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Processo nº 1000913-63.2024.8.26.0053

ID: 331716404

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 2ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº Processo: 1000913-63.2024.8.26.0053

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

LUIZ ERNESTO PIZZOLITO GIGLIOTI

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

BRUNO BORGES VIANA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1000913-63.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Defeito, nulidade ou anulação - Luiz Ernesto Pizzolito Giglioti - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual … Processo 1000913-63.2024.8.26.0053 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública - Defeito, nulidade ou anulação - Luiz Ernesto Pizzolito Giglioti - Vistos. Trata-se de ação por meio da qual a parte autora objetiva receber valores alusivos ao auxílio moradia, em pecúnia, correspondente ao percentual de 30% calculado sobre o valor mensal recebido a título de bolsa residência de 2017 a 2020, nos termos do previsto na Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/11. Citada, a parte ré ofertou contestação. Réplica anotada. Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95, de aplicação subsidiária a este procedimento, consoante art. 27 da Lei nº 12.153/09. Fundamento e decido. Não acolho a impugnação, pois o valor atribuído guarda correspondência com a pretensão autoral, sendo certo que, em caso de condenação, eventual valor devido será calculado após o apostilamento do título. Das preliminares: Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual, pois a ausência de requerimento administrativo não obsta o direito ao benefício, consoante decidido no PUIL 08 (processo nº0000429-64.2022.8.26.9000). Seja como for, em contestação, a parte ré ofertou notória resistência à pretensão. Rejeito a preliminar de carência de interesse processual por ausência de via administrativa anteriormente à propositura de ação, sob pena de ofensa ao direito assegurado pelo artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Não bastasse isso, a contestação ofertada já representa resistência contra a pretensão deduzida pelo autor, configurando a lide. Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida, eis que a Fazenda Estadual é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme disposto no Decreto Estadual nº 59.937/2013. Além disso, trata-se de litisconsórcio passivo facultativo, impondo-se o afastamento da preliminar de ilegitimidade passiva ad causam da Fazenda Pública estadual, conforme já decidido por esta Turma Recursal em caso semelhante: RECURSO INOMINADO. MÉDICO. PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA. PRELIMINAR AFASTADA. NÃO CONCESSÃO DE MORADIA. PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO EM VALOR CORRESPONDENTE A 30% DO VALOR VIGENTE DA BOLSA-RESIDÊNCIA DURANTE O PERÍODO QUE EFETIVAMENTE CURSOU RESIDÊNCIA MÉDICA. ADMISSIBILIDADE. 1. O Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto é público e gerido pelo próprio Estado de São Paulo, de sorte que se verifica a legitimidade deste último para constar no polo passivo da ação. 2. A falta de pedido de concessão de moradia "in natura" à instituição de saúde não impede a propositura de demanda judicial. 3. O aluno participante de residência médica faz jus à conversão em pecúnia da moradia não concedida durante a sua vigência, no valor correspondente a 30% da bolsa residência. 4. A ausência de norma regulamentar do direito reconhecido pelo inciso III, § 5º, artigo 4º da Lei nº 6932/81 não inibe reconhecimento daquele direito. 5. Questão pacificada na tese firmada no PUIL sob nº 0000429.64.2022.8.26.9000, que a despeito de resolver a lide em relação à residente vinculado ao Município de São Paulo, firma orientação que pode ser aplicada para os casos de médicos residentes vinculados ao Estado de São Paulo, por apresentar o mesmo fundamento legal. RECURSO NÃO PROVIDO (TJSP; Recurso 1012939-63.2022.8.26.0506; Inominado Relator Cível (a): Bernardo Mendes Castelo Branco Sobrinho - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro de Ribeirão Preto - ANEXO DE JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PUBLICA - JEFAZ; Data do Julgamento: 23/04/2025; Data de Registro: 23/04/2025) (g.n.) As demais questões são pertinentes ao mérito e com ele serão decididas. Da prescrição: Em se tratando de pretensão de cobrança simples, aplicável o prazo prescricional quinquenal, nos termos do artigo 206, parágrafo quinto, inciso I, do Código Civil. Do mérito: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, prescindindo de realização de audiência ou de outras provas. As provas necessárias à apreciação da matéria foram ou deveriam ser apresentadas pelo autor na petição inicial e pelas rés na contestação, em observância ao art. 396, do CPC. Pois bem. De acordo com o disposto na Lei Federal nº 6.932/1981, com alterações dadas pela Lei Federal n. 12.514/2011, estabelece que, in verbis: Art. 1º - A Residência Médica constitui modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, sob a forma de cursos de especialização, caracterizada por treinamento em serviço, funcionando sob a responsabilidade de instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. (...) Art. 4º Ao médico-residente é assegurado bolsa no valor de R$ 2.384,82 (dois mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e dois centavos), em regime especial de treinamento em serviço de 60 (sessenta) horas semanais. (...) § 5º A instituição de saúde responsável por programas de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência: I - condições adequadas para repouso e higiene pessoal durante os plantões; II - alimentação; e III - moradia, conforme estabelecido em regulamento". Nos termos do Decreto Estadual nº 59.937/2013, a Secretaria da Saúde do Estado é responsável pelo pagamento da maior parte do valor mensal da Bolsa de Estudo do Programa de Residência Médica (84,768%), cabendo às autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde a complementação do valor (15,232%), senão vejamos, in verbis: Artigo 2º - Os Médicos Residentes regularmente matriculados no programa perceberão o valor de que trata o artigo anterior, na seguinte conformidade: I - 100% (cem por cento) aos matriculados em instituições próprias da estrutura da Secretaria da Saúde; II - a quantia correspondente a 84,768% (oitenta e quatro inteiros e setecentos e sessenta e oito centésimos por cento) do valor fixado nos termos do artigo 1° deste decreto, aos matriculados nas autarquias e instituições, vinculadas ou conveniadas à Secretaria da Saúde. Parágrafo único - Nos casos previstos no inciso II, deste artigo, compete às autarquias e às instituições arcar com a complementação do valor da bolsa, correspondente a 15,232% (quinze inteiros duzentos e trinta e dois centésimos por cento).. De acordo com a legislação de regência, é da instituição de saúde a atribuição de oferecer moradia in natura durante todo o período de residência, não sendo necessária a comprovação da efetiva necessidade de gozar da benesse pretendida. Entendo que a inexistência do regulamento, previsto no art. 4º, § 5º, inc. III, da Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981, com redação dada pela Lei nº 12.514, de 28 de outubro de 2011, impede o pagamento da referida benesse, não sendo possível ao Poder Judiciário, que não possui competência regulamentar, adentrar na esfera exclusiva do Poder Executivo e disciplinar tal questão. Porém, conforme tese firmada pela Turma de Uniformização de Jurisprudência do Colégio Recursal, no PUIL 08 (processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000), a ausência do mencionado regulamento não impede o pagamento, bem como afastou as hipóteses de violação do pacto federativo e à Súmula nº 37 do Supremo Tribunal Federal. Assim, não sendo ofertada a moradia, e não existindo previsão autorizando o pagamento do auxílio em pecúnia, a parte autora faz jus ao recebimento do equivalente a 30% do valor da bolsa-auxílio: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio". Desse modo, considerando-se a existência de precedente vinculante, a teor do que determina o art. 927, inciso V, do Código de Processo civil, é de rigor a aplicação da tese firmada pela Turma Uniformização - Juizados Especiais deste Egrégio Tribunal de Justiça, devendo o feito a ela ser ajustado. Confira-se, in verbis: RESIDÊNCIA MÉDICA AUXÍLIO-MORADIA INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESTADUAL CONVERSÃO EM PECÚNIA ADMISSIBILIDADE. PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000. Pagamento de auxílio moradia, na forma de compensação equivalente a 30% do valor da bolsa recebida - Cabimento -Ausência de pleito para concessão do benefício na via administrativa que não impede a concessão do benefício - Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81, com redação dada pela Lei nº 12.514/2011 que determina o oferecimento de moradia pela instituição de ensino ao médico residente - Inexistência de regulamentação estadual que não obstaculiza o exercício do direito Precedente vinculante PUIL 0000429-64.2022.8.26.9000 Conversão em 30% sobre o valor da bolsa mensal que se mostra cabível. Sentença de procedência mantida. Recurso a que se NEGA PROVIMENTO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1028334-62.2023.8.26.0053; Relator (a): Fatima Cristina Ruppert Mazzo; Órgão Julgador: 1ª Turma - Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes - 1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 22/09/2023; Data de Registro: 22/09/2023) Ainda nesse sentido, é a jurisprudência: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. RESIDÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. CASO EM EXAME: A autora, médica residente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, busca a condenação da ré ao pagamento do auxílio-moradia, correspondente a 30% do valor da bolsa-auxílio, durante o período da residência médica. A ação foi julgada parcialmente procedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se há nulidade na sentença, a legitimidade passiva da Fazenda Estadual e a possibilidade de conversão do auxílio-moradia em pecúnia, na ausência de fornecimento in natura. III. RAZÕES DE DECIDIR: A Fazenda Estadual é parte legítima, pois é responsável pelo pagamento da maior parte da bolsa de estudo do programa de residência médica, conforme Decreto Estadual nº 59.937/2013. O litisconsórcio é facultativo. O artigo 4º, § 5º, III da Lei nº 6.932/1981 assegura ao médico-residente o direito à moradia, e a omissão da Administração Pública não pode obstar o direito ao recebimento do benefício em pecúnia, conforme decidido no PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A Fazenda Estadual é parte legítima na ação e o litisconsórcio é facultativo. 