Resultados para "1013090-08.2024.8.26.0361" – Página 37 de 37

Processo nº 1005295-47.2025.8.11.0000

ID: 317504059

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1005295-47.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

LETICIA VANZELLA DODERO

OAB/MS XXXXXX Desbloquear

GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ALLANA CAROLINE PICOLI

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

CLAUDIO ALVES PEREIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1005295-47.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Re… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1005295-47.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), A. H. D. S. P. - CPF: 103.389.571-70 (AGRAVADO), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: Direito do consumidor. Direito à saúde. Liminar. Plano de saúde. Coparticipação. Legalidade da cobrança. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação declaratória de inexistência de débito, concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre faturas e abster-se de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em examinar a legalidade da cobrança da coparticipação e a possibilidade de se fixar um limite razoável para o valor a ser cobrado. III. Razões de decidir 3. A contratação de plano de saúde com coparticipação é legal, conforme o item 11.6 do contrato, que prevê expressamente a cobrança de 30% sobre os valores de consultas e atendimentos ambulatoriais, limitada a R$ 100,00 por evento/procedimento, não configurando ilegalidade ou risco ao objeto da contratação. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação em planos de saúde, seja em percentual ou montante fixo, e admite a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS ou a previsão de coparticipação em sessões que excedem os limites pactuados. 5. Embora legal, a cobrança de coparticipação, especialmente em atendimento multidisciplinar, deve observar um fator moderador para evitar a abusividade e garantir o acesso aos serviços, sendo razoável o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado Iv. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido. Decisão reformada. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara da Comarca de Juína, que nos autos da ação “Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação” (Proc. nº 1000305-35.2025.8.11.0025) ajuizada contra a agravante por A. H. D. S. P., representado por sua genitora Solange Maria da Silva Souza, concedeu a tutela de urgência para que a parte requerida “a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024 e janeiro de 2025, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e c) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide” (cf. Id. nº 182355727 dos autos de origem). A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que essa possui o devido amparo da Lei n°. 9.656/98, argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada, cabendo ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento (o qual é limitado para cada evento ou procedimento ao valor de R$ 100,00) e à Unimed os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora. Alonga-se, no mais, sobre como “a coparticipação no plano de saúde tem como objetivo a diminuição do risco assumido pela operadora, acarretando a redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que por sua vez, caso utilize, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento e não o denominado ‘valor cheio’, como ocorre nos casos particulares”, pelo que pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso, subsidiariamente, “seja fixado um limite razoável para o valor a ser cobrado” e, ao final, seu provimento, com a reforma da decisão recorrida (sic – cf. Id. nº 270203867 - pág. 16). A decisão contida no Id. nº 271058859 deferiu parcialmente a antecipação da tutela recursal. Mesmo intimado, o agravado não ofereceu contrarrazões (cf. Id. nº 277335871). A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso (cf. Id. nº 281209399). É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED contra decisão concedeu a tutela de urgência para que a parte requerida “a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024 e janeiro de 2025, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e c) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide”. A controvérsia submetida à apreciação desta instância recursal centra-se na possibilidade de cobrança de coparticipação pela requerida. No caso, o item 11.6 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. nº 270209356 – pág. 27), limitada ao valor de R$ 100,00 por evento/procedimento realizado, de modo que, não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021). Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3ª quanto 4ª Turma da eg. Corte Superior: “EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 – grifei). “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 – grifei e destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei). Portanto, partindo da premissa que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “consultas” e “atendimentos ambulatoriais”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação. Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, tratando-se de atendimento “multidisciplinar” no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes. A propósito: “EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – 2ª Câmara de Direito Privado – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). “EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3ª Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). “EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – 2ª Câmara de Direito Privado – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (destaquei). Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato, não diviso a probabilidade do direito alegado pelo autor em Primeiro Grau que justificasse a suspensão integral das cobranças porque, repito, não parece ilegal a exigência, a título de coparticipação, com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento multidisciplinar, observado, obviamente, o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, para reformar a decisão recorrida e manter a cobrança da coparticipação praticada pela requerida, contudo, limitada a duas vezes o valor da mensalidade, sobre as faturas do mês de dezembro de 2024, janeiro de 2025 e subsequentes. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 01/07/2025

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 1005295-47.2025.8.11.0000

ID: 317504079

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1005295-47.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

A. H. D. S. P.

Acórdão

Advogados:

HELLEN CARVALHO VIEIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1005295-47.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Re… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1005295-47.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), A. H. D. S. P. - CPF: 103.389.571-70 (AGRAVADO), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: Direito do consumidor. Direito à saúde. Liminar. Plano de saúde. Coparticipação. Legalidade da cobrança. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação declaratória de inexistência de débito, concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre faturas e abster-se de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em examinar a legalidade da cobrança da coparticipação e a possibilidade de se fixar um limite razoável para o valor a ser cobrado. III. Razões de decidir 3. A contratação de plano de saúde com coparticipação é legal, conforme o item 11.6 do contrato, que prevê expressamente a cobrança de 30% sobre os valores de consultas e atendimentos ambulatoriais, limitada a R$ 100,00 por evento/procedimento, não configurando ilegalidade ou risco ao objeto da contratação. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação em planos de saúde, seja em percentual ou montante fixo, e admite a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS ou a previsão de coparticipação em sessões que excedem os limites pactuados. 5. Embora legal, a cobrança de coparticipação, especialmente em atendimento multidisciplinar, deve observar um fator moderador para evitar a abusividade e garantir o acesso aos serviços, sendo razoável o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado Iv. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido. Decisão reformada. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara da Comarca de Juína, que nos autos da ação “Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação” (Proc. nº 1000305-35.2025.8.11.0025) ajuizada contra a agravante por A. H. D. S. P., representado por sua genitora Solange Maria da Silva Souza, concedeu a tutela de urgência para que a parte requerida “a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024 e janeiro de 2025, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e c) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide” (cf. Id. nº 182355727 dos autos de origem). A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que essa possui o devido amparo da Lei n°. 9.656/98, argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada, cabendo ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento (o qual é limitado para cada evento ou procedimento ao valor de R$ 100,00) e à Unimed os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora. Alonga-se, no mais, sobre como “a coparticipação no plano de saúde tem como objetivo a diminuição do risco assumido pela operadora, acarretando a redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que por sua vez, caso utilize, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento e não o denominado ‘valor cheio’, como ocorre nos casos particulares”, pelo que pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso, subsidiariamente, “seja fixado um limite razoável para o valor a ser cobrado” e, ao final, seu provimento, com a reforma da decisão recorrida (sic – cf. Id. nº 270203867 - pág. 16). A decisão contida no Id. nº 271058859 deferiu parcialmente a antecipação da tutela recursal. Mesmo intimado, o agravado não ofereceu contrarrazões (cf. Id. nº 277335871). A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso (cf. Id. nº 281209399). É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED contra decisão concedeu a tutela de urgência para que a parte requerida “a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de dezembro de 2024 e janeiro de 2025, possibilitando que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal; b) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação; e c) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide”. A controvérsia submetida à apreciação desta instância recursal centra-se na possibilidade de cobrança de coparticipação pela requerida. No caso, o item 11.6 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. nº 270209356 – pág. 27), limitada ao valor de R$ 100,00 por evento/procedimento realizado, de modo que, não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021). Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3ª quanto 4ª Turma da eg. Corte Superior: “EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 – grifei). “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 – grifei e destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei). Portanto, partindo da premissa que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “consultas” e “atendimentos ambulatoriais”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação. Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, tratando-se de atendimento “multidisciplinar” no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes. A propósito: “EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – 2ª Câmara de Direito Privado – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). “EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3ª Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). “EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – 2ª Câmara de Direito Privado – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (destaquei). Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato, não diviso a probabilidade do direito alegado pelo autor em Primeiro Grau que justificasse a suspensão integral das cobranças porque, repito, não parece ilegal a exigência, a título de coparticipação, com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento multidisciplinar, observado, obviamente, o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, para reformar a decisão recorrida e manter a cobrança da coparticipação praticada pela requerida, contudo, limitada a duas vezes o valor da mensalidade, sobre as faturas do mês de dezembro de 2024, janeiro de 2025 e subsequentes. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 01/07/2025

