R. N. D. C. G. x Hapvida Assistencia Medica Ltda
ID: 318035043
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção B da 20ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0065479-63.2024.8.17.2001
Data de Disponibilização:
07/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
OAB/SP XXXXXX
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IGOR MACEDO FACO
OAB/CE XXXXXX
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ANDRE MENESCAL GUEDES
OAB/CE XXXXXX
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ROBSON CABRAL DE MENEZES
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara C…
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara Cível da Capital Processo nº 0065479-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): R. N. D. C. G. REPRESENTANTE: MEIRYLANE NUNES DO ESPIRITO SANTO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 20ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 207686655, conforme segue transcrito abaixo: " Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por R. N. D. C. G., menor impúbere, representado por sua genitora Meirylane Nunes do Espírito Santo, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda. A parte autora afirma em sua exordial (id. 174009254) que é beneficiária de plano de saúde mantido junto à requerida, devidamente adimplente. Aos dois anos e oito meses de idade, o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10 F84.0 e CID-11 6A02.1, conforme laudo emitido pela médica neurologista infantil Dra. Vanessa Asfura Pinto Ribeiro, CRM/PE 21724. Diante do diagnóstico, foi prescrito um rigoroso plano terapêutico multiprofissional, considerado essencial e indispensável para a evolução do quadro clínico do menor, consistente na realização de diversas terapias de forma contínua, intensiva e por tempo indeterminado. O plano terapêutico inclui atendimento de análise do comportamento aplicada (ABA) com carga horária de 40 horas semanais, supervisionada e com avaliação periódica, além de sessões de psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional nas modalidades de atividades de vida diária (AVDs) e integração sensorial, psicomotricidade relacional e funcional, fonoaudiologia, fisioterapia, acompanhamento escolar especializado, bem como consultas regulares com neuropediatra ou psiquiatra. Ocorre que, apesar de devidamente provocada, alega o autor que a ré recusou-se a autorizar o tratamento nos moldes prescritos. A negativa da requerida, segundo narra a parte autora, fere frontalmente o ordenamento jurídico vigente, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, a Lei nº 9.656/98, a Lei nº 12.764/12 (Lei Berenice Piana), a Lei nº 13.146/15 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), o Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Além disso, a parte autora invoca expressamente as teses firmadas no Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas – IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Destaca, ainda, que a negativa imotivada, além de configurar prática abusiva e ilícita, dá ensejo à reparação por danos morais. Diante de todo o exposto, a parte autora pleiteia, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo as terapias em ambiente domiciliar e escolar. No mérito, requer a confirmação da tutela, a condenação definitiva da ré no custeio integral do tratamento indicado pela médica assistente e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 15.000,00. Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, bem como a tramitação prioritária do feito, nos termos do artigo 1.048, I, do Código de Processo Civil. Deferida a gratuidade judiciária ao id. 178161972. Concedida a tutela antecipada de urgência ao id. 178767926, para determinar que a demandada fornecesse o tratamento indicado pela neurologista conforme laudo médico ao id. 174009542, com exceção do acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE). Foi determinado que o tratamento deverá ser conduzido junto a clínica credenciada à operadora, caso esta a possua. Em caso de ausência de profissionais capacitados ao tratamento junto à rede credenciada, deve ser o tratamento levado a efeito pela instituição de escolha e confiança da parte autora, mediante reembolso integral diretamente à clínica ou ao prestador contratado. Pedido de reconsideração da ré ao id. 180371526, no qual sustenta possuir rede credenciada apta a prestar todos os atendimentos prescritos à parte autora. Alega, ainda, que o Assistente Terapêutico (AT) não é profissional da área da