2. O auxílio-moradia pode ser convertido em pecúnia, no valor de 30% da bolsa-auxílio, na ausência de fornecimento in natura. Legislação Citada: Decreto Estadual nº 59.937/2013; Lei nº 6.932/1981, art. 4º, § 5º, III. Jurisprudência Citada: TJSP, PUIL nº 0000429-64.2022.8.26.9000; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1037927-51.2022.8.26.0506, Rel. Ricardo Hoffmann, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 22/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1000736-35.2023.8.26.0506, Rel. Isabel Cristina Alonso Bezerra Zara, 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023; TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1004234-76.2022.8.26.0506, Rel. José Evandro Mello Costa, 1ª Turma Recursal de Fazenda Pública, j. 27/11/2023.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1045348-25.2024.8.26.0053; Relator (a):Dimitrios Zarvos Varellis - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -1ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) RECURSO INOMINADO. Auxílio moradia. Programa residência médica sob responsabilidade e orientação da instituição ré. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível para apreciação de matéria de interesse da União. Afastamento, pois não há qualquer interesse da União, Entidade Autárquica ou Empresa Pública Federal na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, nem mesmo quaisquer outras hipóteses previstas no artigo 109 da CF, aptas a atrair a competência da Justiça Federal. Preliminar de ausência de fundamentação afastada. A decisão combatida está amparada em sólida fundamentação, suficiente, de per se, ao equacionamento do cerne da controvérsia sob o enfoque conferido pelo M. Juiz sentenciante, o que conduziu, por corolário, à prejudicialidade lógica dos demais argumentos deduzidos pela ré, daí não se evidenciar ofensa, a toda evidência, ao art. 93, IX, da CF e ao art. 489 do CPC. Preliminar de interesse de agir afastada, porquanto inexiste proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em Juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Preliminar de inépcia da petição inicial afastada, ausentes as hipóteses previstas no § 1º do art. 330 do Código de Processo Civil. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada, pois como bem pontuado, confunde-se com o mérito. Prescrição não caracterizada, eis que os serviços prestados se enquadram naqueles descritos nos termos do art. 206, §5º, II, do CC. Auxílio moradia devido em razão de residência médica. Conversão em pecúnia em razão do não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia. Existência de grave divergência. Uniformização imprescindível, com posição majoritária na jurisprudência. Possibilidade de conversão em pecúnia - PUIL conhecido e provido, com a reforma do acórdão de origem, e a fixação de tese sobre a matéria, nos moldes da Res. OE nº 553/11, do E. TJ/SP, fixada a seguinte tese jurídica: "Auxílio moradia devido em razão de residência médica - Possibilidade da conversão em pecúnia, em caso de não oferecimento in natura, independentemente, de previsão editalícia, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1044056-95.2023.8.26.0002; Relator (a): Beatriz de Souza Cabezas; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional II - Santo Amaro - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 13/02/2025; Data de Registro: 13/02/2025). RESIDÊNCIA MÉDICA. AUXÍLIO-MORADIA. CONVERSÃO EM PECÚNIA. Admissibilidade. Procedência da ação com base no julgamento do PUIL nº 008, que pacificou a conversão do auxílio-moradia em pecúnia, independente de regulamentação estadual, fixando-se o direito do médico-residente ao recebimento de 30% sobre o valor da bolsa. Artigo 4º, § 5º, III, da Lei nº 6.932/81. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJSP;Recurso Inominado Cível 1076740-17.2023.8.26.0053; Relator (a):Gustavo Santini Teodoro - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal de Fazenda Pública; Foro Central - Fazenda Pública/Acidentes -4ª Vara do Juizado Especial da Fazenda Pública da Capital; Data do Julgamento: 12/03/2025; Data de Registro: 12/03/2025) "Pagamento de moradia a médico residente ônus da instituição de saúde responsável por programas de residência médica Artigo 4º, § 5º, da Lei de nº 6.932, de 7 de julho de 1981 - jus ao recebimento de auxílio-moradia em pecúnia durante todo o período do Programa de Residência, na forma da LF n. 6.932/1981, alterada pela LF n. 12.514/2011 (art. 4º, § 5º, III) "A instituição de saúde responsável pelo programa de residência médica oferecerá ao médico-residente, durante todo o período de residência moradia, conforme estabelecido em regulamento" (art. 4.º, § 5.º, inciso III, da Lei n.º 6.932/81) legislação existente, prevendo o direito de moradia, que se revela suficiente à concessão do benefício em pecúnia, diante da omissão da instituição de ensino - ausência de previsão no regulamento interno que não elide a responsabilidade da recorrente - conversão em pecúnia, no percentual de 30% sobre o valor pago a título de bolsa-auxílio que se revela adequado e em conformidade com o atual entendimento jurisprudencial - legislação especial trazida no recurso que não se aplica à recorrente - razões recursais que não trouxeram nenhum elemento novo de convicção capaz de abalar os sólidos fundamentos da decisão monocrática decisão que deu justa e correta solução à causa e deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 (parte final), da Lei nº 9.099/95 recurso improvido." (TJSP; Recurso Inominado Cível 1030700-51.2024.8.26.0114; Relator (a): Celso Maziteli Neto - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Campinas - 2ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025). RECURSO INOMINADO. AUXÍLIO-MORADIA. MÉDICO RESIDENTE. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Preliminares de incompetência e falta de interesse de agir afastadas. Desnecessidade da Fazenda Pública paulista ocupar o polo passivo. Não há proibição legal para o requerimento do auxílio-moradia em juízo, no caso de ausência de anterior requerimento administrativo. Aplicação da tese firmada no âmbito do Pedido de Uniformização de Interpretação de Lei (PUIL), processo nº 0000429-64.2022.8.26.9000. Auxílio-moradia devido em razão de residência médica. Possibilidade da conversão em pecúnia em caso de não oferecimento in natura. Prazo prescricional de cinco anos. Inteligência do art. 206, §5º, II, do C.C. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1008445-32.2024.8.26.0007; Relator (a): TONIA YUKA KOROKU; Órgão Julgador: 2ª Turma Recursal Cível; Foro Regional VII - Itaquera - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 04/12/2024; Data de Registro: 04/12/2024). São esses os fundamentos da convicção deste Magistrado. Aliás, é oportuno consignar que o julgador não está obrigado a comentar todos os dispositivos legais mencionados nos quais se embasou para formar seu convencimento; basta, para tanto, que as decisões sejam fundamentadas de forma satisfatória, cumprindo, assim, a ordem prevista no artigo 93, IX, da CF. Diante o exposto, JULGO PROCEDENTE esta ação, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Condenar a parte ré a converter em pecúnia o direito à moradia in natura, no valor mensal equivalente a 30% da bolsa-auxílio, referenre a 2017 a 2020, respeitada a prescrição quinquenal; Condenar a ré a pagar à parte autora os respectivos valores que lhe são devidos durante todo o período daresidênciamédica, sempre respeitada a prescrição quinquenal, bem como os valores eventualmente vencidos no curso da demanda. O cálculo do crédito de natureza não tributária deverá observar o seguinte: até 08/12/2021, a correção monetária ocorrerá pelo IPCA-Edesde a data em que devido, até o efetivo pagamento, bem como acrescido dejuros moratórios, a contar da citação, com base no índice de remuneração da caderneta de poupança, pelo disposto no art. 1º-F da Lei nº 9.494/97 com a redação dada pela Lei nº 11.960/09 (Tema 810 do STF). apartir de 09/12/2021 será aplicado unicamente o índice da taxa SELIC, até o efetivo pagamento, conforme o disposto no art. 3º da ECnº113, de 08/12/2021, vedada a cumulação de outro índice de atualização ou de juros. Em caso de recurso inominado (prazo de 10 dias), à parte não isenta por lei, nem beneficiária da justiça gratuita, deverão ser recolhidas custas (1,5% sobre o valor da causa mais 4% sobre o valor da condenação), verificando-se condenação ilíquida, parcial ou ausência de condenação, a parcela de 4% deverá ser calculada com base no valor da causa, observado o mínimo de 5 UFESPs para cada parcela. O peticionamento DEVERÁ ser categorizado corretamente como "RECURSO INOMINADO", ficando o advogado ciente de que o peticionamento no sistema SAJ de forma aleatória ou classificada como "petição intermediária" causará tumulto nos fluxos digitais, comprometerá os serviços afetos à Serventia e ocasionará indevido óbice à celeridade processual e ao princípio constitucional do tempo razoável do processo. Sem custas e verba honorária em primeira instância, nos termos do art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Decorrido o prazo para a interposição de eventuais recursos, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos. Publique-se. Cumpra-se. Dispensado o registro (Provimento CG nº 27/2016). Intimem-se. - ADV: BRUNO BORGES VIANA (OAB 522369/SP)

