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Processo nº 0824877-78.2024.8.10.0000

ID: 260870394

Tribunal: TJMA Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0824877-78.2024.8.10.0000

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ALESSANDRA ARAUJO SANTOS

Decisão

Advogados:

FABIANA FURTADO SCHWINDT

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RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS

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ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS

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JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Agravo de Instrumento nº. 0824877-78.2024.8.10.0000. Processo de Origem nº. 0817966-27.2024.8.10.0040. Agra… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Agravo de Instrumento nº. 0824877-78.2024.8.10.0000. Processo de Origem nº. 0817966-27.2024.8.10.0040. Agravante: Humana Assistência Médica Ltda. Advogados: Jéssica de Fátima Ribeiro Ferreira OAB/MA n°. 17.662; Antônio César de Araújo Freitas OAB/MA n°. 4.695 e Ruy Eduardo Villas Boas Santos OAB/MA n°. 4.735. Agravado: I. L. A. S. menor sendo representado por Alessandra Araújo Santos Advogada: Fabiana Furtado Schwindt OAB/MA nº. 6.349 Relatora: Desembargadora Oriana Gomes. Decisão Monocrática: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO DE PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE. BOA-FÉ CONTRATUAL. CDC. CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca da Imperatriz/MA, que deferiu medida liminar determinando a reativação do contrato de plano saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Cinge-se a controvérsia dos autos em saber se foi irregular a rescisão unilateral realizada pela operadora do plano de saúde, considerando que o beneficiário estava em tratamento contínuo. III. RAZÕES DE DECIDIR: O contrato deve observar a função social e a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil), impedindo a rescisão arbitrária em prejuízo do consumidor vulnerável. A Resolução 19 do CONSU obriga as operadoras de planos coletivos a oferecerem a opção de migração para plano individual sem novas carências, o que não foi observado pela Agravante. IV. DISPOSITIVO E TESE: Agravo de Instrumento Conhecido e Não Provido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode rescindir unilateralmente contrato de beneficiário em tratamento essencial à sua saúde, sob pena de violação ao CDC, ao princípio da boa-fé contratual e à função social do contrato." Vistos, etc. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, apresentado por Humana Assistência Médica Ltda., objetivando a reforma da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA, que, nos autos do Processo n.º 0817966-27.2024.8.10.0040, contra si manejado por I. L. A. S. menor sendo representado por Alessandra Araújo Santos, deferiu medida liminar para determinar que a Agravante reative o contrato de plano de saúde firmado entre os litigantes. Na origem, o Agravado ajuizou sua Ação alegando que é menor impúbere de 05 (cinco) anos de idade, portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista com nível de suporte variando entre 2 e 3 (CID10: F84.0/CID11: 6A02.2) classificado como Moderado/Severo, necessitando de acompanhamento médico e terapêutico permanentes. Esclareceu que é conveniado ao plano de saúde fornecido pela Ré/Agravante na categoria PREMIUM LL PLUS COM OBST QC CA AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA grupo COLETIVO POR ADESÃO, contrato nº. MAP J000020-15, desde 15/03/2023, estando plenamente em dia com o pagamento das mensalidades. Contou que, dado seu quadro clínico, faz tratamento multidisciplinar com terapias interdisciplinares devendo ter acompanhamento pedagógico em sala de aula e formulação de projeto pedagógico individualizado, conforme consta em Laudo Médico sob o ID nº. 129276507. Asseverou que, inobstante isso, em 13 de agosto de 2024 recebeu comunicação da Agravante informando que o plano de saúde seria cancelado a partir de 15 de setembro de 2024. Aduziu abusividade na conduta do plano de saúde e pugnou pela concessão de antecipação de tutela, a fim de obter a reativação do contrato, o que veio a ser deferido pelo Juízo de Origem. Inconformada, a parte Demandada apresentou o presente recurso, onde alega seu direito em realizar a rescisão unilateral do instrumento mediante a notificação prévia com 30 (trinta) dias de antecedência, o que teria sido observado. Assevera, ainda, inaplicabilidade do Tema Repetitivo n.º 1082 do STJ., dado que o paciente não se encontra “internado(s) ou em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física”; e que, sendo sua condição de caráter “permanente”, não há como se conceber a possibilidade de “alta médica”, o que seria o marco final para a cobertura do tratamento, conforme o entendimento do STJ. Por fim requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão Agravada, pelos motivos referendados. Em análise preliminar, restou apreciado e indeferido o pleito liminar sob o ID nº. 40707317. Contrarrazões apresentadas sob o ID nº. 41513565. A agravante interpôs recurso de Agravo de Interno contra decisão liminar, sob o ID nº. 41516043. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo conhecimento e desprovimento do recurso sob o ID nº. 42421257 para que seja mantida a decisão judicial impugnada. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Analisados, decido. De início, consigno que já restaram apreciados os requisitos de admissibilidade recursal através da decisão de indeferimento do pleito liminar, não havendo qualquer elemento subjetivo ou objetivo que tenha sido capaz de modificar o convencimento formado naquele momento processual, motivo pelo qual deve ser admitido o julgamento do recurso. Superada essa fase, ressalto que a prerrogativa constante do art. 932 do CPC permite ao relator decidir monocraticamente o presente recurso, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte acerca do tema sob apreciação, conforme autoriza a Súmula 568 do Superior Tribunal de Justiça. O cerne da questão recursal diz respeito a possibilidade ou não de cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde firmado entre os litigantes, por iniciativa da operadora, enquanto o beneficiário se encontra em tratamento de TEA. Pois bem. Analisando detidamente os autos em conjunto com aqueles da ação de origem, tudo devidamente registrado no Relatório alhures, verifico que não merece amparo as alegações do agravante. Portanto, a decisão agravada deve ser mantida em parte. De logo, cumpre esclarecer que as fornecedoras de cobertura de saúde que não operam sob a modalidade de autogestão, caso da Agravante, submetem-se aos efeitos do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição da Súmula 608 do STJ, in verbis: “Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Destarte, o contrato de assistência à saúde firmado entre os litigantes deve se subsumir às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio, a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. Estando o contrato submetido às disposições do CDC, aplicam-se, dentre outras, as seguintes regras: as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e considerar-se-ão abusivas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV e XV e § 1º, incisos, I, II e III, do CDC). Além disso, a empresa ainda se submete a um complexo de regramentos civis que também protegem o usuário do plano, além das próprias normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei n. 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. Portanto, in casu, os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos arts. 421 e 422, do Código Civil, devem ser devidamente observados, in verbis: “Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.” “Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” Além do mais, o art. 423, também do CC, não pode ser ignorado, especificamente quando determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Nesse sentido: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ESTAMPADA DE FORMA CLARA E OBJETIVA. ONEROSIDADE EXCESSIVA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. (…) 2. Apesar da legislação consumerista não ser aplicável aos planos de saúde firmados com entidades de autogestão, constou na decisão agravada que o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente. Precedente. (…) 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa (AgInt no REsp 1770658/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 22/04/2019)” Pois bem. Colhe-se dos autos originários que o Autor/Agravado, menor impúbere de 05 (cinco) anos de idade, é conveniado ao plano de saúde fornecido pelas Ré/Agravante, estando plenamente em dia com o pagamento das mensalidades contratuais; e que é portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista com nível de suporte variando entre 2 e 3 (CID10: F84.0/CID11: 6A02.2) classificado como Moderado/Severo, estando em pleno curso de tratamento multidisciplinar; sendo que, em 13/08/2024 recebeu comunicação da Agravante informando que o plano de saúde seria cancelado a partir de 15/09/2024. Ora, o contrato de plano de saúde envolve direitos elevados pela Constituição da República à condição de fundamentais, como saúde, vida e dignidade humana, estando, portanto, profundamente ligado às demandas sociais de controle dos riscos para o segurado e seus dependentes; e, por esse motivo, as administradoras têm o dever reforçado de agir com boa-fé na elaboração, celebração e execução da avença. Afinal, “a liberdade de contratar não é absoluta devendo ser exercida nos limites e em razão da função social dos contratos, notadamente em casos como o presente, cujos bens protegidos são a saúde e a vida dos beneficiários, os quais se sobrepõem a quaisquer outros de natureza eminentemente contratual, impondo-se a manutenção do vínculo contratual entre as partes até que os referidos beneficiários encerrem o respectivo tratamento médico” (Resp 1818495, Rel,: Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 11/10/2019). Segundo o entendimento doutrinário: “a boa-fé objetiva impõe ao contratante um padrão de conduta, de modo que deve agir como um ser humano reto, vale dizer, com probidade, honestidade e lealdade. Assim, reputa-se celebrado o contrato com todos esses atributos que decorrem da boa-fé objetiva. Daí a razão pela qual o juiz, ao julgar demanda na qual se discuta a relação contratual, deve dar por pressuposta a regra jurídica (lei, fonte de direito, regra jurígena, criadora de direitos e obrigações) de agir com retidão, nos padrões do homem comum, atendidas as peculiaridades dos usos e costumes do lugar. A boa-fé é, essencialmente, fidelidade e empenho de cooperação” (Nery Júnior, Nelson, Andrade Nery, Rosa Maria, in Código Civil Comentado, - 10. ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2013, p. 640). De olho nisso, os contratos de planos de assistência à saúde privados, sejam eles coletivos por adesão ou empresariais, só podem ser rescindidos, sem motivo, após doze meses de vigência e com notificação prévia da outra parte com no mínimo sessenta dias de antecedência. Além disso, nos planos de saúde coletivos, é permitido que as partes contratantes (operadora e estipulante) estipulem a possibilidade de rescisão unilateral do contrato, desde que ofereçam a opção de migração para um plano de saúde individual sem novos períodos de carência, mantendo as mesmas coberturas, sendo que os beneficiários devem ser notificados sobre a rescisão com antecedência suficiente para que possam optar pela migração dentro de 30 dias após o cancelamento. Isso se deve à Resolução 19 do CONSU – Ministério da Saúde, que estabeleceu normas obrigando as operadoras de planos de saúde empresariais, coletivos ou por adesão a oferecerem aos consumidores a opção de migração para um plano individual sem a necessidade de cumprir novas carências em casos de rescisão unilateral. No caso dos autos, verifica-se que nenhuma dessas circunstâncias foi observada pela Agravante, posto que o e-mail de informação do cancelamento unilateral do plano de saúde não só não obedeceu ao prazo mínimo de 60 (sessenta) dias de antecedência, como também não ofertou outro convênio ao Agravado, somente, recebeu a informação que deveria fazer um novo contrato na modalidade Empresarial, entrando como titular a sua genitora e o agravado como dependente. Ressalto ainda, que mesmo aderindo ao plano empresarial, este, não teria aproveitamento de carência para as terapias ao qual o agravado necessita, devendo cumprir o tempo normal de carência de 180 (cento e oitenta) dias e sob a modalidade de coparticipação básica de 40% com limitação de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) pelos procedimentos que antes eram cobertos integralmente.. Como se nada disso bastasse, há que se enfatizar que existem situações que tornam impossível a rescisão unilateral do contrato, sendo exatamente esse o caso dos autos. Com efeito, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, mediante prévia notificação do usuário, não obstante seja, em regra, válida; revela-se abusiva quando realizada durante o tratamento médico que possibilite a sobrevivência ou a manutenção da saúde do beneficiário. Foi exatamente esse o entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ, que, julgando os REsps nºs 1.842.751/RS e 1.846.123/SP pela sistemática dos recursos repetitivos, gerou o Tema nº 1.082, cuja Tese é a seguinte: “Tema nº 1.082-STJ. A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” Também impende trazer a lume o teor do enunciado nº 23 da 1ª Jornada de Direito Civil: “Enunciado 23/CJF. A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana.” Portanto, volvendo o caso vertente, estando o Agravado em tratamento médico e terapêutico para sua condição de portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0/CID11: 6A02.2) com nível de suporte variando entre 2 e 3 classificado como grau Moderado/Severo, mostra-se patente a vedação ao cancelamento unilateral pela Operadora do plano de saúde. O argumento da Agravante, de que a condição do Agravado é permanente e, assim, não receberia alta médica nunca, não possui qualquer sustentáculo à luz das disposições do CDC e do princípio da boa-fé contratual. Além do mais, não constam dos autos elementos indicativos de que Agravante sofrerá prejuízos ou onerará os demais beneficiários do plano de saúde caso mantenha o contrato firmado junto ao Agravado, já que não prestará serviços de forma graciosa, porquanto os beneficiários têm o dever de dar continuidade ao pagamento das mensalidades contratuais. Ao contrário, diante do quadro clínico do Agravado, resta evidenciada a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação em virtude do decurso do tempo até a prolação da decisão do mérito da demanda, na hipótese de suspensão dos efeitos da decisão agravada, de modo que o periculum in mora, na verdade, milita em favor do Agravado. Desse modo, tem-se que, em princípio, mostra-se acertada em parte a decisão de Origem, devendo ficar afastada a somente a obrigatoriedade do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois embora seja recomendado por profissionais de saúde, este, possuí caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais dos planos de saúde, cuja atuação se restringi à assistência médica. Inclusive, o C. STJ já reconheceu que o “acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não estaria obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo” (ARsp XXXXX/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 20/02/2020). Nesse mesmo sentido também tem se manifestado a jurisprudência pátria, vejamos: “PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO DE AUTISMO INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA Agravante que busca a manutenção da cobertura de atendente terapêutico escolar Em que pese indicado por médica, o referido serviço está sendo desenvolvido fora da unidade de saúde/clínica, utilizando o cotidiano da criança em ambiente domiciliar e escolar Operadora de saúde que, em cognição sumária dos fatos, parece não estar obrigada a custear as sessões de acompanhamento terapêutico escolar, eis que o tratamento extrapola os limites do contrato Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC Decisão mantida RECURSO DESPROVIDO. (TJSP – AI: 2333258-88.2023.8.26.0000 SP, Relatora: Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado) PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Negativa de cobertura Inadmissibilidade Tratamento de mediante terapia multidisciplinar pelo método ABA e sessões Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Psicopedagoga, Ocupacional, Musicoterapia, Psicomotricista, Equoterapia, Arteterapia e Hidroterapia, conforme prescrição médica. Cabimento. Direito da parte autora, independentemente de previsão destes no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência da Súmula 102 deste Tribunal. Recusa ou limitação de cobertura não se sustém. Negativa que compromete o restabelecimento da saúde do beneficiário – Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais. Acompanhante terapêutico em sala de aula. Exclusão da cobertura. Tratamento que foge do escopo do contrato. Recurso provido em parte.” (TJSP. Apelação Cível nº 1027691-02.2019.8.26.0100, 1ª Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 02/12/2020); AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROVIMENTO EM PARTE. Caso em que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pois comprovada a probabilidade do direito invocado e, ainda, a urgência no atendimento do pleito, pois demonstrada a moléstia que acomete a parte autora da ação, inclusive, com grave risco de regressão neurológica no caso de não realização do tratamento indicado. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. (TJPB – AI: 08303568220228150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Portanto, a não cobertura do procedimento através da terapia/método ABA em ambiente escolar, não viola diretamente o direito à saúde e à vida dos infantes vinculados aos planos/operadoras de saúde, uma vez que as demais terapias em ambiente controlado estão autorizadas pelo juízo a quo. Ademais, com efeito, observo que o agravante não trouxe novos elementos aptos a reformar a decisão recorrida. É dizer, não foram apresentados motivos suficientes a desconstituir em sua integralidade a decisão agravada. Logo, a negativa da agravante aparenta ilegítima, devendo ser mantida em parte a decisão hostilizada. Em tais condições, considerando a prerrogativa constante do art. 932 do CPC c/c Súmula 568 do STJ, que ora invoco para, monocraticamente, conhecer e da parcial provimento ao Agravo de Instrumento, somente, para que seja afastado a obrigatoriedade da Operadora de Plano de Saúde Humanas Assistência Médica Ltda., em fornecer acompanhante terapêutico com especialização em ABA em ambiente escolar, devendo ser mantida a decisão de origem, quanto a todas demais terapias. Em razão desta decisão do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno, recurso, este, interposto contra a decisão monocrática. Comunique-se ao juízo de base acerca do teor da presente decisão. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa na distribuição e no registro. Publique-se. Intimem-se e cumpra-se. São Luís/MA, data do sistema. Desembargadora Oriana Gomes Relatora

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