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"1005217-54.2024.4.01.3313" - Resultados da Busca – Página 35 de 35

Processo nº 0808681-06.2024.8.15.2001

ID: 281580820

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0808681-06.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PL… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0808681-06.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO POR AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELA PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. CONDENAÇÃO. - A negativa tácita e reiterada de cobertura integral para tratamento multidisciplinar indicado a pessoa com TEA configura falha na prestação de serviço, apta a ensejar a responsabilização da operadora de saúde. - A operadora de saúde tem o dever de custear tratamentos indicados por profissional habilitado, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia. - O dano moral decorrente da indevida negativa de cobertura de tratamento de saúde é presumido, não exigindo comprovação de prejuízo concreto. Vistos, etc. R. R. Q. D. M., menor impúbere, representado por sua genitora, DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE ajuízam a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, requerendo, preliminarmente, os benefícios da justiça gratuita. A parte autora relata ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde 2018 e que o segundo o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F.84.0, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, urgente e ininterrupto, consistente em sessões regulares com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo e profissional em psicomotricidade, todos especializados na metodologia ABA. Narra que, apesar da prescrição médica, a requerida negou arbitrariamente a autorização para o tratamento integral, sem apresentar justificativa formal, o que motivou denúncia junto ao PROCON Municipal de João Pessoa, resultando na instauração do processo administrativo nº 91.921/2023, que constatou falhas graves na prestação do serviço pela demandada. Em razão da negativa e da conduta omissiva da operadora, os autores pleiteiam a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 110.000,00. Instrui a inicial com documentos Não houve pedido de tutela antecipada. Concedida a gratuidade jurídica - ID 88381780 Devidamente citada, apresenta a demandada contestação no ID 91700754, sem preliminares. No mérito, aduz a inexistência de ato ilícito e de negativa formal de tratamento, argumenta que todas as solicitações foram analisadas conforme as normas contratuais e as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo que o tratamento oferecido respeita os parâmetros estabelecidos no rol da ANS e que não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada sem autorização expressa. Réplica no ID 100523953, refutando os argumentos da requerida, afirmando que não houve impugnação específica à documentação apresentada, especialmente quanto à fiscalização do PROCON, que constatou a ausência de profissionais qualificados, sessões de curta duração e instalações inadequadas, reiterando o pedido de reconhecimento da veracidade das alegações iniciais. Intimadas as partes para apresentarem novas provas ou conciliar, requer a autora produção de prova oral Realizada audiência de instrução - ID 109749253, foi ouvida uma testemunha arrolada pela parte autora, tendo esta dispensado a oitiva da segunda testemunha. A instrução foi encerrada, determinado a apresentação de alegações finais pelas partes, na forma de memoriais. Alegações finais apresentadas pela demandada - ID 112058635, transcorrendo in albis o prazo para a parte autora. Parecer do Ministério Público, manifestando-se pela procedência da demanda, com fixação da indenização por danos morais segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINAR - Inexistência de Ato Ilícito por Ausência de Negativa Formal A requerida suscitou, em sede preliminar, a ausência de ato ilícito, sob o fundamento de que não houve negativa formal de tratamento, razão pela qual não se caracterizaria falha na prestação do serviço nem dever de indenizar. Todavia, tal alegação não prospera. Conforme amplamente demonstrado nos autos, especialmente pelo relatório do procedimento administrativo instaurado pelo PROCON Municipal de João Pessoa, houve sim negativa tácita e reiterada de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, consubstanciada na prestação de serviços deficitários, ausência de profissionais qualificados, oferta de sessões com tempo reduzido e falta de terapias indispensáveis, como a psicomotricidade. A configuração do ilícito não depende da formalização expressa da negativa, sendo suficiente a demonstração da resistência injustificada da operadora em fornecer o tratamento adequado e completo, conforme a prescrição médica. Assim, a conduta da requerida caracteriza violação aos deveres contratuais e legais, sobretudo frente ao disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, rejeito a preliminar suscitada pela requerida. MÉRITO A controvérsia nos autos cinge-se à verificação da existência de falha na prestação de serviços de assistência médica por parte da requerida, com consequente violação a direitos da personalidade do menor impúbere e de sua genitora, ensejando reparação por danos morais. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cumpre assinalar que a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) assegura às pessoas com transtorno do espectro autista o direito a atendimento multiprofissional. Da mesma forma, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, determina a obrigatoriedade de cobertura para doenças classificadas na CID, como é o caso do TEA. Deve-se observar ainda que, embora a requerida alegue cumprimento das diretrizes da ANS, verifica-se que a metodologia ABA, indicada para o tratamento do menor, possui respaldo científico, sendo, inclusive, objeto de previsão normativa pela Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e obriga as operadoras de saúde a custear tratamentos que, embora não expressamente previstos no rol, tenham sua eficácia comprovada. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS. Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. No mesmo entendimento, seguem os Tribunais brasileiros: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA . Negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Obrigação das operadoras de cobrir os tratamentos prescritos aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021 da ANS. Cobertura do tratamento prescrito à menor devida, inclusive musicoterapia e psicopedagogia, exceto psicoterapia em ambiente domiciliar . Ausência de obrigação do plano de cobrir tratamento domiciliar fora do âmbito do home care. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, admitindo-se a cobertura do tratamento com prestador não conveniado, nos termos da RN 566/2022 da ANS. Danos morais. Caracterização . Dano in re ipsa. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa parcial de tratamento. Precedentes do STJ e TJSP . Indenização arbitrada em R$ 7.000,00. Manutenção. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto . Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1134653-44.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 19/06/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024) "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). O pedido em testilha é unicamente de dano moral, sendo o ponto central da controvérsia, a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). No caso concreto, o relatório do PROCON revelou que o atendimento disponibilizado pela requerida é deficiente e não atende minimamente às necessidades terapêuticas do menor, contrariando a prescrição médica e colocando em risco a sua saúde e desenvolvimento. Conforme destacado no relatório do PROCON, verifica-se que: “Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes e com especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), cobertura (rol da ANS) quando indicadas pelo médico assistente; a duração das sessões de terapias são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser individualizado; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação todos os pacientes TEA, tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais profissionais; a empresa neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou não possui qualquer outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar os seus clientes TEA, prestando insuficiente rede/clínica própria pós as constatações elencadas, que demonstram o descaso e a efetiva não prestação de serviço essencial à saúde pelo plano em questão, de forma crônica, também as infrações à ordem consumerista verificadas pelos fiscais, foi Lavrado há violação da seguinte legislação: Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência); Lei 12.764/2012 (Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista); Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde); Resolução Normativa 539/20 e Resolução Normativa 465/2021 da ANS; art. 4º, I, art. 6º, I, art, 14, art. 20, parágrafo 2º, art. 51, IV, art. 39, V e X, da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Restou claro que a empresa não possui profissionais suficientes especialidade para atender a demanda de pacientes TEA; há pacientes em fila de espera para iniciar o tratamento, quando se mostra evidente que o mesmo deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico; a empresa não fornece o número prescrito de sessões de terapias; a empresa não fornece as terapias de psicomotricidade, fisioterapia e terapia alimentar (não tem sequer profissionais destas áreas), quando é obrigatória a quando indicadas pelo médico assistente; a duração são inferiores ao prescrito em laudo e na doutrina especializada, durando apenas 30 minutos cada; há sessões coletivas sem qualquer justificativa técnica, quando o tratamento deveria ser ; não há, na clínica da empresa autuada, profissional analista de comportamento com certificação ABA, para atendimento de , tendo em vista ser esse profissional que realiza o programa personalizado e supervisiona semanalmente os demais a empresa promove, unilateralmente, sem anuência do neurologista que acompanha o paciente, a alta ou a redução do número de sessões de terapias; não há atendimento prioritário para portadores ambiente da clínica mostrou-se inadequado para pacientes TEA outra clínica ou nosocômio credenciado para auxiliar s seus clientes TEA, prestando os tratamentos exclusivamente na insuficiente rede clínica própria”. (ID Num. 85949458 - Pág. 6 ). Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço pela requerida, resta configurado o ato ilícito, bem como o nexo causal entre a conduta da operadora de saúde e os danos suportados pelos autores. No tocante ao dano moral, este é presumido, decorrente da própria violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, por se tratar de dano in re ipsa. Nesse sentido, transcrevo os julgados abaixo: APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÍNDROME GENÉTICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por não constarem do rol da ANS, ou por exceder os limites contratuais. Impossibilidade . Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Objetos específicos da ação não contemplados pela condenação, que acabaram regulamentados pela Lei nº 13.830/19 e foram incluídos no rol da ANS, por meio da RN nº 539/22. Cobertura obrigatória . Danos morais configurados. Fixação em R$ 10.000,00 que bem atende à dupla função trazida em seu escopo. Razoabilidade e proporcionalidade . Sentença reformada. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. APELO DA REQUERIDA DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1010877-07 .2022.8.26.0003 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 17/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA . EXEGESE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . FIXAÇÃO EM QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Ao se levar em consideração a novidade regulatória inserida pela Resolução Normativa ANS nº . 539, de 23 de junho de 2022, conclui-se que o plano de saúde deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portadora de Transtorno de Desenvolvimento, Transtorno de Espectro Autista (TEA) e outras doenças associadas, a se concluir que os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. Em virtude de expressa indicação médica para realização do tratamento que melhor atende o quadro clínico do agravado, não pode prevalecer a negativa do agravante de cobertura do procedimento, sob o argumento de que não há previsão contratual. 3 . A jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito à compensação dos danos morais advindos da recusa de cobertura de plano de saúde, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, o qual, ao pedir a autorização da operadora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 4. Assim, as concretas circunstâncias fáticas da controvérsia na prestação do serviço de saúde suplementar autorizam o seu arbitramento judicial. 5 . Conclui-se que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo magistrado a quo mostra-se justo e adequado, de forma a atender às finalidades compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica do dano extrapatrimonial; 6. Recurso conhecido e não provido (TJ-AM - AC: 07571908820208040001 Manaus, Relator.: Onilza Abreu Gerth, Data de Julgamento: 21/08/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2023) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER INDICADO PELO NEUROLOGISTA PEDIÁTRICO QUE ACOMPANHA A MENOR . OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O MÉTODO INDICADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 . ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DA CORTE RORAIMENSE DE JUSTIÇA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RR - AgIntAC: 0807828-70.2020 .8.23.0010, Relator.: LUIZ FERNANDO MALLET, Data de Julgamento: 25/11/2022, Segunda Turma Cível, Data de Publicação: 29/11/2022) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO ABA PELA PROMOVIDA. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM AUTISMO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo. (0847030-49.2022.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023). Quanto ao valor da indenização, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta a gravidade da lesão, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes. Considerando tais parâmetros, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, revela-se adequada para compensar o sofrimento suportado pelos autores e desestimular a reincidência da conduta lesiva por parte da operadora de saúde. DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e JULGO PROCEDENTE o pedido de dano moral, em consonância com o parecer do Ministério Público, formulado por R. R. Q. D. M. representado por sua genitora DAYSE TATIANA RIBEIRO LEITE, para CONDENAR a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data do seu arbitramento, nos termos da Súmula nº 362 do STJ e com juros de mora calculados com base na SELIC, também do arbitramento. E, em consequência JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0020590-47.2016.4.01.3500