saúde, mas sim de natureza educacional, razão pela qual não integraria as obrigações contratuais do plano, defendendo que tal responsabilidade seria da instituição de ensino e da família do menor, nos termos da Lei nº 12.764/2012. Argumenta, também, pela ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente quanto ao perigo de dano, uma vez que o tratamento estaria disponível na sua rede. Por fim, aponta comportamento contraditório da parte autora, que não teria comparecido aos agendamentos realizados, e requer que, não sendo reconsiderada a decisão, o tratamento ocorra exclusivamente na rede credenciada, ou, subsidiariamente, mediante reembolso limitado aos valores contratuais, condicionado à apresentação de orçamentos, notas fiscais e laudos médicos periódicos. Citada, a demandada apresentou contestação ao id. 181620503, na qual sustenta, inicialmente, a existência de ampla rede credenciada apta a prestar integralmente o tratamento prescrito ao autor, não havendo qualquer negativa de cobertura, mas sim a exigência de que os atendimentos sejam realizados exclusivamente dentro da rede conveniada. Argumenta que a utilização de clínica particular somente se justificaria em situações excepcionais de urgência ou inexistência de profissionais habilitados na rede, o que não se verifica no presente caso, destacando ter anexado aos autos extensa documentação que comprova a capacidade estrutural e técnica de sua rede. Defende, também, que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, bem como a figura do Assistente Terapêutico (AT), não são de cobertura obrigatória, por não se tratarem de serviços de natureza médica, mas sim pedagógica, sendo obrigação das instituições de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012, do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 13.146/2015. Além disso, a ré questiona a obrigatoriedade de métodos específicos como ABA, TEACCH e PECS, afirmando que são apenas técnicas de atuação, sem exigência de certificação formal no Brasil, e que seus profissionais estão devidamente capacitados a aplicar abordagens terapêuticas diversas. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, alega sua total improcedência, pois não houve ato ilícito, tampouco negativa de cobertura, não se configurando qualquer abalo psicológico ou prejuízo à saúde do autor. Ao final, requer a total improcedência dos pedidos iniciais, com a determinação de que o tratamento ocorra, exclusivamente, na rede credenciada, afastando-se qualquer obrigação de reembolso fora dos termos contratuais. O autor noticia o descumprimento da tutela deferida ao id. 185038494. Narra que, apesar de reiteradas tentativas administrativas junto à Hapvida e à ANS, o menor não conseguiu iniciar seu tratamento de forma integral e adequada, conforme os parâmetros determinados no laudo médico acostado aos autos. Alega que, embora a ré sustente possuir rede credenciada apta, na prática, isso não se concretiza, pois oferece apenas sessões de psicologia e fonoaudiologia, uma vez por semana, com duração de 30 minutos cada, sendo totalmente insuficiente diante da prescrição médica que estabelece, por exemplo, 40 horas semanais de Terapia ABA, além de sessões de fisioterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, terapia ocupacional (AVDs e Integração Sensorial) e fonoaudiologia com metodologia específica (PROMPT/PECS). Sustenta, ainda, que ficou evidenciada a inexistência de rede credenciada apta, especialmente à luz de relatório técnico emitido pelo CREFONO, o qual confirma a ausência de profissionais e estrutura adequados por parte da operadora. Diante desse cenário, a família do menor buscou o tratamento junto à Clínica Ampliar, devidamente habilitada, tendo apresentado o orçamento correspondente. Por fim, o autor requer a imediata confirmação da inaptidão da rede credenciada da ré e a condenação da Hapvida ao custeio integral do tratamento na clínica particular indicada, com fulcro na decisão liminar anteriormente proferida, que autorizava essa possibilidade em caso de ausência de rede credenciada habilitada. Réplica ao id. 189068218, na qual a parte autora reafirma a inaptidão da rede credenciada da ré para prestar o tratamento adequado, nos moldes prescritos pela médica assistente. Sustenta que os argumentos trazidos na contestação são genéricos, sem qualquer demonstração efetiva de que a rede da Hapvida disponha de profissionais devidamente habilitados e aptos para conduzir terapias fundamentadas nos métodos indicados, como