Resultados para "1036187-32.2024.8.26.0007" – Página 30 de 32

Amil Assistencia Medica Internacional S A x Bruno Bastos Pessoa Da Silva

ID: 315788108

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0119089-43.2022.8.19.0001

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A

Polo Passivo:

BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outr… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outras / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Ação: 0119089-43.2022.8.19.0001 Protocolo: 3204/2023.00968619 RECTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A ADVOGADO: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA OAB/RJ-125421 ADVOGADO: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES OAB/RJ-120077 RECORRIDO: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA ADVOGADO: JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA OAB/RJ-110399 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recursos Especiais Cíveis nº 0119089-43.2022.8.19.0001 Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Recorrido: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA DECISÃO Trata-se de recursos especiais tempestivos, acostados às fls. 652/667 e 760/764, ambos com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, interpostos em face dos acórdãos da Décima Quarta Câmara de Direito Privado, de fls. 573/582, 628/636, assim ementados: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DESCONSTITUIÇÃO DE DÉBITO E INDENIZATÓRIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA POR PRAZO SUPERIOR A 30 DIAS. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 357 DO TJRJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL." "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INOCORRÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO." Determinada a devolução do feito para eventual juízo de retratação, este foi refutado, na forma da ementa abaixo transcrita: "Trata-se de juízo de retratação determinado pela Terceira Vice- Presidência por força do julgamento do Recurso Especial 1.809.486/SP, paradigma do Tema nº 1032, pelo e. Superior Tribunal de Justiça, no qual se firmou a seguinte tese: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro." Inexistência de cláusula que informe a coparticipação. Acórdão não divergente com o entendimento firmado na tese. Juízo de retratação negativo." Em seu recurso especial de fls. 652/667, a recorrente alega violação aos artigos 16, VIII e 12 VI da Lei 9.656/98, 54, §§ 3º e 4º do CDC e 1022, II do CPC. Alega, ainda, que o acórdão recorrido não observou o que restou definido a partir do Tema 1.032 do STJ. Alega violação ao artigo 1022, II, do CPC, sob a alegação de não ter sido apreciadas a validade da cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica após o 30º dia de internação. Aduz que o acórdão violou os artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC, sob a alegação de legalidade da cláusula limitativa. Contrarrazões não apresentadas. Inconformado, em suas razões recursais de fls. 760/764, o recorrente alega violação artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, a não responsabilização pelo custeio integral do tratamento prescrito ao autor, caso realizado fora da rede credenciada, devendo o custeio ocorrer dentro da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Contrarrazões apresentadas às fls. 781/788. É o brevíssimo relatório. A lide originária versa sobre ação de obrigação de fazer em que o ora recorrido pleiteia que a ré, ora recorrente, autorize e mantenha sua internação pelo tempo determinado em laudo médico, além de compensação extrapatrimonial. Sobreveio sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a Ré A sentença proferida em 1º grau, julgou procedente os pedidos autorais para condenar a Ré a manter a internação psiquiátrica do Autor e a lhe compensar pelos danos morais sofridos no valor de R$10.000,00. O Colegiado negou provimento ao recurso da Recorrente. I - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 652/667 Primeiramente, afasta-se a aplicação do Tema nº 1032 do STJ para efeitos de aplicação da sistemática dos recursos repetitivos, uma vez que o acórdão expressamente afirmou que não há cláusula prevendo a coparticipação, conforme trecho que ora se transcreve: "Compulsando detidamente os autos, notadamente o contrato estabelecido entre as partes index 36, verifica-se que não há cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos dos beneficiários do plano de saúde aqui discutido. Melhor explicando, não há no contrato de saúde, nem foi juntado nenhum aditivo, no qual constasse cláusula de coparticipação expressamente acertada informando ao autor que ele arcaria com metade do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos. E tal limitação deve ser comunicada de forma clara ao beneficiário do plano de saúde conforme se infere do voto do relator do repetitivo mencionado (RECURSO ESPECIAL Nº 1.755.866 - SP), Ministro Marco Buzzi, confira-se: (...) Cabe destacar que desde a inicial o autor afirma que o contrato de saúde não teria esta cláusula que restringiria o custeio integral da internação por transtornos psiquiátricos somente ao prazo de 30 dias. Sendo certo que no decorrer do processo, a operadora de saúde teve chance de se manifestar acerca desta questão, no entanto, tergiversou e nada disse. Assim, diante da inexistência de cláusula contratual clara e expressa, comunicando ao autor beneficiário sobre a coparticipação, incabível a aplicação da Tese firmada pelo STJ em sede de julgamento de recursos repetitivos (Tema 1032) ao presente caso. Quanto à indenização por danos morais, devida, eis que a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor para além do 30º dia, se deu baseada em cláusula contratual inexistente, atraindo a incidência da Súmula 399 deste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:" Passa-se, pois, à análise de admissibilidade do recurso especial. O recurso especial não comporta admissão em relação à alegação de ofensa ao artigo 1022, II, do Código de Processo Civil, uma vez que não se vislumbra na hipótese vertente que o acórdão recorrido padeça dos vícios descritos no citado dispositivo legal. De acordo com orientação da Corte Superior, "não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta" (AgInt no AREsp n. 1.760.223/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). Nesse mesmo sentido: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. VIOLAÇÃO AO ART. 1022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. IMPOSTO DE RENDA DAS PESSOAS FÍSICAS. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE ENTIDADE DE PREVIDÊNCIA PRIVADA. PRETENSÃO DE SER CONSIDERADO SOMENTE O LÍQUIDO. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DO IMPOSTO SOBRE A TOTALIDADE DOS RENDIMENTOS. POSSIBILIDADE APENAS DE DEDUÇÃO DA BASE DE CÁLCULO FORMADA POR TODOS OS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DAS CONTRIBUIÇÕES À ENTIDADE, OBSERVADO O LIMITE LEGAL DE 12% DO TOTAL DE RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS. 1. Constata-se que não se configurou a ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. 2. Na hipótese dos autos, a parte insurgente busca a reforma do aresto impugnado, sob o argumento de que o Tribunal Regional não se pronunciou sobre o tema ventilado no recurso de Embargos de Declaração. Todavia, constata-se que o acórdão impugnado está bem fundamentado, inexistindo omissão ou contradição. 3. Registre-se, portanto, que da análise dos autos extrai-se ter a Corte a quo examinado e decidido, fundamentadamente, todas as questões postas ao seu crivo, não cabendo falar em negativa de prestação jurisdicional. (...) 10. Agravos Internos não providos. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.998.278/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE RESOLUÇÃO DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR INADIMPLEMENTO CONTRATUAL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp n. 1.768.573/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022) Da leitura dos acórdãos, é possível extrair que o Colegiado adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. Não há como reconhecer a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. Nessa linha de raciocínio, o magistrado não precisa, ao julgar a ação, examinar todos os fundamentos. Sendo um dos fundamentos aventados suficiente para a conclusão do acórdão, o Colegiado não está obrigado ao exame dos demais. Note-se que "não há falar em ofensa ao art. 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos" (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.005.872/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). No caso vertente, o órgão julgador apreciou com coerência, clareza e devida fundamentação as teses suscitadas durante o processo judicial, bem como abordou as questões apresentadas pelas partes de forma suficiente a formar e demonstrar seu convencimento, em obediência ao que determinam o artigo 93, IX, da Constituição da República e, a contrario sensu, o artigo 489, §1º, do CPC. Com relação às demais, violações, o detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido que concluiu pela abusividade da recusa em autorizar a internação do autor por inexistir no contrato cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos do beneficiário, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Dessa maneira, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO." II - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 760/764 Com efeito, não cabe recurso excepcional em face de acórdão proferido em exercício do juízo de retratação, conforme se extrai da leitura do art. 1041, caput e parágrafos, do CPC. Após o exercício do juízo de retratação, somente é possível (i) a remessa do recurso especial ou extraordinário ao respectivo tribunal superior, caso seja mantido o acórdão divergente pelo tribunal de origem; (ii) a remessa do recurso ao tribunal superior para julgamento das demais questões, depois do reexame pelo órgão de origem e independentemente de ratificação do recurso. À propósito: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. NÃO VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022, CPC/2015. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 7/STJ. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 283 E 284/STF. (...) II - Anote-se, incialmente, para delimitação da matéria devolvida ao STJ, que quanto à matéria de mérito objeto de julgamento em recurso especial repetitivo, não é cabível o recurso especial quando interposto contra acórdão proferido após juízo de retratação, no âmbito da sistemática dos recursos especiais repetitivos, uma vez que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe 1º/4/2014). Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgRg no AREsp 732.417/PB, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 23/09/2016; AgInt no AREsp 1113091/PE, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 24/05/2018; AgInt nos EDcl no AREsp 1093907/MT, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/10/2017, DJe 24/10/2017; e AgInt no TP 473/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017. (...) IX - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.962.279/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO PREVISTO NO ART. 1030, § 2º, CPC. NEGATIVA DE PROVIMENTO. MANUTENÇÃO DA APLICAÇÃO DA TESE REPETITIVA. INTERPOSIÇÃO DE NOVO RECURSO ESPECIAL. NÃO CABIMENTO. 1. O STJ firmou compreensão de que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 18/3/2014, DJe 1º/4/2014). 2. Inadmissível, pois, a interposição de novo recurso especial contra acórdão que, em juízo de retratação, nega provimento ao agravo interno apresentado com base no art. 1030, § 2º, do CPC, por considerar que o entendimento adotado está de acordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no recurso representativo da controvérsia. Precedentes: AgInt no AREsp 945.255/PA, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 11/9/2018, DJe 8/10/2018; AgInt no AREsp 908.392/DF, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 16/2/2017, DJe 23/2/2017; AgRg no AREsp 552.339/DF, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/9/2014, DJe 30/9/2014. (...) (AgInt no AREsp n. 2.191.676/MA, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 3/4/2023.) "RE 1127497 Relator(a): Min. ROBERTO BARROSO Julgamento: 25/06/2018 - Publicação: 29/06/2018 DECISÃO: Trata-se de processo que teve agravo de instrumento em recurso extraordinário interposto pelo INSS sobrestado para que se aguardasse o julgamento do mérito do RE 653.115, Rel. Min. Gilmar Mendes, submetido à sistemática da repercussão geral. Julgado o mérito do recurso extraordinário paradigma pelo Supremo Tribunal Federal (STF), foi determinado, pela Presidência das Turmas Recursais do Rio Grande do Sul, o retorno dos autos à Turma Recursal de origem para que fosse feita a devida adequação do acórdão em relação ao decidido pela STF. A Turma recursal exerceu juízo de retratação sobre o julgado (...), cabe ao Vice-presidente do Tribunal de origem aplicar aos recursos extraordinários sobrestados os efeitos da decisão dada pelo Supremo Tribunal Federal em repercussão geral. É incabível a interposição de novo recurso extraordinário contra decisões dessa natureza, de modo que o único recurso cabível na hipótese seria o agravo interno perante o Tribunal de origem (art. 1.030, § 2º)." EMENTA Agravos regimentais em recurso extraordinário com agravo. Matéria criminal. Interposição de dois agravos regimentais pela mesma parte contra a mesma decisão. Análise do primeiro recurso: decisão mista. Capítulo no qual se aplica a sistemática da repercussão geral. Não cabimento de recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal. Questões remanescentes. Alegada ofensa ao princípio do juiz natural. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Precedentes. Interposição de segundo agravo regimental pela mesma parte, impugnando a mesma decisão monocrática que já foi objeto de anterior recurso. Princípio da unirrecorribilidade. Violação. Ocorrência. Primeiro agravo regimental não provido e segundo agravo regimental do qual não se conhece. 1. É incabível recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal contra a aplicação da sistemática da repercussão geral no juízo de origem. 2. A orientação consolidada na Corte foi agasalhada no Código de Processo Civil de 2015, o qual prevê como instrumento processual adequado contra a aplicação do instituto da repercussão geral a interposição de agravo interno perante o próprio tribunal de origem (art. 1.030, § 2º, do CPC). 3. Embora cabível, em tese, o agravo previsto no art. 1.042 do CPC quanto às questões remanescentes, não se presta o recurso extraordinário para a análise da legislação infraconstitucional. 4. O princípio da unirrecorribilidade, ressalvadas as hipóteses legais, impede a interposição cumulativa de mais de um recurso contra o mesmo julgado. (...) (ARE 1415812 AgR-segundo, Relator(a): DIAS TOFFOLI, Primeira Turma, julgado em 27-03-2023, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 12-04-2023 PUBLIC 13-04-2023) Assim, é incabível a interposição de novos recursos excepcionais contra decisões colegiadas proferidas em juízo positivo de retratação, razão pela qual este recurso especial não merece ser conhecido. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial de fls. 652/667 e NÃO CONHEÇO o recurso especial de fls. 760/764, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 1 de julho de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Amil Assistencia Medica Internacional S A x Bruno Bastos Pessoa Da Silva