ID: 322463206

Tribunal: TRF1 Órgão: Gab. 18 - DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO CARLOS MAYER Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0020590-47.2016.4.01.3500

Data de Disponibilização: 11/07/2025

Polo Ativo:

MENEZES BEZERRA DOS SANTOS

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

REGIO CASSIO MARTINS GOMES DE PAULA

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

RODOLFO CARVALHO CURADO

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 0020590-47.2016.4.01.3500 PROCESSO REFERÊNCIA: 0020590-47.2016.4.01.3500 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: MENEZES BEZERRA DOS … JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 0020590-47.2016.4.01.3500 PROCESSO REFERÊNCIA: 0020590-47.2016.4.01.3500 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: MENEZES BEZERRA DOS SANTOS REPRESENTANTES POLO ATIVO: RODOLFO CARVALHO CURADO - GO39880-A e REGIO CASSIO MARTINS GOMES DE PAULA - GO21848-A POLO PASSIVO:UNIÃO FEDERAL e outros RELATOR(A):JOAO CARLOS MAYER SOARES PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da Primeira Região Gab. 18 - DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO CARLOS MAYER Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) 0020590-47.2016.4.01.3500 R E L A T Ó R I O O EXMO SR. DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO CARLOS MAYER SOARES (RELATOR): Trata-se de apelação, interposta pela parte autora, em face da sentença (fls. 252/258), proferida em ação de rito comum, na qual foi julgado improcedente o pedido de instituição da pensão especial disposta na Lei 9.425/96 desde a data do requerimento administrativo. A parte sucumbente foi condenada ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado dado à causa, na forma do art. 85, §§ 2.º e 4.º, inciso III, do CPC/2015, observada a concessão da justiça gratuita. Na peça recursal (fls. 266/287) a parte apelante alega, em síntese, ter direito à pensão postulada pelo cumprimento dos requisitos. Assevera que, mesmo que a vítima não tenha incapacidade resultante do evento e tenha sido irradiada em dosagem considerada abaixo de 50 (cinquenta) rads, tem direito a pensão federal se estiver sob o controle médico da Fundação Leide das Neves, o que se encontra caracterizado, pois faz parte do Grupo III em razão de recebimento de pensão estadual. Aduz que não se mostra justo, razoável e isonômico, sob a visão constitucional, deixar o referido grupo excluído da pensão prevista na Lei 9.425/96. Continua para defender a incidência da teoria da redução do módulo da prova e que o nexo de causalidade está demonstrado, pois "(1) trabalhou nas áreas contaminadas e no depósito de rejeitos como motorista na descontaminação; (2) possui problemas de saúde grave, consequência dos efeitos tardios da exposição àquela época; (3) foi considerado vítima do acidente radioativo de Goiânia pelo Estado de Goiás, percebendo pensão estadual e (4) o apelante não foi monitorado pela CNEN não podendo em razão disso afirmar que o mesmo não sofreu os efeitos da irradiação" (fl. 277, com destaques no original). Acrescenta que, em relação a capacidade laborativa, a intepretação mais justa não pode se desvencilhar as condições pessoais do apelante e as enfermidades que apresenta, as quais possuem vinculação com o acidente radiológico. Donde pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar procedente o pleito inicial, com inversão da sucumbência. Contrarrazões apresentadas (fls. 291/295 e 296/297). Nesta instância, o Ministério Público Federal aduz não haver interesse público ou social a justificar sua intervenção na lide (fls. 311/313). É o breve relatório. Desembargador Federal JOÃO CARLOS MAYER SOARES Relator PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da Primeira Região Gab. 18 - DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO CARLOS MAYER Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) 0020590-47.2016.4.01.3500 V O T O O EXMO SR. DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO CARLOS MAYER SOARES (RELATOR): Presentes os pressupostos genéricos e específicos de admissibilidade, conheço da apelação para negar-lhe provimento. A questão controvertida diz respeito ao direito da parte apelante autora à pensão especial disposta na Lei 9.425/96. Muito bem. Impende consignar que a responsabilidade do Estado decorre da teoria objetiva, consagrada no art. 37, § 6.º, da Constituição Federal, com base no risco administrativo, o qual prevê a obrigação de indenizar, independentemente de culpa ou dolo, desde que comprovado o nexo de causalidade entre o dano e o ato do agente. (Cf. STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.428.475/PR, Primeira Turma, da relatoria do ministro Sérgio Kukina, DJ 02/09/2016; EREsp 1.388.822/RN, Primeira Seção, da relatoria do ministro Og Fernandes, DJ 03/06/2015; REsp 1.117.258/PR, Segunda Turma, da relatoria do ministro Herman Benjamin, DJ 11/12/2009.) Em consonância com a teoria do risco administrativo, consagrada no plano constitucional desde a Carta Política de 1946, o Poder Público responde objetivamente pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros (CF/88, art. 37, § 6.º). Os elementos que compõem a responsabilidade objetiva do Estado compreendem (a) a alteridade do dano, (b) a causalidade material entre o eventus damni e o comportamento positivo (ação) ou negativo (omissão) do agente público, (c) a oficialidade da atividade causal e lesiva imputável a agente do Poder Público, que, nessa condição funcional, tenha incidido em conduta comissiva, independentemente da licitude ou não do seu comportamento funcional, e (d) a ausência de causa excludente da responsabilidade estatal (o caso fortuito, a força maior ou a culpa exclusiva da vítima). (Cf. STF, RE 603.626-AgR-segundo/MS, Segunda Turma, da relatoria do ministro Celso de Mello, DJ 12/06/2012; ARE 655.277-ED/MG, Segunda Turma, da relatoria do ministro Celso de Mello, DJ 12/06/2012; RE 481.110-AgR-ED/PE, Segunda Turma, da relatoria do ministro Celso de Mello, DJ 25/09/2009; RE 495.740-AgR/DF, Segunda Turma, da relatoria do ministro Celso de Mello, DJ 14/08/2009; RE 109.615/RJ, Primeira Turma, da relatoria do ministro Celso de Mello, DJ 02/08/1996.) (Cf. ainda: TRF1, AC 0000723-79.2004.4.01.3600/MT, Quinta Turma, da relatoria do juiz federal convocado Leão Aparecido Alves, DJ 20/04/2016; AC 0011463-39.2008.4.01.3800/MG, Quinta Turma, da relatoria do juiz federal convocado Leão Aparecido Alves, DJ 20/04/2016; AC 0008557-14.2001.4.01.3900/PA, Segunda Turma Suplementar, da relatoria da juíza federal convocada Rosimayre Gonçalves de Carvalho, DJ 04/10/2012; AC 0013024-95.1998.4.01.3300/BA, Sexta Turma, da relatoria do juiz federal convocado João Carlos Costa Mayer Soares, DJ 27/04/2009.) Nesse rumo de ideias, a orientação firmada no âmbito do Supremo Tribunal Federal, sob o rito da repercussão geral (Tema 592), aponta no sentido de que a responsabilidade objetiva prevista no § 6.º do art. 37 da Constituição Federal abrange as condutas omissivas do Poder Público. Assim é que “a omissão do Estado reclama nexo de causalidade em relação ao dano sofrido pela vítima nos casos em que o Poder Público ostenta o dever legal e a efetiva possibilidade de agir para impedir o resultado danoso” (cf. RE 841.526/RS, Tribunal Pleno, da relatoria do ministro Luiz Fux, DJ 1.