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 1034097-88.2021.8.11.0002

ID: 298143065

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1034097-88.2021.8.11.0002

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Pla… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [M. G. D. S. - CPF: 064.222.671-77 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a inexigibilidade de valor cobrado a título de coparticipação, limitando-o a duas vezes o valor da mensalidade, além de condená-la ao pagamento de danos morais e honorários. II. Questão em discussão: 2. As questões centrais em debate são: (i) a validade da cláusula de coparticipação em plano de saúde frente à abusividade na cobrança; (ii) a possibilidade de limitação judicial da coparticipação quando o valor inviabiliza o tratamento de menor com TEA; (iii) a caracterização de dano moral na cobrança excessiva e sua quantificação; (iv) a inadmissibilidade de cobrança de saldo remanescente em faturas futuras. III. Razões de decidir: 3. A cláusula de coparticipação, quando expressamente ajustada e comunicada de forma clara ao consumidor, é legítima e encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, bem como na jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1032). 4. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida razoável, amplamente aceita pela jurisprudência, para garantir o acesso aos serviços sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato. 5. No caso, a cobrança de R$ 32.266,70 a título de coparticipação, diante de uma mensalidade de cerca de R$ 400,00, revela desproporcionalidade manifesta e inviabiliza o acesso à saúde. 6. A cobrança de quantia desproporcional à capacidade econômica da família, como condição para continuidade de tratamento essencial, configura violação à dignidade do beneficiário, ensejando reparação por danos morais. 7. Não há respaldo para a diluição do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, uma vez que tal medida implicaria desvirtuamento do regime de coparticipação e poderia inviabilizar o tratamento regular. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, deve observar fator de moderação que assegure o acesso ininterrupto ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista, limitando-se a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade. 2. É indevida a cobrança de saldo remanescente da coparticipação que exceda esse limite, ainda que parcelada. 3. A exigência de valores desproporcionais para continuidade de tratamento essencial justifica a condenação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 6º, I e IV; L. nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016; TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, j. 26.04.2023. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que nos autos da “ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação com pedido de tutela antecipada” (Proc. nº 1034097-88.2021.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por M. G. D. S. menor, neste ato representado por seu genitor GILVAN LUCAS DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para “declarar a inexigibilidade do valor de R$ 32.266,70, referente à coparticipação cobrada pela Unimed Cuiabá, limitando-se a coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, conforme entendimento do TJMT e parecer do Ministério Público”, bem como danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), custas e honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 258247207). Inconformada, a UNIMED interpôs o presente recurso, sustentando, em 32 (trinta e duas) páginas, a legalidade e a razoabilidade da cláusula contratual de coparticipação, a qual estaria expressamente prevista no instrumento contratual, em conformidade com a Lei n.º 9.656/98 e regulamentações da ANS. Defende que a cobrança, mesmo elevada, resulta de uso intensivo dos serviços médicos e não ultrapassa os percentuais autorizados pela jurisprudência e pela regulação federal, não configurando, pois, cláusula abusiva. Alega que o contrato foi celebrado livremente, sob regime de coparticipação, e que eventual restrição ao número de sessões ou ao valor da coparticipação comprometeria o equilíbrio atuarial do plano, além de representar indevida intervenção estatal na livre iniciativa, ferindo os princípios da função social do contrato, do mutualismo e da proporcionalidade. Argumenta ainda que a sentença não considerou as implicações econômicas decorrentes da limitação judicial imposta, que afetam diretamente a sustentabilidade do plano de saúde diante da necessidade de rateio equitativo de riscos entre os beneficiários. Defende que, em casos como o presente, a escolha por profissionais não credenciados ou por tratamentos com valores elevados onera demasiadamente a operadora, devendo a coparticipação refletir fielmente o custo real do atendimento. Pede, então, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente a demanda ou, alternativamente, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e a possibilidade de cobrança (cf. Id. nº 223630737). Devidamente intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal (cf. Id. nº 271820358). A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo desprovimento do recurso (Cf. Id. nº 279547861). É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Como relatado, a controvérsia central posta nos autos diz respeito à legalidade da cobrança, por operadora de plano de saúde, de valores vultuosos a título de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar prestado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), previamente autorizado por ordem judicial em demanda diversa, bem como à possibilidade de limitação judicial dessa coparticipação com fundamento na vedação de cláusulas abusivas e na proteção da dignidade do beneficiário, especialmente quando em situação de hipervulnerabilidade. Sobre o tema, é certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, não é vedada no ordenamento jurídico e encontra previsão na Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções normativas da ANS. Contudo, essa possibilidade não pode ser interpretada de forma isolada, alheia ao conteúdo e finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, tampouco em desconformidade com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A jurisprudência desta Colenda Corte é firme em reconhecer que, ainda que válida a previsão de coparticipação, a cobrança de valores que inviabilizem o acesso à saúde, especialmente em terapias necessárias ao tratamento de TEA, configura cláusula abusiva e deve ser limitada judicialmente. A propósito: “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.” (TJMT, RAC: 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Privado, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023 - destaquei) Destaco que o referido precedente foi confirmado pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do RESP n. 2.085.472/MT, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023 - destaquei.) Logo, a jurisprudência do STJ evoluiu para reconhecer que, mesmo diante da autonomia contratual e do regime de mutualismo, não se pode admitir que cláusulas de coparticipação assumam caráter punitivo ou excludente do tratamento, ferindo a equidade e a boa-fé objetiva. Esse entendimento se reforça quando o beneficiário do plano é criança em tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis ao desenvolvimento cognitivo e funcional, o que atrai a incidência dos princípios da proteção integral da criança e do adolescente, conforme o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Deve-se considerar, ainda, que o tratamento de TEA envolve sessões recorrentes e simultâneas de diversas especialidades (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras), de modo que a cobrança de coparticipação individualizada por sessão gera, na prática, um custo mensal impagável, transformando o plano de saúde em mera figura simbólica, sem efetividade assistencial, o que se verifica no caso dos autos. Segundo consta na exordial, a mensalidade regular prevista no contrato firmado entre as partes gira em média de R$ 400,00 (quatrocentos reais), conforme composição de pagamento acostado no Id. n° 258231193. Em razão da ausência de prestadores de serviços conveniados, nos autos de n° 1014693-22.2019.8.11.0002, foi deferido a antecipação de tutela em favor do menor diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84 e F90), grau moderado, para tratamentos multidisciplinares necessários (cf. Id. n° 258231195), cujo acompanhamento contínuo e frequente é essencial para garantir o adequado desenvolvimento cognitivo, comunicacional e funcional do paciente. Sucede que, no mês 09/2021, após o cumprimento da liminar da referida demanda, a operadora realizou cobrança da fatura no expressivo valor de R$ 32.266,70 (trinta e dois mil, duzentos e sessenta e seis reais, e setenta centavos), com vencimento em 07/09/2021 (cf. Id. 258231196), a título de coparticipação. Com razão, portanto, a sentença ao estabelecer como limite de coparticipação o teto de duas vezes o valor da mensalidade, em consonância com precedentes do TJMT e do STJ, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual. Nesse sentido: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024). EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). Outrossim, a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00 também deve ser mantida. A cobrança de valores incompatíveis com a capacidade econômica da família, que superam quase 8.000% do valor da mensalidade habitual, exigida como condição para continuidade de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, extrapola os meros aborrecimentos do cotidiano, gerando angústia, insegurança e violação de direitos fundamentais, o que justifica a reparação. Sobre o pedido alternativo, a apelante pleiteia que, caso seja mantida a restrição da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano contratado, lhe seja facultada a possibilidade de cobrar o saldo remanescente nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito. Entretanto, essa alternativa não se revela viável, pois destoa do próprio propósito da limitação imposta pela decisão judicial, que visa evitar um ônus financeiro excessivo ao consumidor e assegurar a continuidade do tratamento sem impedimentos de ordem econômica. Desse modo, considerando que a limitação de cobrança em duas vezes o valor da mensalidade se mostra suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras subsequentes. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024) RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024) Por fim, não há falar em necessidade de modulação da decisão com base nos artigos 21 a 24 da LINDB, pois não se trata de inovação ou alteração jurisprudencial abrupta, mas de aplicação reiterada da jurisprudência dominante sobre cláusulas abusivas e proteção do consumidor em contratos de plano de saúde. Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida. Custas pela apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 1034097-88.2021.8.11.0002

ID: 298143071

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1034097-88.2021.8.11.0002

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

M. G. D. S.

Acórdão

Advogados:

JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Pla… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1034097-88.2021.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Competência, Efeitos, Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [M. G. D. S. - CPF: 064.222.671-77 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), GILVAN LUCAS DA SILVA - CPF: 022.791.071-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a inexigibilidade de valor cobrado a título de coparticipação, limitando-o a duas vezes o valor da mensalidade, além de condená-la ao pagamento de danos morais e honorários. II. Questão em discussão: 2. As questões centrais em debate são: (i) a validade da cláusula de coparticipação em plano de saúde frente à abusividade na cobrança; (ii) a possibilidade de limitação judicial da coparticipação quando o valor inviabiliza o tratamento de menor com TEA; (iii) a caracterização de dano moral na cobrança excessiva e sua quantificação; (iv) a inadmissibilidade de cobrança de saldo remanescente em faturas futuras. III. Razões de decidir: 3. A cláusula de coparticipação, quando expressamente ajustada e comunicada de forma clara ao consumidor, é legítima e encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, bem como na jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1032). 4. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida razoável, amplamente aceita pela jurisprudência, para garantir o acesso aos serviços sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato. 5. No caso, a cobrança de R$ 32.266,70 a título de coparticipação, diante de uma mensalidade de cerca de R$ 400,00, revela desproporcionalidade manifesta e inviabiliza o acesso à saúde. 6. A cobrança de quantia desproporcional à capacidade econômica da família, como condição para continuidade de tratamento essencial, configura violação à dignidade do beneficiário, ensejando reparação por danos morais. 7. Não há respaldo para a diluição do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, uma vez que tal medida implicaria desvirtuamento do regime de coparticipação e poderia inviabilizar o tratamento regular. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, deve observar fator de moderação que assegure o acesso ininterrupto ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista, limitando-se a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade. 2. É indevida a cobrança de saldo remanescente da coparticipação que exceda esse limite, ainda que parcelada. 3. A exigência de valores desproporcionais para continuidade de tratamento essencial justifica a condenação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 6º, I e IV; L. nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016; TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, j. 26.04.2023. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que nos autos da “ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação com pedido de tutela antecipada” (Proc. nº 1034097-88.2021.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por M. G. D. S. menor, neste ato representado por seu genitor GILVAN LUCAS DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para “declarar a inexigibilidade do valor de R$ 32.266,70, referente à coparticipação cobrada pela Unimed Cuiabá, limitando-se a coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, conforme entendimento do TJMT e parecer do Ministério Público”, bem como danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), custas e honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 258247207). Inconformada, a UNIMED interpôs o presente recurso, sustentando, em 32 (trinta e duas) páginas, a legalidade e a razoabilidade da cláusula contratual de coparticipação, a qual estaria expressamente prevista no instrumento contratual, em conformidade com a Lei n.º 9.656/98 e regulamentações da ANS. Defende que a cobrança, mesmo elevada, resulta de uso intensivo dos serviços médicos e não ultrapassa os percentuais autorizados pela jurisprudência e pela regulação federal, não configurando, pois, cláusula abusiva. Alega que o contrato foi celebrado livremente, sob regime de coparticipação, e que eventual restrição ao número de sessões ou ao valor da coparticipação comprometeria o equilíbrio atuarial do plano, além de representar indevida intervenção estatal na livre iniciativa, ferindo os princípios da função social do contrato, do mutualismo e da proporcionalidade. Argumenta ainda que a sentença não considerou as implicações econômicas decorrentes da limitação judicial imposta, que afetam diretamente a sustentabilidade do plano de saúde diante da necessidade de rateio equitativo de riscos entre os beneficiários. Defende que, em casos como o presente, a escolha por profissionais não credenciados ou por tratamentos com valores elevados onera demasiadamente a operadora, devendo a coparticipação refletir fielmente o custo real do atendimento. Pede, então, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente a demanda ou, alternativamente, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e a possibilidade de cobrança (cf. Id. nº 223630737). Devidamente intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal (cf. Id. nº 271820358). A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo desprovimento do recurso (Cf. Id. nº 279547861). É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Como relatado, a controvérsia central posta nos autos diz respeito à legalidade da cobrança, por operadora de plano de saúde, de valores vultuosos a título de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar prestado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), previamente autorizado por ordem judicial em demanda diversa, bem como à possibilidade de limitação judicial dessa coparticipação com fundamento na vedação de cláusulas abusivas e na proteção da dignidade do beneficiário, especialmente quando em situação de hipervulnerabilidade. Sobre o tema, é certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, não é vedada no ordenamento jurídico e encontra previsão na Lei nº 9.656/98, bem como nas resoluções normativas da ANS. Contudo, essa possibilidade não pode ser interpretada de forma isolada, alheia ao conteúdo e finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, tampouco em desconformidade com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A jurisprudência desta Colenda Corte é firme em reconhecer que, ainda que válida a previsão de coparticipação, a cobrança de valores que inviabilizem o acesso à saúde, especialmente em terapias necessárias ao tratamento de TEA, configura cláusula abusiva e deve ser limitada judicialmente. A propósito: “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.” (TJMT, RAC: 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Privado, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023 - destaquei) Destaco que o referido precedente foi confirmado pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do RESP n. 2.085.472/MT, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023 - destaquei.) Logo, a jurisprudência do STJ evoluiu para reconhecer que, mesmo diante da autonomia contratual e do regime de mutualismo, não se pode admitir que cláusulas de coparticipação assumam caráter punitivo ou excludente do tratamento, ferindo a equidade e a boa-fé objetiva. Esse entendimento se reforça quando o beneficiário do plano é criança em tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis ao desenvolvimento cognitivo e funcional, o que atrai a incidência dos princípios da proteção integral da criança e do adolescente, conforme o art. 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Deve-se considerar, ainda, que o tratamento de TEA envolve sessões recorrentes e simultâneas de diversas especialidades (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras), de modo que a cobrança de coparticipação individualizada por sessão gera, na prática, um custo mensal impagável, transformando o plano de saúde em mera figura simbólica, sem efetividade assistencial, o que se verifica no caso dos autos. Segundo consta na exordial, a mensalidade regular prevista no contrato firmado entre as partes gira em média de R$ 400,00 (quatrocentos reais), conforme composição de pagamento acostado no Id. n° 258231193. Em razão da ausência de prestadores de serviços conveniados, nos autos de n° 1014693-22.2019.8.11.0002, foi deferido a antecipação de tutela em favor do menor diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-10 (F-84 e F90), grau moderado, para tratamentos multidisciplinares necessários (cf. Id. n° 258231195), cujo acompanhamento contínuo e frequente é essencial para garantir o adequado desenvolvimento cognitivo, comunicacional e funcional do paciente. Sucede que, no mês 09/2021, após o cumprimento da liminar da referida demanda, a operadora realizou cobrança da fatura no expressivo valor de R$ 32.266,70 (trinta e dois mil, duzentos e sessenta e seis reais, e setenta centavos), com vencimento em 07/09/2021 (cf. Id. 258231196), a título de coparticipação. Com razão, portanto, a sentença ao estabelecer como limite de coparticipação o teto de duas vezes o valor da mensalidade, em consonância com precedentes do TJMT e do STJ, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual. Nesse sentido: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024). EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). Outrossim, a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00 também deve ser mantida. A cobrança de valores incompatíveis com a capacidade econômica da família, que superam quase 8.000% do valor da mensalidade habitual, exigida como condição para continuidade de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, extrapola os meros aborrecimentos do cotidiano, gerando angústia, insegurança e violação de direitos fundamentais, o que justifica a reparação. Sobre o pedido alternativo, a apelante pleiteia que, caso seja mantida a restrição da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano contratado, lhe seja facultada a possibilidade de cobrar o saldo remanescente nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito. Entretanto, essa alternativa não se revela viável, pois destoa do próprio propósito da limitação imposta pela decisão judicial, que visa evitar um ônus financeiro excessivo ao consumidor e assegurar a continuidade do tratamento sem impedimentos de ordem econômica. Desse modo, considerando que a limitação de cobrança em duas vezes o valor da mensalidade se mostra suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras subsequentes. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024) RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024) Por fim, não há falar em necessidade de modulação da decisão com base nos artigos 21 a 24 da LINDB, pois não se trata de inovação ou alteração jurisprudencial abrupta, mas de aplicação reiterada da jurisprudência dominante sobre cláusulas abusivas e proteção do consumidor em contratos de plano de saúde. Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida. Custas pela apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2025

