Elba Raquel Alcoreza Ruiz De Murilo x Sul América Companhia De Seguro Saúde
ID: 336649921
Tribunal: TJRO
Órgão: Porto Velho - 10ª Vara Cível
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 7066951-25.2024.8.22.0001
Data de Disponibilização:
29/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
THIAGO PESSOA ROCHA
OAB/PE XXXXXX
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WANDERLEI RUFFATO
OAB/RO XXXXXX
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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA TRIBUNAL DE JUSTIÇA 10ª Vara Cível da Comarca de Porto Velho Fórum Geral da Comarca de Porto Velho - Av: Pinheiro Machado, nº 777, 7º andar, Bairro Olaria, CEP …
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA TRIBUNAL DE JUSTIÇA 10ª Vara Cível da Comarca de Porto Velho Fórum Geral da Comarca de Porto Velho - Av: Pinheiro Machado, nº 777, 7º andar, Bairro Olaria, CEP 76801-235, Central de Atendimento: (69)3309-7000, e-mail: pvhca@tjro.jus.br atendimento ao advogado (69)3309-7004 - https://balcaovirtual.tjro.jus.br/ - Gabinete: telefone/WhatsApp: (69) 3309-7066, e-mail: pvh10civelgab@tjro.jus.br PROCESSO Nº 7066951-25.2024.8.22.0001 CLASSE: Procedimento Comum Cível ASSUNTO: Serviços de Saúde REQUERENTE: ELBA RAQUEL ALCOREZA RUIZ DE MURILO ADVOGADO DO REQUERENTE: WANDERLEI RUFFATO, OAB nº RO13047 REQUERIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO DO REQUERIDO: THIAGO PESSOA ROCHA, OAB nº PE29650A SENTENÇA ELBA RAQUEL ALCOREZA RUIZ DE MURILLO ajuíza ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais cumulada com pedido de tutela antecedente em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO. Narra na inicial, que a parte autora, é beneficiária do serviço médico hospitalar fornecido pela ré desde 30/01/2018 sob matrícula n.º 557 88888 4602 2662 0012, na modalidade empresarial, estando a devida empresa sempre arcando com as mensalidades do plano contratado. Ainda, relata que, no dia a 13/11/2024, a autora fora submetida a exame anatomopatológico em decorrência de lesão em mama direita, a qual teve a confirmação de CARCINOMA INVASIVO DE TIPO NÃO ESPECIAL (DUCTAL). Ademais, conta que, no mesmo dia, fora submetida também ao exame imunoistoquímico que confirmou o diagnóstico de CARCINOMA INVASIVO DE TIPO NÃO ESPECIAL (DUCTAL) EM MAMA DIREITA. Desse modo, assevera que, com base no diagnóstico confirmado tanto pelo anatomopatológico quanto pela imunoistoquímica, a autora procurou atendimento médico especializado no dia 09/12/2024 com o oncologista Dr. Lucas Lousada Ferreira CRM-RO 5368, o qual solicitou o exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX, com fito de prever o prognóstico do câncer e a probabilidade de benefício da quimioterapia. Nesse sentido, aduz ante o pedido médico, essencial para a terapêutica a ser adotada para o tratamento da neoplasia (câncer), a autora entrou em contato com a ré para liberação do exame, a qual informou que “Quando não está no Rol da ANS, significa que não tem Cobertura, apenas particular”. Diante da negativa da companhia de seguro operada pela ré, a autora afirma que então procurou a rede privada – Laboratório de Referência Fleury, tendo sido orçado o valor do exame em R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais). Ademais, assevera que desde a negativa, a autora vem diligenciando em todos os níveis da operadora de saúde, porém sem êxito e, em contrapartida, o seu quadro de saúde pode apresentar significativa piora, com diminuição das possibilidades de sobrevivência ante a ocorrência de doença grave (neoplasia). Outrossim, afirma que, embora a autora possua cobertura do plano de saúde ofertado pela ré, na modalidade empresarial, a mesma não detém recursos financeiros para custear o exame na modalidade particular, conforme solicitado. Diante do exposto, requer que seja deferida a gratuidade de justiça, bem como, Seja concedida a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, para que a ré autorize e realize o exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 24 (VINTE E QUATRO) horas, sob pena de pagamento de multa diária. No mérito, requer Reconhecer, definitivamente, a obrigação de fazer da ré em autorizar e realizar o exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX, em sua rede conveniada ou em qualquer outra às suas expensas, bem como, a ré condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a títulos de danos morais. Dá-se a causa o valor de R$ 22.500,00 (vinte e dois mil e quinhentos reais). Juntou procuração e documentos. EMENDA À INICIAL - ID 114869594. Determino que a parte autora emende a petição inicial para juntar documentação necessária que demonstre a sua hipossuficiência financeira ou comprove o recolhimento das custas processuais (1%). A parte autora realizou o recolhimento das custas processuais (ID 114888421). DECISÃO - ID 115067721. Defere parcialmente