º/08/2016). Em outras oportunidades tal tese foi reforçada pela Suprema Corte, inclusive com aplicabilidade quanto às pessoas jurídicas de direito público ou às pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público. (Cf. RE 608.880/MT, Tribunal Pleno, relator para o acórdão ministro Alexandre de Moraes, DJ 1.º/10/2020; ARE 991.086-AgR/MG, Primeira Turma, da relatoria da ministra Rosa Weber, DJ 21/03/2018; ARE 1.043.232-AgR/RS, Primeira Turma, da relatoria do ministro Alexandre de Moraes, DJ 13/09/2017; ARE 951.552-AgR/ES, Segunda Turma, da relatoria do ministro Dias Toffoli, DJ 26/08/2016.) De fato, o dever de ressarcir os danos causados pela inadequação ou falha na prestação de serviços públicos, por omissão estatal, decorre diretamente do art. 37, § 6.º, da Carta Constitucional, bastando, para a sua configuração, a comprovação do dano, do nexo de causalidade e da deficiência na prestação do serviço. (Cf. STF, RE 580.252/MS, Tribunal Pleno, relator para o acórdão ministro Gilmar Mendes, DJ 11/09/2017; RE 990.117-AgR/AC, Primeira Turma, da relatoria da ministra Rosa Weber, DJ 14/12/2016; AI 724.098-AgR-segundo/RJ, Segunda Turma, da relatoria do ministro Teori Zavascki, DJ 29/04/2013; RE 633.138-AgR/DF, Primeira Turma, da relatoria do ministro Luiz Fux, DJ 21/09/2012.) Portanto, é indispensável a presença do nexo de causalidade, ponto crucial para o deslinde da lide. Nesse rumo de ideias, para a concessão de pensão especial às vítimas do acidente nuclear ocorrido em Goiânia/GO, a Lei 9.425/96 disciplina os seguintes requisitos: Art. 2° A pensão será concedida do seguinte modo: I - 300 (trezentas) Unidades Fiscais de Referência - UFIR para as vítimas com incapacidade funcional laborativa parcial ou total permanente, resultante do evento; II - 200 (duzentas) UFIR aos pacientes não abrangidos pelo inciso anterior, irradiados ou contaminados em proporção igual ou superior a 100 (cem) Rads; III - 150 (cento e cinqüenta) UFIR para as vítimas irradiadas ou contaminadas em doses inferiores a 100 (cem) e equivalentes ou superiores a 50 (cinqüenta) Rads; IV - 150 (cento e cinqüenta) UFIR para os descendentes de pessoas irradiadas ou contaminadas que vierem a nascer com alguma anomalia em decorrência da exposição comprovada dos genitores ao CÉSIO 137; V - 150 (cento e cinqüenta) UFIR para os demais pacientes irradiados e/ou contaminados, não abrangidos pelos incisos anteriores, sob controle médico regular pela Fundação Leide das Neves a partir da sua instituição até a data da vigência desta Lei, desde que cadastrados nos grupos de acompanhamento médico I e II da referida entidade. Parágrafo único. O valor mensal da pensão será o valor da UFIR à época da publicação desta Lei, atualizado, a partir de então, na mesma época e índices concedidos aos servidores públicos federais. Art. 3° A comprovação de ser a pessoa vítima do acidente radioativo ocorrido com o CÉSIO 137 e estar enquadrada nos incisos do artigo anterior deverá ser feita por meio de junta médica oficial, a cargo da Fundação Leide das Neves Ferreira, com sede em Goiânia, Estado de Goiás e supervisão do Ministério Público Federal, devendo-se anotar o tipo de seqüela que impede o desempenho profissional e/ou o aprendizado de maneira total ou parcial. Parágrafo único. Os funcionários da Vigilância Sanitária que, em pleno exercício de suas atividades, foram expostos às radiações do CÉSIO 137 também serão submetidos a exame para comprovação e sua classificação como vítimas do acidente, devendo-se igualmente anotar o tipo de seqüela que impede ou limita o desempenho profissional. Art. 4° Havendo condenação judicial da União ao pagamento de indenização por responsabilidade civil em decorrência do acidente de que trata esta Lei, o montante da pensão ora instituída será obrigatoriamente deduzido do quantum da condenação. Nessa linha de intelecção, a jurisprudência desta Corte Federal é firme no sentido de que, para a concessão da pensão estabelecida pela lei especial, é necessária prova do nexo de causalidade entre o acidente do Césio 137 e a enfermidade apresentada, além daquela de impedimento de desempenho profissional e/ou aprendizado, mesmo que parcial. Ademais, a concessão de pensão estabelecida pela Lei Estadual 14.226/02, igualmente decorrente do acidente com Césio 137, não enseja, por si só, a concessão do benefício federal, uma vez que apresenta critérios diferentes daqueles impostos pela legislação federal. (Cf. AC 1011064-34.2019.4.01.3500, Nona Turma, da relatoria do juiz federal convocado Paulo Roberto Lyrio Pimenta, PJe 18/12/2024; AC 1005217-22.2017.4.01.3500, Décima Primeira Turma, da relatoria do desembargador federal Pablo Zuniga Dourado, PJe 17/12/2024; AC 0034167-92.2016.4.01.3500, Nona Turma, da relatoria do desembargador federal Urbano Leal Berquo Neto, PJe 18/11/2024; AC 0001398-75.2009.4.01.3500, Segunda Turma, da relatoria do juiz federal convocado Alysson Maia Fontenele, PJe 30/10/2024; AC 0015270-02.2005.4.01.3500, Quinta Turma, da relatoria do juiz federal convocado João Paulo Piropo de Abreu, PJe 19/09/2024; AC 0004669-97.2006.4.01.3500, Quinta Turma, da relatoria do desembargador federal Eduardo Filipe Alves Martins, PJe 03/09/2024; AC 0026477-12.2016.4.01.3500, Nona Turma, da relatoria do desembargador federal Urbano Leal Berquo Neto, PJe 21/08/2024; AC 0012970-81.2016.4.01.3500, Quinta Turma, da relatoria do desembargador federal Alexandre Machado Vasconcelos, PJe 31/07/2024; AC 0020967-04.2005.4.01.3500, Décima Segunda Turma, da relatoria da desembargadora federal Rosana Noya Alves Weibel Kaufmann, PJe 05/07/2024; AC 1003244-95.2018.4.01.3500, Quinta Turma, da relatoria da desembargadora federal Daniele Maranhão Costa, PJe 11/05/2023; AC 0017890-74.2011.4.01.3500, Quinta Turma da relatoria do desembargador federal Carlos Augusto Pires Brandão, PJe 26/04/2023.) Ainda na seara de enfermidades decorrentes de exposição ao Césio 137, em que pese a possível aplicação da teoria da redução do módulo da prova, é necessário a existência de algum elemento indiciário a permitir a possibilidade de existir nexo de causalidade entre as enfermidades apontadas e qualquer espécie de contado indireto com a radiação proveniente de tal elemento radioisótopo. (Cf. TRF1, AC 0012970-81.2016.4.01.3500, julg. cit; AC 0023780-96.2008.4.01.3500, Sexta Turma, da relatoria do juiz federal convocado Rafael Paulo Soares Pinto, PJe 10/03/2021; AC 0002203-28.2009.4.01.3500, Sexta Turma, da relatoria do desembargador federal Jirair Aram Meguerian, DJ 31/03/2017.) Continuando sobre a temática, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal são assentes no sentido de que, “[a] despeito de o julgador não estar adstrito à perícia judicial, é inquestionável que, tratando-se de controvérsia cuja solução dependa de prova técnica, por força do art. 145 do CPC [CPC/2015, art. 156], o juiz só poderá recusar a conclusão do laudo se houver motivo relevante, uma vez que o perito judicial se encontra em posição equidistante das partes, mostrando-se imparcial e com mais credibilidade” (cf. AgRg no AREsp 500.108/PE, Segunda Turma, da relatoria do ministro Humberto Martins, DJ 15/08/2014). (Cf. ainda: STJ, REsp 1.865.264/SP, Primeira Turma, da relatoria do ministro Sérgio Kukina, DJ 12/09/2023; AgInt no REsp 1.424.417/PR, Segunda Turma, da relatoria da ministra Assusete Magalhães, DJ 16/02/2022; TRF1, AC 1024154-32.2021.4.01.3600, Sexta Turma, da relatoria do