Resultados para "1036741-52.2019.8.26.0100" – Página 30 de 30

Procuradoria Geral De Justica e outros x Maria Lais De Freitas

ID: 305989961

Tribunal: TJCE Órgão: 3º Gabinete da 1ª Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0200871-15.2023.8.06.0158

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA

Polo Passivo:

MARIA LAIS DE FREITAS

Intimação

Advogados:

JESSICA MARIA ALVES DE MELO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

FABIANO GIOVANI DE OLIVEIRA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

LETICIA DE ALMEIDA BARROS

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PAULO CESAR MISINO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

HEVILA SILVA FERNANDES DE OLIVEIRA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

YAGO PINHEIRO DE VASCONCELOS

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

JUDITH MARTINS LEMOS NETA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

JOAQUIM ROCHA DE LUCENA NETO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ACHERNAR SENA DE SOUZA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

DANIELLA ALMEIDA DA SILVA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

GIOVANNI PAULO DE VASCONCELOS SILVA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

VICTOR DE CARVALHO RODRIGUES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO PROCESSO: 0200871-15.2023.8.06.0158 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DO CE. FED. DAS C… ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO PROCESSO: 0200871-15.2023.8.06.0158 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DO CE. FED. DAS COOP. DE TRAB. MED. DO EST. DO CE. LTDA. APELADO: MARIA LAÍS DE FREITAS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL DE ALTO GRAU. INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRONS (PET-CT). RECUSA DA OPERADORA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA RN ANS 461/2021. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. PRECEDENTES DO STJ. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO PARA SE AJUSTAR AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PARCIALMENTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação cível interposto pela parte ré, objetivando a reforma da sentença proferida no Id 18016262, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c pedido indenização por danos morais c/c pedido de tutela de antecipada de urgência, proposta em desfavor da ora apelante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão é a legitimidade da operadora de plano de saúde em negar a cobertura para o exame de PET-CT, solicitado pelo médico oncológico, sob o argumento de que a situação da autora não preenche os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT), dispostas no Anexo II da RN ANS 461/2021, vigente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (STJ - REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 4. Sendo incontroversa a existência da doença e a solicitação médica para realização do exame como imprescindível para o melhor diagnóstico e tratamento da doença, não pode a Diretriz de Utilização (DUT) ser fundamento para obstar exame essencial para diagnóstico e devido tratamento. Desse modo, deve ser mantida a sentença que reconheceu a obrigatoriedade da operadora à cobertura do exame PET-CT. 5. No que tange aos danos morais, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a recusa indevida do plano de saúde ao exame PET-CT, quando a usuária foi diagnosticada com carcinoma e necessita de tratamento médico urgente e eficaz para cura de sua enfermidade, é fato suficiente para gerar lesão aos direitos da personalidade da vítima e, com isso, motivar a indenização por dano moral, nos termos dos arts. 187 e 927 do Código Civil. É que, nesses casos, resta incontroverso que houve aflição e angústia pela parte autora, que, diante da gravidade da doença e de sua idade avançada da apelada, viu-se impedida de continuar o tratamento oncológico de que necessitava. Resta evidente que houve comportamento antijurídico, que deve ser cessado e evitada a sua reiteração. 6. Quanto ao montante compensatório, observa-se que a quantia fixada na origem para a indenização por danos morais, mostra-se, de fato, excessivo e comporta alteração, para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a fim de se ajustar aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo-se ao caráter dúplice da indenização por dano moral, qual seja, compensatório e pedagógico, e ainda, às especificidades do caso concreto, sem olvidar que essa quantia corresponde ao patamar médio adotado pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça em casos análogos. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas, à unanimidade, em conhecer do recurso de apelação, para lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente/Relator RELATÓRIO Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela parte ré, Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., objetivando a reforma da sentença proferida no Id 18016262, pelo MM. Juiz de Direito Abraão Tiago Costa e Melo, da 2ª Vara Cível da Comarca de Russas, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c pedido indenização por danos morais c/c pedido de tutela de antecipada de urgência, proposta por Maria Laís de Freitas. Eis o dispositivo sentencial: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a liminar de fls. 51-57, condenando a ré, em definitivo, a providenciar a realização do exame PET CT requerido pela parte autora, conforme prescrições médicas, e condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E, desde o arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), com juros de mora simples de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC/2002). Condeno a ré a arcar com as custas processuais e com o pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) do valor da causa. Nas razões do presente recurso (Id 18016270), a apelante aduz que: (i) a sua conduta foi perfeitamente regular, uma vez que o exame objeto da demanda constava expressamente excluído do contrato; (ii) a sentença diverge do entendimento jurisprudencial do STJ, que não considera abusiva a negativa com base no rol da ANS, mesmo que o mesmo esteja sendo prescrito pelo médico assistente; (iii) o exame de PET-CT solicitado pela apelada não está de acordo com o item 60 das Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT - RN 465/2001); (iv) a manutenção da sentença lhe obrigaria a assumir riscos excluídos de cobertura e pelos quais a apelada não efetuou contraprestação, constituindo desequilíbrio contratual, a implicar em excessiva onerosidade à operadora; (v) não praticou ato ilícito e, portanto, não houve dano moral; e (vi) o valor da indenização por danos morais foi fixado em patamar excessivo e deve ser minorado. Face ao narrado, postulou pela reforma integral da sentença, para julgar improcedente a ação ou, subsidiariamente, seja excluída a condenação por danos morais ou reduzido o valor da indenização. Preparo recursal recolhido, conforme Ids 18016269 e 18016271. Contrarrazões no Id 18016272. Manifestação da Procuradoria de Justiça no Id 20266257, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO 1 - Admissibilidade Registre-se que os pressupostos recursais - cabimento, legitimidade e interesse de recorrer, tempestividade, regularidade formal, preparo, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer - estão devidamente preenchidos no caso concreto, inexistindo quaisquer vícios graves que obstem o conhecimento do recurso. 2 - Mérito recursal As questões em discussão são: (i) obrigatoriedade ou não do custeio do exame de PET-CT pela operadora de plano de saúde; (ii) em caso positivo, se cabe sua condenação em danos morais em razão da negativa e se o valor da indenização arbitrado na origem foi justo e proporcional. Antes de adentrar nos pontos destacados acima, impede esclarecer que o caso se trata de negativa de exame PET-CT que foi solicitado pelo médico que assiste a parte autora/apelada, diagnosticada carcinoma endometrial de alto grau, com metástase tumoral nos linfonodos pélvicos. Também importante salientar que a presente relação contratual deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), eis que presentes as figuras do consumidor dos serviços (paciente) e a do fornecedor desses (plano de saúde), na esteira dos artigos 2º e 3º do CDC, importando salientar que se trata de contrato de adesão, formulado de modo unilateral pela prestadora de serviços, nos termos do art. 54 do CDC. Acerca do tema, veja-se o enunciado de Súmula 608 do STJ: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão. Assim, tratando-se de relação de consumo, a matéria não se restringe tão somente à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Incide, na espécie, o artigo 47, do CDC, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. No caso em apreço, verifica-se que a parte autora/apelada é titular do plano de saúde junto à Unimed Ceará (Código da carteira nº 0979.002006545837-6) e foi diagnosticada como câncer de endométrio, tendo realizado cirurgia e, posteriormente, foi encaminhada para avaliação de tratamento quimioterápico. Em razão disso, o médico oncologista Dr. Eduardo Gomes Mota solicitou o exame de PET-CT, que foi negado pela apelante sob o fundamento de que não estavam preenchidos os critérios elencados na Diretriz de Utilização nº 60 da RN 461/2021, da ANS (Id 18016196). Todavia, pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (STJ - REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). Nesse sentido, para fins persuasivos, colaciono julgados recentes do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido (STJ. AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024). [Grifei]. RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp n. 2.057.897/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). [Grifei]. Com efeito, observa-se dos autos provas suficientemente hábeis a confirmar a tutela concedida, mormente sendo evidente, conforme documentos anexados pela promovente, a situação delicada de seu quadro de saúde, tornando-se imprescindível, portanto, a realização do exame "PET - CT" para verificar a presença ou ausência de metástases em outras partes do corpo. Nesse diapasão, vejamos entendimentos desta e. Corte de Justiça em casos análogos, em relação à solicitação do exame mencionado, no sentido de que, se o plano possui cobertura para a especialidade de oncologia e, segundo entendimento médico, o exame de PET-CT é adequado para analisar o estágio da doença da usuária, não há razão para excluir o referido exame da cobertura securitária, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Veja-se: EMENTA: PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. EXAME PET DEDICADO ONCOLÓGICO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NO PÂNCREAS. ANÁLISE PARA CONTROLE DA DOENÇA E VERIFICAÇÃO DO QUADRO PATOLÓGICO. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA. CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de Apelação Cível interposta por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS em face de sentença proferida pelo d. Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, que fora ajuizada por ELENICE MARIA ARAGÃO FERREIRA FALCÃO. 2. No caso, a parte apelante/requerida, Postal Saúde Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios, enquadra-se no entendimento sumular nº 608 do STJ, razão pela qual não se aplicam as disposições da legislação consumerista ao caso concreto. 3. A neoplasia que acomete a autora/apelada é no pâncreas, ou seja, não se encaixa em nenhuma das previsões de cobertura obrigatória elencadas na DUT nº 60, Anexo II da Resolução Normativa nº nº 465/2021 da ANS. 4. Inobstante isso, em interpretação mais favorável à consumidora/apelada, entendo que se tratava de procedimento de urgência/emergência, o qual, caso não realizado, poria em risco a vida da autora, que precisava de rápido diagnóstico acerca do estágio do carcinoma de que sofria. 5. Restou demonstrada a ilicitude da negativa administrativa operada pelo plano de saúde recorrente, de forma que a sentença merece ser mantida quanto à obrigatoriedade de autorização do exame à parte autora pela operadora. 6. À luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, entendo que deve a ré arcar com as despesas dos procedimentos cuja autorização negou, devendo a reparação ocorrer conforme comprovação específica nos autos. 7. Dito isso, merece manutenção o decisum de primeiro grau tanto quanto à obrigação de fazer como quanto ao ressarcimento dos gastos efetuados pela parte autora na realização do exame, já que, como salientado, por se tratar de procedimento de urgência/emergência, sua cobertura era obrigatória pela operadora do plano de saúde. 8. Apelação Cível conhecida e desprovida. Sentença mantida. (TJ-CE - APCível nº 0149883-20.2016.8.06.0001, Relator: Des. JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO. julg. 27/10/2021). [Grifei]. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER RECIDIVADO EM GRAU 2. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. ¿PET-CT¿. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO COM FUNDAMENTO NO NÃO ENQUADRAMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ADOÇÃO AO CASO CONCRETO DE PRECEDENTE RECENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DO ADEQUADO TRATAMENTO ASSISTENCIAL DE PACIENTE COM CÂNCER. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS FIXADOS ADEQUADAMENTE. APLICAÇÃO DO ART. 85, § 2º, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia em analisar se diante do não enquadramento da paciente à Diretriz de Utilização ¿ DUT constante no Rol de procedimentos da ANS, mais precisamente descrita no item 60, do Anexo II, da RN nº 428/2017, poderia a Unimed Natal recusar a realização do exame ¿PET-CT¿ para avaliar a recidiva do ¿Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST)¿ em grau 2. 2. Em julgado recente, publicado no DJe em 08/05/2024, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 3. O exame em discussão foi incorporado ao SUS e está incluído no rol da ANS, embora para outras indicações, de modo que não se trata de procedimento ou evento absolutamente experimental (em fase de pesquisa e de testes para o desenvolvimento e ainda não aprovado para comercialização em geral), cuja cobertura é excluída por lei (art. 10, I, da Lei 9.656/1998), mas de procedimento ou evento aprovado quanto à segurança e à eficácia, dentre outros aspectos estabelecidos na Resolução Normativa 555/2022 da ANS. Sob a perspectiva da evidência científica, os autores Lívia dos Remédios Pamplona de Oliveira, Fábio Heleno de Lima Pace e Aécio Flávio Meirelles de Souza (2011), no estudo intitulado ¿Tumores estromais do trato gastrointestinal: revisão da literatura¿, publicado na ¿HU Revista¿, periódico na área da saúde da Universidade Federal de Juiz de Fora, indicaram que as informações prognósticas geradas pelo PET-CT ou ¿PET com FDG-18F¿ são superiores, quando comparadas a outros métodos. 4. Além disso, a realização do exame ¿PET-CT¿ deve ser tido como de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, mormente pelo fato de ter sido prescrito como forma de mapear a recidiva do tumor e tratá-lo adequadamente, situação esta que, por tratar-se de paciente com câncer, segundo vasta jurisprudência do STJ, é, inclusive, desimportante discutir a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, em relação ao qual há apenas uma diretriz na resolução normativa (AgInt no REsp 2.016.867/CE, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023; AgInt no REsp 1.911.141/SP, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). 