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Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001

ID: 327715922

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0801942-63.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 17/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO

Intimação

Advogados:

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREI… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela C/C Indenização por Danos Morais, ajuizada por EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual alega a parte autora, em síntese, que: a) em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica do tipo Bypass Gástrico em Y de Roux; b) após o procedimento, desenvolveu complicações metabólicas graves, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles; c) em razão disso, o médico assistente solicitou à ré a autorização dos seguintes procedimentos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia; e d) a parte ré negou a cobertura dos seguintes procedimentos: Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia, Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, Gastroenteroanastomose e Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, sob a alegação de que seriam partes integrantes de um procedimento principal realizado há mais de cinco anos. Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para autorização imediata dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Em despacho inicial de ID 140148955, foi concedido prazo para o autor comprovar os pressupostos legais para a justiça gratuita ou recolher as custas. O autor comprovou o pagamento das custas judiciais e reiterou o pedido de apreciação da tutela de urgência (ID 140389102). Em ID 140510301, foi proferida decisão interlocutória deferindo o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, determinando que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorizasse a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como os insumos necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Informado o cumprimento da tutela de urgência em ID 140933363. Citada, a ré apresentou contestação em ID 142760276, na qual impugnou o pedido de justiça gratuita, argumentando que o autor não comprovou sua hipossuficiência econômica. No mérito, alegou que a negativa de cobertura dos procedimentos seguiu critérios técnicos e normativos da ANS e do CFM, e que apenas a Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048) era pertinente para a cirurgia revisional. Sustentou que os demais procedimentos foram indeferidos por serem partes integrantes do procedimento principal ou por já terem sido realizados previamente, evitando redundância. Aduziu a natureza mutualista e securitária dos contratos de plano de saúde, que exigem equilíbrio atuarial, e que procedimentos fora do escopo contratual aumentam riscos e custos. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais, alegando que não houve ato ilícito de sua parte ou dano que transcendesse mero aborrecimento, além de solicitar moderação no quantum indenizatório caso houvesse condenação. O autor apresentou réplica à contestação em ID 145274266. Intimadas para especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 146276904 e ID 147892699). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, rejeita-se a impugnação à concessão do benefício da gratuidade da justiça ao autor, tendo em vista tratar-se de pessoa física cuja auto-declaração de hipossuficiência econômica é suficiente para que faça jus ao benefício (art. 99, §3º, CPC), não havendo necessidade de que comprove a sua condição financeira, de modo que cabe ao impugnante demonstrar que não existe a insuficiência de recursos alegada, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. No caso concreto, a controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos para a cirurgia revisional indicada ao autor e a consequente configuração de danos morais. Restou incontroverso que o autor, em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica e, subsequentemente, desenvolveu graves complicações metabólicas, com reganho de peso significativo. Diante desse quadro clínico deteriorado, o médico assistente indicou uma cirurgia revisional para derivação biliopancreática, especificando os procedimentos e materiais necessários. A ré, por sua vez, negou a cobertura de parte dos procedimentos solicitados, alegando que seriam partes integrantes de um procedimento principal já autorizado ou que seriam redundantes. Sustentou que a Junta Médica, em análise técnica, considerou pertinente apenas o procedimento de Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048). A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o médico assistente detém a prerrogativa profissional de indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, sendo reconhecida a prerrogativa do médico assistente no que pertine à escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento. Nesse sentido, destacam-se julgados do STJ e TJRN: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CEREBRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME). INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0806891-72.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 07/10/2022) No caso presente, além de inclusa no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, a opção terapêutica eleita para o paciente foi justificada pelo médico assistente, nos seguintes termos: Paciente em pós operatório tardio de Bypass gástrica em Y de ROUX. Vem apresentando reganho de peso significativo, apresentando HAS, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática e DRGE sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles, evidenciada na endoscopia digestiva. Diante do quadro acima exposto indico para o paciente acima a realização de cirurgia revisional para derivação biliopancreática, uma vez que o mesmo apresenta reganho significativo de peso, doença do refluxo associada, recidiva da doença metabólica, além alteração morfofuncional da cirurgia realizada previamente. Para isso, venho por meio deste solicitar os seguintes procedimentos conforme previsto no Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia Bariátrica e Metabólica da SBCBM / CBC / CBCD, aprovado pela AMB (2021) - pode ser acesso através do link: https://www.sbcbm.org.br/wp-content/uploads/2021/10/Manual-de-Diretrizes-de-Codificação-em-Cirurgia-Bariatrica-e-Metabolica-1.pdf 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 3.10.03.68-0 - Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia. Cumpre salientar que a parte ré não produziu qualquer prova técnica submetida ao contraditório que fosse capaz de infirmar ou relativizar a pertinência dos procedimentos indicados pelo médico assistente. Limitou-se a justificar a negativa de cobertura com base em pareceres unilaterais de junta médica interna e em alegações genéricas, sem, contudo, apresentar qualquer prova pericial ou elemento técnico independente que comprovasse a desnecessidade ou inadequação das intervenções prescritas. Diante dessas considerações, impõe-se a procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência outrora deferida, que determinou a realização dos procedimentos cirúrgicos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, bem como insumos necessários , conforme indicação médica. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Diante do exposto, julgo procedente em parte o pedido para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos (3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; e 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia) e os insumos necessários para a cirurgia revisional do autor, EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR, conforme prescrição médica; e b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 16 de julho de 2025. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001

ID: 327715940

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0801942-63.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 17/07/2025

Polo Ativo:

GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEãO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEÃO

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREI… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela C/C Indenização por Danos Morais, ajuizada por EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual alega a parte autora, em síntese, que: a) em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica do tipo Bypass Gástrico em Y de Roux; b) após o procedimento, desenvolveu complicações metabólicas graves, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles; c) em razão disso, o médico assistente solicitou à ré a autorização dos seguintes procedimentos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia; e d) a parte ré negou a cobertura dos seguintes procedimentos: Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia, Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, Gastroenteroanastomose e Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, sob a alegação de que seriam partes integrantes de um procedimento principal realizado há mais de cinco anos. Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para autorização imediata dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Em despacho inicial de ID 140148955, foi concedido prazo para o autor comprovar os pressupostos legais para a justiça gratuita ou recolher as custas. O autor comprovou o pagamento das custas judiciais e reiterou o pedido de apreciação da tutela de urgência (ID 140389102). Em ID 140510301, foi proferida decisão interlocutória deferindo o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, determinando que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorizasse a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como os insumos necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Informado o cumprimento da tutela de urgência em ID 140933363. Citada, a ré apresentou contestação em ID 142760276, na qual impugnou o pedido de justiça gratuita, argumentando que o autor não comprovou sua hipossuficiência econômica. No mérito, alegou que a negativa de cobertura dos procedimentos seguiu critérios técnicos e normativos da ANS e do CFM, e que apenas a Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048) era pertinente para a cirurgia revisional. Sustentou que os demais procedimentos foram indeferidos por serem partes integrantes do procedimento principal ou por já terem sido realizados previamente, evitando redundância. Aduziu a natureza mutualista e securitária dos contratos de plano de saúde, que exigem equilíbrio atuarial, e que procedimentos fora do escopo contratual aumentam riscos e custos. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais, alegando que não houve ato ilícito de sua parte ou dano que transcendesse mero aborrecimento, além de solicitar moderação no quantum indenizatório caso houvesse condenação. O autor apresentou réplica à contestação em ID 145274266. Intimadas para especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 146276904 e ID 147892699). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, rejeita-se a impugnação à concessão do benefício da gratuidade da justiça ao autor, tendo em vista tratar-se de pessoa física cuja auto-declaração de hipossuficiência econômica é suficiente para que faça jus ao benefício (art. 99, §3º, CPC), não havendo necessidade de que comprove a sua condição financeira, de modo que cabe ao impugnante demonstrar que não existe a insuficiência de recursos alegada, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. No caso concreto, a controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos para a cirurgia revisional indicada ao autor e a consequente configuração de danos morais. Restou incontroverso que o autor, em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica e, subsequentemente, desenvolveu graves complicações metabólicas, com reganho de peso significativo. Diante desse quadro clínico deteriorado, o médico assistente indicou uma cirurgia revisional para derivação biliopancreática, especificando os procedimentos e materiais necessários. A ré, por sua vez, negou a cobertura de parte dos procedimentos solicitados, alegando que seriam partes integrantes de um procedimento principal já autorizado ou que seriam redundantes. Sustentou que a Junta Médica, em análise técnica, considerou pertinente apenas o procedimento de Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048). A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o médico assistente detém a prerrogativa profissional de indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, sendo reconhecida a prerrogativa do médico assistente no que pertine à escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento. Nesse sentido, destacam-se julgados do STJ e TJRN: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CEREBRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME). INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0806891-72.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 07/10/2022) No caso presente, além de inclusa no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, a opção terapêutica eleita para o paciente foi justificada pelo médico assistente, nos seguintes termos: Paciente em pós operatório tardio de Bypass gástrica em Y de ROUX. Vem apresentando reganho de peso significativo, apresentando HAS, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática e DRGE sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles, evidenciada na endoscopia digestiva. Diante do quadro acima exposto indico para o paciente acima a realização de cirurgia revisional para derivação biliopancreática, uma vez que o mesmo apresenta reganho significativo de peso, doença do refluxo associada, recidiva da doença metabólica, além alteração morfofuncional da cirurgia realizada previamente. Para isso, venho por meio deste solicitar os seguintes procedimentos conforme previsto no Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia Bariátrica e Metabólica da SBCBM / CBC / CBCD, aprovado pela AMB (2021) - pode ser acesso através do link: https://www.sbcbm.org.br/wp-content/uploads/2021/10/Manual-de-Diretrizes-de-Codificação-em-Cirurgia-Bariatrica-e-Metabolica-1.pdf 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 3.10.03.68-0 - Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia. Cumpre salientar que a parte ré não produziu qualquer prova técnica submetida ao contraditório que fosse capaz de infirmar ou relativizar a pertinência dos procedimentos indicados pelo médico assistente. Limitou-se a justificar a negativa de cobertura com base em pareceres unilaterais de junta médica interna e em alegações genéricas, sem, contudo, apresentar qualquer prova pericial ou elemento técnico independente que comprovasse a desnecessidade ou inadequação das intervenções prescritas. Diante dessas considerações, impõe-se a procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência outrora deferida, que determinou a realização dos procedimentos cirúrgicos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, bem como insumos necessários , conforme indicação médica. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Diante do exposto, julgo procedente em parte o pedido para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos (3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; e 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia) e os insumos necessários para a cirurgia revisional do autor, EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR, conforme prescrição médica; e b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 16 de julho de 2025. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742765

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

Intimação

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742779

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

IGOR MACEDO FACO

Intimação

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742793

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742809

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

RUDOLF DE LIMA GULDE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001

ID: 262742825

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0857731-86.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 30/04/2025

Polo Ativo:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

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RUDOLF DE LIMA GULDE

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DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES … PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0857731-86.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO SOARES DE SOUZA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por JOÃO SOARES DE SOUZA contra Hapvida Assistência Médica Ltda por meio da qual se pretende obter a cobertura dos procedimentos denominados “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x e “Osteotomias Alveolo Palatinas” 1x, os quais foram negados após a constituição de junta médica; além de indenização por danos morais. Indeferida a tutela de urgência nos termos da decisão de ID 76282711. Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, houve o deferimento da antecipação da tutela recursal, conforme decisão de ID 77272041. Mediante despacho de ID 77275918, determinou-se a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida pelo TJRN, sob pena de multa única no valor de 5.000,00. A parte ré apresentou contestação em ID 78426003, na qual alegou, em síntese, que: a) a Junta odontológica instituída pela operadora concluiu que os procedimentos solicitados são desnecessários e sugeriu alternativas mais adequadas; b) deve se ter em mente o uso indevido de procedimentos e materiais de alto custo, como ocorreu na “máfia das próteses”; c) a negativa de cobertura estaria amparada nas normas da ANS, inclusive com respaldo na Resolução Normativa nº 424/2017 sobre a atuação de juntas médicas; d) inexiste urgência/emergência; e e) não há dano moral indenizável. Réplica apresentada pela parte autora em ID 79063985. Por meio do despacho de ID 79321923, a parte ré foi intimada para dar cumprimento à decisão proferida pelo TJRN, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do tratamento. No mesmo ato, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 86703415. Em razão do descumprimento da tutela, foi determinada a penhora do valor de R$ 157.682,00, conforme orçamentos de ID 87034586 e ID 87034587, além da multa no valor de R$ 5.000,00 fixada em ID 85484172. Na oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial requerida pela ré. Realizada o bloqueio, houve a liberação dos valores em favor da parte autora, conforme alvará de ID 90619502. Em ID 92438672, a parte autora apresentou a prestação de contas dos valores levantados, destacando que promoveu a devolução do montante sobejante de R$ 3.250,00, mediante depósito judicial. Laudo pericial apresentado no ID 113036036. A parte autora anuiu com o laudo (ID 113473910) e a parte ré solicitou esclarecimentos em ID 115027807. Esclarecimentos apresentados em ID 122818295, sobre os quais apenas a parte autora se manifestou em ID 127750500. É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. Compulsando os autos, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, que acompanha a parte autora, no documento de ID 76257646, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: Diagnóstico: - Reabsorção óssea severa em maxila; - Elemento dentário incluso em mandíbula (35). Tratamento cirúrgico proposto: - Reconstrução total da maxila com enxerto ósseo; - Remoção de elemento dentário incluso (35). Para um tratamento reabilitador, a quantidade óssea remanescente é insuficiente para aplicação das devidas técnicas, sendo necessário uma reconstrução óssea na maxila para restabelecer uma espessura e altura suficiente no osso, possibilitando as suas corretas osseointegrações. Considerando a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado no paciente, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves, levando em conta também que o paciente sofre de um quadro de saúde comprometido por comorbidades cardiovasculares severas, é de primordial importância que a cirurgia seja realizada em ambiente hospitalar, garantindo todos os meios intervenção cirúrgica disponível para lidar com qualquer eventualidade que aconteça no transoperatório. Caso a cirurgia não seja realizada no presente momento, o processo degenerativo da maxila irá se agravar ainda mais, gerando perdas ósseas irreversíveis, tornando o tratamento reconstrutivo da maxila cada vez mais difícil e consequentemente impossibilitando o tratamento reabilitador. Em relação ao elemento incluso (35), o mesmo precisa ser removido devido a sua desfavorável localização geográfica na mandíbula frente ao tratamento cirúrgico proposto, além disso por ser um dente incluso há o risco da formação de cistos/tumores odontogênicos, como o cisto dentígero que é o mais frequente cisto odontogênico presente em dentes inclusos. Por seu turno, a Dra. Darlene Sandra de Oliveira (ID 78426017) e Dr. Rodrigo Alves Salim (ID 78426017 - Pág. 23) divergiram quanto ao procedimento em análise e materiais solicitados, conforme conclusões abaixo transcritas, respectivamente: “Conforme relatório, o procedimento que será realizado consiste em tratamento odontológico com extração de dente incluso/impactado (CÓDIGO TUSS 82001286) que possui cobertura pelo plano odontológico, e enxerto ósseo liofilizado (CÓDIGO TUSS 82000620) que não possui cobertura pelo Rol ANS. Ademais, devido condições sistêmicas do beneficiário, os procedimentos deverão ser realizados em ambiente hospitalar. Sobre a OPME solicitado, conforme RN465/2021 parágrafo único, item II: “Os honorários do Cirurgião Dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução de procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano de referência”. (…) “Após a avaliação do caso e dos exames apresentados, percebe-se que o paciente necessita de tratamento com objetivo de recuperação da estrutura óssea para posterior realização de reabilitação oral, com possibilidade de adaptação protética. Nesse caso, os procedimentos que devem ser realizados para tal fim consistem, na realidade, na técnica de levantamento do Seio Maxilar (Sinus Lift) e Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620), almejando o aumento de massa óssea local. Somado ao caso, o paciente possui presença de dente incluso (35) de setembro de 2021, o qual apresenta indicação de extração do elemento incluso, a qual, devido a comorbidades apresentadas pelo paciente, pode ser realizada em ambiente hospitalar. Em suma, analisando todos os aspectos descritos, os procedimentos solicitados não são congruentes com os procedimentos indicados para a resolução do caso, que são? Levantamento de Seio Maxilar (Sinus Lift), Enxerto ósseo com osso liofilizado (TUSS 82000620) e Remoção de dentes inclusos/impactados (TUSS 82001286). Portanto, concluo que os procedimentos solicitados não se encontram indicados no momento. Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, conforme precedentes abaixo transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (...) (AgInt no REsp 1890559/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Dr. EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, DR. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, GAB. DES. CLAUDIO SANTOS NA CÂMARA CÍVEL, ASSINADO EM 09/12/2020) Ademais, a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Cumpre destacar, ainda, as seguintes disposições do laudo pericial de ID 113036036, acerca da pertinência da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a autora, necessidade dos materiais solicitados e da execução do procedimento em centro cirúrgico: “QUESITOS DA PARTE AUTORA: 5) O procedimento de reconstrução óssea mandibular e maxilar com enxerto e prótese para ganho de altura óssea pode ser um procedimento adotado como adequado? R. Sim. Todavia, a reconstrução óssea foi somente com enxertia óssea. Sem uso de prótese customizada. (…) Diante disso, pode-se afirmar que os procedimentos constam no ROL de coberturas obrigatórias da ANS? R. Constam sim. (…) 25) Levando em consideração o quadro clínico do Autor, em que medida a não realização da cirurgia prescrita poderia impactar negativamente a saúde do paciente? R. Além da dificuldade mastigatória, que pode prejudicar sua nutrição ou desenvolver problemas digestivos devido a deglutição de alimentos mal triturados, da instabilidade protética decorrente da reabsorção óssea alveolar que provoca soltura da prótese e causa ferimentos na mucosa oral do Autor, há também prejuízos na articulação temporomandibular (ATM) devido a diminuição da dimensão vertical entre maxila e mandíbula, provocando envelhecimento precoce na face, sobrecarga nas articulações ocasionando desgastes precoces e dores orofaciais. 26) A manutenção do quadro clínico do Autor poderia ocasionar um agravamento da situação clínica e agravamento dos demais sintomas dolorosos? R. Sim. Pois, a perda óssea é gradativa, progressiva e irreversível. (…) 29) É possível afirmar que, para o procedimento prescrito ao Autor, a realização deste em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, trouxe benefícios ao paciente? Pois trata-se de procedimento especializado com acesso à estruturas nobres que envolvem todas as características inerentes a qualquer procedimento cirúrgico – envolvendo riscos de complicações transitórias ou definitivas, transtornes de ordem local e sistêmica, infecção metastática, disseminação tumoral, lesões nervosas, hemorragia, entre outros, segundo prega o Parecer Técnico CRO-PE nº 01/2020? R. Sim. Segue, abaixo, texto do Parecer Técnico nº01/2020 referente aos riscos do procedimento em questão (...) CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os materiais solicitados pelo cirurgião assistente (ID nº 76257646) foram pertinentes para o caso e utilizado no procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório de cirurgia, documento (ID nº 92438676). (destaques acrescidos) Importante destacar que a perícia, realizada após a realização dos procedimentos cirúrgicos deferidos em sede de Agravo de Instrumento, constatou que não foi realizado procedimento denominado "Osteotomia alvéolo-palatinas". Acrescentou, ainda, a perita (ID 113036036 - Pág. 10): “Questionado pela expert sobre a manutenção do dente 35 incluso, o cirurgião assistente alegou que preferiu não remover o dente 35 por que estava muito próximo ao Nervo Alveolar Inferior (NAI), e a osteotomia pra remoção causaria uma zona de fragilidade na mandíbula, levando ao risco de fratura da mandíbula – transoperatória ou tardia. O que, de fato, é coerente.” Considerando a superveniente não indicação do procedimento denominado Osteotomia alvéolo-palatinas, impõe-se a procedência em parte do pedido formulado na exordial, no sentido de condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. No que se refere aos honorários do cirurgião bucomaxilofacial, estes deverão ser custeados pela parte autora, conforme requerido na inicial, uma vez que o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Reconstrução Total de Maxila/mandíbula com Enxerto Ósseo” 2x, já realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Bruno Alexander Vale de Araújo, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção cirúrgica. Os honorários do cirurgião bucomaxilofacial serão custeados pela parte autora, uma vez que o profissional por ela escolhido não é credenciado ao plano de saúde demandado. Julgo procedente em parte o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação, para fins de incidência da sucumbência, deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Antes mesmo do trânsito em julgado, expeça-se alvará em favor da parte ré para levantamento dos valores remanescentes existentes nas contas judiciais vinculadas à presente demanda, com as devidas correções. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 29 de abril de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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Processo nº 1000913-63.2024.8.26.0053

ID: 330447954

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 2ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1000913-63.2024.8.26.0053

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

LUIZ ERNESTO PIZZOLITO GIGLIOTI

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

BRUNO BORGES VIANA

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Processo 1000913-63.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Defeito, nulidade ou anulação - Luiz Ernesto Pizzolito Giglioti - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual … Processo 1000913-63.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Defeito, nulidade ou anulação - Luiz Ernesto Pizzolito Giglioti - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva receber valores alusivos ao auxílio moradia, em pecúnia, correspondente ao percentual de 30% calculado sobre o valor mensal recebido a título de bolsa residência de 2017 a 2020, nos termos do previsto na Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/11. Citada, a parte ré ofertou contestação. Réplica anotada. Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95, de aplicação subsidiária a este procedimento, consoante art. 27 da Lei nº 12.153/09. Fundamento e decido. Não acolho a impugnação, pois o valor atribuído guarda correspondência com a pretensão autoral, sendo certo que, em caso de condenação, eventual valor devido será calculado após o apostilamento do título. Das preliminares: Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual, pois a ausência de requerimento administrativo não obsta o direito ao benefício, consoante decidido no PUIL 08 (processo nº0000429-64.2022.8.26.9000). Seja como for, em contestação, a parte ré ofertou notória resistência à pretensão. Rejeito a preliminar de carência de interesse processual por ausência de via administrativa anteriormente à propositura de ação, sob pena de ofensa ao direito assegurado pelo artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Não bastasse isso, a contestação ofertada já representa resistência contra a pretensão deduzida pelo autor, configurando a lide. Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida, eis que a Fazenda Estadual é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme disposto no Decreto Estadual nº 59.937/2013. Além disso, trata-se de litisconsórcio passivo facultativo, impondo-se o afastamento da preliminar de ilegitimidade passiva ad causam da Fazenda Pública estadual, conforme já decidido por esta Turma Recursal em caso semelhante: RECURSO INOMINADO. MÉDICO. PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA. PRELIMINAR AFASTADA. NÃO CONCESSÃO DE MORADIA. PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO EM VALOR CORRESPONDENTE A 30% DO VALOR VIGENTE DA BOLSA-RESIDÊNCIA DURANTE O PERÍODO QUE EFETIVAMENTE CURSOU RESIDÊNCIA MÉDICA. ADMISSIBILIDADE. 1. O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto é público e gerido pelo próprio Estado de São Paulo, de sorte que se verifica a legitimidade deste último para constar no polo passivo da ação. 2. A falta de pedido de concessão de moradia "in natura" à instituição de saúde não impede a propositura de demanda judicial. 3. O aluno participante de residência médica faz jus à conversão em pecúnia da moradia não concedida durante a sua vigência, no valor correspondente a 30% da bolsa residência. 4. A ausência de norma regulamentar do direito reconhecido pelo inciso III, § 5º, artigo 4º da Lei nº 6932/81 não inibe reconhecimento daquele direito. 5. Questão pacificada na tese firmada no PUIL sob nº 0000429.64.2022.8.26.9000, que a despeito de resolver a lide em relação à residente vinculado ao Município de São Paulo, firma orientação que pode ser aplicada para os casos de médicos residentes vinculados ao Estado de São Paulo, por apresentar o mesmo fundamento legal. RECURSO NÃO PROVIDO (TJSP; Recurso 1012939-63.2022.8.26.0506; Inominado Relator Cível (a): Bernardo Mendes Castelo Branco Sobrinho - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Ribeirão Preto - ANEXO DE JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PUBLICA - JEFAZ; Data do Julgamento: 23/04/2025; Data de Registro: 23/04/2025) (g.n.) As demais questões são pertinentes ao mérito e com ele serão decididas. Da prescrição: Em se tratando de pretensão de cobrança simples, aplicável o prazo prescricional quinquenal, nos termos do artigo 206, parágrafo quinto, inciso I, do Código Civil. Do mérito: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, prescindindo de realização de audiência ou de outras provas. As provas necessárias à apreciação da matéria foram ou deveriam ser apresentadas pelo autor na petição inicial e pelas rés na contestação, em observância ao art. 396, do CPC. Pois bem. De acordo com o disposto na Lei Federal nº 6.932/1981, com alterações dadas pela Lei Federal n. 12.514/2011, estabelece que, in verbis: Art. 1º - A Residência Médica constitui modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização, caracterizada por treinamento em serviço, funcionando sob a responsabilidade de instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. (...) Art. 4º Ao médico-residente é assegurado bolsa no valor de R$ 2.384,82 (dois mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e dois centavos), em regime especial de treinamento em serviço de 60 (sessenta) horas semanais. (...) § 5º A instituição de saúde responsável por programas de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência: I - condições adequadas para repouso e higiene pessoal durante os plantões; II - alimentação; e III - moradia, conforme estabelecido em regulamento". Nos termos do Decreto Estadual nº 59.937/2013, a Secretaria da Saúde do Estado é responsável pelo pagamento da maior parte do valor mensal da Bolsa de Estudo do Programa de Residência Médica (84,768%), cabendo às autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde a complementação do valor (15,232%), senão vejamos, in verbis: Artigo 2º - Os Médicos Residentes regularmente matriculados no programa perceberão o valor de que trata o artigo anterior, na seguinte conformidade: I - 100% (cem por cento) aos matriculados em instituições próprias da estrutura da Secretaria da Saúde; II - a quantia correspondente a 84,768% (oitenta e quatro inteiros e setecentos e sessenta e oito centésimos por cento) do valor fixado nos termos do artigo 1° deste decreto, aos matriculados nas autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde. Parágrafo único - Nos casos previstos no inciso II, deste artigo, compete às autarquias e às instituições arcar com a complementação do valor da bolsa, correspondente a 15,232% (quinze inteiros duzentos e trinta e dois centésimos por cento).. De acordo com a legislação de regência, é da instituição de saúde a atribuição de oferecer moradia in natura durante todo o período de residência, não sendo necessária a comprovação da efetiva necessidade de gozar da benesse pretendida. Entendo que a inexistência do regulamento, previsto no art. 4º, § 5º, inc. III, da Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981, com redação dada pela Lei nº 12.514, de 28 de outubro de 2011, impede o pagamento da referida benesse, não sendo possível ao Poder Judiciário, que não possui competência regulamentar, adentrar na esfera exclusiva do Poder Executivo e disciplinar tal questão. Porém, conforme tese firmada pela Turma de Uniformização de Jurisprudência do Colégio Recursal, no PUIL 08 (processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000), a ausência do mencionado regulamento não impede o pagamento, bem como afastou as hipóteses de violação do pacto federativo e à Súmula nº 37 do Supremo Tribunal Federal. Assim, não sendo ofertada a moradia, e não existindo previsão autorizando o pagamento do auxílio em pecúnia, a parte autora faz jus ao recebimento do equivalente a 30% do valor da bolsa-auxílio: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio". Desse modo, considerando-se a existência de precedente vinculante, a teor do que determina o art. 927, inciso V, do Código de Processo civil, é de rigor a aplicação da tese firmada pela Turma Uniformização - Juizados Especiais deste Egrégio Tribunal de Justiça, devendo o feito a ela ser ajustado. Confira-se, in verbis: RESIDÊNCIA MÉDICA AUXÍLIO-MORADIA INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESTADUAL CONVERSÃO EM PECÚNIA ADMISSIBILIDADE. PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000. Pagamento de auxílio moradia, na forma de compensação equivalente a 30% do valor da bolsa recebida - Cabimento -Ausência de pleito para concessão do benefício na via administrativa que não impede a concessão do benefício - Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/2011 que determina o oferecimento de moradia pela instituição de ensino ao médico residente - Inexistência de regulamentação estadual que não obstaculiza o exercício do direito Precedente vinculante PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000 Conversão em 30% sobre o valor da bolsa mensal que se mostra cabível. Sentença de procedência mantida. Recurso a que se NEGA PROVIMENTO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1028334-62.2023.8.26.0053; Relator (a): Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 1ª Turma - Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 22/09/2023; Data de Registro: 22/09/2023) Ainda nesse sentido, é a jurisprudência: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. RESIDÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. CASO EM EXAME: A autora, médica residente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, busca a condenação da ré ao pagamento do auxílio-moradia, correspondente a 30% do valor da bolsa-auxílio, durante o período da residência médica. A ação foi julgada parcialmente procedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se há nulidade na sentença, a legitimidade passiva da Fazenda Estadual e a possibilidade de conversão do auxílio-moradia em pecúnia, na ausência de fornecimento in natura. III. RAZÕES DE DECIDIR: A Fazenda Estadual é parte legítima, pois é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme Decreto Estadual nº 59.937/2013. O litisconsórcio é facultativo. O artigo 4º, § 5º, III da Lei nº 6.932/1981 assegura ao médico-residente o direito à moradia, e a omissão da Administração Pública não pode obstar o direito ao recebimento do benefício em pecúnia, conforme decidido no PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A Fazenda Estadual é parte legítima na ação e o litisconsórcio é facultativo. 2. O auxílio-moradia pode ser convertido em pecúnia, no valor de 30% da bolsa-auxílio, na ausência de fornecimento in natura. Legislação Citada: Decreto Estadual nº 59.937/2013; Lei nº 6.932/1981, art. 4º, § 5º, III. Jurisprudência Citada: TJSP, PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1037927-51.2022.8.26.0506, Rel. Ricardo Hoffmann, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 22/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1000736-35.2023.8.26.0506, Rel. Isabel Cristina Alonso Bezerra Zara, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1004234-76.2022.8.26.0506, Rel. José Evandro Mello Costa, 1ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1045348-25.2024.8.26.0053; Relator (a):Dimitrios Zarvos Varellis - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) RECURSO INOMINADO. Auxílio moradia. Programa residência médica sob responsabilidade e orientação da instituição ré. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível para apreciação de matéria de interesse da União. Afastamento, pois não há qualquer interesse da União, Entidade Autárquica ou Empresa Pública Federal na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, nem mesmo quaisquer outras hipóteses previstas no artigo 109 da CF, aptas a atrair a competência da Justiça Federal. Preliminar de ausência de fundamentação afastada. A decisão combatida está amparada em sólida fundamentação, suficiente, de per se, ao equacionamento do cerne da controvérsia sob o enfoque conferido pelo M. Juiz sentenciante, o que conduziu, por corolário, à prejudicialidade lógica dos demais argumentos deduzidos pela ré, daí não se evidenciar ofensa, a toda evidência, ao art. 93, IX, da CF e ao art. 489 do CPC. Preliminar de interesse de agir afastada, porquanto inexiste proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em Juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Preliminar de inépcia da petição inicial afastada, ausentes as hipóteses previstas no § 1º do art. 330 do Código de Processo Civil. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada, pois como bem pontuado, confunde-se com o mérito. Prescrição não caracterizada, eis que os serviços prestados se enquadram naqueles descritos nos termos do art. 206, §5º, II, do CC. Auxílio moradia devido em razão de residência médica. Conversão em pecúnia em razão do não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia. Existência de grave divergência. Uniformização imprescindível, com posição majoritária na jurisprudência. Possibilidade de conversão em pecúnia - PUIL conhecido e provido, com a reforma do acórdão de origem, e a fixação de tese sobre a matéria, nos moldes da Res. OE nº 553/11, do E. TJ/SP, fixada a seguinte tese jurídica: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1044056-95.2023.8.26.0002; Relator (a): Beatriz de Souza Cabezas; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 13/02/2025; Data de Registro: 13/02/2025). RESIDÊNCIA MÉDICA. AUXÍLIO-MORADIA. CONVERSÃO EM PECÚNIA. Admissibilidade. Procedência da ação com base no julgamento do PUIL nº 008, que pacificou a conversão do auxílio-moradia em pecúnia, independente de regulamentação estadual, fixando-se o direito do médico-residente ao recebimento de 30% sobre o valor da bolsa. Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1076740-17.2023.8.26.0053; Relator (a):Gustavo Santini Teodoro - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -4ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública da Capital; Data do Julgamento: 12/03/2025; Data de Registro: 12/03/2025) "Pagamento de moradia a médico residente ônus da instituição de saúde responsável por programas de residência médica Artigo 4º, § 5º, da Lei de nº 6.932, de 7 de julho de 1981 - jus ao recebimento de auxílio-moradia em pecúnia durante todo o período do Programa de Residência, na forma da LF n. 6.932/1981, alterada pela LF n. 12.514/2011 (art. 4º, § 5º, III) "A instituição de saúde responsável pelo programa de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência moradia, conforme estabelecido em regulamento" (art. 4.º, § 5.º, inciso III, da Lei n.º 6.932/81) legislação existente, prevendo o direito de moradia, que se revela suficiente à concessão do benefício em pecúnia, diante da omissão da instituição de ensino - ausência de previsão no regulamento interno que não elide a responsabilidade da recorrente - conversão em pecúnia, no percentual de 30% sobre o valor pago a título de bolsa-auxílio que se revela adequado e em conformidade com o atual entendimento jurisprudencial - legislação especial trazida no recurso que não se aplica à recorrente - razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática decisão que deu justa e correta solução à causa e deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 (parte final), da Lei nº 9.099/95 recurso improvido." (TJSP; Recurso Inominado Cível 1030700-51.2024.8.26.0114; Relator (a): Celso Maziteli Neto - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Campinas - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025). RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. MÉDICO RESIDENTE. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminares de incompetência e falta de interesse de agir afastadas. Desnecessidade da Fazenda Pública paulista ocupar o polo passivo. Não há proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Aplicação da tese firmada no âmbito do Pedido de Uniformização de Interpretação de Lei (PUIL), processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000. Auxílio-moradia devido em razão de residência médica. Possibilidade da conversão em pecúnia em caso de não oferecimento in natura. Prazo prescricional de cinco anos. Inteligência do art. 206, §5º, II, do C.C. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1008445-32.2024.8.26.0007; Relator (a): TONIA YUKA KOROKU; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional VII - Itaquera - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 04/12/2024; Data de Registro: 04/12/2024). São esses os fundamentos da convicção deste Magistrado. Aliás, é oportuno consignar que o julgador não está obrigado a comentar todos os dispositivos legais mencionados nos quais se embasou para formar seu convencimento; basta, para tanto, que as decisões sejam fundamentadas de forma satisfatória, cumprindo, assim, a ordem prevista no artigo 93, IX, da CF. Diante o exposto, JULGO PROCEDENTE esta ação, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Condenar a parte ré a converter em pecúnia o direito à moradia in natura, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio, referenre a 2017 a 2020, respeitada a prescrição quinquenal; Condenar a ré a pagar à parte autora os respectivos valores que lhe são devidos durante todo o período daresidênciamédica, sempre respeitada a prescrição quinquenal, bem como os valores eventualmente vencidos no curso da demanda. O cálculo do crédito de natureza não tributária deverá observar o seguinte: até 08/12/2021, a correção monetária ocorrerá pelo IPCA-Edesde a data em que devido, até o efetivo pagamento, bem como acrescido dejuros moratórios, a contar da citação, com base no índice de remuneração da caderneta de poupança, pelo disposto no art. 1º-F da Lei nº 9.494/97 com a redação dada pela Lei nº 11.960/09 (Tema 810 do STF). apartir de 09/12/2021 será aplicado unicamente o índice da taxa SELIC, até o efetivo pagamento, conforme o disposto no art. 3º da ECnº113, de 08/12/2021, vedada a cumulação de outro índice de atualização ou de juros. Em caso de recurso inominado (prazo de 10 dias), à parte não isenta por lei, nem beneficiária da justiça gratuita, deverão ser recolhidas custas (1,5% sobre o valor da causa mais 4% sobre o valor da condenação), verificando-se condenação ilíquida, parcial ou ausência de condenação, a parcela de 4% deverá ser calculada com base no valor da causa, observado o mínimo de 5 UFESPs para cada parcela. O peticionamento DEVERÁ ser categorizado corretamente como "RECURSO INOMINADO", ficando o advogado ciente de que o peticionamento no sistema SAJ de forma aleatória ou classificada como "petição intermediária" causará tumulto nos fluxos digitais, comprometerá os serviços afetos à Serventia e ocasionará indevido óbice à celeridade processual e ao princípio constitucional do tempo razoável do processo. Sem custas e verba honorária em primeira instância, nos termos do art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Decorrido o prazo para a interposição de eventuais recursos, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Cumpra-se. Dispensado o registro (Provimento CG nº 27/2016). Intimem-se. - ADV: BRUNO BORGES VIANA (OAB 522369/SP)

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Processo nº 1045335-26.2024.8.26.0053

ID: 330447955

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 2ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1045335-26.2024.8.26.0053

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

SUIANY GONZAGA DOS SANTOS

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

ANTONIA MAIRA GONZAGA SANTOS

OAB/SE XXXXXX Desbloquear

Processo 1045335-26.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Quitação - Suiany Gonzaga dos Santos - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva rec… Processo 1045335-26.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Quitação - Suiany Gonzaga dos Santos - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva receber valores alusivos ao auxílio moradia, em pecúnia, correspondente ao percentual de 30% calculado sobre o valor mensal recebido a título de bolsa residência, entre o período compreendido de 08 de março de 2020 a 28 de fevereiro de 2022, nos termos do previsto na Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/11. Citada, a parte ré ofertou contestação. Réplica anotada. Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95, de aplicação subsidiária a este procedimento, consoante art. 27 da Lei nº 12.153/09. Fundamento e decido. Não acolho a impugnação, pois o valor atribuído guarda correspondência com a pretensão autoral, sendo certo que, em caso de condenação, eventual valor devido será calculado após o apostilamento do título. Ademais, é pertinente ao mérito a tese de que o adicional temporal já estaria sendo corretamente calculado. Das preliminares: Rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública, pela suposta necessidade de inclusão da União Federal no polo passivo, pois o curso de residência ocorreu nas dependências da instituição de saúde. Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual, pois a ausência de requerimento administrativo não obsta o direito ao benefício, consoante decidido no PUIL 08 (processo nº0000429-64.2022.8.26.9000). Seja como for, em contestação, a parte ré ofertou notória resistência à pretensão. Rejeito a preliminar de carência de interesse processual por ausência de via administrativa anteriormente à propositura de ação, sob pena de ofensa ao direito assegurado pelo artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Não bastasse isso, a contestação ofertada já representa resistência contra a pretensão deduzida pelo autor, configurando a lide. Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida, eis que a Fazenda Estadual é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme disposto no Decreto Estadual nº 59.937/2013. Além disso, trata-se de litisconsórcio passivo facultativo, impondo-se o afastamento da preliminar de ilegitimidade passiva ad causam da Fazenda Pública estadual, conforme já decidido por esta Turma Recursal em caso semelhante: RECURSO INOMINADO. MÉDICO. PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA. PRELIMINAR AFASTADA. NÃO CONCESSÃO DE MORADIA. PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO EM VALOR CORRESPONDENTE A 30% DO VALOR VIGENTE DA BOLSA-RESIDÊNCIA DURANTE O PERÍODO QUE EFETIVAMENTE CURSOU RESIDÊNCIA MÉDICA. ADMISSIBILIDADE. 1. O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto é público e gerido pelo próprio Estado de São Paulo, de sorte que se verifica a legitimidade deste último para constar no polo passivo da ação. 2. A falta de pedido de concessão de moradia "in natura" à instituição de saúde não impede a propositura de demanda judicial. 3. O aluno participante de residência médica faz jus à conversão em pecúnia da moradia não concedida durante a sua vigência, no valor correspondente a 30% da bolsa residência. 4. A ausência de norma regulamentar do direito reconhecido pelo inciso III, § 5º, artigo 4º da Lei nº 6932/81 não inibe reconhecimento daquele direito. 5. Questão pacificada na tese firmada no PUIL sob nº 0000429.64.2022.8.26.9000, que a despeito de resolver a lide em relação à residente vinculado ao Município de São Paulo, firma orientação que pode ser aplicada para os casos de médicos residentes vinculados ao Estado de São Paulo, por apresentar o mesmo fundamento legal. RECURSO NÃO PROVIDO (TJSP; Recurso 1012939-63.2022.8.26.0506; Inominado Relator Cível (a): Bernardo Mendes Castelo Branco Sobrinho - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Ribeirão Preto - ANEXO DE JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PUBLICA - JEFAZ; Data do Julgamento: 23/04/2025; Data de Registro: 23/04/2025) (g.n.) Da prescrição: Em se tratando de pretensão de cobrança simples, aplicável o prazo prescricional quinquenal, nos termos do artigo 206, parágrafo quinto, inciso I, do Código Civil. Do mérito: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, prescindindo de realização de audiência ou de outras provas. As provas necessárias à apreciação da matéria foram ou deveriam ser apresentadas pelo autor na petição inicial e pelas rés na contestação, em observância ao art. 396, do CPC. Pois bem. De acordo com o disposto na Lei Federal nº 6.932/1981, com alterações dadas pela Lei Federal n. 12.514/2011, estabelece que, in verbis: Art. 1º - A Residência Médica constitui modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização, caracterizada por treinamento em serviço, funcionando sob a responsabilidade de instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. (...) Art. 4º Ao médico-residente é assegurado bolsa no valor de R$ 2.384,82 (dois mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e dois centavos), em regime especial de treinamento em serviço de 60 (sessenta) horas semanais. (...) § 5º A instituição de saúde responsável por programas de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência: I - condições adequadas para repouso e higiene pessoal durante os plantões; II - alimentação; e III - moradia, conforme estabelecido em regulamento". Nos termos do Decreto Estadual nº 59.937/2013, a Secretaria da Saúde do Estado é responsável pelo pagamento da maior parte do valor mensal da Bolsa de Estudo do Programa de Residência Médica (84,768%), cabendo às autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde a complementação do valor (15,232%), senão vejamos, in verbis: Artigo 2º - Os Médicos Residentes regularmente matriculados no programa perceberão o valor de que trata o artigo anterior, na seguinte conformidade: I - 100% (cem por cento) aos matriculados em instituições próprias da estrutura da Secretaria da Saúde; II - a quantia correspondente a 84,768% (oitenta e quatro inteiros e setecentos e sessenta e oito centésimos por cento) do valor fixado nos termos do artigo 1° deste decreto, aos matriculados nas autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde. Parágrafo único - Nos casos previstos no inciso II, deste artigo, compete às autarquias e às instituições arcar com a complementação do valor da bolsa, correspondente a 15,232% (quinze inteiros duzentos e trinta e dois centésimos por cento).. De acordo com a legislação de regência, é da instituição de saúde a atribuição de oferecer moradia in natura durante todo o período de residência, não sendo necessária a comprovação da efetiva necessidade de gozar da benesse pretendida. Entendo que a inexistência do regulamento, previsto no art. 4º, § 5º, inc. III, da Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981, com redação dada pela Lei nº 12.514, de 28 de outubro de 2011, impede o pagamento da referida benesse, não sendo possível ao Poder Judiciário, que não possui competência regulamentar, adentrar na esfera exclusiva do Poder Executivo e disciplinar tal questão. Porém, conforme tese firmada pela Turma de Uniformização de Jurisprudência do Colégio Recursal, no PUIL 08 (processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000), a ausência do mencionado regulamento não impede o pagamento, bem como afastou as hipóteses de violação do pacto federativo e à Súmula nº 37 do Supremo Tribunal Federal. Assim, não sendo ofertada a moradia, e não existindo previsão autorizando o pagamento do auxílio em pecúnia, a parte autora faz jus ao recebimento do equivalente a 30% do valor da bolsa-auxílio: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio". Desse modo, considerando-se a existência de precedente vinculante, a teor do que determina o art. 927, inciso V, do Código de Processo civil, é de rigor a aplicação da tese firmada pela Turma Uniformização - Juizados Especiais deste Egrégio Tribunal de Justiça, devendo o feito a ela ser ajustado. Confira-se, in verbis: RESIDÊNCIA MÉDICA AUXÍLIO-MORADIA INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESTADUAL CONVERSÃO EM PECÚNIA ADMISSIBILIDADE. PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000. Pagamento de auxílio moradia, na forma de compensação equivalente a 30% do valor da bolsa recebida - Cabimento -Ausência de pleito para concessão do benefício na via administrativa que não impede a concessão do benefício - Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/2011 que determina o oferecimento de moradia pela instituição de ensino ao médico residente - Inexistência de regulamentação estadual que não obstaculiza o exercício do direito Precedente vinculante PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000 Conversão em 30% sobre o valor da bolsa mensal que se mostra cabível. Sentença de procedência mantida. Recurso a que se NEGA PROVIMENTO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1028334-62.2023.8.26.0053; Relator (a): Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 1ª Turma - Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 22/09/2023; Data de Registro: 22/09/2023) Ainda nesse sentido, é a jurisprudência: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. RESIDÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. CASO EM EXAME: A autora, médica residente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, busca a condenação da ré ao pagamento do auxílio-moradia, correspondente a 30% do valor da bolsa-auxílio, durante o período da residência médica. A ação foi julgada parcialmente procedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se há nulidade na sentença, a legitimidade passiva da Fazenda Estadual e a possibilidade de conversão do auxílio-moradia em pecúnia, na ausência de fornecimento in natura. III. RAZÕES DE DECIDIR: A Fazenda Estadual é parte legítima, pois é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme Decreto Estadual nº 59.937/2013. O litisconsórcio é facultativo. O artigo 4º, § 5º, III da Lei nº 6.932/1981 assegura ao médico-residente o direito à moradia, e a omissão da Administração Pública não pode obstar o direito ao recebimento do benefício em pecúnia, conforme decidido no PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A Fazenda Estadual é parte legítima na ação e o litisconsórcio é facultativo. 2. O auxílio-moradia pode ser convertido em pecúnia, no valor de 30% da bolsa-auxílio, na ausência de fornecimento in natura. Legislação Citada: Decreto Estadual nº 59.937/2013; Lei nº 6.932/1981, art. 4º, § 5º, III. Jurisprudência Citada: TJSP, PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1037927-51.2022.8.26.0506, Rel. Ricardo Hoffmann, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 22/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1000736-35.2023.8.26.0506, Rel. Isabel Cristina Alonso Bezerra Zara, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1004234-76.2022.8.26.0506, Rel. José Evandro Mello Costa, 1ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1045348-25.2024.8.26.0053; Relator (a):Dimitrios Zarvos Varellis - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) RECURSO INOMINADO. Auxílio moradia. Programa residência médica sob responsabilidade e orientação da instituição ré. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível para apreciação de matéria de interesse da União. Afastamento, pois não há qualquer interesse da União, Entidade Autárquica ou Empresa Pública Federal na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, nem mesmo quaisquer outras hipóteses previstas no artigo 109 da CF, aptas a atrair a competência da Justiça Federal. Preliminar de ausência de fundamentação afastada. A decisão combatida está amparada em sólida fundamentação, suficiente, de per se, ao equacionamento do cerne da controvérsia sob o enfoque conferido pelo M. Juiz sentenciante, o que conduziu, por corolário, à prejudicialidade lógica dos demais argumentos deduzidos pela ré, daí não se evidenciar ofensa, a toda evidência, ao art. 93, IX, da CF e ao art. 489 do CPC. Preliminar de interesse de agir afastada, porquanto inexiste proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em Juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Preliminar de inépcia da petição inicial afastada, ausentes as hipóteses previstas no § 1º do art. 330 do Código de Processo Civil. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada, pois como bem pontuado, confunde-se com o mérito. Prescrição não caracterizada, eis que os serviços prestados se enquadram naqueles descritos nos termos do art. 206, §5º, II, do CC. Auxílio moradia devido em razão de residência médica. Conversão em pecúnia em razão do não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia. Existência de grave divergência. Uniformização imprescindível, com posição majoritária na jurisprudência. Possibilidade de conversão em pecúnia - PUIL conhecido e provido, com a reforma do acórdão de origem, e a fixação de tese sobre a matéria, nos moldes da Res. OE nº 553/11, do E. TJ/SP, fixada a seguinte tese jurídica: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1044056-95.2023.8.26.0002; Relator (a): Beatriz de Souza Cabezas; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 13/02/2025; Data de Registro: 13/02/2025). RESIDÊNCIA MÉDICA. AUXÍLIO-MORADIA. CONVERSÃO EM PECÚNIA. Admissibilidade. Procedência da ação com base no julgamento do PUIL nº 008, que pacificou a conversão do auxílio-moradia em pecúnia, independente de regulamentação estadual, fixando-se o direito do médico-residente ao recebimento de 30% sobre o valor da bolsa. Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1076740-17.2023.8.26.0053; Relator (a):Gustavo Santini Teodoro - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -4ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública da Capital; Data do Julgamento: 12/03/2025; Data de Registro: 12/03/2025) "Pagamento de moradia a médico residente ônus da instituição de saúde responsável por programas de residência médica Artigo 4º, § 5º, da Lei de nº 6.932, de 7 de julho de 1981 - jus ao recebimento de auxílio-moradia em pecúnia durante todo o período do Programa de Residência, na forma da LF n. 6.932/1981, alterada pela LF n. 12.514/2011 (art. 4º, § 5º, III) "A instituição de saúde responsável pelo programa de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência moradia, conforme estabelecido em regulamento" (art. 4.º, § 5.º, inciso III, da Lei n.º 6.932/81) legislação existente, prevendo o direito de moradia, que se revela suficiente à concessão do benefício em pecúnia, diante da omissão da instituição de ensino - ausência de previsão no regulamento interno que não elide a responsabilidade da recorrente - conversão em pecúnia, no percentual de 30% sobre o valor pago a título de bolsa-auxílio que se revela adequado e em conformidade com o atual entendimento jurisprudencial - legislação especial trazida no recurso que não se aplica à recorrente - razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática decisão que deu justa e correta solução à causa e deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 (parte final), da Lei nº 9.099/95 recurso improvido." (TJSP; Recurso Inominado Cível 1030700-51.2024.8.26.0114; Relator (a): Celso Maziteli Neto - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Campinas - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025). RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. MÉDICO RESIDENTE. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminares de incompetência e falta de interesse de agir afastadas. Desnecessidade da Fazenda Pública paulista ocupar o polo passivo. Não há proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Aplicação da tese firmada no âmbito do Pedido de Uniformização de Interpretação de Lei (PUIL), processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000. Auxílio-moradia devido em razão de residência médica. Possibilidade da conversão em pecúnia em caso de não oferecimento in natura. Prazo prescricional de cinco anos. Inteligência do art. 206, §5º, II, do C.C. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1008445-32.2024.8.26.0007; Relator (a): TONIA YUKA KOROKU; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional VII - Itaquera - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 04/12/2024; Data de Registro: 04/12/2024). São esses os fundamentos da convicção deste Magistrado. Aliás, é oportuno consignar que o julgador não está obrigado a comentar todos os dispositivos legais mencionados nos quais se embasou para formar seu convencimento; basta, para tanto, que as decisões sejam fundamentadas de forma satisfatória, cumprindo, assim, a ordem prevista no artigo 93, IX, da CF. Diante o exposto, JULGO PROCEDENTE esta ação, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Condenar a parte ré a converter em pecúnia o direito à moradia in natura, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio (01/03/2022 a 28/02/2023) e, por conseguinte, Condenar a ré a pagar à parte autora os respectivos valores que lhe são devidos durante todo o período daresidênciamédica, sempre respeitada a prescrição quinquenal, bem como os valores eventualmente vencidos no curso da demanda. O cálculo do crédito de natureza não tributária deverá observar o seguinte: até 08/12/2021, a correção monetária ocorrerá pelo IPCA-Edesde a data em que devido, até o efetivo pagamento, bem como acrescido dejuros moratórios, a contar da citação, com base no índice de remuneração da caderneta de poupança, pelo disposto no art. 1º-F da Lei nº 9.494/97 com a redação dada pela Lei nº 11.960/09 (Tema 810 do STF). apartir de 09/12/2021 será aplicado unicamente o índice da taxa SELIC, até o efetivo pagamento, conforme o disposto no art. 3º da ECnº113, de 08/12/2021, vedada a cumulação de outro índice de atualização ou de juros. Em caso de recurso inominado (prazo de 10 dias), à parte não isenta por lei, nem beneficiária da justiça gratuita, deverão ser recolhidas custas (1,5% sobre o valor da causa mais 4% sobre o valor da condenação), verificando-se condenação ilíquida, parcial ou ausência de condenação, a parcela de 4% deverá ser calculada com base no valor da causa, observado o mínimo de 5 UFESPs para cada parcela. O peticionamento DEVERÁ ser categorizado corretamente como "RECURSO INOMINADO", ficando o advogado ciente de que o peticionamento no sistema SAJ de forma aleatória ou classificada como "petição intermediária" causará tumulto nos fluxos digitais, comprometerá os serviços afetos à Serventia e ocasionará indevido óbice à celeridade processual e ao princípio constitucional do tempo razoável do processo. Sem custas e verba honorária em primeira instância, nos termos do art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Decorrido o prazo para a interposição de eventuais recursos, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Cumpra-se. Dispensado o registro (Provimento CG nº 27/2016). Intimem-se. - ADV: ANTONIA MAIRA GONZAGA SANTOS (OAB 8107/SE)

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Processo nº 1045335-26.2024.8.26.0053

ID: 331716431

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 2ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1045335-26.2024.8.26.0053

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

SUIANY GONZAGA DOS SANTOS

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

ANTONIA MAIRA GONZAGA SANTOS

OAB/SE XXXXXX Desbloquear

Processo 1045335-26.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Quitação - Suiany Gonzaga dos Santos - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva rec… Processo 1045335-26.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Quitação - Suiany Gonzaga dos Santos - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva receber valores alusivos ao auxílio moradia, em pecúnia, correspondente ao percentual de 30% calculado sobre o valor mensal recebido a título de bolsa residência, entre o período compreendido de 08 de março de 2020 a 28 de fevereiro de 2022, nos termos do previsto na Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/11. Citada, a parte ré ofertou contestação. Réplica anotada. Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95, de aplicação subsidiária a este procedimento, consoante art. 27 da Lei nº 12.153/09. Fundamento e decido. Não acolho a impugnação, pois o valor atribuído guarda correspondência com a pretensão autoral, sendo certo que, em caso de condenação, eventual valor devido será calculado após o apostilamento do título. Ademais, é pertinente ao mérito a tese de que o adicional temporal já estaria sendo corretamente calculado. Das preliminares: Rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública, pela suposta necessidade de inclusão da União Federal no polo passivo, pois o curso de residência ocorreu nas dependências da instituição de saúde. Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual, pois a ausência de requerimento administrativo não obsta o direito ao benefício, consoante decidido no PUIL 08 (processo nº0000429-64.2022.8.26.9000). Seja como for, em contestação, a parte ré ofertou notória resistência à pretensão. Rejeito a preliminar de carência de interesse processual por ausência de via administrativa anteriormente à propositura de ação, sob pena de ofensa ao direito assegurado pelo artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Não bastasse isso, a contestação ofertada já representa resistência contra a pretensão deduzida pelo autor, configurando a lide. Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida, eis que a Fazenda Estadual é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme disposto no Decreto Estadual nº 59.937/2013. Além disso, trata-se de litisconsórcio passivo facultativo, impondo-se o afastamento da preliminar de ilegitimidade passiva ad causam da Fazenda Pública estadual, conforme já decidido por esta Turma Recursal em caso semelhante: RECURSO INOMINADO. MÉDICO. PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA. PRELIMINAR AFASTADA. NÃO CONCESSÃO DE MORADIA. PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO EM VALOR CORRESPONDENTE A 30% DO VALOR VIGENTE DA BOLSA-RESIDÊNCIA DURANTE O PERÍODO QUE EFETIVAMENTE CURSOU RESIDÊNCIA MÉDICA. ADMISSIBILIDADE. 1. O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto é público e gerido pelo próprio Estado de São Paulo, de sorte que se verifica a legitimidade deste último para constar no polo passivo da ação. 2. A falta de pedido de concessão de moradia "in natura" à instituição de saúde não impede a propositura de demanda judicial. 3. O aluno participante de residência médica faz jus à conversão em pecúnia da moradia não concedida durante a sua vigência, no valor correspondente a 30% da bolsa residência. 4. A ausência de norma regulamentar do direito reconhecido pelo inciso III, § 5º, artigo 4º da Lei nº 6932/81 não inibe reconhecimento daquele direito. 5. Questão pacificada na tese firmada no PUIL sob nº 0000429.64.2022.8.26.9000, que a despeito de resolver a lide em relação à residente vinculado ao Município de São Paulo, firma orientação que pode ser aplicada para os casos de médicos residentes vinculados ao Estado de São Paulo, por apresentar o mesmo fundamento legal. RECURSO NÃO PROVIDO (TJSP; Recurso 1012939-63.2022.8.26.0506; Inominado Relator Cível (a): Bernardo Mendes Castelo Branco Sobrinho - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Ribeirão Preto - ANEXO DE JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PUBLICA - JEFAZ; Data do Julgamento: 23/04/2025; Data de Registro: 23/04/2025) (g.n.) Da prescrição: Em se tratando de pretensão de cobrança simples, aplicável o prazo prescricional quinquenal, nos termos do artigo 206, parágrafo quinto, inciso I, do Código Civil. Do mérito: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, prescindindo de realização de audiência ou de outras provas. As provas necessárias à apreciação da matéria foram ou deveriam ser apresentadas pelo autor na petição inicial e pelas rés na contestação, em observância ao art. 396, do CPC. Pois bem. De acordo com o disposto na Lei Federal nº 6.932/1981, com alterações dadas pela Lei Federal n. 12.514/2011, estabelece que, in verbis: Art. 1º - A Residência Médica constitui modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização, caracterizada por treinamento em serviço, funcionando sob a responsabilidade de instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. (...) Art. 4º Ao médico-residente é assegurado bolsa no valor de R$ 2.384,82 (dois mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e dois centavos), em regime especial de treinamento em serviço de 60 (sessenta) horas semanais. (...) § 5º A instituição de saúde responsável por programas de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência: I - condições adequadas para repouso e higiene pessoal durante os plantões; II - alimentação; e III - moradia, conforme estabelecido em regulamento". Nos termos do Decreto Estadual nº 59.937/2013, a Secretaria da Saúde do Estado é responsável pelo pagamento da maior parte do valor mensal da Bolsa de Estudo do Programa de Residência Médica (84,768%), cabendo às autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde a complementação do valor (15,232%), senão vejamos, in verbis: Artigo 2º - Os Médicos Residentes regularmente matriculados no programa perceberão o valor de que trata o artigo anterior, na seguinte conformidade: I - 100% (cem por cento) aos matriculados em instituições próprias da estrutura da Secretaria da Saúde; II - a quantia correspondente a 84,768% (oitenta e quatro inteiros e setecentos e sessenta e oito centésimos por cento) do valor fixado nos termos do artigo 1° deste decreto, aos matriculados nas autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde. Parágrafo único - Nos casos previstos no inciso II, deste artigo, compete às autarquias e às instituições arcar com a complementação do valor da bolsa, correspondente a 15,232% (quinze inteiros duzentos e trinta e dois centésimos por cento).. De acordo com a legislação de regência, é da instituição de saúde a atribuição de oferecer moradia in natura durante todo o período de residência, não sendo necessária a comprovação da efetiva necessidade de gozar da benesse pretendida. Entendo que a inexistência do regulamento, previsto no art. 4º, § 5º, inc. III, da Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981, com redação dada pela Lei nº 12.514, de 28 de outubro de 2011, impede o pagamento da referida benesse, não sendo possível ao Poder Judiciário, que não possui competência regulamentar, adentrar na esfera exclusiva do Poder Executivo e disciplinar tal questão. Porém, conforme tese firmada pela Turma de Uniformização de Jurisprudência do Colégio Recursal, no PUIL 08 (processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000), a ausência do mencionado regulamento não impede o pagamento, bem como afastou as hipóteses de violação do pacto federativo e à Súmula nº 37 do Supremo Tribunal Federal. Assim, não sendo ofertada a moradia, e não existindo previsão autorizando o pagamento do auxílio em pecúnia, a parte autora faz jus ao recebimento do equivalente a 30% do valor da bolsa-auxílio: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio". Desse modo, considerando-se a existência de precedente vinculante, a teor do que determina o art. 927, inciso V, do Código de Processo civil, é de rigor a aplicação da tese firmada pela Turma Uniformização - Juizados Especiais deste Egrégio Tribunal de Justiça, devendo o feito a ela ser ajustado. Confira-se, in verbis: RESIDÊNCIA MÉDICA AUXÍLIO-MORADIA INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESTADUAL CONVERSÃO EM PECÚNIA ADMISSIBILIDADE. PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000. Pagamento de auxílio moradia, na forma de compensação equivalente a 30% do valor da bolsa recebida - Cabimento -Ausência de pleito para concessão do benefício na via administrativa que não impede a concessão do benefício - Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/2011 que determina o oferecimento de moradia pela instituição de ensino ao médico residente - Inexistência de regulamentação estadual que não obstaculiza o exercício do direito Precedente vinculante PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000 Conversão em 30% sobre o valor da bolsa mensal que se mostra cabível. Sentença de procedência mantida. Recurso a que se NEGA PROVIMENTO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1028334-62.2023.8.26.0053; Relator (a): Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 1ª Turma - Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 22/09/2023; Data de Registro: 22/09/2023) Ainda nesse sentido, é a jurisprudência: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. RESIDÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. CASO EM EXAME: A autora, médica residente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, busca a condenação da ré ao pagamento do auxílio-moradia, correspondente a 30% do valor da bolsa-auxílio, durante o período da residência médica. A ação foi julgada parcialmente procedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se há nulidade na sentença, a legitimidade passiva da Fazenda Estadual e a possibilidade de conversão do auxílio-moradia em pecúnia, na ausência de fornecimento in natura. III. RAZÕES DE DECIDIR: A Fazenda Estadual é parte legítima, pois é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme Decreto Estadual nº 59.937/2013. O litisconsórcio é facultativo. O artigo 4º, § 5º, III da Lei nº 6.932/1981 assegura ao médico-residente o direito à moradia, e a omissão da Administração Pública não pode obstar o direito ao recebimento do benefício em pecúnia, conforme decidido no PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A Fazenda Estadual é parte legítima na ação e o litisconsórcio é facultativo. 2. O auxílio-moradia pode ser convertido em pecúnia, no valor de 30% da bolsa-auxílio, na ausência de fornecimento in natura. Legislação Citada: Decreto Estadual nº 59.937/2013; Lei nº 6.932/1981, art. 4º, § 5º, III. Jurisprudência Citada: TJSP, PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1037927-51.2022.8.26.0506, Rel. Ricardo Hoffmann, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 22/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1000736-35.2023.8.26.0506, Rel. Isabel Cristina Alonso Bezerra Zara, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1004234-76.2022.8.26.0506, Rel. José Evandro Mello Costa, 1ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1045348-25.2024.8.26.0053; Relator (a):Dimitrios Zarvos Varellis - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) RECURSO INOMINADO. Auxílio moradia. Programa residência médica sob responsabilidade e orientação da instituição ré. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível para apreciação de matéria de interesse da União. Afastamento, pois não há qualquer interesse da União, Entidade Autárquica ou Empresa Pública Federal na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, nem mesmo quaisquer outras hipóteses previstas no artigo 109 da CF, aptas a atrair a competência da Justiça Federal. Preliminar de ausência de fundamentação afastada. A decisão combatida está amparada em sólida fundamentação, suficiente, de per se, ao equacionamento do cerne da controvérsia sob o enfoque conferido pelo M. Juiz sentenciante, o que conduziu, por corolário, à prejudicialidade lógica dos demais argumentos deduzidos pela ré, daí não se evidenciar ofensa, a toda evidência, ao art. 93, IX, da CF e ao art. 489 do CPC. Preliminar de interesse de agir afastada, porquanto inexiste proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em Juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Preliminar de inépcia da petição inicial afastada, ausentes as hipóteses previstas no § 1º do art. 330 do Código de Processo Civil. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada, pois como bem pontuado, confunde-se com o mérito. Prescrição não caracterizada, eis que os serviços prestados se enquadram naqueles descritos nos termos do art. 206, §5º, II, do CC. Auxílio moradia devido em razão de residência médica. Conversão em pecúnia em razão do não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia. Existência de grave divergência. Uniformização imprescindível, com posição majoritária na jurisprudência. Possibilidade de conversão em pecúnia - PUIL conhecido e provido, com a reforma do acórdão de origem, e a fixação de tese sobre a matéria, nos moldes da Res. OE nº 553/11, do E. TJ/SP, fixada a seguinte tese jurídica: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1044056-95.2023.8.26.0002; Relator (a): Beatriz de Souza Cabezas; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 13/02/2025; Data de Registro: 13/02/2025). RESIDÊNCIA MÉDICA. AUXÍLIO-MORADIA. CONVERSÃO EM PECÚNIA. Admissibilidade. Procedência da ação com base no julgamento do PUIL nº 008, que pacificou a conversão do auxílio-moradia em pecúnia, independente de regulamentação estadual, fixando-se o direito do médico-residente ao recebimento de 30% sobre o valor da bolsa. Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1076740-17.2023.8.26.0053; Relator (a):Gustavo Santini Teodoro - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -4ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública da Capital; Data do Julgamento: 12/03/2025; Data de Registro: 12/03/2025) "Pagamento de moradia a médico residente ônus da instituição de saúde responsável por programas de residência médica Artigo 4º, § 5º, da Lei de nº 6.932, de 7 de julho de 1981 - jus ao recebimento de auxílio-moradia em pecúnia durante todo o período do Programa de Residência, na forma da LF n. 6.932/1981, alterada pela LF n. 12.514/2011 (art. 4º, § 5º, III) "A instituição de saúde responsável pelo programa de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência moradia, conforme estabelecido em regulamento" (art. 4.º, § 5.º, inciso III, da Lei n.º 6.932/81) legislação existente, prevendo o direito de moradia, que se revela suficiente à concessão do benefício em pecúnia, diante da omissão da instituição de ensino - ausência de previsão no regulamento interno que não elide a responsabilidade da recorrente - conversão em pecúnia, no percentual de 30% sobre o valor pago a título de bolsa-auxílio que se revela adequado e em conformidade com o atual entendimento jurisprudencial - legislação especial trazida no recurso que não se aplica à recorrente - razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática decisão que deu justa e correta solução à causa e deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 (parte final), da Lei nº 9.099/95 recurso improvido." (TJSP; Recurso Inominado Cível 1030700-51.2024.8.26.0114; Relator (a): Celso Maziteli Neto - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Campinas - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025). RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. MÉDICO RESIDENTE. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminares de incompetência e falta de interesse de agir afastadas. Desnecessidade da Fazenda Pública paulista ocupar o polo passivo. Não há proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Aplicação da tese firmada no âmbito do Pedido de Uniformização de Interpretação de Lei (PUIL), processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000. Auxílio-moradia devido em razão de residência médica. Possibilidade da conversão em pecúnia em caso de não oferecimento in natura. Prazo prescricional de cinco anos. Inteligência do art. 206, §5º, II, do C.C. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1008445-32.2024.8.26.0007; Relator (a): TONIA YUKA KOROKU; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional VII - Itaquera - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 04/12/2024; Data de Registro: 04/12/2024). São esses os fundamentos da convicção deste Magistrado. Aliás, é oportuno consignar que o julgador não está obrigado a comentar todos os dispositivos legais mencionados nos quais se embasou para formar seu convencimento; basta, para tanto, que as decisões sejam fundamentadas de forma satisfatória, cumprindo, assim, a ordem prevista no artigo 93, IX, da CF. Diante o exposto, JULGO PROCEDENTE esta ação, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Condenar a parte ré a converter em pecúnia o direito à moradia in natura, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio (01/03/2022 a 28/02/2023) e, por conseguinte, Condenar a ré a pagar à parte autora os respectivos valores que lhe são devidos durante todo o período daresidênciamédica, sempre respeitada a prescrição quinquenal, bem como os valores eventualmente vencidos no curso da demanda. O cálculo do crédito de natureza não tributária deverá observar o seguinte: até 08/12/2021, a correção monetária ocorrerá pelo IPCA-Edesde a data em que devido, até o efetivo pagamento, bem como acrescido dejuros moratórios, a contar da citação, com base no índice de remuneração da caderneta de poupança, pelo disposto no art. 1º-F da Lei nº 9.494/97 com a redação dada pela Lei nº 11.960/09 (Tema 810 do STF). apartir de 09/12/2021 será aplicado unicamente o índice da taxa SELIC, até o efetivo pagamento, conforme o disposto no art. 3º da ECnº113, de 08/12/2021, vedada a cumulação de outro índice de atualização ou de juros. Em caso de recurso inominado (prazo de 10 dias), à parte não isenta por lei, nem beneficiária da justiça gratuita, deverão ser recolhidas custas (1,5% sobre o valor da causa mais 4% sobre o valor da condenação), verificando-se condenação ilíquida, parcial ou ausência de condenação, a parcela de 4% deverá ser calculada com base no valor da causa, observado o mínimo de 5 UFESPs para cada parcela. O peticionamento DEVERÁ ser categorizado corretamente como "RECURSO INOMINADO", ficando o advogado ciente de que o peticionamento no sistema SAJ de forma aleatória ou classificada como "petição intermediária" causará tumulto nos fluxos digitais, comprometerá os serviços afetos à Serventia e ocasionará indevido óbice à celeridade processual e ao princípio constitucional do tempo razoável do processo. Sem custas e verba honorária em primeira instância, nos termos do art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Decorrido o prazo para a interposição de eventuais recursos, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Cumpra-se. Dispensado o registro (Provimento CG nº 27/2016). Intimem-se. - ADV: ANTONIA MAIRA GONZAGA SANTOS (OAB 8107/SE)

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