ID: 315788269

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0119089-43.2022.8.19.0001

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A

Polo Passivo:

BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outr… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outras / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Ação: 0119089-43.2022.8.19.0001 Protocolo: 3204/2023.00968619 RECTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A ADVOGADO: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA OAB/RJ-125421 ADVOGADO: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES OAB/RJ-120077 RECORRIDO: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA ADVOGADO: JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA OAB/RJ-110399 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recursos Especiais Cíveis nº 0119089-43.2022.8.19.0001 Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Recorrido: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA DECISÃO Trata-se de recursos especiais tempestivos, acostados às fls. 652/667 e 760/764, ambos com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, interpostos em face dos acórdãos da Décima Quarta Câmara de Direito Privado, de fls. 573/582, 628/636, assim ementados: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DESCONSTITUIÇÃO DE DÉBITO E INDENIZATÓRIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA POR PRAZO SUPERIOR A 30 DIAS. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 357 DO TJRJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL." "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INOCORRÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO." Determinada a devolução do feito para eventual juízo de retratação, este foi refutado, na forma da ementa abaixo transcrita: "Trata-se de juízo de retratação determinado pela Terceira Vice- Presidência por força do julgamento do Recurso Especial 1.809.486/SP, paradigma do Tema nº 1032, pelo e. Superior Tribunal de Justiça, no qual se firmou a seguinte tese: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro." Inexistência de cláusula que informe a coparticipação. Acórdão não divergente com o entendimento firmado na tese. Juízo de retratação negativo." Em seu recurso especial de fls. 652/667, a recorrente alega violação aos artigos 16, VIII e 12 VI da Lei 9.656/98, 54, §§ 3º e 4º do CDC e 1022, II do CPC. Alega, ainda, que o acórdão recorrido não observou o que restou definido a partir do Tema 1.032 do STJ. Alega violação ao artigo 1022, II, do CPC, sob a alegação de não ter sido apreciadas a validade da cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica após o 30º dia de internação. Aduz que o acórdão violou os artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC, sob a alegação de legalidade da cláusula limitativa. Contrarrazões não apresentadas. Inconformado, em suas razões recursais de fls. 760/764, o recorrente alega violação artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, a não responsabilização pelo custeio integral do tratamento prescrito ao autor, caso realizado fora da rede credenciada, devendo o custeio ocorrer dentro da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Contrarrazões apresentadas às fls. 781/788. É o brevíssimo relatório. A lide originária versa sobre ação de obrigação de fazer em que o ora recorrido pleiteia que a ré, ora recorrente, autorize e mantenha sua internação pelo tempo determinado em laudo médico, além de compensação extrapatrimonial. Sobreveio sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a Ré A sentença proferida em 1º grau, julgou procedente os pedidos autorais para condenar a Ré a manter a internação psiquiátrica do Autor e a lhe compensar pelos danos morais sofridos no valor de R$10.000,00. O Colegiado negou provimento ao recurso da Recorrente. I - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 652/667 Primeiramente, afasta-se a aplicação do Tema nº 1032 do STJ para efeitos de aplicação da sistemática dos recursos repetitivos, uma vez que o acórdão expressamente afirmou que não há cláusula prevendo a coparticipação, conforme trecho que ora se transcreve: "Compulsando detidamente os autos, notadamente o contrato estabelecido entre as partes index 36, verifica-se que não há cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos dos beneficiários do plano de saúde aqui discutido. Melhor explicando, não há no contrato de saúde, nem foi juntado nenhum aditivo, no qual constasse cláusula de coparticipação expressamente acertada informando ao autor que ele arcaria com metade do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos. E tal limitação deve ser comunicada de forma clara ao beneficiário do plano de saúde conforme se infere do voto do relator do repetitivo mencionado (RECURSO ESPECIAL Nº 1.755.866 - SP), Ministro Marco Buzzi, confira-se: (...) Cabe destacar que desde a inicial o autor afirma que o contrato de saúde não teria esta cláusula que restringiria o custeio integral da internação por transtornos psiquiátricos somente ao prazo de 30 dias. Sendo certo que no decorrer do processo, a operadora de saúde teve chance de se manifestar acerca desta questão, no entanto, tergiversou e nada disse. Assim, diante da inexistência de cláusula contratual clara e expressa, comunicando ao autor beneficiário sobre a coparticipação, incabível a aplicação da Tese firmada pelo STJ em sede de julgamento de recursos repetitivos (Tema 1032) ao presente caso. Quanto à indenização por danos morais, devida, eis que a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor para além do 30º dia, se deu baseada em cláusula contratual inexistente, atraindo a incidência da Súmula 399 deste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:" Passa-se, pois, à análise de admissibilidade do recurso especial. O recurso especial não comporta admissão em relação à alegação de ofensa ao artigo 1022, II, do Código de Processo Civil, uma vez que não se vislumbra na hipótese vertente que o acórdão recorrido padeça dos vícios descritos no citado dispositivo legal. De acordo com orientação da Corte Superior, "não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta" (AgInt no AREsp n. 1.760.223/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). Nesse mesmo sentido: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. VIOLAÇÃO AO ART. 1022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. IMPOSTO DE RENDA DAS PESSOAS FÍSICAS. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE ENTIDADE DE PREVIDÊNCIA PRIVADA. PRETENSÃO DE SER CONSIDERADO SOMENTE O LÍQUIDO. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DO IMPOSTO SOBRE A TOTALIDADE DOS RENDIMENTOS. POSSIBILIDADE APENAS DE DEDUÇÃO DA BASE DE CÁLCULO FORMADA POR TODOS OS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DAS CONTRIBUIÇÕES À ENTIDADE, OBSERVADO O LIMITE LEGAL DE 12% DO TOTAL DE RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS. 1. Constata-se que não se configurou a ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. 2. Na hipótese dos autos, a parte insurgente busca a reforma do aresto impugnado, sob o argumento de que o Tribunal Regional não se pronunciou sobre o tema ventilado no recurso de Embargos de Declaração. Todavia, constata-se que o acórdão impugnado está bem fundamentado, inexistindo omissão ou contradição. 3. Registre-se, portanto, que da análise dos autos extrai-se ter a Corte a quo examinado e decidido, fundamentadamente, todas as questões postas ao seu crivo, não cabendo falar em negativa de prestação jurisdicional. (...) 10. Agravos Internos não providos. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.998.278/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE RESOLUÇÃO DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR INADIMPLEMENTO CONTRATUAL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp n. 1.768.573/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022) Da leitura dos acórdãos, é possível extrair que o Colegiado adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. Não há como reconhecer a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. Nessa linha de raciocínio, o magistrado não precisa, ao julgar a ação, examinar todos os fundamentos. Sendo um dos fundamentos aventados suficiente para a conclusão do acórdão, o Colegiado não está obrigado ao exame dos demais. Note-se que "não há falar em ofensa ao art. 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos" (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.005.872/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). No caso vertente, o órgão julgador apreciou com coerência, clareza e devida fundamentação as teses suscitadas durante o processo judicial, bem como abordou as questões apresentadas pelas partes de forma suficiente a formar e demonstrar seu convencimento, em obediência ao que determinam o artigo 93, IX, da Constituição da República e, a contrario sensu, o artigo 489, §1º, do CPC. Com relação às demais, violações, o detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido que concluiu pela abusividade da recusa em autorizar a internação do autor por inexistir no contrato cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos do beneficiário, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Dessa maneira, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO." II - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 760/764 Com efeito, não cabe recurso excepcional em face de acórdão proferido em exercício do juízo de retratação, conforme se extrai da leitura do art. 1041, caput e parágrafos, do CPC. Após o exercício do juízo de retratação, somente é possível (i) a remessa do recurso especial ou extraordinário ao respectivo tribunal superior, caso seja mantido o acórdão divergente pelo tribunal de origem; (ii) a remessa do recurso ao tribunal superior para julgamento das demais questões, depois do reexame pelo órgão de origem e independentemente de ratificação do recurso. À propósito: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. NÃO VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022, CPC/2015. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 7/STJ. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 283 E 284/STF. (...) II - Anote-se, incialmente, para delimitação da matéria devolvida ao STJ, que quanto à matéria de mérito objeto de julgamento em recurso especial repetitivo, não é cabível o recurso especial quando interposto contra acórdão proferido após juízo de retratação, no âmbito da sistemática dos recursos especiais repetitivos, uma vez que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe 1º/4/2014). Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgRg no AREsp 732.417/PB, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 23/09/2016; AgInt no AREsp 1113091/PE, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 24/05/2018; AgInt nos EDcl no AREsp 1093907/MT, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/10/2017, DJe 24/10/2017; e AgInt no TP 473/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017. (...) IX - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.962.279/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO PREVISTO NO ART. 1030, § 2º, CPC. NEGATIVA DE PROVIMENTO. MANUTENÇÃO DA APLICAÇÃO DA TESE REPETITIVA. INTERPOSIÇÃO DE NOVO RECURSO ESPECIAL. NÃO CABIMENTO. 1. O STJ firmou compreensão de que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 18/3/2014, DJe 1º/4/2014). 2. Inadmissível, pois, a interposição de novo recurso especial contra acórdão que, em juízo de retratação, nega provimento ao agravo interno apresentado com base no art. 1030, § 2º, do CPC, por considerar que o entendimento adotado está de acordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no recurso representativo da controvérsia. Precedentes: AgInt no AREsp 945.255/PA, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 11/9/2018, DJe 8/10/2018; AgInt no AREsp 908.392/DF, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 16/2/2017, DJe 23/2/2017; AgRg no AREsp 552.339/DF, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/9/2014, DJe 30/9/2014. (...) (AgInt no AREsp n. 2.191.676/MA, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 3/4/2023.) "RE 1127497 Relator(a): Min. ROBERTO BARROSO Julgamento: 25/06/2018 - Publicação: 29/06/2018 DECISÃO: Trata-se de processo que teve agravo de instrumento em recurso extraordinário interposto pelo INSS sobrestado para que se aguardasse o julgamento do mérito do RE 653.115, Rel. Min. Gilmar Mendes, submetido à sistemática da repercussão geral. Julgado o mérito do recurso extraordinário paradigma pelo Supremo Tribunal Federal (STF), foi determinado, pela Presidência das Turmas Recursais do Rio Grande do Sul, o retorno dos autos à Turma Recursal de origem para que fosse feita a devida adequação do acórdão em relação ao decidido pela STF. A Turma recursal exerceu juízo de retratação sobre o julgado (...), cabe ao Vice-presidente do Tribunal de origem aplicar aos recursos extraordinários sobrestados os efeitos da decisão dada pelo Supremo Tribunal Federal em repercussão geral. É incabível a interposição de novo recurso extraordinário contra decisões dessa natureza, de modo que o único recurso cabível na hipótese seria o agravo interno perante o Tribunal de origem (art. 1.030, § 2º)." EMENTA Agravos regimentais em recurso extraordinário com agravo. Matéria criminal. Interposição de dois agravos regimentais pela mesma parte contra a mesma decisão. Análise do primeiro recurso: decisão mista. Capítulo no qual se aplica a sistemática da repercussão geral. Não cabimento de recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal. Questões remanescentes. Alegada ofensa ao princípio do juiz natural. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Precedentes. Interposição de segundo agravo regimental pela mesma parte, impugnando a mesma decisão monocrática que já foi objeto de anterior recurso. Princípio da unirrecorribilidade. Violação. Ocorrência. Primeiro agravo regimental não provido e segundo agravo regimental do qual não se conhece. 1. É incabível recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal contra a aplicação da sistemática da repercussão geral no juízo de origem. 2. A orientação consolidada na Corte foi agasalhada no Código de Processo Civil de 2015, o qual prevê como instrumento processual adequado contra a aplicação do instituto da repercussão geral a interposição de agravo interno perante o próprio tribunal de origem (art. 1.030, § 2º, do CPC). 3. Embora cabível, em tese, o agravo previsto no art. 1.042 do CPC quanto às questões remanescentes, não se presta o recurso extraordinário para a análise da legislação infraconstitucional. 4. O princípio da unirrecorribilidade, ressalvadas as hipóteses legais, impede a interposição cumulativa de mais de um recurso contra o mesmo julgado. (...) (ARE 1415812 AgR-segundo, Relator(a): DIAS TOFFOLI, Primeira Turma, julgado em 27-03-2023, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 12-04-2023 PUBLIC 13-04-2023) Assim, é incabível a interposição de novos recursos excepcionais contra decisões colegiadas proferidas em juízo positivo de retratação, razão pela qual este recurso especial não merece ser conhecido. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial de fls. 652/667 e NÃO CONHEÇO o recurso especial de fls. 760/764, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 1 de julho de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 1001898-76.2025.8.26.0318