5. Já quanto à insurgência relativa aos honorários fixados na origem, não se vislumbra fundamento jurídico a justificar a pretensão pela redução para 2% (dois por cento) sobre o valor da causa, isto porque, na hipótese, deve-se observar obrigatoriamente o disposto no art. 85, § 2º, do CPC, segundo o qual os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-CE - Apelação Cível - 0253749-68.2021.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 26/06/2024, data da publicação: 26/06/2024). [Grifei]. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. PACIENTE PORTADORA DE QUADRO CLÍNICO NEUROLÓGICO, EM INVESTIGAÇÃO DE DIAGNÓSTICO. DOENÇA QUE ACOMETE A PACIENTE DESDE 2016 COM PIORA CLÍNICA. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA EXAME DE PET CT NEUROLÓGICO COM FLUORDEOXIGLICOSE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO ROL DA ANS. ROL QUE ADMITE MITIGAÇÃO. INTELIGÊNCIA DA LEI 9.656/1998, ALTERADA PELA LEI 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTE TJCE. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-CE - AI: 06378255220218060000 Fortaleza, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 07/03/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2023). [Grifei]. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN/PET-CT. DANO MORAL CONFIGURADO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. De início, ressalte-se que é firme o entendimento no Superior Tribunal de Justiça que nos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos o que aduz o enunciado da Súmula nº 608: Súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Assim, em se tratando de contrato de plano de saúde (contrato de adesão), são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, o beneficiário. 3. Conforme conclusão de tomografia computadorizada de tórax realizada na apelante previamente à solicitação do exame Pet-Scan (cf. fls. 12), foram detectados "nódulo espiculado no lobo médio, nódulo com cavitação em base pulmonar direita, pequenos nódulos inespecíficos no lobo inferior direito, discreta linfonodomegalia mediastinal e alterações de aspecto residual em bases pulmonares." 4. Houve, em duas oportunidades, a requisição do exame referido, cada qual solicitada por médicos diferentes, sendo que na última pode se ler na justificativa a "necessidade de complementar investigação de febre prolongada (inflamatória? neoplásica? granulomatosa?). Paciente já extensamente investigada, necessitando de complementação com Pet-Scan." (Cf. fls. 15). 5. O exame pretendido foi negado pela apelada, sob a justificativa de que o procedimento não atendia aos critérios constantes nas Diretrizes de Utilização DUT estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 6. Embora a Diretriz de Utilização do PET-SCAN não preveja seu uso especificamente para a enfermidade relatada na inicial, as orientações constituem referências básicas às Operadoras de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 7. Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente. [...]. (TJ-CE - AC: 01209012520188060001 CE 0120901-25.2018.8.06.0001, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 19/08/2020, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2020). [Grifei]. Dessarte, sendo incontroversa a existência da doença e a solicitação médica para realização do exame como imprescindível para o melhor diagnóstico e tratamento da doença, não pode a Diretriz de Utilização (DUT) ser fundamento para obstar exame essencial para diagnóstico e devido tratamento. Desse modo, deve ser mantida a sentença que reconheceu a obrigatoriedade da operadora à cobertura do exame PET-CT. No que tange aos danos morais, entendo que houve parcial acerto na sentença adversada. Como se sabe, o dano moral somente ocorre quando houver lesão a bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal. Sobre o tema, leciona Sérgio Cavalieri Filho: (...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, aponta de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos. (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil. 11ª ed. São Paulo: Atlas, 2014, p.111). Nessa perspectiva, "a verificação do dano moral não reside exatamente na simples ocorrência do ilícito, de sorte que nem todo ato desconforme o ordenamento jurídico enseja indenização por dano moral. O importante é que o ato ilícito seja capaz de irradiar-se para a esfera da dignidade da pessoa, ofendendo-a de maneira relevante." (AgRg no REsp 1.269.246/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/05/2014, DJe de 27/05/2014). Nesse ponto, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a recusa indevida do plano de saúde ao exame PET-CT, quando a usuária foi diagnosticada com carcinoma e necessita de tratamento médico urgente e eficaz para cura de sua enfermidade, é fato suficiente para gerar lesão aos direitos da personalidade da vítima e, com isso, motivar a indenização por dano moral, nos termos dos arts. 1871 e 927 do Código Civil. É que, nesses casos, resta incontroverso que houve aflição e angústia pela parte autora, que, diante da gravidade da doença e de sua idade avançada da apelada, viu-se impedida de continuar o tratamento