ABA, PECS, TEACCH, PROMPT, psicomotricidade, entre outros. Impugna a preliminar de sobrestamento do feito sob argumento de pendência do trânsito em julgado do Incidente de Assunção de Competência (IAC) do Autismo, sustentando que se trata de tese jurídica de observância obrigatória e imediata, nos termos do artigo 947, §3º, do CPC, e do artigo 446 do Regimento Interno do TJPE, não havendo necessidade de aguardar trânsito em julgado. No mérito, a autora rebate as alegações da ré acerca da suposta existência de rede credenciada, demonstrando, com documentos, que as terapias efetivamente oferecidas pela operadora são extremamente reduzidas em carga horária e sem aderência técnica aos parâmetros exigidos pela prescrição médica. Argumenta que não basta a simples existência de profissionais de psicologia ou fonoaudiologia, sendo imprescindível que estejam devidamente capacitados nos métodos específicos exigidos para o tratamento de TEA. Além disso, a autora enfatiza que a própria realidade do atendimento da Hapvida tem sido objeto de inquérito civil instaurado pelo Ministério Público do Estado de Pernambuco, diante de inúmeras denúncias de usuários sobre o atendimento precário e insuficiente prestado pela operadora a pessoas com TEA. Aponta, inclusive, provas documentais, relatos de usuários, abaixo-assinados e manifestações públicas nas redes sociais que reforçam a veracidade das alegações. Diante da notícia de descumprimento e da inércia da ré quando devidamente intimada para comprovar o cumprimento da decisão (id. 190328751), a autora foi intimada para apresentar três orçamentos, de modo a ser assegurada a modicidade do valor do tratamento. Cumpriu tal exigência ao id. 189070578. As partes foram intimadas ao id. 195181075 quanto a possibilidade de composição amigável e do interesse em produzir provas. Na mesma ocasião, foi determinada a subsequente intimação do Ministério Público, diante da existência de interesse de menor. A parte ré, ao id. 196974453 informou não ter interesse na produção probatória. O autor, ao id. 198926139 requereu manifestou o desinteresse na realização de audiência de conciliação, tendo em vista a postura reiteradamente recalcitrante da ré, e requer a produção de prova pericial nas unidades credenciadas pela Hapvida, bem como prova testemunhal, a fim de comprovar a total incapacidade da rede indicada pela operadora em atender às necessidades específicas do menor. Defende, ainda, a inversão do ônus da prova, haja vista que cabe à ré demonstrar efetivamente a existência de rede habilitada. Na mesma oportunidade, sustenta que as manifestações da ré têm caráter meramente procrastinatório, com o único intuito de tumultuar o andamento processual e protelar o cumprimento da obrigação de custear o tratamento integral do menor, conforme determinado judicialmente. Argumenta que, embora a ré tenha juntado documentos tentando demonstrar cumprimento, restou evidente que não houve efetiva disponibilização do tratamento prescrito. Os documentos apresentados, segundo a autora, são inconsistentes, não indicam os profissionais responsáveis, não trazem certificações, e sequer informam os horários das sessões, revelando a inexistência de atendimento efetivo e regular. Aduz, ainda, que ao acessar o aplicativo da própria operadora, constatou que não havia qualquer terapia agendada para o mês de março, apenas marcações para exames diversos, e que, no mês anterior, fevereiro, as terapias se limitaram a sessões esparsas de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, em quantidade e frequência muito aquém da necessidade clínica apontada no laudo médico. Reafirma, assim, que a rede credenciada da ré é absolutamente inapta para fornecer o tratamento multidisciplinar e intensivo que a criança necessita, nos termos da prescrição médica. Ao id. 197564134, parecer do Ministério Público pela procedência da ação para que seja determinada o dever da ré em arcar integralmente com o tratamento solicitado, na clínica indicada pela parte autora, conforme indicado pelo profissional médico que acompanha a paciente, mediante apresentação de laudo atualizado a cada 6 meses à Seguradora, bem como seja condenada ao pagamento dos danos morais suportados pela parte autora. Este é o relatório. DECIDO. DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVAS Em sede de saneamento do feito, a parte autora requereu a produção de prova testemunhal, bem como de inspeção judicial nas dependências das clínicas indicadas pela parte ré como integrantes de sua rede credenciada, com a finalidade de