ID: 275845145

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Leme - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1001898-76.2025.8.26.0318

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

APARECIDA ELENIR FIORAMONTE TURATTI

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ADV: Natalie Barbosa do Nascimento (OAB 258981/RJ) Processo 1001898-76.2025.8.26.0318 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti - Vistos. Defiro os benefícios da justiça… ADV: Natalie Barbosa do Nascimento (OAB 258981/RJ) Processo 1001898-76.2025.8.26.0318 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti - Vistos. Defiro os benefícios da justiça gratuita à parte autora, ante a declaração que acompanha a inicial. Anote-se. Existem elementos suficientes para a concessão da tutela antecipada de urgência. Da análise dos autos, constatou-se que a beneficiária idosa, foi diagnosticada com demência frontotemporal (doença de Pick) em 2017, apresentando atualmente quadro de sintomas psiquiátricos graves (ansiedade, agitação psicomotora, ansiedade, medo importante, ideações suicidas), além de declínio cognitivo, sem resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além de apresentar diversos efeitos colaterais graves devido ao uso de polifarmácia neurológica (fls. 36), sendo-lhe, então, recomendado o uso sistêmico contínuo do extrato de Cannabis em uso do laboratório Medkaya rico em CBD full spectrum 6.000mg /30ml por frasco (200mg/mL), associado ao extrato de Cannabis equilibrado THC+CBD 300+300mg/30mL por frasco do mesmo laboratório, com o intuito de minimizar os impactos da doença que o acomete. Conforme consta do relatório médico (fls. 36/37), a beneficiária iniciou tratamento com extrato de Cannabis de espectro completo rico em CBD em abril de 2022, apresentando resposta muito positiva ao tratamento, com melhora significativa do quadro comportamental, de humor e até cognitivo, sem efeitos colaterais significativos e, além disso, permitindo a redução e retirada de medicamentos controlados que estavam trazendo diversos efeitos colaterais prejudiciais para o quadro. É inegável, portanto, a imprescindibilidade do tratamento da doença nos moldes do que fora prescrito, visto que a apelada não apresentou resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além dos diversos efeitos colaterais graves gerados pelo uso de polifarmácia neurológica, sendo, portanto, o tratamento fundamental na busca da qualidade de vida ou, ao menos, para minimizar os impactos da doença que a acomete. Desta forma, considerando o quadro fático e as particularidades do caso, imperioso reconhecer que a exclusão de cobertura ao tratamento medicamentoso constitui cláusula abusiva, ainda mais por se tratar de doença que possui cobertura pelo plano de saúde, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e atenta contra a própria natureza do contrato. Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e esta negou cobertura ao tratamento, conforme pgs. 38/41. Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, a beneficiária, visando estabelecer o equilíbrio do contrato. É necessário se estabelecer a irrelevância de que o plano de saúde da parte autora tenha sido contratado eventualmente antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e a ela não tenha sido adaptado. Os contratos envolvendo planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis. Apropriada, nesta quadra, a abalizada lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES no sentido de que "Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes ou beneficiários. Neste tipo contratual é normal que, com o passar dos anos, modifique-se a lei especial aplicável ou edite-se lei especial ao lado da lei geral já existente. É o que ocorre no caso em estudo, com o Código de Defesa do Consumidor como lei geral ratione materiae e a Lei 9.656/98, como lei especial ratione materiae. Face a reiterada jurisprudência brasileira, indiscutível, pois, hoje, que aos contratos de seguro e planos de saúde assinados antes da entrada em vigor da nova lei (e suas modificações) aplica-se somente o Código de Defesa do Consumidor e a legislação anterior especial aos seguros. A aplicação retroativa a estes contratos da nova Lei 9.656/98 somente poderá se dar por força do próprio Código de Defesa do Consumidor em um verdadeiro diálogo de fontes, como especificou Erik Jayme". De todo modo, a questão está pacificada pela Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". Ademais, vejamos o que dizem as Súmulas 96 e 102 do mesmo TJ/SP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não está previsto no rol de procedimentos da ANS." Outrossim, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Considerando que houve expressa indicação médica para o exame, não poderia a ré negar a cobertura, nos moldes pleiteados pelo médico que assiste o beneficiário. Confiram-se os seguintes precedentes da Colenda Corte Superior citada acima: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 25/02/2019, DJE 27/02/2019)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)" (negritos meus) Outrossim, cabe destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por intermédio de sua Diretoria Colegiada, fez publicar a Resolução nº 660, de 30 de março de 2022, definindo os critérios e procedimentos necessários para a importação do produto derivado da Cannabis, por pessoa física, para uso próprio e mediante prescrição de profissional legalmente autorizado. A autorização da ANVISA é medida que, embora não substitua o devido registro do fármaco em questão, revela controle estatal severo, evitando-se, deste modo, o consumo indiscriminado e potencialmente lesivo impedindo, inclusive, o enquadramento da conduta nas hipóteses do art. 10, inciso IV, da Lei 6.437/1977 e dos artigos 12 a 66 da Lei 6.360/1976. Neste ponto, relacionando-se ao caso em questão, importante mencionar que houve autorização excepcional (autorização de importação nº 036687.8028561/2025, validade até 10.04.2027) para a importação do produto derivada da Cannabis (Medkaya USA CBD) emitida pela ANVISA, devidamente colacionada aos autos pela autora (fls. 42/43). Assim, a despeito do C. Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido no Tema 990, deve ser aplicado ao caso o instituto do distinguishing, visto que o caso concreto não se encarta nos parâmetros de incidência do precedente vinculante, tendo em vista que, apesar de não ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o remédio teve sua importação excepcional autorizada pela agência. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1923107 SP 2021/0052340-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2021)" (negritos meus) É importante estabelecer ainda que, embora a Lei nº 9.656/98, no art. 10, VI, desobrigue os planos de saúde de fornecer medicamento para tratamento domiciliar, a situação deve ser entendida de forma excepcional, considerando-se a existência de rigorosa regulamentação em relação ao fornecimento do fármaco, diferenciando-o, inclusive, dos medicamentos que não se enquadram como antineoplásicos exceção legal à regra supracitada. Neste sentido, o entendimento perfilhado pelo E. TJSP: PLANO DE SAÚDE AUTORA PORTADORA DE FIBROMIALGIA REFRATÁRIA E OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS - RECOMENDADO MEDICAMENTO À BASE DE "CANABIDIOL" - MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ABUSIVIDADE DA RECUSA INTELIGÊNCIA DO INCISO IV DO ART. 51 DO CDC. PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP APROVAÇÃO DO "CANABIDIOL" PELA ANVISA (RDC 335 e 372, DE 2020) AUTORIZAÇÃO DE USO QUE EQUIVALE A REGISTRO MEDICAMENTO A SER MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO STJ FIRMADO EM SEDE DE RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - ALTERAÇÃO DOS ARTS. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 - NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1000816-09.2022.8.26.0223; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024)" (negritos meus) PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência decretada Inconformismo da operadora Não acolhimento Custeio do medicamento à base de canabidiol à autora (Promediol 200 mg/ml) Admissibilidade Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, especialmente para controle de sintomas relacionados a esclerose múltipla, como o caso dos autos Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso concreto Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1038719-08.2022.8.26.0602; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2024; Data de Registro: 15/04/2024)" (negritos meus) Por outro lado, poderá haver risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que sem o fornecimento deste tratamento, o próprio autor, que ainda é um frágil bebê de quatro meses de vida, poderá ter agravado seu problema de saúde, se tiver de aguardar o normal trâmite do processo. No confronto entre os bens jurídicos envolvidos, sem dúvida que o direito à saúde e à vida digna do cidadão, obrigação estatal imposta pela Constituição Federal (artigos 1º inciso III e 196), deve prevalecer sobre interesses patrimoniais. E de acordo com o art. 7º, II, da Lei nº 8.080/90, o SUS (Sistema Único de Saúde) garante a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva para atender cada caso em todos os níveis de complexidade. Assim, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia da saúde e da vida do paciente, deverá ele ser fornecido. Saliente-se que não há perigo de irreversibilidade fática do provimento antecipatório, não incidindo a vedação do artigo 300, § 3º, do CPC de 2015. Já se decidiu em hipótese semelhante: "Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Fornecimento de medicamento a base de canabidiol (Volcanic Full 6.000mg CBD) - Segurada diagnosticada com transtorno misto de depressão e ansiedade (CID 10F 41.2) e insônia (G 47.7), síndrome do pânico (CID 10 F41.0) e fibromialgia (CID 10 M 79.7), com fortes dores em todas as partes do corpo, além da fadiga crônica física e mental (F48.0), agravadas pelo desenvolvimento de doenças autoimunes como a Síndrome Desjogrem (CID M35.0) - Procedência do pedido - Apelo da ré - Exclusão de cobertura, sob o fundamento de não previsão contratual ou do rol da ANS, ou para uso domiciliar, que não se sustenta - Escolha do tratamento médico mais adequado à paciente que compete ao profissional que assiste a segurada - Aplicação da Súmula 102 desta Corte - Medicamento imprescindível ao tratamento somado ao fato de que a autora obteve autorização da ANVISA, conforme suas RN nº 335/2020 e 327/2019, para importar o medicamento - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que medicamentos incorporados ao rol apresentam eficácia similar para a patologia - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que corrobora a cobertura pela operadora do plano - Falta de registro na ANVISA que não serve de justificativa apta a embasar o pedido da ré - Ausência de previsão contratual sobre coparticipação nos custos de medicamentos - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono da autora (art. 85, §11 do CPC) - Não provimento.(TJSP; Apelação Cível 1017000-94.2023.8.26.0032; Relator (a):Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2024; Data de Registro: 05/08/2024)" (negritos meus) Assim, com base nos artigos 300 e 536 do Código de Processo Civil, e 51, inciso IV do CDC (Código de Defesa do Consumidor), DEFIRO a tutela antecipada de urgência, para que a requerida proceda à liberação e fornecimento à autora em endereço desta Comarca de Leme os medicamentos "extrato de cannabis espectro completo MEDKAYA rico em CBD 6000mg 30mL (200mg/mL) - 40 gts/mL, total de 36 embalagens; e "gummie de cannabis full spectrum MEDKAYA equilibrada CBD+THC -10+10 mg por gummie (30 gummies por frasco)", total de 24 embalagens (conforme laudo de pgs. 34/37), no prazo de dez (10) dias contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em favor da parte autora, limitada ao teto de R$ 50.000,00 para não se tornar abusiva e fonte de enriquecimento ilícito. Comunique-se à requerida por qualquer meio. A parte autora, pelo que descreve na inicial, ao menos por enquanto está expressando desejo de não estar interessada na audiência de conciliação ou mediação, conforme lhe faculta o inciso VII do artigo 319 do Novo CPC. Assim, deixo de designar tal audiência, ou de enviar os autos ao CEJUSC para tal fim, pois seria absoluto contrassenso e atentaria contra a duração razoável do processo ocupar pauta do Juízo ou do CEJUSC para realização de audiência quando já se sabe de antemão que a parte autora não tem interesse na auto composição. Cite(m)-se, ficando o(s) réu(s) advertido(s) do prazo de 15 (quinze) dias para apresentar a defesa, cujo termo inicial será contado na forma do artigo 231 do Novo CPC, de acordo com a forma em que for operada a citação, sob pena de serem presumidos como verdadeiros os fatos articulados na inicial, nos termos do artigo 344 do Novo Código de Processo Civil.Servirá a presente decisão, por cópia assinada digitalmente, como carta precatória e mandado classificado como URGENTE, para fins de citação e intimação. Int.