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 1011619-27.2025.8.11.0041

ID: 278411308

Tribunal: TJMT Órgão: VARA ESPECIALIZADA DO MEIO AMBIENTE Classe: MANDADO DE SEGURANçA CíVEL Nº Processo: 1011619-27.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

ADILSON JACINTO DA SILVA KARLA PEDROSO JACINTO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARIA HELENA MACHADO COELHO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ESPECIALIZADA DO MEIO AMBIENTE Vistos. Trata-se de Mandado de Segurança impetrado por KARLA PEDROSO JACINTO e ADILSON JACINTO DA SILVA, qualificados nos au… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ESPECIALIZADA DO MEIO AMBIENTE Vistos. Trata-se de Mandado de Segurança impetrado por KARLA PEDROSO JACINTO e ADILSON JACINTO DA SILVA, qualificados nos autos, contra ato tido coator do SUPERINTENDENTE DE REGULARIZAÇÃO AMBIENTAL e do COORDENADOR DE CADASTRO E REGULARIZAÇÃO AMBIENTAL, AMBOS DA SECRETARIA DE MEIO AMBIENTE DO ESTADO DE MATO GROSSO, objetivando a concessão da medida liminar consistente em ordem para que as autoridades coatoras promovam a análise do CAR MT228028/2022. No mérito, pugna pela confirmação da pretensão liminar, sendo-lhe concedida a ordem mandamental almejada. Alega a parte impetrante que vêm suportando diversos prejuízos em razão da inércia da Secretaria de Estado do Meio Ambiente (MT) em analisar o seu pedido administrativo, mormente da parte impetrada. Ampara a sua pretensão à vista do fumus boni iuris e do periculum in mora. Com a inicial vieram os documentos constantes nos Ids. 187144450 a 187144453. A pretensão liminar foi indeferida em decisão proferida no Id. 187437489. O ESTADO DE MATO GROSSO ingressou no feito apresentando defesa processual no Id. 187859024. Em síntese, sustenta a ausência de ilegalidade ou abuso de poder a amparar as pretensões da parte impetrante, argumentando que a análise do cadastro ambiental rural apresentado ao órgão ambiental estadual deve seguir a ordem cronológica de acordo com o disciplinado no Decreto Estadual n. 1.031/2017. Aduz, ainda, a complexidade no procedimento, o que justifica a prorrogação dos prazos definidos em lei. Ao final, pugna pela denegação da ordem pretendida. A parte impetrante se manifestou requerendo a reconsideração da decisão que indeferiu o pleito liminar. Conforme observável no id. 189592237, o pedido de reconsideração foi indeferido. O MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO deixou de se manifestar a respeito do objeto desta demanda, em virtude de não vislumbrar interesse de incapaz, tampouco interesse público, social ou ambiental que justifique sua intervenção nos presentes autos, em atenção ao que preceitua o art. 127 da Constituição Federal e o art. 178 do Novo Código de Processo Civil. A parte impetrante interpôs Agravo de Instrumento sobre a decisão de id. 187437489, o qual fora julgado improcedente em análise da antecipação de tutela recursal, por decisão monocrática proferida pelo Desembargador Rodrigo Roberto Curvo. Em seguida, a parte impetrante se manifestou no id. 193745918, informando “um fato novo superveniente de extrema relevância para a apreciação do presente caso”, eis que o prazo de 180 dias havia se extrapolado, requerendo, assim, o julgamento “procedente da ação para determinar ao Impetrado que proceda à análise de forma fundamentada sobre a validação do Cadastro Ambiental Rural nº MT228028/2022”. É o relatório. Decido. 1. FUNDAMENTOS. 1.1. DA GARANTIA CONSTITUCIONAL À RAZOÁVEL DURAÇÃO DO PROCESSO. A Constituição Federal, em seu art. 5º, inciso LXXVIII, garante a todos a razoável duração do processo e a celeridade de sua tramitação, in verbis: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: […]. LXXVIII a todos, no âmbito judicial e administrativo, são assegurados a razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação”. [sem destaques no original] Além de coibir a omissão desarrazoada no julgamento dos processos judiciais e administrativos, o referido dispositivo constitucional objetiva proteger a dignidade da pessoa humana, conforme acentuam Gilmar Ferreira Mendes, Inocêncio Mártires Coelho e Paulo Gustavo Gonet Branco: “A EC n. 45/2004 introduziu norma que assegura a razoável duração do processo judicial e administrativo (art. 5º, LXXVIII). Positiva-se, assim, no direito constitucional, orientação há muito perfilhada nas convenções internacionais sobre direitos humanos e que alguns autores já consideravam implícita na ideia de proteção judicial efetiva, no princípio do Estado de Direito e no próprio postulado da dignidade da pessoa humana. […]. A duração indefinida ou ilimitada do processo judicial afeta não apenas e de forma direta a ideia de proteção judicial efetiva, como compromete de modo decisivo a proteção da dignidade da pessoa humana, na medida em que permite a transformação do ser humano em objeto dos processos estatais”. (Curso de direito constitucional. 2º ed. – São Paulo: Saraiva, 2008. p. 499-500). [sem destaque no original] A razoável duração do processo, portanto, se trata de direito fundamental destinado às pessoas naturais e jurídicas, que na condição de titulares do direito de petição, têm neste instituto a segurança da limitação das ações ou omissões do Poder Público no trato processual. A morosidade de resposta do Poder Público aos litígios que lhe são submetidos, mormente os administrativos, como no caso, impõe óbice às atividades dos administrados e retarda o desenvolvimento – inclusive econômico – do próprio Estado. Daí a importância de se assegurar o direito ao trâmite razoável do processo, para que a sua duração indefinida ou ilimitada não resulte em prejuízos futuros ao interesse público, bem assim ao dos administrados. 1.2. DA RESOLUÇÃO CONAMA N. 237/1997. DA LEI COMPLEMENTAR N. 140/2011. DA LEI ESTADUAL N. 7.692/2002. DA PORTARIA N. 389/2015/SEMA. DO DECRETO ESTADUAL N. 697/2020. Uma das formas de prestigiar o direito à razoável duração do processo é estabelecer procedimentos simplificados e prazos para o cumprimento dos atos processuais. O Conselho Nacional do Meio Ambiente – CONAMA, no âmbito da proteção ao meio ambiente, é o órgão responsável pela edição de atos normativos que visem à efetivação de tais direitos em razão de postulações submetidas aos órgãos ambientais. Importante dizer que o CONAMA foi regularmente instituído mediante a Lei n. 6.938/1981, que dispõe sobre a Política Nacional do Meio Ambiente. Segundo a referida norma, o CONAMA é um órgão consultivo e deliberativo do Sistema Nacional do Meio Ambiente – SISNAMA, cuja finalidade é a de “assessorar, estudar e propor ao Conselho de Governo, diretrizes de políticas governamentais para o meio ambiente e os recursos naturais e deliberar, no âmbito de sua competência, sobre normas e padrões compatíveis com o meio ambiente ecologicamente equilibrado e essencial à sadia qualidade de vida” (art. 6º, inciso II). [sem destaque no original]. Dentre as competências do CONAMA, destaca-se a de “estabelecer, mediante proposta do IBAMA, normas e critérios para o licenciamento de atividades efetiva ou potencialmente poluidoras, a ser concedido pelos Estados e supervisionado pelo IBAMA” (art. 8º, inciso I). [sem destaque no original] Sobre o licenciamento, imperioso transcrever o art. 19, do Decreto n. 99.274/1990, o qual regulamentou a Lei n. 6.938/1981. Confira-se: “Art. 19. O Poder Público, no exercício de sua competência de controle, expedirá as seguintes licenças: I - Licença Prévia (LP), na fase preliminar do planejamento de atividade, contendo requisitos básicos a serem atendidos nas fases de localização, instalação e operação, observados os planos municipais, estaduais ou federais de uso do solo; II - Licença de Instalação (LI), autorizando o início da implantação, de acordo com as especificações constantes do Projeto Executivo aprovado; e III - Licença de Operação (LO), autorizando, após as verificações necessárias, o início da atividade licenciada e o funcionamento de seus equipamentos de controle de poluição, de acordo com o previsto nas Licenças Prévia e de Instalação. 1º - Os prazos para a concessão das licenças serão fixados pelo Conama, observada a natureza técnica da atividade”. [sem destaque no original] Nesses termos, conclui-se que a competência do CONAMA para estabelecer regras, critérios e até prazos para o licenciamento das atividades potencialmente poluidoras advém tanto da Lei n. 6.938/1981 (art. 8º, inciso I) quanto do Decreto n. 99.274/1990 (art. 19, §1º). Com esteio nesses dispositivos legais que o CONAMA editou a Resolução n. 237/1997, a qual estabelece conceitos, competências, regras gerais sobre os requisitos para o pedido e concessão das licenças ambientais definidas em lei, atribuindo aos órgãos ambientais competentes a tarefa de fixar os prazos para conclusão dos processos de licenciamento e de validade das licenças. Importante lembrar que a referida resolução não tem sua aplicação restrita aos órgãos federais, devendo os Estados, o Distrito Federal e os Municípios observarem as disciplinas do CONAMA quando da elaboração de normas locais que visem à proteção ao meio ambiente, tendo em vista que seus órgãos ambientais também compõem o SISNAMA, conforme dispõe o art. 6º, da Lei n. 6.938/1981. Confira-se: “Art. 6º - Os órgãos e entidades da União, dos Estados, do Distrito Federal, dos Territórios e dos Municípios, bem como as fundações instituídas pelo Poder Público, responsáveis pela proteção e melhoria da qualidade ambiental, constituirão o Sistema Nacional do Meio Ambiente - SISNAMA, assim estruturado: […] V - Órgãos Seccionais: os órgãos ou entidades estaduais responsáveis pela execução de programas, projetos e pelo controle e fiscalização de atividades capazes de provocar a degradação ambiental; VI - Órgãos Locais: os órgãos ou entidades municipais, responsáveis pelo controle e fiscalização dessas atividades, nas suas respectivas jurisdições; §1º - Os Estados, na esfera de suas competências e nas áreas de sua jurisdição, elaborarão normas supletivas e complementares e padrões relacionados com o meio ambiente, observados os que forem estabelecidos pelo CONAMA”. [sem destaque no original] Desse modo, verifica-se que a Resolução n. 237 do CONAMA é norma geral sobre licenciamento ambiental, a qual não priva os Entes Federativos, tampouco os demais órgãos licenciadores (estaduais ou municipais), a também deliberarem sobre o licenciamento ambiental e seu trâmite administrativo, conforme se extrai do texto legal acima transcrito, reforçado, ainda, pelo que consta nos artigos 12 e 14, ambos da referida Resolução, in verbis: “Art. 12. O órgão ambiental competente definirá, se necessário, procedimentos específicos para as licenças ambientais, observadas a natureza, características e peculiaridades da atividade ou empreendimento e, ainda, a compatibilização do processo de licenciamento com as etapas de planejamento, implantação e operação. §1º - Poderão ser estabelecidos procedimentos simplificados para as atividades e empreendimentos de pequeno potencial de impacto ambiental, que deverão ser aprovados pelos respectivos Conselhos de Meio Ambiente. §2º - Poderá ser admitido um único processo de licenciamento ambiental para pequenos empreendimentos e atividades similares e vizinhos ou para aqueles integrantes de planos de desenvolvimento aprovados, previamente, pelo órgão governamental competente, desde que definida a responsabilidade legal pelo conjunto de empreendimentos ou atividades. §3º - Deverão ser estabelecidos critérios para agilizar e simplificar os procedimentos de licenciamento ambiental das atividades e empreendimentos que implementem planos e programas voluntários de gestão ambiental, visando a melhoria contínua e o aprimoramento do desempenho ambiental. [...]. Art. 14. O órgão ambiental competente poderá estabelecer prazos de análise diferenciados para cada modalidade de licença (LP, LI e LO), em função das peculiaridades da atividade ou empreendimento, bem como para a formulação de exigências complementares, desde que observado o prazo máximo de 6 (seis) meses a contar do ato de protocolar o requerimento até seu deferimento ou indeferimento, ressalvados os casos em que houver EIA/RIMA e/ou audiência pública, quando o prazo será de até 12 (doze) meses. §1º - A contagem do prazo previsto no caput deste artigo será suspensa durante a elaboração dos estudos ambientais complementares ou preparação de esclarecimentos pelo empreendedor. §2º - Os prazos estipulados no caput poderão ser alterados, desde que justificados e com a concordância do empreendedor e do órgão ambiental competente”. [sem destaque no original] Resta claro que os dispositivos acima transcritos, notadamente o art. 14, atribui aos órgãos ambientais competentes a possibilidade de estabelecer prazos de análise diferenciados para cada modalidade de licença (LP, LI e LO), desde que observado os prazos máximos – 06 (seis) meses, ressalvados os casos em que houver a necessidade de elaboração de estudo/relatório de impacto ambiental e/ou audiência pública, quando o prazo será de 12 (doze) meses. Registre-se, por oportuno, que a Lei Complementar n. 140/2011, com fundamento constitucional (art. 23, incisos III, VI e VII, e parágrafo único), fixa normas para a cooperação entre a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios nas ações administrativas decorrentes do exercício da competência comum relativas à proteção das paisagens naturais notáveis, à proteção do meio ambiente, ao combate à poluição em qualquer de suas formas e à preservação das florestas, da fauna e da flora, alterando, ainda, dispositivos da Lei n. 6.938/1981. Frederico Amado destaca que a Lei Complementar 140/2011 “tornou-se a principal norma infraconstitucional que disciplina a competência para o licenciamento ambiental, devendo todas as outras normas jurídicas ser interpretadas de acordo com a mencionada Lei Complementar, especialmente a Resolução CONAMA 237/1997”. (Direito Ambiental Esquematizado. 4ª ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Método, 2013. p. 147). Quanto ao prazo para análise de postulações que objetivem a concessão de licenças ambientais, a Lei Complementar n. 140/2011 resumiu-se a mencionar que “Os órgãos licenciadores devem observar os prazos estabelecidos para tramitação dos processos de licenciamento”, conforme art. 14, caput. No âmbito do Estado de Mato Grosso, a Lei Estadual n. 7.692/2002, que regula o processo administrativo perante a Administração Pública Estadual centralizada e descentralizada, que não tenham disciplina legal específica, estabelece procedimentos e prazos para a conclusão de pretensões administrativas que lhe são submetidas, prestigiando, dessa forma, o direito fundamental à razoável duração do processo e a celeridade de sua tramitação (art. 5º, inciso LXXVIII, da CF), conforme registra o art. 1º, da referida lei. Confira-se: “Art. 1°. Esta lei regula os atos e procedimentos administrativos da Administração Pública centralizada e descentralizada do Estado de Mato Grosso, que não tenham disciplina legal específica. §1° - Para os fins desta lei, consideram-se: I - órgão: unidade de atuação integrante da estrutura da Administração direta; II - entidade: a unidade de atuação dotada de personalidade jurídica, integrante da Administração indireta; III - autoridade: o servidor ou agente público dotado de poder de decisão. §2° - Considera-se integrante da Administração descentralizada estadual toda pessoa jurídica controlada ou mantida, direta ou indiretamente, pelo Poder Público estadual, seja qual for seu regime jurídico”. [sem destaque no original] Ressalta-se, ainda, que a Lei Estadual n. 7.692/2002 ressalva a sua aplicação subsidiária aos “procedimentos administrativos com disciplina legal específica”, conforme seu art. 2º. Diante da ausência de lei, regulamento ou ato administrativo normativo local que desse tratamento diverso aos procedimentos administrativos relacionados ao licenciamento ambiental das atividades efetiva ou potencialmente poluidoras, este juízo vinha reforçando a observância dos prazos estabelecidos na Lei Estadual n. 7.692/2002 nas ações mandamentais que objetivavam a conclusão de pedidos de licenciamento submetidos à Secretaria de Estado do Meio Ambiente – SEMA. Ocorre que, em 06 de agosto de 2015, o órgão ambiental estadual, pela Portaria n. 389/2015/SEMA (Diário Oficial n. 26.592, p. 18-19), disciplinou os prazos de análise dos processos de licenciamento ambiental, conforme autorizam o art. 23, inciso VI, art. 24, inciso VI e §2º, ambos da Constituição Federal, art. 14, da Lei Complementar n. 140/2011, o art. 6º, §1º, da Lei n. 6.938/1981, bem assim a própria Resolução n. 237/1997 do CONAMA, mediante seu art. 14, suprindo, de forma específica, a lacuna normativa que até então existia em relação aos procedimentos administrativos que objetivavam o licenciamento e/ou autorização ambiental, no âmbito do Estado de Mato Grosso. No entanto, a Secretaria de Estado de Meio Ambiente de Mato Grosso (SEMA-MT), em 23.9.2022, editou a Portaria n. 792/2022/SEMA-MT (Diário Oficial n. 28.338 de 27.9.2022), revogando a Portaria n. 389/2015. Inobstante a isso, o Poder Executivo Estadual, mediante o Decreto Estadual n. 697/2020, regulamentou o procedimento de licenciamento ambiental no âmbito da Secretaria de Estado de Meio Ambiente – SEMA, devendo, portanto, a pretensão posta na inicial – análise de pedido de Cadastro Ambiental Rural – ser analisada considerando os prazos de conclusão de processos administrativos de licenciamento ambiental que a referida norma estabelece. Vejamos: “Art. 32. Serão obedecidos os seguintes prazos pelo órgão ambiental, quando outros não estiverem previstos em lei ou em disposições especiais: I - 30 (trinta) dias para emissão da Licença Ambiental por Adesão e Compromisso; II - 60 (sessenta) dias para decisão definitiva acerca do pedido de Licença Ambiental Simplificada; III - 180 (cento e oitenta dias) para emissão de decisão definitiva acerca do pedido de licenciamento ambiental trifásico, contendo todos os atos de análise; IV - 240 (duzentos e quarenta dias) para emissão de decisão definitiva acerca do pedido de licenciamento ambiental, quando o processo tiver solicitação de dispensa de elaboração de EIA/RIMA, incluindo todos os atos de análise e manifestação do CONSEMA - Conselho Estadual do Meio Ambiente; V - 365 (trezentos e sessenta e cinco dias) para emissão de decisão definitiva acerca do pedido de licenciamento ambiental com EIA/RIMA, contendo todos os atos de análise e aprovação, incluindo audiência pública e referendo do CONSEMA - Conselho Estadual do Meio Ambiente; VI - 60 (sessenta) dias para análise de pedido de revisão de decisão de indeferimento do pedido de licença ou autorização; suspensão ou cancelamento de licença ou outro ato autorizativo, e indeferimento de dispensa de elaboração de EIA/RIMA.” [sem destaque no original] Consigno, ainda, que o Decreto Estadual n. 1.031, de 02 de junho de 2017 (Regulamenta a Lei Complementar n. 592/2017, no que tange o Programa de Regularização Ambiental, o Sistema Mato-grossense de Cadastro Ambiental - SIMCAR, a inscrição e análise do Cadastro Ambiental Rural), a despeito das prioridades que previu, não fixou prazos diversos daqueles estabelecidos no Decreto Estadual n. 697/2020 para inscrição e análise das informações declaradas no CAR. Na clássica lição de Hely Lopes Meirelles: “Direito líquido e certo é o que se apresenta manifesto na sua existência, delimitado na sua extensão e apto a ser exercitado no momento da impetração. Por outras palavras, o direito invocado, para ser amparável por mandado de segurança, há de vir expresso em norma legal e trazer em si todos os requisitos e condições de sua aplicação ao impetrante: se sua existência for duvidosa; se sua extensão ainda não estiver delimitada; se seu exercício depender de situações e fatos ainda indeterminados, não rende ensejo à segurança, embora possa ser defendido por outros meios judiciais. Quando a lei alude a direito líquido e certo, está exigindo que esse direito se apresente com todos os requisitos para seu reconhecimento e exercício no momento da impetração.” (MEIRELLES, Hely Lopes. Mandado de Segurança. 20º ed. São Paulo: Malheiros, 1999, p. 34-35). Extrai-se do excerto acima transcrito que o direito líquido e certo, verdadeira condição para manejar a ação constitucional ora estabelecida, deve estar amparado em texto legal ou em ato administrativo normativo vigente quando da impetração, sob pena de restringir a esfera jurídica do administrado que fica à mercê de atos administrativos normativos editados com o único propósito de alterar condições antes preenchidas, com manifesto prejuízo a segurança jurídica. Desse modo, conclui-se que: (01) nas ações mandamentais iniciadas antes da vigência da Portaria n. 792/2022/SEMA-MT – 23.9.2022 –, os prazos conferidos ao órgão ambiental estadual para análise e conclusão de pedidos administrativos que visam à obtenção de licenças e/ou autorizações ambientais, devem ser aqueles previstos na Portaria n. 389/2015/SEMA; e (02) nas ações mandamentais iniciadas após a vigência da Portaria n. 792/2022/SEMA-MT – 23.9.2022 –, os prazos conferidos ao órgão ambiental estadual para análise e conclusão de pedidos administrativos que visam à obtenção de licenças e/ou autorizações ambientais, devem ser aqueles previstos no Decreto Estadual n. 697/2020. No caso, o presente mandado de segurança foi protocolizado em 14.03.2025, logo os prazos a serem verificados devem ser os do Decreto Estadual n. 697/2020, nos termos do acima consignado. 2. DO MÉRITO. O Mandado de Segurança é remédio de natureza constitucional, de rito sumário especial, destinado à proteção de direito líquido e certo, exigindo-se, para tanto, a constatação de plano do direito alegado por não comportar dilação probatória. Na hipótese, a parte impetrante alega que seu direito líquido e certo foi violado em razão da inércia do órgão ambiental em analisar seu pedido administrativo de CAR. O art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, assegura “a todos, no âmbito judicial e administrativo, a razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação”. Como se pode observar do dispositivo supramencionado, a todos é assegurada a razoável duração do processo, segundo o princípio da eficiência, não podendo a Administração Pública postergar, indefinidamente, a conclusão do processo administrativo. Nesse sentido, eis os seguintes julgados do STJ: “1.Conforme reiterados pronunciamentos da Terceira Seção do Superior Tribunal de Justiça, não é lícito à Administração Pública prorrogar indefinidamente a duração de seus processos, pois é direito do administrado ter seus requerimentos apreciados em tempo razoável, nos termos do art. 5º, LXXVIII, da Constituição.(...) (MS 13728 / DF, Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Seção, DJe 08.02.2012)”. [sem destaque no original] “MANDADO DE SEGURANÇA. CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. REQUERIMENTO DE ANISTIA. PRAZO RAZOÁVEL PARA APRECIAÇÃO. PRINCÍPIO DA EFICIÊNCIA. 1. A todos é assegurada a razoável duração do processo, segundo o princípio da eficiência, agora erigido ao status de garantia constitucional, não se podendo permitir que a Administração Pública postergue, indefinidamente, a conclusão de procedimento administrativo. 2. A despeito do grande número de pedidos feitos ao Ministro da Justiça e dos membros da Comissão de Anistia, seu órgão de assessoramento, serem pro bono, aqueles que se consideram atingidos no período de 18 de setembro de 1946 a 5 de outubro de 1988, por motivação exclusivamente política, não podem ficar aguardando, indefinidamente, a apreciação do seu pedido, sem expectativa de solução num prazo razoável. 3. Ordem concedida.” (MS 10792/DF. Terceira Seção. Ministro HAMILTON CARVALHIDO. Publicado em 21.8.2006). No caso, não restaram devidamente demonstradas as condições para a impetração do mandado de segurança, notadamente a violação ao direito líquido e certo, consubstanciado no desrespeito da autoridade coatora aos prazos estabelecidos na legislação supracitada. Uma vez que, conforme relatado nos autos e em conjunto com as provas trazidas, não se verifica ato omissivo por parte da parte Impetrada, uma vez que, para que ocorra a definitiva validação do CAR, é necessário o atendimento de todas as especificidades estabelecidas por lei, e, para que isso ocorra, é necessária atuação conjunta tanto do Órgão Ambiental quanto da parte Interessada a fim de que tudo ocorra de forma eficiente. Observa-se que, a partir do momento em que há a necessidade de novas complementações documentais para que ocorra o regular prosseguimento do processo administrativo, abre-se prazo para que o particular as cumpra, do mesmo modo, após o cumprimento, abre-se prazo para a Administração analisar, conforme prevê o Decreto Estadual n. 697/2020. Logo, conforme decidido em pleito liminar, em pedido de reconsideração e, depois, ratificado em decisão de antecipação de tutela recursal, não é visualizável, da data da impetração, resquícios que comprovem omissão por lapso temporal da parte Impetrada, eis que a última movimentação e cadastro ocorreram em tempo anterior ao prazo determinado pela legislação na data da impetração do mandamus. Desse modo, na data da impetração, como não comprovado o direito líquido e certo, há não concessão da segurança é medida que se impõe, uma vez que, para que seja possível a consideração de fato novo, ou mesmo dilação probatória, deve o impetrante impetrar/ajuizar novo Mandado de segurança ou uma ação ordinária. Nesse sentido o e.TJMT: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – MANDADO DE SEGURANÇA – PROCESSO SELETIVO DO ESTADO DE MATO GROSSO – CARGO DE APOIO ADMINISTRATIVO – IMPEDIMENTO DE POSSE COM FULCRO DO ARTIGO 20, II, ALÍNEA “B”, DA INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 0006/19 – ALTERAÇÃO DA CAUSA DE PEDIR NO CURSO DO PROCESSO – IMPOSSIBILIDADE – OMISSÃO – INEXISTÊNCIA – PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E REJULGAMENTO DO FEITO – VIA INADEQUADA – DESNECESSIDADE DE IMPUGNAR PONTO A PONTO DOS DISPOSITIVOS E ARGUMENTOS – EMBARGOS REJEITADOS. A interposição dos embargos de declaração somente se justifica quando a decisão recorrida estiver maculada por obscuridade, omissão, contradição ou contiver erro material. Inteligência do art. 1022 do CPC. Em sede de mandado de segurança, o direito líquido e certo tem que ser demonstrado na petição inicial. Não se admite dilação probatória, e se posteriormente houve a mudança dos fatos, deve o embargante entrar com novo Mandado de segurança ou com uma ação ordinária. Portanto, na realidade, vislumbra-se que a pretensão do Embargante é, na realidade, instaurar nova discussão acerca da matéria, posto o seu inconformismo com o pronunciamento desta e. Câmara, o que é incabível em sede de Embargos de Declaração. (N.U 1013090-54.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 24/02/2023) 3. DISPOSITIVO. Diante do exposto, e em consonância com a fundamentação supra, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos declinados na inicial, denegando a ordem mandamental e extinguindo o processo com resolução de mérito, na forma prevista pelo artigo 487, inciso I, do CPC. 3.1. Processo isento de custas e honorários advocatícios, conforme dispõem as Súmulas 512 do STF e 105 do STJ, bem como o artigo 10, inciso XXII, da Constituição do Estado de Mato Grosso. 3.2. Com o trânsito em julgado e observadas as formalidades legais, arquivem-se. 3.3. P.R.I.C. Cuiabá (MT), data registrada no sistema. (assinado digitalmente) ANTONIO HORÁCIO DA SILVA NETO Juiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