a tutela provisória, para o fim de determinar que a requerida autorize a realização do exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX, em sua rede conveniada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 250,00, até o limite de R$ 1.000,00. Por fim, determina a designação da audiência de conciliação. PETIÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL - ID 115520607. A autora se manifesta afirmando que a requerida foi citada no dia 18/12/2024, mas não cumpriu com a obrigação de fazer prevista na liminar para a realização do exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX, em sua rede conveniada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 250,00, até o limite de R$ 1.000,00. Assim sendo, informa que já totaliza 19 (dezenove) dias que a requerida não cumpriu com a tutela provisória. Desse modo, requer que seja declarado o crime de desobediência, conforme disposto no art. 330 do Código Penal, bem como, o cumprimento imediato da decisão, e que seja bloqueado os bens e valores em nome da empresa requerida, no montante de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), que corresponde ao valor a ser dispendido para a realização do exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX. DECISÃO - ID 115540923. Majora a multa diária fixada para o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a gravidade do descumprimento e a urgência da realização do exame, bem como, determina a intimação pessoal da requerida, visando ao cumprimento imediato da decisão liminar. MANIFESTAÇÃO AUTORA - ID 115546926. Informa que a requerida não possui filial nessa Comarca de Porto Velho, tendo seu contato realizado somente via remota, e que, essa comarca não possui clínicas que realizam o exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX. Sendo assim, informa que o material fora coletado e encontra-se na custódia do INCAM – Instituto de Câncer da Amazônia, aguardando apenas o envio da amostra para São Paulo (único local de referência para o exame), cujo orçamento já se encontra nos autos. MANIFESTAÇÃO RÉ - ID 115601371. Requer o cumprimento da decisão liminar e informa que não possui nenhum prestador com exame credenciado, tendo em vista que o exame não possui cobertura regulatória. Desse modo, afirma que procederá o cumprimento da medida relativa à realização do exame por meio de reembolso integral, no qual o demandante poderá realizar os atendimentos em caráter particular e providenciar o pagamento ao prestador, solicitando posteriormente o reembolso administrativo junto ao plano, apresentando a NF do período e comprovante de desembolso correspondente, para ser realizado o reembolso integral das despesas. DECISÃO - ID 115724690. Decide sobre o pedido da ré de requerer a declaração de cumprimento da decisão que deferiu a tutela, no entanto, determina-se que a decisão anterior foi clara ao determinar que a ré deveria providenciar, de forma direta e imediata, o custeio do exame, sob pena de multa. A proposta de reembolso posterior, embora possa atender ao caráter financeiro da obrigação, não substitui a necessidade de garantir que a autora não suporte qualquer ônus ou transtorno na realização do procedimento, considerando especialmente a urgência médica envolvida. MANIFESTAÇÃO CUMPRIMENTO DA LIMINAR - ID 115932245. Informa que a requerida disponibilizou a validação prévia de procedimentos com autorização para início imediato do atendimento em clínica credenciada. CONTESTAÇÃO - ID 116168459. Em sede de contestação, alega, preliminarmente, carência da pretensão resistida, sob argumento que a autora não conseguiu comprovar documentalmente que submeteu à operadora o pedido de cobertura e que este foi negado, a fim de justificar a propositura da ação. No mérito, sustenta que as partes firmaram contrato após a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estando, portanto, vinculada ao rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima aos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Assim sendo, sustenta que o referido exame não está coberto pelo rol da ANS e por isso não poderia ser realizado pelo convênio. Portanto, afirma que a requerida agiu em pleno exercício de seu direito. Diante do exposto, requer a improcedência dos pedidos autorais. Juntou procuração e documentos. COMPROVANTE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - ID 116280689. A requerida juntou comprovante de Agravo de Instrumento, interposto contra os efeitos da tutela que antecipou a obrigação de pagar o exame pleiteado. PETIÇÃO - URGÊNCIA DE PEDIDO DE LEVANTAMENTO DE ALVARÁ - ID 116672252. Aduz que a requerida, no dia 22/01/2025, emitiu validação prévia de procedimento, porém não realizou contato com o laboratório referenciado para a contratação e pagamento do exame pleiteado. Assim, sustenta que decorreu o prazo determinado na ordem judicial, tendo a data de ciência ocorrido no dia 17/01/2025, decorrendo-se o prazo no dia 23/01/2025, sem que novamente a ré cumprisse a obrigação. Ademais, afirma que, no dia 07/02/2025 fez z juntada de petição ID 116660305 informando o depósito judicial da obrigação, a qual ocorrera no dia 31/01/2025 conforme ID 116660313, com 10 (dez) dias de atraso no cumprimento da segunda ordem judicial, requerendo a extinção do feito com o definitivo arquivamento dos autos. Desse modo, a autora requer que seja expedido alvará em nome da autora para levantamento o imediato do valor depositado em juízo, com vistas a realização do exame. DECISÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO - ID 116789322. Nega provimento ao recurso. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO - ID 117129575. Infrutífera. MANIFESTAÇÃO AUTORA - ID 117367877. A requerente manifesta-se fazendo a juntada do comprovante de pagamento do exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX realizado junto ao laboratório de Referência FLEURY. RÉPLICA - ID 118120737. Rechaça a defesa e reitera os termos na da inicial. Requer, além dos pedidos iniciais, a condenação da requerida ao pagamento da multa inicial estipulada em R$ 1.000,00 (mil reais) tendo em vista que a mesma fora citada em 18/12/2024, decorrendo o prazo em 21/12/2024, bem como, a condenação da requerida ao pagamento da multa secundária estipulada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a gravidade do descumprimento e a urgência da realização do exame. INTIMAÇÃO PARTES - PROVAS - ID 118301269. Intima as partes para se manifestarem acerca de quais provas pretendem produzir. As partes se manifestam afirmando que não possuem mais provas a produzir (ID 118476199 e 118660810). É o relatório. FUNDAMENTOS DO JULGADO PRELIMINAR Da Ausência de Pretensão Resistida Em relação à preliminar de carência da ação suscitada pela parte ré, a qual alega que a autora não teria comprovado que submeteu à operadora do plano de saúde o pedido de cobertura e que este foi negado. Conquanto, a autora juntou mensagem com a seguradora, onde resta claro a negativa de cobertura para o exame (ID 114821694). Portanto, não acolho a preliminar arguida. Do julgamento antecipado do mérito Conforme entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ - 4a Turma, Resp 2.832-RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo, julgado em 14.08.1990, e publicado no DJU em 17.09.90, p. 9.513). Assim sendo, passo, doravante, a conhecer diretamente do pedido, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, por se tratar apenas de matéria de direito sendo suficientemente instruído na forma em que se encontra. Da Relação de Consumo O artigo 2º, da Lei n. 8.078/90, define consumidor como sendo: “Toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. O artigo 3º da referida lei, por sua vez, define fornecedor como sendo: “Toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição e comercialização de produtos ou prestação de serviços”. Assim, verifica-se que a autora é classificada como consumidora e a ré como fornecedora de produtos, aplicando-se ao presente caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor – Lei n. 8.078/90. Na hipótese em apreço trata-se de plano de saúde, como tal amolda-se a conceito de serviço inserto no Código de Defesa do Consumidor. Inteligência do artigo 3º, § 2º. Neste sentido, segue a jurisprudência do STJ: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. MÉRITO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais com pedido de tutela antecedente movida por ELBA RAQUEL ALCOREZA RUIZ DE MURILLO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO. Cingi-se a controvérsia em determinar a obrigatoriedade ou não da requerida cobrir o exame Painel Somático Oncotype DX, solicitado por seu médico oncologista, Dr. Lucas Lousada Ferreira, CRM-RO 5368, visando determinar o prognóstico da doença e definir a conduta terapêutica mais adequada, principalmente em relação à quimioterapia. Pois bem. A autora logrou êxito em demonstrar a relação contratual com a requerida, trazendo aos autos a carteirinha do plano de saúde ( 88888 4602 2662 0012 ), bem assim a necessidade do exame, conforme relatório médico de ID 114821693. A seguradora requerida, contudo, negou a cobertura do referido exame, sob justificativa de que o exame solicitado não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, que rege os planos de saúde no Brasil A Lei n.