demonstrar a inaptidão técnica da referida rede para prestar o tratamento prescrito no laudo médico juntado aos autos. Todavia, não se mostra necessária a produção das referidas provas, seja por se tratar de matéria estritamente de direito, seja pela constatação de que incumbia à parte ré o ônus de comprovar a efetiva capacidade técnica e estrutural de sua rede credenciada para prestar o atendimento multidisciplinar, intensivo e especializado prescrito ao autor, nos moldes do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. De fato, à luz da relação consumerista existente entre as partes, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, caberia à operadora de plano de saúde demandada, que detém maior facilidade na produção da prova, demonstrar de forma clara, precisa e objetiva que possui rede credenciada apta, devidamente estruturada, com profissionais capacitados nos métodos terapêuticos específicos — como ABA, TEACCH, PECS, PROMPT, integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, dentre outros — necessários ao tratamento da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, verifica-se que a ré limitou-se, ao longo de todo o trâmite processual, à apresentação de documentos genéricos, como listas de sessões, fichas cadastrais e certificados avulsos, sem qualquer comprovação efetiva de que tais profissionais são aqueles que de fato prestam o atendimento, tampouco demonstrando que o tratamento ofertado ocorre na quantidade, qualidade e metodologia exigidas no plano terapêutico elaborado pela médica especialista que acompanha o autor. Não bastasse, o próprio acesso realizado pela genitora do autor ao sistema da operadora revelou a ausência de agendamentos regulares, corroborando a inexistência de estrutura compatível com as necessidades do paciente. Contudo, pela própria natureza do serviço prestado pela demandada, trata-se de situação que precisa ser analisada constantemente enquanto durar a relação jurídica entre as partes, tendo em vista as frequentes mudanças nos prestadores credenciados, ou estabelecimentos oferecidos. Indefiro o pedido de prova pericial e testemunhal realizado pela parte autora, por entender desnecessário para o deslinde da lide, uma vez que, até o presente momento, a incapacidade da rede credenciada se mostra evidente, resultando inclusive no deferimento de pedido de bloqueio de valores. DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, como bem ressaltado pelo parquet ao id. 197564134, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional é medida que se impõe. Ao id. 174009542, é possível verificar laudo emitido pela médica neurologista infantil que acompanha a parte autora, no qual, além de diagnostica-lo com TEA (CID10 – F84.0 – CID 11 – 6A02.1) em abril de 2024, ressalta a existência de atraso na aquisição da linguagem, que à data do referido laudo, o autor é não verbal, possui déficits persistentes na comunicação e na interação social, padrões restritos e repetitivos de comportamento, incapacidade de reconhecer partes do corpo, de modo que é totalmente dependente de terceiro. Ainda descreve o autor como de nível dois de suporte. Em face disso, a profissional prescreveu o seguinte tratamento: Terapeuta com certificado ABA (formação em Análise do Comportamento Aplicada em nível de especialização), que faça a avaliação e elabore o Programa Terapêutico Individual a cada 6 meses, de acordo com demandas sugeridas em instrumentos de avaliação periódica como o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program) e/ou ABLLS-R (Assessment of Basic Language and Learning Skills - Revised). Deve ainda realizar a Supervisão da equipe ABA semanalmente. Essa terapia deve ser realizada no total de 40 horas semanais divididos em ambientes domiciliar, escolar (com presença de Acompanhante Terapêutica (AT)) e clínica multidisciplinar; Psicopedagogia (associando sessões com a metodologia TEACCH), 02 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicologia (com abordagem ABA), 06 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Terapia Ocupacional (com abordagem em Atividades de Vida Diária - AVDs), 02 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Terapia Ocupacional (com abordagem em Integração Sensorial - IS), 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicomotricidade relacional, 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicomotricidade funcional, 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Fonoaudiologia (associando sessões com as metodologias PROMPT e PECS), 06 