Processo nº 0852037-97.2025.8.20.5001
ID: 314538412
Tribunal: TJRN
Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0852037-97.2025.8.20.5001
Data de Disponibilização:
03/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR
OAB/RN XXXXXX
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0852037-97.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. G. M. S.,…
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0852037-97.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. G. M. S., ROSIVANIA MOURA DO NASCIMENTO REU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA - MANDADO JUDICIAL Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por J. G. M. S. e outros contra Unimed Seguros Saúde S.A. por meio da qual se pretende obter a cobertura de terapias multidisciplinares em favor de paciente infantil diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID11 6A02). A petição inicial se encontra instruída por laudo médico, havendo a informação de que a cobertura do tratamento foi parcialmente negada pelo plano de saúde sob o argumento de excesso de carga horária. Ademais, pleiteia-se a continuidade do atendimento do paciente por profissionais do Instituto Mais Cuidar, clínica não credenciada junto ao plano de saúde demandado, perante a qual vem sendo atendido há três anos, destacando-se que a mudança de equipe poderá afetar negativamente os progressos do tratamento. É o relatório. Inicialmente, presentes os requisitos legais, defere-se o benefício da justiça gratuita. A concessão de tutela de urgência de natureza antecipada no processo de conhecimento é disciplinada pelo art. 300 do CPC, condicionando-se à existência concomitante de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” desde que não haja “perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”. No caso presente, o cerne da pretensão autoral consiste em aferir se é devida a cobertura pelo plano de saúde de carga horária de terapias indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do Rol Exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No entanto, é de se destacar que em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ocorrida em 23/06/2022, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de modo que a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Nesse sentido: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. PAULO ROBERTO REBELLO FILHO - DIRETOR-PRESIDENTE Acerca do tema, merecem destaque julgados do Superior Tribunal de Justiça consolidando o entendimento no sentido da abusividade da negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 568/STJ. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Incidência da Súmula n. 568/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.489.290/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido a respeito da configuração dos danos morais exige a inequívoca reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.148.570/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) Especificamente no que pertine à limitação de carga horária, a jurisprudência do TJRN é consolidada em chancelar a prerrogativa do médico assistente em definir quais terapias são mais adequadas ao caso clínico, assim como a quantidade de sessões, ao argumento de que "A limitação da carga horária prescrita pelo médico assistente equivale à negativa parcial de cobertura, comprometendo a eficácia do tratamento. Compete ao médico assistente escolher o protocolo terapêutico mais adequado, não cabendo à operadora questionar métodos quando há prescrição médica fundamentada." (APELAÇÃO CÍVEL, 0814701-69.2024.8.20.5106, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/06/2025, PUBLICADO em 24/06/2025). Nesse sentido: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA E FUNDAMENTADA. DIREITO AO ATENDIMENTO ADEQUADO. INVIABILIDADE DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL OU ADMINISTRATIVA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA SUFICIENTE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, determinou o custeio integral, no prazo de quinze dias, de tratamento multidisciplinar para paciente com diagnóstico de epilepsia e transtorno do espectro autista (CID-10 G40 + F78 + F84), com base em prescrição médica individualizada, incluindo terapia ABA e outras especialidades, conforme carga horária definida em laudo médico.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se há obrigação de custeio do tratamento mesmo quando prestado fora da rede credenciada; (iii) determinar se há urgência e risco de dano irreparável a justificar a concessão da tutela antecipada.