desembargador federal Flávio Jaime de Moraes Jardim, PJe 15/05/2024.) Destarte, a nossa Corte Regional tem manifestado o reiterado entendimento de que o laudo do perito oficial, quando bem elaborado, fundamentado e apoiado em elementos de fato objetivos, deve ser acatado pelo juiz, mormente diante da imparcialidade que o perito oficial assume à vista dos interesses em conflito das partes. (Cf. AC 1024154-32.2021.4.01.3600, Sexta Turma, da relatoria do desembargador federal Flávio Jaime de Moraes Jardim, PJe 15/05/2024; AC 0003873-97.2016.4.01.4004, Quarta Turma, da relatoria do juiz federal convocado Saulo Casali Bahia, PJe 13/05/2021; AC 0000168-57.2017.4.01.4004, Terceira Turma, da relatoria do desembargador federal Ney Bello, DJ 20/10/2017.) Na concreta situação dos autos, não obstante a narrativa de existência de doenças que seriam decorrentes do acidente radiológico ocorrido em Goiânia/GO, a perícia realizada sob o crivo judicial (fls. 206/222) não estabeleceu qualquer nexo entre as enfermidades apresentadas e o incidente com Césio. Para além, a teor do art. 333, inciso I, do CPC/73, não foram apresentados quaisquer elementos indiciários a configurar o necessário nexo causal entre as doenças narradas e o infortúnio. Acrescenta-se também que o laudo afirmou a inexistência de qualquer restrição ao labor e ausente qualquer elemento que possa infirmar a conclusão adotada. Portanto, ausentes os elementos para a responsabilidade estatal e não cumpridos os requisitos legais, não há falar-se em direito ao benefício do art. 2.° Lei 9.425/96, sendo de rigor a manutenção da sentença. À vista do exposto, nego provimento à apelação. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios em desfavor da parte recorrente em 10% (dez por cento) sobre o valor já arbitrado na instância de origem, observado, se aplicável, o limite percentual previsto no §§ 2.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. É como voto. Desembargador Federal JOÃO CARLOS MAYER SOARES Relator PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da Primeira Região Gab. 18 - DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO CARLOS MAYER Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) 0020590-47.2016.4.01.3500 PROCESSO REFERÊNCIA: 0020590-47.2016.4.01.3500 APELANTE: MENEZES BEZERRA DOS SANTOS Advogados do(a) APELANTE: REGIO CASSIO MARTINS GOMES DE PAULA - GO21848-A, RODOLFO CARVALHO CURADO - GO39880-A APELADO: UNIÃO FEDERAL, COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR E M E N T A CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE DO ESTADO. CONTAMINAÇÃO POR CÉSIO 137. LEI FEDERAL 9.425/96. PENSÃO ESPECIAL. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE NEXO DE CAUSALIDADE ENTRE EVENTO DANOSO E ENFERMIDADE. AUSÊNCIA. NÃO APLICAÇÃO DA TEORIA DA REDUÇÃO DO MÓDULO DE PROVA. AUSÊNCIA DE INDÍCIOS MÍNIMOS. PREVALÊNCIA DA PERÍCIA JUDICIAL. NÃO CONFIGURAÇÃO DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA POR OMISSÃO. DIREITO À PENSÃO NÃO CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS ARBITRADOS. 1. A questão controvertida diz respeito ao direito da parte apelante autora à pensão especial disposta na Lei 9.425/96. 2. A responsabilidade do Estado decorre da teoria objetiva, consagrada no art. 37, § 6.º, da Constituição Federal, com base no risco administrativo, o qual prevê a obrigação de indenizar, independentemente de culpa ou dolo, desde que comprovado o nexo de causalidade entre o dano e o ato do agente. A orientação firmada no âmbito do Supremo Tribunal Federal aponta no sentido de que a referida responsabilidade objetiva abrange as condutas omissivas do Poder Público, inclusive com aplicabilidade quanto às pessoas jurídicas de direito público ou às pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público. Jurisprudência selecionada. 3. O dever de ressarcir os danos causados pela inadequação ou falha na prestação de serviços públicos, por omissão estatal, decorre diretamente do art. 37, § 6.º, da Carta Constitucional, bastando, para a sua configuração, a comprovação do dano, do nexo de causalidade e da deficiência na prestação do serviço. Precedentes do STF. 4. Os arts. 2.º e 3.º da Lei 9.425/96 disciplinam os requisitos para a concessão de pensão especial às vítimas do acidente nuclear ocorrido em Goiânia/GO e a jurisprudência desta Corte Federal é firme no sentido de que, para a concessão da pensão estabelecida pela lei especial, é necessária prova do nexo de causalidade entre o acidente do Césio 137 e a enfermidade apresentada, além daquela de impedimento de desempenho profissional e/ou aprendizado, mesmo que parcial. Ademais, a concessão de pensão estabelecida pela Lei Estadual 14.226/02, igualmente decorrente do acidente com Césio 137, não enseja, por si só, a concessão do benefício federal, uma vez que apresenta critérios diferentes daqueles impostos pela legislação federal. Jurisprudência selecionada. 5. Na seara de enfermidades decorrentes de exposição ao Césio 137, em que pese a possível aplicação da teoria da redução do módulo da prova, é necessário a existência de algum elemento indiciário a permitir a possibilidade de existir nexo de causalidade entre as enfermidades apontadas e qualquer espécie de contado indireto com a radiação proveniente de tal elemento radioisótopo. Precedentes desta Corte. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal são assentes no sentido de que, “[a] despeito de o julgador não estar adstrito à perícia judicial, é inquestionável que, tratando-se de controvérsia cuja solução dependa de prova técnica, por força do art. 145 do CPC [CPC/2015, art. 156], o juiz só poderá recusar a conclusão do laudo se houver motivo relevante, uma vez que o perito judicial se encontra em posição equidistante das partes, mostrando-se imparcial e com mais credibilidade” (cf. AgRg no AREsp 500.108/PE, Segunda Turma, da relatoria do ministro Humberto Martins, DJ 15/08/2014). Jurisprudência selecionada. 7. Na concreta situação dos autos, não obstante a narrativa de existência de doenças que seriam decorrentes do acidente radiológico ocorrido em Goiânia/GO, a perícia realizada sob o crivo judicial não estabeleceu qualquer nexo entre as enfermidades apresentadas e o incidente com Césio. Para além, a teor do art. 333, inciso I, do CPC/73, não foram apresentados quaisquer elementos indiciários a configurar o necessário nexo causal entre as doenças narradas e o infortúnio. Acrescenta-se também que o laudo afirmou a inexistência de qualquer restrição ao labor e ausente qualquer elemento que possa infirmar a conclusão adotada. 8. Portanto, ausentes os elementos para a responsabilidade estatal e não cumpridos os requisitos legais, não há falar-se em direito ao benefício do art. 2.° Lei 9.425/96, sendo de rigor a manutenção da sentença. 9. Apelação não provida. 10. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majorados os honorários advocatícios em desfavor da parte recorrente em 10% (dez por cento) sobre o valor já arbitrado na instância de origem, observado, se aplicável, o limite percentual previsto no §§ 2.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. A C Ó R D Ã O Decide a Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 1.ª Região, por unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do voto do Relator. Brasília/DF, 18 de junho de 2025. Desembargador Federal JOÃO CARLOS MAYER SOARES Relator