º 14.454/22, que alterou a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saude, afastou a taxatividade do rol da ANS ao acrescentar o § 12 e o § 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98, nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, evidencia-se que atualmente o regramento legal permite a autorização de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchido um dos requisitos, sendo eles: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Neste sentido: AgInt no REsp n. 1.915.234/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023. No caso em tela, faz-se necessário reconhecer que o exame solicitado, Painel Somático Oncotype DX, reconhecido na oncologia como ferramenta importante para o prognóstico de pacientes com câncer de mama em estágio inicial, utilizado, principalmente, para avaliar a necessidade de quimioterapia. Assim, o teste molecular analisa a expressão de genes no tecido tumoral, ajudando a prever a probabilidade de recorrência da doença e a resposta do tumor ao tratamento quimioterápico. A relevância clínica do exame é inegável, principalmente quando se leva em consideração que a autora possui diagnóstico de Carcinoma Ductal Invasivo da Mama Direita (ID 114821691), em fase inicial. Ademais, conforme indicado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e corroborado pela Nota Técnica NT 159112/2023 do sistema NatJus, o exame Oncotype DX se aplica de forma pertinente no caso da autora, especialmente considerando que ela se enquadra nas condições previstas pelas diretrizes médicas para a realização do teste. A Nota Técnica destaca que, para mulheres na pós-menopausa com tumores grau 1-2, expressão de progesterona > 20% e pN0, a chance de escore de recorrência (RS) inferior a 25 no exame Oncotype DX é superior a 95%, indicando que a quimioterapia pode ser dispensada nestes casos. Assim sendo, reforça a necessidade do exame solicitado, pois ele permite uma avaliação precisa sobre a necessidade ou não da quimioterapia, evitando tratamentos desnecessários e proporcionando uma abordagem terapêutica mais personalizada. Portanto, a eficácia do exame está devidamente comprovada. O sistema NatJus, por meio da norma técnica NT 159112/2023, que trata da solicitação do exame Oncotype DX em casos semelhantes ao presente, concluiu que "há pertinência técnica" na indicação do referido exame, especialmente em pacientes com câncer de mama em estágio inicial, como a autora. Nesse sentido, destaco os seguintes precedentes: EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DE DESPESAS. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta pela UNIMED Porto Velho contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médicas e indeferiu a indenização por dano moral, proposta por beneficiário de plano de saúde com diagnóstico de transtornos neurológicos. II. Questão em discussão 2. A controvérsia centra-se em: (i) Existência de cerceamento de defesa diante da não realização de perícia técnica (NATJUS); (ii) Necessidade de reembolso de despesas realizadas pela genitora do beneficiário para custear exames prescritos, fora do rol da ANS, e a extensão da responsabilidade do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. Rejeita-se preliminar de cerceamento de defesa, pois o indeferimento de prova do NATJUS, ferramenta de suporte técnico ao Judiciário, não caracteriza violação do direito de defesa. 4. A negativa de cobertura para procedimentos médicos prescritos contraria a função do contrato de plano de saúde, configurando prática abusiva conforme a Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022. 5. Havendo expressa prescrição médica para os exames neuropsicológicos e tomografia, a operadora do plano de saúde deve arcar integralmente com os custos, independente da tabela da rede credenciada. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de procedimentos fora do rol exemplificativo da ANS, quando justificados por indicação médica, caracteriza prática abusiva que desvirtua a finalidade do contrato de plano de saúde, devendo a operadora reembolsar integralmente os custos suportados pelo consumidor. ” (TJRO - Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7006879-72.2024.8.22.0001, 2ª Câmara Cível / Gabinete Des. Alexandre Miguel, Relator(a) do Acórdão: TRIBUNAL DE JUSTICA DO ESTADO DE RONDONIA Data de julgamento: 12/06/2025) PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DE EXAME ONCOTYPE DX. NEGATIVA DE COBERTURA . INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 QUESTÃO SUMULADA PELO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA . Plano de saúde. Autora é portadora de câncer de mama, com indicação de exame ONCOTYPE DX. Incidência da Lei nº 9.656/98 . Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte . Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10070765520228260562 SP 1007076-55.2022 .8.26.0562, Relator.: J.B . Paula Lima, Data de Julgamento: 13/09/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/09/2022) 1ª TURMA DA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014615-10.2022.8.17 .2480 APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: CÉLIA MARIA DE JESUS NUNES JUÍZO DE ORIGEM: 2ª VARA DE CÍVEL DA COMARCA DE CARUARU-PE RELATOR: DES. LUCIANO DE CASTRO CAMPOS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAOS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS . SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX". JUSTIFICATIVA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS . NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO . DECISÃO UNÂNIME. 1. Paciente diagnosticada com câncer de mama. Indicação pelo médico assistente do exame “Oncotype DX”, com a finalidade de rastrear o melhor tratamento a ser ministrado à paciente . 2. Negativa da operadora de saúde sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e do Rol da ANS. 3. Abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde . 4. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Taxatividade mitigada trazida pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9 .656/1998, desde que atendidos os critérios estabelecidos (art. 10, §§ 12 e 13). 5. Examinadas todas as provas produzidas nos autos, diante da atitude abusiva da operadora de saúde pela negativa de cobertura, correta a sentença que determinou o ressarcimento das despesas dispendidas pela autora para realização do exame, bem como a indenizar a autora a título de reparação por danos morais . 6. Recurso de Apelação não provido. Honorários majorados. Decisão unânime . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 0014615-10.2022.8.17 .2480,ACORDAMos Desembargadores integrantes da Egrégia Primeira Turma da Câmara Regional do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em negar provimento ao recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator, da ementa e das notas taquigráficas em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Caruaru, data conforme assinatura eletrônica. Des. Luciano Campos Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0014615-10 .2022.8.17.2480, Relator.: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 08/05/2024, Gabinete do Des . Luciano de Castro Campos (1ª TCRC)) Como visto, não se mostra razoável a recusa à cobertura, sob pena de frustrar a finalidade do contrato. Portanto, quanto à obrigação de fazer atinente avaliação neuropsicológica pleiteada na exordial, impõe-se a procedência do pedido, determinando-se que a requerida cubra os exames, conforme já realizado em sede de cumprimento da decisão liminar. Como visto, não se mostra razoável a recusa da seguradora, sob pena de frustrar a finalidade do contrato. Dos Danos Morais Acerca do dano moral, tem-se que é aquele que decorre de um ato ilícito capaz de lesar os atributos da personalidade. O doutrinador Sérgio Cavalieri Filho muito bem leciona acerca do dano moral quando afirma que: “(...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar”. E, prossegue afirmando que: “Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo”. No caso em apreço, restou incontroverso que a autora, após ser diagnosticada com carcinoma invasivo ductal na mama direita, teve sua solicitação para a realização do exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX negada pela operadora do plano de saúde. Ademais, cabe observar ainda, que ao judicializar a demanda, a autora obteve tutela provisória favorável, na qual foi determinado que a operadora do plano de saúde autorizasse a realização do exame no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária. Contudo, em flagrante descumprimento da ordem judicial, a operadora da ré não apenas deixou de cumprir a decisão, mas reiteradamente descumpriu a tutela provisória por três ocasiões distintas. Assim sendo, o dano moral no caso em tela, é configurado in re ipsa, ou seja, é evidente pelo próprio ato praticado, dispensando a necessidade de comprovação do efetivo prejuízo, pois a recusa de um exame necessário à continuação do tratamento de uma doença grave, como o câncer, causa um sofrimento de ordem emocional, psicológica e física, caracterizando, portanto, um dano moral passível de reparação. No que tange à alegação de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, entendo que o presente caso deve ser considerado uma exceção. Embora o inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, a situação narrada nos autos transcende a simples inadimplência, haja vista que a recusa reiterada e sem justificativa plausível de um exame fundamental para o tratamento de um câncer, não é algo que se enquadre em mera frustração de expectativas do cotidiano, mas em uma violação grave aos direitos da autora. Em situações como a presente, onde a vida e o bem-estar do paciente estão em risco, é evidente que a recusa, somada ao descumprimento da tutela deferida a favor da autora, acarreta consequências dramáticas não só no plano físico, mas também no plano emocional e psicológico. A autora, ao ser diagnosticada com câncer, enfrentou o receio da progressão de sua doença, agravado pela negativa e descumprimento da tutela que determinou a obrigação de fazer de um exame essencial para o tratamento, o que configura, portanto, o dano moral. Desse modo, destaco os seguintes entendimentos jurisprudenciais: Apelação Cível. Consumidor. Operadora de Plano de Saúde. Agendamento de sessão com psicólogo . Demora injustificada. Dano moral. Ocorrência. Valor adequado . Recurso desprovido. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em efetuar agendamento com psicólogo é passível de condenação por dano moral em razão de que agrava a situação de aflição e angústia da pessoa que necessita de seus serviços. O valor fixado pelo juízo recorrido deve ser mantido quando atender adequadamente o objetivo de ressarcir os danos sofridos e penalizar a parte demandada, sem implicar enriquecimento indevido do consumidor. APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7018070-85 .2022.822.0001, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 1ª Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. Rowilson Teixeira, Data de julgamento: 23/10/2023. Apelação Cível e Recurso Adesivo. Ação de obrigação de fazer c/c dano moral. Plano de saúde. Inovação recursal . Não conhecimento. Agendamento de atendimento. Menor de idade. Demora injustificada . Dano moral configurado. Valor da indenização compensatória. Manutenção. Recursos não providos . Questões não suscitadas em primeiro grau não podem ser apreciadas pelo Tribunal na esfera de seu conhecimento recursal, sob pena de violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. A demora excessiva e injustificada do agendamento para o tratamento indicado para o autor por médico especialista evidencia o dano moral passível de compensação indenizatória. O valor fixado na sentença mostra-se condizente com o contexto fático apurado nos autos, bem como com a condição econômica das partes, atendendo aos ditames da proporcionalidade e da razoabilidade, sem ensejar enriquecimento ilícito, o que impõe a sua manutenção. APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7003710-48 .2022.822.0001, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2ª Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. Alexandre Miguel, Data de julgamento: 11/07/2023. (TJ-RO - AC: 70037104820228220001, Relator.: Des . Alexandre Miguel, Data de Julgamento: 11/07/2023) PLANO DE SAÚDE. Insurgência recursal contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré à cobertura do exame Oncotype DX, bem como ao pagamento de compensação por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Negativa de custeio abusiva . Enunciados 96 e 102 da Súmula do TJSP. Alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n . 14.454/2022, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Negativa da ré que enseja dano moral in re ipsa. Valor de R$ 10 .000,00 suficiente ao reparo, na linha de casos semelhantes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1025913-55 .2023.8.26.0100 São Paulo, Relator.: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 15/01/2024, Data de Publicação: 15/01/2024) Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO . NEGATIVA. ABUSIVIDADE. EVIDÊNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS . INOBSERVÂNCIA. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA . TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA . AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REFORMA. OFÍCIO. BASE DE CÁLCULO . OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA. 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país . 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs . I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 3 . A recusa injustificada do plano de saúde em custear exame para tratamento de câncer de mama caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 4. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado . É devida a majoração dos valores fixados a título de reparação por dano moral quando o valor fixado pelo Juízo de Primeiro Grau não atender aos preceitos visados e se demonstrar desproporcional à violação ocorrida. 5. Reparação por dano moral mantida em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto . 6. Os honorários advocatícios possuem natureza de ordem pública e podem ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus. 7. O termo condenação previsto no art . 85, § 2º, do Código de Processo Civil não se restringe à determinação de pagar quantia, de forma a incluir também as demais obrigações que possam ser quantificadas ou mensuradas. 8. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. 