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Processo nº 1028712-96.2020.8.11.0002

ID: 259653508

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1028712-96.2020.8.11.0002

Data de Disponibilização: 24/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

B. B. M.

Acórdão

Advogados:

FABIO JOSE DOS SANTOS

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1028712-96.2020.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). MARILSEN ANDR… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1028712-96.2020.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO Turma Julgadora: [DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), B. B. M. - CPF: 082.734.281-09 (APELADO), FABIO JOSE DOS SANTOS - CPF: 007.319.501-43 (ADVOGADO), SUSIE FERREIRA BORGES MIRANDA - CPF: 039.304.851-92 (APELADO), SUSIE FERREIRA BORGES MIRANDA - CPF: 039.304.851-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, operadoras de planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, desde que prescritas por médico especialista. 2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados. 3. A obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula não encontra amparo normativo, devendo ser mantida a cobertura das terapias exclusivamente em clínicas e consultórios, conforme previsão contratual. 4. A negativa de cobertura, quando amparada em interpretação razoável do contrato e da regulação vigente, não caracteriza dano moral indenizável, pois não configura afronta direta aos direitos de personalidade. 5. Recurso parcialmente provido.- R E L A T Ó R I O SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 1028712-96.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: B. B. M. R E L A T Ó R I O EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO Egrégia Câmara: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, contra a sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por B. B. M., a qual julgou parcialmente procedente a demanda para autorizar todos os tratamentos multidisciplinares indicados pela equipe médica do autor, conforme prescrições anexadas junto com a inicial, bem como condenar o requerido ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento, conforme sentença de ID 260558167. Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das custas, honorários advocatícios e despesas processuais, fixadas em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85 do CPC/15. Opostos Embargos de Declaração pela parte requerida (ID 260558169), estes foram rejeitados de acordo com a decisão de ID 260558174. Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta que a Resolução Normativa nº 465/2021, em seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Aduz que as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional só tem cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio e/ou academias. Ressalta que não há previsão de obrigatoriedade de custeio de EQUOTERAPIA, bem como não houve a demonstração dos pressupostos capazes de mitigar o rol da ANS, a decisão deve ser reformada. Sustenta que em caso de utilização de rede não credenciada, o “custeio” não pode ser indiscriminado, sendo certo que deverá obedecer aos critérios previamente estipulados o contrato firmado pelas partes, bem como de acordo com a Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas médica/hospitalares deverá ser realizado somente quando a operadora de plano de saúde não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos. Argumenta que não tem obrigação de custear integramente o tratamento da parte autora fora da rede credenciada e, no caso de o tratamento ser realizado fora da área de abrangência, o contrato entabulado pelas partes prevê expressamente cláusula de reembolso, conforme artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998. Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa administrativa ocorreu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, ou seja, quando a cobertura do método ABA pelos planos de saúde não era obrigatória, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o quantum arbitrado. Prequestiona o art. 4º da Lei 9.961/2000, art. 1º, §1º da Lei 9.656/98, artigos 186, 188, I, 412, 421, 421-A, 422, 884, 927 e 944, todos do Código Civil; artigo 373, I, do CPC/15, artigos 5º, V e XXXVI e 196, ambos da Constituição Federal. Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, julgando improcedentes os pleitos autorais. Subsidiariamente, se mantida a sentença, para que seja determinado que o tratamento seja realizado na rede credenciada e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o reembolso se dê nos limites contratuais, tal como, que seja afastada a condenação em danos morais, subsidiariamente, requer que seja minorado o quantum indenizatório. Contrarrazões pelo desprovimento (ID 260558180). A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo parcial provimento do recurso aviado, para que o tratamento seja coberto pela operadora de saúde nos moldes em que prescrito, dentro do âmbito clínico. E que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde (ID 263806274). É o relatório.- V O T O R E L A T O R SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 1028712-96.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: B. B. M. V O T O EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO Egrégia Câmara: Extrai-se da petição inicial (ID 260557675), que o autor é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde Coletivo Empresarial, conforme carteirinha de ID 260557665. Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendada pela médica a realização de abordagem multidisciplinar com Fonoaudióloga método, Psicóloga (Método ABA/DENVER), Terapia Ocupacional e Equoterapia, bem como no ambiente escolar, deve estar no ensino de inclusão, sendo estimulado na sua socialização, participação das atividades em coletivo e ser assistido nesse ambiente. Aduziu que, solicitou a liberação das sessões recomendadas, porém nunca obteve resposta, assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da Tutela de Urgência para que a requerida seja submetida a fornecer/custear as terapias prescritas e, no mérito, a declaração de obrigação de custear o tratamento necessário, bem como condenação em danos morais. Ao decidir, o magistrado singular, Dr. André Mauricio Lopes Prioli, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados. Dessa decisão, recorre a parte requerida. Pois bem. In casu, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito. Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista. Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ. Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato. Observa-se que o autor, nascido em 08/02/2017, comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), conforme laudo de ID 260557671, indicando a necessidade de o menor submeter-se a tratamento multidisciplinar com Fonoaudióloga método ABA/DENVER, Psicóloga, Terapia Ocupacional e Equoterapia, devendo o método iniciar com 10 horas semanais e com os ajustes gradativos alcançar até 20 horas semanais (ID 260557674). Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol. Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve: “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora/apelada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa além das terapias indicadas, em equoterapia. Nesse sentido, decisão recente do STJ sobre o tema: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. [...] 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.” (STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024) (g.n.) Com relação ao atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato. A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso. Desse modo, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário. Assim, nota-se que o tratamento realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias. Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelante, porém, se a parte autora optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela do plano de saúde. Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria: “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.” (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020) No que diz respeito à obrigatoriedade de terapias domiciliares ou em ambiente escolar, esta deve ser afastada, devendo ser mantida e realizada apenas as terapias recomendadas em consultórios e/ou clínicas, uma vez que é vedado sua realização em ambiente domiciliar ou escolar, bem como se realizado por profissionais não credenciados aoplanodesaúde, visto que deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98. No tocante a questão em saber se é devida à parte autora a indenização por danos morais em razão da recusa do plano de saúde, ora apelante, a fornecer o tratamento prescrito pelo médico (tratamento de psicologia e fonoaudiologia pelos métodos ABA/DENVER), embora desgastante a situação, a apelada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual. Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento. Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar. Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho: “Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82) A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) Destarte, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, para: I) Determinar o custeio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor na rede credenciada do plano de saúde ou, na inexistência, o reembolso nos limites do contrato; II) Afastar a obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula; III) Afastar a condenação em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC/15). É como voto.- Data da sessão: Cuiabá-MT, 16/04/2025

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Elizeu Ricardo Fuzari x Renato Chagas Correa Da Silva

ID: 262633482

Tribunal: TJRO Órgão: Pimenta Bueno - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 7005728-47.2024.8.22.0009

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

ELIZEU RICARDO FUZARI

Polo Passivo:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

Sentença

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

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RENAN DIEGO REBOUCAS SOUZA CASTRO