G. C. J. e outros x G. C. J. e outros

ID: 336135801

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025317-54.2024.8.11.0003

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

G. C. J. L. C. J. UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Polo Passivo:

G. C. J. L. C. J. UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Acórdão

Advogados:

FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

CLICIA LUPINETT FERNANDES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025317-54.2024.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAU… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025317-54.2024.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (APELANTE), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (APELANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (APELADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (APELADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS. E M E N T A direito do consumidor e direito à saúde. recurso de apelação cível. plano de saúde. cobrança de coparticipação em tratamento de transtorno do espectro autista (tea) e tdah. limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. improcedência do pedido de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. recursos desprovidos. I. caso em exame 1. Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida na Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais. A sentença limitou a cobrança de coparticipação referente ao tratamento de TEA e TDAH a até duas vezes o valor da mensalidade, majorou as astreintes diárias e negou os pedidos de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. Ambas as partes buscaram a reforma da decisão: os Autores, para obter a devolução simples dos valores pagos acima do limite e a fixação de dano moral; a operadora de plano de saúde, para afastar a limitação da coparticipação. II. questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que prevê coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os procedimentos utilizados pode ser limitada judicialmente a duas vezes o valor da mensalidade, diante das particularidades do caso concreto; (ii) estabelecer se é devida a restituição de valores pagos a título de coparticipação antes da decisão judicial e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. III. razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo necessária a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, com base no Verbete 608 do STJ. 4. Embora legítima a cláusula de coparticipação, sua aplicação não pode gerar desvantagem excessiva ou inviabilizar o acesso aos serviços de saúde essenciais, conforme dispõe o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. 5. O contexto de hipervulnerabilidade dos Autores, a natureza continuada e onerosa do tratamento de TEA e TDAH, e a comprovação de cobranças superiores a dez vezes o valor da mensalidade demonstram a abusividade da cláusula nos moldes aplicados, justificando a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. 6. A limitação judicial da cláusula de coparticipação produz efeitos ex nunc, inexistindo fundamento para a restituição dos valores pagos antes da decisão, em respeito aos princípios da boa-fé objetiva e da segurança jurídica. 7. A ausência de recusa de cobertura ou de negativa de tratamento, bem como a inexistência de prova de abalo psicológico grave ou agravamento do estado de saúde dos autores, impede a configuração de dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. dispositivo e tese 8. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, pode ser judicialmente limitada a duas vezes o valor da mensalidade, quando comprovada a desproporcionalidade e a hipervulnerabilidade do consumidor, de modo a assegurar o acesso ao tratamento essencial. 2. A limitação judicial da cláusula de coparticipação possui efeitos ex nunc, não sendo devida a restituição dos valores pagos anteriormente. 3. A cobrança de coparticipação, por si só, sem negativa de cobertura ou agravamento da condição de saúde, não caracteriza dano moral indenizável.” ___________________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º, I, e 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo 1.032 (REsp 1.809.486/SP); STJ, Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP); TJMT, RAC nº 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023; TJMT, RAC nº 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 22.03.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.10.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1025317-54.2024.8.11.00003 São dois Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais ajuizada por G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques em desfavor de Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos. O Juiz concluiu serem parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a decisão liminar e determinou que a cobrança da coparticipação, em relação ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento, seja limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores. Além disso, majorou a astreinte diária para R$ 1.000,00 (um mil reais) e limitou a cobrança até R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, vedada a compensação. Suspendeu a exigibilidade em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita. G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques, sustentam que a restituição dos valores pagos indevidamente não se restringe à devolução em dobro, condicionada à comprovação de má-fé, mas abrange, ao menos, a devolução simples dos montantes cobrados acima do limite legalmente estabelecido, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora de saúde. Aduzem que o dano moral decorre da angústia e sofrimento emocional enfrentados pela família das crianças Apelantes, diante das dificuldades financeiras impostas para custear o tratamento essencial à sua saúde, situação agravada pela abusividade das cobranças e, principalmente, pelo descumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Destacam que, ainda que a cobrança de coparticipação, por si só, não configure, em regra, ofensa moral, a inobservância da decisão liminar, mesmo após a expressa ciência da Requerida, revela flagrante desrespeito à autoridade judicial e descaso com a saúde e a dignidade de G.C.J. e L.C.J., agravando ainda mais o quadro de vulnerabilidade da família e gerando evidente abalo psíquico. Sob tais argumentos, requerem a reforma da sentença, para que seja reconhecido o direito à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o limite correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, considerando o período de três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, com atualização monetária pelo INPC e incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Postulam, também, pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Contrarrazões no Id. 279625352. Já Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos defende que a cobrança da coparticipação possui expressa previsão contratual, com anuência da titular no momento da adesão ao plano de saúde, cuja cláusula prevê percentual de 25% (vinte e cinco por cento) por evento. Alega que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades carece de amparo legal e extrapola as obrigações contratuais assumidas, afrontando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a isonomia entre os beneficiários. Sustenta que a coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação do custo do plano, além de reduzir o valor da mensalidade e assegurar a viabilidade do sistema coletivo. Afirma que o valor das mensalidades e da coparticipação decorre das condições de cobertura contratadas, não havendo nos autos demonstração de incapacidade financeira dos Apelados G.C.J. e L.C.J. para arcar com os encargos, o que, segundo alega, seria requisito essencial para afastar a incidência da cláusula. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões no Id. 279625357. A douta Procuradoria Geral de Justiça registra a ausência de interesses indisponíveis a justificar sua atuação no feito (Id. 283112867). É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques ajuizaram Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais em desfavor de Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos. Na petição inicial, narraram que em 10/03/2023 aderiram ao plano de saúde individual familiar oferecido pela Requerida e que sempre se mantiveram adimplentes, em que pese as dificuldades financeiras enfrentadas por sua família. Explicaram que o Autor G.C.J. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), enquanto L.C.J. apresenta diagnóstico confirmado de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), estando ainda sob investigação a possibilidade de também apresentar TEA. Aduziram que ambos necessitam de acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo, conforme expressamente atestado em laudo médico. Acentuaram que, além do pagamento regular das mensalidades do plano de saúde, os Autores arcam com coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre todos os serviços utilizados. Apontaram que essa modalidade de cobrança, fixada em percentual sobre os procedimentos, tem se revelado excessivamente onerosa, gerando impacto significativo no orçamento familiar e colocando em risco a continuidade dos tratamentos essenciais à saúde dos Autores. Destacaram que, nos últimos meses, os valores pagos a título de coparticipação superaram em mais de cinco vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, como comprovam os boletos anexados aos autos. Em relação às necessidades específicas de G.C.J., apontam que o tratamento atualmente prescrito envolve as seguintes intervenções: (i) Fonoaudiologia: uma sessão semanal, com duração de 50 minutos; (ii) Psicomotricidade: uma sessão semanal, com duração de 50 minutos; (iii) Terapia Ocupacional: duas sessões semanais, com duração de 50 minutos cada; (iv) Terapia ABA: 20 horas semanais; (v) Atividade física: três sessões semanais, com duração de 50 minutos cada, preferencialmente natação ou judô. Além dessas, há prescrições complementares que incluem: (i) Avaliação neuropsicológica, necessária para complementação diagnóstica e acompanhamento terapêutico; (ii) Uso de melatonina, 30 minutos antes do horário de dormir, para melhoria da qualidade do sono; (iii) Retorno médico, agendado para dezembro de 2024, com o objetivo de reavaliar a evolução do tratamento. Informaram, ainda, que desde maio de 2024, G.C.J. passou a ser atendido no Centro de Desenvolvimento Infantil AD, mediante negociação direta realizada pela própria Unimed Requerida. Contudo, as cobranças relativas a esses atendimentos não foram feitas de forma regular, tendo sido concentradas nos meses de setembro e outubro, o que agravou ainda mais a situação financeira da família. Ressaltaram que tal forma de cobrança, além de gerar impacto financeiro desproporcional, impede o adequado acompanhamento dos custos do tratamento, dificulta o planejamento financeiro da família e compromete a continuidade da assistência de que o Autor necessita. Dentre todas as terapias prescritas, destacam que a Terapia ABA sequer vem sendo realizada, justamente em razão da impossibilidade econômica de arcar com o alto custo das coparticipações. Aduzem que a prática da Requerida configura evidente abusividade e desproporcionalidade, representando obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, em flagrante afronta à Resolução CONSU nº 08/1998, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual veda expressamente a imposição de coparticipação que inviabilize ou dificulte o acesso aos tratamentos contratados. Diante da necessidade de continuidade do tratamento e da comprovada incapacidade de suportar os custos excessivos da coparticipação, os Autores foram compelidos a ajuizar a demanda, visando à revisão contratual e à limitação dos percentuais de coparticipação, de modo a assegurar o direito fundamental à saúde e o bem-estar de G.C.J. Ao final, requereram: (i) a declaração de abusividade da cláusula de coparticipação sem fator moderador, com a consequente limitação dos valores cobrados, restringindo-os ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade; (ii) a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, com restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação acima do teto previsto pela tabela TUSS ou da tabela de reembolso, sobretudo na hipótese de negociação direta com prestadores; (iii) a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), diante dos transtornos