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Processo nº 0228239-48.2024.8.06.0001

ID: 313879753

Tribunal: TJCE Órgão: 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0228239-48.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

IURI FERNANDES BARBOSA ARAUJO

Polo Passivo:

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

IURI FERNANDES BARBOSA ARAUJO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO GABINETE DO JUÍZO DA 3ª VARA CÍVEL Avenida Desembargador Floriano Benevides, 220 - Edson Queiroz S E N T E N Ç A PROCESSO N° … ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO GABINETE DO JUÍZO DA 3ª VARA CÍVEL Avenida Desembargador Floriano Benevides, 220 - Edson Queiroz S E N T E N Ç A PROCESSO N° 0228239-48.2024.8.06.0001 AUTOR: MARCELO ARGOLO COELHO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Visto em Inspeção Interna Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, na qual litigam as partes epigrafadas, ambas devidamente qualificadas nos autos, onde a parte autora aduz que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela Requerida e ao intentar a realização de cirurgia cardíaca de urgência, a despeito de ter seu requerimento aceito pela Promovida, lhe foram negados insumos cirúrgicos indispensáveis à realização do procedimento, pondo em risco sua vida. A Requerente pleiteia, em sede de tutela de urgência: (i) a concessão de medida inaudita altera pars para determinar que a Requerida autorize e arque com o procedimento cirúrgico, na forma indicada no relatório médico, notadamente com o fornecimento de: (i.i.) parafuso locking para osso de esterno 12mm - med trauma 16undb quantidade: 16; (i.ii) placa locking quadrada 4 furos para esterno - med trauma quantidade: 4; (i.iii) esponja hemostática c/ antibiótico genta coll-ello 01 quantidade: 1; (i.iv) película antiaderente c/ antibiótico genta foill-ello 01 quantidade: 1; (i.v) monitorização cevox proaqtresmedical 01 quantidade: 1. No mérito, requereu: (i) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; (ii) a confirmação da tutela de urgência com o deferimento definitivo do direito de realizar a cirurgia cardíaca para troca valvar aórtica, com os insumos e materiais indicados pelo médico que acompanha o Autor, bem como quaisquer exames, terapias médicas, fisioterápicas, fonoaudiológicas, cirurgias, ou outras quaisquer, para a devida recuperação do estado de saúde do Promovente; (iii) a condenação da empresa de plano de saúde em danos morais, no valor de R$ 40.000,00, bem como em honorários e demais verbas de sucumbência. Decisão de ID 115952078 concede a gratuidade judiciária ao Autor, reconhece a incidência de relação de consumo, invertendo o ônus da prova em benefício do Promovente e defere o pedido urgente formulado em exordial. Regularmente citada (ID 115952084), a Requerida apresentou Contestação, arguindo, preliminarmente: (i) a impugnação à gratuidade judiciária deferida ao Autor. No mérito, aduz: (i) o pedido da autora extrapolaria os limites do contrato, pois não houve negativa na realização da cirurgia, mas tão somente no fornecimento de insumos não essenciais à sua realização; (ii) discorre que o requerimento autoral vai de encontro à legislação correlata e demais normas de regência da matéria, não havendo que se falar em descumprimento ou conduta ilícita por parte da demandada; (iii) afirma que não houve desrespeito ao Código de Defesa do Consumidor; (iv) alega que não subsistem motivos à concessão dos danos morais pleiteados. Não houve Réplica. Anunciado o julgamento antecipado da lide, as partes disseram não haver necessidade de produção de provas complementares, momento em que os autos vieram conclusos para Sentença. É o relatório. Fundamento e decido. 1. PRELIMINARMENTE 1.1. DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA Com relação a impugnação à gratuidade judiciária, entendo que o Requerente logrou êxito em comprovar que não dispõe de recursos suficientes para litigar em juízo sem prejuízo do próprio sustento e de sua família, mormente pela apresentação de seu extrato de imposto de renda, em IDs 115952901 e 115952902. Ademais, a parte pessoa natural que requer o beneplácito da gratuidade, goza de presunção de hipossuficiência, conforme posicionamento pacífico no Superior Tribunal de Justiça (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.294.878/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em11/9/2023, DJe de 14/9/2023), devendo ser indeferida