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Fabiana Barrocas Alves Farah e outros x David Sombra Peixoto

ID: 315329303

Tribunal: TJCE Órgão: 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3042299-56.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

FABIANA BARROCAS ALVES FARAH MARIA CRISTINA SOARES ROCHA VICTOR SALDANHA FONTENELE

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

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FABIANA BARROCAS ALVES FARAH

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MARIA CRISTINA SOARES ROCHA

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VICTOR SALDANHA FONTENELE

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690 - Fone: (85) 3108-0825 - E-mail: for.31civel@tjce.jus.br Processo n°: 3042299-56.2024.8.06.0001 Apenso: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Polo ativo: ANTONIO JULIAO DE SOUZA ROCHA Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. 1 Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por Antônio Julião de Souza Rocha em face da Unimed Fortaleza. Em síntese, o autor relata que é beneficiário do plano de saúde Unimed Fortaleza desde 2002, por meio do contrato coletivo da CAPBOM, e sempre cumpriu suas obrigações em dia. Após exames regulares desde 2021, foi diagnosticado com insuficiência cardíaca descompensada causada por estenose aórtica grave. Em 29 de novembro de 2024, após um mal súbito, foi internado na UTI do Hospital Regional da Unimed, onde foi solicitada uma angiotomografia que indicou estenose acima de 70% na artéria coronária direita. O cardiologista intervencionista indicou a necessidade urgente da troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI) com dispositivo Sapien 3 Ultra, procedimento minimamente invasivo indicado para seu caso, dada a idade avançada (80 anos) e o alto risco cirúrgico da cirurgia convencional. O autor permaneceu internado aguardando a autorização do plano para o procedimento, agendado para 12 de dezembro de 2024, mas a Unimed negou a autorização sem justificativa, colocando em risco sua vida e saúde. O TAVI é procedimento previsto no Rol da ANS e indicado para pacientes com estenose valvar aórtica grave, sintomática e alto risco cirúrgico, critérios que o autor atende plenamente. Sustenta que a negativa do plano é indevida e injustificada, pois a alternativa seria uma cirurgia convencional muito mais invasiva e perigosa. Diante disso, o autor requer prioridade na tramitação, justiça gratuita, aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tutela de urgência para que o plano autorize imediatamente o procedimento TAVI, multa diária em caso de descumprimento, julgamento procedente para condenar o plano a custear integralmente o procedimento, condenação por danos morais no valor de R$ 20 mil pela exposição ao risco e condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Decisão de ID. 130432776 deferiu a tutela de urgência para que a demandada autorize, em 48 horas, a troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI) com dispositivo Sapien 3 Ultra, conforme prescrição médica. Também concedeu gratuidade da justiça, recebeu a petição inicial, determinou a inversão do ônus da prova, ordenou a citação/intimação da ré e encaminhou os autos ao CEJUSC para audiência de conciliação. Conforme certidão de ID. 130522707, a ré Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. foi devidamente intimada da decisão que deferiu a tutela de urgência. Na petição de ID. 130623639, a promovida requereu a dilação de prazo para cumprimento da obrigação. Em contestação (ID. 134616478), a Unimed Fortaleza alegou que o autor, diagnosticado com estenose aórtica severa, recebeu indicação para troca valvar percutânea (TAVI), mas o procedimento foi negado por não preencher os critérios exigidos nas Diretrizes de Utilização da ANS, previstas na RN 465/2021, especialmente no que se refere aos escores de risco (STS superior a 8% ou EuroSCORE superior a 20%). Sustentou que a negativa não decorreu de mera liberalidade, mas do fiel cumprimento das cláusulas contratuais e da legislação vigente, ressaltando que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória e que o plano não está obrigado a custear procedimentos fora das hipóteses previstas, sob pena de desequilíbrio contratual. Alegou que a negativa foi legítima e respaldada em cláusula contratual válida, não configurando ato ilícito nem gerando direito à indenização por danos morais. Ao final, requereu a revogação da tutela de urgência, o indeferimento do pedido de gratuidade da justiça, o julgamento de improcedência dos pedidos autorais com a condenação do autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, e, subsidiariamente, caso haja condenação por danos morais, que o valor seja fixado com moderação, em respeito aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Na petição de ID. 134752724, a parte ré comunicou a interposição de agravo de instrumento. Na réplica (ID. 141025089), o autor comunicou que, por força de liminar, o procedimento foi realizado com êxito, encontrando-se em recuperação domiciliar. Refutou os argumentos da defesa, ratificou a petição inicial e requereu o julgamento antecipado da lide. Conforme termo de audiência de conciliação acostado no ID. 150469567, após as conversações, restou infrutífera a tentativa de acordo entre as partes. Despacho de ID. 160412699 determinou a intimação das partes para se manifestarem sobre o interesse na produção de novas provas, justificando sua necessidade e utilidade para o deslinde do processo, sob pena de preclusão. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID. 161424717, ID. 161474877). É o relatório. Fundamento e decido. 2 Fundamentação 2.1 Do julgamento antecipado do mérito O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil autoriza o julgamento antecipado do mérito quando a controvérsia for unicamente de direito ou, sendo de fato e de direito, não houver necessidade de produção de outras provas. Nos termos do artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, a fundamentação das decisões judiciais é dever inafastável do magistrado, o que se harmoniza com o princípio da persuasão racional, segundo o qual o juiz forma seu convencimento com base nas provas constantes dos autos, apreciando-as de forma motivada e fundamentada. Ademais, o artigo 370 do CPC confere ao juiz o poder-dever de determinar as provas que entender pertinentes à instrução do processo, podendo indeferir aquelas que reputar desnecessárias, irrelevantes ou meramente protelatórias, sempre com o objetivo de garantir a adequada prestação jurisdicional. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. 1. De início, adiante-se que não há como ser acolhido o pedido de anulação da sentença. Explica-se. 2. Como é cediço, o Magistrado, a fim de evitar a produção de provas protelatórias ou inúteis, e ante seu livre convencimento motivado, pode indeferir o pedido de produção de provas, nos termos do art. 370, parágrafo único do CPC. 3. Assim, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a este decidir se a documentação carreada aos autos já seria suficiente ao julgamento da lide, indeferindo, nesse caso, aquelas provas que entende desnecessárias ou protelatórias, e avançar no julgamento da lide, como efetivamente foi feito, sem acarretar nulidade. 4. In casu, o julgamento de mérito dependia apenas de prova documental, que já consta dos autos (fls . 