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Julia De Paula Pires Maia x Unimed Vicosa Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 283591454

Tribunal: TJMG Órgão: Unidade Jurisdicional da Comarca de Viçosa Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 5008396-96.2024.8.13.0713

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

JULIA DE PAULA PIRES MAIA

Polo Passivo:

UNIMED VICOSA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Intimação

Advogados:

CLAUDIA SILVA SOARES

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

JULIA DE PAULA PIRES MAIA

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Viçosa / Unidade Jurisdicional da Comarca de Viçosa Rua Gomes Barbosa, 865, Centro, Viçosa - MG - CEP: 36570-101 PR… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Viçosa / Unidade Jurisdicional da Comarca de Viçosa Rua Gomes Barbosa, 865, Centro, Viçosa - MG - CEP: 36570-101 PROCESSO Nº: 5008396-96.2024.8.13.0713 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO: [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: JULIA DE PAULA PIRES MAIA CPF: 140.951.096-45 RÉU: UNIMED VICOSA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 66.343.534/0001-29 SENTENÇA Vistos. Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por Julia de Paula Pires Maia em face de Unimed Vicosa Cooperativa De Trabalho Medico. A demandante alega ser portadora de enxaqueca complicada (CID 10 G 43.3), tendo tentado diversos métodos para melhora dos sintomas (topiramato, vertix, amitriptilina, nortriptilina, divalproato de sódio, desvenlafaxina e propranolol), sem sucesso. Por essa razão, foi-lhe prescrito o uso contínuo do medicamento Ajovy® (fremanezumabe 225mg, seringa preenchida 1,5mL), com uma aplicação mensal durante 12 meses. Contudo, o plano de saúde demandado negou o fornecimento do fármaco, justificando que o medicamento não se enquadra na DUT 65 da ANS. Em decorrência dessa negativa, a demandante pleiteia a concessão de tutela antecipada de urgência, a ser confirmada em sentença, para que o demandado seja compelido a fornecer o medicamento, de forma contínua e pelo prazo de 12 (doze) meses. A tutela de urgência foi concedida em ID 10351802682. Em sede de contestação (ID 10382135808), a demandada afirma que o contrato firmado com o demandante exclui, de forma legal e expressa, a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, conforme o Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98 e o CDC. Argumenta que o medicamento solicitado (Ajovy®) se enquadra nessa exclusão e que não há obrigação de custeá-lo, conforme precedentes jurisprudenciais. Destaca, ainda, que o medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legais e, portanto, a negativa de cobertura não é abusiva. Além disso, a ANS, por meio de parecer técnico e da Resolução Normativa nº 465/2021, reafirma a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções legais. Em síntese, sustenta que legislação vigente permite a exclusão contratual. Assim, afirma que não há obrigação do plano de saúde em custear tais medicamentos. Impugnação em ID 10399640669. Audiência de conciliação sob ID 10361473663. É o relatório, no necessário. Decido. Inicialmente, cumpre estabelecer os liames da relação jurídica constante dos autos, e, neste ínterim, impõe-se reconhecer a existência de relação de consumo, porquanto o demandado, como prestador de serviços, se submete, nas relações com os seus usuários – e destinatários finais – aos ditames do Código Consumerista. A demandante, in casu, tem a seu favor inversão do ônus da prova, decorrente da própria lei, conforme o artigo 14, §3º do Código Consumerista, segundo o qual a responsabilidade do fornecedor pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços é objetiva, sendo este o caso dos autos. Vale destacar, a inversão legal ou ope legis do ônus da prova, prescinde de decisão e não sofre nenhum controle judicial, a própria lei muda a regra do jogo, ou seja, o processo já se inicia com a regra de julgamento segundo a qual cabe ao fornecedor o ônus de provar a não existência do fato alegado pelo consumidor, sob pena de suportar os ônus da não produção de tal prova. Ademais, conforme súmula 608, do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, a inversão do ônus da prova já foi deferida em audiência de conciliação, ID 10361473663, em