tão somente se o magistrado verificar elementos nos autos que infirmem a hipossuficiência do requerente, o que não ocorre no caso sob análise. Destaca-se que, na lição de Daniel Neves (NEVES, JusPodivm, 2017, p. 298), o benefício da gratuidade não implica em pobreza da parte beneficiária, mas tão somente no sacrifício despendido para a manutenção do próprio sustento e de sua família, caso seja exigido o adiantamento das despesas processuais. Assim, inexistindo nos autos elementos que desautorizem o deferimento, mantenho os benefícios da gratuidade da justiça concedidos à parte autora, nos moldes da legislação de regência e do entendimento jurisprudencial atinente à matéria. Rejeito, portanto, a preliminar suscitada pela parte Requerida. 2. DO MÉRITO 2.1. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA Conforme já amplamente fundamentado em Decisão de ID 115952078, é patente a presença de relação de consumo no caso em comento. Aludido liame fora reconhecido ainda no início da fase instrutória, cabendo, pois, amplo espaço de tempo e diversas oportunidades para a Requerida produzir meios de prova aptos a amparar sua defesa. Nesse diapasão, desnecessário tecer maiores considerações neste particular, passando-se à análise do aspecto central da lide. 2.2. DO DIREITO À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA. OBRIGATORIEDADE DOS INSUMOS E MATERIAIS REQUISTADOS O cerne da controvérsia consiste em determinar se os insumos e materiais utilizados na cirurgia cardíaca pleiteada (e já efetivamente realizada) pelo Autor, são ou não de cobertura obrigatória pelo plano de assistência à saúde. Sobre a temática, a ANS editou a Resolução Normativa 465, que expressamente dispõe: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente (g/n). [...] Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e III - taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. (Destaquei). O Anexo I da aludida Resolução Normativa dispõe, em fls. 66, que a Troca Valvar é um dos procedimentos cirúrgicos ali contemplados, enquadrando-se no disposto no art. 8º, acima transcrito. Destacamos ainda entendimento do Tribunais de Justiça de São Paulo, que em recente julgado, fixou a seguinte tese: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA CIRURGIA CARDÍACA. TAVI (TROCA VALVAR AÓRTICA PERCUTÂNEA). COBERTURA DEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por paciente contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de cobertura para cirurgia cardíaca (TAVI). Em primeiro grau, a ré foi condenada a custear o procedimento médico, incluindo insumos e despesas hospitalares. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) se o valor da causa está corretamente fixado; (ii) se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia; (iii) se a negativa de cobertura pela ré é válida, considerando as diretrizes da ANS. III. Razões de Decidir. O valor da causa deve corresponder ao custo do procedimento, e a ré não apresentou prova idônea para impugnar o valor indicado pelo autor. A alegação de cerceamento de defesa não procede, pois o laudo médico é detalhado e atende aos requisitos da ANS, não havendo necessidade de perícia. Ausência de dúvida técnica acerca da condição do autor. Ré sequer indica requisito da diretriz supostamente não atendido no caso concreto. A negativa de cobertura contraria a RN 465 da ANS, que prevê a obrigatoriedade do procedimento para pacientes nas condições do autor. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médicos conforme diretrizes da ANS. 2. É desnecessária perícia quando o laudo médico é claro e não impugnado especificamente. Legislação Citada: CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência Citada: STJ, EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Min. Diva Malerbi, j. 08.06.2016. (TJSP; Apelação Cível 1034294-24.2024.8.26.0001; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/02/2025; Data de Registro: 20/02/2025). (g/n). No caso dos autos, a parte autora comprovou que é beneficiária do plano de saúde demandado (ID 115952903), possui indicação clínica do médico especialista para realização do procedimento cirúrgico pretendido, com todos os materiais e insumos pleiteados (ID 115952900, fl. 02). Ademais, foi comprovado, por laudo médico, a imprescindibilidade dos materiais e insumos requisitados (ID 115952895). A operadora do plano de saúde, a seu turno, não logrou êxito em comprovar qualquer fato extintivo ou modificativo do direito