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Virginia Bispo De Oliveira Sousa x Unimed Nacional - Cooperativa Central

ID: 321257502

Tribunal: TJDFT Órgão: 3ª Vara Cível de Taguatinga Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0721521-30.2024.8.07.0007

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA

Polo Passivo:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

Sentença

Advogados:

RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

RENAN ROCHA DE CASTRO

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721521-30.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO … Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721521-30.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A autora afirma, em resumo, que é segurada de apólice comercializada pela ré, tendo sido diagnosticada com câncer no peritônio e na pelve, apresentando tumores que afetam todo o seu sistema linfático. Defende que diversas vezes necessitou de medicamentos especiais, que foram negados pela requerida, e somente fornecidos por força de medida liminar em outros processos. Informa que atualmente se encontra em tratamento de quimioterapia, tendo o médico assistente solicitado o procedimento PetScan, prontamente negado pelo réu. Requer, portanto, em sede de tutela antecipada de urgência, a fim de determinar a imediata autorização e consequente a continuidade do tratamento, especificamente a autorização do PetScan. No mérito final, requer a condenação do réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e a confirmação da tutela de urgência, tornando certa a obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o procedimento PetScan. O pedido de tutela antecipada de urgência foi deferido (ID n. 210749834). A audiência de conciliação, realizada conforme ata de ID n. 217803704, restou infrutífera. A parte ré juntou a contestação de ID n. 213318385, na qual alega, em breve suma, que o procedimento requerido não possui cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS; que inexiste ilegalidade na cláusula contratual que limita os procedimentos conforme o rol da ANS; que o referido rol é taxativo; que há entendimento jurisprudencial sobre a licitude da exclusão de procedimentos excluídos do rol de procedimentos obrigatórios; e que inexiste dano moral. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial. A parte autora se manifestou em réplica (ID n. 221961480). Houve interposição de agravo de intrumento em face da decisão que deferiu a tutela de urgência, tendo sido improvido ao ID 240546649. A seguir vieram conclusos para sentença. É o breve relato. DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. Não havendo necessidade de produção de outras provas, ante os documentos juntados aos autos, cabível o julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Não foram aduzidas preliminares. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC. Outrossim, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1º, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato. No caso sob exame, mostra-se incontroversa a relação jurídica entre as partes e a recusa ao fornecimento do procedimento PetScan solicitado pelo médico da autora, sob alegação que se trata de técnica complexa, e que a ANS deve ser respeitada em suas decisões técnicas, não estando o referido tratamento incluído no rol de procedimentos de fornecimento obrigatório pelo Plano de Saúde, pelo que entende que os pedidos autorais devem ser julgados improcedentes. Entende-se, contudo, que o médico assistente do paciente é a pessoa mais indicada para prescrever o tratamento e os procedimetos necessários à sua cura, levando em conta suas características individuais e o custo/benefício do procedimento, o qual deve ser observado pelo plano de saúde, por força de observância do contrato, ao contrário do que defende o réu. Certo, ainda, que a previsão de cobertura para tratamento de determinada patologia – não houve negativa quanto a cobertura oferecida à patologia da autora - compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e fornecimento de equipamentos e medicamentos necessários ao tratamento. Assim sendo, havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento e material pedidos, eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Outrossim, a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS restou superada pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO TRATAMENTO. BOMBA DE INSULINA. MINIMED 780G. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. 1. Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3. Apontado de forma fundamenta pelo médico especialista assistente que a Agravante necessita do tratamento com uso do sistema de infusão de insulina comercialmente conhecido por minimed 780G de forma urgente, ao menos em análise sumária, é dever do plano de saúde providenciar o fornecimento ou custeio, já que a doença tem cobertura abrangida pelo contrato. 4. O periculum in mora está consubstanciado nas possíveis consequências da demora no fornecimento do tratamento, pois, segundo o médico assistente, "caso o tratamento não seja ajustado para que ela obtenha um controle adequado, a paciente corre grandes riscos de desenvolver complicações crônicas e irreversíveis e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a Sindrome "dead in bed" - morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme." 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1753427, 07143420320238070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 28/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, é dever contratual da requerida fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora, que comprova, pelos relatórios médicos de ID n. 210719817, n. 210719809, o diagnóstico de neoplasia maligna da qual é portadora e a necessidade da realização do tratamento indicado a fim de se adequar o tratamento ao atual estágio da doença. Ademais, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça já tem reconhecido a obrigatoriedade do custeio do exame PetScan, nos exatos termos do relatório médico da autora. Confira-se: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2º e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso. 2. A ré, ora recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4º Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial: “JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a decisão proferida em sede de tutela antecipada e CONFIRMAR que a Fundação ré GEAP - AUTOGESTAO EM SAUDE é responsável, pelo custeio das despesas do exame PET-CT, indicado pelo médico assistente da autora - ANA VITÓRIA BARBOSA GOMES, conforme pedido ID 73654658.”. 3. Preliminarmente, alega a incompetência do Juizado Especial, frente a complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados. 4. Afirma respeitar o rol de procedimentos, nos termos da Lei 9.656./98, tidos como cobertura mínima assistencial obrigatória para o tratamento das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde-OMS. Este rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, e tem caráter taxativo. A recorrente não negou cobertura à realização de tratamento da paciente/recorrida, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora. Afirma que o tipo de câncer do qual a parte/recorrida é portadora não está amparado no Pet-Scan Oncológico e, como não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN 428/2017/ANS, a recorrente não autorizou a cobertura do exame. Requer a reforma da sentença. 5. A recorrida, em contrarrazões, afirma que o exame foi solicitado por médico especialista e a Resolução citada pela recorrente é de 2017, ou seja, há 03 (três) anos sem atualização. Afirma que o rol apresentado é exemplificativo, conforme entendimento dos Tribunais Superiores. Requer a manutenção da sentença. 6. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5º, da Lei nº. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. 7. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1º, do seu estatuto social, assim: "Art. 1º A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ nº 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira". 8. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente autorização para realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame não estaria incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor, a Resolução Normativa 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 02/01/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28 ). Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 9. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração. 10. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).11. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 12. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 25170786), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 25170787), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1º c/c Lei 9.0995/95, Art. 5º).13. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano. 14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.15. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1368467, 0740662-47.2020.8.07.0016, Relator(a): EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/08/2021, publicado no DJe: 14/09/2021.) Quanto ao dano moral, sabe-se que o simples descumprimento do contrato não acarreta dano mora indenizável, via de regra, todavia, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente, em casos graves como o dos autos, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da consumidora, pondo em risco a sua saúde e neste caso até mesmo da sua sobrevivência, configurando violação aos seus direitos de personalidade e caracterizando o dever de indenizar, máxime ante o elevado grau de mortalidade de pacientes com tal patologia. Ademais, há de considerar as sucessivas negativas de cobertura por parte da requerida, que somente fornece tratamento médico à autora por meio do deferimento de liminares, em sede jurisdicional. Basta conferir os autos, no ID 210719811, para perceber que o réu se recusa, a todo custo, a fornecer o tratamento médico de que a autora necessita, somente agindo quando é compelido por ordem judicial. Quanto ao valor da indenização, levando-se em consideração a atual orientação do c. STJ para adoção do critério bifásico na fixação do valor de indenização por danos morais, bem assim a jurisprudência do TJDFT em casos semelhantes, é razoável e proporcional fixação do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da extensão dos danos experimentados nesse caso concreto, das reiteradas condutas ilícitas da requerida, da vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido e da condição econômica das partes. Destarte, deve ser confirmada a tutela de urgência deferida e condenada a ré, em definitivo, a autorizar e custear o procedimento médico aplicado à autora, bem como a indenizá-la pelos danos morais causados. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (1) CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 109042106) e DETERMINAR à ré que autorize/custeie exame Pet Scan (PET-CT com 18FDG), nos termos do relatório médico de ID 210719817, sob pena de multa já fixada. (2) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento. Ante a sucumbência, arcará a ré com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - -

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 1012588-86.2025.8.26.0053

ID: 301601214

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 2ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1012588-86.2025.8.26.0053

Data de Disponibilização: 18/06/2025

Polo Ativo:

HêLDER SANTOS GONçALVES

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

FÁBIO AUGUSTO MENDONÇA BARRETO

OAB/SE XXXXXX Desbloquear

Processo 1012588-86.2025.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Auxílio-Moradia - Hêlder Santos Gonçalves - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiv… Processo 1012588-86.2025.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Auxílio-Moradia - Hêlder Santos Gonçalves - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva receber valores alusivos ao auxílio moradia, em pecúnia, correspondente ao percentual de 30% calculado sobre o valor mensal recebido a título de bolsa residência, ou outro arbitrado por este juízo, nos termos do previsto na Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/11. Citada, a parte ré ofertou contestação. Réplica anotada. Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95, de aplicação subsidiária a este procedimento, consoante art. 27 da Lei nº 12.153/09. Fundamento e decido. Do mérito: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, prescindindo de realização de audiência ou de outras provas. As provas necessárias à apreciação da matéria foram ou deveriam ser apresentadas pelo autor na petição inicial e pelas rés na contestação, em observância ao art. 396, do CPC. Pois bem. De acordo com o disposto na Lei Federal nº 6.932/1981, com alterações dadas pela Lei Federal n. 12.514/2011, estabelece que, in verbis: Art. 1º - A Residência Médica constitui modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização, caracterizada por treinamento em serviço, funcionando sob a responsabilidade de instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. (...) Art. 4º Ao médico-residente é assegurado bolsa no valor de R$ 2.384,82 (dois mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e dois centavos), em regime especial de treinamento em serviço de 60 (sessenta) horas semanais. (...) § 5º A instituição de saúde responsável por programas de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência: I - condições adequadas para repouso e higiene pessoal durante os plantões; II - alimentação; e III - moradia, conforme estabelecido em regulamento". Nos termos do Decreto Estadual nº 59.937/2013, a Secretaria da Saúde do Estado é responsável pelo pagamento da maior parte do valor mensal da Bolsa de Estudo do Programa de Residência Médica (84,768%), cabendo às autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde a complementação do valor (15,232%), senão vejamos, in verbis: Artigo 2º - Os Médicos Residentes regularmente matriculados no programa perceberão o valor de que trata o artigo anterior, na seguinte conformidade: I - 100% (cem por cento) aos matriculados em instituições próprias da estrutura da Secretaria da Saúde; II - a quantia correspondente a 84,768% (oitenta e quatro inteiros e setecentos e sessenta e oito centésimos por cento) do valor fixado nos termos do artigo 1° deste decreto, aos matriculados nas autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde. Parágrafo único - Nos casos previstos no inciso II, deste artigo, compete às autarquias e às instituições arcar com a complementação do valor da bolsa, correspondente a 15,232% (quinze inteiros duzentos e trinta e dois centésimos por cento).. De acordo com a legislação de regência, é da instituição de saúde a atribuição de oferecer moradia in natura durante todo o período de residência, não sendo necessária a comprovação da efetiva necessidade de gozar da benesse pretendida. Entendo que a inexistência do regulamento, previsto no art. 4º, § 5º, inc. III, da Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981, com redação dada pela Lei nº 12.514, de 28 de outubro de 2011, impede o pagamento da referida benesse, não sendo possível ao Poder Judiciário, que não possui competência regulamentar, adentrar na esfera exclusiva do Poder Executivo e disciplinar tal questão. Porém, conforme tese firmada pela Turma de Uniformização de Jurisprudência do Colégio Recursal, no PUIL 08 (processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000), a ausência do mencionado regulamento não impede o pagamento, bem como afastou as hipóteses de violação do pacto federativo e à Súmula nº 37 do Supremo Tribunal Federal. Assim, não sendo ofertada a moradia, e não existindo previsão autorizando o pagamento do auxílio em pecúnia, a parte autora faz jus ao recebimento do equivalente a 30% do valor da bolsa-auxílio: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio". Desse modo, considerando-se a existência de precedente vinculante, a teor do que determina o art. 927, inciso V, do Código de Processo civil, é de rigor a aplicação da tese firmada pela Turma Uniformização - Juizados Especiais deste Egrégio Tribunal de Justiça, devendo o feito a ela ser ajustado. Confira-se, in verbis: RESIDÊNCIA MÉDICA AUXÍLIO-MORADIA INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESTADUAL CONVERSÃO EM PECÚNIA ADMISSIBILIDADE. PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000. Pagamento de auxílio moradia, na forma de compensação equivalente a 30% do valor da bolsa recebida - Cabimento -Ausência de pleito para concessão do benefício na via administrativa que não impede a concessão do benefício - Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/2011 que determina o oferecimento de moradia pela instituição de ensino ao médico residente - Inexistência de regulamentação estadual que não obstaculiza o exercício do direito Precedente vinculante PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000 Conversão em 30% sobre o valor da bolsa mensal que se mostra cabível. Sentença de procedência mantida. Recurso a que se NEGA PROVIMENTO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1028334-62.2023.8.26.0053; Relator (a): Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 1ª Turma - Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 22/09/2023; Data de Registro: 22/09/2023) Ainda nesse sentido, é a jurisprudência: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. RESIDÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. CASO EM EXAME: A autora, médica residente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, busca a condenação da ré ao pagamento do auxílio-moradia, correspondente a 30% do valor da bolsa-auxílio, durante o período da residência médica. A ação foi julgada parcialmente procedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se há nulidade na sentença, a legitimidade passiva da Fazenda Estadual e a possibilidade de conversão do auxílio-moradia em pecúnia, na ausência de fornecimento in natura. III. RAZÕES DE DECIDIR: A Fazenda Estadual é parte legítima, pois é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme Decreto Estadual nº 59.937/2013. O litisconsórcio é facultativo. O artigo 4º, § 5º, III da Lei nº 6.932/1981 assegura ao médico-residente o direito à moradia, e a omissão da Administração Pública não pode obstar o direito ao recebimento do benefício em pecúnia, conforme decidido no PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A Fazenda Estadual é parte legítima na ação e o litisconsórcio é facultativo. 2. O auxílio-moradia pode ser convertido em pecúnia, no valor de 30% da bolsa-auxílio, na ausência de fornecimento in natura. Legislação Citada: Decreto Estadual nº 59.937/2013; Lei nº 6.932/1981, art. 4º, § 5º, III. Jurisprudência Citada: TJSP, PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1037927-51.2022.8.26.0506, Rel. Ricardo Hoffmann, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 22/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1000736-35.2023.8.26.0506, Rel. Isabel Cristina Alonso Bezerra Zara, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1004234-76.2022.8.26.0506, Rel. José Evandro Mello Costa, 1ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1045348-25.2024.8.26.0053; Relator (a):Dimitrios Zarvos Varellis - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) RECURSO INOMINADO. Auxílio moradia. Programa residência médica sob responsabilidade e orientação da instituição ré. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível para apreciação de matéria de interesse da União. Afastamento, pois não há qualquer interesse da União, Entidade Autárquica ou Empresa Pública Federal na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, nem mesmo quaisquer outras hipóteses previstas no artigo 109 da CF, aptas a atrair a competência da Justiça Federal. Preliminar de ausência de fundamentação afastada. A decisão combatida está amparada em sólida fundamentação, suficiente, de per se, ao equacionamento do cerne da controvérsia sob o enfoque conferido pelo M. Juiz sentenciante, o que conduziu, por corolário, à prejudicialidade lógica dos demais argumentos deduzidos pela ré, daí não se evidenciar ofensa, a toda evidência, ao art. 93, IX, da CF e ao art. 489 do CPC. Preliminar de interesse de agir afastada, porquanto inexiste proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em Juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Preliminar de inépcia da petição inicial afastada, ausentes as hipóteses previstas no § 1º do art. 330 do Código de Processo Civil. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada, pois como bem pontuado, confunde-se com o mérito. Prescrição não caracterizada, eis que os serviços prestados se enquadram naqueles descritos nos termos do art. 206, §5º, II, do CC. Auxílio moradia devido em razão de residência médica. Conversão em pecúnia em razão do não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia. Existência de grave divergência. Uniformização imprescindível, com posição majoritária na jurisprudência. Possibilidade de conversão em pecúnia - PUIL conhecido e provido, com a reforma do acórdão de origem, e a fixação de tese sobre a matéria, nos moldes da Res. OE nº 553/11, do E. TJ/SP, fixada a seguinte tese jurídica: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1044056-95.2023.8.26.0002; Relator (a): Beatriz de Souza Cabezas; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 13/02/2025; Data de Registro: 13/02/2025). RESIDÊNCIA MÉDICA. AUXÍLIO-MORADIA. CONVERSÃO EM PECÚNIA. Admissibilidade. Procedência da ação com base no julgamento do PUIL nº 008, que pacificou a conversão do auxílio-moradia em pecúnia, independente de regulamentação estadual, fixando-se o direito do médico-residente ao recebimento de 30% sobre o valor da bolsa. Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1076740-17.2023.8.26.0053; Relator (a):Gustavo Santini Teodoro - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -4ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública da Capital; Data do Julgamento: 12/03/2025; Data de Registro: 12/03/2025) "Pagamento de moradia a médico residente ônus da instituição de saúde responsável por programas de residência médica Artigo 4º, § 5º, da Lei de nº 6.932, de 7 de julho de 1981 - jus ao recebimento de auxílio-moradia em pecúnia durante todo o período do Programa de Residência, na forma da LF n. 6.932/1981, alterada pela LF n. 12.514/2011 (art. 4º, § 5º, III) "A instituição de saúde responsável pelo programa de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência moradia, conforme estabelecido em regulamento" (art. 4.º, § 5.º, inciso III, da Lei n.º 6.932/81) legislação existente, prevendo o direito de moradia, que se revela suficiente à concessão do benefício em pecúnia, diante da omissão da instituição de ensino - ausência de previsão no regulamento interno que não elide a responsabilidade da recorrente - conversão em pecúnia, no percentual de 30% sobre o valor pago a título de bolsa-auxílio que se revela adequado e em conformidade com o atual entendimento jurisprudencial - legislação especial trazida no recurso que não se aplica à recorrente - razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática decisão que deu justa e correta solução à causa e deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 (parte final), da Lei nº 9.099/95 recurso improvido." (TJSP; Recurso Inominado Cível 1030700-51.2024.8.26.0114; Relator (a): Celso Maziteli Neto - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Campinas - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025). RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. MÉDICO RESIDENTE. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminares de incompetência e falta de interesse de agir afastadas. Desnecessidade da Fazenda Pública paulista ocupar o polo passivo. Não há proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Aplicação da tese firmada no âmbito do Pedido de Uniformização de Interpretação de Lei (PUIL), processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000. Auxílio-moradia devido em razão de residência médica. Possibilidade da conversão em pecúnia em caso de não oferecimento in natura. Prazo prescricional de cinco anos. Inteligência do art. 206, §5º, II, do C.C. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1008445-32.2024.8.26.0007; Relator (a): TONIA YUKA KOROKU; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional VII - Itaquera - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 04/12/2024; Data de Registro: 04/12/2024). São esses os fundamentos da convicção deste Magistrado. Aliás, é oportuno consignar que o julgador não está obrigado a comentar todos os dispositivos legais mencionados nos quais se embasou para formar seu convencimento; basta, para tanto, que as decisões sejam fundamentadas de forma satisfatória, cumprindo, assim, a ordem prevista no artigo 93, IX, da CF. Diante o exposto, JULGO PROCEDENTE esta ação, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Condenar a parte ré a converter em pecúnia o direito à moradia in natura, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio e, por conseguinte, Condenar a ré a pagar à parte autora os respectivos valores que lhe são devidos durante todo o período daresidênciamédica, sempre respeitada a prescrição quinquenal, bem como os valores eventualmente vencidos no curso da demanda. O cálculo do crédito de natureza não tributária deverá observar o seguinte: até 08/12/2021, a correção monetária ocorrerá pelo IPCA-Edesde a data em que devido, até o efetivo pagamento, bem como acrescido dejuros moratórios, a contar da citação, com base no índice de remuneração da caderneta de poupança, pelo disposto no art. 1º-F da Lei nº 9.494/97 com a redação dada pela Lei nº 11.960/09 (Tema 810 do STF). apartir de 09/12/2021 será aplicado unicamente o índice da taxa SELIC, até o efetivo pagamento, conforme o disposto no art. 3º da ECnº113, de 08/12/2021, vedada a cumulação de outro índice de atualização ou de juros. Em caso de recurso inominado (prazo de 10 dias), à parte não isenta por lei, nem beneficiária da justiça gratuita, deverão ser recolhidas custas (1,5% sobre o valor da causa mais 4% sobre o valor da condenação), verificando-se condenação ilíquida, parcial ou ausência de condenação, a parcela de 4% deverá ser calculada com base no valor da causa, observado o mínimo de 5 UFESPs para cada parcela. O peticionamento DEVERÁ ser categorizado corretamente como "RECURSO INOMINADO", ficando o advogado ciente de que o peticionamento no sistema SAJ de forma aleatória ou classificada como "petição intermediária" causará tumulto nos fluxos digitais, comprometerá os serviços afetos à Serventia e ocasionará indevido óbice à celeridade processual e ao princípio constitucional do tempo razoável do processo. Sem custas e verba honorária em primeira instância, nos termos do art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Decorrido o prazo para a interposição de eventuais recursos, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Cumpra-se. Dispensado o registro (Provimento CG nº 27/2016). Intimem-se. - ADV: FÁBIO AUGUSTO MENDONÇA BARRETO (OAB 12563/SE)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Hapvida Assistência Médica S/A x Aparecida Elenir Fioramonte Turatti e outros

