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Carina Basso e outros x Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa De Medicos

ID: 275008356

Tribunal: TJPR Órgão: 3ª Vara Cível de Curitiba Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0015332-12.2025.8.16.0001

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

CARINA BASSO GABRIEL BASSO

Polo Passivo:

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Conclusão

Advogados:

RICARDO JACOB

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO CENTRAL DE CURITIBA 3ª VARA CÍVEL DE CURITIBA - PROJUDI Avenida Cândido de Abreu, 535 - 3º Andar - Centro Cívic… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO CENTRAL DE CURITIBA 3ª VARA CÍVEL DE CURITIBA - PROJUDI Avenida Cândido de Abreu, 535 - 3º Andar - Centro Cívico - Curitiba/PR - CEP: 80.530-906 - Fone: 4132219633 - E-mail: CTBA-3VJ-S@tjpr.jus.br Processo: 0015332-12.2025.8.16.0001 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Obrigação de Fazer / Não Fazer Valor da Causa: R$12.000,00 Autor(s): CARINA BASSO GABRIEL BASSO representado(a) por CARINA BASSO Réu(s): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS Vistos, ... 1. Regularizado o preparo da causa, dou prosseguimento ao feito, com a análise do pedido liminar. 2. GABRIEL BASSO, menor de idade representado por sua genitora Carina Basso, e CARINA BASSO, ambos devidamente qualificados na inicial, intentaram a presente demanda de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada, em face de UNIMED CURITIBA -SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, também qualificado na exordial, alegando, em síntese, o 1º requerente foi diagnosticado com paralisia cerebral e desde 2019 realiza tratamento multidisciplinar[1] contínuo na clínica CERENA, com resultados significativos em seu desenvolvimento motor e funcional. Todavia, em março do corrente ano, a clínica CERENA descredenciou os serviços usufruídos pelo 1º autor, tendo a ré indicado clínicas alternativas para a continuidade do tratamento. Todavia, as opções disponibilizadas pela requerida não ofertam a integralidade das terapias multidisciplinares necessárias e também não detêm disponibilidade de sessões prescritas, demandando a divisão dos procedimentos entre diferentes prestadores para garantir a integralidade da assistência. Asseveram que tal modificação comprometeria a continuidade do tratamento do infante, por inviabilizar a logística familiar, com deslocamentos diários de longa duração entre clínicas distantes de sua residência, comprometendo a rotina escolar do menor de idade e a subsistência da genitora, que é mãe solo e responsável pelo sustento da família. Diante desse cenário, a parte autora solicitou à ré que possibilitasse a continuidade do tratamento na clínica REHABILITAR (não credenciada), onde os profissionais que já acompanhavam a criança passaram a atuar, e que oferece todos os tratamentos necessários em um único local, com localização mais próxima da residência. No entanto, a UNIMED negou o pedido de cobertura dos serviços e de reembolso dos valores perante a clínica não credenciada. Defendem que a negativa é abusiva, diante da indisponibilidade das terapias prescritas na rede credenciada, sendo urgente a continuidade do tratamento do 1º autor, razão pela qual ingressaram com a presente demanda. Ao final, requereram a concessão de tutela antecipatória para determinar que requerida custeie integralmente os tratamentos prescritos à criança perante a clínica REHABILITAR. Juntaram os documentos de mov. 1.2 a mov. 1.17. ISTO POSTO. 3. Examino, nesta oportunidade, tão somente o pedido de tutela antecipada. De uma leitura à norma processual que instituiu a tutela de urgência (CPC, art. 300), verifica-se que a mesma pode ser concedida quando “houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Pois bem. No caso, de uma análise ao narrado na exordial, denota-se que a pretensão liminar comporta acolhimento, para o efeito de determinar que a ré custeie integralmente os valores do tratamento multidisciplinar do 1º autor perante a clínica não credenciada junto aos profissionais que já realizam as terapias multidisciplinares da criança desde 2019, senão vejamos. Como visto, pretende a parte autora o custeio integral pelo plano de saúde das despesas provenientes de tratamento médico perante clínica não credenciada. É consabido que a requerida é obrigada a fornecer determinados tratamentos médicos a seus aderentes, porém não está