19 e 36/40), de modo que não há cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial, nos termos do artigo 464, § 1º, inciso II, do CPC. 5. Ademais, a jurisprudência do STJ entende que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado, devidamente fundamentado, sem a produção de prova considerada dispensável à formação do convencimento do magistrado. 6. Recurso improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 24 de janeiro de 2024 INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator. (TJ-CE - Apelação Cível: 0106338-89.2019 .8.06.0001 Fortaleza, Relator.: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 24/01/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2024) No presente caso, após regularmente oportunizada às partes a indicação de provas, não houve requerimento de novas diligências probatórias. Dessa forma, nos termos do artigo 355 do CPC, entendo ser cabível o julgamento antecipado do mérito, uma vez que as provas documentais constantes nos autos são suficientes para a resolução da controvérsia. 2.2. Preliminarmente 2.2.1 Da impugnação à gratuidade da justiça: O réu impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária aos autores, contudo, não apresentou qualquer elemento probatório capaz de demonstrar a real condição econômico-financeira destes, tampouco comprovou que o pagamento das custas processuais não comprometeria sua subsistência, ônus que lhe incumbia. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA. ÔNUS DA PROVA DO IMPUGNANTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO, NOS AUTOS, DE QUE O IMPUGNADO DETÉM CONDIÇÕES PARA ARCAR COM AS DESPESAS PROCESSUAIS, SEM PREJUÍZO DE SEU SUSTENTO PRÓPRIO E DE SUA FAMÍLIA. MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO. 1. A simples declaração firmada pela parte, de que não pode arcar com as custas processuais sem prejuízo do sustento de sua família, é suficiente para a obtenção do benefício. Precedentes. 2. No incidente de impugnação ao pedido de justiça gratuita compete ao impugnante o ônus da prova de que o impugnado tem condições financeiras de arcar com as despesas processuais sem o prejuízo de seu sustento ou de sua família. Não havendo tal prova, a manutenção da sentença que rejeitou a impugnação da justiça gratuita é medida que se impõe. 3. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimemente, em conhecer da apelação cível interposta, para, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença vergastada, tudo nos termos do voto do desembargador relator . Fortaleza, 04 de junho de 2019 DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador e Relator. (TJ-CE - APL: 04970729120118060001 CE 0497072-91.2011.8.06 .0001, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 04/06/2019, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/06/2019) Dessa forma, ausentes elementos probatórios que evidenciem a capacidade financeira dos autores para arcar com as despesas processuais sem comprometimento de sua subsistência, indefiro a impugnação e mantenho a concessão do benefício da gratuidade da justiça. 2.3 Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas envolvendo planos de saúde, excetuando-se aquelas relativas a planos administrados por entidades de autogestão. No presente caso, verifica-se que a ré não se enquadra como entidade de autogestão, razão pela qual incide a proteção conferida pelo CDC. Ressalte-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes - beneficiário e operadora de plano de saúde - é nitidamente de consumo, aplicando-se, portanto, não apenas o disposto na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), mas também o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), conforme entendimento consolidado no âmbito jurisprudencial. O Código de Defesa do Consumidor prevê, em seu artigo 6º, inciso VIII, a possibilidade de inversão do ônus da prova, que pode ser deferida quando presentes elementos como a verossimilhança das alegações do consumidor e sua hipossuficiência técnica diante da parte adversa. No caso dos autos, diante dessas condições, foi deferida a inversão do ônus da prova (ID. 130432776). Cumpre, contudo, destacar que a inversão do ônus da prova não exime a parte autora do dever de apresentar, ao menos, início de prova acerca dos fatos constitutivos de seu direito, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 1.717.781/RO, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018). 2.4 Do mérito A presente demanda versa sobre a recusa da ré, Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., em autorizar e custear o procedimento de troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI), indicado ao autor, beneficiário do plano de saúde, diagnosticado com estenose aórtica grave e considerado de alto risco cirúrgico. O autor sustenta a ilegalidade da negativa, fundamentando-se na previsão do procedimento no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na indicação médica específica, imprescindível para preservação da sua saúde e integridade física. Por sua vez, a ré alega que a negativa decorre do estrito cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS (RN 465/2021), que impõem critérios clínicos específicos, os quais o autor não atenderia, bem como das disposições contratuais pactuadas, não configurando ato ilícito. Dessa forma, os pontos controvertidos residem na adequação da indicação médica para a realização do procedimento TAVI, na legalidade e legitimidade da recusa da cobertura pela parte ré, bem como na possibilidade de eventual condenação por danos morais decorrentes da negativa. É incontroverso nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde Unimed Fortaleza desde 2002, por meio de contrato coletivo celebrado com a CAPBOM, estando suas obrigações contratuais devidamente adimplidas (ID. 130403977). No presente caso, o autor, Antônio Julião de Souza Rocha, pleiteia que a parte ré, Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., autorize e custeie o procedimento médico de troca valvar percutânea via transfemoral (TAVI), com implante da prótese valvar aórtica modelo Sapien 3 Ultra. Consta nos autos solicitação formalizada pelo médico cardiologista responsável pelo tratamento do autor, que indica clinicamente a necessidade do referido procedimento como forma adequada de tratamento para a estenose aórtica grave que acomete o demandante. O relatório médico, subscrito pelo Dr. Gabriel Menezes Albuquerque, cardiologista intervencionista (CRM 13970, CREMEC 13970, RQE 10105/11181), destaca, com veemente fundamentação técnica, a absoluta imprescindibilidade do procedimento percutâneo, em face da inviabilidade clínica do autor em se submeter à cirurgia convencional, em razão da avançada idade (80 anos) e do elevado risco cirúrgico a que está submetido. Ressalta, assim, que o TAVI representa o método mais seguro, eficaz e indicado para o tratamento do caso em apreço (ID. 130404022): "Relatório médico: Paciente masculino, 80 anos, idoso frágil, portador de hipertensão arterial, admitido na emergência com quadro de insuficiência cardíaca descompensada (NYHA III) de etiologia valvar. Realizou ecocardiograma evidenciando estenose aórtica muito importante (gradiente transvalvar médio de 83 mmHg) com indicação de troca valvar com brevidade. Possui alto risco cirúrgico para cirurgia de troca valvar convencional (EuroScore 6,84%; STS score 4,78%) por critério clínicos. Realizou angioTC de aorta e coronárias evidenciando anatomia compatível com troca valvar percutânea via transfemoral. Diante do exposto, solicito troca valvar percutânea (TAVI) com dispositivo Sapien 3 ultra". Consta dos autos resposta formal da ré, na qual informa que o "implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI)" constitui procedimento contemplado no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com Diretriz de Utilização prevista no Anexo II, item 143. Sustenta, ainda, que a solicitação formulada em favor do autor não foi aprovada pela operadora, sob o argumento de que não se enquadraria entre as coberturas obrigatórias, à luz das referidas diretrizes (ID. 130403979). Em que pese a alegação de ausência de preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, notadamente quanto aos escores de risco (STS ou EuroSCORE), cumpre destacar que é pacífico o entendimento dos Tribunais Superiores no sentido de que a escolha do tratamento mais adequado ao paciente incumbe ao médico assistente, cabendo ao plano de saúde assegurar a cobertura contratada diante do diagnóstico e da real necessidade apresentada. Como já destacado, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo assente na jurisprudência que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado, cuja definição compete exclusivamente ao profissional responsável pela saúde do paciente. No caso concreto, a negativa da ré revela-se indevida, por afrontar o equilíbrio contratual e os direitos fundamentais à vida e à saúde do consumidor. Sobre o tema, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1036187 PE 2017/0000136-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017) Ademais, conforme Nota Técnica nº 342014 do E-NatJus/CNJ, o procedimento de troca valvar aórtica percutânea (TAVI) revela-se apropriado e necessário em situações clínicas análogas à do autor, reforçando, assim, a correção da indicação médica e a urgência na realização do tratamento, diante do quadro de estenose aórtica grave e do elevado risco cirúrgico para a técnica convencional, veja-se: "Conclusão: Conforme laudo médico anexo e exames complementares disponíveis no processo. Conforme Diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia/Associação Europeia dos Cirurgiões Cardiotorácicos sobre manejo de Doença Valvar Cardíaca de 2021, o procedimento TAVI tem indicação Classe I com nível de evidência A, para pacientes com idade ≥ 75 anos ou nos quais são de alto risco cirúrgico (STS-PROM/EuroSCORE II >8%) ou em pacientes inadequados para cirurgia aberta. Conforme Diretriz da American Heart Association e American College of Cardiology, de 2020, sobre manejo de pacientes com Doença Valvar Cardíaca, descreve indicação Classe I com nível de evidência A, para o procedimento TAVI transfemoral ser preferível em relação a cirurgia aberta, para pacientes sintomáticos com estenose severa, que tem mais de 80 anos de idade ou para pacientes com menor idade com expectativa de vida menor que 10 anos e sem contraindicação anatômica para TAVI transfemoral. Considerando que a Diretriz Europeia recomenda preferencialmente o procedimento TAVI para pacientes com idade ≥ 75 anos, independente do risco cirúrgico. Considerando que a Diretriz Norte-Americana recomenda preferencialmente o procedimento TAVI para pacientes com idade > 80 anos, independente do risco cirúrgico. No presente caso, a indicação do procedimento TAVI encontra-se justificada. Em conclusão, esta nota técnica é favorável ao procedimento TAVI". Ainda, os contratos firmados pelas operadoras de planos de saúde devem observar rigorosamente o disposto nos artigos 51, inciso IV, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (...) § 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Em especial no que tange ao § 4º do art. 54 do CDC, impõe-se que os contratos de adesão referentes à prestação de serviços de saúde indiquem de forma clara, expressa e destacada os procedimentos, tratamentos e eventos excluídos da cobertura contratual, a fim de resguardar o direito à informação e assegurar o equilíbrio da relação jurídica. No presente caso, a parte autora pleiteia também a condenação da ré pelos danos morais decorrentes da recusa injustificada da autorização para o tratamento indicado, enquanto a demandada sustenta a inexistência de responsabilidade indenizatória, por considerar legítima a negativa embasada na cobertura restrita ao rol da ANS. Todavia, a recusa em autorizar tratamento com probabilidade concreta de sucesso no controle dos efeitos da enfermidade viola frontalmente os princípios da boa-fé, da equidade e da razoabilidade, além de frustrar a finalidade primordial do contrato de assistência à saúde, qual seja, a preservação da vida e da saúde do paciente-beneficiário. Tal conduta coloca o consumidor em posição de manifesta desvantagem, afrontando o artigo 51, inciso IV, bem como o § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, a negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol obrigatório da ANS configura prática abusiva, sendo nula de pleno direito, impondo-se o dever de indenizar, tendo em vista o evidente abalo moral sofrido pelo autor. Vale ressaltar que, por se tratar de direitos indisponíveis relacionados à vida e à saúde, a recusa indevida por parte da prestadora de serviços médicos em custear tratamento imprescindível caracteriza dano moral passível de reparação, pois interfere diretamente no equilíbrio emocional e psicológico do paciente. Nesse sentido, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer a obrigação indenizatória diante de negativa injustificada, considerando: (i) a negativa indevida do custeio do procedimento prescrito; (ii) os prejuízos suportados pelo paciente, submetido a risco iminente de agravamento de sua condição e à angústia decorrente da negativa de tratamento essencial; e (iii) o nexo causal entre o ato ilícito e os danos sofridos. Por fim, na fixação do valor da indenização, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa, mas assegurando compensação justa e efeito pedagógico. Considerando o contexto fático-probatório, arbitro os danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia compatível com a gravidade da situação, em consonância com o pedido do autor. 3 Dispositivo Diante do exposto, com resolução do mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão ajuizada por Antônio Julião de Souza Rocha em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., para o fim de: a) Confirmar a tutela de urgência deferida em ID. 130432776, e condenar a ré à cobertura do procedimento médico consistente na troca valvar aórtica percutânea via transfemoral, mediante implante do dispositivo Sapien 3 Ultra (TAVI) (ID. 130404022); b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença, conforme Enunciado nº 362 da Súmula do STJ, e juros moratórios simples de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, em consonância com o art. 405 do CC. Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Advirto as partes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com postulação meramente infringente sujeitará à imposição de multa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa definitiva. Expedientes necessários. Fortaleza - CE, data da assinatura digital. RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito

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Andiara Vargas Garcia x Unimed Goiânia

ID: 277716467

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2ª UPJ Varas Cíveis e de Arbitragem: 5ª e 24ª Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 5745739-45.2024.8.09.0051

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

ANDIARA VARGAS GARCIA

Polo Passivo:

UNIMED GOIÂNIA

Despacho

Advogados:

FERNANDA MENDONÇA DE OLIVEIRA JESUS

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THAYANNE SARAIVA CARDOSO DE SOUZA

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JOAO PAULO LIMA MAGALHAES

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de GoiâniaProcesso nº 5745739-45.2024.8.09.0051 SENTENÇA Andiara Vargas Garcia ingressou em juízo com ação indenizatória … PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de GoiâniaProcesso nº 5745739-45.2024.8.09.0051 SENTENÇA Andiara Vargas Garcia ingressou em juízo com ação indenizatória em face de Unimed Goiânia Ltda.A autora alegou, em síntese, que era acometida por neoplasia maligna de mama direita (câncer de mama) e era contratante do plano de saúde da requerida. Que, conforme exposto pelo médico assistente, a autora fora submetida a cirurgia de quadrantectomia + BLS e o resultado anatomopatológico evidenciou carcinoma mamário invasivo.Afirmou que, diante da situação delicada, necessitou realizar o exame Mammaprint, essencial para determinar o planejamento do tratamento oncológico. Ocorreu que a autora teve o exame negado administrativamente pela requerida, o que a obrigou a realizar o exame particular, dispendendo o valor de R$ 14.500,00 para custeá-lo.Diante de tais fatos, a autora ingressou com o presente feito requerendo a restituição do valor gasto com o exame médico, e indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00.Em despacho de evento 12, foi acolhido o pedido de parcelamento das custas, em três prestações mensais, com pagamento da primeira em 30 dias, e determinado que a requerida fosse citada para contestar em 15 dias, sob pena de revelia.A parte requerida foi devidamente citada e apresentou contestação no evento 25, afirmando que agiu no exercício regular do seu direito, visto que o exame solicitado pela autora não estava elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época, não sendo de cobertura obrigatória. Alegou, ainda, que o contrato firmado entre as partes previa a cobertura mínima obrigatória, não prevendo cobertura para serviços que não estavam previstos no Rol da ANS. Requereu, ao final, a improcedência total dos pedidos da autora.No ato ordinatório de evento 26, as partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendessem produzir.A requerida peticionou evento 29 pleiteando pelo envio dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico sobre a obrigatoriedade do plano cobrir o exame solicitado, bem como se existiam outros exames eficazes para a sua condição.No evento 30 a parte autora apresentou impugnação à contestação.No despacho de evento 32, este juízo intimou as partes para especificarem as provas que pretendesse produzir.A requerida reiterou o pedido de envio dos autos ao NATJUS (evento 36).A autora se manifestou no evento 38, requerendo o indeferimento do pedido de envio dos autos ao NATJUS, alegando se tratar de questão jurídica, e não técnica.É o que cumpria informar.DECIDO.Inicialmente, cumpre analisar o pedido da requerida de encaminhamento dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico.A questão dos autos não demanda análise técnica especializada, mas sim interpretação jurídica acerca da abrangência da cobertura contratual e da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde.O exame Mammaprint, conquanto não conste expressamente do Rol da ANS, possui indicação médica específica e comprovada necessidade para o tratamento oncológico da autora, conforme documentação médica acostada aos autos.Assim, rejeito o pedido de envio dos autos ao NATJUS, por se tratar de questão eminentemente jurídica.Não há preliminares a serem analisadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, procedo ao julgamento do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.A relação ditada entre as partes é de consumo, nos termos do artigo 2º da Lei 8078/90, razão pela qual devem ser observados todos os princípios da legislação consumerista, especialmente, o princípio da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. Trata-se de norma de ordem pública, cujo contrato deve observar.Pois bem.Cinge-se a controvérsia acerca da obrigação da parte requerida em fornecer o exame indicado à autora, denominado de Mammaprint, em razão do Carcinoma Mamário Invasivo.A parte requerida alega exclusão contratual, e consequente ausência de cobertura, por não integrar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.Entrementes, em que pese a Agência poder ditar nortes para melhor regular as relações entre as operadoras dos planos de saúde, tais disposições devem ser analisadas com reservas, pois delas o contratante não participou, e, muitas vezes, não tem conhecimento. A natureza do serviço prestado, bem como sua exatidão, não é de conhecimento do consumidor, dada a sua dificuldade, razão pela qual não se pode exigir do contratante do plano o conhecimento do rol ditado pela ANS, até porque aquele rol de procedimentos pode ser modificado com o tempo.Assim, é o consumidor parte vulnerável, não só pelo pela deficiência do sistema de saúde, mas porque desconhece todos os riscos e tratamentos das patologias. O consumidor, assim, não tem alcance das reais consequências das exclusões, especialmente, quando a exclusão não é concretamente indicada. O contrato celebrado entre as partes é de adesão, visto que o contratante, no momento da assinatura, não tem condições de modificar suas cláusulas.É certo que o plano de saúde pode definir quais as doenças serão cobertas no plano contratado. Todavia, não pode a parte requerida limitar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser utilizado, devendo prevalecer a prescrição médica, que melhor atende às necessidades do beneficiário.É certo que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo e que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista”.No entanto, decidiu também que “não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.Não bastasse, a Lei 14.454/2022 acabou por acrescentar os §§12º e 13º na Lei 9.656/98, que dispõem:§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.Assim, a dita taxatividade foi deveras mitigada pela legislação em vigor, a robustecer a procedência do pedido formulado nestes autos.Não se pode olvidar a evidente impossibilidade de experimentação ou momentânea omissão em casos em que a saúde e a própria vida, bens maiores entre os tutelados, está em risco, pois eventual ineficácia do tratamento ou mesmo limitação da eficácia poderá acarretar comprometimento irremediável à saúde da autora ou, como indica o relatório médico, até suicídio.Ora, parece óbvio que quem mantém um contrato de plano de saúde não pode ficar à mercê de tratamento anacrônico ou mesmo à espera da ruína para valer-se dos meios adequados.Assim, em que pese as exclusões contratuais sejam admissíveis, mesmo com o viés social que, embora relutem, as seguradoras que atuam no âmbito da saúde têm de assumir, o mínimo que a boa-fé recomenda e a lei determina é que as cláusulas restritivas tenham destaque, de modo que possam ser identificadas com maior conforto pelo consumidor, já que este, no mais das vezes, sequer teve a oportunidade de discuti-las.E é assim porque a Lei 8.078/90 expressamente determina que “os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos elegíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor” (artigo 54, § 3°), e que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão” (artigo 54, § 4°), devendo qualquer dúvida ser interpretada em seu benefício.Urge consignar, também, que compete ao médico responsável - e não ao plano/seguradora determinar qual o procedimento ou medicamento mais adequado para o tratamento da doença que acomete o paciente. Compulsando os autos, verifica-se a existência de relatório médico pormenorizado confirmando que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama direita (CID:C50.9), destacando a importância e necessidade do teste genômico Mammaprint (evento 1, arquivo 6), in verbis:A paciente supracitada, 65 anos, tem diagnóstico de neoplasia maligna de mama direita (CID: C50.9), submetida a cirurgia de quadrantectomia + BLS em 16/04/2024 e resultado anatomopatológico evidenciou Carcinoma Mamário Invasivo, variante micropapilar, grau 3 com perfil imuno-histoquímico revelou positividade para receptores hormonais [RE:90-100%, RP:90-100%, HER2 2+ (FISH negativo) e ki67:15%]. Apresenta critérios para realização de teste genômico Mammaprint conforme estudo MINDACT publicado no periódico The New England Journal of Medicine em 2016. O estudo mostrou possibilidade de de-escalonar quimioterapia para grupo de pacientes com o perfil da paciente supracitada.Trata-se de paciente com múltiplas comorbidades (insuficiência venosa periférica, hipertensão arterial, diabética, osteoartrose) e caso seja possível não realizar quimioterapia será benéfico para redução e custos, redução do risco de complicações e risco de internações.Solicito exame MammaprintRessalte-se, ainda, que não pode se admitir que os planos de saúde interfiram na conduta médica, indicando qual a melhor técnica ou não, sendo abusiva a negativa de tratamento sob o simplório fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.Em casos análogos, o Eg. Tribunal de Justiça assim decidiu:EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE IMPORTÂNCIAS PAGAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME MAMMAPRINT. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DECLARADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO CONFORME TABELA DA UNIMED . DANO MORAL CARACTERIZADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Busca a recorrente a reforma da sentença que desacolheu os pedidos de reembolso do valor despendido com o pagamento do exame negado (MAMMAPRINT) e de indenização por dano moral . 2. No caso, a recorrida negou o exame sob alegação de que não está incluído no rol de procedimentos com cobertura tanto no contrato quanto no rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS (cláusula IV, Item 4.1, Inciso XXVI, do contrato). 3 . É iterativa a jurisprudência do Colendo STJ de que o fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (STJ, 4ª Turma, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, j. em 27/06/2017). 4 . O artigo 12, II, ?d?, da Lei 9.656/98 dispõe que a cobertura dos planos de saúde deve abranger os exames complementares indispensáveis para o controle da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente, e no inciso IV do mesmo artigo, está previsto que o usuário de plano de saúde tem direito ao reembolso, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, das despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde em razão de serviços prestados por médico ou hospital não credenciado, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede nas hipóteses de urgência ou emergência. 5. No caso concreto, restou comprovada a situação de urgência para o exame MAMMAPRINT, declarada pelo médico assistente, Dr . Régis Resende Paulinelli: ?solicito o exame em caráter de urgência pelo fato que se necessário o uso de quimioterapia, o mesmo deveria ocorrer com prazo máximo de 60 dias após a cirurgia. A partir desse prazo o uso desse tratamento poderá ser prejudicado levando a um benefício ainda menor? (ev. 01. arq . 12). 6. Nesse contexto, considerando o quadro clínico da autora, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, resta nítida a necessidade de tratamento. Ademais, o carcinoma consiste em enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença . 7. Em caso semelhante decidiu o TJGO: ?(...) 1. Predomina na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Precedentes. 2 . Autora é portadora de câncer de mama e possui indicação médica para realização do exame MAMMAPRINT (teste genético). Recusa sob argumento de não cobertura pelo plano de saúde e não inclusão do rol da ANS. Recusa de cobertura indevida. 3 . Apelo desprovido, com majoração dos honorários recursais em favor do apelado. Art. 85, § 11, CPC. 4 . APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.? (TJGO, Apelação ( CPC) 5325770-90.2016.8 .09.0051, Rel. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, DJe de 04/10/2018). 8 . Embora a recorrida impugne o valor pleiteado a título de reembolso, em momento algum especifica qual seria o valor que entende devido, tampouco junta aos autos a tabela de serviços (seja na contestação ou nas contrarrazões de recurso, eventos 26 e 42). Portanto, o valor descrito pela recorrente de R$ 14.000,00, há de ser visto como escorreito, vez que demonstrado via recibo/nota fiscal do serviço (ev. 1, arq . 7). 9. Por fim, a negativa de cobertura de procedimento médico, via de regra, caracteriza mero descumprimento contratual, o que não ensejaria o reconhecimento do dano moral, conforme precedentes do STJ e deste Colegiado. No entanto, ?em situações excepcionais, como nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida enseja o dever de indenizar, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra? (AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel . Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020). Sendo o caso em análise de emergência, matéria incontroversa nos autos, configura-se o dano moral. 10. O valor fixado a título de indenização por danos morais deve cumprir a função de, senão reparar, ao menos minorar o mal causado, devendo ser observado, na fixação do quantum, os requisitos da proporcionalidade, razoabilidade e efetividade, levando sempre em conta a condição financeira do ofensor, inclusive para efeito de evitar que volte a reiterar na conduta violadora dos direitos do consumidor, razão pela arbitra-se o valor do dano moral em R$ 3 .000,00 (três mil reais). 11. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença combatida e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenar a recorrida a reembolsar à recorrente no valor de R$ 14.000,00, com atualização monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual), bem como indenizá-la por dano moral no valor de R$ 3 .000,00 (três mil reais), monetariamente corrigido pelo INPC a partir da presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora desde a data da citação. Sem condenação ao pagamento de custas e honorários de advogado. (TJ-GO 5012236-50.2019 .8.09.0051, Relator.: ROBERTA NASSER LEONE, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 15/04/2021)EMENTA: DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA . RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. TESTE DE ?FISH? E TESTE GENÉTICO ?MAMMAPRINT?. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DIREITO AO REEMBOLSO CONFIGURADO . OBSERVÂNCIA DA TABELA DO IPASGO. DANO MORAL. NÃO DEMONSTRADO. 1 . O artigo 53 da Lei Estadual n.º 17.477/2011, que dispõe sobre o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Goiás - IPASGO Saúde, estabelece que haverá o ressarcimento de despesas realizadas por prestador de serviço não credenciado, desde que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência atestada pelo médico assistente, e na hipótese de comprovada ausência de entidade ou profissional credenciado na localidade da ocorrência. No caso, a autora faz jus ao reembolso das despesas médicas documentalmente comprovadas - cirurgia para reconstrução mamária, teste ?FISH? e teste genético ?MammaPrint?, porquanto o diagnóstico de ?Neoplasia Maligna da Mama - CID C50?, indubitavelmente, configura situação de emergência . 2. Em atenção ao parágrafo único do artigo 53 da lei específica, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com os valores praticados em tabelas próprias do Sistema IPASGO Saúde. 3. À luz dos precedentes da Corte Superior, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade . Na hipótese, não configurado o dano moral. DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-GO 55860348420198090051, Relator.: AURELIANO ALBUQUERQUE AMORIM - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/01/2022)APELAÇÃO CÍVEL Nº 5200023-96.2017.8.09 .0051 APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: ILZA MARIA FERRERIA ROSA RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS ESCHER CÂMARA: 4ª CÍVEL EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA . NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (MAMMAPRINT). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVOS. RECUSA INDEVIDA . OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PREQUESTIONAMENTO. FUNÇÃO CONSULTIVA DO PODER JUDICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE . 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ). 2. Autora diagnosticada com câncer de mama e que necessita realizar o exame de assinatura genética denominado Mammaprint, a fim de determinar o tratamento mais indicado ao seu caso . 3. É cediço que o plano de saúde deve estabelecer quais doenças serão cobertas em contrato, contudo não pode delimitar o tipo de tratamento a ser alcançado para a cura das enfermidades, o que fica a cargo do profissional técnico da saúde habilitado para tanto. 4. A ausência, por si só, de especificação no contrato não é suficiente para justificar a negativa da realização do exame, porquanto o rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde tem natureza exemplificativa e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde da Organização Mundial de Saúde (art . 10 da Lei n. 9.656/98). 5 . Em relação ao prequestionamento pretendido, registra-se que se afigura incomportável a exigência de que o acórdão mencione expressamente os artigos discutidos, sendo certo que a exigência se refere ao conteúdo e não à forma. APELO DESPROVIDO. (TJ-GO - AC: 52000239620178090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADOR CARLOS HIPOLITO ESCHER, Goiânia - 2ª Vara Cível, Data de Publicação: (S/R))Não se desconhece a possibilidade de haver, no contrato de assistência médico hospitalar, cláusulas de exclusão de cobertura, conforme dispositivos da Lei 9.656/98. Todavia, o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas sim, há que ser feito segundo recomendação do profissional da saúde, um médico especialista, a quem efetivamente cabe prescrever o tratamento necessário no caso concreto. A respeito do tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça decidiu que: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).Ora, o relatório médico de evento 1, arquivo 6, é claro ao estabelecer como tratamento à doença que acomete a autora o procedimento descrito.Assim, pela indicação pelo médico que acompanha a autora, restou comprovada a necessidade do fornecimento do exame prescrito à autora, deve a parte requerida reembolsar o montante despendido pela autora para a realização dos exames.A estipulação de cláusula limitativa do direito do beneficiário no que concerne ao reembolso de despesas médico-hospitalares se afigura válida, desde que redigida de modo a permitir sua fácil e imediata compreensão pelo consumidor, incumbindo, outrossim, à operadora do seguro-saúde, demonstrar com exatidão todos os parâmetros utilizados para a apuração do quantum a ser ressarcido, acompanhado da respectiva memória de cálculo. Todavia, não foi o que se verificou nos autos.A demandada, em sua peça contestatória, não carreou aos autos elementos probatórios de que foram prestadas à segurada informações claras e precisas quando da celebração do contrato no tocante à complexa metodologia de apuração do reembolso das despesas médicas. Tal ônus probandi competia à requerida, ex vi do disposto no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.O artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, em seu inciso III, preceitua como direito básico do consumidor: "a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem".Ex positis, incumbe aos fornecedores de produtos e serviços o dever de observância ao princípio da transparência nas relações consumeristas, mediante a prestação de informações claras, precisas e adequadas acerca do objeto contratual, assegurando ao consumidor o pleno conhecimento das condições pactuadas, o que, na hipótese vertente, não restou evidenciado.No presente caso, infere-se que a metodologia utilizada pela seguradora para apuração dos valores que deverão ser ressarcidos não se reveste da necessária clareza e inteligibilidade, o que configura manifesta afronta ao dever de informação insculpido no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.Colijo arestos nesse saber da jurisprudência pátria, in verbis:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRELIMINAR – PRESCRIÇÃO – PRETENSÃO DECORRENTE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA – TESE GENÉRICA DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO VALOR DEVIDO – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA – ARTIGO 373, II DO CPC – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO. O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação por danos morais e materiais. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006709-42 .2023.8.11.0003, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 06/03/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2024)APELAÇÃO CÍVEL. Ação de indenização por danos materiais para reembolso de despesas médicas pagas fora da rede credenciada. Plano de saúde contratado que permite que a segurada utilize prestadores de serviços fora da rede credenciada, lhe sendo garantido posterior reembolso, o qual deveria se dar nos termos do contrato. Ausência de comprovação, por parte da ré, acerca da clareza dos critérios aplicáveis para limitação do reembolso, sendo que as disposições contratuais ferem o dever de informação devido ao consumidor, conforme artigo 6º, inciso III, do CDC . Alegação em contestação de fórmula a ser aplicada, a qual não possui indicação expressa da correlação com o documento juntado. Ausência, inclusive, de comprovação de que o documento juntado e suas disposições são aplicáveis ao caso sub judice. Obscuridade contratual que configura abusividade à luz da legislação consumerista. Necessidade de reembolso integral dos valores despendidos pela autora . Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10090266920238260011 São Paulo, Relator.: Débora Brandão, Data de Julgamento: 21/06/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2024)Destarte, sendo abusivas as cláusulas contratuais limitadoras dos direitos dos consumidores (ora demandantes), impõe-se à requerida o dever de proceder ao reembolso integral das despesas efetivamente comprovadas nos autos, as quais serão especificadas a seguir.Assim, deve ser ressarcido à autora o montante de R$ 14.500,00, em razão do exame realizado.Passo à análise do pedido de compensação pelos danos morais.Ora, dano moral é aquele não patrimonial; aquele que não se traduz na redução do patrimônio físico do ofendido. Decorre de violação de direitos da personalidade, corolário do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Geralmente causa dor, tristeza, depressão, angústia, enfim: sofrimento humano. O ofendido sofre uma depreciação emocional, por vezes mais danosa do que a redução de bens materiais. Assim, o direito procura reparar o prejuízo emocional, o prejuízo da “alma”. À míngua da possibilidade de uma reparação efetiva, real, procura-se uma retribuição pecuniária a fim de minorar as avarias psicológicas sofridas pela vítima.Sobre a responsabilidade civil, é o disposto na lei civil:Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.Assim, antes propriamente de se estabelecer a existência ou não de danos morais indenizáveis, é necessário estabelecer se estão presentes os pressupostos necessários ao reconhecimento da responsabilidade civil.Sobre o tema, assim discorrem brilhantemente os professor Pablo Stolze e Rodolfo Pamplona:“Aliás, como já tivemos oportunidade de anotar, "na responsabilidade civil, o agente que cometeu o ilícito tem a obrigação de reparar o dano patrimonial ou moral causado, buscando restaurar o status quo ante, obrigação esta que, se não for mais possível, é convertida no pagamento de uma indenização (na possibilidade de avaliação pecuniária do dano) ou de uma compensação (na hipótese de não se poder estimar patrimonialmente este dano), enquanto, pela responsabilidade penal ou criminal, deve o agente sofrer a aplicação de uma cominação legal, que pode ser privativa de liberdade (ex.: prisão), restritiva de direitos (ex.: perda da carta de habilitação de motorista) ou mesmo pecuniária (ex.: multa)" (GAGLIANO, Pablo Stolze. Novo Curso de Direito Civil – Parte Geral, 22. ed., São Paulo: Saraiva, 2020, v. 1,p522)Conclui-se, portanto, das lições acima citadas e do histórico de reconhecimento jurisprudencial dos elementos e consequências do ato ilícito, que são pressupostos da responsabilidade civil: a) ação ou omissão do agente; b) dolo ou culpa, exceto no âmbito do Código de Defesa do Consumidor, em que a responsabilidade é objetiva à luz do disposto no art. 14 da Lei n. 8.078/90; c) dano experimentado pela vítima; d) nexo de causalidade entre ambos.Demonstrados estes requisitos, surge a obrigação de indenizar.É pacífico o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, especialmente em se tratando de paciente oncológico, gera dano moral indenizável.A situação vivenciada pela autora - pessoa acometida por câncer de mama, já fragilizada pela doença, que se viu obrigada a desembolsar quantia significativa para custear exame essencial ao seu tratamento - configura dano moral evidente.No caso em comento, verifica-se que não se trata somente de mero descumprimento contratual ou interpretação de cláusulas e, sim, recusa imotivada da requerida, obrigando a autora a ingressar com a presente demanda, para obter ordem judicial, privando-lhe do tratamento até que esta fosse obtida.A doença que acomete a autora é grave e a privação do tratamento necessário, inclusive para qualidade de sua vida, certamente acarreta abalo psicológico e emocional, além do mero dissabor.Nesse cenário, as circunstâncias dos autos não denotam o simples inadimplemento contratual, mas sim, a abusividade da conduta da requerida que, diante da solicitação apresentada, recusou o fornecimento do tratamento necessário a autora.No que se refere ao quantum indenizatório e, diante das circunstâncias apresentadas, entendo ser razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00, valor suficiente a compensar os danos morais sofridos.À vista de todo o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, acolho os pedidos formulados na petição inicial para:a) condenar a parte requerida no pagamento de indenização à autora no valor de R$ 14.500,00, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, que se trata da taxa SELIC, nela já inclusos juros de mora e correção monetária (Resp 1795982);b) condenar a requerida na compensação pelos danos morais provocados à autora, no montante de R$ 5.000,00, corrigidos monetariamente desde a data desta sentença pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, que se trata da taxa SELIC, nela já inclusos juros de mora e correção monetária (Resp 1795982).Condeno a requerida no pagamento das custas e despesas processuais, e também nos honorários do autor, estes que fixo no percentual de 20% do valor da condenação.Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica. J. Leal de SousaJuiz de Direito1301

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