9 . Apelação desprovida. (TJ-DF 0709287-83.2019.8 .07.0009 1845762, Relator.: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Data de Julgamento: 10/04/2024, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/04/2024) Assim, entendo caracterizados os danos morais, os quais independem de demonstração de prejuízo patrimonial, bastando a constatação do sofrimento, angústia e insegurança gerados pela conduta indevida da parte requerida. No tocante à quantificação do dano moral, deve-se observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta as circunstâncias do caso, a gravidade da lesão, a condição econômica das partes e o caráter pedagógico da indenização. Diante disso, arbitro a indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), montante que entendo suficiente para compensar a autora pelo sofrimento experimentado, sem ensejar enriquecimento sem causa, além de cumprir a função dissuasória da medida. Da devida aplicação de astreintes No caso em tela, conforme já narrado, a requerida foi citada em 18/12/2024, sendo-lhe concedido prazo até 21/12/2024, para o cumprimento da ordem judicial que determinava a autorização da realização do exame Painel Somático Oncotype DX. No entanto, a ré não cumpriu a referida ordem dentro do prazo estipulado, o que resultou em prejuízo à autora, que, diante da urgência do tratamento, sofreu consideráveis transtornos. Considerando a gravidade da situação e a necessidade de preservação dos direitos da autora, impõe-se a condenação da requerida ao pagamento da multa inicial de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais). Tal penalidade visa assegurar o cumprimento das obrigações judiciais e compensar os danos causados pelo descumprimento da ordem no prazo legal. Ademais, a requerida foi novamente citada no dia 21/01/2025, conforme consulta no sistema de expedientes. O cumprimento da ordem judicial foi realizado de forma parcial, com o depósito judicial da obrigação ocorrendo apenas em 31/01/2025, ou seja, 10 (dez) dias após o prazo fixado, o que demonstra mais uma vez o descumprimento da obrigação em tempo hábil. Diante desse atraso no cumprimento da decisão, e considerando a urgência da realização do exame para o tratamento da autora, também se faz necessária a condenação da ré ao pagamento da multa secundária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em razão da grave demora na efetivação da medida judicial. Portanto, a imposição das multas visa reforçar o cumprimento das obrigações judiciais e compensar a autora pelos transtornos causados pela atitude da requerida, que não deu a devida atenção à urgência do caso. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil/2015, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por ELBA RAQUEL ALCOREZA RUIZ DE MURILLO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO, para: a) CONFIRMAR a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada e os efeitos da tutela provisória, tornando definitiva a obrigação de fazer da operadora, consistente em autorizar e realizar o exame PAINEL SOMÁTICO ONCOTYPE DX, em sua rede conveniada ou em qualquer outra às suas expensas; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser efetuado em parcela única, a título de compensação pelos danos emocionais, angústia e transtornos ocasionados pela falha na prestação do serviço. Os referidos valores deverão ser corrigidos monetariamente desde a data do arbitramento, acrescidos de juros legais a partir da citação. c) CONDENO o requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação, com fulcro nos arts. 85, §2º, do Código de Processo Civil/2015, e tendo em vista que nas ações como natureza dúplice (declaratória e condenatória), os honorários sucumbenciais deverão ser calculados sobre o proveito econômico, portanto, aferível sobre ambas condenações. d) Condeno a requerida ao pagamento da multa inicial de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), em razão do descumprimento da ordem judicial de autorização do exame no prazo estipulado, que expirou em 21/12/2024, conforme consignado no sistema de expedientes, bem como, condeno a requerida também ao pagamento da multa secundária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em virtude do atraso de 10 (dez) dias no cumprimento da ordem judicial, uma vez que o depósito judicial da obrigação foi realizado apenas em 31/01/2025, ultrapassando o prazo estipulado. Para a atualização, deverá ser utilizado os índices da tabela da Corregedoria-Geral de Justiça até 29/08/2024 e a partir de 30/08/2024, deve ser aplicado o IPCA – IBGE, conforme art. 389, parágrafo único, do Código Civil; em referência aos juros de mora, deve ser aplicado o percentual de 1% (um por cento) ao mês, até 29/08/2024 e a partir de 30/08/2024, deve ser aplicado juros de mora equivalentes à taxa referencial Selic, deduzido o IPCA, em caso de resultado negativo considera-se a taxa igual a 0, conforme art. 406 do Código Civil; Transitado em julgado, pagas as custas ou inscritas em dívida ativa, e não havendo requerimento do credor para cumprimento de sentença, proceda-se as baixas e comunicações pertinentes. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Porto Velho/RO, 28 de julho de 2025. Duilia Sgrott Reis Juiz (a) de Direito
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