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Processo nº 0803088-87.2024.8.15.2003

ID: 307969169

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0803088-87.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

BRENO DE SOUZA BORGES NETO

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PEDRO HENRIQUE ABATH ESCOREL BORGES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO S… Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO SAUDE S/A. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. D. S. B. N., menor impúbere, representado por sua genitora FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES, contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados. Alega, a inicial, em suma, que: 1) o menor é segurado do plano de saúde demandado; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –TEA - CID 10: F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato e intensivo; 3) foi indicado tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) pela sua neuropediatra, com os seguintes profissionais: psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA (2 horas de supervisão semanal e avaliação semestral), atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo) para aplicar o programa na clínica (2 horas diárias em cinco dias da semana), psicólogo com especialização em ABA para melhor adequação sócio comportamental (3 horas por semana), terapia ocupacional com formação em integração sensorial (3 horas por semana), fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS para treinamento da linguagem e comunicação (3 horas por semana), psicopedagogo aplicando método TEACCH (3 horas por semana), musicoterapia (1 hora por semana), e psicomotricidade para trabalhar coordenação motora (2 horas por semana); 4) parte da terapia foi negada pelo plano e parte concedida com carga horária inferior à prescrita. Diante desse cenário, os genitores do autor foram compelidos a iniciar, na rede particular, sessões regulares de terapia ocupacional, fonoaudiologia e atendimento psicológico, assegurando-lhe carga horária compatível e horários fixos. Destaca-se que foram envidados esforços no sentido de obter, junto à operadora Bradesco Saúde, a autorização dos tratamentos ou, alternativamente, o reembolso integral das despesas, contudo, sem êxito. Nesse contexto, requereu a condenação da operadora Bradesco Saúde à cobertura integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo, na hipótese de impossibilidade de autorização prévia, proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelos responsáveis legais do autor. Ademais, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais correspondente ao montante de R$6.810,00 (seis mil oitocentos e dez reais), referente às despesas efetivamente arcadas pelos responsáveis legais do autor com tratamentos realizados fora da rede credenciada; além de manutenção das terapias que já estão sendo realizadas pelo autor na rede particular, para a manutenção do vínculo terapêutico já existente. Outrossim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, em sede de antecipação de tutela, requereu que a parte ré seja compelida ao fornecimento integral, sem limites de sessões, dos tratamentos médicos prescritos ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista com Terapia no Modelo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e todas as demais terapias prescritas pelos seus médicos assistentes, além do reembolso dos valores já despendidos nas terapêuticas particulares. Juntou documentação. Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à parte autora (ID 90277374) . A parte promovida se manifestou previamente sobre o pedido de tutela de urgência (ID 90671199). Tutela antecipada parcialmente concedida (ID 91006886). A parte autora comunicou a Interposição de agravo (ID 91162757) em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg. TJ/PB, em sede de tutela provisória, deferiu parcialmente a pretensão de realização das sessões de musicoterapia, atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, dentro da rede credenciada (ID 91260916). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária autoral. No mérito, sustenta que o tratamento realizado em domicílio, no ambiente escolar ou em qualquer estabelecimento que não seja devidamente registrado como unidade de saúde não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na tabela contratada, razão pela qual não seria passível de cobertura. Alega, ainda, que o autor passou a ter acesso a sessões ilimitadas para o tratamento necessário. Sendo disponibilizado, por meio de comunicação eletrônica, todas as informações referentes às redes credenciadas existentes na localidade da parte autora. No que se refere à realização de procedimentos realizados fora da rede referenciada, esclarece que o segurado deve arcar inicialmente com as despesas para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à seguradora, observados os limites estabelecidos no contrato. Por fim, ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação, seja por obrigação de fazer ou danos morais, seja por imposição de multa e, por essas razões, requer a improcedência da ação (ID. 92393196). Acostou documentos. A parte autora atravessou petição informando sobre o descumprimento da tutela de urgência deferida na decisão de ID 91006886 (ID 92490730). Comunicado pelo Eg. TJ/PB o julgamento do mérito recursal em face da decisão de primeiro grau da análise do pedido de tutela provisória de urgência. Provido pelo juízo ad quem os pedidos de cobertura pelo promovido das sessões de musicoterapia e atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, além do reembolso dos tratamentos concretizados fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde, valores estes a serem incididos sobre eventual indenização por danos materiais (ID 98796919). A parte ré igualmente interpôs agravo de instrumento em face do pleito provisório de urgência, porém, foi-lhe negado provimento (ID 99463655). Impugnação à contestação (ID 105095857). Intimadas para especificação de provas, o requerente aduziu expressamente não ter nada mais a produzir, reiterando, contudo, sua alegação acerca do descumprimento da tutela de urgência (ID 105445173). Em contrapartida, a requerida, igualmente, declarou não possuir novos elementos probatórios a serem juntados aos autos (ID 105690934). Parecer do Ministério Público (ID 109406706) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a assegurar a continuidade ininterrupta do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sem limitação de sessões, e reconhecimento do dano material, com o reembolso das terapias realizadas fora do plano incluindo aquelas já realizadas e apontadas nestes autos, contudo, observando os limites contratuais. Após, vieram os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. DECIDO. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, cumpre destacar que o processo seguiu todos os ditames legais e encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado do mérito, eis que não verifico necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. III) PRELIMINARMENTE No tocante à insurgência da gratuidade judiciária, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC). O entendimento jurisprudencial não é outro. Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776). No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada. De mesmo modo, não vislumbro a necessidade de aplicação de astreintes ou medidas coercitivas, visto que, a referida cifra não se reveste de caráter indenizatório, mas sim, de instrumento para efetivação das decisões judiciais, o que já será apreciado e garantido pelo decisum posto em tela. Ausentes outras questões preliminares para desate, passo a análise do mérito. IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à parte autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial a psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA, atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo), psicólogo com especialização em ABA, terapia ocupacional, fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, psicopedagogo aplicando método TEACCH, musicoterapia, psicomotricidade, e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização, bem como se admite o reembolso integral dos valores já despendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS e urgência do caso concreto: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social e aprendizado, conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, bem como demonstrar a urgência inerente ao quadro clínico. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas pela Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Direito do consumidor. Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico. Paciente diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS. Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. Prevalência da indicação médica específica. Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Artigo 300 do CPC. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas relações contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradiam seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética. A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legítima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos: A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe. Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária. Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C. STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C. STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO. ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. 1. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4. O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde. Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo. Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, a ré deve arcar com todos os tratamentos prescritos pelo médico que assiste o autor, com sessões ilimitadas, em ambiente clínico/hospitalar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar: O plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP). Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar. Insurgência quanto à condenação em danos morais. Cabível. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) - Musicoterapia No que se refere a musicoterapia, mister salientar que fora recentemente incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tal como entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) De mesmo modo, assentado pela Terceira Turma no Informativo 802 de Jurisprudência do Colendo STJ: “A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (Informativo n. 802 - Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 05 de março de 2024). Dessa forma, ao plano de saúde requerido cabe a cobertura da musicoterapia prescrita pelo profissional médico que acompanha o autor, conforme laudo acostado aos autos, sendo indispensável a realização por profissional de saúde especializado em ambiente clínico/hospitalar. - Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA): No que diz respeito ao tratamento Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA), diante da evidente perspectiva da impossibilidade de limitação do tratamento, não resta dúvida de que devem ser prestados pelo plano de saúde demandado, sob pena de confrontar-se os precedentes do STJ e os ditames do novel regramento legal sobre o tema: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. CONTRADIÇÃO. ACÓRDÃO ATACADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. ATITUDE INSUSCETÍVEL DE DANOS MORAL. AUSÊNCIA DE VÍCIO A DEMANDAR COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. A “contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). Face à ausência de contradição, rejeitam-se os aclaratórios, pois não houve conflito interno do julgado, porquanto se destacou que a cobertura atinente ao auxiliar terapêutico é adstrita ao a hospitais e clínicas, não se estendendo no âmbito domiciliar e escolar, por se afastar da natureza obrigacional do contrato de plano de saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificado: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, REJEITAR O RECURSO. (XXXXX-68.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) Assim, considerando o laudo, bem como o entendimento firmado pela nossa Corte de Justiça, o pedido referente ao Auxiliar Terapêutico Clínico (AT), em ambiente clínico, deve ser procedente. O mesmo entendimento se aplica à psicopedagogia e psicomotricidade, os quais devem ter a cobertura restrita ao ambiente clínico, descabendo ao plano de saúde a cobertura dos referidos profissionais nas searas escolar e domiciliar, dado o caráter educacional, não abarcado pelo objeto do contrato de plano de saúde. - Do reembolso das terapias realizadas em rede particular, no caso de indisponibilidade na rede credenciada: A parte autora pleiteia o reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, alegando a inexistência de vagas ou profissionais disponíveis para a realização dos tratamentos prescritos por seu médico assistente. Dos elementos constantes nos autos, extrai-se que, de fato, houve significativa dificuldade da genitora do autor em viabilizar a realização dos atendimentos especializados pela rede credenciada do plano de saúde, especialmente quanto à fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com formação em ABA, os quais são fundamentais ao tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme recomendação médica. Entretanto, conforme já deliberado pelo Eg. TJ/PB em sede de mérito recursal (Agravo de Instrumento nº 0813095-36.2024.8.15.0000 - ID 98796919), o reembolso de eventuais despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de tabela contratual do plano, à luz do princípio da pacta sunt servanda e da necessidade de observância da equivalência econômica das prestações entre as partes contratantes. Tal entendimento guarda consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que admite o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, desde que nos limites do valor que seria devido à rede referenciada, salvo hipóteses excepcionais que não se configuram de forma suficiente nos autos. É certo que a jurisprudência dos tribunais superiores admite o reembolso integral em hipóteses de comprovada urgência ou de completa inexistência de prestador na rede credenciada. Contudo, no caso concreto, embora se verifiquem falhas na prestação do serviço, com prejuízo à continuidade e à tempestividade do tratamento, tais falhas foram parcialmente sanadas pela disponibilização posterior de alguns atendimentos e pela tentativa, ainda que insuficiente, de resolução administrativa pela operadora. Dessa forma, entende este juízo que o acolhimento do pedido de reembolso, nos estritos termos definidos pela decisão proferida em sede de agravo de instrumento, revela-se medida adequada e proporcional. Assim, julga-se parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré a reembolsar a parte autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias fora da rede credenciada, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela do plano contratado, conforme previsto contratualmente, ratificando assim, o entendimento demonstrado pelo juízo ad quem. Ressalto que eventuais valores já ressarcidos pela ré, em sede de cumprimento da tutela provisória de urgência, devem ser abatidos na oportunidade da execução da sentença, evitando assim a duplicidade de pagamento e enriquecimento ilícito. - Dos danos morais: O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida. Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configura o mero descumprimento contratual. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passou por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais. Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais. Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021). IV) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando a parte promovida: a) a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clínico/hospitalar, sem limites de sessões, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses. Ressalto que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares. b) efetuar o reembolso das terapias já efetuadas (até o trânsito em julgado da sentença) pelo requerente na modalidade particular, diante da inefetividade da rede credenciada, obedecendo os limites da respectiva tabela contratual do plano de saúde (com a dedução dos valores eventualmente ressarcidos em sede de tutela provisória), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, e com incidência de juros moratórios à taxa legal, conforme o art. 406 do Código Civil, calculados com base na taxa SELIC, acumulada mensalmente, a contar da citação. Na oportunidade do cumprimento da sentença, a parte autora deverá instruir o pleito de ressarcimento com comprovante idôneo de pagamento das despesas (a exemplo de notas fiscais e extratos de transferências). Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor corrigido da causa, à cargo do promovido, tendo em vista ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, observando-se o disposto no art. 86, § do CPC. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes. Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje. Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via diário eletrônico. Procedi ainda com a intimação do Ministério Público via sistema. Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema. Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2). Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias. DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB). Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário. A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários. CUMPRA. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

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Processo nº 0803088-87.2024.8.15.2003

ID: 307969183

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0803088-87.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PEDRO HENRIQUE ABATH ESCOREL BORGES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO S… Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO SAUDE S/A. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. D. S. B. N., menor impúbere, representado por sua genitora FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES, contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados. Alega, a inicial, em suma, que: 1) o menor é segurado do plano de saúde demandado; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –TEA - CID 10: F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato e intensivo; 3) foi indicado tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) pela sua neuropediatra, com os seguintes profissionais: psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA (2 horas de supervisão semanal e avaliação semestral), atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo) para aplicar o programa na clínica (2 horas diárias em cinco dias da semana), psicólogo com especialização em ABA para melhor adequação sócio comportamental (3 horas por semana), terapia ocupacional com formação em integração sensorial (3 horas por semana), fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS para treinamento da linguagem e comunicação (3 horas por semana), psicopedagogo aplicando método TEACCH (3 horas por semana), musicoterapia (1 hora por semana), e psicomotricidade para trabalhar coordenação motora (2 horas por semana); 4) parte da terapia foi negada pelo plano e parte concedida com carga horária inferior à prescrita. Diante desse cenário, os genitores do autor foram compelidos a iniciar, na rede particular, sessões regulares de terapia ocupacional, fonoaudiologia e atendimento psicológico, assegurando-lhe carga horária compatível e horários fixos. Destaca-se que foram envidados esforços no sentido de obter, junto à operadora Bradesco Saúde, a autorização dos tratamentos ou, alternativamente, o reembolso integral das despesas, contudo, sem êxito. Nesse contexto, requereu a condenação da operadora Bradesco Saúde à cobertura integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo, na hipótese de impossibilidade de autorização prévia, proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelos responsáveis legais do autor. Ademais, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais correspondente ao montante de R$6.810,00 (seis mil oitocentos e dez reais), referente às despesas efetivamente arcadas pelos responsáveis legais do autor com tratamentos realizados fora da rede credenciada; além de manutenção das terapias que já estão sendo realizadas pelo autor na rede particular, para a manutenção do vínculo terapêutico já existente. Outrossim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, em sede de antecipação de tutela, requereu que a parte ré seja compelida ao fornecimento integral, sem limites de sessões, dos tratamentos médicos prescritos ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista com Terapia no Modelo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e todas as demais terapias prescritas pelos seus médicos assistentes, além do reembolso dos valores já despendidos nas terapêuticas particulares. Juntou documentação. Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à parte autora (ID 90277374) . A parte promovida se manifestou previamente sobre o pedido de tutela de urgência (ID 90671199). Tutela antecipada parcialmente concedida (ID 91006886). A parte autora comunicou a Interposição de agravo (ID 91162757) em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg. TJ/PB, em sede de tutela provisória, deferiu parcialmente a pretensão de realização das sessões de musicoterapia, atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, dentro da rede credenciada (ID 91260916). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária autoral. No mérito, sustenta que o tratamento realizado em domicílio, no ambiente escolar ou em qualquer estabelecimento que não seja devidamente registrado como unidade de saúde não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na tabela contratada, razão pela qual não seria passível de cobertura. Alega, ainda, que o autor passou a ter acesso a sessões ilimitadas para o tratamento necessário. Sendo disponibilizado, por meio de comunicação eletrônica, todas as informações referentes às redes credenciadas existentes na localidade da parte autora. No que se refere à realização de procedimentos realizados fora da rede referenciada, esclarece que o segurado deve arcar inicialmente com as despesas para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à seguradora, observados os limites estabelecidos no contrato. Por fim, ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação, seja por obrigação de fazer ou danos morais, seja por imposição de multa e, por essas razões, requer a improcedência da ação (ID. 92393196). Acostou documentos. A parte autora atravessou petição informando sobre o descumprimento da tutela de urgência deferida na decisão de ID 91006886 (ID 92490730). Comunicado pelo Eg. TJ/PB o julgamento do mérito recursal em face da decisão de primeiro grau da análise do pedido de tutela provisória de urgência. Provido pelo juízo ad quem os pedidos de cobertura pelo promovido das sessões de musicoterapia e atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, além do reembolso dos tratamentos concretizados fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde, valores estes a serem incididos sobre eventual indenização por danos materiais (ID 98796919). A parte ré igualmente interpôs agravo de instrumento em face do pleito provisório de urgência, porém, foi-lhe negado provimento (ID 99463655). Impugnação à contestação (ID 105095857). Intimadas para especificação de provas, o requerente aduziu expressamente não ter nada mais a produzir, reiterando, contudo, sua alegação acerca do descumprimento da tutela de urgência (ID 105445173). Em contrapartida, a requerida, igualmente, declarou não possuir novos elementos probatórios a serem juntados aos autos (ID 105690934). Parecer do Ministério Público (ID 109406706) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a assegurar a continuidade ininterrupta do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sem limitação de sessões, e reconhecimento do dano material, com o reembolso das terapias realizadas fora do plano incluindo aquelas já realizadas e apontadas nestes autos, contudo, observando os limites contratuais. Após, vieram os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. DECIDO. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, cumpre destacar que o processo seguiu todos os ditames legais e encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado do mérito, eis que não verifico necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. III) PRELIMINARMENTE No tocante à insurgência da gratuidade judiciária, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC). O entendimento jurisprudencial não é outro. Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776). No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada. De mesmo modo, não vislumbro a necessidade de aplicação de astreintes ou medidas coercitivas, visto que, a referida cifra não se reveste de caráter indenizatório, mas sim, de instrumento para efetivação das decisões judiciais, o que já será apreciado e garantido pelo decisum posto em tela. Ausentes outras questões preliminares para desate, passo a análise do mérito. IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à parte autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial a psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA, atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo), psicólogo com especialização em ABA, terapia ocupacional, fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, psicopedagogo aplicando método TEACCH, musicoterapia, psicomotricidade, e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização, bem como se admite o reembolso integral dos valores já despendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS e urgência do caso concreto: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social e aprendizado, conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, bem como demonstrar a urgência inerente ao quadro clínico. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas pela Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Direito do consumidor. Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico. Paciente diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS. Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. Prevalência da indicação médica específica. Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Artigo 300 do CPC. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas relações contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradiam seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética. A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legítima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos: A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe. Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária. Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C. STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C. STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO. ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. 1. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4. O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde. Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo. Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, a ré deve arcar com todos os tratamentos prescritos pelo médico que assiste o autor, com sessões ilimitadas, em ambiente clínico/hospitalar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar: O plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP). Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar. Insurgência quanto à condenação em danos morais. Cabível. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) - Musicoterapia No que se refere a musicoterapia, mister salientar que fora recentemente incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tal como entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) De mesmo modo, assentado pela Terceira Turma no Informativo 802 de Jurisprudência do Colendo STJ: “A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (Informativo n. 802 - Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 05 de março de 2024). Dessa forma, ao plano de saúde requerido cabe a cobertura da musicoterapia prescrita pelo profissional médico que acompanha o autor, conforme laudo acostado aos autos, sendo indispensável a realização por profissional de saúde especializado em ambiente clínico/hospitalar. - Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA): No que diz respeito ao tratamento Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA), diante da evidente perspectiva da impossibilidade de limitação do tratamento, não resta dúvida de que devem ser prestados pelo plano de saúde demandado, sob pena de confrontar-se os precedentes do STJ e os ditames do novel regramento legal sobre o tema: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. CONTRADIÇÃO. ACÓRDÃO ATACADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. ATITUDE INSUSCETÍVEL DE DANOS MORAL. AUSÊNCIA DE VÍCIO A DEMANDAR COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. A “contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). Face à ausência de contradição, rejeitam-se os aclaratórios, pois não houve conflito interno do julgado, porquanto se destacou que a cobertura atinente ao auxiliar terapêutico é adstrita ao a hospitais e clínicas, não se estendendo no âmbito domiciliar e escolar, por se afastar da natureza obrigacional do contrato de plano de saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificado: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, REJEITAR O RECURSO. (XXXXX-68.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) Assim, considerando o laudo, bem como o entendimento firmado pela nossa Corte de Justiça, o pedido referente ao Auxiliar Terapêutico Clínico (AT), em ambiente clínico, deve ser procedente. O mesmo entendimento se aplica à psicopedagogia e psicomotricidade, os quais devem ter a cobertura restrita ao ambiente clínico, descabendo ao plano de saúde a cobertura dos referidos profissionais nas searas escolar e domiciliar, dado o caráter educacional, não abarcado pelo objeto do contrato de plano de saúde. - Do reembolso das terapias realizadas em rede particular, no caso de indisponibilidade na rede credenciada: A parte autora pleiteia o reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, alegando a inexistência de vagas ou profissionais disponíveis para a realização dos tratamentos prescritos por seu médico assistente. Dos elementos constantes nos autos, extrai-se que, de fato, houve significativa dificuldade da genitora do autor em viabilizar a realização dos atendimentos especializados pela rede credenciada do plano de saúde, especialmente quanto à fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com formação em ABA, os quais são fundamentais ao tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme recomendação médica. Entretanto, conforme já deliberado pelo Eg. TJ/PB em sede de mérito recursal (Agravo de Instrumento nº 0813095-36.2024.8.15.0000 - ID 98796919), o reembolso de eventuais despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de tabela contratual do plano, à luz do princípio da pacta sunt servanda e da necessidade de observância da equivalência econômica das prestações entre as partes contratantes. Tal entendimento guarda consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que admite o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, desde que nos limites do valor que seria devido à rede referenciada, salvo hipóteses excepcionais que não se configuram de forma suficiente nos autos. É certo que a jurisprudência dos tribunais superiores admite o reembolso integral em hipóteses de comprovada urgência ou de completa inexistência de prestador na rede credenciada. Contudo, no caso concreto, embora se verifiquem falhas na prestação do serviço, com prejuízo à continuidade e à tempestividade do tratamento, tais falhas foram parcialmente sanadas pela disponibilização posterior de alguns atendimentos e pela tentativa, ainda que insuficiente, de resolução administrativa pela operadora. Dessa forma, entende este juízo que o acolhimento do pedido de reembolso, nos estritos termos definidos pela decisão proferida em sede de agravo de instrumento, revela-se medida adequada e proporcional. Assim, julga-se parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré a reembolsar a parte autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias fora da rede credenciada, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela do plano contratado, conforme previsto contratualmente, ratificando assim, o entendimento demonstrado pelo juízo ad quem. Ressalto que eventuais valores já ressarcidos pela ré, em sede de cumprimento da tutela provisória de urgência, devem ser abatidos na oportunidade da execução da sentença, evitando assim a duplicidade de pagamento e enriquecimento ilícito. - Dos danos morais: O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida. Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configura o mero descumprimento contratual. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passou por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais. Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais. Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021). IV) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando a parte promovida: a) a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clínico/hospitalar, sem limites de sessões, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses. Ressalto que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares. b) efetuar o reembolso das terapias já efetuadas (até o trânsito em julgado da sentença) pelo requerente na modalidade particular, diante da inefetividade da rede credenciada, obedecendo os limites da respectiva tabela contratual do plano de saúde (com a dedução dos valores eventualmente ressarcidos em sede de tutela provisória), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, e com incidência de juros moratórios à taxa legal, conforme o art. 406 do Código Civil, calculados com base na taxa SELIC, acumulada mensalmente, a contar da citação. Na oportunidade do cumprimento da sentença, a parte autora deverá instruir o pleito de ressarcimento com comprovante idôneo de pagamento das despesas (a exemplo de notas fiscais e extratos de transferências). Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor corrigido da causa, à cargo do promovido, tendo em vista ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, observando-se o disposto no art. 86, § do CPC. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes. Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje. Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via diário eletrônico. Procedi ainda com a intimação do Ministério Público via sistema. Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema. Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2). Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias. DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB). Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário. A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários. CUMPRA. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

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Processo nº 0803088-87.2024.8.15.2003

ID: 307969192

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0803088-87.2024.8.15.2003

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PEDRO HENRIQUE ABATH ESCOREL BORGES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO S… Processo n. 0803088-87.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] AUTOR: B. D. S. B. N.REPRESENTANTE: FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES. REU: BRADESCO SAUDE S/A. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por B. D. S. B. N., menor impúbere, representado por sua genitora FABRICIA LIMA DOS SANTOS BORGES, contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados. Alega, a inicial, em suma, que: 1) o menor é segurado do plano de saúde demandado; 2) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –TEA - CID 10: F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato e intensivo; 3) foi indicado tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) pela sua neuropediatra, com os seguintes profissionais: psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA (2 horas de supervisão semanal e avaliação semestral), atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo) para aplicar o programa na clínica (2 horas diárias em cinco dias da semana), psicólogo com especialização em ABA para melhor adequação sócio comportamental (3 horas por semana), terapia ocupacional com formação em integração sensorial (3 horas por semana), fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS para treinamento da linguagem e comunicação (3 horas por semana), psicopedagogo aplicando método TEACCH (3 horas por semana), musicoterapia (1 hora por semana), e psicomotricidade para trabalhar coordenação motora (2 horas por semana); 4) parte da terapia foi negada pelo plano e parte concedida com carga horária inferior à prescrita. Diante desse cenário, os genitores do autor foram compelidos a iniciar, na rede particular, sessões regulares de terapia ocupacional, fonoaudiologia e atendimento psicológico, assegurando-lhe carga horária compatível e horários fixos. Destaca-se que foram envidados esforços no sentido de obter, junto à operadora Bradesco Saúde, a autorização dos tratamentos ou, alternativamente, o reembolso integral das despesas, contudo, sem êxito. Nesse contexto, requereu a condenação da operadora Bradesco Saúde à cobertura integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo, na hipótese de impossibilidade de autorização prévia, proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelos responsáveis legais do autor. Ademais, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização a título de danos materiais correspondente ao montante de R$6.810,00 (seis mil oitocentos e dez reais), referente às despesas efetivamente arcadas pelos responsáveis legais do autor com tratamentos realizados fora da rede credenciada; além de manutenção das terapias que já estão sendo realizadas pelo autor na rede particular, para a manutenção do vínculo terapêutico já existente. Outrossim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, em sede de antecipação de tutela, requereu que a parte ré seja compelida ao fornecimento integral, sem limites de sessões, dos tratamentos médicos prescritos ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista com Terapia no Modelo ABA (Análise do Comportamento Aplicada), e todas as demais terapias prescritas pelos seus médicos assistentes, além do reembolso dos valores já despendidos nas terapêuticas particulares. Juntou documentação. Foi deferido o benefício da gratuidade judiciária à parte autora (ID 90277374) . A parte promovida se manifestou previamente sobre o pedido de tutela de urgência (ID 90671199). Tutela antecipada parcialmente concedida (ID 91006886). A parte autora comunicou a Interposição de agravo (ID 91162757) em face da decisão que concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, no qual o Eg. TJ/PB, em sede de tutela provisória, deferiu parcialmente a pretensão de realização das sessões de musicoterapia, atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, dentro da rede credenciada (ID 91260916). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a gratuidade judiciária autoral. No mérito, sustenta que o tratamento realizado em domicílio, no ambiente escolar ou em qualquer estabelecimento que não seja devidamente registrado como unidade de saúde não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na tabela contratada, razão pela qual não seria passível de cobertura. Alega, ainda, que o autor passou a ter acesso a sessões ilimitadas para o tratamento necessário. Sendo disponibilizado, por meio de comunicação eletrônica, todas as informações referentes às redes credenciadas existentes na localidade da parte autora. No que se refere à realização de procedimentos realizados fora da rede referenciada, esclarece que o segurado deve arcar inicialmente com as despesas para, posteriormente, pleitear o reembolso junto à seguradora, observados os limites estabelecidos no contrato. Por fim, ressalta que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação, seja por obrigação de fazer ou danos morais, seja por imposição de multa e, por essas razões, requer a improcedência da ação (ID. 92393196). Acostou documentos. A parte autora atravessou petição informando sobre o descumprimento da tutela de urgência deferida na decisão de ID 91006886 (ID 92490730). Comunicado pelo Eg. TJ/PB o julgamento do mérito recursal em face da decisão de primeiro grau da análise do pedido de tutela provisória de urgência. Provido pelo juízo ad quem os pedidos de cobertura pelo promovido das sessões de musicoterapia e atendente terapêutico clínico com psicopedagogo, além do reembolso dos tratamentos concretizados fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano de saúde, valores estes a serem incididos sobre eventual indenização por danos materiais (ID 98796919). A parte ré igualmente interpôs agravo de instrumento em face do pleito provisório de urgência, porém, foi-lhe negado provimento (ID 99463655). Impugnação à contestação (ID 105095857). Intimadas para especificação de provas, o requerente aduziu expressamente não ter nada mais a produzir, reiterando, contudo, sua alegação acerca do descumprimento da tutela de urgência (ID 105445173). Em contrapartida, a requerida, igualmente, declarou não possuir novos elementos probatórios a serem juntados aos autos (ID 105690934). Parecer do Ministério Público (ID 109406706) opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral, devendo a parte ré ser condenada a assegurar a continuidade ininterrupta do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sem limitação de sessões, e reconhecimento do dano material, com o reembolso das terapias realizadas fora do plano incluindo aquelas já realizadas e apontadas nestes autos, contudo, observando os limites contratuais. Após, vieram os autos conclusos. É O QUE IMPORTA RELATAR. DECIDO. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente, cumpre destacar que o processo seguiu todos os ditames legais e encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado do mérito, eis que não verifico necessidade de produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. III) PRELIMINARMENTE No tocante à insurgência da gratuidade judiciária, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (art. 99, § 3º do CPC). O entendimento jurisprudencial não é outro. Vejamos: “Para que a parte obtenha o benefício da assistência judiciária, basta a simples afirmação de sua pobreza, até prova em contrário” (RSTJ – 7/414 – citação de Theotônio Negrão, em sua obra Código de Processo Civil, 28[ ed., pág. 776). No caso vertente, o impugnante não apresentou quaisquer provas que demonstrem a capacidade econômico-financeira da impugnada de arcar com os ônus processuais; em verdade, o Juízo já tinha se manifestado no sentido de que se tratando de menor impúbere, a análise da hipossuficiência para arcar com as despesas processuais é presumida, pois deve levar em consideração a própria capacidade financeira da parte autora e não a dos seus genitores, que apenas as representam, sendo este também o sólido entendimento do STJ (REsp 1.807.216/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/02/2020, DJe 06/02/2020). Isso posto, rechaço a impugnação à gratuidade levantada. De mesmo modo, não vislumbro a necessidade de aplicação de astreintes ou medidas coercitivas, visto que, a referida cifra não se reveste de caráter indenizatório, mas sim, de instrumento para efetivação das decisões judiciais, o que já será apreciado e garantido pelo decisum posto em tela. Ausentes outras questões preliminares para desate, passo a análise do mérito. IV) MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos à parte autora pelo médico assistente em número ilimitado de sessões, em especial a psicólogo com formação em analista de comportamento e especialização em ABA, atendente terapêutico clínico ABA (psicopedagogo ou psicólogo), psicólogo com especialização em ABA, terapia ocupacional, fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, psicopedagogo aplicando método TEACCH, musicoterapia, psicomotricidade, e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização, bem como se admite o reembolso integral dos valores já despendidos com os tratamentos realizados fora da rede credenciada. Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde da promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio. - Do rol exemplificativo da ANS e urgência do caso concreto: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social e aprendizado, conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, bem como demonstrar a urgência inerente ao quadro clínico. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas pela Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).” “Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Tutela de urgência. Direito do consumidor. Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico. Paciente diagnosticado com autismo. Indicação de tratamento multidisciplinar. Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS. Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. Prevalência da indicação médica específica. Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada. Artigo 300 do CPC. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023)” Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas relações contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradiam seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética. A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legítima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos: A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe. Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária. Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C. STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C. STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO. ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. OBRIGATORIEDADE. CUSTEIO. 1. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4. O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5. A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde. Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza. - Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas para pacientes diagnosticados com autismo. Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Ademais, assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente, ainda que se fale em seguro saúde. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, a ré deve arcar com todos os tratamentos prescritos pelo médico que assiste o autor, com sessões ilimitadas, em ambiente clínico/hospitalar. - Do atendimento e prestação do serviço em ambiente domiciliar e escolar: O plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, muito menos por profissionais que não sejam da área de saúde, por fugir ao âmbito do contrato de seguro-saúde e possuírem natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde deve ser indeferido ... (TJ-PB - AI: 08108572020198150000, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 15/09/2022, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP). Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente. Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar. Insurgência quanto à condenação em danos morais. Cabível. Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo- Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.(0802162-40.2020.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) - Musicoterapia No que se refere a musicoterapia, mister salientar que fora recentemente incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tal como entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “[…] A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista […]” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) De mesmo modo, assentado pela Terceira Turma no Informativo 802 de Jurisprudência do Colendo STJ: “A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (Informativo n. 802 - Superior Tribunal de Justiça, Brasília, 05 de março de 2024). Dessa forma, ao plano de saúde requerido cabe a cobertura da musicoterapia prescrita pelo profissional médico que acompanha o autor, conforme laudo acostado aos autos, sendo indispensável a realização por profissional de saúde especializado em ambiente clínico/hospitalar. - Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA): No que diz respeito ao tratamento Auxiliar Terapêutico Clínico (AT - especializado em ABA), diante da evidente perspectiva da impossibilidade de limitação do tratamento, não resta dúvida de que devem ser prestados pelo plano de saúde demandado, sob pena de confrontar-se os precedentes do STJ e os ditames do novel regramento legal sobre o tema: EMBARGOS DECLARATÓRIOS. CONTRADIÇÃO. ACÓRDÃO ATACADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. ATITUDE INSUSCETÍVEL DE DANOS MORAL. AUSÊNCIA DE VÍCIO A DEMANDAR COMPLEMENTAÇÃO DO JULGADO. REJEIÇÃO. A “contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte.” (AgInt no AREsp XXXXX/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). Face à ausência de contradição, rejeitam-se os aclaratórios, pois não houve conflito interno do julgado, porquanto se destacou que a cobertura atinente ao auxiliar terapêutico é adstrita ao a hospitais e clínicas, não se estendendo no âmbito domiciliar e escolar, por se afastar da natureza obrigacional do contrato de plano de saúde. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. (AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificado: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, REJEITAR O RECURSO. (XXXXX-68.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) Assim, considerando o laudo, bem como o entendimento firmado pela nossa Corte de Justiça, o pedido referente ao Auxiliar Terapêutico Clínico (AT), em ambiente clínico, deve ser procedente. O mesmo entendimento se aplica à psicopedagogia e psicomotricidade, os quais devem ter a cobertura restrita ao ambiente clínico, descabendo ao plano de saúde a cobertura dos referidos profissionais nas searas escolar e domiciliar, dado o caráter educacional, não abarcado pelo objeto do contrato de plano de saúde. - Do reembolso das terapias realizadas em rede particular, no caso de indisponibilidade na rede credenciada: A parte autora pleiteia o reembolso integral dos valores despendidos com terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, alegando a inexistência de vagas ou profissionais disponíveis para a realização dos tratamentos prescritos por seu médico assistente. Dos elementos constantes nos autos, extrai-se que, de fato, houve significativa dificuldade da genitora do autor em viabilizar a realização dos atendimentos especializados pela rede credenciada do plano de saúde, especialmente quanto à fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com formação em ABA, os quais são fundamentais ao tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme recomendação médica. Entretanto, conforme já deliberado pelo Eg. TJ/PB em sede de mérito recursal (Agravo de Instrumento nº 0813095-36.2024.8.15.0000 - ID 98796919), o reembolso de eventuais despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores de tabela contratual do plano, à luz do princípio da pacta sunt servanda e da necessidade de observância da equivalência econômica das prestações entre as partes contratantes. Tal entendimento guarda consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que admite o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário, desde que nos limites do valor que seria devido à rede referenciada, salvo hipóteses excepcionais que não se configuram de forma suficiente nos autos. É certo que a jurisprudência dos tribunais superiores admite o reembolso integral em hipóteses de comprovada urgência ou de completa inexistência de prestador na rede credenciada. Contudo, no caso concreto, embora se verifiquem falhas na prestação do serviço, com prejuízo à continuidade e à tempestividade do tratamento, tais falhas foram parcialmente sanadas pela disponibilização posterior de alguns atendimentos e pela tentativa, ainda que insuficiente, de resolução administrativa pela operadora. Dessa forma, entende este juízo que o acolhimento do pedido de reembolso, nos estritos termos definidos pela decisão proferida em sede de agravo de instrumento, revela-se medida adequada e proporcional. Assim, julga-se parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré a reembolsar a parte autora pelos valores comprovadamente despendidos com as terapias fora da rede credenciada, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela do plano contratado, conforme previsto contratualmente, ratificando assim, o entendimento demonstrado pelo juízo ad quem. Ressalto que eventuais valores já ressarcidos pela ré, em sede de cumprimento da tutela provisória de urgência, devem ser abatidos na oportunidade da execução da sentença, evitando assim a duplicidade de pagamento e enriquecimento ilícito. - Dos danos morais: O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida. Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configura o mero descumprimento contratual. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passou por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais. Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais. Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021). IV) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando a parte promovida: a) a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento em ambiente domiciliar e escolar e/ou por profissionais que não sejam da área de saúde, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clínico/hospitalar, sem limites de sessões, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses. Ressalto que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar/reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares. b) efetuar o reembolso das terapias já efetuadas (até o trânsito em julgado da sentença) pelo requerente na modalidade particular, diante da inefetividade da rede credenciada, obedecendo os limites da respectiva tabela contratual do plano de saúde (com a dedução dos valores eventualmente ressarcidos em sede de tutela provisória), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, e com incidência de juros moratórios à taxa legal, conforme o art. 406 do Código Civil, calculados com base na taxa SELIC, acumulada mensalmente, a contar da citação. Na oportunidade do cumprimento da sentença, a parte autora deverá instruir o pleito de ressarcimento com comprovante idôneo de pagamento das despesas (a exemplo de notas fiscais e extratos de transferências). Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor corrigido da causa, à cargo do promovido, tendo em vista ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, observando-se o disposto no art. 86, § do CPC. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes. Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema Pje. Nessa data, intimei o autor e a parte promovida, através de advogado, dessa sentença, via diário eletrônico. Procedi ainda com a intimação do Ministério Público via sistema. Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do CPC; havendo designação de obrigação de fazer, INTIME a parte promovida pessoalmente da obrigação - S. 410, STJ 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do CPC, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema. Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2). Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias. DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJPB). Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no portal do PJE ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário. A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Intimações e expedientes necessários. CUMPRA. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito

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