ID: 308989421

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 4º Grupo - 8ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2183543-98.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTêNCIA MéDICA S/A

Polo Passivo:

APARECIDA ELENIR FIORAMONTE TURATTI TIAGO ROBERTO TURATTI

Despacho

Advogados:

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2183543-98.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2183543-98.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Leme - Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A - Agravado: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti (Por curador) - Agravado: Tiago Roberto Turatti (Curador(a)) - DESPACHO Agravo de Instrumento Processo nº 2183543-98.2025.8.26.0000 Relator(a): CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Agravada: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti Comarca: Leme Vistos. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A contra a r. decisão de fls. 49/59 que, nos autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Aparecida Elenir Fioramonte Turatti, deferiu a antecipação de tutela, nos seguintes termos: Vistos. Defiro os benefícios da justiça gratuita à parte autora, ante a declaração que acompanha a inicial. Anote-se. Existem elementos suficientes para a concessão da tutela antecipada de urgência. Da análise dos autos, constatou-se que a beneficiária idosa, foi diagnosticada com demência frontotemporal (doença de Pick) em 2017, apresentando atualmente quadro de sintomas psiquiátricos graves (ansiedade, agitação psicomotora, ansiedade, medo importante, ideações suicidas), além de declínio cognitivo, sem resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além de apresentar diversos efeitos colaterais graves devido ao uso de polifarmácia neurológica (fls. 36), sendo-lhe, então, recomendado o uso sistêmico contínuo do extrato de Cannabis em uso do laboratório Medkaya rico em CBD full spectrum 6.000mg /30ml por frasco (200mg/mL), associado ao extrato de Cannabis equilibrado THC+CBD 300+300mg/30mL por frasco do mesmo laboratório, com o intuito de minimizar os impactos da doença que o acomete. Conforme consta do relatório médico (fls. 36/37), a beneficiária iniciou tratamento com extrato de Cannabis de espectro completo rico em CBD em abril de 2022, apresentando resposta muito positiva ao tratamento, com melhora significativa do quadro comportamental, de humor e até cognitivo, sem efeitos colaterais significativos e, além disso, permitindo a redução e retirada de medicamentos controlados que estavam trazendo diversos efeitos colaterais prejudiciais para o quadro. É inegável, portanto, a imprescindibilidade do tratamento da doença nos moldes do que fora prescrito, visto que a apelada não apresentou resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além dos diversos efeitos colaterais graves gerados pelo uso de polifarmácia neurológica, sendo, portanto, o tratamento fundamental na busca da qualidade de vida ou, ao menos, para minimizar os impactos da doença que a acomete. Desta forma, considerando o quadro fático e as particularidades do caso, imperioso reconhecer que a exclusão de cobertura ao tratamento medicamentoso constitui cláusula abusiva, ainda mais por se tratar de doença que possui cobertura pelo plano de saúde, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e atenta contra a própria natureza do contrato. Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e esta negou cobertura ao tratamento, conforme pgs. 38/41. Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, a beneficiária, visando estabelecer o equilíbrio do contrato. É necessário se estabelecer a irrelevância de que o plano de saúde da parte autora tenha sido contratado eventualmente antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e a ela não tenha sido adaptado. Os contratos envolvendo planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis. Apropriada, nesta quadra, a abalizada lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES no sentido de que "Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes ou beneficiários. Neste tipo contratual é normal que, com o passar dos anos, modifique-se a lei especial aplicável ou edite-se lei especial ao lado da lei geral já existente. É o que ocorre no caso em estudo, com o Código de Defesa do Consumidor como lei geral ratione materiae e a Lei 9.656/98, como lei especial ratione materiae. Face a reiterada jurisprudência brasileira, indiscutível, pois, hoje, que aos contratos de seguro e planos de saúde assinados antes da entrada em vigor da nova lei (e suas modificações) aplica-se somente o Código de Defesa do Consumidor e a legislação anterior especial aos seguros. A aplicação retroativa a estes contratos da nova Lei 9.656/98 somente poderá se dar por força do próprio Código de Defesa do Consumidor em um verdadeiro diálogo de fontes, como especificou Erik Jayme". De todo modo, a questão está pacificada pela Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". Ademais, vejamos o que dizem as Súmulas 96 e 102 do mesmo TJ/SP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não está previsto no rol de procedimentos da ANS." Outrossim, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Considerando que houve expressa indicação médica para o exame, não poderia a ré negar a cobertura, nos moldes pleiteados pelo médico que assiste o beneficiário. Confiram-se os seguintes precedentes da Colenda Corte Superior citada acima: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 25/02/2019, DJE 27/02/2019)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)" (negritos meus) Outrossim, cabe destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por intermédio de sua Diretoria Colegiada, fez publicar a Resolução nº 660, de 30 de março de 2022, definindo os critérios e procedimentos necessários para a importação do produto derivado da Cannabis, por pessoa física, para uso próprio e mediante prescrição de profissional legalmente autorizado. A autorização da ANVISA é medida que, embora não substitua o devido registro do fármaco em questão, revela controle estatal severo, evitando-se, deste modo, o consumo indiscriminado e potencialmente lesivo impedindo, inclusive, o enquadramento da conduta nas hipóteses do art. 10, inciso IV, da Lei 6.437/1977 e dos artigos 12 a 66 da Lei 6.360/1976. Neste ponto, relacionando-se ao caso em questão, importante mencionar que houve autorização excepcional (autorização de importação nº 036687.8028561/2025, validade até 10.04.2027) para a importação do produto derivada da Cannabis (Medkaya USA CBD) emitida pela ANVISA, devidamente colacionada aos autos pela autora (fls. 42/43). Assim, a despeito do C. Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido no Tema 990, deve ser aplicado ao caso o instituto do distinguishing, visto que o caso concreto não se encarta nos parâmetros de incidência do precedente vinculante, tendo em vista que, apesar de não ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o remédio teve sua importação excepcional autorizada pela agência. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1923107 SP 2021/0052340-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2021)" (negritos meus) É importante estabelecer ainda que, embora a Lei nº 9.656/98, no art. 10, VI, desobrigue os planos de saúde de fornecer medicamento para tratamento domiciliar, a situação deve ser entendida de forma excepcional, considerando-se a existência de rigorosa regulamentação em relação ao fornecimento do fármaco, diferenciando-o, inclusive, dos medicamentos que não se enquadram como antineoplásicos exceção legal à regra supracitada. Neste sentido, o entendimento perfilhado pelo E. TJSP: PLANO DE SAÚDE AUTORA PORTADORA DE FIBROMIALGIA REFRATÁRIA E OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS - RECOMENDADO MEDICAMENTO À BASE DE "CANABIDIOL" - MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ABUSIVIDADE DA RECUSA INTELIGÊNCIA DO INCISO IV DO ART. 51 DO CDC. PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP APROVAÇÃO DO "CANABIDIOL" PELA ANVISA (RDC 335 e 372, DE 2020) AUTORIZAÇÃO DE USO QUE EQUIVALE A REGISTRO MEDICAMENTO A SER MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO STJ FIRMADO EM SEDE DE RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - ALTERAÇÃO DOS ARTS. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 - NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1000816-09.2022.8.26.0223; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024)" (negritos meus) PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência decretada Inconformismo da operadora Não acolhimento Custeio do medicamento à base de canabidiol à autora (Promediol 200 mg/ml) Admissibilidade Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, especialmente para controle de sintomas relacionados a esclerose múltipla, como o caso dos autos Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso concreto Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1038719-08.2022.8.26.0602; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2024; Data de Registro: 15/04/2024)" (negritos meus) Por outro lado, poderá haver risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que sem o fornecimento deste tratamento, o próprio autor, que ainda é um frágil bebê de quatro meses de vida, poderá ter agravado seu problema de saúde, se tiver de aguardar o normal trâmite do processo. No confronto entre os bens jurídicos envolvidos, sem dúvida que o direito à saúde e à vida digna do cidadão, obrigação estatal imposta pela Constituição Federal (artigos 1º inciso III e 196), deve prevalecer sobre interesses patrimoniais. E de acordo com o art. 7º, II, da Lei nº 8.080/90, o SUS (Sistema Único de Saúde) garante a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva para atender cada caso em todos os níveis de complexidade. Assim, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia da saúde e da vida do paciente, deverá ele ser fornecido. Saliente-se que não há perigo de irreversibilidade fática do provimento antecipatório, não incidindo a vedação do artigo 300, § 3º, do CPC de 2015. Já se decidiu em hipótese semelhante: "Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Fornecimento de medicamento a base de canabidiol (Volcanic Full 6.000mg CBD) - Segurada diagnosticada com transtorno misto de depressão e ansiedade (CID 10F 41.2) e insônia (G 47.7), síndrome do pânico (CID 10 F41.0) e fibromialgia (CID 10 M 79.7), com fortes dores em todas as partes do corpo, além da fadiga crônica física e mental (F48.0), agravadas pelo desenvolvimento de doenças autoimunes como a Síndrome Desjogrem (CID M35.0) - Procedência do pedido - Apelo da ré - Exclusão de cobertura, sob o fundamento de não previsão contratual ou do rol da ANS, ou para uso domiciliar, que não se sustenta - Escolha do tratamento médico mais adequado à paciente que compete ao profissional que assiste a segurada - Aplicação da Súmula 102 desta Corte - Medicamento imprescindível ao tratamento somado ao fato de que a autora obteve autorização da ANVISA, conforme suas RN nº 335/2020 e 327/2019, para importar o medicamento - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que medicamentos incorporados ao rol apresentam eficácia similar para a patologia - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que corrobora a cobertura pela operadora do plano - Falta de registro na ANVISA que não serve de justificativa apta a embasar o pedido da ré - Ausência de previsão contratual sobre coparticipação nos custos de medicamentos - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono da autora (art. 85, §11 do CPC) - Não provimento.(TJSP; Apelação Cível 1017000-94.2023.8.26.0032; Relator (a):Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2024; Data de Registro: 05/08/2024)" (negritos meus) Assim, com base nos artigos 300 e 536 do Código de Processo Civil, e 51, inciso IV do CDC (Código de Defesa do Consumidor), DEFIRO a tutela antecipada de urgência, para que a requerida proceda à liberação e fornecimento à autora em endereço desta Comarca de Leme os medicamentos "extrato de cannabis espectro completo MEDKAYA rico em CBD 6000mg 30mL (200mg/mL) - 40 gts/mL, total de 36 embalagens; e "gummie de cannabis full spectrum MEDKAYA equilibrada CBD+THC -10+10 mg por gummie (30 gummies por frasco)", total de 24 embalagens (conforme laudo de pgs. 34/37), no prazo de dez (10) dias contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em favor da parte autora, limitada ao teto de R$ 50.000,00 para não se tornar abusiva e fonte de enriquecimento ilícito. Comunique-se à requerida por qualquer meio. (...) Sustenta a recorrente o equívoco da r. decisão agravada. Defende a ausência dos requisitos necessários à concessão da tutela, argumentando que o medicamento é de uso domiciliar, não registrado na Anvisa e não incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS, cuja eficácia clínica não foi comprovada por evidência científica robusta. Prossegue discorrendo acerca do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, ressaltando que os fármacos requisitados são de fornecimento expressamente excluídos, na medida em que não possuem natureza quimioterápica, sendo, ainda, de uso extra-hospitalar. 2. Verifica-se a presença dos requisitos constantes do artigo 995, § único do CPC, a autorizar a suspensão da decisão agravada, sendo mesmo controversa a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de medicamentos que não aqueles incluídos no artigo 12, inciso I, alínea c e inciso II, alínea g, ambos da Lei 9.656/98. Lado outro, também controversa a presença do perigo da demora, na medida em que a prescrição do medicamento remonta a janeiro de 2025 e o ajuizamento da ação somente ocorreu após 04 meses, em maio. Defiro, portanto, a atribuição do efeito suspensivo pleiteado. 3. Reputo desnecessária a vinda de informações. 4. Intime-se a parte contrária para apresentação de contraminuta. 5. Após, conclusos. São Paulo, 23 de junho de 2025. CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Relatora - Magistrado(a) Clara Maria Araújo Xavier - Advs: Andre Menescal Guedes (OAB: 324495/SP) - Natalie Barbosa do Nascimento (OAB: 258981/RJ) - 4º andar

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Rafael Soares De Campos x Unimed Campinas Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 295827813

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Jaguariúna - 2ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003475-92.2024.8.26.0296

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

RAFAEL SOARES DE CAMPOS

Polo Passivo:

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO

Intimação

Advogados:

RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRÉA MARIA GUILHERME FABRINI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADRIANA MARIA POZZEBON

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1003475-92.2024.8.26.0296 - Procedimento Comum Cível - Genética / Células Tronco - Rafael Soares de Campos - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. R.S.C., menor represen… Processo 1003475-92.2024.8.26.0296 - Procedimento Comum Cível - Genética / Células Tronco - Rafael Soares de Campos - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. R.S.C., menor representado por sua genitora Vânia Aparecida Soares, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, com pedido de tutela de urgência, em face de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Sustentou, em suma, que é segurado do plano de saúde requerido e portador de Epilepsia Farmacorresistente (CID G40), com evolução para Encefalopatia Epilética, sofrendo convulsões diárias e recorrentes que estão progressivamente evoluindo, agravando o seu quadro clínico. Aduziu, ainda, que já utilizou os melhores medicamentos disponíveis no mercado para o seu tratamento, no entanto eles se mostraram ineficazes e causaram inúmeros efeitos adversos, tendo sido, então, prescrito o medicamento Cenobamato 50mg, que é importado e de alto custo. Acrescentou que requereu a medicação perante o plano, porém foi negado o pedido sob o argumento de que não é coberto pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e de que é de uso domiciliar, o que não pode prevalecer, sob pena de comprometimento de seu tratamento. Arguiu, também, que realizou a compra do medicamento em duas ocasiões, com a ajuda de familiares, despendendo o valor de R$3.484,51 na primeira remessa e de R$7.258,00 na segunda. Diante disso, requereu, a título de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a fornecer imediatamente o medicamento em comento na forma prescrita pelo médico e, ao final, a confirmação da tutela, com manutenção definitiva do custeio do tratamento, e a condenação da ré ao ressarcimento dos valores gastos com a aquisição do fármaco. Juntou documentos. Após a apresentação de parecer pelo Ministério Público (fls. 53-54), a tutela de urgência foi indeferida (fls. 56-57). Citada, a requerida apresentou contestação (fls. 66-84), na qual, preliminarmente, impugnou os benefícios da justiça gratuita concedidos ao autor. No mérito, por sua vez, alegou que não há qualquer ilegalidade na negativa apresentada no âmbito administrativo, já que não há obrigação do plano de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar e que o autor não se amolda a nenhuma das exceções previstas em lei para concessão desse tipo de medicação; que o medicamento em questão não foi nacionalizado e, portanto, não está registrado na ANVISA; que ele também não consta no rol de procedimentos da ANS, o qual é taxativo, segundo entendimento jurisprudencial mais recente; que, para cobertura fora do rol da ANS, é necessário que se comprove o quanto estabelecido pelo STJ no julgamento do EREsp nº 1.886.929, notadamente que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não foi comprovado no caso em tela; que, segundo o Tema 990 do STJ, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado na ANVISA; que a exclusão de cobertura contratual está em conformidade com as disposições do Código de Defesa do Consumidor; que é dever do Estado prover a saúde da população de forma incondicional, ao passo que o segmento de assistência das operadoras é suplementar; que não cabe indenização quando agiu no exercício regular de seu direito e que, em caso de condenação, ela deve se limitar aos valores referentes à segunda remessa, já que a primeira não foi comprovada. Também juntou documentos. O autor se manifestou em réplica e, na oportunidade, promoveu a juntada de novos documentos aos autos (fls. 225-246). As partes especificaram provas às fls. 250 e 251-253 e o Ministério Público também apresentou parecer (fls. 257). O feito foi saneado, tendo sido fixados os pontos controvertidos da demanda e deferida a expedição de ofício à ANS, na forma pleiteada pela ré (fls. 260). O ofício foi respondido às fls. 268-274 e as partes se manifestaram sobre o seu conteúdo (fls. 279-289 e 295-296), tendo o autor pugnado pela remessa dos autos à Justiça Federal, com inclusão da Fazenda Pública do Estado de São Paulo e da União no feito. A requerida se manifestou contrariamente ao pleito de emenda à inicial (fls. 305-306), o que levou à desistência por parte do autor, que requereu o julgamento do feito (fls. 314). Por fim, o Ministério Público apresentou parecer pela procedência do pedido inicial (fls. 317-320). Eis o relatório. Fundamento e decido. Trata-se de ação pela qual o autor postula a condenação da operadora de saúde ré ao fornecimento do medicamento Cenobamato 50mg em seu favor, cuja cobertura foi negada em virtude de não haver previsão no rol da ANS e por se tratar de medicamento de uso domiciliar, e que ela seja condenada, ainda, a ressarcir os valores gastos com a aquisição particular do fármaco. Analisando os argumentos expostos pelas partes e as provas produzidas nos autos, verifico que o pedido inicial é parcialmente procedente. Consta dos documentos que acompanham a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde da operadora requerida e portador de Epilepsia Farmacorresistente (CID G40), com evolução para Encefalopatia Epiléptica. De acordo com a médica que o acompanha, R.S.C. fez uso de vários fármacos com resposta inicial satisfatória e posterior retorno à refratariedade. Para o seu tratamento, tomou Levetiracetam e Lacosamida, duas das melhores medicações disponíveis no mercado mundial, e com ambas teve resposta parcial e muitos efeitos adversos, confirmando que sua epilepsia é farmacorresistente (fls. 19). Diante do quadro apresentado, foi indicado o uso de Cenobamato 50mg, medicação não disponível no Brasil, e, ainda de acordo com a médica neuro pediatra, a resposta foi exuberante, com controle completo de suas crises epilépticas e retorno às funções cognitivas normais. Acrescentou a profissional, também, que a manutenção do esquema terapêutico é fundamental para o bom desenvolvimento neuropsicológico de R. e a eventual interrupção poderá cursar com graves prejuízos neurológicos, não havendo, portanto, previsão de suspensão do tratamento medicamentoso (fls. 235). Perante a referida prescrição, procurou o autor a operadora do plano de saúde requerida para fornecimento do fármaco, porém foi negado o atendimento com a seguinte justificativa: "Indeferida a solicitação do medicamento CENOBAMATO, sem cobertura no ROL de Procedimentos da ANS. A medicação é de uso domiciliar, portanto a cobertura segue os critérios da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Segundo esta Resolução, são permitidas as seguintes exclusões assistenciais: VI - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX (quimioterapia oncológica ambulatorial) e X (medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar) do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13 (a internação domiciliar em substituição a internação hospitalar)" (fls. 33). Contudo, entendo que a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS não deve ser tida como determinante para o indeferimento de cobertura pretendido, já que a taxatividade desse rol não é absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de forma prioritária e ágil, nos termos do art. 10, §§ 7º e 8º, da Lei nº 9.656/98. Além disso, no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou-se o entendimento de que o rol é apenas em regra taxativo. Com efeito, restou pacificado que "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista", de maneira que "não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Ainda, o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, dispõe que "§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde", e também que "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". No caso concreto, verifica-se que a requerida apresenta nestes autos, como parte dos fundamentos para a negativa, a nota técnica de fls. 182-185, que conclui que há alternativas terapêuticas estabelecidas e disponíveis no Brasil para o tratamento da doença que acomete o autor e que não há dados sobre a segurança e eficácia do medicamento para a população pediátrica, o que poderia representar um risco considerável à saúde do paciente. No entanto, há que se ressaltar que é função do médico indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícito que a operadora de saúde estabeleça empecilhos indevidos e injustos que possuam objetivos puramente financeiros. Com efeito, a nota técnica em questão vai de encontro à recomendação médica acostada aos autos (fls. 235), que atesta a eficácia do medicamento para o tratamento da criança, destacando que as alternativas terapêuticas existentes no Brasil não apresentaram resultado satisfatório no paciente. O impedimento em questão, portanto, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, acabando por restringir o próprio objetivo do contrato, que é garantir o acesso do beneficiário a tratamento de saúde adequado e de qualidade. De se notar, ainda, que a mesma nota técnica aponta que o Cenobamato é regularizado na Europa pela European Medicines Agency (EMA), sendo indicado para o tratamento adjuvante de convulsões epiléticas de início focal com ou sem generalização