e prejuízos suportados. O pedido de tutela de urgência foi deferido em parte. De conseguinte, foi determinado à Requerida que limite a cobrança da coparticipação referente ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores, incluindo a fatura com vencimento em 10/10/2024, sob pena de astreintes no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais) com valor máximo de R$10.000,00 (dez mil reais). O Recurso de Agravo de Instrumento n. 1030727-05.2024.8.11.0000 interposto pela operadora de plano de saúde foi desprovido, por decisão unipessoal de minha Relatoria. Contestação no Id. 279624570 e Réplica no Id. 279624586. Os Autores noticiaram o descumprimento da ordem liminar no Id. 27962489 e, com o intuito de demonstrar a necessidade da continuidade das terapias para o tratamento de saúde de G.C.J., colacionaram laudos médicos atualizados no Id. 279624593. Em seguida, sobreveio sentença na qual o juiz concluiu serem parcialmente procedente os pedidos iniciais, ratificou a decisão inicial e determinou que a cobrança da coparticipação, em relação ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento, seja limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores. Além disso, majorou a astreinte diária para R$ 1.000,00 (um mil reais) e limitou a cobrança até R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, sendo vedada a compensação. Suspendeu a exigibilidade em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita. Inconformadas, as crianças e a operadora de plano de saúde interpuseram este Recurso de Apelação Cível. · DO RECURSO DE UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS A Apelante defende que a cobrança da coparticipação possui expressa previsão contratual, com anuência da titular no momento da adesão ao plano de saúde, cuja cláusula prevê percentual de 25% (vinte e cinco por cento) por evento. Alega que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades carece de amparo legal e extrapola as obrigações contratuais assumidas, afrontando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a isonomia entre os beneficiários. Sustenta que a coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação do custo do plano, além de reduzir o valor da mensalidade e assegurar a viabilidade do sistema coletivo. Afirma que o valor das mensalidades e da coparticipação decorre das condições de cobertura contratadas, não havendo nos autos demonstração de incapacidade financeira dos Apelados para arcar com os encargos, o que, segundo alega, seria requisito essencial para afastar a incidência da cláusula. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Pois bem. De início, destaca-se que os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça no Verbete nº 608 da Súmula: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, a interpretação das cláusulas contratuais, notadamente aquelas que impõem restrições de direitos, como as relativas à coparticipação, deve observar o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. Na hipótese, os Apelados são beneficiários de plano de saúde individual/familiar, com previsão contratual expressa de coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os procedimentos utilizados, conforme consta no Id. 279624504. Embora seja legítima a cláusula de coparticipação, conforme reconhece o próprio Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp 1.809.486/SP (Tema Repetitivo 1.032), sua aplicação deve se submeter aos limites impostos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, deve-se considerar a função social do contrato e a preservação do equilíbrio contratual. No caso concreto, está demonstrado que a exigência de coparticipação nos moldes inicialmente praticados comprometeu de maneira grave o acesso dos Apelados aos serviços de saúde de que necessitam. O autor G.C.J., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de acompanhamento terapêutico contínuo e intensivo, com diversas sessões semanais de diferentes especialidades, o que gerou cobrança de valores de coparticipação que ultrapassaram em mais de dez vezes o valor da mensalidade, atingindo, no mês de Outubro/2024, o montante de R$ 3.593,94 (três mil, quinhentos e noventa e três reais e noventa e quatro centavos), frente a uma mensalidade de R$ 352,91 (trezentos e cinquenta e dois reais e noventa e um centavo) (Id. 279624514). A situação de hipervulnerabilidade dos Apelados, aliada à natureza prolongada e custosa do tratamento, evidencia a desproporcionalidade da cobrança, tornando legítima a intervenção judicial para limitar os efeitos da cláusula. Tal medida encontra respaldo no direito fundamental à saúde (art. 6º, I, do CDC e art. 196 da CF), bem como na vedação à prática de cláusulas abusivas. Para reforçar, importante registrar que, após o julgamento do Tema 1.082 pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP), com publicação em 03/08/2022, restou firmada a orientação de que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo exceções, dentre outras hipóteses, nos casos em que houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia terapêutica com base na medicina baseada em evidências. No mesmo julgado, o STJ reconheceu expressamente a abusividade de cláusulas limitativas que comprometam o acesso a tratamentos imprescindíveis, como os relacionados aos transtornos do espectro autista. Ademais, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, veio reforçar essa diretriz ao estabelecer a cobertura ilimitada de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento. No tocante à coparticipação, o art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, exige que os contratos de planos de saúde indiquem, de forma clara e objetiva, os percentuais aplicáveis e os limites financeiros das obrigações assumidas pelo consumidor. A exigência contratual, embora válida, não afasta a incidência do controle judicial de abusividade, quando verificada desvantagem excessiva ao consumidor. Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). No mesmo sentido, cito os Acórdãos proferidos no Agravo de Instrumento n. 1014207-67.2024.8.11.0000 e n. 1002567-67.2024.8.11.0000, o primeiro de relatoria do Juiz Marcio Aparecido Guedes e o segundo do Desembargador Sebastião Barbosa Farias, julgados pela Primeira Câmara de Direito Privado, respectivamente em 10/12/2024 e 20/08/2024. A Terceira e Quarta Câmaras deste Tribunal também seguem na mesma linha. Para ilustrar: RAC n. 1013090-06.2022.8.11.0002, Relator: Carlos Alberto Alves da Rocha, Data de Julgamento: 30/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2023; e RAC n. 1034609-17.2022.8.11.0041, Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho, Data de Julgamento: 04/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2023. Diante de tais fundamentos, verifica-se que a sentença está em consonância com o entendimento predominante desta Corte e com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual nego provimento ao recurso. · DO RECURSO DE G.C.J. e L.C.J., REPRESENTADOS POR SUA GENITORA RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES Os Apelantes defendem que a restituição dos valores pagos indevidamente não se restringe à devolução em dobro, condicionada à comprovação de má-fé, mas abrange, ao menos, a devolução simples dos montantes cobrados acima do limite legalmente estabelecido, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora de saúde. Aduzem que o dano moral decorre da angústia e sofrimento emocional enfrentados pela família do Apelante, diante das dificuldades financeiras impostas para custear o tratamento essencial à sua saúde, situação agravada pela abusividade das cobranças e, principalmente, pelo descumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Destacam que, ainda que a cobrança de coparticipação, por si só, não configure, em regra, ofensa moral, o descumprimento deliberado de ordem judicial que determinou a suspensão ou limitação dessa cobrança é fato suficiente e apto a caracterizar dano moral indenizável. Ressaltam que a inobservância da decisão liminar, mesmo após a expressa ciência da Apelada, revela flagrante desrespeito à autoridade judicial e descaso com a saúde e a dignidade dos Apelantes, agravando o quadro de vulnerabilidade da família e o abalo psíquico. Sob tais argumentos, requerem a reforma da sentença, para que seja reconhecido o direito à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o limite correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, considerando o período de três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, com atualização monetária pelo INPC e incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Postulam, também, pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Consoante já exposto no julgamento do recurso da operadora de plano de saúde, a cláusula contratual que instituiu a coparticipação no percentual de 25% (vinte e cinco por cento) não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades, para não comprometer a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços convencionados, ainda que sejam de alto custo. Com efeito, a modificação contratual imposta pela sentença, e mantida por este Colegiado ao fixar o teto da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, é fruto de decisão judicial proferida ex nunc, com efeitos prospectivos, inexistindo fundamento jurídico para retroagir seus efeitos. Logo, até o advento da sentença, a operadora do plano de saúde agiu dentro dos limites da legalidade e da boa-fé objetiva, cobrando os valores conforme expressamente contratado. Em outra palavras, a ausência de declaração judicial prévia de abusividade impede o reconhecimento de qualquer ilicitude na cobrança realizada pela Apelada. Nessa linha de raciocínio, o pedido de restituição dos valores pagos a título de coparticipação anterior ao mês de Outubro/2024, mesmo que de forma simples, carece de suporte jurídico, sob pena de violação ao princípio do equilíbrio contratual e de imposição de efeito retroativo a decisão judicial inovadora. O pagamento realizado pelos Apelantes até o mês de Setembro/2024 (Id. 279624514) decorreu de obrigação contratual legítima, amparada por cláusula expressa, que somente foi mitigada pela decisão judicial ora combatida. Assim, admitir a devolução de valores cobrados de boa-fé pela operadora equivaleria a impor-lhe ônus econômico que ela não poderia antever, caracterizando verdadeiro enriquecimento sem causa por parte dos consumidores. Ademais, a aplicação retroativa do limite imposto pela sentença afrontaria os princípios constitucionais da segurança jurídica e da boa-fé objetiva, norteadores das relações contratuais e expressamente tutelados pelo ordenamento jurídico pátrio. O princípio da segurança jurídica exige previsibilidade e estabilidade das relações obrigacionais, impedindo que decisões judiciais que inovam o regime contratual tenham efeito retroativo em prejuízo da parte que, até então, agiu conforme a lei e o contrato. Do mesmo modo, a boa-fé objetiva impõe aos contratantes o dever de agir com lealdade e previsibilidade, o que inclui o direito da operadora de saúde de confiar na validade da cláusula de coparticipação até que decisão judicial a modifique. No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ “pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente." (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). Isso quer dizer que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.” (AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024). No caso, oportuno destacar que a lide se circunscreve a limitação da cobrança do valor referente a coparticipação, ao invés de negativa de cobertura de tratamento médico essencial ou de atendimento de urgência. Em outras palavras, a demanda possui natureza nitidamente contratual e limita-se a um teto máximo para cobrança de valores de coparticipação na mensalidade. Todavia, no âmbito das relações contratuais de saúde, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial do consumidor, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade. É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa do reembolso. Neste caso, não há qualquer indício de que a cobrança da coparticipação sem a limitação imposta pela sentença tenha acarretado prejuízo de ordem moral aos beneficiários. Por tais razões, é impositiva a manutenção do capítulo sentencial que julgou improcedente a pretensão indenizatória. Feitas essas considerações, nego provimento a ambos os recursos e majoro os honorários recursais para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