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça Pimenta Bueno - 1ª Vara Cível Endereço: Av. Presidente Kennedy nº 1065, Bairro: Pioneiros, CEP: 76.970-000, contatos: 3452-0901 (Gabinete) e… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça Pimenta Bueno - 1ª Vara Cível Endereço: Av. Presidente Kennedy nº 1065, Bairro: Pioneiros, CEP: 76.970-000, contatos: 3452-0901 (Gabinete) e 3452-0910 (Central de Atendimento). Processo: 7005728-47.2024.8.22.0009 Classe: Procedimento Comum Cível Assunto: Fornecimento de Energia Elétrica AUTOR: ELIZEU RICARDO FUZARI ADVOGADO DO AUTOR: RENAN DIEGO REBOUCAS SOUZA CASTRO, OAB nº RO6269 REU: ENERGISA RONDONIA - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A ADVOGADOS DO REU: RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA, OAB nº DF45892, ENERGISA RONDÔNIA SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação declaratória de inexistência de débito movida por ELIZEU RICARDO FUZARI em face de ENERGISA RONDONIA - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A. Narra a parte autora que recebeu uma carta da requerida informando que foi constatada uma irregularidade que provocou faturamento inferior ao consumo efetivo, motivo pelo qual a requerida emitiu uma fatura no valor de R$ 4.637,66 (quatro mil seiscentos e trinta e sete reais e sessenta e seis centavos). Diante disso, a parte autora alega que não tem responsabilidade pela irregularidade e que o consumo médio em meses normais gira em torno de 60 a 80 quilowatts - kWh. Assim, requer a declaração de inexistência do débito, indenização por danos morais, bem como a concessão de tutela de urgência para restabelecer a energia do autor, que a requerida não interrompa o fornecimento de energia, não inscreva o autor nos órgãos de proteção de crédito e suspenda a cobrança da fatura questionada. Juntou o comprovante de pagamento das custas (ID 113285873). A ação foi recebida, tendo sido indeferido o pedido de concessão de tutela de urgência, invertido o ônus da prova, determinada a citação e demais providências para o prosseguimento do feito (ID 113527598). A requerida apresentou contestação, argumentando, em síntese, que deve ser observada o art. 22, IV da CF/88, Lei n. 8.987/95, Lei n. 9.427/96 e a Resolução n. 1.000/21 da ANEEL. No mérito alega que foi realizada uma inspeção no dia 24/07/2024, tendo sido verificado que o aparelho apresentava procedimento irregular - desvio no ramal de ligação, o que fazia com que parte do produto consumido não fosse devidamente registrado no período de 08/2021 a 07/2024. Diante disso, foi expedido o termo de ocorrência e inspeção - TOI n. 15823318 e após, a parte requerida trocou e regularizou o aparato de medição, bem como afirmou que o autor esteve presente durante a inspeção, porém recusou-se a assinar o TOI. Argumenta que foi enviada cópia do documento à unidade consumidora, via AR. Sustenta a regularidade do procedimento administrativo, visto que realizado de acordo com a Resolução n. 1.000/2021 e demais normas regentes. Diante disso, requereu a improcedência dos pedidos de declaração de inexistência de débito e danos morais. Juntada de decisão, no bojo do agravo de instrumento n. 0819417-77.2024.8.22.0000, que não conheceu do recurso interposto pelo autor em face da decisão que não concedeu a tutela de urgência (ID 115901945). A parte autora foi intimada para apresentar réplica, no entanto, quedou-se inerte (ID 114957592). Intimadas a indicarem as provas a serem produzidas, a parte autora requereu o julgamento antecipado. Na mesma oportunidade argumentou que até 26/11/2024 esteve adimplente com suas obrigações, contudo não obteve êxito em religar a energia, motivo pelo qual adimpliu o valor de R$ 4.637,66, cobrado na fatura questionada, de modo que pugnou pela restituição do valor com juros e correção monetária (ID 119129864). Após, a parte requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 119268387). É o relatório. Decido. Do julgamento antecipado Nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. No caso dos autos, a controvérsia versa sobre a existência ou não de dano moral e material na relação jurídica entre as partes, sendo que as únicas provas que demonstram inequivocamente tais circunstâncias são as documentais, elementos probatórios que já foram formulados, tais como, passagem aérea, alterações de horário, vídeos e fotos (IDs 112351596, 112351597, 112351598, 112352703, 112352704, 112352705, 112352706, 112352707, 112352709, 112352710, 112352711 e 112352712). Dessa forma, embora a questão de mérito envolva matérias de direito e de fato, não se vislumbra a necessidade de produção de outras provas, motivo pelo qual o feito comporta julgamento antecipado. Nesse sentido, o feito comporta julgamento antecipado, não se caracterizando cerceamento de defesa (STJ, 3ª Turma, REsp 829.255/MA, Rel. Ministro Sidnei Beneti, j. em 11/5/2010, DJe 18/6/2010 e STJ, 1ª Turma, AgRg nos EDcl no REsp 1136780/SP, Rel. Ministro Luiz Fux, j. em 6/4/2010, DJe 3/8/2010). Do débito questionado O caso dos autos versa sobre controvérsia da regularidade da cobrança do valor de R$ 4.637,66, proveniente de suposto procedimento irregular no aparelho medidor - desvio no ramal de ligação, o que fazia com que parte do produto (energia) consumido não fosse devidamente registrado no período de 08/2021 a 07/2024. A parte autora alega que a requerida não apresentou laudo técnico para embasar a irregularidade no medidor ou para demonstrar vício causado pelo consumidor, alega que a cobrança é embasada somente em procedimentos administrativos realizados de forma unilateral, sem a realização de perícia de institutos governamentais como o INMETRO e que não houve menção em relação ao rompimento de lacres. O reconhecimento da existência do débito discutido nestes autos exige que procedimento administrativo regularmente instaurado e finalizado em estrita observância aos princípios constitucionais do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal, previstos no art. 5º, incisos LIV e LV, da Constituição Federal. Destaco que a Resolução Normativa n. 1.000/2021 da ANEEL estabelece as regras de prestação do serviço público de distribuição de energia elétrica, de modo que eventuais inconsistências ou irregularidades no consumo, devem ser apuradas conforme os procedimentos nela previstos. Nos arts. 590 e seguintes da mencionada resolução constam os procedimentos a serem observados para caracterização da irregularidade e da recuperação da receita. Destaco as disposições do art. 591 da Resolução n. 1.000/2021: Art. 591. Ao emitir o TOI, a distribuidora deve: I - entregar cópia legível ao consumidor ou àquele que acompanhar a inspeção, mediante recibo com assinatura do consumidor ou do acompanhante; e II - informar: a) a possibilidade de solicitação de verificação ou de perícia metrológica junto ao INMETRO ou ao órgão metrológico delegado; e b) os prazos, os custos de frete e de verificação ou da perícia metrológica, e que o consumidor será responsabilizado pelos custos se comprovada a irregularidade, vedada a cobrança de outros custos. § 1° É permitida a emissão eletrônica do TOI e a coleta eletrônica da assinatura do consumidor ou daquele que acompanhar a inspeção, devendo a distribuidora garantir a impressão no local ou o envio ao consumidor com comprovação do recebimento. § 2° Se o consumidor se recusar a receber a cópia do TOI, a distribuidora deve armazenar evidências que comprovem a recusa, inclusive, se for o caso, com prova testemunhal. § 3º Em caso de recusa do recebimento do TOI ou se não for o consumidor que acompanhar a inspeção, a distribuidora deve enviar ao consumidor em até 15 dias da emissão, por qualquer modalidade que permita a comprovação do recebimento, a cópia do TOI e demais informações dos incisos do caput. § 4º O consumidor tem 15 dias, contados a partir do recebimento do TOI, para solicitar à distribuidora a verificação ou a perícia metrológica no medidor e demais equipamentos junto ao INMETRO ou órgão metrológico delegado. § 5º As marcas de selagem que são controladas pelo INMETRO ou pelo órgão metrológico delegado não podem ser rompidas pela distribuidora enquanto dentro do prazo do § 4º ou antes da realização da verificação ou da perícia metrológica. § 6º A cópia do TOI e do conjunto de evidências utilizados para caracterização da irregularidade devem ser disponibilizadas adicionalmente no espaço reservado de atendimento pela internet. A parte requerida comprovou nos autos que emitiu o termo de ocorrência e inspeção - TOI n. 15823318, em 24/07/2024, onde consta que a parte autora, Sr. Elizeu, recusou-se a assiná-lo. Constou ainda no referido documento que foi constatado desvio de energia no ramal de entrada, com especificação de que o medidor estava sem referência de fase. Também consta no documento que não houve solicitação de perícia técnica, que não foi autorizado o levantamento da carga, que não houve suspensão do fornecimento de energia, que a unidade consumidora foi normalizada no ato da inspeção, que o consumidor não acompanhou a inspeção e que se recusou a assinar o TOI (ID 114829091). Foi juntada ainda a ordem de serviço n. 113545090, onde consta que a unidade consumidora estava com medidor sem referência de fase e que a situação foi regularizada (ID 114829090), o histórico de contas do cliente (ID 114829089), fotos da inspeção (ID 114829088), faturas de setembro/2024 no valor de R$ 414,90 (ID 114829087) e depois no valor de R$ 4.637,66, onde consta o consumo em kWh recuperado (ID 114829087), carta de notificação ao cliente, em 12/09/2024, com informações sobre a constatação da irregularidade, com os elementos de apuração da anormalidade, critério adotado na revisão de faturamento, consumo faturado, consumo não faturado, consumo a recuperar, demonstrativo de cálculo. No mesmo documento, constou ainda que não foi enviado o equipamento para aferição porque a irregularidade detectada é externa à medição e que a instalação da medição fiscal não foi tecnicamente viável, indicando que a utilização do equipamento é feita a critério da concessionária, conforme art. 590, V, a da Resolução n. 1.000/2021 (ID 114829085). Juntou ainda o histórico do consumidor (ID 114829084). Não obstante, verifico que não há nos autos demonstração de que a parte requerida tenha enviado à parte autora, por qualquer modalidade que permita a comprovação do recebimento, cópia do TOI e demais informações dos incisos, em observância ao que dispõe o art. 591, incisos I e II, §3°, da Resolução n. 1.000/2021. Tal inobservância impediu que a parte autora tivesse ciência de que poderia solicitar a análise pelo órgão metrológico, desde que os custos fossem, por si, assumidos, bem como das demais informações necessárias para adoção das providências que entendesse adequadas. A jurisprudência é no sentido de que a inobservância do procedimento previsto na Resolução 1.000/2021 da ANEEL é causa de nulidade do procedimento e, consequentemente, da cobrança do débito. Eis as ementas: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. SERVIÇO PÚBLICO DE ENERGIA ELÉTRICA. FATURAS DE RECUPERAÇÃO DE CONSUMO . PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. AUSÊNCIA DE ASSINATURA DO TERMO DE OCORRÊNCIA E INSPEÇÃO (TOI). AUSÊNCIA DE RECEBIMENTO DA CÓPIA DO TOI. REGULARIDADE DA COBRANÇA NÃO COMPROVADA. NEGATIVAÇÃO INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DAS CONDIÇÕES PESSOAIS DO LESADO. DANO MORAL SEM APLICAÇÃO. INVIABILIDADE DO CONTRAPOSTO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A falta de assinatura no termo de ocorrência (TOI) evidencia a ilegalidade no procedimento realizado, já que em desacordo com a exigência do art. 591, inc . I, da Resolução nº 1000/2021 da ANEEL. 