oncológico de que necessitava. Além disso, constata-se perda de tempo útil, eis que a apelada teve de acionar o Poder Judiciário para garantir o acesso aos serviços médicos e a continuidade de sua sobrevida. Resta evidente que houve comportamento antijurídico, que deve ser cessado e evitada a sua reiteração. Logo, há de se confirmar a condenação da requerida ao pagamento da indenização. Quanto ao montante compensatório, é certo que a fixação do quantum é determinada pela gravidade do fato lesivo e suas consequências na subjetividade do ofendido. O STJ tem trilhado o caminho do critério bifásico de fixação dos danos extrapatrimoniais: "na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. (...) na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo a determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz" (REsp nº 1.152.541/RS, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 13.09.2011). Dessa forma, à luz dos critérios estabelecidos pelo c. STJ, temos que a quantia fixada na origem, de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para a indenização por danos morais, mostra-se, de fato, excessivo e comporta alteração, para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a fim de se ajustar aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo ao caráter dúplice da indenização por dano moral, qual seja, compensatório e pedagógico, e ainda, às especificidades do caso concreto, sem olvidar que essa quantia corresponde ao patamar adotado pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, conforme ilustra o julgado abaixo ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-PSMA PARA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA. ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiário contra sentença que determinou a cobertura do exame PET-PSMA para diagnóstico de câncer de próstata com metástase óssea, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora alegou ausência de previsão do procedimento no rol da ANS e inexistência de obrigação contratual. O beneficiário, por sua vez, requereu a majoração da indenização fixada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do exame PET-PSMA pela operadora de plano de saúde é legítima diante da ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) se a indenização por danos morais deve ser majorada. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, garantindo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ e arts. 47 e 51 do CDC. O rol da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado em casos excepcionais, especialmente quando o tratamento indicado pelo médico assistente não possui alternativa eficaz no rol, conforme fixado pelo STJ nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. O exame PET-PSMA é essencial para o diagnóstico preciso da neoplasia maligna da próstata e sua necessidade foi atestada por relatório médico, não cabendo à operadora de saúde substituir a avaliação do profissional assistente. A negativa de cobertura do exame caracteriza abusividade, pois impõe restrição desproporcional ao direito à saúde do beneficiário, contrariando o disposto no art. 51 do CDC e o entendimento consolidado do STJ. A indenização por danos morais é cabível, pois a recusa injustificada do exame gerou sofrimento e incerteza ao beneficiário, configurando dano moral presumido (in re ipsa). Entretanto, o valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) se mostra proporcional e adequado, não justificando majoração. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de exame prescrito pelo médico assistente apenas com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para o tratamento da doença coberta pelo contrato. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento do beneficiário caracteriza abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. A indenização por danos morais decorrente da negativa abusiva de cobertura deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua fixação em valor moderado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput, e 6º; CDC, arts. 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJSP, Apelação Cível nº 1008320-52.2019.8.26.0100, Rel. Des. Maria de Lourdes Lopez Gil; TJCE, Agravo de Instrumento nº 0639315-12.2021.8.06.0000, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho. ACÓRDÃO: ACORDAM os desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em CONHECER de ambos os RECURSOS, para no mérito NEGAR-LHES PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data do sistema. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (TJCE, Apelação Cível - 0208745-03.2024.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/03/2025, data da publicação: 18/03/2025) [Grifei] 3 - Dispositivo Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação cível, para a ele DAR PARCIAL PROVIMENTO, para acolher o pedido de redução do valor da indenização por danos morais, de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), permanecendo inalterados os demais termos da sentença objurgada. É como voto. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator 1 Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 291 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes