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Hap Vida Assistencia Medica Ltda x Pedro Felipe Soares De Paiva

ID: 282711004

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0808442-16.2025.8.20.0000

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Polo Passivo:

PEDRO FELIPE SOARES DE PAIVA

Intimação

Advogados:

MARCELLA REGO DE CARVALHO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0808442-16.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0808442-16.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(A): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: PEDRO FELIPE SOARES DE PAIVA ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 0819953-43.2025.8.20.5001, ajuizada por Pedro Felipe Soares de Paiva, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora ora agravante autorizasse, no prazo de cinco dias, a cobertura de tratamento domiciliar (home care), nos moldes especificados na decisão. No seu recurso (ID 31186178), a agravante sustenta, em síntese, que a decisão de primeiro grau merece reforma porquanto deferiu tutela de urgência para prestação de serviço domiciliar quando o paciente ainda se encontra hospitalizado, inexistindo, portanto, prescrição médica idônea que recomende a substituição da internação por tratamento no domicílio. Alega, ainda, que a concessão da medida antecipatória desconsidera a ausência de cobertura obrigatória contratual e legal para o fornecimento do serviço requerido, o que comprometeria a sustentabilidade do plano e violaria os princípios do equilíbrio atuarial e da livre iniciativa. Afirma que a cobertura do serviço de home care não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nos termos da Resolução Normativa n.º 465/2021, tampouco no contrato firmado entre as partes, sendo, por isso, indevida a sua imposição judicial. Destaca que o Superior Tribunal de Justiça, por meio do Recurso Especial n.º 1.733.013/PR e do julgamento do Tema 106 do STJ (IRDR), firmou entendimento no sentido da taxatividade do referido rol, ressalvando apenas hipóteses excepcionais, as quais não estariam presentes no caso dos autos. Argumenta que o laudo médico acostado aos autos atesta a existência de condições clínicas para alta hospitalar do agravado, não havendo, contudo, qualquer recomendação expressa para que esta ocorra mediante atendimento domiciliar. Sustenta que a obrigação imposta pelo juízo de origem não encontra respaldo jurídico, uma vez que a assistência domiciliar requerida, por não substituir a internação hospitalar, constitui custo adicional à operadora e, portanto, não se encontra abrangida pela cobertura contratual. Aduz, ainda, que os serviços determinados — como fornecimento de técnico em enfermagem por 12 horas diárias, materiais, insumos e equipamentos (cama hospitalar, colchão, fraldas e outros) — não são indispensáveis à preservação da vida ou à integridade do paciente, não estando, portanto, incluídos nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na legislação de regência, notadamente nos artigos 10, VI, e 12 da Lei n.º 9.656/1998. Aponta que tais atribuições são da esfera da responsabilidade familiar, conforme disposto no artigo 229 da Constituição Federal e no artigo 1.696 do Código Civil, de modo que não se pode transferir ao plano de saúde obrigações assistenciais básicas típicas da relação de alimentos. Contesta, também, a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e de insumos hospitalares, sob o argumento de que a legislação específica e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça autorizam a exclusão contratual desses itens, salvo se se tratar de fármacos antineoplásicos orais, o que não é o caso dos autos. Aponta, ainda, que o atendimento requerido extrapola a finalidade do serviço de home care, caracterizando-se como medida de conforto à família, sem vínculo direto com o tratamento médico do agravado. Defende, por fim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, por vislumbrar risco de dano grave e de difícil reparação, consubstanciado na imposição de custeio de tratamento não contratualmente previsto, além da inexistência de urgência na medida concedida. Requer, ao final, o provimento do presente agravo de instrumento, com a consequente cassação da decisão interlocutória que determinou o fornecimento do serviço de atendimento domiciliar, inclusive com todos os insumos, materiais e pessoal técnico indicados. É o relatório. Decido. Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência voltada a suspender os efeitos da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora ora agravante autorizasse, no prazo de cinco dias, a cobertura de tratamento domiciliar (home care), nos moldes especificados na decisão. Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que o pedido de efeito suspensivo ao agravo merece parcial acolhimento. Consoante relatado, a ação de origem foi ajuizada no intuito de garantir o fornecimento de “home care” para portador de Doença de Huntington (CID 10:G10.7); Traqueostomia (CID Z93); Sonda Nasoenteral e cuidados (CID Z45); Necessidade de supervisão contínua (CID Z743); Sequelas neurológicas (CID 169.8); Lesão de pele por pressão (CID L89); Síndrome da imobilidade (CID G81); Oxigênio e suporte ventilatório (CID Z99); que necessita de atendimento domiciliar em caráter de urgência, conforme documentos acostados junto à exordial. Pelo teor do laudo médico inserido no processo de origem (ID 147845494), vê-se que o autor, ora agravado, depende de terceiros para realização de todas as atividades básicas e instrumentais da vida diária, ao passo que necessita de acompanhamento contínuo e multiprofissional. Assim, foi solicitado o tratamento home care em decorrência das sequelas de suas patologias atuais. Desse modo, vejo estar evidente a necessidade da realização do tratamento domiciliar, pois foi indicado por profissional especialista que a assiste, justificando os motivos no laudo anteriormente mencionado. Constata-se induvidoso que agravante e agravado mantêm relação jurídica contratual para cobertura de eventos de saúde, sendo tal modalidade de contrato submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, em face da nítida relação de consumo atinente à prestação de serviços médicos, conforme estabelecido também no art. 35 da Lei 9.656/98, bem como no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ademais, tal modalidade de contrato tem ainda a boa-fé como elemento essencial (art. 422 do Código Civil). Perfilhando a mesma compreensão do juízo de orgiem quanto ao fornecimento do Home Care, esta Corte Estadual de Justiça editou a Súmula nº 29, in verbis: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. No tocante ao fornecimento de insumos, entendo que estes fazem parte do tratamento, sendo abrangidos pelo próprio conceito de “home care”, que representa uma verdadeira continuação da internação hospitalar em ambiente domiciliar, compreendendo o conjunto de atividades prestadas no domicílio por equipe técnica multiprofissional da área da saúde e a própria estrutura logística para a efetivação do tratamento em substituição ou alternativo à hospitalização. Acresça-se, ademais, que “a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital” (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). No mesmo sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Relativamente à cobertura home care, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir, inclusive, os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. 2. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.134.960/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada, incluídos os medicamentos e suplementos alimentares eventualmente prescritos, quando inerentes ao serviço de internação. Em que pese a ausência de obrigatoriedade de fornecer medicamentos não antineoplásicos para uso em ambiente domiciliar, o serviço de home care é desdobramento do tratamento hospitalar, consoante a já citada Súmula do TJRN. Portanto, o uso de fármacos e suplementação decorrentes da internação domiciliar se equipara ao consumo em ambiente hospitalar. Precedentes desta Corte Estadual e do TJSP: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. SENTENÇA CONFIRMADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0802327-15.2020.8.20.5121, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/02/2024, PUBLICADO em 04/02/2024). EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA FUNDADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAgravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear tratamento domiciliar (home care), incluindo serviços de técnico de enfermagem 24 horas, insumos, materiais e medicamentos prescritos por médico assistente. O plano de saúde negou a cobertura sob a justificativa de que os procedimentos não constam no Rol da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigação do plano de saúde em custear o tratamento domiciliar indicado ao agravante, à luz do entendimento do STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS e das alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022; e (ii) analisar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência.III. RAZÕES DE DECIDIRO fornecimento de tratamento domiciliar pelo plano de saúde deve ser analisado à luz do contrato de consumo e das normas que regem os contratos de adesão, sendo suas cláusulas interpretadas de forma mais favorável ao consumidor em caso de dúvida.O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconheceu a taxatividade do Rol da ANS, mas admitiu exceções para cobertura de procedimentos não previstos. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para ampliação da cobertura em situações específicas.A negativa do plano de saúde, fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS, desconsidera o quadro clínico do agravante e a urgência do tratamento, conforme atestado médico que indica risco de morte em caso de não fornecimento do home care.A tutela de urgência deve ser concedida quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a negativa de cobertura coloca em risco a vida do agravante, restando configurada a urgência.IV. DISPOSITIVO E TESERecurso provido.Tese de julgamento:O plano de saúde deve fornecer cobertura para tratamento domiciliar (home care) quando houver indicação médica expressa e necessidade comprovada, mesmo que o procedimento não conste no Rol da ANS, desde que atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.A tutela de urgência deve ser concedida quando há probabilidade do direito e risco de dano grave ou irreversível, especialmente quando há risco à vida do beneficiário.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817689-55.2024.8.20.0000, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 09/04/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto pela Ré contra a r. decisão que deferiu a tutela de urgência pretendida pelo Autor II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Irresignações da Ré quanto ao fornecimento de alimentação enteral, destacando que tal obrigação não encontra respaldo contratual ou legal, uma vez que a alimentação é realizada em ambiente domiciliar, devendo ser fornecida pela família do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Laudos médicos que são claros ao estabelecer o quadro clínico do beneficiário, bem como a necessidade imediata de fornecimento do tratamento pleiteado em regime Home Care por conta da situação fática apresentada. 4. Indicação que cabe somente ao médico assistente. 5. Súmula nº 90 do E. TJSP. 6. O fornecimento de Home Care deverá implicar em tratamento o mais próximo possível daquele ministrado em regime hospitalar, o qual, notoriamente, inclui insumos, medicamentos e equipamentos prescritos ao paciente, inclusive alimentação enteral. 7. Operadora que, em caso de improcedência da ação, poderá pleitear o ressarcimento de eventuais prejuízos por ela suportados. 8. Necessidade de preservar, por ora, a integridade física e psíquica do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO, com observação. Tese de Julgamento: "De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§7º e 8º. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no REsp 1696149/SP, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 22/05/2018; TJSP, Ap. Cív. nº 1007548-59.2018.8.26.0477, Rel. Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 29/11/2023; Ag. de Instr. nº 2245535-94.2024.8.26.0000; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. José Carlos Ferreira Alves, em 02/09/2024 (TJSP; Agravo de Instrumento 2059512-06.2025.8.26.0000; Relator (a): Corrêa Patiño; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/05/2025; Data de Registro: 19/05/2025) (grifos acrescidos O periculum in mora também está presente, tendo em vista que, diante do quadro de enfermidade da parte agravada - que apresenta sequelas neurológicas graves e necessidade de cuidados constantes conforme atestado no laudo médico - a espera pelo desfecho do processo pode lhe ser inequivocamente danoso, máxime por se tratar de procedimento indispensável a manutenção condigna de sua existência. Ademais, repita-se, a situação de saúde da parte autora/agravada requer cuidados imediatos, à vista do lastro probatório apresentado até então, mostrando-se o deferimento como medida razoável e proporcional. Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Magistrado a quo, o teor desta decisão. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes. Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão. Publique-se. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator B

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Samuel Lourenço De Moraes x Hb Saúde S/A

ID: 276775405

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1060405-03.2023.8.26.0576

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

SAMUEL LOURENçO DE MORAES

Polo Passivo:

HB SAÚDE S/A

Intimação

Advogados:

MATHEUS JOSÉ THEODORO

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ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Matheus José Theodoro (OAB 168303/SP), Andre Menescal Guedes (OAB 324495/SP) Processo 1060405-03.2023.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Samuel Lourenço de Moraes - Reqdo: HB SAÚDE S/… ADV: Matheus José Theodoro (OAB 168303/SP), Andre Menescal Guedes (OAB 324495/SP) Processo 1060405-03.2023.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Samuel Lourenço de Moraes - Reqdo: HB SAÚDE S/A - Vistos. RELATÓRIO SAMUEL LOURENÇO DE MORAES, menor impúbere representado por sua genitora Mirella Lourenço Cotrin de Moraes propôs a presente "Ação Declaratória c/c Prestação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência de Evidência" em face de HB SAÚDE S/A, alegando, em síntese, que é portador de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor com agitação e agressividade (CID H 90), e, em razão da progressão da doença, seu médico prescreveu o uso da medicação CBD Oli Full Spectrum 6.000mg Terramed. Contudo, ao solicitar a autorização do tratamento ao plano de saúde réu, sua cobertura foi negada. Assim, requer a concessão da tutela de urgência e evidencia, a fim de garantir o fornecimento do medicamento, bem como pugna pela procedência da ação, confirmando os efeitos da tutela. No mais, requer a concessão da gratuidade da justiça. Juntou procuração e documentos (fls. 47/51). Justiça gratuita e tutela de urgência concedidas (fls. 47/51). Devidamente citada (fl. 58), a parte ré contestou (fls. 64/80). Preliminarmente, apontou a necessidade de regularização na representação do procurador da parte autora, e impugnou o valor da causa. No mérito, em síntese, alegou que o contrato firmado entre as partes não possui cobertura de medicamentos importados e de uso domiciliar, e como o fármaco não se enquadra no rol de tratamentos da Lei 9.656/98, não há cobertura contratual. Ressaltou ainda que tal medicamento não possui registro na ANVISA, bem como carece de comprovação de eficácia científica, inexistindo obrigação da parte ré em autorizar a cobertura do tratamento. Requer o acolhimento das preliminares aventadas, bem como da improcedência da ação. Juntou procuração e documentos (fls. 81/112). Intimadas sobre a dilação probatória (fl. 113), a parte ré requereu o envio do caso ao NATJUS e a produção de perícia técnica (fls. 137/141). Réplica (fls. 119/133). Intimado o Ministério Público (fl. 150), manifestou desinteresse na produção de provas (fls. 151/152). A parte ré interpôs agravo de instrumento (fls. 164/220), no qual não foi provido. Foi acostado nos autos, às fls. 318/324, relatório do NATJUS desfavorável ao pedido de cobertura, por falta de evidências científicas sólidas e de urgência. Intimado o Ministério Público (fls. 351/352), opina pela improcedência do pedido (fls. 399/411). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO Em proêmio observo que o valor da causa estabelecido na inicial não pode ser considerado abusivo (R$ 10.788,00) e teve como base preços encontrados para o medicamento. Ainda que existam lugares em que o valor é mais baixo, não houve abuso na utilização do referido valor ou na fixação do valor da causa, que deve ser mantida. As questões suscitadas e controvertidas dispensam a produçãodeprovas em audiência, motivo pelo qual, se conhece diretamente do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do CódigodeProcesso Civil. Ademais, as partes não demonstraram interesse na produçãodeoutras provas. A ação deve ser julgada procedente. O CódigodeDefesa do Consumidor resulta das metas desenvolvidas pela Política Nacional das RelaçõesdeConsumo previstas na Constituição Federal (artigo 5º, inciso XXXII, e artigo 170, inciso V, da C.F.) e configura mecanismodeproteção ao consumidor que objetiva resgatar o equilíbrio das relaçõesdeconsumo em que, quase sempre, alguém atua por interesse frente a outrem, que age por necessidade. Em virtude desses dispositivos constitucionais e do CódigodeDefesa do Consumidor, aquela espéciedecontrato essencialmente privado e paritário, representa hodiernamente uma pequena parcela do mundo negocial. Na verdade, o que se percebe em algumas situações é a mitigação da liberdade contratual que se concentra, muitas vezes, na legislação consumerista. Logo, a livre iniciativa assegura a liberdade para contratar, com a ressalvadeque existem instrumentos reguladores que servem para inibir as denominadas cláusulas abusivas que emprestam acentuado desequilíbrio nas relaçõesdeconsumo. Nesses casos, o Estado intervém na relação contratual privada, para assegurar a supremacia da ordem pública, relegando o individualismo para umplanosecundário e estabelecendo o que a doutrina comumente denominadedirigismo contratual. Observado o mercadodeconsumo relativo aos planosdeassistência médico-hospitalar, considero que o contrato firmado entre as partes configura típico produtodemassa, perfeitamente enquadrado nas hipótesesdeproteção da legislação consumerista, em que se verifica verdadeira subordinação dos contratosdeadesão, com cláusulas estandartizadas, oferta homogênea, etc. Nesse campo, ditado por normasdeordem públicas, acham-se privadasdevalidade cláusulas contratuais que dificultem a fruição da assistência médica e hospitalar pelo consumidor. Nesse sentido a súmula 608 doSTJ: "Aplica-se o CódigodeDefesa do Consumidor aos contratosdeplanodesaúde, salvo os administrados por entidadesdeautogestão. A existência do vínculo contratual e o cumprimento por parte do autordesuas obrigações contratuais é matéria incontroversa do feito. Desta forma, a vexata questio diz respeito à existência ou nãodeobrigação por parte da operadoradeplanosdesaúdeem custear o referido medicamento domiciliar à base de canabidiol (CDB OIL FULL SPECTRUM 6.000 MG). O formulário de fls. 25/28, preenchido pela Dra. Priscila R. Camacho VAroni, neurologista infantil, aponta se tratar de paciente com "atraso desenvolvimento neuropsicomotor com agitação e agressividade" (CID H.90), bem como que já fez uso do medicamento "risperidona", sem melhora. Note-se, aliás, que o parecer do NATJUS desconsiderou esse uso anterior do "risperidona" no tratamento do menor, apontando-o como o medicamento mais adequado para o caso do autor, sendo desfavorável ao uso do óleo de canabidiol por carência de evidencias cientificas sólidas (fl. 320). Ora, a própria médica do autor apontou que o "risperidona" não teve os efeitos desejados no tratamento individual do autor. Diante dessas considerações do médico responsável pelo tratamento do autor, considero como abusiva a negativa de cobertura, sendo importante lembrar que Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018). Trata-se de atribuição exclusiva do médico escolher e determinar qual o procedimento mais adequado para o caso, não podendo a operadora imiscuir-se nessa escolha, indicando remédio que já se demonstrou ineficaz ao tratamento, ressaltando-se que se trata de moléstia coberta pelo plano. A referida conclusão é tirada a partir de uma interpretação do contrato com o espeque no princípio da boa fé objetiva, que norteia toda relação obrigacional, notadamente as de consumo (art. 4º, III, da Lei nº 8.078/90). De fato, mercê do aludido princípio, exige-se do contraente um padrão ético de conduta. Deve agir com lealdade, levando em consideração a outra parte, não frustrando a sua legítima expectativa (cf. FERNANDO NORONHA, O Direito dos Contratos e seus Princípios Fundamentais, Saraiva, 1994, pág. 136). Em realidade, ao contratar, o usuário, premido pela carência do sistema público de saúde, tem em mira garantir um adequado tratamento de saúde para o futuro. Aceita pagar mensalmente uma quantia à empresa, mesmo sem registrar enfermidade e, portanto, necessitar de assistência -, esperando receber, em contrapartida, cobertura quando adoecer. Essa necessidade de prevenção em face de uma complicação de saúde futura é, inclusive, a idéia que os fornecedores procuram passar, a fim de convencer os consumidores a contratar. Diante disso, as hipóteses de exclusão, a par de excepcionais, tem de ser claramente informadas, porquanto existe uma legítima confiança do consumidor de que o outro contraente arcará com as despesas necessárias ao seu restabelecimento. Tenha-se em mente que o sistema imposto pelo Código do Consumidor marcado por leis imperativas visa proteger a confiança que o consumidor depositou no vínculo contratual (CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pag. 574). Bem por isso é as cláusulas que implicarem limitação do direito do consumidor devem permitir sua imediata e fácil compreensão (art. 51, parágrafo, 4º, CDC). E mais: em se tratando de relação contratual sujeita à Lei nº 8.078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do artigo 47, do referido diploma, como forma de proteção à sua confiança, valor este que se encontra na base deste diploma. Cuida-se de regra a ser aplicada a todas as cláusulas da avença, tanto as ambíguas, quanto as claras (cf. CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pág. 400). Na realidade, conforme afirma NELSON NERY JÚNIOR, o referido mandamento quer significar que não apenas as cláusulas ambíguas dos contratos de adesão se interpretam em favor do aderente, contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo, seja 'contrato de comum acordo' (contrat de gré à gré), seja de adesão será interpretado de modo mais favorável ao consumidor (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 7ª edição, pag. 480). Ora, havendo prescrição médica idônea não cabe ao plano de saúde questionar sua eficácia ou necessidade para o tratamento da moléstia, tampouco se negar a fornecer o medicamento. Sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é ela absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de referido rol, de forma prioritária e ágil, nos termos dos parágrafos 7º e 8º inseridos no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.307/22. Com efeito, E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa. Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde (Ap. Cív. nº 1007548-59.2018.8.26.0477; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 29/11/2023) Outrossim, conforme entendimento do E. TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102, TJSP). Não se nega, também, a existência da Tese Firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça de nº 990, em que restou estabelecido que As Operadoras de Plano de Saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Todavia, no caso concreto, não se trata de hipótese em que devem ser aplicados os entendimentos fixados neste Julgamento. Respeitadas as suas particularidades, vale destacar o posicionamento desta 2ª Câmara de Direito Privado por ocasião do julgamento de situações análogas ao caso concreto, em que se debatia o fornecimento de Medicamentos à Base de Cannabidiol: PLANO DE SAÚDE Segurado diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista Tratamentos anteriores que não surtiram efeito Indicação médica para ÓLEO DE CANNABIDIOL FULL SPECTRUM BIOLOGICS Negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento Ilicitude Cobertura devida Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes Observância do princípio da boa-fé contratual Necessidade de resguardar o direito à vida Uso domiciliar que não inibe o fornecimento, pois o medicamento deve ser importado por entidade hospitalar, entidade governamental, ou Operadoras de planos de saúde Aplicação da Resolução 335, da ANS Autorização da ANVISA para importação do fármaco que tem lastro na sua Resolução RDC, nº 17/2015 (art. 2º, §§1º e 2º), afastando-se, assim, violação do Tema 990, do STJ Aplicação da Súmula 102, desse Tribunal de Justiça, assim como da lei 14.454/2022 Rol da ANS que tem natureza exemplificativa Precedentes do Colegiado envolvendo o mesmo medicamento Decisão mantida Agravo desprovido (Ag. de Instr. nº 2103428-61.2023.8.26.0000; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 17/07/2023). No mesmo sentido: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Julgamento antecipado justificado, diante da suficiência da prova documental. No mérito, inconformismo com a condenação ao fornecimento de medicamento à base de canabidiol. Abusiva a negativa de cobertura, diante de prescrição por profissional habilitado, autorização excepcional de importação pela ANVISA e respaldo nas RDCs nº 335/2020 e 660/2022. Aplicação do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura nessas hipóteses. Sentença mantida. RECURSO DO AUTOR. Pretensão de retificação do valor da causa para R$ 141.600,00 e de majoração dos honorários advocatícios. Pedido de alteração do valor da causa anteriormente rejeitado por decisão não impugnada. Preclusão configurada. Honorários fixados por equidade, nos termos do art. 85, §8º, do CPC. Inaplicabilidade do Tema 1076 do STJ ao caso concreto. Sentença mantida. Recursos de ambas as partes a que se NEGA PROVIMENTO (TJSP; Apelação Cível 1002881-86.2023.8.26.0337; Relator (a):Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mairinque -2ª Vara; Data do Julgamento: 14/05/2025; Data de Registro: 14/05/2025) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. RECURSO PROVIDO. I.Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de fornecimento de medicamento à base de canabidiol para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em menor de idade. II.Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em: (i) determinar se a negativa de cobertura do medicamento prescrito é abusiva; (ii) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a função social do contrato. III.Razões de Decidir3. A jurisprudência admite exceções ao rol taxativo da ANS, especialmente quando o medicamento possui autorização excepcional da ANVISA e não há substituto terapêutico. 4. A prescrição médica deve prevalecer, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário. IV.Dispositivo e Tese5. Recurso provido.Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito é abusiva quando há autorização excepcional da ANVISA. 2. A prescrição médica deve prevalecer sobre cláusulas restritivas do plano de saúde. Legislação Citada: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14, 51, IV e § 1º; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.900.043/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 27/11/2023; TJSP, Apelação Cível 1065785-80.2023.8.26.0002, Rel. Alexandre Marcondes, j. 29/04/2024; TJSP, Apelação Cível 1031450-38.2022.8.26.0562, Rel. Claudio Godoy, j. 15/02/2024 (TJSP; Apelação Cível 1054688-96.2023.8.26.0224; Relator (a):Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2025; Data de Registro: 28/04/2025). DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a ação para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em arcar com os custos referentes ao medicamento mencionado na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito. Por consequência, mantenho a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como a multa diária nela estabelecida. Condeno a parte vencida no pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa (art. 85, parágrafo 2º, do CPC/2015). Oportunamente, com o trânsito em julgado e caso não cumprido o título judicial de forma espontânea, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Nesse caso, cabe à parte autora, em fase de cumprimento de sentença, apresentar os correspondentes cálculos devidamente discriminados, conforme acima determinado, nos moldes do artigo 509, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil/2.015. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. Ciência ao Ministério Público. P.I. São José do Rio Preto, 07 de maio de 2025.

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Luiz Paulo Nunes Ferreira x Unimed São José Do Rio Preto Cooperativa De Trabalho Médicounimed São José Do Rio Preto - Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 331977356

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1001485-65.2025.8.26.0576

Data de Disponibilização: 23/07/2025

Polo Ativo:

LUIZ PAULO NUNES FERREIRA

Polo Passivo:

UNIMED SãO JOSé DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICOUNIMED SãO JOSé DO RIO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO

Intimação

Advogados:

MATHEUS JOSÉ THEODORO

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FREDERICO JURADO FLEURY

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRE RICARDO UEDA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1001485-65.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Luiz Paulo Nunes Ferreira - Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médicounimed São José … Processo 1001485-65.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Luiz Paulo Nunes Ferreira - Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médicounimed São José do Rio Preto - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. RELATÓRIO Luiz Paulo Nunes Ferreira propôs a presente "Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Evidência" em face de Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médicounimed São José do Rio Preto - Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em síntese, que necessita de sessão de eletroconvulsoterapia em sala com oxímetro de pulso, com monitor ECG e EEG, sob anestesia, para tratamento de quadro psicótico com risco de suicídio. Ressalta encontrar-se em tratamento psiquiátrico regular, com diagnóstico compatível com a CID 10 (F25.0), apresentando tristeza excessiva, anedonia, angústia, insônia, dentre outros, com histórico de diversas tentativas de suicídio, razão pela qual foi prescrito o tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) pela médica assistente, entre 6 a 12 sessões, por até duas vezes na semana. No entanto, ao solicitar o tratamento, a requerida negou o pedido, alegando a ausência de previsão de cobertura na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e no contrato do plano de saúde firmado entre as partes. Requer, portanto, a concessão dos benefícios da justiça gratuita e da tutela de urgência, a fim de determinar à ré o fornecimento das sessões prescritas pela médica do autor. No mais, pugna pela procedência da ação, para declarar a obrigação contratual da requerida em fornecer o tratamento ECT, fase inicial e a de manutenção, e, caso necessário, o suporte com o pagamento das despesas médicos hospitalares. Juntou procuração e documentos (fls. 24/110). Justiça gratuita e tutela antecipada concedidas (fls. 111/115). Devidamente citada (fls. 131/133), a parte ré contestou (fls. 134/140). Preliminarmente, impugnou o valor da causa. No mérito, em apertada síntese, alegou que o tratamento pleiteado não encontra obrigatoriedade de cobertura pela Operadora de Saúde, não constando no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ressaltou, ainda, que a terapia em questão foi abordada pelo NATJUS em diversas notas técnicas, com parecer desfavorável. Requer, portanto, a improcedência da ação. Juntou procuração e documentos (fls. 141/171). Réplica (fls. 175/188). Intimadas (fl. 172), ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (fls. 189/190 e 191/192). A audiência de conciliação designada restou infrutífera (fls. 193/197 e 206). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO 1. Impugnação ao valor da causa Acolho a preliminar aventada. Uma vez que o pedido de tratamento é no sentido de que a ré o custeie, deve ser considerado o custo por sessão informado à fl. 163 (R$ 1.000,00 para cada sessão). Desta feita, uma vez que foram prescritas 30 (trinta) sessões pela médica da parte autora (fl. 37), e custando cada sessão o valor de R$ 1.000,00, totalizando R$ 30.000,00, o valor da causa deve ser de R$ 30.000,00. Providencie a serventia a correção do valor da causa no sistema informatizado SAJ. 2. Mérito As questões suscitadas e controvertidas dispensam a produçãodeprovas em audiência, motivo pelo qual, se conhece diretamente do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do CódigodeProcesso Civil. Desnecessária a expediçãodeofício ao NAT JUS, uma vez que a referida prova não seria útil para o processo. E se qualquer dúvida existisse no caso concreto acerca dos benefícios que referido tratamento pode trazer à parte autora, essas são afastadas pelo parecer médico de fls. 29/37. Enfim, entendo que referidos documentos bastam para o julgamento do feito, sendo desnecessária a expedição de ofício ao NATJUS no caso em concreto. E prova desnecessária e inútil não se realiza no processo, que é instrumentoderazão destinado à solução da controvérsia havida entre as partes, cuja solução deve ser obtida dentrodesua razoável duração, tal qual passou a enfatizar a Emenda Constitucionaldenúmero 45,de2.004, ao introduzir a redação do art. 5º, inciso LXXVIII, e com isso reconhecer, aí, a existênciadeum direito subjetivo da parte relativamente ao Estado, que tem a obrigaçãodeexpedir a tutela jurisdicional adequadamente, com utilidade e proveito. O Juiz como destinatário da prova processo tem a faculdadedeexaminar a sua necessidade, utilidade, e o deverdeindeferi-la, no exercício dos seus poderes instrutórios, sempre que se revelar o inverso, tal qual se verificou na ocasião, pois nenhuma influência exerceria no desate do litígio a produção das referidas provas. Neste diapasão: Tutela de urgência deferida para obrigar operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar domiciliar (home care) a paciente idoso (97 anos) portador de enfisema pulmonar, hipertensão arterial crônica de alto risco de morte por complicação cardiovascular, associado a procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica, no prazo de 48 horas, sob pena diária de R$5.000,00 até o limite mensal de R$50.000,00. Pedido de reforma quanto ao prazo concedido, o valor, bem como para expedição de oficio ao NATJUS. Finalidade de dar efetividade à decisão judicial. Valor adequado e dentro dos parâmetros usualmente adotados pela Turma Julgadora. Inexistência de óbice específico a impossibilitar o cumprimento da obrigação no prazo assinalado. Empresa de grande porte dotada de estrutura administrativa organizada a permitir a pronta adoção de providências. Expedição de oficio ao NATJUS. Faculdade. Cabe ao Magistrado, destinatário da prova, decidir quais são relevantes à formação de sua convicção. Não provimento. (TJ-SP - AI: 20698833420228260000 SP 2069883-34.2022.8.26.0000, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 26/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2022) (g.m.) A ação deve ser julgada procedente. A existência do vínculo contratual e o cumprimento por parte do autor de suas obrigações contratuais é matéria incontroversa do feito. Incontestável a necessidade, pela parte autora, do tratamento pleiteado, restando tão somente questão que versa sobre matéria de direito pela obrigatoriedade ou não do fornecimento do tratamento pela ré. Incontroversa a relação contratual entre as partes (fl. 28), bem como a patologia que acomete a parte autora - Transtorno Esquizoafetivo (CID-10 F25.0)" (fl. 29). Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor resulta das metas desenvolvidas pela Política Nacional das Relações de Consumo previstas na Constituição Federal (artigo 5º, inciso XXXII, e artigo 170, inciso V, da C.F.) e configura mecanismo de proteção ao consumidor que objetiva resgatar o equilíbrio das relações de consumo em que, quase sempre, alguém atua por interesse frente a outrem, que age por necessidade. Em virtude desses dispositivos constitucionais e do Código de Defesa do Consumidor, aquela espécie de contrato essencialmente privado e paritário, representa hodiernamente uma pequena parcela do mundo negocial. Na verdade, o que se percebe em algumas situações é a mitigação da liberdade contratual que se concentra, muitas vezes, na legislação consumerista. Logo, a livre iniciativa assegura a liberdade para contratar, com a ressalva de que existem instrumentos reguladores que servem para inibir as denominadas cláusulas abusivas que emprestam acentuado desequilíbrio nas relações de consumo. Nesses casos, o Estado intervém na relação contratual privada, para assegurar a supremacia da ordem pública, relegando o individualismo para um plano secundário e estabelecendo o que a doutrina comumente denomina de dirigismo contratual. Observado o mercado de consumo relativo aos planos de assistência médico-hospitalar, considero que o contrato firmado entre as partes configura típico produto de massa, perfeitamente enquadrado nas hipóteses de proteção da legislação consumerista, em que se verifica verdadeira subordinação dos contratos de adesão, com cláusulas estandartizadas, oferta homogênea, etc. Nesse campo, ditado por normas de ordem públicas, acham-se privadas de validade cláusulas contratuais que dificultem a fruição da assistência médica e hospitalar pelo consumidor. A relação jurídica envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes da súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Neste sentido, há a Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Confirmando o entendimento, foi editada a Súmula nº 100 do TJSP, segundo a qual: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Conforme se verifica no documento de fls. 29/36, o tratamento foi prescrito pela médica da parte autora, indicando ser o tratamento adequado à patologia acometida. Com efeito, apresentando a parte autora a moléstia supramencionada, houve a prescrição do tratamento Eletroconvulsoterapia (ECT). Diante dessas considerações da médica responsável pelo tratamento da parte autora, considero como abusiva a negativa de cobertura, sendo importante lembrar que: Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018). Trata-se de atribuição exclusiva da médica escolher e determinar qual o procedimento mais adequado para o caso, não podendo a operadora imiscuir-se nessa escolha, ressaltando-se que se trata de moléstia coberta pelo plano. A referida conclusão é tirada a partir de uma interpretação do contrato com o espeque no princípio da boa fé objetiva, que norteia toda relação obrigacional, notadamente as de consumo (art. 4º, III, da Lei nº 8.078/90). De fato, mercê do aludido princípio, exige-se do contraente um padrão ético de conduta. Deve agir com lealdade, levando em consideração a outra parte, não frustrando a sua legítima expectativa (cf. FERNANDO NORONHA, O Direito dos Contratos e seus Princípios Fundamentais, Saraiva, 1994, pág. 136). Em realidade, ao contratar, o usuário, premido pela carência do sistema público de saúde, tem em mira garantir um adequado tratamento de saúde para o futuro. Aceita pagar mensalmente uma quantia à empresa, mesmo sem registrar enfermidade e, portanto, necessitar de assistência -, esperando receber, em contrapartida, cobertura quando adoecer. Essa necessidade de prevenção em face de uma complicação de saúde futura é, inclusive, a idéia que os fornecedores procuram passar, a fim de convencer os consumidores a contratar. Diante disso, as hipóteses de exclusão, a par de excepcionais, tem de ser claramente informadas, porquanto existe uma legítima confiança do consumidor de que o outro contraente arcará com as despesas necessárias ao seu restabelecimento. Tenha-se em mente que o sistema imposto pelo Código do Consumidor marcado por leis imperativas visa proteger a confiança que o consumidor depositou no vínculo contratual (CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pag. 574). Bem por isso é as cláusulas que implicarem limitação do direito do consumidor devem permitir sua imediata e fácil compreensão (art. 51, parágrafo, 4º, CDC). E mais: em se tratando de relação contratual sujeita à Lei nº 8.078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do artigo 47, do referido diploma, como forma de proteção à sua confiança, valor este que se encontra na base deste diploma. Cuida-se de regra a ser aplicada a todas as cláusulas da avença, tanto as ambíguas, quanto as claras (cf. CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pág. 400). Na realidade, conforme afirma NELSON NERY JÚNIOR, o referido mandamento: quer significar que não apenas as cláusulas ambíguas dos contratos de adesão se interpretam em favor do aderente, contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo, seja 'contrato de comum acordo' (contrat de gré à gré), seja de adesão será interpretado de modo mais favorável ao consumidor (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 7ª edição, pag. 480). Ora, havendo prescrição médica idônea não cabe ao plano de saúde questionar sua eficácia ou necessidade para o tratamento da moléstia, tampouco se negar a fornecer o tratamento pleiteado. Ademais, sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é ela absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de referido rol, de forma prioritária e ágil, nos termos dos parágrafos 7º e 8º inseridos no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.307/22. Com efeito, E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa. Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde (Ap. Cív. nº 1007548-59.2018.8.26.0477; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 29/11/2023) Outrossim, conforme entendimento do E. TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102, TJSP). Com efeito, as operadoras de planos de saúde assumem os riscos inerentes ao seu objeto social, que é a prestação de um serviço público não suprido eficientemente pelo Estado, tanto que é notório o crescimento desse sistema privado de saúde em face da carência estatal. Portanto, a parte ré deve ser condenada a fornecer o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) à parte autora. No mesmo sentido: APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇAO DE FAZER CUMULADA COM Pedido de Tutela Antecipada - Procedência decretada - Cerceamento de defesa que inocorre na espécie - Custeio de procedimento (eletroconvulsoterapia) em favor da autora - Decreto de procedência - Inconformismo da operadora - Recusa fundada na ausência de previsão do tratamento junto ao rol da ANS, que seria taxativo - Não acolhimento - Entendimento desta Turma Julgadora, no sentido de que o precedente do C. STJ não possui caráter vinculante - Superveniência da edição da Lei nº 14.454/2022 (que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98) - Enquadramento no art. 13 daquele diploma legal - Caso dos autos em que houve expressa recomendação médica para realização do procedimento - Incidência, ainda, da Súmula nº 102 deste E. TJSP - Doença coberta pelo contrato, não prevalecendo a negativa para realização do tratamento - Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual - Precedentes deste E. Tribunal e também desta Câmara, já sob a égide do novel entendimento do C. STJ - Sentença mantida - Sucumbência Recursal - Impossibilidade de majorar os honorários, porque já arbitrados no percentual máximo permitido, sendo vedado ao Tribunal, no cômputo geral, ultrapassar os parâmetros legais (art. 85, § 11, do CPC) - Recurso improvido.(TJSP; Apelação Cível 1012377-97.2021.8.26.0309; Relator (a):Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/04/2025; Data de Registro: 11/04/2025) (g.m.) OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - Plano de assistência à saúde - Autora portadora de transtornos esquizoafetivos (CID 10 F25) - Eletroconvulsoterapia prescrita - Cobertura negada - Procedência - Insurgência da ré - Descabimento - Inexistência de provas de que o tratamento é inadequado - Incidência da Lei nº 14.454/22 - Rol que, em regra, não é taxativo - Dano moral - Indenização cabível - Recusa indevida - Valor bem fixado (R$10.000,00) - RECURSO IMPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1021406-32.2021.8.26.0032; Relator (a):Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/11/2022; Data de Registro: 08/11/2022) (g.m.) DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a presente ação para, confirmando a tutela antecipada concedida às fls. 111/115, CONDENAR a ré a fornecer à parte autora as sessões de eletroconvulsoterapia, assim como os custos para sua realização, nas quantidades e períodos contínuos descritos pelo profissional de saúde (fls. 29/36), tudo às expensas da parte ré, por conta do convênio por ela firmado. Por consequência, MANTENHO a tutela de urgência anteriormente concedida. Condeno a parte vencida no pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da causa (art. 85, parágrafo 2º, do CPC/2015). Oportunamente, com o trânsito em julgado, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Nesse caso, cabe à parte interessada, em fase de cumprimento de sentença, apresentar os correspondentes cálculos devidamente discriminados, conforme acima determinado, nos moldes do artigo 509, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil/2.015. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. P.I. São José do Rio Preto, 21 de julho de 2025. - ADV: ANDRE RICARDO UEDA (OAB 354453/SP), MATHEUS JOSÉ THEODORO (OAB 168303/SP), FREDERICO JURADO FLEURY (OAB 158997/SP)

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Gabriella Cadamuro Ramos x Unimed São José Do Rio Preto - Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 329661971

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1007474-52.2025.8.26.0576

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

GABRIELLA CADAMURO RAMOS

Polo Passivo:

UNIMED SãO JOSé DO RIO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO

Intimação

Advogados:

RICARDO SORDI MARCHI

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FREDERICO JURADO FLEURY

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ARMANDO BEVENUTI NETO

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Processo 1007474-52.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Gabriella Cadamuro Ramos - Unimed São José do Rio Preto - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. REL… Processo 1007474-52.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Gabriella Cadamuro Ramos - Unimed São José do Rio Preto - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. RELATÓRIO Gabriella Cadamuro Ramos propôs a presente "Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela Provisória de Urgência" em face de Unimed São José do Rio Preto - Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que, ao solicitar autorização para proceder com tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), diante da prescrição médica e de seu quadro de transtorno depressivo grave, o pleito foi negado, ocasião em que a requerida ainda informou sobre a suspensão do plano da autora, concedendo prazo para que realizasse migração para um outro produto. Aduz que a conduta da ré é abusiva e que a negativa pode causar complicação e potencial agravamento do quadro da requerente. Requer, portanto, a concessão dos benefícios da justiça gratuita e da tutela de urgência, a fim de determinar o fornecimento do tratamento pela requerida. No mais, pugna pela procedência da ação, confirmando a tutela e compelindo a ré a custear o tratamento médico da autora e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Subsidiariamente, a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, correspondente ao tratamento médico prescrito. Juntou procuração e documentos (fls. 22/128). Os pedidos de justiça gratuita e de tutela foram deferidos (fls. 129/132). Devidamente citada (fls. 147/149), a parte ré contestou (fls. 150/157). Preliminarmente, impugnou o valor da causa. No mérito, em apertada síntese, alegou que o tratamento perseguido contra-se fora da cobertura prevista no Rol de Procedimento da ANS, havendo pareceres desfavoráveis pela NATJUS, além de não ter sido recomendado pela CONITEC. Asseverou pela legitimidade da negativa, afirmando que não há indícios de superioridade no tratamento, sendo passível de negativa. Ressaltou não ter fornecido o tratamento anteriormente à autora e que tomou conhecimento que estes foram prestados no Hospital Bezerra de Menezes, encontrando-se inadimplidos. Rechaçou o pedido de danos morais. Nos requerimentos, pugnou pelo acolhimento das preliminares e pela improcedência da ação. Juntou procuração e documentos (fls. 158/211). Réplica (fls. 215/225). Intimadas (fl. 212), a parte autora manifestou desinteresse na dilação probatória, ao passo que a requerida pugnou pela expedição de ofício ao NATJUS/SP para emissão de parecer técnico (fls. 226 e 227/228). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO 1. Impugnação ao valor da causa Acolho a preliminar aventada. Uma vez que o pedido de tratamento é no sentido de que a ré o custeie, deve ser considerado o custo por sessão informado à fl. 180 (R$ 1.000,00 para cada sessão). Desta feita, uma vez que foram prescritas 30 (trinta) sessões pela médica da parte autora (fl. 43), e custando cada sessão o valor de R$ 1.000,00, totalizando R$ 30.000,00, somando-se com os danos morais pleiteados de R$ 10.000,00, o valor da causa deve ser de R$ 40.000,00 (art. 292, inciso VI, do CPC). Providencie a serventia a correção do valor da causa no sistema informatizado SAJ. 2. Mérito As questões suscitadas e controvertidas dispensam a produçãodeprovas em audiência, motivo pelo qual, se conhece diretamente do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do CódigodeProcesso Civil. Desnecessária a expediçãodeofício ao NAT JUS, uma vez que a referida prova não seria útil para o processo. E se qualquer dúvida existisse no caso concreto acerca dos benefícios que referido tratamento pode trazer à parte autora, essas são afastadas pelo parecer médico de flS. 43/44. Enfim, entendo que referidos documentos bastam para o julgamento do feito, sendo desnecessária a expedição de ofício ao NATJUS no caso em concreto. E prova desnecessária e inútil não se realiza no processo, que é instrumentoderazão destinado à solução da controvérsia havida entre as partes, cuja solução deve ser obtida dentrodesua razoável duração, tal qual passou a enfatizar a Emenda Constitucionaldenúmero 45,de2.004, ao introduzir a redação do art. 5º, inciso LXXVIII, e com isso reconhecer, aí, a existênciadeum direito subjetivo da parte relativamente ao Estado, que tem a obrigaçãodeexpedir a tutela jurisdicional adequadamente, com utilidade e proveito. O Juiz como destinatário da prova processo tem a faculdadedeexaminar a sua necessidade, utilidade, e o deverdeindeferi-la, no exercício dos seus poderes instrutórios, sempre que se revelar o inverso, tal qual se verificou na ocasião, pois nenhuma influência exerceria no desate do litígio a produção das referidas provas. Neste diapasão: Tutela de urgência deferida para obrigar operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar domiciliar (home care) a paciente idoso (97 anos) portador de enfisema pulmonar, hipertensão arterial crônica de alto risco de morte por complicação cardiovascular, associado a procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica, no prazo de 48 horas, sob pena diária de R$5.000,00 até o limite mensal de R$50.000,00. Pedido de reforma quanto ao prazo concedido, o valor, bem como para expedição de oficio ao NATJUS. Finalidade de dar efetividade à decisão judicial. Valor adequado e dentro dos parâmetros usualmente adotados pela Turma Julgadora. Inexistência de óbice específico a impossibilitar o cumprimento da obrigação no prazo assinalado. Empresa de grande porte dotada de estrutura administrativa organizada a permitir a pronta adoção de providências. Expedição de oficio ao NATJUS. Faculdade. Cabe ao Magistrado, destinatário da prova, decidir quais são relevantes à formação de sua convicção. Não provimento. (TJ-SP - AI: 20698833420228260000 SP 2069883-34.2022.8.26.0000, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 26/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2022) (g.m.) A ação deve ser julgada parcialmente procedente. A existência do vínculo contratual e o cumprimento por parte do autor de suas obrigações contratuais é matéria incontroversa do feito. Incontestável a necessidade, pela autora, do tratamento pleiteado, restando tão somente questão que versa sobre matéria de direito pela obrigatoriedade ou não do fornecimento do tratamento pela ré. Incontroversa a relação contratual entre as partes (fl. 128), bem como a patologia que acomete a parte autora - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10 F33.2)" (fls. 38/42). Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor resulta das metas desenvolvidas pela Política Nacional das Relações de Consumo previstas na Constituição Federal (artigo 5º, inciso XXXII, e artigo 170, inciso V, da C.F.) e configura mecanismo de proteção ao consumidor que objetiva resgatar o equilíbrio das relações de consumo em que, quase sempre, alguém atua por interesse frente a outrem, que age por necessidade. Em virtude desses dispositivos constitucionais e do Código de Defesa do Consumidor, aquela espécie de contrato essencialmente privado e paritário, representa hodiernamente uma pequena parcela do mundo negocial. Na verdade, o que se percebe em algumas situações é a mitigação da liberdade contratual que se concentra, muitas vezes, na legislação consumerista. Logo, a livre iniciativa assegura a liberdade para contratar, com a ressalva de que existem instrumentos reguladores que servem para inibir as denominadas cláusulas abusivas que emprestam acentuado desequilíbrio nas relações de consumo. Nesses casos, o Estado intervém na relação contratual privada, para assegurar a supremacia da ordem pública, relegando o individualismo para um plano secundário e estabelecendo o que a doutrina comumente denomina de dirigismo contratual. Observado o mercado de consumo relativo aos planos de assistência médico-hospitalar, considero que o contrato firmado entre as partes configura típico produto de massa, perfeitamente enquadrado nas hipóteses de proteção da legislação consumerista, em que se verifica verdadeira subordinação dos contratos de adesão, com cláusulas estandartizadas, oferta homogênea, etc. Nesse campo, ditado por normas de ordem públicas, acham-se privadas de validade cláusulas contratuais que dificultem a fruição da assistência médica e hospitalar pelo consumidor. A relação jurídica envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes da súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Neste sentido, há a Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Confirmando o entendimento, foi editada a Súmula nº 100 do TJSP, segundo a qual: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Conforme se verifica no documento de fls. 43/44, o tratamento foi prescrito pela médica da parte autora, indicando ser o tratamento adequado à patologia acometida. Com efeito, apresentando a parte autora a moléstia supramencionada, houve a prescrição do tratamento Eletroconvulsoterapia (ECT). Diante dessas considerações da médica responsável pelo tratamento da parte autora, considero como abusiva a negativa de cobertura, sendo importante lembrar que: Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018). Trata-se de atribuição exclusiva da médica escolher e determinar qual o procedimento mais adequado para o caso, não podendo a operadora imiscuir-se nessa escolha, ressaltando-se que se trata de moléstia coberta pelo plano. A referida conclusão é tirada a partir de uma interpretação do contrato com o espeque no princípio da boa fé objetiva, que norteia toda relação obrigacional, notadamente as de consumo (art. 4º, III, da Lei nº 8.078/90). De fato, mercê do aludido princípio, exige-se do contraente um padrão ético de conduta. Deve agir com lealdade, levando em consideração a outra parte, não frustrando a sua legítima expectativa (cf. FERNANDO NORONHA, O Direito dos Contratos e seus Princípios Fundamentais, Saraiva, 1994, pág. 136). Em realidade, ao contratar, o usuário, premido pela carência do sistema público de saúde, tem em mira garantir um adequado tratamento de saúde para o futuro. Aceita pagar mensalmente uma quantia à empresa, mesmo sem registrar enfermidade e, portanto, necessitar de assistência -, esperando receber, em contrapartida, cobertura quando adoecer. Essa necessidade de prevenção em face de uma complicação de saúde futura é, inclusive, a idéia que os fornecedores procuram passar, a fim de convencer os consumidores a contratar. Diante disso, as hipóteses de exclusão, a par de excepcionais, tem de ser claramente informadas, porquanto existe uma legítima confiança do consumidor de que o outro contraente arcará com as despesas necessárias ao seu restabelecimento. Tenha-se em mente que o sistema imposto pelo Código do Consumidor marcado por leis imperativas visa proteger a confiança que o consumidor depositou no vínculo contratual (CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pag. 574). Bem por isso é as cláusulas que implicarem limitação do direito do consumidor devem permitir sua imediata e fácil compreensão (art. 51, parágrafo, 4º, CDC). E mais: em se tratando de relação contratual sujeita à Lei nº 8.078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do artigo 47, do referido diploma, como forma de proteção à sua confiança, valor este que se encontra na base deste diploma. Cuida-se de regra a ser aplicada a todas as cláusulas da avença, tanto as ambíguas, quanto as claras (cf. CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pág. 400). Na realidade, conforme afirma NELSON NERY JÚNIOR, o referido mandamento: quer significar que não apenas as cláusulas ambíguas dos contratos de adesão se interpretam em favor do aderente, contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo, seja 'contrato de comum acordo' (contrat de gré à gré), seja de adesão será interpretado de modo mais favorável ao consumidor (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 7ª edição, pag. 480). Ora, havendo prescrição médica idônea não cabe ao plano de saúde questionar sua eficácia ou necessidade para o tratamento da moléstia, tampouco se negar a fornecer o tratamento pleiteado. Ademais, sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é ela absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de referido rol, de forma prioritária e ágil, nos termos dos parágrafos 7º e 8º inseridos no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.307/22. Com efeito, E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa. Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde (Ap. Cív. nº 1007548-59.2018.8.26.0477; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 29/11/2023) Outrossim, conforme entendimento do E. TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102, TJSP). Com efeito, as operadoras de planos de saúde assumem os riscos inerentes ao seu objeto social, que é a prestação de um serviço público não suprido eficientemente pelo Estado, tanto que é notório o crescimento desse sistema privado de saúde em face da carência estatal. Portanto, a parte ré deve ser condenada a fornecer o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) à parte autora. No mesmo sentido: APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇAO DE FAZER CUMULADA COM Pedido de Tutela Antecipada - Procedência decretada - Cerceamento de defesa que inocorre na espécie - Custeio de procedimento (eletroconvulsoterapia) em favor da autora - Decreto de procedência - Inconformismo da operadora - Recusa fundada na ausência de previsão do tratamento junto ao rol da ANS, que seria taxativo - Não acolhimento - Entendimento desta Turma Julgadora, no sentido de que o precedente do C. STJ não possui caráter vinculante - Superveniência da edição da Lei nº 14.454/2022 (que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98) - Enquadramento no art. 13 daquele diploma legal - Caso dos autos em que houve expressa recomendação médica para realização do procedimento - Incidência, ainda, da Súmula nº 102 deste E. TJSP - Doença coberta pelo contrato, não prevalecendo a negativa para realização do tratamento - Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual - Precedentes deste E. Tribunal e também desta Câmara, já sob a égide do novel entendimento do C. STJ - Sentença mantida - Sucumbência Recursal - Impossibilidade de majorar os honorários, porque já arbitrados no percentual máximo permitido, sendo vedado ao Tribunal, no cômputo geral, ultrapassar os parâmetros legais (art. 85, § 11, do CPC) - Recurso improvido.(TJSP; Apelação Cível 1012377-97.2021.8.26.0309; Relator (a):Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/04/2025; Data de Registro: 11/04/2025) (g.m.) De qualquer forma, entendo ser incabível a indenização por danos morais, tendo em vista a existência de discussão de cláusula contratual pelas partes. Vale dizer, a instituição ré apenas defendeu interpretação contratual de acordo com os seus interesses, fato que pode ser corrigido pelo Judiciário, mas que não basta para a caracterização dos danos morais. Além disso, houve sofrimento por parte da autora pela demora no tratamento, entretanto, a relação negocial que a une à ré não evidencia o dano à moral. Neste sentido: Apelação Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais Autora diagnosticada com paralisia cerebral na forma espástica diplégica, devido a leucomalácia periventricular Prescrição médica para realização do Protocolo de Terapia Treini 7, e uso de estabilizador postural "Up marca MOVCORP" e de equipamento para treinamento de marcha "Grillo Gait Trainer Tp Posterior" Procedência, em parte, dos pedidos - Recurso interposto por ambas as partes. Prescrição médica que aponta a necessidade de realização do tratamento pelo Método Treini 7, assim com o uso de equipamentos de reabilitação - Revisão do entendimento anterior, adotado no julgamento do AgIn. 2129095-20.2021.8.26.0000, para que seja dada cobertura também aos equipamentos indicados, posto que guardam relação direta com os tratamentos aos quais a menor é submetida - Contrato firmado entre as partes que se submete às disposições do CDC, cuja interpretação deve ser mais benéfica à segurada (art. 47) - Julgamento do C. STJ nos EREsp n.ºs 1886929/SP e 1889704/SP, acerca de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, que admite exceções Ausência de demonstração da existência de outro método terapêutico eficaz já incorporado ao rol Aplicação da Súmula 102 desta Corte Dano moral Não ocorrência - Recusa que, apesar de frustrar as expectativas da autora, não superou o simples dissabor do inadimplemento contratual Ausência de comprovação de agravamento de seu estado de saúde Argumento da ré de que a recusa era lícita, lastreada em contrato, legislação vigente, resoluções da ANS e precedente do STJ Julgados da Corte Superior a respeito da inexistência de danos morais - Provimento, em parte, ao recurso da autora para reconhecer a obrigação de custeio dos equipamentos de reabilitação, e não provimento ao apelo da ré. (TJSP; Apelação Cível 1022958-49.2021.8.26.0576; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/07/2023; Data de Registro: 12/07/2023) (g.m.) Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais Plano de saúde Sentença de parcial procedência Insurgência da requerida Autora portadora de esclerose múltipla forma surto-remissão Necessidade de tratamento com utilização do medicamento Fampyra (fampridina) 10 mg, 60 cp. Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e ser de uso domiciliar Abusividade Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente Necessidade de cobertura Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pela requerente Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato Prevalência do princípio ao acesso à saúde Abusividade da negativa de cobertura Danos morais Não configuração Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis Dissabor decorrente da negativa de cobertura Recurso provido em parte. Dá-se provimento em parte ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1011753-39.2021.8.26.0506; Relator (a):Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/09/2023; Data de Registro: 23/09/2023) INDENIZAÇÃO - Responsabilidade civil - Dano moral - Plano de saúde - Recusa a cobertura de despesas diante de expressa exclusão contratual - Inexistência de indenizável, que não pode ser havido como decorrência natural e necessária do simples inadimplemento de obrigação contratual - Indenização indevida - ecurso parcialmente provido (Apelação Cível n. 112.392-4 - São Paulo - 1ª Câmara de Direito Privado -Relator: Elliot Akel - 15.02.01 - V.U.) INDENIZAÇÃO - Responsabilidade civil - Dano moral - Plano de saúde - Recusa de atendimento por exclusão de cobertura - Fato que não enseja danos morais, eis que não invade a esfera de intimidade, a vida privada ou denegrir a imagem do autor -Inobservância de cláusulas contratuais que trouxeram mero desconforto característico da vida em sociedade - Recurso não provido - JTJ 262/306 DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para, confirmando a tutela antecipada concedida às fls. 129/132, CONDENAR a ré a fornecer à parte autora as sessões de eletroconvulsoterapia, assim como os custos para sua realização, nas quantidades e períodos contínuos descritos pelo profissional de saúde (fl. 37), tudo às expensas da parte ré, por conta do convênio por ela firmado. Por consequência, MANTENHO a tutela de urgência anteriormente concedida. Tendo em vista as sucumbências suportadas - que são objetivas e não admitem compensação (artigo 85, parágrafo 14º, do CPC): a) condeno a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados, de acordo com o artigo 85, §§ 6º e 8º, do Código de Processo Civil, em 10% sobre o valor da condenação (R$ 30.000,00: custo necessário para fornecimento do tratamento médico à parte autora); e, b) arcará a parte autora com dos honorários advocatícios do patrono da ré referente a parte do pedido julgado improcedente, ora fixados, de acordo com o art. 85, parágrafo 6º e 8º, do novo Código de Processo Civil, em 10% sobre o valor atribuído ao pedido rejeitado (danos morais), observando que por se tratar de parte beneficiária da Justiça Gratuita somente será obrigatório o pagamento no caso do beneficiado poder com elas arcar sem prejuízo próprio ou sustento da família (artigo 98, parágrafo 3º, do CPC/2015). Oportunamente, com o trânsito em julgado, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Nesse caso, cabe à parte interessada, em fase de cumprimento de sentença, apresentar os correspondentes cálculos devidamente discriminados, conforme acima determinado, nos moldes do artigo 509, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil/2.015. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. P.I. São José do Rio Preto, 17 de julho de 2025. - ADV: ARMANDO BEVENUTI NETO (OAB 332545/SP), FREDERICO JURADO FLEURY (OAB 158997/SP), RICARDO SORDI MARCHI (OAB 154127/SP)

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