compelida a fornecer o referido atendimento com profissionais ou clínicas não credenciadas, ressalvadas determinadas hipóteses legais, previstas na Lei n. 9.656/98, tal qual em casos de urgência e emergência, conforme artigo 12, do referido diploma, e nos casos de inexistência de prestador credenciado apto a oferecer o procedimento demandado, conforme Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Nesta última hipótese o custeio do tratamento deve ocorrer de forma integral (art. 4º, I e II da r. Resolução), sendo esta última conjectura que se enquadra exatamente na situação sub examine. Nesse cenário, observa-se que o requerente GABRIEL detém recomendação médica para a realização das seguintes terapias multidisciplinares (mov. 1.11): “TheraSuit fases de intensificação e manutenção. Terapia ocupacional Bobath – 2 sessões por semana. Fonoaudiologia para motricidade orofacial (BOBATH) e comunicação alternativa aumentativa – 3 sessões por semana. Fisioterapia motora BOBATH – 2 sessões por semana”. Tais serviços eram integralmente prestados ao pequeno paciente através da clínica credenciada CERENA, sendo informado pela UNIMED em março deste ano o descredenciamento das r. terapias junto à prestadora: “O prestador credenciado CERENA - Centro de Reabilitação Neuropediatria solicitou à Unimed Curitiba o descredenciamento dos serviços de fisioterapia neurológica, terapias vestes terapêuticas (intensivo/manutenção), terapia ocupacional Bobath e fonoaudiologia Bobath / Prompt, então eles não mais serão realizados via plano de saúde de 30/03/2025 em diante” (mov. 1.14). Em razão disso, a UNIMED indicou duas clínicas credenciadas à parte autora “Clínicas CERNE - CLÍNICA DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL LTDA (PORTÃO) e NEURO-CONCEPT - CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA LTDA” (mov. 1.15), sendo que, ao que tudo indica, cada uma seria responsável por parte do tratamento recomendado ao autor, nos seguintes termos (mov. 1.15): Diante da imprescindibilidade de tratamento terapêutico da criança, bem como da necessidade de que estes ocorram na mesma clínica, a fim de viabilizar a logística da família para realização dos tratamentos semanais, a parte autora demonstrou ter contatado a clínica credenciada NEURO-CONCEPT – CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA indicada pela UNIMED, a qual, todavia, informou que somente detém disponibilidade para fisioterapia BOBATH e em horário incompatível com a rotina escolar do infante (13h), conforme se extrai do mov. 1.17: Ademais, observa-se que a autora procurou a clínica NEURO-CONCEPT, situada no Bairro Ahú, por ser mais próxima de sua residência da parte autora, localizada no Bairro Santa Cândida, sendo informado à UNIMED pela genitora a inviabilidade de ajuste da rotina, horários e deslocamentos para tratamento da clínica CERNE situada no Bairro Portão, especialmente pela CERNE também não ofertar a integralidade das terapias necessárias ao tratamento do requerente (mov. 1.15): "Boa tarde, Conforme conversamos anteriormente ao telefone, o Gabriel reside no Santa Cândida e estuda no mesmo bairro, não temos como nos deslocar para bairros distantes. Vocês haviam sugerido na Neuroconcept do Ahu e eles não tem vaga, somente para fisioterapia. O descredenciamento foi feito por vocês e a responsabilidade da continuidade do tratamento do meu filho também é de vocês. Portanto, aguardo o retorno com a solução para o problema criado por vocês ao meu filho que tem paralisia cerebral e a partir de segunda-feira está sem terapias por culpa de vocês.”. Desse modo, ambas clínicas credenciadas não ofertam em um único espaço todos os métodos terapêuticos necessários ao tratamento do infante, sendo certo que a priori não atendem às necessidades do infante para ajuste da rotina familiar e escolar para viabilizar o tratamento, considerando a distância entre a residência e as clínicas, escola do requerente, horários e também da quantidade de sessões semanais exigidas para tratamento. Além do mais, é certo que a continuidade do tratamento da criança de forma esparsa, em clínicas distintas e em horários diversos acabaria por impossibilitar o efetivo tratamento deste, mormente por se tratarem de serviços multidisciplinares com várias sessões semanais. Não bastasse, a autora demonstrou que os profissionais que acompanham o tratamento do autor desde 2019 migraram para a clínica não credenciada REHABILITAR – Reabilitação Neurológica e Desenvolvimento Pediátrico (CNPJ 19.114.038/0001-13), que oferta todas as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, conforme relatório detalhado de cada especialista (mov. 1.16) Diante desse cenário, a recusa do plano de saúde ao custeio integral do tratamento do requerente em rede não credenciada (mov. 1.14 e mov. 1.15) se revela a priori indevida, ante a ausência de vagas e/ou disponibilização de todas terapias prescritas na rede credenciada. Não se olvida, ademais, que, ao menos nesse momento processual, não se vislumbra a indicação, pela ré, de clínica credenciada que atenda às necessidades de tratamento do autor, além de que o rompimento do tratamento junto à equipe que já realiza as terapias do infante poderá causar prejuízos à evolução clínica do 1º autor. Para corroborar o raciocínio colaciono os seguintes julgados em situações similares: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autora, menor impúbere, portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista) objetivando o o custeio, pelo plano de saúde réu, de tratamento multidisciplinar pelo método ABA/DENVER/PROMPT (englobando sessões de fonoaudiologia, psicologia, fonoterapia e terapia ocupacional pelas metodologias Denver, PROMPT e ABA), nos exatos termos da prescrição médica. Sentença de parcial procedência . Inconformismo de ambas as partes. Autora alega que (I) o reembolso das terapias deve se dar de modo integral, vez que o plano de saúde indicou rede credenciada insuficiente para o tratamento da menor; (II) diante da negativa, patente a configuração de dano moral indenizável; e (III) é necessário arbitrar-se valor a título de perdas e danos decorrente da contratação de advogado para ajuizar a demanda em tela. (...) . Recomendação médica de tratamento específico. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Necessária cobertura de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica. Rede credenciada indicada pelo plano de saúde que fica a 144,6km (trecho ida e volta) da residência da menor . Evidente que a relação tempo-distância posta entre a clínica e o domicílio do autor, somada à condição particular de criança autista, poderá resultar na impossibilidade da mesma ser atendida com a frequência necessária à efetividade do tratamento. Negativa de cobertura por efeito transverso. Importância do tratamento devidamente constatada nos autos. Reembolso integral das sessões que é de rigor enquanto perpetrada a negativa de cobertura, a indicação de estabelecimento extremamente distante do paciente e enquanto não indicado local próximo (até 10 km de distância) da paciente. Precedentes. Recurso da autora parcialmente provido e desprovida a apelação da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 1001099-92.2020 .8.26.0549 Santa Rosa de Viterbo, Relator.: Ana Zomer, Data de Julgamento: 31/03/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA. COBERTURA DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE NO CASO. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CONVENIADO COM DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO. ART. 4º, I E II, DA RN Nº 566/2022 DA ANS . DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL MANTIDO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00014898520228160194 Curitiba, Relator.: substituta ana paula kaled accioly rodrigues da costa, Data de Julgamento: 01/09/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/09/2024) APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84 .0). Pleito de fornecimento de tratamento multidisciplinar – método Denver – em clínica escolhida pelo beneficiário. Sentença de parcial procedência. Condenação da operadora ré em obrigação de fazer consistente no custeio e reembolso integral da terapia prescrita ao autor, em clínica escolhida pelo beneficiário, a partir da intimação da antecipação da tutela recursal. Insurgência recursal da requerida. (1) Alegação de ausência de previsão da terapia no rol da ANS e de que o rol seria taxativo. Não acolhimento. Resolução normativa nº 539/2022 da ANS. Ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento. Existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) incluindo o método Denver como procedimento eficaz para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. (2) Tratamento realizado em clínica não credenciada. Operadora que não demonstrou dispor de clínica ou profissional habilitado para o tratamento com o método Denver de intervenção precoce. Escolha da clínica pelo beneficiário. Dever de cobertura/reembolso. (3) Insurgência quanto ao reembolso integral dos procedimentos. Não acolhimento. Indisponibilidade de profissional credenciado que ofereça o tratamento prescrito pelo médico. Inexistência de liberalidade do infante na escolha de clínica não credenciada. Dever de reembolso. (4) Sentença mantida . RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-PR 00111885820228160014 Londrina, Relator.: Rogerio Ribas, Data de Julgamento: 23/07/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/07/2023) Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. Indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Preliminar de falta de interesse de agir rejeita. Tratamento multidisciplinar a paciente portador de atraso no desenvolvimento. Relatório detalhado com a descrição minuciosa da moléstia que acomete o beneficiário, assim como o tratamento necessário. Doença de cobertura obrigatória. Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência da menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1007067-02.2022.8.26 .0269 Itapetininga, Relator.: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 13/03/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/03/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA – Ausência de clínica credenciada com disponibilidade para atendimento da agravante – Atendimento fora da rede credenciada – Possibilidade – Reembolso que deve se dar de forma integral – Aplicação e inteligência do inc . VI, do art. 12, da L. nº 9.656/1998 . Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2074009-59.2024.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 05/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/06/2024) Denota-se, assim, a verossimilhança da alegação, primeiro requisito para a antecipação da tutela. 4. Já o periculum in mora se sobressai pelos inúmeros prejuízos que experimentará a criança caso tenha o tratamento terapêutico multidisciplinar interrompido, o que poderá implicar em regressões ao desenvolvimento do paciente. 5. Por tais motivos, concedo a antecipação de tutela inicialmente pretendida, para o efeito de determinar que a requerida custeie integralmente os tratamentos necessários ao autor (conforme laudo médico de mov. 1.11) junto à clínica não credenciada REHABILITAR – Reabilitação Neurológica e Desenvolvimento Pediátrico (CNPJ 19.114.038/0001-13), sem prejuízo de reavaliação futura, caso a requerida demonstre a oferta integral dos serviços em uma mesma clínica credenciada que atenda às necessidades do autor. A fim de facilitar o cumprimento da decisão, colaciono, abaixo, as terapias multidisciplinares prescritas ao autor (mov. 1.11): “TheraSuit fases de intensificação e manutenção. Terapia ocupacional Bobath – 2 sessões por semana. Fonoaudiologia para motricidade orofacial (BOBATH) e comunicação alternativa aumentativa – 3 sessões por semana. Fisioterapia motora BOBATH – 2 sessões por semana”. O pagamento deverá ser realizado pela ré diretamente à clínica REHABILITAR – Reabilitação Neurológica e Desenvolvimento Pediátrico (CNPJ 19.114.038/0001-13), nos termos do art. 4º, §1º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS [§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.]. Intime-se a requerida para dar cumprimento à medida no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da requerida, sob pena desta incidir em multa diária de R$ 3.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), com incidência a partir do término do lapso arbitrado. 6. Após, designe-se audiência de conciliação, observando-se as cautelas do art. 334 do CPC. 7. Cite-se o requerido para comparecimento ao ato, advertindo-o de que, na hipótese de restar inexitosa a composição, terá o prazo de 15 dias para apresentar defesa, a contar da audiência de conciliação. 8. Poderão as partes manifestar expresso desinteresse na realização da audiência, oportunidade em que o prazo para apresentação de defesa terá como termo inicial o protocolo do pedido de cancelamento da conciliação pelo réu (art. 335, inc. II, do CPC). 9. Intimem-se. Curitiba, data da assinatura digital. FERNANDO AUGUSTO FABRÍCIO DE MELO Juiz de Direito [1] Fisioterapia pela Abordagem Conceito Neuro Evolutivo Bobath; Terapia Ocupacional pela Abordagem Conceito Neuro Evolutivo Bobath; Fonoaudiologia pela Abordagem Conceito Neuro Evolutivo Bobath; Terapia Método Therasuit, módulos manutenção e intensivo.

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