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A definição do tratamento adequado compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, sendo inválida a recusa com base exclusiva na ausência de previsão ou limitação do rol da ANS.4. A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, com as alterações das RNs 539/2022 e 541/2022, estabelece a obrigatoriedade da cobertura de terapias destinadas ao tratamento de TEA, não podendo o plano de saúde limitar a carga horária nem os profissionais indicados sem respaldo técnico adequado.5. A Lei n. 12.764/2012, especialmente em seu art. 3º, III, "b", assegura às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional especializado, compatível com as necessidades individuais do paciente.6. A negativa de cobertura com base em critérios administrativos e contratuais desconsidera a prescrição médica individualizada e compromete a eficácia do tratamento, o que viola princípios do Código de Defesa do Consumidor.7. Cabe à operadora comprovar a existência e a disponibilidade de rede credenciada capaz de prestar o serviço conforme a prescrição médica, o que não se verificou nos autos.8. A urgência do tratamento está evidenciada pela possibilidade de regressão no desenvolvimento neurocognitivo do paciente em caso de interrupção ou ausência do atendimento conforme prescrição, justificando a concessão da tutela.IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento:1. Compete ao médico assistente, e não à operadora, a definição do tratamento adequado ao paciente com TEA.2. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, ainda que prestado fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de alternativa equivalente na rede própria.3. A urgência do tratamento de pacientes com TEA justifica a concessão de tutela antecipada quando a sua ausência compromete o desenvolvimento do paciente.Dispositivos relevantes citados: Lei n. 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; Resolução Normativa ANS n. 465/2021; Código de Defesa do Consumidor. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801705-94.2025.8.20.0000, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2025, PUBLICADO em 27/05/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO POSSUI RESPONSABILIDADE DE FORNECER A TERAPIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR A CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO. RECURSOS DESPROVIDOS.I. CASO EM EXAME1. Discussão sobre a obrigatoriedade de plano de saúde fornecer tratamento pelo Método ABA em ambientes clínico, escolar e domiciliar, bem como a definição da carga horária do tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a fornecer tratamento pelo Método ABA em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer os limites da operadora quanto à definição da carga horária do tratamento.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.4. A Lei nº 12.764/2012 reconhece o Transtorno do Espectro Autista como deficiência, assegurando proteção e tratamento adequados.5. A solicitação de terapia fora do ambiente clínico não pode ser considerada como de responsabilidade do plano de saúde por não apresentar conexão com a natureza contratual.6. Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento do paciente, incluindo duração e frequência das sessões.7. A Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º, garante a integralidade dos métodos aplicados no tratamento do autismo.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recursos desprovidos.Tese de julgamento: “1. O plano de saúde não possui obrigação de fornecer a Terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, devendo o tratamento ficar limitado ao ambiente clínico. 2. A operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente quanto à adequação da carga horária do tratamento.”Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; CDC.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AC 0820705-83.2023.8.20.5001, Rel. Des. Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 06/09/2024; TJRN, AC 0816713-51.2022.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 29/10/2024.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819379-64.2023.8.20.5106, Mag. MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/12/2024, PUBLICADO em 12/12/2024) No caso presente, os relatórios médicos que instruem a petição inicial são inequívocos em prescrever a carga horária de terapia multidisciplinar como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico do paciente, o que sinaliza de forma satisfatória, ao menos no presente momento de cognição sumária, para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, circunstância que deverá ser desconstituída pelo demandado no curso da instrução processual, observada a inversão do ônus probatório (art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90), por se tratar de relação consumerista (Súmula nº 608, STJ). Caso eventualmente venha a ser demonstrado no curso da instrução processual que a prescrição médica não se coadunava com o quadro clínico do paciente ou que os procedimentos prescritos se mostraram excessivos ou indevidos, será possível a conversão em perdas e danos, medida menos gravosa que simplesmente negar a cobertura, e mais consentânea com o objeto primordial do contrato firmado entre as partes, a saber, a preservação da vida e da integridade física do segurado. Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora e a reversibilidade da medida. Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre da necessidade de submeter a criança o mais cedo possível às terapias multidisciplinares. Por fim, no que pertine à pretensão de que o atendimento da criança permaneça junto ao Instituto Mais Cuidar, unidade de saúde não credenciada perante o plano, não se mostra suficiente a alegação de vínculo afetivo do paciente com a equipe, sendo exigido pela jurisprudência do STJ a configuração de situação excepcional, nos seguintes termos: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) É de amplo conhecimento que o plano de saúde demandado dispõe de extensa e capacitada rede de prestadores qualificados para conduzir as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, não se justificando o deferimento excepcional de tratamento fora de referida rede credenciada, conforme precedentes do TJRN: EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DESCREDENCIAMENTO DA EMPRESA PRESTADORA. PLEITO PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS MESMOS PROFISSIONAIS EM ATENDIMENTO A MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. INVIABILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SERÁ POSSÍVEL DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816842-53.2024.8.20.0000, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 22/03/2025) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INSTITUTO NÃO CREDENCIADO. INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por A. L. S. F., representado por sua genitora, contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que indeferiu a tutela de urgência requerida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida contra Hapvida Assistência Médica Ltda. O pedido de urgência visava à continuidade do tratamento multidisciplinar do agravante junto ao Instituto Cubo Mágico, apesar de o mesmo não integrar a rede credenciada do plano de saúde.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, especificamente junto ao Instituto Cubo Mágico, considerando a alegação de que a troca de clínica poderia comprometer o progresso terapêutico da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O descredenciamento da clínica Cubo Mágico está previsto contratualmente, o que afasta a obrigação da operadora em manter o custeio do tratamento fora da rede credenciada. 4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) delimita que o reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é obrigatório em hipóteses excepcionais, como inexistência de prestadores credenciados na localidade ou urgência do procedimento (STJ - EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020). 5. Não se verifica a ocorrência das hipóteses excepcionais, uma vez que há prestadores credenciados habilitados para realizar o tratamento do agravante, conforme jurisprudência consolidada no âmbito do TJRN. 6. A continuidade do tratamento em clínica não credenciada, apesar de relevante para o agravante, não configura situação que impõe ao plano de saúde o custeio de serviços fora da rede contratada, salvo em hipóteses expressamente previstas ou excepcionais.IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, salvo em hipóteses excepcionais previstas contratualmente ou em casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada disponível. ___________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa dodo Consumidor, art. 6º, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020; TJRN, AC nº 0824540-16.2022.8.20.5001, Rel. Des. Virgílio Macedo Júnior, 2ª Câmara Cível, j. 25/06/2024; TJRN, AI nº 0810136-88.2023.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 12/12/2023; TJRN, AC nº 0817192-88.2020.8.20.5106, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 09/06/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816108-05.2024.8.20.0000, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 24/01/2025, PUBLICADO em 26/01/2025) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA PRESTADORA POSTERIORMENTE DESCREDENCIADA. OPERADORA QUE DISPONIBILIZOU NOVA CLÍNICA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA NÃO EVIDENCIADA. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INVIABILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SE ADOTA DIANTE DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL. CLÍNICA CREDENCIADA QUE SE ENCONTRA APTA À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810093-20.2024.8.20.0000, Mag. EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/12/2024, PUBLICADO em 10/12/2024). Isto posto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A autorize, sem limitação/alteração de carga horária, a cobertura em favor de JOÃO GUILHERME MOURA SOARES das seguintes terapias prescritas pelo médico assistente: Fonoaudiologia com abordagem Prompt – 5 vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 3 vezes por semana; Psicopedagogia – 3 vezes por semana; Psicoterapia – 2 sessões por semana; Análise do Comportamento Aplicada (ABA) – 30 horas semanais em ambiente clínico; Natação terapêutica – 1 vez por semana, em função da agitação psicomotora. O atendimento deverá ser disponibilizado dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, indeferindo-se o custeio de atendimento junto ao Instituto Mais Cuidar, unidade de saúde não credenciada. Intime-se, utilizando-se a presente decisão como mandado judicial, determinando que o plano de saúde autorize no prazo de cinco dias a cobertura das terapias multidisciplinares nos moldes prescritos pelo médico assistente, com as ressalvas contidas na presente decisão. Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na inicial. Contestado o feito, intime-se o autor a se manifestar em 15 dias, concedendo-se, em seguida, vista dos autos à representante do Ministério Público. Conclusos após. Natal/RN, 2 de julho de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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