secundária em doentes adultos com epilepsia que não foram adequadamente controlados apenas de um histórico de tratamento com pelo menos dois medicamentos antiepilépticos (fls. 182-183), cumprindo os requisitos retro mencionados para concessão do medicamento, ainda que não conste do rol da ANS. No que tange ao fato de que a segurança e eficácia do medicamento não foram estabelecidas para a população pediátrica, por sua vez, entendo que também não deve ser tomado como impeditivo para a concessão em favor do autor, já que, como mencionado alhures, o autor já fez uso do fármaco e apresentou resposta positiva a ele. E, além disso, a falta de estudos voltados à população pediátrica não deve ser confundida com eventual impossibilidade de uso nessa faixa etária, devendo ser mencionado, mais uma vez, que compete ao médico estabelecer o melhor tratamento para o paciente. A alegação de impossibilidade de custeio por ser o fármaco em questão de uso domiciliar, da mesma forma não deve ser acatada, posto que a hipótese dos autos não se confunde com aquela que a restrição contratual pretendeu, efetivamente, excluir, que são aqueles medicamentos de uso comum, e não super especializados como o do caso dos autos. No julgamento da Apelação Cível nº 1040417-03.2022.8.26.0100, destacou a relatora que "o simples fato de o medicamento não ser administrado em ambiente hospitalar não afasta, por si só, a responsabilidade das operadoras em custeá-lo. Com efeito, a aplicação do medicamento em ambiente domiciliar decorre da evolução da medicina, sendo prescrito como alternativa aos antigos tratamentos hospitalares, que, por óbvio, são mais desgastantes ao paciente e onerosas à própria seguradora. Desta forma, o simples avanço médico não pode ser utilizado para desobrigar as operadoras de saúde a negar tratamento de doença coberta, sob pena de desvirtuar o próprio objeto do contrato pactuado, qual seja, garantir a saúde do segurado" (Ap. Cív. Nº 1040417-03.2022.8.26.0100; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 16/11/2023). Outrossim, a ausência de registro formal do medicamento em questão, justamente pelas exceções do já mencionado art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, mitigam o conteúdo da tese, formulada para os efeitos do art. 1.040 do Código de Processo Civil, no REsp nº 1.712.163/SP (Tema nº 990), segundo a qual "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA", máxime quando se tem em conta que o §13 em comento foi introduzido pela Lei nº 14.454/2022, posterior a referido julgado. Ademais, mesmo que o medicamento não tenha sido registrado pela ANVISA, há que se destacar que, no caso em exame, houve autorização da agência reguladora para a sua importação pelo autor (fls. 36 e seguintes), o que também atesta a sua eficácia em relação ao beneficiário. Em situações análogas às dos autos, assim decidiu esse E. Tribunal de Justiça: "DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. I.Caso em Exame. 1. Autor, menor beneficiário de plano de saúde, teve negada a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de síndrome de Alagille, sob alegação de não constar no rol da ANS e ser de uso domiciliar. A sentença de primeira instância julgou improcedente o pedido do autor, que recorreu. II.Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é legítima, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e a alegação de uso domiciliar. III.Razões de Decidir 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, que devem ser interpretados em favor do consumidor. 4. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS é descabida, pois o rol é meramente exemplificativo, conforme entendimento do STJ e a Lei 14.454/22. 5. A prescrição médica deve prevalecer sobre a negativa de cobertura, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA e aprovação do FDA. IV.Dispositivo e Tese. 6. Recurso provido. Determinada a cobertura do medicamento Odevixibate, conforme prescrição médica, com imposição de multa diária em caso de descumprimento. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é ilegítima. 2. A prescrição médica prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura de tratamento necessário. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, §13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1008422-07.2023.8.26.0562, Rel. Enéas Costa Garcia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24/07/2024. TJSP, Agravo de Instrumento 2306853-49.2022.8.26.0000, Rel. Erickson Gavazza Marques, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 23/02/2023. STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. RAU ARAUJO, 4ª Cam, j. 27/6/2017" (TJSP; Apelação Cível 1177834-61.2023.8.26.0100; Relator (a):Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/05/2025; Data de Registro: 26/05/2025). "APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Parcial procedência decretada - Inconformismo da operadora - Não acolhimento - Custeio de medicamento à base de canabidiol à menor autora - Admissibilidade - Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) - Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, inclusive para controle dos sintomas de epilepsia refratária e encefalopatia crônica dos quais padece a autora - Inaplicabilidade do Tema nº 990 ao caso concreto - Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida - Taxatividade do rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) - Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual - Uso domiciliar que também não isenta a operadora, até mesmo porque produto que não pode ser adquirido em farmácias ou drogarias - Precedentes desta Câmara - Sentença mantida - Recurso improvido" (TJSP; Apelação Cível 1154638-28.2024.8.26.0100; Relator (a):Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2025; Data de Registro: 29/04/2025). "PLANO DE SAÚDE - Cominatória c/c indenizatória - Tratamento com canadibiol e cenobato - Fármacos que, mesmo sem o registro da ANVISA, cumprem os critérios do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 para permitir o custeio - Em relação ao canadibiol, especificamente, houve autorização expressa e específica da agência reguladora para a sua importação pela autora - Enquadramento em tais critérios, demais disso, que mitigam o conteúdo da tese, formulada para os efeitos do art. 1.040 do Código de Processo Civil, no REsp nº 1.712.163/SP (Tema nº 990) - Custeio devido - Precedentes - Decisum reformado - Ônus sucumbenciais rearranjados - Apelo provido" (TJSP; Apelação Cível 1007731-94.2023.8.26.0011; Relator (a):Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/11/2023; Data de Registro: 13/11/2023). Destarte, a negativa apresentada pela operadora de saúde não deve prevalecer, sendo de rigor a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em fornecer o medicamento Cenobamato 50mg em favor do autor. No mais, porque a negativa foi tida por abusiva, deve a requerida também ser compelida a ressarcir ao autor os valores gastos com o tratamento para o qual não foi prestada cobertura, limitando-se a condenação, porém, à despesa comprovada, no valor de R$7.258,00 (fls. 42-43). Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial e extingo o feito, com resolução de mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Faço-o para condenar a requerida: (a) na obrigação de fazer consistente em prestar cobertura contratual ao autor, fornecendo-lhe o medicamento Cenobamato 50mg em quantidade e pelo tempo necessário ao seu tratamento; (b) a ressarcir para o autor a quantia de R$7.258,00, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação. Até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/24, a correção monetária será pela tabela prática do E. TJSP e os juros de mora serão de 1% ao mês, e, dali em diante, a correção será pelo IPCA-E (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e os juros de mora serão pela taxa legal (art. 406, do Código Civil), que corresponderá à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central, conforme Resolução CNM nº 5.171/2024), consignando-se que, caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência (art. 406, §3º, do Código Civil). Por força da sucumbência mínima do autor, condeno a parte ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte contrária, que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Regularizados os autos e com o trânsito em julgado, arquivem-se, observadas as formalidades legais e cautelas de praxe. P.I. - ADV: ANDRÉA MARIA GUILHERME FABRINI (OAB 259781/SP), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB 306529/SP), ADRIANA MARIA POZZEBON (OAB 348775/SP)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912456

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LETICIA CAMPOS MARQUES

Intimação

Advogados:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LETICIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912461

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

Intimação

Advogados:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LETICIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912468

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

RUDOLF DE LIMA GULDE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 315 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes