou a cobertura da osteoplastia do arco zigomático, sob a infundada justificativa de que “o TUSS não possui relação com a patologia descrita”. Além disso, a ré recusou a solicitação de seis materiais cirúrgicos considerados essenciais pelo profissional assistente, alegando que poderiam ser substituídos por métodos convencionais ou por falta de evidência científica, conforme parecer da junta odontológica (ID 146696338, Páginas 14-17). Os materiais recusados são: ponta dissectora reta, kit cânula SDN para nervos faciais, caneta bipolar, agente antifibrótico Adhesion STP+ 3ml, ponteira de piezo e hemostático Starcil 5g. A parte autora buscou resolver o impasse administrativamente, registrando reclamação na plataforma consumidor.gov.br (protocolo nº 2025.02/00010536337, ID 146696340, Páginas 19-21) e solicitando revisão à comissão interna da ré, mas todas as tentativas restaram infrutíferas, sendo mantido o parecer desfavorável. O Dr. Guedes, em carta datada de 11 de abril de 2025, reafirmou a necessidade imperativa da realização de todos os procedimentos e a utilização dos materiais cirúrgicos específicos para assegurar a precisão da intervenção, a preservação de estruturas nervosas vitais e a minimização de complicações pós-operatórias (ID 146696347, Páginas 22-25). A Dra. Vanessa Milhomem (CRO-PA 4413) também corroborou a necessidade e urgência do tratamento (ID 146696352, Página 26). A autora destaca que a demora na realização do procedimento cirúrgico e na adoção do tratamento integral tem agravado seu quadro clínico, causando-lhe ainda maior sofrimento físico e psicológico, o que configura a urgência da intervenção judicial. Requereu, em sede de tutela de urgência antecipada, a determinação para que a ré autorize e custeie integralmente os procedimentos de “Artroplastia para Luxação de ATM” (TUSS 30208017) e “Osteoplastia de Arco Zigomático” (TUSS 30209030), ambos bilaterais, bem como os materiais cirúrgicos essenciais solicitados, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. As custas processuais foram devidamente recolhidas pela autora, conforme comprovantes e relatórios de conta anexados (ID 146960087, ID 146960604, ID 146960612, ID 147740993). Para a concessão da tutela de urgência, o Código de Processo Civil, em seu artigo 300, estabelece a necessidade de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A análise dos autos revela a presença robusta de ambos os pressupostos. A relação jurídica estabelecida entre a Sra. FERNANDA LIMA DE MELO e a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO subsume-se, inequivocamente, às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A autora enquadra-se na definição de consumidora, nos termos do artigo 2º do CDC, enquanto a ré é fornecedora de serviços de saúde, conforme o artigo 3º do mesmo diploma legal. Esta qualificação impõe à ré a observância dos princípios da boa-fé objetiva, transparência e proteção do consumidor em todas as fases da relação contratual. A negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico essencial, bem como de materiais imprescindíveis para a sua efetivação e segurança, conforme as provas dos autos, constitui-se em prática abusiva, consoante o artigo 51, inciso IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé ou a equidade. O contrato de plano de saúde tem como finalidade primordial a garantia da assistência à saúde, e qualquer limitação que frustre esse objetivo essencial deve ser interpretada de forma restritiva e em favor do beneficiário. Nesse contexto, a inversão do ônus da prova em favor da consumidora é medida que se impõe, fulcrada no artigo 6º, inciso VIII, do CDC. A hipossuficiência da autora em relação à operadora de plano de saúde é manifesta, tanto sob o aspecto técnico (desconhecimento das complexidades da medicina e da regulação dos planos) quanto econômico (desigualdade de recursos para produzir provas). A parte ré, como detentora do conhecimento técnico e da estrutura necessária para justificar suas negativas, deve arcar com o ônus de demonstrar que a recusa se baseia em critérios válidos e não abusivos. A inversão, portanto, visa a facilitar a defesa dos direitos da consumidora, restabelecendo o equilíbrio na relação processual. A concessão da tutela antecipada de urgência, conforme preceitua o artigo 300 do Código de Processo Civil, requer a coexistência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos encontram-se fartamente demonstrados no caso em apreço. A probabilidade do direito da autora em obter a cobertura integral dos procedimentos e materiais pleiteados é substancialmente demonstrada pelos elementos coligidos ao feito. A negativa da UNIMED se baseia em parecer de junta odontológica que, ao que tudo indica, não considerou a integralidade das necessidades clínicas da paciente, conforme atestado pelos profissionais assistentes. O laudo da ressonância magnética (ID 146694434, Página 10) é categórico ao apontar a disfunção bilateral da articulação temporomandibular (ATM) com deslocamento anterior do disco articular sem redução, hipomobilidade condilar bilateral e achados degenerativos, incluindo cisto subcondral no lado esquerdo. Diante desse diagnóstico, o cirurgião-dentista Dr. Luiz Jorge Guedes, especialista na área, prescreveu não apenas a Artroplastia para Luxação de ATM (TUSS 30208017), já autorizada pela ré, mas também a Osteoplastia de Arco Zigomático (TUSS 30209030), e uma série de materiais cirúrgicos específicos como essenciais para o sucesso e segurança da intervenção (ID 146694436, Página 11-12). A recusa da operadora quanto à osteoplastia, sob a alegação de que “o TUSS não possui relação com a patologia descrita”, é contraposta de forma veemente pelo médico assistente, que em seu parecer técnico (ID 146696347, Páginas 22-25) e na própria petição inicial (ID 146694433, Página 4) enfatiza que a negativa exarada pela ré compromete a eficácia e a segurança do procedimento, destacando a necessidade da realização de todos os procedimentos e a utilização dos materiais corretos para garantir a precisão, a preservação de estruturas nervosas e a redução de complicações pós-operatórias. A Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, garantindo a cobertura obrigatória. Embora a artroplastia da ATM (TUSS 30208017) esteja expressamente no Rol, a osteoplastia do arco zigomático é apresentada como complementar e necessária ao tratamento principal, conforme indicação do cirurgião que acompanha a paciente, cuja soberania é amplamente reconhecida na prática médica e odontológica. É fundamental ressaltar que a escolha do tratamento mais adequado para o paciente é prerrogativa do profissional de saúde que o acompanha, em consonância com o Código de Ética da Odontologia e as melhores práticas clínicas. A interferência da operadora de saúde na definição do método terapêutico e dos materiais a serem utilizados, especialmente quando há expressa e fundamentada indicação médica/odontológica, revela-se abusiva e coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário. A operadora não pode limitar o tratamento prescrito, nem definir qual o melhor método ou material a ser utilizado, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de plano de saúde. Neste sentido, embora as ementas trazidas pela autora em sua petição não vinculem este juízo por se tratarem de precedentes de outros tribunais estaduais, elas ilustram a consolidação do entendimento de que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer da junta, especialmente em casos de urgência e quando a negativa compromete a integralidade e eficácia do tratamento. Conforme trecho da petição inicial, a jurisprudência pátria, mesmo de outras cortes, corrobora a prevalência da indicação médica: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (TJ-MT 10029630920218110078 MT, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022) Ademais, a recusa de materiais essenciais também viola a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que assegura a cobertura de insumos necessários à realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A argumentação da ré de que os materiais poderiam ser substituídos por "métodos convencionais ou falta de evidência científica" carece de fundamento convincente frente à justificativa técnica detalhada pelo profissional assistente, que demonstrou a importância de cada item para a precisão cirúrgica e a segurança da paciente. Neste ponto, outra ementa citada pela própria autora em sua petição inicial, que se harmoniza com o entendimento deste juízo, reforça a indevida negativa de materiais: PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53.2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024) Dessa forma, a conduta da UNIMED ao negar a cobertura integral dos procedimentos e materiais essenciais, contrariando a indicação médica fundamentada, mostra-se potencialmente abusiva e violadora dos direitos da consumidora, configurando, assim, a probabilidade do direito. O perigo de dano é evidente e se manifesta no grave e contínuo sofrimento físico e psicológico imposto à autora em razão da inércia da operadora. Desde abril de 2024, a Sra. FERNANDA LIMA DE MELO padece de dores intensas na região maxilar, limitação de abertura bucal, zumbido estridente em seus ouvidos, cefaleia constante, e extrema dificuldade na fala e na alimentação (ID 146694433, Página 3). A própria petição inicial detalha que a paciente está, ainda neste momento, sofrendo com estes sintomas, que são plenamente comprovados pela documentação de seu cirurgião-dentista, Dr. Luiz Jorge Guedes (ID 146696347), e de sua endodontista, Dra. Vanessa Milhomem (ID 146696352). A disfunção temporomandibular bilateral, com deslocamento anterior do disco articular sem redução e achados degenerativos, conforme laudo médico (ID 146694434), não é uma condição que permite postergação do tratamento. A demora na realização do procedimento cirúrgico integral, incluindo a osteoplastia e a utilização dos materiais corretos, implica no agravamento do quadro clínico, intensificação das dores e limitações funcionais, além do prolongamento do sofrimento e do impacto significativo na qualidade de vida da autora, afetando sua capacidade de se alimentar, comunicar e até mesmo dormir adequadamente. A urgência da intervenção cirúrgica é destacada pelos profissionais de saúde que acompanham a paciente, que atestam a necessidade de ação imediata para evitar maiores prejuízos à sua saúde. A espera pela solução definitiva do mérito da demanda poderia tornar inócua a própria finalidade da ação, causando dano irreparável ou de difícil reparação à saúde da requerente. Assim, a urgência e a iminência de um dano ainda maior são patentes, justificando plenamente a concessão da tutela de urgência inaldita altera pars. Diante do exposto e considerando a presença dos requisitos legais do artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido de tutela de urgência antecipada formulado na exordial. Determino à UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, contados da intimação desta decisão, providencie a integral autorização e o custeio completo dos seguintes procedimentos cirúrgicos e materiais: Artroplastia para Luxação de ATM (TUSS 30208017), bilateral; Osteoplastia de Arco Zigomático (TUSS 30209030), bilateral; Todos os materiais cirúrgicos essenciais solicitados pelo cirurgião-dentista da autora, Dr. Luiz Jorge Guedes, quais sejam: ponta dissectora reta, kit cânula SDN para nervos faciais, caneta bipolar, agente antifibrótico Adhesion STP+ 3ml, ponteira de piezo e hemostático Starcil 5g. O descumprimento desta determinação no prazo estabelecido implicará na incidência de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo de outras sanções cabíveis. Outrossim, em face da caracterização da relação consumerista e da hipossuficiência da autora, e com base no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, DEFIRO a inversão do ônus da prova, cabendo à parte ré o encargo de comprovar a licitude e a pertinência de suas negativas, caso apresente contestação. CITE-SE a UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para, querendo, apresentar contestação no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e seus efeitos. Após a citação, intime-se a parte autora para, caso haja contestação, apresentar réplica no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se com urgência. Belém/PA, 07 de julho de 2025. Juiz de Direito, respondendo ou titular da 11ª Vara Cível da Capital

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Processo nº 8014790-15.2025.8.05.0080

ID: 274914410

Tribunal: TJBA Órgão: 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8014790-15.2025.8.05.0080

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

DAYANA ALMEIDA AMORIM LIMA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

DAYANA ALMEIDA AMORIM LIMA

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Telefone: (75) 3602.5929 E-mail: fsantana2vfrccomer@tjb… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Telefone: (75) 3602.5929 E-mail: fsantana2vfrccomer@tjba.jus.br Processo: 8014790-15.2025.8.05.0080 Parte autora: Nome: VALDECY MARIA DOS SANTOS ALMEIDAEndereço: Rua Itambé, 415, Jardim Cruzeiro, FEIRA DE SANTANA - BA - CEP: 44024-096 Parte ré: Nome: UNIMED SEGUROS SAUDE S/AEndereço: .Rua Senador Theotônio Vilela, 190, Ed. Convention Center, Térreo, Parque Bela Vista, Brotas, SALVADOR - BA - CEP: 40279-435 DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, ajuizada por NILTON LUIZ BRITO ALVES, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED. Aduz a parte autora que é idosa e titular de plano de saúde administrado pela ré, e foi diagnosticada com artrose de coluna com necessidade de instrumentação por segmento, hérnia de disco torácico-lombar, canal vertebral estreito e indicação de enxerto ósseo. Relata que apresenta quadro severo, com dor intensa, perda progressiva de mobilidade e falha no tratamento conservador medicamentoso. Afirma que o médico assistente solicitou a realização urgente de procedimento cirúrgico com uso de OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), com o objetivo de impedir agravamento irreversível e restaurar a mobilidade da paciente. Contudo, de forma abusiva e injustificada, a ré negou a cobertura sob alegação de ausência de documentação clínica suficiente. Entretanto, assevera que os laudos e exames comprovam o diagnóstico e a necessidade do procedimento. Requer, por conseguinte, em sede de tutela provisória de urgência para "obrigar a ré a autorizar, no prazo de 24h, a cirurgia prescrita, incluindo todos os materiais e honorários médicos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00". Juntou documentos. Pugnou, ainda, pela gratuidade da justiça e inversão do ônus da prova. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Inicialmente, defiro a gratuidade da justiça à parte requerente. No que tange ao pedido de tutela antecipada, destaco que é necessária a presença dos requisitos de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, previstos no art. 300 do CPC, que prevê: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Pois bem, a concessão das tutelas urgentes exige apenas uma cognição sumária, objetivando um juízo de verossimilhança e probabilidade, ou seja, fundamenta-se no fumus boni iuris (aparência do direito invocado), e no periculum in mora, que é a probabilidade de haver dano irreparável para uma das partes até o julgamento final. No caso dos autos, considero que os requisitos acima referidos se mostram configurados. Com efeito, a autora é beneficiária do plano de saúde da parte ré, conforme carteirinha coligida em id 500840834. Além disso, segundo o relatório médico coligido em id 500898209, datado de 15/04/2025, elaborado pelo médico neurocirurgião, Dr. ALEX MARX BORGES SANTOS, CRM-BA: 22806, a autora apresenta quadro de "CERVICALGIA INCAPACITANTE, COM LIMITAÇÃO MOTORA E PERDA DE AUTONOMIA, NECESSITA AJUDA PARA SE VESTIR, PERDA DE FORÇA EM MEMBROS SUPERIORES, NÃO CONSEGUE FAZER MOVIMENTOS COM AS MÃOS, TEM DIFICULDADE PARA LEVAR OS ALIMENTOS ATÉ A BOCA, BM COMO PEGAR OBJETOS SIMPLES COMO UM COPO PARA BEBER ÁGUA". Acrescenta que "A DOR PIORA A NOITE, EM CARATER DE PESO NA REGIÃO PARAVERTEBRAL CERVICAL ESQUERDA". Ressalta que, "PELA MIELOPATIA CERVICAL APRESENTA PERDA DE COORDENAÇÃO MOTORA COM DIFICULDADE DE MOVIMENTAR BRAÇOS E PERNAS, DIFICULDADE DE MARCHA, NECESSITANDO DE AJUDA PARA DEAMBULAR E MESMO TROCAR UM PASSO RM CERVICAL". Além disso, aponta "HERNICA DE DISCO C5-C6 EXTRUSA COM SINAIS DE MIELOPATIA. ABAULAMENTO DISCAL C4-C5 E C6-C7, COM HÉRNIA DE DISCO POSTERO-MEDIANA TOCANDO FACE VENTRAL DA MEDULA", e a existência de "COMPRESSÃO MEDULAR CAUSANDO MIELOPATIA". O especialista destaca que foi solicitada CIRURGIA PARA DESCOMPRESSÃO MEDULAR POR CANAL ESTREITO E ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR, PARA TRATAMENTO DA COMPRESSÃO MEDULAR E MIELOPATIA CERVICAL, submetido à avaliação por dois médicos auditores da UNIMED, sendo que foram negados tanto o procedimento como os materiais necessários. Por fim, o médico informa que, devido à demora na realização do procedimento, a paciente evolui com piora clínica e neurológica, com risco de perda definitiva de autonomia para caminhar, cuidar das atividades básicas de higiene e alimentação e ao seu bem estar. Os exames coligidos em id 500844220 corroboram o relatório médico. Além disso, consta, em id 500844222, a negativa do plano de saúde, informando sobre a realização de junta médica. Insta pontuar que a Lei 14.454 /2022, em vigor desde 22/09/2022, afastou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, impondo, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Nesse sentido: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. QUADRO DE URGÊNCIA. REPARO PERCUTÂNEO DA VÁLVULA MITRAL ATRAVÉS DO IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR PREVISTO NO ROL DA ANS. ÓRTESE UTILIZADA EM ATO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. Pretende o autor que a ré autorize a sua internação de urgência para realização de ato cirúrgico cardíaco - troca valvar mitral/implante de mitraclip e que seja condenada em verba compensatória. A sentença confirma a tutela deferida (indexador 29), condena a ré a autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico que assiste ao autor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00 até o limite de R$20.000,00. Condena-a, ainda, a indenizar o autor por dano moral, na quantia de R$ 6.000,00, ao pagamento das custas e honorários, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Apela a ré. Sustenta ausência de procedimentos previsto no Rol da ANS e exclusão de cláusula contratual. Pede a improcedência dos pedidos. Procedimento previsto no Rol da ANS. Parecer Técnico nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01.04 .2021. Mitraclip que se refere a método. Se há previsão de cobertura do procedimento não cabe exclusão de METODOLOGIA. Negativa ao tratamento necessário para manutenção da vida e integridade física acaba por acarretar ofensa a direito extrapatrimonial. Súmula 209 do TJERJ. Falha na prestação do serviço que restou demonstrada nos autos. Dano Moral configurado. Verba compensatória que não merece reparo. Presente a lesão a direito de personalidade. Cuidados urgentes necessários para a garantia de qualidade de vida do autor, pessoa idosa com a saúde debilitada. Majoração de verba compensatória que não comporta conhecimento. Pedido que não veio pela via própria. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00018368920228190209 2022001102717, Relator.: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 09/02/2023, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2023) APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO. TESE DO STJ. LEI 14.454/22. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO REEXAMINADO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. O entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1 .889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. 2. Depois, a Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9 .656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei n. 14 .454/22. 4. Por conseguinte, a injusta recusa de cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 5. Apelação reexaminada da ré conhecida e não provida. Apelação reexaminada da parte autora conhecida e parcialmente provida. (TJ-DF 07281727220198070001 1717902, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 24/05/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2023) PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE - CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO - AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024) Na hipótese, os procedimentos recusados pela parte ré (ARTRODESE DE COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO, HÉRNIA DE DISCO- TTO CIRURGICO, TRATAMENTO MICROCIRURGICO DE CANAL ESTREITO e ENXERTO ÓSSEO) encontram-se listados no rol estabelecido pela Agência Reguladora, de modo que a recusa se revela abusiva. Ademais, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o paciente, não é possível à operadora limitar o PROCEDIMENTO/ MATERIAL a ser utilizado na cirurgia, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. Assim, mostra-se abusiva a negativa do plano de saúde em custear os procedimentos de que a parte autora necessita, de modo que a intervenção do Poder Judiciário é imprescindível para garantir o direito à saúde da requerente. Ressalto, por fim, que cabe exclusivamente ao médico assistente determinar, no caso concreto, qual o tratamento mais adequado e efetivo ao paciente, devendo o plano de saúde custeá-lo na rede autorizada, ou, na hipótese de não haver rede credenciada apta, autorizar e custear na rede particular. Assim, a negativa da parte ré em autorizar o procedimento cirúrgico de que a autora necessita ou de fornecer os materiais necessários à cirurgia da autora é incompatível com o princípio da boa-fé contratual, pois implica restrição a direitos fundamentais inerentes à natureza do próprio contrato de seguro-saúde, além de causar frustração à segurada que, logicamente, espera obter de forma imediata o atendimento de que precisa. Registre-se que o relatório médico indicou a urgência na realização dos procedimentos, ante a gravidade do quadro clínico da autora, com consequências graves caso não seja realizada a cirurgia com brevidade. Desse modo, não pode o plano recusar a cobertura, vez que não pode interferir no tratamento indicado pelo médico assistente, mostrando-se imperioso garantir o atendimento imediato às necessidades médicas da autora, mediante a realização dos procedimentos solicitados e o fornecimento dos materiais, nos termos do relatório e solicitação médicos, sendo fundamental assegurar o seu direito à vida e à saúde. Ficam, portanto, caracterizados, em sede de cognição sumária, a plausibilidade jurídica do pedido formulado e o iminente risco de dano ao bem-estar físico da autora, o que conduz ao dever da parte ré em autorizar os procedimentos solicitados, ante a proteção constitucionalmente prevista que se relaciona com o direito à vida e a dignidade da pessoa humana (inciso III do art. 1º, CF). Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte ré, UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie todos os procedimentos solicitados em id 500844227, em sua rede credenciada, bem como forneça os materiais necessários para a cirurgia, nos exatos termos da referida solicitação médica, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), sem prejuízo de eventual majoração em caso de descumprimento e do bloqueio de contas, a fim de garantir os valores necessários à realização dos procedimentos. Intime-se a parte autora, através de seu advogado. Intime-se a parte ré, pessoalmente, através do DOMICÍLIO ELETRÔNICO. Proceda-se à designação de audiência de conciliação, a ser realizada pelo Cejusc. Cite-se a parte ré para tomar conhecimento desta ação, convocando-a para integrar a relação processual e intimando-a para comparecer na audiência de conciliação, devendo a Secretaria atentar para os prazos do caput do artigo 334 do Código de Processo Civil, bem como para cumprir a presente decisão. Não sendo a hipótese de expedição de carta precatória para citação (nesse caso o prazo de cumprimento será de 60 dias) ou não tendo sido requerida justificadamente a citação por Oficial de Justiça, a citação deve ser feita pelo correio (com observância do artigo 248 do Código de Processo Civil), salvo se for um dos casos elencados no artigo 247 do Código de Processo Civil. O Autor deve ser intimado da audiência na pessoa de seu advogado. O ato citatório deverá conter as advertências e ressalvas legais, mormente aquelas previstas nos §§8º, 9º e 10, do artigo 334 e no artigo 344, todos do Código de Processo Civil, além de constar o prazo legal de 15 dias úteis para contestar, cujo termo inicial fluirá a partir da audiência de conciliação, caso não se obtenha a composição entre as partes. Art. 334: (…) § 8º O não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado. § 9º As partes devem estar acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos. § 10. A parte poderá constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir. Art. 344. Se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor. Aplico à espécie a regra da inversão do ônus da prova, estabelecido no art. 6º, inciso VIII, do CDC, considerando caracterizada a hipossuficiência econômica e técnica da parte autora e a verossimilhança das alegações suscitadas na petição inicial, determinando que a parte ré colacione, até a apresentação da contestação, todos os documentos pertinentes ao litígio versado nestes autos que se encontrarem em seu poder, sob pena de serem presumidos como verdadeiros os fatos alegados pela parte contrária, que por meio deles se pretendia provar (art. 400, I, do CPC). Apresentada contestação, o Autor deve ser intimado para se manifestar sobre a mesma no prazo de 15 (quinze) dias úteis, atentando-se, se for o caso, para as disposições do artigo 338 do Código de Processo Civil. Ainda, tendo sido apresentada reconvenção, deve o Autor no mesmo prazo acima apresentar contestação. Em caso de reconvenção, após apresentada a contestação pelo(s) Autor(es)/Reconvindo(s), deve o Réu/Reconvinte ser intimado para apresentar impugnação no prazo de 15 dias úteis. Por fim, devem as partes ser intimadas para no prazo de 05 dias úteis especificarem suas provas, justificando-as, sob pena de indeferimento, vindo os autos conclusos para saneamento. Até esta fase processual, a Secretaria deve proceder às intimações determinadas sem encaminhamento à conclusão dos autos, salvo se houver algum pedido das partes nesse sentido. UTILIZE-SE ESTA DECISÃO COMO MANDADO / CARTA DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Feira de Santana-BA, data registrada no sistema. Marco Aurélio Bastos de Macedo Juiz de Direito

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Processo nº 1004614-90.2024.8.11.0007

ID: 334962148

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1004614-90.2024.8.11.0007

Data de Disponibilização: 25/07/2025

Polo Ativo:

BRADESCO SAUDE S/A

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1004614-90.2024.8.11.0007 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médic… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1004614-90.2024.8.11.0007 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CLAUDIANE DA SILVA CABRAL - CPF: 030.711.663-89 (APELADO), NATALLYA EDUARDA HOMOCHINSKI - CPF: 057.400.121-20 (ADVOGADO), TAYNE KAUANE PORPERIO DOS SANTOS - CPF: 037.624.851-35 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSIÇÃO DE EXAME URODINÂMICO DISPENSÁVEL. DEMORA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 1.659,88 e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, em favor de beneficiária que necessitava de procedimento cirúrgico para correção de incontinência urinária de esforço, prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico à realização de exame urodinâmico considerado dispensável pelo médico assistente; (ii) determinar se o reembolso de despesas deve observar exclusivamente os limites contratuais ou se, em caso de falha na prestação do serviço, deve ser integral, incluindo gastos com deslocamento e alimentação; (iii) verificar se a demora injustificada na autorização de procedimento médico configura dano moral indenizável; e (iv) estabelecer os critérios adequados de correção monetária e juros moratórios à luz da superveniência da Lei nº 14.905/2024. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes constitui inequívoca relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, com inversão do ônus da prova em favor da hipossuficiente beneficiária. 4. Restou caracterizada a falha na prestação do serviço pela operadora, que impôs sucessivos obstáculos burocráticos ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico urgente à realização de exame urodinâmico expressamente considerado dispensável pelo médico assistente, gerando demora injustificada que equivale à recusa indevida de cobertura contratual. 5. O reembolso integral das despesas no montante de R$ 1.659,88 encontra fundamento no princípio da boa-fé objetiva e na vedação ao comportamento contraditório, uma vez que a operadora não pode se beneficiar da própria torpeza, invocando limites contratuais para se eximir do ressarcimento de custos que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento. 6. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico, considerando o agravamento do delicado estado de saúde da paciente e o sofrimento adicional causado pelos entraves burocráticos. 7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado para compensar o sofrimento causado e desestimular a reiteração da conduta abusiva, sem configurar enriquecimento sem causa ou desequilíbrio financeiro desproporcional. 8. A superveniência da Lei nº 14.905/2024, norma de ordem pública de aplicação imediata, impõe a adequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, aplicando-se até sua vigência a correção pelo INPC e juros de 1% ao mês, e posteriormente a correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização monetária, evitando o bis in idem. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para adequar os critérios de correção monetária e juros moratórios à Lei nº 14.905/2024, mantendo-se no mais a sentença por seus próprios fundamentos. Tese de julgamento:"1. A imposição de exame considerado dispensável pelo médico assistente como condição para autorização de procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço, equiparando-se à recusa indevida de cobertura. 2. Em caso de inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais quando a própria operadora criou os obstáculos que originaram as despesas. 3. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico. 4. A superveniência da Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa SELIC, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput e X, 6º, caput; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 85, §11; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24/11/2020; STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 12/08/2024; STJ, REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, 1ª Seção, j. 15/09/2010; TJ-MT, AI 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Vidal, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 07/06/2024. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (RELATOR) Egrégia Câmara: Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, danos morais e materiais ajuizada por CLAUDIANE DA SILVA CABRAL, julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida: a) ao reembolso integral da quantia de R$1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos; b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$ 6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC a contar do arbitramento. Irresignada, a seguradora interpôs recurso de apelação, requerendo, em preliminar, a concessão do efeito devolutivo e do duplo grau de jurisdição para o recebimento do recurso de apelação com efeito suspensivo, sob fundamento de risco de lesão grave e de difícil reparação. A apelante aduz, em síntese, a ausência de conduta ilícita, alegando que não recusou o procedimento, mas apenas solicitou documentação complementar. Argumenta, ainda, a necessidade de observância dos limites contratuais para fins de reembolso, excluindo-se despesas com deslocamento e alimentação, por se tratarem de custos extracontratuais. Alega, também, a inexistência de dano moral, por entender que atuou no exercício regular de direito contratual. Requer o provimento do recurso, para a reforma integral da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente: (i) a exclusão da condenação ao reembolso de despesas extracontratuais; (ii) a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais; e (iii) o reconhecimento expresso da aplicação exclusiva da taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices de correção monetária e juros. Em contrarrazões, a apelada defendeu a manutenção integral da sentença, sustentando a comprovação da falha na prestação de serviços, da demora injustificada para autorização do procedimento e dos danos sofridos. Argumentou que a recorrente criou entraves burocráticos injustificados, cancelando pedidos sob alegação de pendências já sanadas, tendo havido efetiva mora que prejudicou sua saúde (Id. 296525895). Não houve manifestação do Ministério Público em segundo grau. O recolhimento do preparo consta em id. 297240365. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (RELATOR) Egrégia Câmara: Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do recurso de apelação apresentado pela BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, danos morais e materiais ajuizada por CLAUDIANE DA SILVA CABRAL, julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida: a) ao reembolso integral da quantia de R$1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos; b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC a contar do arbitramento. O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, sendo tempestivo e estando acompanhado do devido preparo. A parte apelante possui legitimidade e interesse recursal, razão pela qual dele conheço. A apelante requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.012, §3º, do CPC, alegando que a sentença tem potencial de gerar grave dano e de difícil reparação, ao determinar o custeio de procedimento que não possui cobertura contratual. Entretanto, verifico que o pedido não merece acolhimento. Isso porque o procedimento cirúrgico “Sling Vaginal ou Abdômen”, já foi realizado em cumprimento à tutela de urgência deferida, conforme informação constante dos autos (ID 161540935). Dessa forma, inexiste o alegado risco de dano grave ou de difícil reparação que justifique a suspensão dos efeitos da sentença. Ademais, quanto aos valores fixados a título de reembolso de despesas (R$1.659,88) e danos morais (R$6.000,00), verifica-se que, diante da capacidade econômica da seguradora apelante, não se trata de quantia apta a comprometer o equilíbrio financeiro da operadora ou a causar-lhe prejuízo irreparável, ainda que mantida a sentença. Diante disso, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Na origem, a autora, ora apelada, narrou, na petição inicial, ser beneficiária de plano de saúde mantido pela apelante, Bradesco Saúde S.A, sob o nº da carteira 840886600132037 e que, após cirurgia de histerectomia total, realizada em agosto de 2023, houve agravamento de seu quadro de Incontinência Urinária de Esforço (IUE), além do surgimento de prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III, bem como hérnia umbilical, condições que geraram a indispensabilidade de realização de novo procedimento cirúrgico, destinado à correção da cisto e reto cele e do desabamento pélvico. Alegou que, em 08/01/2024, o médico Dr. Marcelo Vinícius de Miranda (CRM 3355) solicitou ao plano de saúde requerido a autorização para internação e realização das seguintes cirurgias: Sling Vaginal ou abdominal, colpoplastia anterior, colpoplastia posterior com perineorrafia e tratamento da incontinência urinária, sendo expressamente indicado, ainda, que o exame urodinâmico era “dispensável para este procedimento” (Id. 296525437 e Id. 296525439). Contudo, a Bradesco Saúde S.A, exigiu a apresentação de relatório médico justificando a urgência, bem como a realização do referido exame urodinâmico como condição para liberação do procedimento. Mesmo após o médico responsável ter encaminhado documentação técnica esclarecendo a urgência do caso e a desnecessidade do exame, a operadora recusou a autorização, sob alegação de ausência de documentação (Id. 296525440). Afirmou, ainda, que tampouco houve autorização para realização do exame de urodinâmica, sendo compelida a realizá-lo de forma particular no município de Sinop, arcando com as respectivas despesas: exame (R$ 1.200,00), deslocamento, pedágios (R$ 82,22), combustível (R$ 300,66) e alimentação (R$ 77,00), conforme comprovantes anexados aos autos (Id. 296525441 ao Id. 296525444). Relatou, ademais, que, mesmo após a realização do exame e apresentação de novo pedido médico, desta vez oriundo de profissional que a assistia em Cuiabá, a operadora continuou a impor obstáculos e não autorizou a cirurgia (Id. 296525446 ao Id. 296525852). Por tais razões, requereu a concessão de tutela de urgência para viabilizar a realização do procedimento cirúrgico, o reembolso das despesas efetuadas com exame e deslocamento, bem como indenização por danos morais. O juízo a quo deferiu os benefícios da assistência judiciária gratuita e concedeu a tutela de urgência, determinando à requerida o custeio da internação e dos procedimentos cirúrgicos indicados, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) (Id. 296525863). Após instrução processual, o magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para condenar a Bradesco Saúde S.A., “a) ao reembolso integral da quantia de R$ 1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos; b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no valor de R$ 6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC, a contar do arbitramento. Torno definitiva a tutela antecipatória concedida. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.” Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inquestionavelmente de consumo, estando sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nesse contexto, incide a inversão do ônus da prova em favor da consumidora, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, tendo em vista sua hipossuficiência técnica e informacional frente à operadora do plano de saúde, a qual possui melhores condições de comprovar a regularidade de sua conduta. No caso, a apelante sustenta que não houve recusa de cobertura ou conduta abusiva, mas apenas a exigência de documentação complementar para análise do pedido, inexistindo, portanto, negativa expressa de autorização para o procedimento cirúrgico. Todavia, após detida análise do conjunto probatório, verifica-se que a argumentação da recorrente não encontra respaldo nos elementos constantes dos autos. Conforme a documentação apresentada pela autora, houve sucessivas solicitações de autorização para o procedimento cirúrgico, todas instruídas com relatórios médicos que atestavam a necessidade e a urgência da intervenção: 1) Em 08/01/2024, o médico Dr. Marcelo Vinícius de Miranda (CRM 3355) solicitou a internação e cirurgia em CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (Id. 296525438); 2) A apelante exigiu relatório médico justificando a urgência e a realização de exame de urodinâmica, apesar do médico ter informado sua desnecessidade (Id. 296525439); 3) A solicitação foi cancelada em 14/02/2024 com a observação "O referenciado não respondeu à pendência de documentação dentro do prazo de análise." (Id. 296525440); 4) Nova solicitação foi realizada em 14/02/2024, sendo novamente canceladas (Id. 296525440); 5) A autora realizou o exame de urodinâmica às suas próprias expensas, no valor de R$1.200,00, tendo que se deslocar até o município de Sinop (Id. 296525441); 6) Mesmo após realizar o exame e obter novo relatório médico de outro profissional (Dr. Renato Mota, CRM 3454), reforçando a necessidade da cirurgia, a requerida continuou a não autorizar o procedimento, sendo cancelada a solicitação em 12/04/2025, após tentativas de resolução com o suporte via whats, protocolos registrados (Ids. 296525449 até 296525885). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode intervir nas opções terapêuticas do médico ou da médica responsável pelo tratamento, nem criar obstáculos que levem à demora injustificada na realização de procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente. No caso em análise, a requerida impôs sucessivos obstáculos de natureza burocrática, ao exigir a realização de exame considerado desnecessário, conforme atestado pelo próprio médico responsável pelo acompanhamento da autora. Mesmo após a efetiva realização e apresentação do referido exame, houve demora injustificada na autorização do procedimento, o que, à luz da jurisprudência consolidada, equipara-se à recusa indevida de cobertura contratual, conforme reconhecido por esta Corte: “PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024). (destaquei) Nesse mesmo sentido trago julgado de outro Tribunal de Justiça: “RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. CONSUMIDOR HIPERVULNERÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INSERIDO NO ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E A JUNTA MÉDICA, CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. JUNTA MÉDICA NÃO PARITÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.” (TJ-GO 5728853-05.2023.8.09 .0051, Relator.: FERNANDO RIBEIRO MONTEFUSCO, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 25/04/2024). (destaquei) Ressalto que a operadora do plano de saúde somente autorizou o procedimento após a concessão da tutela de urgência pelo juízo a quo, evidenciando a resistência indevida à cobertura. Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência do plano de saúde à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”. Portanto, não merece acolhimento a alegação da apelante quanto à ausência de conduta ilícita, estando caracterizada a falha na prestação do serviço, em razão da demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico. Desse modo, mantém-se a obrigação de fazer, tal como determinada na sentença recorrida. A recorrente sustenta que o reembolso das despesas deve observar os limites contratuais, não incluindo os gastos com deslocamento e a alimentação, por não estarem previstos na cobertura securitária. De fato, como regra, o ordenamento jurídico, especificamente o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, prevê que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário deve respeitar os limites estabelecidos contratualmente, nos casos de urgência ou emergência, quando inviabilizada a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. Entretanto, o presente caso apresenta uma excepcionalidade que não pode ser desprezada. Refiro-me à conduta da operadora de plano de saúde ao negar o custeio do procedimento cirúrgico, condicionando sua autorização à realização de exame urodinâmico não contemplado pela cobertura contratual, apesar de expressa manifestação do médico assistente no sentido de que tal exame era dispensável. Nesse contexto, impôs-se à beneficiária a necessidade de custear, com recursos próprios, a realização do exame em rede particular e fora de seu domicílio. Assim, à luz do princípio da boa-fé objetiva e da vedação ao comportamento contraditório, não pode a parte requerida se beneficiar da própria torpeza, invocando a inexistência de cobertura contratual e a natureza supostamente extracontratual das despesas, com o intuito de eximir-se do ressarcimento de um custo que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento cirúrgico de que a autora necessitava. Permitir que a operadora utilize as cláusulas contratuais que antes invocou para negar a cobertura como meio de se exonerar da obrigação de reembolsar as despesas decorrentes de sua própria conduta representaria grave violação aos deveres anexos da relação contratual, notadamente os deveres de lealdade e cooperação. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, em caso de negativa indevida de cobertura ou demora injustificada, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais: “(...) Quando a operadora do plano de saúde não demonstra possuir em sua rede credenciada profissionais ou clínicas aptos a realizar o tratamento prescrito, fica obrigada ao custeio integral do procedimento realizado fora da rede, com direito ao reembolso total das despesas efetuadas pelo beneficiário. O reembolso integral constitui obrigação diversa de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário. (...)” (REsp 1.840.515/CE, STJ - Terceira Turma, Ministra Nancy Andrighi, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). (destaquei) “(...) 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.” (STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro Antonio Carlos Ferreira, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 15/08/2024). No caso em análise, a autora foi obrigada a realizar o exame de urodinâmica às suas próprias expensas, justamente porque a operadora do plano de saúde, embora o exigisse como condição para autorização do procedimento cirúrgico, não o disponibilizou em sua rede credenciada no município de Alta Floresta, tampouco autorizou sua realização em outro local. As despesas com o exame (R$1.200,00), bem como com o deslocamento até o município de Sinop para sua realização, incluindo pedágios (R$82,22), combustível (R$300,66) e a alimentação (R$77,00)decorrem diretamente da falha na prestação do serviço por parte da apelante, que, ao impor a exigência, não garantiu os meios necessários para seu cumprimento dentro da rede credenciada local. À propósito: “RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EVIDENCIADA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Em se tratando de relação de consumo, os prestadores de serviço têm o dever de prestá-los com qualidade e de forma eficiente. Havendo negativa de cobertura indevida pelo plano de saúde e sem elementos de prova de que os serviços foram prestados com qualidade e eficiência, caracteriza-se a falha e consequentemente a conduta ilícita. 2. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de descumprimento de cobertura contratual ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas médicas e hospitalares, podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão. 3. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 4. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita. Condenação por danos morais no valor de R$ 5 .000,00 é razoável e suficiente para a reparação do dano moral e se mostra em conformidade com os valores indenizatórios que vem sendo fixados pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. 5. Recursos parcialmente providos.” (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1033938-14.2022.8.11.0002, Relator: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 19/02/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 27/02/2024). (destaquei) “AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA - DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - REEMBOLSO INTEGRAL - RECURSO NÃO PROVIDO. - A tutela antecipada somente será deferida na hipótese em que restarem evidenciados os requisitos cumulativos previstos no artigo 300, do cpc, de sorte que a ausência de um deles inviabiliza a concessão liminar - O art. 196 da CR/88 garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. É também responsabilidade do particular, quando presta auxílio ao Estado, nos termos do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com o contratante e da Lei 9 .656/98 - Neste momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano estão evidenciados, haja vista o relatório médico detalhado que indica a premente necessidade do tratamento - Em casos de descumprimento de norma da ANS pela operadora de plano de saúde, o STJ decidiu que o reembolso integral das despesas obtidas pelo beneficiário em tratamentos fora da rede credenciada é devidamente devido.” (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 15438679220248130000, Relator.: Des.(a) Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 06/06/2024, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2024). (destaquei) Ressalte-se que a própria requerida impôs a realização do exame como condição para a autorização do procedimento cirúrgico, mesmo diante da indicação médica expressa de sua desnecessidade, conforme se depreende da documentação constante dos autos. Tendo criado o obstáculo que originou os gastos suportados pela consumidora, deve a operadora arcar integralmente com o ressarcimento das referidas despesas. Dessa forma, a sentença de primeiro grau encontra-se em plena consonância com a legislação vigente, com a jurisprudência consolidada e com os princípios constitucionais que regem as relações de consumo nos contratos de plano de saúde, ao determinar o reembolso integral das despesas assumidas pela autora, no montante de R$ 1.659,88. No que tange à condenação ao pagamento de danos morais, a apelante argumenta que não haveria fundamento para a indenização, sob a alegação de que teria atuado no exercício regular de direito contratual, ao apenas exigir a documentação necessária para análise do pedido. A Constituição Federal, em seu art. 5º, X, assegura o direito à indenização pelo dano moral. No caso específico dos planos de saúde, a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico tem sido reconhecida, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como situação que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, independentemente de comprovação do abalo psicológico sofrido pela parte. No presente caso, a recusa indevida ou a demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico, acompanhada da imposição de sucessivos obstáculos burocráticos, agravou o já delicado estado de saúde da autora, portadora de incontinência urinária, prolapso vaginal, cistocele e retocele em grau III, patologias que provocam intenso desconforto físico e abalo emocional. A jurisprudência desta Corte, inclusive, é pacífica no sentido de que a demora injustificada na autorização de procedimento médico por parte do plano de saúde configura dano moral, passível de indenização, independentemente da existência de negativa expressa de cobertura contratual. “(...) Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006129-68.2018.8.11 .0041, Relatora: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024). (destaquei) No presente caso, a autora aguardou por meses a autorização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de sua saúde, tendo que arcar com despesas para realização do exame exigido pela operadora, além de suportar o agravamento de suas condições físicas e emocionais, em razão dos entraves burocráticos criados. A conduta da requerida extrapolou o mero descumprimento contratual, atingindo direitos da personalidade da autora, notadamente sua dignidade e integridade psicofísica, configurando dano moral indenizável. No que se refere ao valor da indenização fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), entendo que este observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida. Trata-se de valor que não representa enriquecimento sem causa da vítima, tampouco impõe desequilíbrio financeiro à operadora, mostrando-se adequado tanto para compensar o sofrimento causado quanto para desestimular a reiteração da conduta abusiva. Nesse sentido: “(...) A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1045704-78.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2024). (destaquei) Portanto, mantenho a condenação por danos morais no valor fixado pelo juízo a quo. A apelante requer reconhecimento expresso da aplicação exclusiva da taxa SELIC como índice de correção monetária e de juros moratórios, vedada a sua cumulação com quaisquer outros índices. Com relação a tal pedido que visa à adequação dos critérios de atualização monetária e incidência de juros moratórios sobre valores devidos, diante da superveniência da Lei nº 14.905, de 13 de março de 2024, a qual alterou significativamente a sistemática aplicável ao cálculo de encargos moratórios em condenações judiciais de natureza cível, especialmente aquelas envolvendo relações de consumo e de direito privado em geral, entendo que merece acolhimento parcial. Isto porque a Lei nº 14.905/2024 não possui efeitos retroativos, devendo sua aplicação respeitar os marcos temporais da relação jurídica e os parâmetros fixados anteriormente pela jurisprudência consolidada. Dessa forma, impõe-se a observância, sob a ótica do direito intertemporal, do princípio do tempus regit actum, que orienta a aplicação das normas processuais e materiais conforme sua vigência, sem retroatividade, salvo disposição expressa em sentido contrário. A referida norma, publicada em 01/07/2024, passou a produzir efeitos 60 (sessenta) dias após sua publicação, ou seja, a partir de 30/08/2024. Assim, impõe-se a adequação da decisão ao novo regime legal. Nesse ponto, assiste razão à recorrente: a taxa SELIC, por já englobar juros e correção monetária, não pode ser cumulada com outros índices, sob pena de configurar bis in idem. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que "a Taxa SELIC é composta de taxa de juros e correção monetária, não podendo ser cumulada com qualquer outro índice de atualização" (REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, Primeira Seção, DJe 15/9/2010). Embora a sentença tenha determinado a aplicação da SELIC para atualização dos valores da condenação, não consignou expressamente a vedação à sua cumulação com outros índices, o que merece reparo, a fim de evitar eventual interpretação equivocada na fase de cumprimento de sentença. Nesse sentido, colhe-se o recente julgado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, verbis: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃOOU OBSCURIDADE.APLICAÇÃOSUPERVENIENTEDA LEI Nº 14.905/2024. MATÉRIADE ORDEM PÚBLICA.ADEQUAÇÃODO JULGADO. I. Caso em exame Embargos de Declaração opostos por Energisa Mato Grosso Distribuidora de Energia S.A. contra acórdão que reconheceu a responsabilidade objetiva da concessionária de energia por danos causados a equipamentos da empresa autora em decorrência de inversão de fase na rede elétrica, determinando a indenização dos prejuízos. A embargante sustenta contradição no acórdão ao não considerar a recente alteração legislativa trazida pela Lei nº 14.905/2024, que modifica a base de cálculo dos juros moratórios para a taxa Selic, deduzida a correção monetária. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar se há contradição no acórdão embargado e se é necessária a adequação dos consectários legais à recente modificação legislativa. III. Razões de decidir 4. Os embargos de declaração têm natureza integrativa e destinam-se a sanar omissão, obscuridade, contradição ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015, não servindo para reanálise da matéria já decidida. 5. O acórdão embargado fundamentou-se de maneira coerente e uniforme, não havendo contradição sanável por meio dos embargos de declaração. 6. Contudo, a superveniência da Lei nº 14.905/2024, norma de ordem pública e de aplicação imediata, impõe a readequação dos critérios de juros e correção monetária, nos termos da jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. 7. Até a vigência da Lei nº 14.905/2024, aplicam-se os critérios anteriormente vigentes: correção pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês. Após sua vigência, aplicam-se a correção pelo IPCA e juros moratórios pela taxa Selic, deduzida a correção monetária. IV. Dispositivo e tese 8. Embargos de Declaração rejeitados. 9. Reforma de ofício do acórdão embargado para adequar os critérios de juros moratórios e correção monetária à Lei nº 14.905/2024. Tese de julgamento: "1. A superveniência da Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa Selic, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência. 2. A correção monetária, nos períodos anteriores à nova legislação, deve observar os critérios previamente aplicáveis." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CC/2002, arts. 389, 406; CPC/2015, art. 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2004691/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, 1ª Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no REsp 1742460/CE, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, 1ª Turma, j. 14/09/2020.” (N.U 1003758-58.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025) (destaquei) Diante dessas considerações, entendo que a correção monetária e os juros moratórios devem observar o disposto na Lei nº 14.905/2024, aplicando-se, até a sua entrada em vigor, a correção pelo INPC e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês; e a partir da vigência da nova lei, a correção monetária pelo IPCA e os juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a fim de evitar a ocorrência de bis in idem. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para consignar que devem ser observados, quanto à correção monetária e aos juros de mora, os critérios previstos na Lei n.º 14.905/2024, aplicando-se: (i) até a vigência da nova lei, correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês; (ii) após a vigência da nova lei, correção monetária pelo IPCA e juros de mora com base na taxa SELIC, descontada a atualização monetária, evitando o bis in idem, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos. Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que a majoração está condicionada ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023, DJe 21/12/2023). É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

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Processo nº 1004614-90.2024.8.11.0007

ID: 334962154

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1004614-90.2024.8.11.0007

Data de Disponibilização: 25/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

CLAUDIANE DA SILVA CABRAL

Acórdão

Advogados:

NATALLYA EDUARDA HOMOCHINSKI

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TAYNE KAUANE PORPERIO DOS SANTOS

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1004614-90.2024.8.11.0007 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médic… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1004614-90.2024.8.11.0007 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CLAUDIANE DA SILVA CABRAL - CPF: 030.711.663-89 (APELADO), NATALLYA EDUARDA HOMOCHINSKI - CPF: 057.400.121-20 (ADVOGADO), TAYNE KAUANE PORPERIO DOS SANTOS - CPF: 037.624.851-35 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSIÇÃO DE EXAME URODINÂMICO DISPENSÁVEL. DEMORA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 1.659,88 e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, em favor de beneficiária que necessitava de procedimento cirúrgico para correção de incontinência urinária de esforço, prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico à realização de exame urodinâmico considerado dispensável pelo médico assistente; (ii) determinar se o reembolso de despesas deve observar exclusivamente os limites contratuais ou se, em caso de falha na prestação do serviço, deve ser integral, incluindo gastos com deslocamento e alimentação; (iii) verificar se a demora injustificada na autorização de procedimento médico configura dano moral indenizável; e (iv) estabelecer os critérios adequados de correção monetária e juros moratórios à luz da superveniência da Lei nº 14.905/2024. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes constitui inequívoca relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, com inversão do ônus da prova em favor da hipossuficiente beneficiária. 4. Restou caracterizada a falha na prestação do serviço pela operadora, que impôs sucessivos obstáculos burocráticos ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico urgente à realização de exame urodinâmico expressamente considerado dispensável pelo médico assistente, gerando demora injustificada que equivale à recusa indevida de cobertura contratual. 5. O reembolso integral das despesas no montante de R$ 1.659,88 encontra fundamento no princípio da boa-fé objetiva e na vedação ao comportamento contraditório, uma vez que a operadora não pode se beneficiar da própria torpeza, invocando limites contratuais para se eximir do ressarcimento de custos que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento. 6. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico, considerando o agravamento do delicado estado de saúde da paciente e o sofrimento adicional causado pelos entraves burocráticos. 7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado para compensar o sofrimento causado e desestimular a reiteração da conduta abusiva, sem configurar enriquecimento sem causa ou desequilíbrio financeiro desproporcional. 8. A superveniência da Lei nº 14.905/2024, norma de ordem pública de aplicação imediata, impõe a adequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, aplicando-se até sua vigência a correção pelo INPC e juros de 1% ao mês, e posteriormente a correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização monetária, evitando o bis in idem. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para adequar os critérios de correção monetária e juros moratórios à Lei nº 14.905/2024, mantendo-se no mais a sentença por seus próprios fundamentos. Tese de julgamento:"1. A imposição de exame considerado dispensável pelo médico assistente como condição para autorização de procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço, equiparando-se à recusa indevida de cobertura. 2. Em caso de inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais quando a própria operadora criou os obstáculos que originaram as despesas. 3. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico. 4. A superveniência da Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa SELIC, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput e X, 6º, caput; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 85, §11; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24/11/2020; STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 12/08/2024; STJ, REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, 1ª Seção, j. 15/09/2010; TJ-MT, AI 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Vidal, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 07/06/2024. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (RELATOR) Egrégia Câmara: Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, danos morais e materiais ajuizada por CLAUDIANE DA SILVA CABRAL, julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida: a) ao reembolso integral da quantia de R$1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos; b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$ 6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC a contar do arbitramento. Irresignada, a seguradora interpôs recurso de apelação, requerendo, em preliminar, a concessão do efeito devolutivo e do duplo grau de jurisdição para o recebimento do recurso de apelação com efeito suspensivo, sob fundamento de risco de lesão grave e de difícil reparação. A apelante aduz, em síntese, a ausência de conduta ilícita, alegando que não recusou o procedimento, mas apenas solicitou documentação complementar. Argumenta, ainda, a necessidade de observância dos limites contratuais para fins de reembolso, excluindo-se despesas com deslocamento e alimentação, por se tratarem de custos extracontratuais. Alega, também, a inexistência de dano moral, por entender que atuou no exercício regular de direito contratual. Requer o provimento do recurso, para a reforma integral da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente: (i) a exclusão da condenação ao reembolso de despesas extracontratuais; (ii) a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais; e (iii) o reconhecimento expresso da aplicação exclusiva da taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices de correção monetária e juros. Em contrarrazões, a apelada defendeu a manutenção integral da sentença, sustentando a comprovação da falha na prestação de serviços, da demora injustificada para autorização do procedimento e dos danos sofridos. Argumentou que a recorrente criou entraves burocráticos injustificados, cancelando pedidos sob alegação de pendências já sanadas, tendo havido efetiva mora que prejudicou sua saúde (Id. 296525895). Não houve manifestação do Ministério Público em segundo grau. O recolhimento do preparo consta em id. 297240365. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (RELATOR) Egrégia Câmara: Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do recurso de apelação apresentado pela BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, danos morais e materiais ajuizada por CLAUDIANE DA SILVA CABRAL, julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida: a) ao reembolso integral da quantia de R$1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos; b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC a contar do arbitramento. O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, sendo tempestivo e estando acompanhado do devido preparo. A parte apelante possui legitimidade e interesse recursal, razão pela qual dele conheço. A apelante requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.012, §3º, do CPC, alegando que a sentença tem potencial de gerar grave dano e de difícil reparação, ao determinar o custeio de procedimento que não possui cobertura contratual. Entretanto, verifico que o pedido não merece acolhimento. Isso porque o procedimento cirúrgico “Sling Vaginal ou Abdômen”, já foi realizado em cumprimento à tutela de urgência deferida, conforme informação constante dos autos (ID 161540935). Dessa forma, inexiste o alegado risco de dano grave ou de difícil reparação que justifique a suspensão dos efeitos da sentença. Ademais, quanto aos valores fixados a título de reembolso de despesas (R$1.659,88) e danos morais (R$6.000,00), verifica-se que, diante da capacidade econômica da seguradora apelante, não se trata de quantia apta a comprometer o equilíbrio financeiro da operadora ou a causar-lhe prejuízo irreparável, ainda que mantida a sentença. Diante disso, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Na origem, a autora, ora apelada, narrou, na petição inicial, ser beneficiária de plano de saúde mantido pela apelante, Bradesco Saúde S.A, sob o nº da carteira 840886600132037 e que, após cirurgia de histerectomia total, realizada em agosto de 2023, houve agravamento de seu quadro de Incontinência Urinária de Esforço (IUE), além do surgimento de prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III, bem como hérnia umbilical, condições que geraram a indispensabilidade de realização de novo procedimento cirúrgico, destinado à correção da cisto e reto cele e do desabamento pélvico. Alegou que, em 08/01/2024, o médico Dr. Marcelo Vinícius de Miranda (CRM 3355) solicitou ao plano de saúde requerido a autorização para internação e realização das seguintes cirurgias: Sling Vaginal ou abdominal, colpoplastia anterior, colpoplastia posterior com perineorrafia e tratamento da incontinência urinária, sendo expressamente indicado, ainda, que o exame urodinâmico era “dispensável para este procedimento” (Id. 296525437 e Id. 296525439). Contudo, a Bradesco Saúde S.A, exigiu a apresentação de relatório médico justificando a urgência, bem como a realização do referido exame urodinâmico como condição para liberação do procedimento. Mesmo após o médico responsável ter encaminhado documentação técnica esclarecendo a urgência do caso e a desnecessidade do exame, a operadora recusou a autorização, sob alegação de ausência de documentação (Id. 296525440). Afirmou, ainda, que tampouco houve autorização para realização do exame de urodinâmica, sendo compelida a realizá-lo de forma particular no município de Sinop, arcando com as respectivas despesas: exame (R$ 1.200,00), deslocamento, pedágios (R$ 82,22), combustível (R$ 300,66) e alimentação (R$ 77,00), conforme comprovantes anexados aos autos (Id. 296525441 ao Id. 296525444). Relatou, ademais, que, mesmo após a realização do exame e apresentação de novo pedido médico, desta vez oriundo de profissional que a assistia em Cuiabá, a operadora continuou a impor obstáculos e não autorizou a cirurgia (Id. 296525446 ao Id. 296525852). Por tais razões, requereu a concessão de tutela de urgência para viabilizar a realização do procedimento cirúrgico, o reembolso das despesas efetuadas com exame e deslocamento, bem como indenização por danos morais. O juízo a quo deferiu os benefícios da assistência judiciária gratuita e concedeu a tutela de urgência, determinando à requerida o custeio da internação e dos procedimentos cirúrgicos indicados, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) (Id. 296525863). Após instrução processual, o magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para condenar a Bradesco Saúde S.A., “a) ao reembolso integral da quantia de R$ 1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos; b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no valor de R$ 6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC, a contar do arbitramento. Torno definitiva a tutela antecipatória concedida. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.” Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inquestionavelmente de consumo, estando sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nesse contexto, incide a inversão do ônus da prova em favor da consumidora, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, tendo em vista sua hipossuficiência técnica e informacional frente à operadora do plano de saúde, a qual possui melhores condições de comprovar a regularidade de sua conduta. No caso, a apelante sustenta que não houve recusa de cobertura ou conduta abusiva, mas apenas a exigência de documentação complementar para análise do pedido, inexistindo, portanto, negativa expressa de autorização para o procedimento cirúrgico. Todavia, após detida análise do conjunto probatório, verifica-se que a argumentação da recorrente não encontra respaldo nos elementos constantes dos autos. Conforme a documentação apresentada pela autora, houve sucessivas solicitações de autorização para o procedimento cirúrgico, todas instruídas com relatórios médicos que atestavam a necessidade e a urgência da intervenção: 1) Em 08/01/2024, o médico Dr. Marcelo Vinícius de Miranda (CRM 3355) solicitou a internação e cirurgia em CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (Id. 296525438); 2) A apelante exigiu relatório médico justificando a urgência e a realização de exame de urodinâmica, apesar do médico ter informado sua desnecessidade (Id. 296525439); 3) A solicitação foi cancelada em 14/02/2024 com a observação "O referenciado não respondeu à pendência de documentação dentro do prazo de análise." (Id. 296525440); 4) Nova solicitação foi realizada em 14/02/2024, sendo novamente canceladas (Id. 296525440); 5) A autora realizou o exame de urodinâmica às suas próprias expensas, no valor de R$1.200,00, tendo que se deslocar até o município de Sinop (Id. 296525441); 6) Mesmo após realizar o exame e obter novo relatório médico de outro profissional (Dr. Renato Mota, CRM 3454), reforçando a necessidade da cirurgia, a requerida continuou a não autorizar o procedimento, sendo cancelada a solicitação em 12/04/2025, após tentativas de resolução com o suporte via whats, protocolos registrados (Ids. 296525449 até 296525885). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode intervir nas opções terapêuticas do médico ou da médica responsável pelo tratamento, nem criar obstáculos que levem à demora injustificada na realização de procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente. No caso em análise, a requerida impôs sucessivos obstáculos de natureza burocrática, ao exigir a realização de exame considerado desnecessário, conforme atestado pelo próprio médico responsável pelo acompanhamento da autora. Mesmo após a efetiva realização e apresentação do referido exame, houve demora injustificada na autorização do procedimento, o que, à luz da jurisprudência consolidada, equipara-se à recusa indevida de cobertura contratual, conforme reconhecido por esta Corte: “PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024). (destaquei) Nesse mesmo sentido trago julgado de outro Tribunal de Justiça: “RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. CONSUMIDOR HIPERVULNERÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INSERIDO NO ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E A JUNTA MÉDICA, CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. JUNTA MÉDICA NÃO PARITÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.” (TJ-GO 5728853-05.2023.8.09 .0051, Relator.: FERNANDO RIBEIRO MONTEFUSCO, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 25/04/2024). (destaquei) Ressalto que a operadora do plano de saúde somente autorizou o procedimento após a concessão da tutela de urgência pelo juízo a quo, evidenciando a resistência indevida à cobertura. Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência do plano de saúde à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”. Portanto, não merece acolhimento a alegação da apelante quanto à ausência de conduta ilícita, estando caracterizada a falha na prestação do serviço, em razão da demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico. Desse modo, mantém-se a obrigação de fazer, tal como determinada na sentença recorrida. A recorrente sustenta que o reembolso das despesas deve observar os limites contratuais, não incluindo os gastos com deslocamento e a alimentação, por não estarem previstos na cobertura securitária. De fato, como regra, o ordenamento jurídico, especificamente o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, prevê que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário deve respeitar os limites estabelecidos contratualmente, nos casos de urgência ou emergência, quando inviabilizada a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. Entretanto, o presente caso apresenta uma excepcionalidade que não pode ser desprezada. Refiro-me à conduta da operadora de plano de saúde ao negar o custeio do procedimento cirúrgico, condicionando sua autorização à realização de exame urodinâmico não contemplado pela cobertura contratual, apesar de expressa manifestação do médico assistente no sentido de que tal exame era dispensável. Nesse contexto, impôs-se à beneficiária a necessidade de custear, com recursos próprios, a realização do exame em rede particular e fora de seu domicílio. Assim, à luz do princípio da boa-fé objetiva e da vedação ao comportamento contraditório, não pode a parte requerida se beneficiar da própria torpeza, invocando a inexistência de cobertura contratual e a natureza supostamente extracontratual das despesas, com o intuito de eximir-se do ressarcimento de um custo que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento cirúrgico de que a autora necessitava. Permitir que a operadora utilize as cláusulas contratuais que antes invocou para negar a cobertura como meio de se exonerar da obrigação de reembolsar as despesas decorrentes de sua própria conduta representaria grave violação aos deveres anexos da relação contratual, notadamente os deveres de lealdade e cooperação. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, em caso de negativa indevida de cobertura ou demora injustificada, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais: “(...) Quando a operadora do plano de saúde não demonstra possuir em sua rede credenciada profissionais ou clínicas aptos a realizar o tratamento prescrito, fica obrigada ao custeio integral do procedimento realizado fora da rede, com direito ao reembolso total das despesas efetuadas pelo beneficiário. O reembolso integral constitui obrigação diversa de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário. (...)” (REsp 1.840.515/CE, STJ - Terceira Turma, Ministra Nancy Andrighi, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). (destaquei) “(...) 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.” (STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro Antonio Carlos Ferreira, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 15/08/2024). No caso em análise, a autora foi obrigada a realizar o exame de urodinâmica às suas próprias expensas, justamente porque a operadora do plano de saúde, embora o exigisse como condição para autorização do procedimento cirúrgico, não o disponibilizou em sua rede credenciada no município de Alta Floresta, tampouco autorizou sua realização em outro local. As despesas com o exame (R$1.200,00), bem como com o deslocamento até o município de Sinop para sua realização, incluindo pedágios (R$82,22), combustível (R$300,66) e a alimentação (R$77,00)decorrem diretamente da falha na prestação do serviço por parte da apelante, que, ao impor a exigência, não garantiu os meios necessários para seu cumprimento dentro da rede credenciada local. À propósito: “RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EVIDENCIADA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Em se tratando de relação de consumo, os prestadores de serviço têm o dever de prestá-los com qualidade e de forma eficiente. Havendo negativa de cobertura indevida pelo plano de saúde e sem elementos de prova de que os serviços foram prestados com qualidade e eficiência, caracteriza-se a falha e consequentemente a conduta ilícita. 2. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de descumprimento de cobertura contratual ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas médicas e hospitalares, podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão. 3. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 4. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita. Condenação por danos morais no valor de R$ 5 .000,00 é razoável e suficiente para a reparação do dano moral e se mostra em conformidade com os valores indenizatórios que vem sendo fixados pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. 5. Recursos parcialmente providos.” (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1033938-14.2022.8.11.0002, Relator: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 19/02/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 27/02/2024). (destaquei) “AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA - DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - REEMBOLSO INTEGRAL - RECURSO NÃO PROVIDO. - A tutela antecipada somente será deferida na hipótese em que restarem evidenciados os requisitos cumulativos previstos no artigo 300, do cpc, de sorte que a ausência de um deles inviabiliza a concessão liminar - O art. 196 da CR/88 garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. É também responsabilidade do particular, quando presta auxílio ao Estado, nos termos do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com o contratante e da Lei 9 .656/98 - Neste momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano estão evidenciados, haja vista o relatório médico detalhado que indica a premente necessidade do tratamento - Em casos de descumprimento de norma da ANS pela operadora de plano de saúde, o STJ decidiu que o reembolso integral das despesas obtidas pelo beneficiário em tratamentos fora da rede credenciada é devidamente devido.” (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 15438679220248130000, Relator.: Des.(a) Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 06/06/2024, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2024). (destaquei) Ressalte-se que a própria requerida impôs a realização do exame como condição para a autorização do procedimento cirúrgico, mesmo diante da indicação médica expressa de sua desnecessidade, conforme se depreende da documentação constante dos autos. Tendo criado o obstáculo que originou os gastos suportados pela consumidora, deve a operadora arcar integralmente com o ressarcimento das referidas despesas. Dessa forma, a sentença de primeiro grau encontra-se em plena consonância com a legislação vigente, com a jurisprudência consolidada e com os princípios constitucionais que regem as relações de consumo nos contratos de plano de saúde, ao determinar o reembolso integral das despesas assumidas pela autora, no montante de R$ 1.659,88. No que tange à condenação ao pagamento de danos morais, a apelante argumenta que não haveria fundamento para a indenização, sob a alegação de que teria atuado no exercício regular de direito contratual, ao apenas exigir a documentação necessária para análise do pedido. A Constituição Federal, em seu art. 5º, X, assegura o direito à indenização pelo dano moral. No caso específico dos planos de saúde, a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico tem sido reconhecida, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como situação que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, independentemente de comprovação do abalo psicológico sofrido pela parte. No presente caso, a recusa indevida ou a demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico, acompanhada da imposição de sucessivos obstáculos burocráticos, agravou o já delicado estado de saúde da autora, portadora de incontinência urinária, prolapso vaginal, cistocele e retocele em grau III, patologias que provocam intenso desconforto físico e abalo emocional. A jurisprudência desta Corte, inclusive, é pacífica no sentido de que a demora injustificada na autorização de procedimento médico por parte do plano de saúde configura dano moral, passível de indenização, independentemente da existência de negativa expressa de cobertura contratual. “(...) Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006129-68.2018.8.11 .0041, Relatora: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024). (destaquei) No presente caso, a autora aguardou por meses a autorização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de sua saúde, tendo que arcar com despesas para realização do exame exigido pela operadora, além de suportar o agravamento de suas condições físicas e emocionais, em razão dos entraves burocráticos criados. A conduta da requerida extrapolou o mero descumprimento contratual, atingindo direitos da personalidade da autora, notadamente sua dignidade e integridade psicofísica, configurando dano moral indenizável. No que se refere ao valor da indenização fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), entendo que este observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida. Trata-se de valor que não representa enriquecimento sem causa da vítima, tampouco impõe desequilíbrio financeiro à operadora, mostrando-se adequado tanto para compensar o sofrimento causado quanto para desestimular a reiteração da conduta abusiva. Nesse sentido: “(...) A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1045704-78.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2024). (destaquei) Portanto, mantenho a condenação por danos morais no valor fixado pelo juízo a quo. A apelante requer reconhecimento expresso da aplicação exclusiva da taxa SELIC como índice de correção monetária e de juros moratórios, vedada a sua cumulação com quaisquer outros índices. Com relação a tal pedido que visa à adequação dos critérios de atualização monetária e incidência de juros moratórios sobre valores devidos, diante da superveniência da Lei nº 14.905, de 13 de março de 2024, a qual alterou significativamente a sistemática aplicável ao cálculo de encargos moratórios em condenações judiciais de natureza cível, especialmente aquelas envolvendo relações de consumo e de direito privado em geral, entendo que merece acolhimento parcial. Isto porque a Lei nº 14.905/2024 não possui efeitos retroativos, devendo sua aplicação respeitar os marcos temporais da relação jurídica e os parâmetros fixados anteriormente pela jurisprudência consolidada. Dessa forma, impõe-se a observância, sob a ótica do direito intertemporal, do princípio do tempus regit actum, que orienta a aplicação das normas processuais e materiais conforme sua vigência, sem retroatividade, salvo disposição expressa em sentido contrário. A referida norma, publicada em 01/07/2024, passou a produzir efeitos 60 (sessenta) dias após sua publicação, ou seja, a partir de 30/08/2024. Assim, impõe-se a adequação da decisão ao novo regime legal. Nesse ponto, assiste razão à recorrente: a taxa SELIC, por já englobar juros e correção monetária, não pode ser cumulada com outros índices, sob pena de configurar bis in idem. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que "a Taxa SELIC é composta de taxa de juros e correção monetária, não podendo ser cumulada com qualquer outro índice de atualização" (REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, Primeira Seção, DJe 15/9/2010). Embora a sentença tenha determinado a aplicação da SELIC para atualização dos valores da condenação, não consignou expressamente a vedação à sua cumulação com outros índices, o que merece reparo, a fim de evitar eventual interpretação equivocada na fase de cumprimento de sentença. Nesse sentido, colhe-se o recente julgado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, verbis: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃOOU OBSCURIDADE.APLICAÇÃOSUPERVENIENTEDA LEI Nº 14.905/2024. MATÉRIADE ORDEM PÚBLICA.ADEQUAÇÃODO JULGADO. I. Caso em exame Embargos de Declaração opostos por Energisa Mato Grosso Distribuidora de Energia S.A. contra acórdão que reconheceu a responsabilidade objetiva da concessionária de energia por danos causados a equipamentos da empresa autora em decorrência de inversão de fase na rede elétrica, determinando a indenização dos prejuízos. A embargante sustenta contradição no acórdão ao não considerar a recente alteração legislativa trazida pela Lei nº 14.905/2024, que modifica a base de cálculo dos juros moratórios para a taxa Selic, deduzida a correção monetária. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar se há contradição no acórdão embargado e se é necessária a adequação dos consectários legais à recente modificação legislativa. III. Razões de decidir 4. Os embargos de declaração têm natureza integrativa e destinam-se a sanar omissão, obscuridade, contradição ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015, não servindo para reanálise da matéria já decidida. 5. O acórdão embargado fundamentou-se de maneira coerente e uniforme, não havendo contradição sanável por meio dos embargos de declaração. 6. Contudo, a superveniência da Lei nº 14.905/2024, norma de ordem pública e de aplicação imediata, impõe a readequação dos critérios de juros e correção monetária, nos termos da jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. 7. Até a vigência da Lei nº 14.905/2024, aplicam-se os critérios anteriormente vigentes: correção pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês. Após sua vigência, aplicam-se a correção pelo IPCA e juros moratórios pela taxa Selic, deduzida a correção monetária. IV. Dispositivo e tese 8. Embargos de Declaração rejeitados. 9. Reforma de ofício do acórdão embargado para adequar os critérios de juros moratórios e correção monetária à Lei nº 14.905/2024. Tese de julgamento: "1. A superveniência da Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa Selic, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência. 2. A correção monetária, nos períodos anteriores à nova legislação, deve observar os critérios previamente aplicáveis." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CC/2002, arts. 389, 406; CPC/2015, art. 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2004691/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, 1ª Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no REsp 1742460/CE, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, 1ª Turma, j. 14/09/2020.” (N.U 1003758-58.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025) (destaquei) Diante dessas considerações, entendo que a correção monetária e os juros moratórios devem observar o disposto na Lei nº 14.905/2024, aplicando-se, até a sua entrada em vigor, a correção pelo INPC e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês; e a partir da vigência da nova lei, a correção monetária pelo IPCA e os juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a fim de evitar a ocorrência de bis in idem. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para consignar que devem ser observados, quanto à correção monetária e aos juros de mora, os critérios previstos na Lei n.º 14.905/2024, aplicando-se: (i) até a vigência da nova lei, correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês; (ii) após a vigência da nova lei, correção monetária pelo IPCA e juros de mora com base na taxa SELIC, descontada a atualização monetária, evitando o bis in idem, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos. Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que a majoração está condicionada ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023, DJe 21/12/2023). É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

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Claudia Teixeira Lopes Pezzini x Unimed Barra Do Garcas Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 300248057

Tribunal: TJMT Órgão: 2ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1000370-76.2024.8.11.0021

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

CLAUDIA TEIXEIRA LOPES PEZZINI

Polo Passivo:

UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

LUCIANA DO VALE MASCARENHAS

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

GLEYSON FERNANDO LOPES DIAS

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA PROCESSO N. 1000370-76.2024.8.11.0021 REQUERENTE: CLAUDIA TEIXEIRA LOPES PEZZINI REQUERIDA: UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRAB… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE ÁGUA BOA PROCESSO N. 1000370-76.2024.8.11.0021 REQUERENTE: CLAUDIA TEIXEIRA LOPES PEZZINI REQUERIDA: UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c dano moral e material, com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por CLAUDIA TEIXEIRA LOPES PEZZINI em face de UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. A parte autora narrou, em sua petição inicial (id. 140354111), que mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a requerida desde o ano de 2008, estando adimplente com suas obrigações. Relatou que, após sentir sérias dores nas costas/coluna, foi diagnosticada com cervicobroquialgia intensa com irradiação para MSD parestesias difusas e diminuição de força muscular, com sinal de Lhermitte e hérnia de disco, necessitando de procedimento cirúrgico. Afirmou que o médico especialista, Reuber Le Senechal Braga, neurocirurgião credenciado à requerida, indicou a realização de cirurgia de hérnia de disco cervical, artrodese da coluna com instrumentação por segmento e retirada de enxerto ósseo, conforme solicitação de guia n. 57104125, datada de 22/12/2023. Contudo, próximo à data agendada para a cirurgia (17/01/2024), a requerida negou a cobertura dos materiais a serem utilizados no procedimento, alegando a necessidade de uso de materiais de normativa antiga e ultrapassados, conforme divergência apresentada ao médico (id. 140354128) e decisão da junta médica (id. 140354129), embora o procedimento cirúrgico e as diárias tivessem sido autorizados. A autora sustentou que a recusa é abusiva, pois a escolha dos materiais compete exclusivamente ao médico assistente, e que tal conduta lhe causou profunda decepção e abalo psicológico, além de gastos com deslocamento para Goiânia/GO, onde seria realizada a cirurgia. Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a requerida autorizasse e custeasse a cirurgia com os materiais indicados, e, ao final, a procedência da ação para confirmar a tutela, condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 21.180,00 e por danos materiais no montante de R$ 5.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios. Inicialmente, a parte autora pleiteou os benefícios da justiça gratuita, que foram indeferidos (ids. 140454672 e 141803277), sob o fundamento de que os elementos constantes dos autos não eram suficientes para comprovar a hipossuficiência econômica, havendo indícios de capacidade financeira. A parte autora, então, efetuou o recolhimento das custas processuais (ids. 142695355 e 142695356). O pedido de tutela de urgência foi indeferido (id. 143792102), sob o argumento de que não havia nos autos atestado médico que comprovasse a urgência da intervenção cirúrgica ou os riscos e prejuízos à saúde da autora caso o procedimento não fosse realizado com a brevidade pretendida. Inconformada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi concedido provimento por unanimidade, autorizando o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, conforme prescrito pelo médico responsável. A decisão colegiada ressaltou que o material prescrito pelo médico é inerente ao procedimento cirúrgico, e a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando a finalidade do contrato de plano de saúde (id. 147641254). Após a comunicação da decisão do Tribunal (id. 147838214) a requerida foi citada e intimada para cumprimento da liminar e para a audiência de conciliação (id. 147838214). A requerida juntou guias de autorização (ids. 151720805, 151720807, 151720808, 151720809 e 151720810). A parte autora, em manifestação (id. 152614233), alegou que a requerida estava causando dificuldades e que a autorização para o agendamento da cirurgia e o material havia sido negada, requerendo a aplicação de multa por descumprimento da liminar. A audiência de conciliação, realizada em 22/04/2024, restou infrutífera (id. 153279221). A requerida apresentou contestação (id. 154869364), defendendo a legalidade da negativa de cobertura dos materiais, sustentando que a divergência técnica foi dirimida por junta médica, que concluiu pelo parecer favorável à operadora, conforme Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS e Resolução CONSU n. 08/1998. Alegou que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e as diretrizes da ANS, e que a indicação para o tratamento não se deu em situação de urgência/emergência. Afirmou que não houve conduta ilícita e, consequentemente, ausência de dano moral. Requereu a revogação da tutela de urgência e a improcedência total da demanda. Em 11/06/2024, o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso proferiu acórdão (id. 158644338) no Agravo de Instrumento, confirmando o provimento do recurso da autora e reiterando a determinação para que a requerida autorizasse o fornecimento dos materiais necessários para a realização dos procedimentos cirúrgicos. A requerida, em 14/06/2024, juntou novas guias de autorização (ids. 159014431, 159014434, 159014435, 159014437 e 159014438). Foi julgado prejudicado o pedido de aplicação de multa (id. 152614233) por descumprimento da liminar, em razão do cumprimento noticiado pela requerida, e determinou a intimação da parte autora para impugnar a contestação (id. 167317616). Certidão de decurso de prazo (id. 173870159) atestou a ausência de manifestação da parte autora quanto à impugnação da contestação. Em decisão (id. 180917426), este Juízo determinou que as partes indicassem os pontos controvertidos e especificassem as provas que efetivamente desejavam produzir. A parte autora, em manifestação (id. 183132570), reiterou que a principal divergência se refere aos materiais a serem utilizados na cirurgia e sua cobertura pelo plano de saúde. Afirmou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pacífico no sentido de que o médico responsável pela cirurgia é quem deve solicitar os materiais necessários, e que o plano de saúde não tem competência para determinar os materiais. Requereu o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, por entender que a abusividade da conduta da requerida já estava configurada. Subsidiariamente, requereu a produção de prova testemunhal, com a oitiva das partes, especialmente do médico responsável. Embora intimada, a parte requerida quedou-se inerte, tendo o prazo expirado em 11/02/2025. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. II. JULGAMENTO ANTECIPADO Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado da lide é cabível quando o processo estiver suficientemente instruído e não houver necessidade de produção de outras provas. No caso em apreço, tais condições estão atendidas, uma vez que todas as questões de fato pertinentes encontram-se comprovadas pelos documentos juntados aos autos e inexiste controvérsia fática remanescente, o que torna desnecessária a dilação probatória. III. FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda versa sobre a obrigação de fazer consistente no custeio de materiais cirúrgicos por plano de saúde e a reparação por danos morais e materiais decorrentes da negativa inicial. A relação jurídica estabelecida entre as partes, qual seja, a prestação de serviços de assistência à saúde, configura relação de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa linha, a autora se enquadra no conceito de consumidora e a requerida no de fornecedora de serviços, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que, nessa qualidade, a operadora de plano de saúde responde de forma objetiva, com base na teoria do risco do empreendimento, conforme estabelece o art. 14 da referida legislação: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Feitas tais considerações, conclui-se, portanto, que é dever da requerida de responder pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, independentemente da existência de culpa. a) DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA COBERTURA DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS O cerne da controvérsia reside na recusa da requerida em custear os materiais específicos indicados pelo médico assistente para a realização da cirurgia da parte autora, sob o argumento de que haveria divergência técnica, posteriormente resolvida por junta médica, e de que tais materiais seriam “off label” ou não imprescindíveis, conforme sustentado em sua contestação (id. 154869364). A operadora fundamentou a legalidade de sua conduta nas disposições da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS e da Resolução CONSU n. 08/1998, que preveem a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir controvérsias técnico-assistenciais. No caso em análise, a autora possui vínculo contratual com a operadora ré e que foi indicada, por médico credenciado, a realização de procedimento cirúrgico de artrodese da coluna cervical, com o uso de materiais específicos. Não obstante a autorização do procedimento e das diárias hospitalares, a requerida recusou o fornecimento dos materiais prescritos, sob a alegação de que não se enquadrariam nas diretrizes ou rol da ANS, exigindo, ao médico assistente, a substituição por componentes alternativos. Tal conduta, contudo, mostra-se abusiva, na medida em que desconsidera a autonomia do profissional de saúde responsável pelo tratamento da paciente e impõe, de forma unilateral, restrições ao tipo de terapêutica indicada, com base em critérios meramente administrativos ou econômicos. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor consoante de depreende do art. 47: Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, é inadmissível que a operadora se valha de interpretação restritiva das normas contratuais e regulamentares para frustrar o objetivo principal do pacto, que é assegurar a saúde e a integridade física do beneficiário. Ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exerça função relevante na regulação do setor, ao estabelecer diretrizes mínimas de cobertura assistencial, é certo que não lhe compete interferir na conduta médica individualizada. Tampouco suas normas podem ser utilizadas como justificativa para negar o custeio de materiais ou técnicas indicadas como necessárias pelo profissional responsável pelo tratamento. Vale destacar que a ausência de determinado material ou procedimento no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura por parte da operadora. Referido rol possui natureza meramente exemplificativa, funcionando como parâmetro mínimo de cobertura, e não como limitação absoluta, sobretudo quando a terapêutica indicada se destina ao tratamento de enfermidade abrangida pelo contrato. Nessa linha “(...) a jurisprudência pacífica do STJ estabelece que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, quando voltado à moléstia abrangida pelo contrato.(...)(AREsp n. 2.442.301/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.)”. Assim, embora o plano de saúde possa estabelecer quais doenças serão cobertas, não lhe é lícito restringir o tipo de tratamento ou o material prescrito pelo médico responsável, sob pena de esvaziamento da finalidade assistencial do contrato. A propósito: A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (AgInt no AREsp n. 1.467.124/MA, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/12/2019, DJe de 19/12/2019.) No caso concreto, a negativa de fornecimento dos materiais indicados para a artrodese cervical, ainda que o procedimento em si tenha sido autorizado, equivale à recusa da própria cirurgia, inviabilizando a terapêutica prescrita e sujeitando a paciente à dor e risco de agravamento do seu quadro clínico, como reconhecido, inclusive, pelo Tribunal de Justiça deste Estado ao deferir o pedido de tutela de urgência em sede recursal. Trata-se, pois, de recusa indevida, abusiva e contrária à função social do contrato, uma vez que, ao se comprometer a prestar assistência médica e hospitalar, a operadora assume o dever de garantir, de forma efetiva, os meios adequados para o tratamento das patologias cobertas, não podendo impor limitações infundadas que frustrem o resultado terapêutico. Portanto, a obrigação de fazer, consistente no custeio integral dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente para a realização da cirurgia da parte autora, é medida que se impõe. b) DOS DANOS MORAIS No tocante aos danos, especialmente os de natureza moral, o pedido formulado pela parte autora merece acolhimento. Isso porque a demonstração dos prejuízos extrapatrimoniais apresenta-se, em regra, como tarefa complexa, senão inviável sob o ponto de vista estritamente processual. É evidente a dificuldade – ou até mesmo impossibilidade – de se comprovar, por meios formais, a dor, o sofrimento ou o abalo emocional experimentado por alguém em decorrência de um evento lesivo. No caso dos autos, restou evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da requerida, consistente na negativa injustificada de cobertura dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, e os transtornos suportados pela parte autora. A recusa, além de protelar o tratamento necessário, submeteu a paciente a angústia e sofrimento psíquico diante do quadro clínico, comprometendo diretamente seu bem-estar e sua dignidade. Diante dessa realidade, via de regra, o dano moral não depende de prova direta, pois decorre da própria violação a direitos da personalidade. Assim, a partir da prática de um ato que gera angústia, constrangimento ou desequilíbrio emocional, presume-se a ocorrência do dano moral, com base em critérios de razoabilidade. Sob esse viés: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa ( AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel . Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022) (grifei) Quanto ao montante da indenização, aplica-se o princípio do arbitramento judicial, com fundamento no art. 944 do Código Civil, levando-se em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes, o grau de culpa do agente e demais peculiaridades do caso: Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano. Parágrafo único. Se houver excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, poderá o juiz reduzir, eqüitativamente, a indenização. Nessa linha de ideias, o Superior Tribunal de Justiça adota o critério bifásico para arbitramento dos danos morais: Em relação à valoração dos danos morais, as Turmas da Seção de Direito Privado do STJ, em razão da dificuldade de se sistematizar parâmetros objetivos, vêm adotando o critério bifásico de arbitramento buscando garantir o valor equitativo da quantia indenizatória, valorados o interesse jurídico lesado e as circunstâncias do caso, minimizando a adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.152.541/RS, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, j. em 13/9/2011, DJe de 21/9/2011; e REsp 1.473.393/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, j. em 4/10/2016, DJe de 23/11/2016). No que tange à quantificação do dano moral, releva ponderar não apenas os critérios já mencionados, mas também a proporcionalidade entre os danos experimentados pela autora e a efetiva possibilidade de cumprimento da obrigação pela requerida. Dessa forma, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e considerando a conduta da requerida, o sofrimento psicológico ocasionado à parte autora, a gravidade da lesão aos seus direitos de personalidade, prudente arbitrar a indenização por danos morais no montante de R$ R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se mostra equilibrada diante dos prejuízos suportados pela parte autora e das condições da requerida, sendo suficiente para cumprir as funções compensatória e pedagógica da reparação civil. c) DOS DANOS MATERIAIS No que se refere ao pedido de indenização por danos materiais, é necessário destacar que tal espécie de reparação divide-se em duas modalidades, danos emergentes e lucros cessantes conforme previsão expressa do art. 402 do Código Civil: Art. 402. Salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que ele efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar. Os danos emergentes correspondem aos prejuízos efetivos e imediatos experimentados, tais como gastos com medicamentos, consultas médicas, tratamentos hospitalares, transporte, entre outros. São valores que refletem a diminuição patrimonial concreta. Os lucros cessantes, por sua vez, dizem respeito ao que a vítima razoavelmente deixou de ganhar em virtude do evento danoso. Trata-se de prejuízo de ordem futura, vinculado à frustração de expectativa legítima de receita ou rendimento, cuja existência deve estar alicerçada em elementos objetivos. A reparação por danos materiais pressupõe a demonstração clara e consistente dos prejuízos efetivamente suportados em razão da conduta lesiva, cabendo à parte interessada o ônus de produzir prova suficiente nesse sentido, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; (...) Feitas tais considerações, denota-se do presente caso que não há nos autos qualquer comprovação de que a autora exercia atividade remunerada à época dos fatos ou que tenha deixado de auferir renda em razão do acidente. Não se pode presumir a existência de prejuízo econômico futuro sem demonstração mínima da capacidade laborativa e da perda patrimonial efetivamente ocasionada pelo evento danoso. Quanto aos danos emergentes, cuja caracterização exige a apresentação de documentos idôneos, como notas fiscais, recibos ou relatórios médicos, observa-se que, embora a autora tenha alegado ter sofrido lesões em razão do acidente, verifica-se dos documentos acostados que ela foi atendida pela rede pública de saúde, não havendo qualquer prova nos autos que evidencie a realização de despesas particulares. Ausente, portanto, comprovação de desembolso financeiro, não se vislumbra base fática para acolhimento da pretensão indenizatória sob tal fundamento. Dessa forma, diante da ausência de prova tanto de despesas efetivas quanto de prejuízo patrimonial futuro, impõe-se a rejeição do pedido de indenização por danos materiais, sejam eles classificados como emergentes ou como lucros cessantes. No caso dos autos, a parte autora pleiteou indenização por danos materiais no valor de R$ 5.000,00, sob a alegação de que teria arcado com despesas de deslocamento até a cidade de Goiânia/GO, onde se realizaria o procedimento cirúrgico prescrito, posteriormente negado pela requerida. Contudo, embora alegue os referidos gastos, não juntou aos autos qualquer comprovante das despesas mencionadas, tais como passagens, recibos de hospedagem ou alimentação. Ressalte-se que, apesar de regularmente intimada para especificar as provas que pretendia produzir (id. 180917426), a parte autora, em sua última manifestação (id. 183132570), limitou-se a requerer o julgamento antecipado da lide ou, subsidiariamente, a oitiva do médico assistente, sem indicar qualquer meio de prova destinado à demonstração dos alegados prejuízos materiais. A ausência de comprovação dos gastos impede o acolhimento do pedido de indenização por danos materiais, uma vez que o ônus da prova recai sobre quem alega o prejuízo, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso no Agravo de Instrumento n. 1006726-53.2024.8.11.0000 (id. 158644338), e, por conseguinte, CONDENAR a UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR, CUSTEAR E GARANTIR o procedimento cirúrgico, com o fornecimento de todos os materiais descritos na solicitação do médico Reuber Le Senechal Braga (CRM 7505/GO), conforme prescrição médica, caso ainda não tenha sido integralmente cumprida a obrigação; b) CONDENAR a UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS em favor de CLAUDIA TEIXEIRA LOPES PEZZINI no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação válida (art. 405 do Código Civil); c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais, sejam eles danos emergentes ou lucros cessantes, ante a ausência de comprovação suficiente nos autos. CONDENO a requerida ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, cabendo à autora o pagamento dos 30% (trinta por cento) remanescentes, percentual que melhor reflete a proporção da sucumbência de cada parte (arts. 85, § 2º, e 86, caput, do CPC). Por fim, DECLARO o feito EXTINTO, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. V. DISPOSIÇÕES FINAIS 1. Havendo recurso de apelação, INTIME-SE a parte adversa para apresentar contraminuta, após proceda à remessa dos autos ao E. TJMT. 2. Certificado o trânsito em julgado e observando se inexiste pendência a ser cumprida ou informada, ARQUIVEM-SE os autos com as baixas e cautelas de estilo. 3. Havendo pedido de CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, após certificado o trânsito em julgado: a) INTIME-SE o devedor para pagamento no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa de 10% sobre o valor da condenação. No mandado deverá, ainda, constar a faculdade de, querendo, o executado impugnar o cumprimento de sentença, nos termos do art. 525, do CPC/15; b) Transcorrido o prazo para pagamento voluntário, INTIME-SE a parte exequente para que apresente, no prazo de 05 (cinco) dias, memória atualizada e discriminada do débito, incluídas as sanções constantes do art. 523, §1º, do CPC. c) Apresentada impugnação, intime-se a parte contrária para manifestação em 15 dias; após, CONCLUSOS para decisão. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Água Boa/MT, datado e assinado pelo sistema. LUÍS OTÁVIO TONELLO DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto

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