do Autor, pois em que pese as justificativas da negativa inclusas em ID 115952109, tais não podem se sobrepor à literalidade da lei, à indicação do médico que acompanha o Autor e ao entendimento jurisprudencial consolidado, ambos em sentido contrário. Soma-se a tudo, o fato de que o autor já havia sido operado por problemas anteriores no coração (IDs 115952899 e 115952908), o que reforça a gravidade e o risco do procedimento posterior. Nos moldes expostos, inequívoco o caráter indispensável e emergencial do procedimento cirúrgico pleiteado, com todos os materiais e insumos requisitados pelo médico assistente, conferindo ao Requerente o direito à cobertura pretendida em Exordial. 2.3. DOS DANOS MORAIS Acerca da temática, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais possui elucidativo entendimento, em caso que guarda extrema semelhança com o feito aqui analisado, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - "AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CELEBRAÇÃO ANTES DA LEI Nº. 9.656/98 - CIRURGIA CARDÍACA - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO - DANOS MORAIS - TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA - ALTERAÇÃO DE OFÍCIO. I - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. II - Em conformidade com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº. 9.656/98, mostra-se abusiva a negativa de cobertura de próteses que se revelam imprescindíveis para o bom êxito do procedimento ao qual será submetido o usuário do plano de saúde. III - negativa de autorização de cobertura de prótese e materiais cirúrgicos necessários ao tratamento da parte, diante de situação notoriamente urgente, além da quebra de uma legítima expectativa, revela-se inadmissível e contrária à tutela da dignidade da pessoa humana, restando configurada a falha na prestação de serviço e o dano de natureza extrapatrimonial. IV - A negativa do plano de saúde no fornecimento do tratamento se mostra abusiva e configura dano moral. V - Por ser matéria de ordem pública, não importando em reformatio in pejus, é possível a modificação, de ofício, do termo inicial dos juros de mora e da correção monetária. [...] (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.282063-7/001, Relator(a): Des.(a) Antônio Bispo, 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/05/2025, publicação da súmula em 16/05/2025). (Realcei). Compulsando o conjunto fático e probatório constante dos fólios, à luz do entendimento jurisprudencial supra, ao qual nos filiamos, resta configurado o abalo moral passível de reparação, devendo ser arbitrada justa e suficiente indenização em benefício da parte autora. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, ratifico a tutela de urgência e julgo procedentes os pedidos autorais, o que faço com resolução do mérito, para: a) Manter a gratuidade judiciária deferida em favor da parte promovente; b) Reconhecer a incidência do CDC e inversão do ônus da prova em favor do Autor; c) Uma vez confirmada a tutela de urgência, tornar definitivo o provimento jurisdicional que concedeu ao Autor o direito à realização de cirurgia cardiovascular nos moldes pleiteados em Exordial, com todos os materiais e insumos requisitados pelo médico assistente; d) Condenar a operadora de plano de saúde no pagamento de 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, a ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ) e juros correspondentes à taxa SELIC, contados da citação (art. 397, parágrafo único, CC), considerando-se este o dia em que a autora tomou conhecimento dos descontos indevidos; e) Condenar a empresa Requerida no pagamento das custas e honorários sucumbenciais, estes que desde já fixo em 10% sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, §2º, CPC/15. Uma vez da presente decisão se encontrar registrada e publicada eletronicamente, intimem-se as partes para os devidos fins de direito. Transitada em julgado, proceda à SEJUD de 1º Grau o arquivamento dos presentes autos no respectivo sistema. Fortaleza - CE, data da assinatura digital. Fernando Teles de Paula Lima Juiz de Direito

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Processo nº 0228239-48.2024.8.06.0001

ID: 313879830

Tribunal: TJCE Órgão: 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0228239-48.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

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Advogados:

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