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; Fisioterapia motora, 03 sessões por semana, com profissional especializado em TEA, de no mínimo 45 minutos cada, menor com hipotonia global e marcha digitígrada; Acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE); Médico Neuropediatra e/ou Psiquiatra regularmente, a cada 03 meses. Conforme ressaltado na decisão que concedeu a tutela antecipada ao id. 178767926, o acompanhante especializado em sala de aula (AEE) a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012, é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, razão pela qual restou indeferida a obrigatoriedade de fornecimento, pois não se trata de profissional de saúde como exige o próprio IAC deste tribunal. Nestes termos mantenho o indeferimento quanto ao Assistente Escolar Especializado (AEE). Contudo, com relação as outras terapias pleiteadas, trata-se de em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando os tratamentos prescritos por médico especializado, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Compulsando os autos, observo que antes da primeira ordem de constrição em desfavor da parte ré, foram ofertados prazos para que realizasse a comprovação da capacidade técnica da rede credenciada fornecer o tratamento nos moldes do laudo médico. Em que pese a parte ré tenha colacionado diversos documentos, dentre os quais declarações e certificações dos profissionais de saúde de sua rede credenciada, falhou em comprovar a capacidade de seus estabelecimentos e profissionais ofertarem a carga horária indispensável ao tratamento do menor, autor desta ação. O que, inclusive, fundamenta e comprova a negativa inicial. Verifico também que a parte autora, antes do ingresso da presente ação, buscava adaptar-se ao serviço oferecido pela operadora de saúde. Contudo, após requerer a autorização para realização do tratamento indicado pela médica assistente perante o plano de saúde (protocolo sob o número 36825320240610210740), a ré não disponibilizou as terapias adequadas de forma integral. Após deparar-se com o tratamento incompleto, vide a ausência da carga horária prescrita e da prestação do tratamento em sua completude, buscou socorrer-se do Judiciário. Sendo assim, em que pese a documentação apresentada pela parte ré em sua peça de bloqueio, observo que não logrou êxito em demonstrar a existência de rede credenciada capaz de fornecer os tratamentos indicados e indispensáveis para a preservação da saúde do autor, em sua integralidade, sobretudo com relação a carga horária prescrita. Entendo que a Hapvida, até o momento, não se desincumbiu do ônus de comprovar que está proporcionando ao autor os tratamentos prescritos no laudo de ID 174009542, em seus exatos termos, dentro de sua própria rede credenciada, justificando assim, a eficácia da tutela deferida ao id. 178767926 em sua parte final, em conformidade com as teses 1.2. e 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Neste sentido já decidiu o Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos similares, nos quais a ré apresentou documentos e certificados como na presente demanda, contudo, não logrou êxito em comprovar a efetiva entrega do tratamento ao seu beneficiário nos termos do laudo médico. Ou seja, não basta colacionar documentos dos mais diversos, sem comprovar que o tratamento está sendo fornecido por profissionais capazes, com a quantidade e duração adequadas das sessões, de forma regular e contínua: EMENTA . DUAS APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA. CRIANÇA PORTADORA DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ESPECÍFICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TESES FIRMADAS EM IAC (INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA) . CABIMENTO DA COBERTURA SECURITÁRIA. CUSTEIO INTEGRAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR MANTIDO . RECURSO PROVIDO. 1 – Mantida a gratuidade da justiça. Embora relativa a presunção de hipossuficiência, inexistem circunstâncias nos autos que levem a crer ter havido qualquer alteração na condição financeira do menor a justificar o afastamento do benefício. 2 – Há nos autos criança portadora de TEA para quem foi prescrito tratamento multidisciplinar, tendo a empresa o dever de custear as despesas daí advindas, sob pena de frustrar a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento de que necessita, devendo ser obedecida a prescrição do médico . 