2 - Em caso de recusa do consumidor em receber a cópia do TOI, esta deve ser enviada em até 15 (quinze) dias por qualquer modalidade que permita a comprovação do recebimento (art. 591, § 3, da Resolução nº 1.000/2021 ANEEL). 3 - É obrigação da parte interessada no dano moral, a demonstração da inexistência de registros negativadores em seu nome junto aos órgãos arquivistas (SPC/SERASA e SCPC/BOA VISTA), dos últimos 5 (cinco) anos. (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1010298-45.2023.8 .11.0002, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 11/03/2024, Primeira Turma Recursal, Data de Publicação: 15/03/2024) APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. AÇÃO ANULATÓRIA. TERMO DE OCORRÊNCIA DE INSPEÇÃO . RECUPERAÇÃO DE RECEITA. RESOLUÇÃO N. 1.000/2021/ANEEL . APURAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. NECESSIDADE. NÃO OBSERVÂNCIA . NULIDADE. 1. No procedimento administrativo de apuração de consumo não registrado por adulteração no medidor, a concessionária do serviço público deve ser mais rigorosa na observância do contraditório e ampla defesa. 2 . É nula a cobrança de diferenças de medição de consumo apuradas em avaliação técnica unilateral da concessionária do serviço de energia elétrica, sem oportunizar a prévia participação do consumidor e o contraditório administrativo. 3. A concessionária de energia elétrica age no exercício regular de direito ao promover a negativação do nome do titular da unidade consumidora constante em seus cadastros por fatura não paga. 4 . Rejeitadas as preliminares, deu-se parcial provimento ao apelo. (TJ-DF 07052028520238070018 1947285, Relator.: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 21/11/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/12/2024). (grifei) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA - CEMIG - PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - REJEITADA - FRAUDE NO MEDIDOR - PROCESSO ADMINISTRATIVO - IRREGULARIDADES - INOBSERVÂNCIA DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA - COBRANÇA DE DÉBITO APURADO UNILATERALMENTE - ILEGALIDADE - INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO - SENTENÇA REFORMADA. Deve ser rejeitada a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade, se as razões recursais rebatem a sentença recorrida, sendo suficientes para combater os fundamentos da sentença. É ilegal o cálculo unilateral de consumo de energia elétrica não faturada, apurado em processo administrativo, realizado sob a vigência da Resolução nº 1000/2021da ANEEL sem observância às normas, mormente quando o consumidor, a quem se atribui a violação do medidor, não é cientificado da data correta da avaliação feita pelo laboratório da concessionária. Não se desincumbindo a CEMIG do ônus, na via judicial, de produzir a prova apta a legitimar a cobrança perpetrada, há que se reconhecer a inexigibilidade da dívida . Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e provido (TJ-MG - Apelação Cível: 52709144220228130024 1.0000 .24.193117-9/001, Relator.: Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 20/06/2024, 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/06/2024). (grifei) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA DE ATO ADMINISTRATIVO C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APURAÇÃO DE IRREGULARIDADE NO MEDIDOR DE ENERGIA ELÉTRICA. PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO REALIZADO SEM OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO 1 .000/2021 DA ANEEL. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. NULIDADE CONSTATADA. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . PEDIDO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. O procedimento administrativo instaurado pela concessionária de energia elétrica, no intuito de se apurar suposta irregularidade no medidor de energia elétrica, deve observar os postulados da ampla defesa e do contraditório, sob pena de nulidade. 2. Constatado nos autos que a empresa de energia elétrica/apelante não observou o procedimento previsto na Resolução 1.000/2021 da ANEEL (requisitos repetidos da revogada Resolução nº 414/2010), notadamente quanto à participação da consumidora no ato de inspeção e entrega do comprovante de retirada do medidor, caracterizado está o cerceamento do seu direito de defesa . 3. Violadas as disposições contidas nos artigos 590 a 593 da Resolução 1.000/2021 da ANEEL, o reconhecimento da nulidade do procedimento adotado e do débito nele apurado é medida que se impõe. 4 . [...]. 7. Desprovido o apelo, aplica-se a regra contida no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 51740987720238090087 ITUMBIARA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADORA MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 22/04/2024). (grifei) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0001499-79.2021.8 .17.3220 APELANTE: MARLEIDE NUNES DE MOURA APELADO (A): NEONERGIA PERNAMBUCO - CIA ENERGETICA DE PERNAMBUCO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . COBRANÇA DE ENERGIA ELÉTRICA. IRREGULARIDADE NO PROCEDIMENTO DE APURAÇÃO. DESCUMPRIMENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANEEL Nº 1000/2021. TOI NÃO ENTREGUE NO ATO DA INSPEÇÃO . FALTA DE PERÍCIA TÉCNICA. DESCONSTITUIÇÃO DO DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL MANTIDAS. Trata-se de ação em que a autora pleiteia a declaração de inexistência de débito de energia elétrica e indenização por danos morais. Constatou-se a falha no procedimento de apuração da concessionária, que não entregou cópia do TOI no momento da inspeção, descumprindo o art . 591 da Resolução Normativa ANEEL nº 1000/2021. A concessionária também não comprovou a realização de perícia técnica no medidor, o que compromete a validade da cobrança de R$ 39.938,68. Indenização por danos morais mantida, em virtude de cobrança indevida e ameaça de corte de energia elétrica, serviço essencial . Pedido da concessionária improcedente. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 5º, XXXII Código de Defesa do Consumidor, art . 6º, VI Resolução Normativa ANEEL nº 1000/2021, arts. 252, 257, 591, 592, 593, 595 CPC, art. 98, art. 85, § 11 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos . Recife, data da assinatura digital. HAROLDO CARNEIRO LEÃO Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00014997920218173220, Relator.: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 02/12/2024, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes). (grifei) Diante do delineado, verifico que o procedimento administrativo que deu origem à cobrança não respeitou as garantias fundamentais da parte autora e as disposições da Resolução n. 1.000/2021 da ANEEL, uma vez que não enviado à parte autora, por qualquer modalidade que permita a comprovação do recebimento, cópia do TOI e demais informações dos incisos do caput, em observância ao que dispõe o art. 591, §3°, da mencionada Resolução. Tal vício compromete a validade do procedimento e contamina a própria constituição do débito. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, inciso III) assegura ao consumidor o direito à informação adequada e clara acerca dos fatos que lhe dizem respeito, o que também não foi observado no caso concreto. Assim, ante a nulidade do procedimento administrativo, fundado no termo de ocorrência e inspeção n. 158233185, que originou a cobrança impugnada, resta caracterizada a inexistência do débito, impondo-se a procedência do pedido inicial. Do ressarcimento do indébito A parte autora manifestou-se nos autos informando que adimpliu o valor de R$ 4.637,00, conforme o comprovante juntado no ID 119129864, na data de 15/01/2025. Dispõe o art. 42, parágrafo único do CDC, o consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, tudo isso acrescido de correção monetária e juros. Para emergir o direito à restituição do indébito, há de se comprovar a má-fé daquele que cobra, nos moldes da jurisprudência dominante, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. DESCONTO INDEVIDO. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. MÁ-FÉ DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA NÃO COMPROVADA. A devolução em dobro dos valores debitados indevidamente da conta-corrente do consumidor somente é possível quando demonstrada a má-fé da instituição financeira, o que não ocorreu no caso dos autos. (TJ-RO - APL: 00120054320158220001 RO 0012005-43.2015.822.0001, Data de Julgamento: 23/01/2019, Data de Publicação: 29/01/2019) (grifei) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. MONTEPIO CONVERTIDO EM SEGURO DE VIDA. PAGAMENTO INDEVIDO. REPETIÇÃO DO INDÉBITO . ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ. HIPÓTESE, NO CASO, DE INDÉBITO SIMPLES . DECISÃO MANTIDA. 1. A repetição do indébito prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC somente é devida quando comprovada a má-fé do fornecedor; em não comprovada a má-fé, é devida a restituição simples . Precedentes do STJ. 2. No caso, não comprovada a má-fé, deve ser reformado o acórdão para afastar o indébito em dobro, mantido na modalidade simples. 3 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1316734 RS 2012/0063084-7, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 16/05/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/05/2017). (grifei) No caso dos autos, afora a inobservância ou a não comprovação de observância do procedimento administrativo, entendo que não restou demonstrada conduta dolosa ou abusiva por parte da parte requerida, de modo que a devolução de valores deve ocorrer de forma simples, limitando-se à restituição do montante pago, acrescido de correção monetária e juros legais. Consigno que o ressarcimento do valor pago pela parte autora é consequência natural da procedência do pedido de declaração de inexistência do débito. Se, durante o processo, a parte paga o débito para evitar maiores prejuízos (como restrições de crédito ou corte de serviços essenciais), na sentença o Juízo pode determinar o ressarcimento como efeito lógico e jurídico da procedência da ação (art. 493 do CPC). Do dano moral No que tange ao dano moral, friso que são aqueles que lesionam o ofendido na esfera extrapatrimonial, atingindo-o como pessoa. Constitui em ataque direto ao conglomerado de direitos da personalidade, tais como a honra, a dignidade, a intimidade, a integridade física, dentre outros. Geram ao insultado dor, sofrimento, tristeza, vexame ou humilhação. Pelo seu caráter indenizatório, o dano moral não é voltado a reparar qualquer padecimento ou aflição, mas sim a dor decorrente de privação de um bem jurídico. Verifico que os aborrecimentos suportados pela parte autora ultrapassaram aqueles comuns ao cotidiano, ou seja, houve afetação ao estado de espírito da parte autora, precipuamente pela privação do valor de R$ 4.637,66, cobrado indevidamente e efetivamente adimplido, ante a ameação de corte de energia elétrica, havendo entendimento no sentido de que a cobrança de valor indevido configura dano moral, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBRANÇA DE ENERGIA ELÉTRICA. IRREGULARIDADE NO PROCEDIMENTO DE APURAÇÃO. DESCUMPRIMENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANEEL N. 1000/2021. TOI NÃO ENTREGUE NO ATO DA INSPEÇÃO. FALTA DE PERÍCIA TÉCNICA. DESCONSTITUIÇÃO DO DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL MANTIDAS. Trata-se de ação em que a autora pleiteia a declaração de inexistência de débito de energia elétrica e indenização por danos morais. Constatou-se a falha no procedimento de apuração da concessionária, que não entregou cópia do TOI no momento da inspeção, descumprindo o art . 591 da Resolução Normativa ANEEL nº 1000/2021. A concessionária também não comprovou a realização de perícia técnica no medidor, o que compromete a validade da cobrança de R$ 39.938,68. Indenização por danos morais mantida, em virtude de cobrança indevida e ameaça de corte de energia elétrica, serviço essencial. Pedido da concessionária improcedente. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 5º, XXXII Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI Resolução Normativa ANEEL n. 1000/2021, arts. 252, 257, 591, 592, 593, 595 CPC, art. 98, art. 85, § 11 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos. Recife, data da assinatura digital. HAROLDO CARNEIRO LEÃO Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00014997920218173220, Relator.: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 02/12/2024, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes). (grifei) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA DE ATO ADMINISTRATIVO C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APURAÇÃO DE IRREGULARIDADE NO MEDIDOR DE ENERGIA ELÉTRICA. PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO REALIZADO SEM OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO 1 .000/2021 DA ANEEL. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. NULIDADE CONSTATADA. INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . PEDIDO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1 . O procedimento administrativo instaurado pela concessionária de energia elétrica, no intuito de se apurar suposta irregularidade no medidor de energia elétrica, deve observar os postulados da ampla defesa e do contraditório, sob pena de nulidade. 2. Constatado nos autos que a empresa de energia elétrica/apelante não observou o procedimento previsto na Resolução 1.000/2021 da ANEEL (requisitos repetidos da revogada Resolução nº 414/2010), notadamente quanto à participação da consumidora no ato de inspeção e entrega do comprovante de retirada do medidor, caracterizado está o cerceamento do seu direito de defesa . 3. Violadas as disposições contidas nos artigos 590 a 593 da Resolução 1.000/2021 da ANEEL, o reconhecimento da nulidade do procedimento adotado e do débito nele apurado é medida que se impõe. 4. Comprovado nos autos que a consumidora teve contra si a imputação de suposta fraude no medidor, baseada em procedimento que não seguiu as determinações legais e resultou em indevida cobrança e negativação do seu nome nos cadastros de inadimplentes, configurado está o dano moral indenizável. 5. Não há se falar em redução do quantum arbitrado a título de danos morais, pois fixados dentro dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade. 6 . O pedido de condenação da apelante em litigância de má-fé, formulado nas contrarrazões, não deve ser conhecido, por inadequação da via eleita, consoante entendimento sumular nº 27 deste Tribunal de Justiça. 7. Desprovido o apelo, aplica-se a regra contida no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 51740987720238090087 ITUMBIARA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADORA MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ de 22/04/2024). (grifei) Diante disso, reconheço o direito da parte autora ao recebimento de indenização por dano moral. Resta, portanto, fixar o quantum indenizatório. É cediço que esta fixação deve ser realizada observando-se a capacidade econômica das partes, a fim de reparar os danos causados ao autor e coibir a prática de ato ilícito pelo requerido sem, contudo, causar enriquecimento ilícito ao primeiro ou a ruína ao segundo. Há que se observar, ainda, a extensão do dano causado. Com base nos critérios lançados acima, tenho que a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), é o suficiente para reparar os danos causados à requerente, bem como para penalizar a conduta da requerida. No mais, esclareço que é entendimento assente de nossa jurisprudência que o órgão judicial, para expressar a sua convicção, não precisa aduzir comentário sobre todos os argumentos levantados pelas partes. Sua fundamentação pode ser sucinta, pronunciando-se acerca do motivo que, por si só, achou suficiente para a composição do litígio, cumprindo-se os termos do artigo 489 do CPC, não infringindo o disposto no §1º, inciso IV, do aludido artigo. Prejudicadas ou irrelevantes as demais questões dos autos. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial formulado por ELIZEU RICARDO FUZARI em face de ENERGISA RONDONIA - DISTRIBUIDORA DE ENERGIA S.A, de modo a: a) DECLARAR a inexistência do débito representado pela fatura n. 2233452, emitida em 13/09/2024, com vencimento em 12/12/2024, no valor de R$ 4.637,66, referente à unidade consumidora 484620; b) CONDENAR a parte requerida à restituição do valor cobrado indevidamente, qual seja, R$ 4.637,66 (quatro mil seiscentos e trinta e sete reais e sessenta e seis centavos). A correção monetária deve incidir da data do efetivo prejuízo (15/01/2025), de acordo com o índice da tabela única do TJRO (Súmula 43/STJ) e os juros de acordo com a taxa SELIC ao mês, devem incidir da data do evento danoso (15/01/2025), conforme Súmula 54 do STJ, art. 398, 406 e seguintes do CC, bem como o REsp 1795982/SP; c) CONDENAR o demandado ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigidos a contar da data desta sentença (Súmula n. 362 do STJ), conforme o índice da tabela única do TJRO, e os juros conforme a taxa SELIC ao mês, que devem incidir da data do evento danoso, qual seja, 15/01/2025 (Súmula n. 54 do STJ c/c art. 398 do CC e REsp 1795982/SP). Por consequência, EXTINGO O FEITO, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil - CPC. Considerando a ausência de modificação da situação fática, já que não consta nos autos que a energia tenha sido cessada, bem como que não há risco de interrução da energia e inscrição do autor em órgãos de proteção de crédito, uma vez que o débito inexistente foi adimplido, entendo que não está presente o requisito do perigo da demora, motivo pelo qual mantenho a decisão de indeferimento do pedido de concessão de tutela de urgência (ID 113527598). Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 85, §2º, do CPC. Por fim, de modo a evitar o ajuizamento de embargos de declaração, registre-se que, ficam preteridas as demais alegações, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada, observando que o pedido foi apreciado e rejeitado nos limites em que foi formulado. Por consectário lógico, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo art. 1.026, § 2º, do CPC. Havendo apelação antes do trânsito em julgado, INTIME-SE o apelado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Havendo recurso adesivo, INTIME-SE a parte contrária para apresentar manifestação. Com as contrarrazões ou certificado o decurso do prazo sem a respectiva apresentação, remetam-se os autos à instância superior para julgamento do recurso, conforme disciplina o art. 1.010, §§1º, 2º e 3º do CPC. Caso nada seja requerido após o trânsito em julgado desta, observadas as formalidades legais, arquive-se com as anotações de estilo. Pratique-se o necessário. SERVE DE CARTA/MANDADO/OFÍCIO n.______/2025. Pimenta Bueno/RO, 29 de abril de 2025. Márcia Adriana Araújo Freitas Juiz(a) de Direito