razão da relação de consumo entre as partes, o que ora ratifico. A fim de demonstrar o seu direito, a demandante colacionou aos autos: carteirinha do plano Unimed (ID 10342455787); negativa de débitos (ID 10342454755); requerimento administrativo (ID 10342458524); negativa (ID 10342458525); receita médica (ID 10342454757); relatório médico (ID 10342457085); Relatório Médico para Judicialização do Acesso à Saúde (IDs 10342458129 e 10349331197); notas técnicas (IDs 10342457677, 10342458721, 10342456041 e 10342457678); Nota NICE (ID 10342457086); orçamentos (ID 10342457679); e print de conversa com a Farmácia da Unimed (ID 10399641818). Lado outro, o demandado acostou ao feito: contrato (ID 10382170506); Resolução Normativa 465/2021 (ID 10382216900); Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (ID 10382164160); bula do medicamento pleiteado (ID 10382176637); e Parecer Técnico nº 20/2021 (ID 10382149311). Pois bem. A demandante pretende, por meio do ajuizamento da presente ação, a concessão do fornecimento, por parte da demandada, do medicamento Ajovy® (fremanezumabe 225 mg, seringa preenchida de 1,5 mL), pelo prazo de 12 (doze) meses. O quadro clínico de saúde descrito no relatório assinado pela médica que a assiste, Dra. Priscila Colavite Papassidero Gomide (ID 10349331197), aponta que a paciente possui enxaqueca crônica (CID G 43.3) e que devido ao insucesso dos tratamentos medicamentosos já realizados com o uso de Topiramato, Vertix, Amitriptilina, Nortriptilina, Divalproato de sódio, Desvenlafaxina e Propranolol, prescreveu o medicamento Ajovy®, sendo o fornecimento negado pela demandada. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, inciso VI, estabelece, como regra geral, a não obrigatoriedade do custeio de tratamentos domiciliares pelas operadoras de planos de saúde. Em síntese, tratando-se de procedimento domiciliar, a regra legal é a de que não há obrigação de cobertura ou fornecimento por parte da operadora. Ocorre que, no ano de 2024, o Superior Tribunal de Justiça proferiu relevante decisão, determinando que os planos de saúde devem custear e fornecer tratamento em ambiente domiciliar: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Não subsiste a incidência da súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela presidência desta corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta corte reconsiderada, para se conhecer do agravo. 2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do art. 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas. 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/21, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do ministério da saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (STJ, 4ª turma. AgInt no AREsp 2.251.773 / DF. rel. min. Antonio Carlos Ferreira. DJ 21/05/24). Em outro entendimento adotado pelo C. Superior Tribunal de Justiça: “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato” (AgInt no REsp n. 1.974.416/SP, Relatora Min. Nancy Andrighi, DJe de 27/4/2022). São inúmeros os julgados nesse sentido: AgInt no REsp 1955560/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021; AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013; AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013; AgRg no AREsp 147.376/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2012, DJe 14/12/2012; AgRg no Ag 1137474/SP, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em18/02/2010, DJe 03/03/2010). Em casos envolvendo o mesmo medicamento, assim decidiu o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (FREMANEZUMABE). PACIENTE PORTADORA DE MIGRÂNEA CRÔNICA (CID G43.9). Comprometimento da qualidade de vida. Inúmeras terapias profiláticas prévias, sem resultado satisfatório. Prescrição de FREMANEZUMABE 225mg. Negativa de cobertura, sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar (administração fora do regime de internação hospitalar ou ambulatorial de urgência/emergência) o que exclui do contrato a cobertura obrigatória. RECUSA ABUSIVA. Precedentes. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte de Justiça. Medicamento registrado na ANVISA. Recurso improvido. (Apelação 1009429-85.2021.8.26.0309, Relator Fernando Marcondes, j. 12.07.2023) CONTRATO - Prestação de serviços - Plano de saúde - Negativa de fornecimento do medicamento “FREMANEZUMABE” (AJOVY), a paciente diagnosticada com migrânea crônica Inadmissibilidade - Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou elimina-la ser coberta - Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nº 102) - Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS - Irrelevância - Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória, especialmente após a edição da Lei 14.454/2022, de aplicação imediata - Recurso improvido. (Apelação nº 1007427-56.2022.8.26.0003, Rel. Des. ALVARO PASSOS, j. 13.02.2023) Em relação ao contrato firmado pela demandante (ID 10382170506), observa-se que há previsão de cobertura médica conforme o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (Cláusula 3.1, fl. 19), incluindo o cumprimento das respectivas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) (Cláusula 3.3, fl. 19). Ademais, a cláusula sétima do contrato (fl. 26) destaca a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar e para aqueles que não atendem às exigências previstas nas DUT. Contudo, nos termos do que restou decidido no Agravo Interno no Recurso Especial n. 1.974.416/SP, do Superior Tribunal de Justiça, as cláusulas contratuais que impõem tais limitações à cobertura, quando em descompasso com a finalidade do contrato e o direito à saúde, são consideradas abusivas. Assim, não prevalecem frente a jurisprudência sobre a matéria. Destaca-se também que a Lei 14.454, que entrou em vigor em 21/09/2022, consolidou a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos que não constam no rol da ANS. Com efeito, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo com as ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Veja-se: Art. 10 (…) §12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais In casu, conforme demonstrado pela demandante, o fármaco foi avaliado pela NICE em 2022 (ID 10342457086), órgão responsável por examinar os regimes terapêuticos mais adequados para distintas patologias. A referida avaliação estabeleceu que devem ser tentados, ao menos, três tratamentos orais preventivos antes da consideração de terapias especializadas, como o fremanezumabe. Ademais, o comitê concluiu que tanto a toxina botulínica tipo A quanto o tratamento de suporte constituem comparadores pertinentes no contexto da enxaqueca crônica, não havendo, entretanto, conclusão pela superioridade de um em relação ao outro. Ressaltou-se, ainda, que o fremanezumabe pode apresentar eficácia clínica no tratamento da enxaqueca crônica em pacientes que não responderam a, pelo menos, três terapias preventivas prévias e à toxina botulínica tipo A. Isso, contudo, não significa que a tentativa com a toxina botulínica tipo A seja condição indispensável para a utilização do fremanezumabe, mas apenas que, no estudo considerado, havia pacientes previamente submetidos àquele tratamento. Diante da recomendação do fármaco para o caso da demandante por um órgão de tecnologia de saúde, restou devidamente preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, o que torna abusiva a negativa de cobertura apresentada pela demandada. No mais, é entendimento pacífico que, ao cobrir a doença, o plano não pode limitar o tratamento prescrito, sob pena de ofensa aos princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, que regem as relações contratuais consumeristas. Por todo o exposto e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por Julia De Paula Pires Maia em face de Unimed Vicosa Cooperativa De Trabalho Medico, resolvendo o processo com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil, para: - condenar a demandada a fornecer, mensalmente, 1 (um) frasco por mês do medicamento Ajovy® (fremanezumabe 225mg, seringa preenchida 1,5mL), por 12 (doze) meses, mediante a apresentação de receita médica atualizada trimestralmente pela demandante. O fármaco deve ser fornecido no prazo máximo de 10 (dez) dias após cada solicitação do demandante, sob pena de sequestro da quantia necessária para adquiri-los, sujeita à devida prestação de contas. CONFIRMO a tutela antecipada concedida em ID 10351802682. Sem custas e honorários, nesta fase (arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95). Publique-se. Registre-se. Intime-se. Viçosa, data da assinatura eletrônica. ROSANGELA FATIMA DE FREITAS Juiz(íza) de Direito Unidade Jurisdicional da Comarca de Viçosa

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