3– No julgamento do EREsp 1.886.929, o STJ concluiu pela taxatividade (com exceções) da referida lista, e entendeu que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento para portador de autismo, porquanto “a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar. 4 – O TJPE, no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81 .2019.8.17.9000, concluiu pela responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a portadores de TEA, incluindo a hidroterapia e o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar . 5 – Cabe à seguradora oferecer ao segurado atendimento com prestador apto a executar o método ou técnica indicados, suportando integralmente e sem as limitações da tabela as despesas realizadas em rede particular quando os credenciados não oferecem o serviço, sendo também esse o entendimento lançado no parecer ministerial.. 6 – No caso, há notícia de que o autor não tem conseguido na rede atendimento nos moldes prescritos, e embora a Hapvida tenha apresentado lista de profissionais acompanhadas de certificados, inexiste comprovação de que as prescrições médicas têm sido respeitadas quanto aos pormenores de cada uma das especialidades indicadas e no que se refere ao número e à duração das sessões. 7 – Destaca-se, portanto, a proteção constitucional à saúde e à vida e promove-se o devido respeito à dignidade da pessoa humana, às orientações da Lei nº 12.764/12 (que resguarda os direitos da pessoa portadora de TEA) e aos ditames do CDC, do qual se extrai a necessidade de buscar o equilíbrio da relação jurídica em questão. 8 – Configurada a conduta abusiva da parte ré ao não fornecer a cobertura para o tratamento nos moldes prescritos, mostrando-se induvidoso o cabimento de indenização por danos morais . Mantido o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se ajusta às circunstâncias do caso, respeita os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a posição das partes, além de atentar para a finalidade punitivo-pedagógica da sanção, não merecendo alteração. 9 –DESPROVIDO o recurso da Hapvida e PROVIDO o apelo de Davi para determinar que o custeio pela seguradora se dê de forma integral, ainda que o tratamento ocorra fora da rede credenciada, reservando-se o pedido de majoração das astreintes e bloqueio de valores para apreciação oportuna no 1º grau em fase de cumprimento de sentença. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0009630-19 .2018.8.17.2001, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Hapvida e DAR PROVIMENTO ao apelo de Davi para determinar que o custeio pela seguradora se dê de forma integral, ainda que o tratamento ocorra fora da rede credenciada . Recife, data conforme certificação digital. Desembargador Bartolomeu Bueno Relator (TJ-PE - AC: 00096301920188172001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 02/02/2023, Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais) Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela parte autora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Afetam o próprio desenvolvimento da criança. Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida ao id. 178767926, ficando a ré compelida de fornecer ao autor o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica (id. 174009542), à exceção do acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE). O tratamento deve ser fornecido em clínica credenciada ou, em não possuindo a HAPVIDA estabelecimento credenciado apto a executar os tratamentos, fica obrigada a fazê-lo em instituição privada, arcando integralmente com os custos, em conformidade com a tese 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador, sob pena de constrição patrimonial em desfavor da parte ré, de modo a emprestar eficácia ao provimento, mantidos os critérios de razoabilidade financeira do tratamento. Deve a parte autora promover a apresentação de laudo médico atualizado a cada 06 meses; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação até 28/08/2024. A partir de 29/08/2024, os juros moratórios devem corresponder à diferença entre a Taxa SELIC e o IPCA, nos termos dos artigos 389, parágrafo único, e 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da condenação, que engloba a obrigação de fazer e a indenização por dano moral, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. P.R.I. Ciência ao MP. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo), bem como deve observar os Recife, 17 de junho de 2025 Sérgio Paulo Ribeiro da Silva Juiz de Direito " RECIFE, 4 de julho de 2025. NAYRA CELLE BELTRAO AGUIAR Diretoria Cível do 1º Grau
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