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Bradesco Saude S/A e outros x Bradesco Saude S/A e outros

ID: 295700198

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1016032-20.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

BRADESCO SAUDE S/A L. M. C. D. O. A.

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A L. M. C. D. O. A.

Acórdão

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1016032-20.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1016032-20.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (APELANTE), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (APELADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A EMENTA DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE – SENTENÇA ULTRA PETITA E CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS EM REDE CREDENCIADA COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO POR BRADESCO SAÚDE S/A E RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO PELO AUTOR DESPROVIDOS. Deve ser rejeitada preliminar de nulidade da sentença aduzindo ser ultra petita quando se verifica que a decisão está em conformidade com o pedido bem como deve ser afastada preliminar de cerceamento de defesa quando a demandada teve oportunidade de se manifestar e apresentar defesa nos limites do que foi pleiteado pelo Autor. A cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, é obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde que deve autorizar/custear o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento do paciente. Quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada em razão de ausência de profissionais na rede da Operadora o reembolso deve ocorrer observando os valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso, cabendo no caso o reembolso pelos valores já despendidos pelo Autor. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. R E L A T Ó R I O SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL 1016032-20-2024 APELANTE: L.M.C.D.O. REPRESENTADO POR SUA GENITORA MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA ALVES APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A RELATÓRIO: Trata-se de Apelação Cível interposta Bradesco Saúde S/A e por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, em face da sentença proferida pelo Juízo da Terceira vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente a Ação de Procedimento Comum com Pedido de Tutela de Urgência determinando à ré a custear/fornecer todo o tratamento prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados por médico especialista. Determinou que o tratamento deverá ser, preferencialmente, prestado em rede credenciada da ré. Na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à ré efetuar o reembolso das despesas comprovadamente mantidas para o tratamento indicado, observados os limites previamente estabelecidos entre as partes no contrato. Que em atenção ao decidido no recurso de agravo de instrumento, a multa fixada na decisão que concedeu a liminar ficará limitada a 30 (trinta) dias. Reconheceu que o autor decaiu de parte mínima do pedido, as custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela ré, assim como honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2º e 85, §2º, ambos do CPC. Nas razões recursais o Apelante Bradesco Saúde S/A, sustenta que o Autor ajuizou a demanda na qual, alega ser beneficiário de seguro saúde junto à Seguradora Apelante, e que em razão de atraso na fala foi encaminhado para avaliação com fonoaudióloga, sendo que em 24 de outubro de 2023, o convênio de saúde requerido indicou local para que a avaliação fosse realizada, porém, o (Instituto Mato-grossense de Autismo), recebeu a informação de que a operadora não liberou que a consulta fosse realizada. Alegou que dessa forma, houve necessidade de ajuizar a demanda para compelir a Apelante a fornecer todo o tratamento indicado ao Autor, conforme prescrição médica, notadamente, a consulta com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo, a ser efetivada mediante emissão de carta de autorização para reembolso integral para ressarcimento via aplicativo Bradesco Saúde ou, subsidiariamente, impor à parte demandada a obrigação de autorizar, custear e garantir o tratamento ao autor, bem como danos materiais, no valor de R$ 2.284,40 (dois mil, duzentos e oitenta e quatro reais e quarenta centavos); assim como danos morais, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais). Verbera a Apelante em suas razões recursais que a sentença é ultra petita, acrescentando que não foi observado que a parte Apelada em sua petição exordial, se limitou ao pedido de "neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil", de forma que ao determinar todo o tratamento indicado ao Autor, o Juízo decidiu além do pedido. Acrescenta que a sentença implica em cerceamento de defesa, vez que se defendeu em relação aos pedidos elencados na inicial, havendo necessidade de nulidade da sentença. No mais afirma que o seguro em questão consiste em contrato de reembolso nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1ª das Condições Gerais, assim visando ao atendimento do cliente, evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados, que poderão cobrar diretamente da seguradora Apelante em nome e por conta do segurado. Afirma que em 12/07/2021 entrou em vigor a Resolução Normativa nº 469 que altera a Diretriz de Utilização (DUT) para sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, introduzindo a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para essas especialidades no tratamento para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a partir de 01/07/2022, entrou em vigor nova Resolução Normativa da ANS, a RN 539 de 23 de junho de 2022, que altera a diretriz de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento e determina ainda que as seguradoras deverão oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, ou seja, tão somente a partir da referida data é que foi editada o referido normativo, sendo certo que, em data anterior, não havia qualquer obrigatoriedade na cobertura de métodos específicos Verbera que o contrato em questão é adaptado a Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que 9 constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1991. Afirma que de acordo com a RN nº 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão para cobertura em ambiente domiciliar, escola ou academia. Sustenta que o procedimento adotado pela Apelante seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sendo certo que o objeto do contrato sub examine é garantir a cobertura das despesas médico-hospitalares com base no ROL DA ANS. Pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença. Quanto ao Apelante L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, insurge contra a sentença em relação a ausência de condenação da Operadora ao pagamento por danos morais. Alega que em razão da ausência de profissionais credenciados para atender o Apelante foram abertos diversas chamadas para busca de prestador não credenciado, na forma estabelecida pela RN nº566/2022, sendo que mesmo após a indicação de dois prestadores particulares pela Operadora, a autorização necessária para atendimento nunca foi concedida pela parte Apelada, razão pela qual os prestadores particulares indicados pelo plano se negaram a atender o Apelante. Sustenta que após novo encaminhamento médico e tentativas exaustivas de contato com a operadora para obter tratamento adequado, a parte Apelada continuou inerte quanto à indicação e liberação para que o acompanhamento fosse realizado, prejudicando gravemente a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento da criança. Afirma que o Juízo reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou a requerida ao reembolso das despesas médicas, em razão da negativa injustificada em se fornecer ao autor o tratamento médico prescrito. Assinala que ante a inexistência de prestador em sua rede credenciada, após interpelação por meio de procedimento de busca de prestador não credenciado, conforme estabelecido pela RN nº566/2022, o Apelado quedou-se inerte quanto à liberação do atendimento nos prestadores particulares indicados por ele (Instituto Mato-grossense de Autismo e Clínica do Ben). Afirma que a conduta da ré resultou na privação do requerente de um tratamento fundamental, comprometendo seu desenvolvimento cognitivo e psicossocial sendo que a demora injustificada imposta ao menor e a seus familiares, que se viram obrigados a buscar soluções alternativas diante da inércia da demandada, ensejando a necessidade de condenação da demandada ao pagamento a título de danos morais no presente caso. Pugna pelo provimento do recurso para que seja condenada a Operadora ao pagamento de danos morais. Nas contrarrazões, as partes refutam a tese recursal da parte ex adversa pugnando pelo desprovimento dos recursos. É o relatório Cuiabá, data do sistema Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora. V O T O R E L A T O R PRELIMINAR – SENTENÇA ULTRA PETTITA Sustenta a Apelante que a sentença deve ser anulada, aduzindo que na petição inicial foi pleiteado tratamento concernente a "neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil", de forma que ao determinar todo o tratamento indicado ao Autor foi decidido além do pedido. Constata-se que o Autor ajuizou a demanda na qual, alega que a avaliação/tratamento de fonoaudiólogo e psicólogo infantil não haviam sido autorizados, assim busca compelir a Operadora de Plano de Saúde custear o tratamento do autor, conforme prescrição médica, notadamente, o acompanhamento com médico especialista em neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil, bem como reembolsar os valores já despendidos e que não teriam sido reembolsados pela operadora de plano de saúde. Neste contexto, muito embora o Autor tenha elencado a necessidade de autorização de consulta com fonoaudiólogo, psicólogo infantil e especialista neuropediatria, todavia, deixa claro em seu pedido que busca que seja determinado à Operadora de Plano de Saúde custear o tratamento do Autor conforme prescrição medica. Resta evidente que sua pretensão não é apenas ao custeio de especialistas mencionados, mas compelir a Apelante a custear o tratamento de acordo com prescrição médica. Dessa forma, apesar dos argumentos sustentados pela Apelante pretendendo o reconhecimento da nulidade da sentença ao argumento de que se trata de sentença ultra petita e que teria causado prejuízo à defesa, não lhe assiste razão, na medida em que o Autor pleiteia na peça inicial o custeio de todo tratamento, conforme prescrição médica, valendo ressaltar que o Autor foi indicado para fazer avaliação médica neuropediátrica entre outros profissionais a fim de concluir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, já que o tratamento é realizado por equipe multidisciplinar, situação de conhecimento da Apelante. Portanto, a demanda foi ajuizada visando compelir a Apelante a autorizar/custear o tratamento especializado em TEA, conforme prescrição médica, notadamente a consulta com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo. No contexto apresentado, constata-se que ao proferir a sentença o juízo confirmou a liminar anteriormente deferida para obrigar a ré a custear/fornecer todo o tratamento prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados por médico especialista. Diante desse quadro, sendo acolhido o pedido para custear o procedimento prescrito ao Autor não há falar em sentença ultra petita e, tampouco, prejuízo à defesa considerando que a Apelante teve oportunidade de apresentar sua defesa em relação ao tratamento indicado/prescrito ao Autor, conforme pleiteado na peça inicial, valendo ressaltar que após consulta com fonoaudiólogo este apresentou Relatório ID 273159883, juntado aos Autos com a inicial sugerindo terapia fonoaudiológica 2 vezes por semana recomendando acompanhamento neuroédiatria/pisiauiatria infantil e avaliação psicológica. Portanto tendo em vista que o Autor pleiteou o acolhimento do pedido para que a Operadora de Plano de Saúde forneça/custeie o tratamento conforme prescrição médica, sendo acolhido pelo Juízo a quo nestes termos, implica reconhecer que a sentença foi proferida em conformidade com o pedido. Tampouco, há cerceamento de defesa uma vez que a Apelante teve oportunidade de apresentar sua defesa em conformidade com o pleiteado pelo Autor. Dessa forma deixo de acolher referidas preliminares não havendo falar em decisão ultra pettita tampouco, em cerceamento de defesa pelas razões suscitadas, MÉRITO Conforme visto, no caso em análise, o Autor ajuizou a demanda na qual, afirma que em consulta pediátrica de rotina, foi constatado que o requerente padecia de severo atraso de fala, pelo que foi encaminhado para avaliação com fonoaudióloga sendo que a Operadora de Plano de Saúde não forneceu a devida autorização e, tampouco, realizou o reembolso com as despesas realizadas. A Apelante assevera a partir de 01/07/2022, entrou em vigor nova Resolução Normativa da ANS, a RN 539 de 23 de junho de 2022, que altera a diretriz de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, sendo certo que, em data anterior, não havia qualquer obrigatoriedade na cobertura de métodos específicos Afirma que de acordo com a RN nº 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios não havendo previsão para cobertura em ambiente domiciliar, escola ou academia. No contexto, a questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o tratamento indicado para o Autor/Apelado. Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808). Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete "ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). Neste contexto, a Apelante deverá custear o tratamento em conformidade com a prescrição médica indicada ao paciente, valendo ressaltar que em de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Entre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos, in verbis: “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Assim, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, não sendo razoável a recusa da Operadora em autorizar sejam as avaliações com profissionais especialistas ou os tratamentos necessários ao bem estar do Apelado. Com efeito, em razão da Resolução 539/2022, a Operadora deve realmente custear o tratamento multidisciplinar, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias. Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). Neste mesmo sentido há precedentes desse e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic) (N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023). AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022. Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde. Agravo desprovido. (N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024). Portanto, a recusa da Operadora em fornecer o tratamento em questão coloca em risco a saúde do paciente segurado em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana haja vista a premente necessidade de o Autor ser submetido ao tratamento indicado pelo médico assistente, assim como aos exames que teve que realizar e que a Apelante negou a sua cobertura, cabendo-lhe ressarcir as despesas realizadas pelo Autor. Diante desse quadro cabe à Apelante custear o tratamento prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme consta da sentença recorrida, inclusive, quanto ao número de sessões. Outrossim, deve apenas ser excluído (acompanhante terapêutico) na escola/casa/lugares sociais diariamente, excede os serviços médicos/hospitalares mesmo porque realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde, sendo que a sua obrigação consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares e ambulatorial, não se enquadrando nestes o acompanhante terapêutico em escola, ambiente familiar e lugares sociais. No mais, necessário registrar que na hipótese de não haver profissionais na rede credenciada o tratamento poderá ser realizado em clinica de escolha do paciente devendo ocorrer o reembolso pela Operadora de Plano de Saúde, conforme clausula de reembolso, sendo neste sentido o entendimento jurisprudencial: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante. - (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020) Quanto ao Apelante por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves em sua peça recursal, pretende a condenação da Operadora de Plano de Saúde ao pagamento por danos morais, argumentando que a demora injustificada imposta ao menor e a seus familiares, que se viram obrigados a buscar soluções alternativas diante da inércia da demandada, impõe a necessidade de condenação desta ao pagamento a título de danos morais. Necessário anotar que embora a conduta da Operadora de Plano de Saúde possa ter causado desconforto ao Autor e seus familiares, no entanto, não se trata a hipótese da dano in re ipsa, não havendo prova da ocorrência do dano moral em questão não há como impor referida condenação. Cumpre ressaltar que com relação ao dano moral anoto a lição de Sergio Cavalieri Filho: “Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82) No caso, a negativa de cobertura realizada pelo Plano de Saúde não enseja de per si indenização por dano moral, já que o mero dissabor que a parte possa ter suportado não caracteriza lesão moral indenizável, uma vez que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida. Sobre referida questão o entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual, sem que tenha havido um dano efetivo, não enseja em dano moral indenizável: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019). No mesmo sentido há decisões de outros Tribunais: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2. Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual. Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria." (TJ/RS, Apelação Cível nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014). Esse Tribunal de Justiça também tem decidido no mesmo sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, operadoras de planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, desde que prescritas por médico especialista. 2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados. 3. A obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula não encontra amparo normativo, devendo ser mantida a cobertura das terapias exclusivamente em clínicas e consultórios, conforme previsão contratual. 4. A negativa de cobertura, quando amparada em interpretação razoável do contrato e da regulação vigente, não caracteriza dano moral indenizável, pois não configura afronta direta aos direitos de personalidade. 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1028712-96.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025). Diante dessas considerações, nego provimento ao Recurso de Apelação Cível interposto por Bradesco Saúde S/A e ao Recurso de Apelação interposto por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, mantendo a sentença em seus termos. Majoro os honorários advocatícios em 2% para fixar em 12% sobre o valor atribuído à causa. É o voto Data da sessão: Cuiabá-MT, 04/06/2025

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Bradesco Saude S/A e outros x Bradesco Saude S/A e outros

ID: 295700207

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1016032-20.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

BRADESCO SAUDE S/A L. M. C. D. O. A.

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A L. M. C. D. O. A.

Acórdão

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1016032-20.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1016032-20.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (APELANTE), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (APELADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A EMENTA DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE – SENTENÇA ULTRA PETITA E CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS EM REDE CREDENCIADA COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO POR BRADESCO SAÚDE S/A E RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO PELO AUTOR DESPROVIDOS. Deve ser rejeitada preliminar de nulidade da sentença aduzindo ser ultra petita quando se verifica que a decisão está em conformidade com o pedido bem como deve ser afastada preliminar de cerceamento de defesa quando a demandada teve oportunidade de se manifestar e apresentar defesa nos limites do que foi pleiteado pelo Autor. A cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, é obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde que deve autorizar/custear o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento do paciente. Quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada em razão de ausência de profissionais na rede da Operadora o reembolso deve ocorrer observando os valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso, cabendo no caso o reembolso pelos valores já despendidos pelo Autor. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. R E L A T Ó R I O SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL 1016032-20-2024 APELANTE: L.M.C.D.O. REPRESENTADO POR SUA GENITORA MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA ALVES APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A RELATÓRIO: Trata-se de Apelação Cível interposta Bradesco Saúde S/A e por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, em face da sentença proferida pelo Juízo da Terceira vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente a Ação de Procedimento Comum com Pedido de Tutela de Urgência determinando à ré a custear/fornecer todo o tratamento prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados por médico especialista. Determinou que o tratamento deverá ser, preferencialmente, prestado em rede credenciada da ré. Na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à ré efetuar o reembolso das despesas comprovadamente mantidas para o tratamento indicado, observados os limites previamente estabelecidos entre as partes no contrato. Que em atenção ao decidido no recurso de agravo de instrumento, a multa fixada na decisão que concedeu a liminar ficará limitada a 30 (trinta) dias. Reconheceu que o autor decaiu de parte mínima do pedido, as custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela ré, assim como honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2º e 85, §2º, ambos do CPC. Nas razões recursais o Apelante Bradesco Saúde S/A, sustenta que o Autor ajuizou a demanda na qual, alega ser beneficiário de seguro saúde junto à Seguradora Apelante, e que em razão de atraso na fala foi encaminhado para avaliação com fonoaudióloga, sendo que em 24 de outubro de 2023, o convênio de saúde requerido indicou local para que a avaliação fosse realizada, porém, o (Instituto Mato-grossense de Autismo), recebeu a informação de que a operadora não liberou que a consulta fosse realizada. Alegou que dessa forma, houve necessidade de ajuizar a demanda para compelir a Apelante a fornecer todo o tratamento indicado ao Autor, conforme prescrição médica, notadamente, a consulta com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo, a ser efetivada mediante emissão de carta de autorização para reembolso integral para ressarcimento via aplicativo Bradesco Saúde ou, subsidiariamente, impor à parte demandada a obrigação de autorizar, custear e garantir o tratamento ao autor, bem como danos materiais, no valor de R$ 2.284,40 (dois mil, duzentos e oitenta e quatro reais e quarenta centavos); assim como danos morais, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais). Verbera a Apelante em suas razões recursais que a sentença é ultra petita, acrescentando que não foi observado que a parte Apelada em sua petição exordial, se limitou ao pedido de "neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil", de forma que ao determinar todo o tratamento indicado ao Autor, o Juízo decidiu além do pedido. Acrescenta que a sentença implica em cerceamento de defesa, vez que se defendeu em relação aos pedidos elencados na inicial, havendo necessidade de nulidade da sentença. No mais afirma que o seguro em questão consiste em contrato de reembolso nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1ª das Condições Gerais, assim visando ao atendimento do cliente, evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados, que poderão cobrar diretamente da seguradora Apelante em nome e por conta do segurado. Afirma que em 12/07/2021 entrou em vigor a Resolução Normativa nº 469 que altera a Diretriz de Utilização (DUT) para sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, introduzindo a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para essas especialidades no tratamento para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a partir de 01/07/2022, entrou em vigor nova Resolução Normativa da ANS, a RN 539 de 23 de junho de 2022, que altera a diretriz de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento e determina ainda que as seguradoras deverão oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, ou seja, tão somente a partir da referida data é que foi editada o referido normativo, sendo certo que, em data anterior, não havia qualquer obrigatoriedade na cobertura de métodos específicos Verbera que o contrato em questão é adaptado a Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que 9 constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1991. Afirma que de acordo com a RN nº 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão para cobertura em ambiente domiciliar, escola ou academia. Sustenta que o procedimento adotado pela Apelante seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sendo certo que o objeto do contrato sub examine é garantir a cobertura das despesas médico-hospitalares com base no ROL DA ANS. Pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença. Quanto ao Apelante L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, insurge contra a sentença em relação a ausência de condenação da Operadora ao pagamento por danos morais. Alega que em razão da ausência de profissionais credenciados para atender o Apelante foram abertos diversas chamadas para busca de prestador não credenciado, na forma estabelecida pela RN nº566/2022, sendo que mesmo após a indicação de dois prestadores particulares pela Operadora, a autorização necessária para atendimento nunca foi concedida pela parte Apelada, razão pela qual os prestadores particulares indicados pelo plano se negaram a atender o Apelante. Sustenta que após novo encaminhamento médico e tentativas exaustivas de contato com a operadora para obter tratamento adequado, a parte Apelada continuou inerte quanto à indicação e liberação para que o acompanhamento fosse realizado, prejudicando gravemente a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento da criança. Afirma que o Juízo reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou a requerida ao reembolso das despesas médicas, em razão da negativa injustificada em se fornecer ao autor o tratamento médico prescrito. Assinala que ante a inexistência de prestador em sua rede credenciada, após interpelação por meio de procedimento de busca de prestador não credenciado, conforme estabelecido pela RN nº566/2022, o Apelado quedou-se inerte quanto à liberação do atendimento nos prestadores particulares indicados por ele (Instituto Mato-grossense de Autismo e Clínica do Ben). Afirma que a conduta da ré resultou na privação do requerente de um tratamento fundamental, comprometendo seu desenvolvimento cognitivo e psicossocial sendo que a demora injustificada imposta ao menor e a seus familiares, que se viram obrigados a buscar soluções alternativas diante da inércia da demandada, ensejando a necessidade de condenação da demandada ao pagamento a título de danos morais no presente caso. Pugna pelo provimento do recurso para que seja condenada a Operadora ao pagamento de danos morais. Nas contrarrazões, as partes refutam a tese recursal da parte ex adversa pugnando pelo desprovimento dos recursos. É o relatório Cuiabá, data do sistema Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora. V O T O R E L A T O R PRELIMINAR – SENTENÇA ULTRA PETTITA Sustenta a Apelante que a sentença deve ser anulada, aduzindo que na petição inicial foi pleiteado tratamento concernente a "neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil", de forma que ao determinar todo o tratamento indicado ao Autor foi decidido além do pedido. Constata-se que o Autor ajuizou a demanda na qual, alega que a avaliação/tratamento de fonoaudiólogo e psicólogo infantil não haviam sido autorizados, assim busca compelir a Operadora de Plano de Saúde custear o tratamento do autor, conforme prescrição médica, notadamente, o acompanhamento com médico especialista em neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil, bem como reembolsar os valores já despendidos e que não teriam sido reembolsados pela operadora de plano de saúde. Neste contexto, muito embora o Autor tenha elencado a necessidade de autorização de consulta com fonoaudiólogo, psicólogo infantil e especialista neuropediatria, todavia, deixa claro em seu pedido que busca que seja determinado à Operadora de Plano de Saúde custear o tratamento do Autor conforme prescrição medica. Resta evidente que sua pretensão não é apenas ao custeio de especialistas mencionados, mas compelir a Apelante a custear o tratamento de acordo com prescrição médica. Dessa forma, apesar dos argumentos sustentados pela Apelante pretendendo o reconhecimento da nulidade da sentença ao argumento de que se trata de sentença ultra petita e que teria causado prejuízo à defesa, não lhe assiste razão, na medida em que o Autor pleiteia na peça inicial o custeio de todo tratamento, conforme prescrição médica, valendo ressaltar que o Autor foi indicado para fazer avaliação médica neuropediátrica entre outros profissionais a fim de concluir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, já que o tratamento é realizado por equipe multidisciplinar, situação de conhecimento da Apelante. Portanto, a demanda foi ajuizada visando compelir a Apelante a autorizar/custear o tratamento especializado em TEA, conforme prescrição médica, notadamente a consulta com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo. No contexto apresentado, constata-se que ao proferir a sentença o juízo confirmou a liminar anteriormente deferida para obrigar a ré a custear/fornecer todo o tratamento prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados por médico especialista. Diante desse quadro, sendo acolhido o pedido para custear o procedimento prescrito ao Autor não há falar em sentença ultra petita e, tampouco, prejuízo à defesa considerando que a Apelante teve oportunidade de apresentar sua defesa em relação ao tratamento indicado/prescrito ao Autor, conforme pleiteado na peça inicial, valendo ressaltar que após consulta com fonoaudiólogo este apresentou Relatório ID 273159883, juntado aos Autos com a inicial sugerindo terapia fonoaudiológica 2 vezes por semana recomendando acompanhamento neuroédiatria/pisiauiatria infantil e avaliação psicológica. Portanto tendo em vista que o Autor pleiteou o acolhimento do pedido para que a Operadora de Plano de Saúde forneça/custeie o tratamento conforme prescrição médica, sendo acolhido pelo Juízo a quo nestes termos, implica reconhecer que a sentença foi proferida em conformidade com o pedido. Tampouco, há cerceamento de defesa uma vez que a Apelante teve oportunidade de apresentar sua defesa em conformidade com o pleiteado pelo Autor. Dessa forma deixo de acolher referidas preliminares não havendo falar em decisão ultra pettita tampouco, em cerceamento de defesa pelas razões suscitadas, MÉRITO Conforme visto, no caso em análise, o Autor ajuizou a demanda na qual, afirma que em consulta pediátrica de rotina, foi constatado que o requerente padecia de severo atraso de fala, pelo que foi encaminhado para avaliação com fonoaudióloga sendo que a Operadora de Plano de Saúde não forneceu a devida autorização e, tampouco, realizou o reembolso com as despesas realizadas. A Apelante assevera a partir de 01/07/2022, entrou em vigor nova Resolução Normativa da ANS, a RN 539 de 23 de junho de 2022, que altera a diretriz de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, sendo certo que, em data anterior, não havia qualquer obrigatoriedade na cobertura de métodos específicos Afirma que de acordo com a RN nº 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios não havendo previsão para cobertura em ambiente domiciliar, escola ou academia. No contexto, a questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o tratamento indicado para o Autor/Apelado. Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808). Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete "ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). Neste contexto, a Apelante deverá custear o tratamento em conformidade com a prescrição médica indicada ao paciente, valendo ressaltar que em de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Entre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos, in verbis: “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Assim, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, não sendo razoável a recusa da Operadora em autorizar sejam as avaliações com profissionais especialistas ou os tratamentos necessários ao bem estar do Apelado. Com efeito, em razão da Resolução 539/2022, a Operadora deve realmente custear o tratamento multidisciplinar, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias. Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). Neste mesmo sentido há precedentes desse e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic) (N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023). AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022. Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde. Agravo desprovido. (N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024). Portanto, a recusa da Operadora em fornecer o tratamento em questão coloca em risco a saúde do paciente segurado em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana haja vista a premente necessidade de o Autor ser submetido ao tratamento indicado pelo médico assistente, assim como aos exames que teve que realizar e que a Apelante negou a sua cobertura, cabendo-lhe ressarcir as despesas realizadas pelo Autor. Diante desse quadro cabe à Apelante custear o tratamento prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme consta da sentença recorrida, inclusive, quanto ao número de sessões. Outrossim, deve apenas ser excluído (acompanhante terapêutico) na escola/casa/lugares sociais diariamente, excede os serviços médicos/hospitalares mesmo porque realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde, sendo que a sua obrigação consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares e ambulatorial, não se enquadrando nestes o acompanhante terapêutico em escola, ambiente familiar e lugares sociais. No mais, necessário registrar que na hipótese de não haver profissionais na rede credenciada o tratamento poderá ser realizado em clinica de escolha do paciente devendo ocorrer o reembolso pela Operadora de Plano de Saúde, conforme clausula de reembolso, sendo neste sentido o entendimento jurisprudencial: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante. - (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020) Quanto ao Apelante por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves em sua peça recursal, pretende a condenação da Operadora de Plano de Saúde ao pagamento por danos morais, argumentando que a demora injustificada imposta ao menor e a seus familiares, que se viram obrigados a buscar soluções alternativas diante da inércia da demandada, impõe a necessidade de condenação desta ao pagamento a título de danos morais. Necessário anotar que embora a conduta da Operadora de Plano de Saúde possa ter causado desconforto ao Autor e seus familiares, no entanto, não se trata a hipótese da dano in re ipsa, não havendo prova da ocorrência do dano moral em questão não há como impor referida condenação. Cumpre ressaltar que com relação ao dano moral anoto a lição de Sergio Cavalieri Filho: “Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82) No caso, a negativa de cobertura realizada pelo Plano de Saúde não enseja de per si indenização por dano moral, já que o mero dissabor que a parte possa ter suportado não caracteriza lesão moral indenizável, uma vez que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida. Sobre referida questão o entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual, sem que tenha havido um dano efetivo, não enseja em dano moral indenizável: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019). No mesmo sentido há decisões de outros Tribunais: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2. Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual. Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria." (TJ/RS, Apelação Cível nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014). Esse Tribunal de Justiça também tem decidido no mesmo sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, operadoras de planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, desde que prescritas por médico especialista. 2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados. 3. A obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula não encontra amparo normativo, devendo ser mantida a cobertura das terapias exclusivamente em clínicas e consultórios, conforme previsão contratual. 4. A negativa de cobertura, quando amparada em interpretação razoável do contrato e da regulação vigente, não caracteriza dano moral indenizável, pois não configura afronta direta aos direitos de personalidade. 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1028712-96.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025). Diante dessas considerações, nego provimento ao Recurso de Apelação Cível interposto por Bradesco Saúde S/A e ao Recurso de Apelação interposto por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, mantendo a sentença em seus termos. Majoro os honorários advocatícios em 2% para fixar em 12% sobre o valor atribuído à causa. É o voto Data da sessão: Cuiabá-MT, 04/06/2025

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