G. C. J. e outros x G. C. J. e outros

ID: 336135809

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025317-54.2024.8.11.0003

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

G. C. J. L. C. J. UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Polo Passivo:

G. C. J. L. C. J. UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Acórdão

Advogados:

FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

CLICIA LUPINETT FERNANDES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025317-54.2024.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAU… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025317-54.2024.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (APELANTE), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (APELANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (APELADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (APELADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS. E M E N T A direito do consumidor e direito à saúde. recurso de apelação cível. plano de saúde. cobrança de coparticipação em tratamento de transtorno do espectro autista (tea) e tdah. limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. improcedência do pedido de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. recursos desprovidos. I. caso em exame 1. Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida na Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais. A sentença limitou a cobrança de coparticipação referente ao tratamento de TEA e TDAH a até duas vezes o valor da mensalidade, majorou as astreintes diárias e negou os pedidos de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. Ambas as partes buscaram a reforma da decisão: os Autores, para obter a devolução simples dos valores pagos acima do limite e a fixação de dano moral; a operadora de plano de saúde, para afastar a limitação da coparticipação. II. questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que prevê coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os procedimentos utilizados pode ser limitada judicialmente a duas vezes o valor da mensalidade, diante das particularidades do caso concreto; (ii) estabelecer se é devida a restituição de valores pagos a título de coparticipação antes da decisão judicial e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. III. razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo necessária a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, com base no Verbete 608 do STJ. 4. Embora legítima a cláusula de coparticipação, sua aplicação não pode gerar desvantagem excessiva ou inviabilizar o acesso aos serviços de saúde essenciais, conforme dispõe o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. 5. O contexto de hipervulnerabilidade dos Autores, a natureza continuada e onerosa do tratamento de TEA e TDAH, e a comprovação de cobranças superiores a dez vezes o valor da mensalidade demonstram a abusividade da cláusula nos moldes aplicados, justificando a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. 6. A limitação judicial da cláusula de coparticipação produz efeitos ex nunc, inexistindo fundamento para a restituição dos valores pagos antes da decisão, em respeito aos princípios da boa-fé objetiva e da segurança jurídica. 7. A ausência de recusa de cobertura ou de negativa de tratamento, bem como a inexistência de prova de abalo psicológico grave ou agravamento do estado de saúde dos autores, impede a configuração de dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. dispositivo e tese 8. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, pode ser judicialmente limitada a duas vezes o valor da mensalidade, quando comprovada a desproporcionalidade e a hipervulnerabilidade do consumidor, de modo a assegurar o acesso ao tratamento essencial. 2. A limitação judicial da cláusula de coparticipação possui efeitos ex nunc, não sendo devida a restituição dos valores pagos anteriormente. 3. A cobrança de coparticipação, por si só, sem negativa de cobertura ou agravamento da condição de saúde, não caracteriza dano moral indenizável.” ___________________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º, I, e 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo 1.032 (REsp 1.809.486/SP); STJ, Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP); TJMT, RAC nº 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023; TJMT, RAC nº 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 22.03.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.10.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1025317-54.2024.8.11.00003 São dois Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais ajuizada por G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques em desfavor de Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos. O Juiz concluiu serem parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a decisão liminar e determinou que a cobrança da coparticipação, em relação ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento, seja limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores. Além disso, majorou a astreinte diária para R$ 1.000,00 (um mil reais) e limitou a cobrança até R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, vedada a compensação. Suspendeu a exigibilidade em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita. G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques, sustentam que a restituição dos valores pagos indevidamente não se restringe à devolução em dobro, condicionada à comprovação de má-fé, mas abrange, ao menos, a devolução simples dos montantes cobrados acima do limite legalmente estabelecido, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora de saúde. Aduzem que o dano moral decorre da angústia e sofrimento emocional enfrentados pela família das crianças Apelantes, diante das dificuldades financeiras impostas para custear o tratamento essencial à sua saúde, situação agravada pela abusividade das cobranças e, principalmente, pelo descumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Destacam que, ainda que a cobrança de coparticipação, por si só, não configure, em regra, ofensa moral, a inobservância da decisão liminar, mesmo após a expressa ciência da Requerida, revela flagrante desrespeito à autoridade judicial e descaso com a saúde e a dignidade de G.C.J. e L.C.J., agravando ainda mais o quadro de vulnerabilidade da família e gerando evidente abalo psíquico. Sob tais argumentos, requerem a reforma da sentença, para que seja reconhecido o direito à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o limite correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, considerando o período de três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, com atualização monetária pelo INPC e incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Postulam, também, pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Contrarrazões no Id. 279625352. Já Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos defende que a cobrança da coparticipação possui expressa previsão contratual, com anuência da titular no momento da adesão ao plano de saúde, cuja cláusula prevê percentual de 25% (vinte e cinco por cento) por evento. Alega que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades carece de amparo legal e extrapola as obrigações contratuais assumidas, afrontando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a isonomia entre os beneficiários. Sustenta que a coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação do custo do plano, além de reduzir o valor da mensalidade e assegurar a viabilidade do sistema coletivo. Afirma que o valor das mensalidades e da coparticipação decorre das condições de cobertura contratadas, não havendo nos autos demonstração de incapacidade financeira dos Apelados G.C.J. e L.C.J. para arcar com os encargos, o que, segundo alega, seria requisito essencial para afastar a incidência da cláusula. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões no Id. 279625357. A douta Procuradoria Geral de Justiça registra a ausência de interesses indisponíveis a justificar sua atuação no feito (Id. 283112867). É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques ajuizaram Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais em desfavor de Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos. Na petição inicial, narraram que em 10/03/2023 aderiram ao plano de saúde individual familiar oferecido pela Requerida e que sempre se mantiveram adimplentes, em que pese as dificuldades financeiras enfrentadas por sua família. Explicaram que o Autor G.C.J. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), enquanto L.C.J. apresenta diagnóstico confirmado de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), estando ainda sob investigação a possibilidade de também apresentar TEA. Aduziram que ambos necessitam de acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo, conforme expressamente atestado em laudo médico. Acentuaram que, além do pagamento regular das mensalidades do plano de saúde, os Autores arcam com coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre todos os serviços utilizados. Apontaram que essa modalidade de cobrança, fixada em percentual sobre os procedimentos, tem se revelado excessivamente onerosa, gerando impacto significativo no orçamento familiar e colocando em risco a continuidade dos tratamentos essenciais à saúde dos Autores. Destacaram que, nos últimos meses, os valores pagos a título de coparticipação superaram em mais de cinco vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, como comprovam os boletos anexados aos autos. Em relação às necessidades específicas de G.C.J., apontam que o tratamento atualmente prescrito envolve as seguintes intervenções: (i) Fonoaudiologia: uma sessão semanal, com duração de 50 minutos; (ii) Psicomotricidade: uma sessão semanal, com duração de 50 minutos; (iii) Terapia Ocupacional: duas sessões semanais, com duração de 50 minutos cada; (iv) Terapia ABA: 20 horas semanais; (v) Atividade física: três sessões semanais, com duração de 50 minutos cada, preferencialmente natação ou judô. Além dessas, há prescrições complementares que incluem: (i) Avaliação neuropsicológica, necessária para complementação diagnóstica e acompanhamento terapêutico; (ii) Uso de melatonina, 30 minutos antes do horário de dormir, para melhoria da qualidade do sono; (iii) Retorno médico, agendado para dezembro de 2024, com o objetivo de reavaliar a evolução do tratamento. Informaram, ainda, que desde maio de 2024, G.C.J. passou a ser atendido no Centro de Desenvolvimento Infantil AD, mediante negociação direta realizada pela própria Unimed Requerida. Contudo, as cobranças relativas a esses atendimentos não foram feitas de forma regular, tendo sido concentradas nos meses de setembro e outubro, o que agravou ainda mais a situação financeira da família. Ressaltaram que tal forma de cobrança, além de gerar impacto financeiro desproporcional, impede o adequado acompanhamento dos custos do tratamento, dificulta o planejamento financeiro da família e compromete a continuidade da assistência de que o Autor necessita. Dentre todas as terapias prescritas, destacam que a Terapia ABA sequer vem sendo realizada, justamente em razão da impossibilidade econômica de arcar com o alto custo das coparticipações. Aduzem que a prática da Requerida configura evidente abusividade e desproporcionalidade, representando obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, em flagrante afronta à Resolução CONSU nº 08/1998, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual veda expressamente a imposição de coparticipação que inviabilize ou dificulte o acesso aos tratamentos contratados. Diante da necessidade de continuidade do tratamento e da comprovada incapacidade de suportar os custos excessivos da coparticipação, os Autores foram compelidos a ajuizar a demanda, visando à revisão contratual e à limitação dos percentuais de coparticipação, de modo a assegurar o direito fundamental à saúde e o bem-estar de G.C.J. Ao final, requereram: (i) a declaração de abusividade da cláusula de coparticipação sem fator moderador, com a consequente limitação dos valores cobrados, restringindo-os ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade; (ii) a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, com restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação acima do teto previsto pela tabela TUSS ou da tabela de reembolso, sobretudo na hipótese de negociação direta com prestadores; (iii) a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), diante dos transtornos e prejuízos suportados. O pedido de tutela de urgência foi deferido em parte. De conseguinte, foi determinado à Requerida que limite a cobrança da coparticipação referente ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores, incluindo a fatura com vencimento em 10/10/2024, sob pena de astreintes no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais) com valor máximo de R$10.000,00 (dez mil reais). O Recurso de Agravo de Instrumento n. 1030727-05.2024.8.11.0000 interposto pela operadora de plano de saúde foi desprovido, por decisão unipessoal de minha Relatoria. Contestação no Id. 279624570 e Réplica no Id. 279624586. Os Autores noticiaram o descumprimento da ordem liminar no Id. 27962489 e, com o intuito de demonstrar a necessidade da continuidade das terapias para o tratamento de saúde de G.C.J., colacionaram laudos médicos atualizados no Id. 279624593. Em seguida, sobreveio sentença na qual o juiz concluiu serem parcialmente procedente os pedidos iniciais, ratificou a decisão inicial e determinou que a cobrança da coparticipação, em relação ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento, seja limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores. Além disso, majorou a astreinte diária para R$ 1.000,00 (um mil reais) e limitou a cobrança até R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, sendo vedada a compensação. Suspendeu a exigibilidade em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita. Inconformadas, as crianças e a operadora de plano de saúde interpuseram este Recurso de Apelação Cível. · DO RECURSO DE UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS A Apelante defende que a cobrança da coparticipação possui expressa previsão contratual, com anuência da titular no momento da adesão ao plano de saúde, cuja cláusula prevê percentual de 25% (vinte e cinco por cento) por evento. Alega que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades carece de amparo legal e extrapola as obrigações contratuais assumidas, afrontando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a isonomia entre os beneficiários. Sustenta que a coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação do custo do plano, além de reduzir o valor da mensalidade e assegurar a viabilidade do sistema coletivo. Afirma que o valor das mensalidades e da coparticipação decorre das condições de cobertura contratadas, não havendo nos autos demonstração de incapacidade financeira dos Apelados para arcar com os encargos, o que, segundo alega, seria requisito essencial para afastar a incidência da cláusula. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Pois bem. De início, destaca-se que os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça no Verbete nº 608 da Súmula: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, a interpretação das cláusulas contratuais, notadamente aquelas que impõem restrições de direitos, como as relativas à coparticipação, deve observar o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. Na hipótese, os Apelados são beneficiários de plano de saúde individual/familiar, com previsão contratual expressa de coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os procedimentos utilizados, conforme consta no Id. 279624504. Embora seja legítima a cláusula de coparticipação, conforme reconhece o próprio Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp 1.809.486/SP (Tema Repetitivo 1.032), sua aplicação deve se submeter aos limites impostos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, deve-se considerar a função social do contrato e a preservação do equilíbrio contratual. No caso concreto, está demonstrado que a exigência de coparticipação nos moldes inicialmente praticados comprometeu de maneira grave o acesso dos Apelados aos serviços de saúde de que necessitam. O autor G.C.J., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de acompanhamento terapêutico contínuo e intensivo, com diversas sessões semanais de diferentes especialidades, o que gerou cobrança de valores de coparticipação que ultrapassaram em mais de dez vezes o valor da mensalidade, atingindo, no mês de Outubro/2024, o montante de R$ 3.593,94 (três mil, quinhentos e noventa e três reais e noventa e quatro centavos), frente a uma mensalidade de R$ 352,91 (trezentos e cinquenta e dois reais e noventa e um centavo) (Id. 279624514). A situação de hipervulnerabilidade dos Apelados, aliada à natureza prolongada e custosa do tratamento, evidencia a desproporcionalidade da cobrança, tornando legítima a intervenção judicial para limitar os efeitos da cláusula. Tal medida encontra respaldo no direito fundamental à saúde (art. 6º, I, do CDC e art. 196 da CF), bem como na vedação à prática de cláusulas abusivas. Para reforçar, importante registrar que, após o julgamento do Tema 1.082 pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP), com publicação em 03/08/2022, restou firmada a orientação de que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo exceções, dentre outras hipóteses, nos casos em que houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia terapêutica com base na medicina baseada em evidências. No mesmo julgado, o STJ reconheceu expressamente a abusividade de cláusulas limitativas que comprometam o acesso a tratamentos imprescindíveis, como os relacionados aos transtornos do espectro autista. Ademais, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, veio reforçar essa diretriz ao estabelecer a cobertura ilimitada de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento. No tocante à coparticipação, o art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, exige que os contratos de planos de saúde indiquem, de forma clara e objetiva, os percentuais aplicáveis e os limites financeiros das obrigações assumidas pelo consumidor. A exigência contratual, embora válida, não afasta a incidência do controle judicial de abusividade, quando verificada desvantagem excessiva ao consumidor. Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). No mesmo sentido, cito os Acórdãos proferidos no Agravo de Instrumento n. 1014207-67.2024.8.11.0000 e n. 1002567-67.2024.8.11.0000, o primeiro de relatoria do Juiz Marcio Aparecido Guedes e o segundo do Desembargador Sebastião Barbosa Farias, julgados pela Primeira Câmara de Direito Privado, respectivamente em 10/12/2024 e 20/08/2024. A Terceira e Quarta Câmaras deste Tribunal também seguem na mesma linha. Para ilustrar: RAC n. 1013090-06.2022.8.11.0002, Relator: Carlos Alberto Alves da Rocha, Data de Julgamento: 30/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2023; e RAC n. 1034609-17.2022.8.11.0041, Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho, Data de Julgamento: 04/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2023. Diante de tais fundamentos, verifica-se que a sentença está em consonância com o entendimento predominante desta Corte e com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual nego provimento ao recurso. · DO RECURSO DE G.C.J. e L.C.J., REPRESENTADOS POR SUA GENITORA RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES Os Apelantes defendem que a restituição dos valores pagos indevidamente não se restringe à devolução em dobro, condicionada à comprovação de má-fé, mas abrange, ao menos, a devolução simples dos montantes cobrados acima do limite legalmente estabelecido, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora de saúde. Aduzem que o dano moral decorre da angústia e sofrimento emocional enfrentados pela família do Apelante, diante das dificuldades financeiras impostas para custear o tratamento essencial à sua saúde, situação agravada pela abusividade das cobranças e, principalmente, pelo descumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Destacam que, ainda que a cobrança de coparticipação, por si só, não configure, em regra, ofensa moral, o descumprimento deliberado de ordem judicial que determinou a suspensão ou limitação dessa cobrança é fato suficiente e apto a caracterizar dano moral indenizável. Ressaltam que a inobservância da decisão liminar, mesmo após a expressa ciência da Apelada, revela flagrante desrespeito à autoridade judicial e descaso com a saúde e a dignidade dos Apelantes, agravando o quadro de vulnerabilidade da família e o abalo psíquico. Sob tais argumentos, requerem a reforma da sentença, para que seja reconhecido o direito à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o limite correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, considerando o período de três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, com atualização monetária pelo INPC e incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Postulam, também, pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Consoante já exposto no julgamento do recurso da operadora de plano de saúde, a cláusula contratual que instituiu a coparticipação no percentual de 25% (vinte e cinco por cento) não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades, para não comprometer a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços convencionados, ainda que sejam de alto custo. Com efeito, a modificação contratual imposta pela sentença, e mantida por este Colegiado ao fixar o teto da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, é fruto de decisão judicial proferida ex nunc, com efeitos prospectivos, inexistindo fundamento jurídico para retroagir seus efeitos. Logo, até o advento da sentença, a operadora do plano de saúde agiu dentro dos limites da legalidade e da boa-fé objetiva, cobrando os valores conforme expressamente contratado. Em outra palavras, a ausência de declaração judicial prévia de abusividade impede o reconhecimento de qualquer ilicitude na cobrança realizada pela Apelada. Nessa linha de raciocínio, o pedido de restituição dos valores pagos a título de coparticipação anterior ao mês de Outubro/2024, mesmo que de forma simples, carece de suporte jurídico, sob pena de violação ao princípio do equilíbrio contratual e de imposição de efeito retroativo a decisão judicial inovadora. O pagamento realizado pelos Apelantes até o mês de Setembro/2024 (Id. 279624514) decorreu de obrigação contratual legítima, amparada por cláusula expressa, que somente foi mitigada pela decisão judicial ora combatida. Assim, admitir a devolução de valores cobrados de boa-fé pela operadora equivaleria a impor-lhe ônus econômico que ela não poderia antever, caracterizando verdadeiro enriquecimento sem causa por parte dos consumidores. Ademais, a aplicação retroativa do limite imposto pela sentença afrontaria os princípios constitucionais da segurança jurídica e da boa-fé objetiva, norteadores das relações contratuais e expressamente tutelados pelo ordenamento jurídico pátrio. O princípio da segurança jurídica exige previsibilidade e estabilidade das relações obrigacionais, impedindo que decisões judiciais que inovam o regime contratual tenham efeito retroativo em prejuízo da parte que, até então, agiu conforme a lei e o contrato. Do mesmo modo, a boa-fé objetiva impõe aos contratantes o dever de agir com lealdade e previsibilidade, o que inclui o direito da operadora de saúde de confiar na validade da cláusula de coparticipação até que decisão judicial a modifique. No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ “pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente." (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). Isso quer dizer que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.” (AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024). No caso, oportuno destacar que a lide se circunscreve a limitação da cobrança do valor referente a coparticipação, ao invés de negativa de cobertura de tratamento médico essencial ou de atendimento de urgência. Em outras palavras, a demanda possui natureza nitidamente contratual e limita-se a um teto máximo para cobrança de valores de coparticipação na mensalidade. Todavia, no âmbito das relações contratuais de saúde, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial do consumidor, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade. É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa do reembolso. Neste caso, não há qualquer indício de que a cobrança da coparticipação sem a limitação imposta pela sentença tenha acarretado prejuízo de ordem moral aos beneficiários. Por tais razões, é impositiva a manutenção do capítulo sentencial que julgou improcedente a pretensão indenizatória. Feitas essas considerações, nego provimento a ambos os recursos e majoro os honorários recursais para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 367 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes