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"1008708-19.2024.8.26.0604" - Resultados da Busca – Página 38 de 39

Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240

ID: 262432256

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000984-13.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

R. V. A. G.

Polo Passivo:

Sentença (Outras)

Advogados:

ITALLO AMERICO GOMES DE MORAIS

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

THIAGO MACENA BATINGA DE LIMA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

GUILHERME SILVA AMANCIO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

ANTONIO FIGUEIROA ESCOBAR TEIXEIRA DE OLIVEIRA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240 AUTOR(A): R. V. A. G. REPRESENTANTE: POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por R. V. A. G., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948174). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167562890). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732190). Instado, o Ministério Público manifestou pela sua não intervenção no feito (Id 192418263). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 199199368). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 199531765). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desicumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948174, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no id 145878034, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, enquanto durar o tratamento da doença da qual a parte autora é portadora, sob pena de aplicação, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, o qual deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 24 de abril de 2025 GUILHERME ALVES GIANGREGORIO RODRIGUES Juiz Substituto

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Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240

ID: 262432259

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000984-13.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240 AUTOR(A): R. V. A. G. REPRESENTANTE: POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por R. V. A. G., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948174). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167562890). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732190). Instado, o Ministério Público manifestou pela sua não intervenção no feito (Id 192418263). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 199199368). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 199531765). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desicumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948174, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no id 145878034, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, enquanto durar o tratamento da doença da qual a parte autora é portadora, sob pena de aplicação, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, o qual deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 24 de abril de 2025 GUILHERME ALVES GIANGREGORIO RODRIGUES Juiz Substituto

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Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240

ID: 262432524

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000994-57.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

M. L. B. D. M.

Polo Passivo:

Sentença (Outras)

Advogados:

ITALLO AMERICO GOMES DE MORAIS

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THIAGO MACENA BATINGA DE LIMA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

GUILHERME SILVA AMANCIO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240 AUTOR(A): M. L. B. D. M. REPRESENTANTE: KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por M. L. B. D. M., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (F90.0), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948136). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167563132). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732186). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 185462296). A parte ré peticionou nos autos informando o cancelamento do plano de saúde pela parte autora (Id 192385635). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 200915047). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desincumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). No presente caso, houve o cancelamento do plano de saúde em 13/11/2024, data em que cessou as obrigações da parte ré. Por conseguinte, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu, até 13/11/2024 (TJ-SP - Apelação Cível: 1005908-05.2023.8 .26.0361 Mogi das Cruzes, Relator.: César Peixoto, Data de Julgamento: 14/05/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024); (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 2809400-31 .2023.8.13.0000 1 .0000.23.280939-2/001, Relator.: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 05/04/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/04/2024). No mais, ressalvo que o cancelamento do plano de saúde não gera a perda do objeto do presente feito, como arguido pela parte ré, já que o cancelamento é posterior ao requerimento administrativo do tratamento, bem como ao ajuizamento desta ação. Dessa forma, quando do pleito inicial e administrativo, a parte autora pertencia ao quadro de beneficiários da parte ré, sendo necessário dirimir o conjunto da postulação feita pela parte autora e não apenas a hodiernidade da obrigação de fazer requerida (TJ-CE - Apelação Cível: 02912797220228060001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 07/08/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2024); (TJ-PR 0011259-46 .2021.8.16.0030 Foz do Iguaçu, Relator.: substituta Renata Estorilho Baganha, Data de Julgamento: 25/03/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/03/2024). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no Id 146250049, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, o valor deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 25 de abril de 2025 Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240

ID: 262432525

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000994-57.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240 AUTOR(A): M. L. B. D. M. REPRESENTANTE: KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por M. L. B. D. M., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (F90.0), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948136). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167563132). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732186). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 185462296). A parte ré peticionou nos autos informando o cancelamento do plano de saúde pela parte autora (Id 192385635). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 200915047). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desincumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). No presente caso, houve o cancelamento do plano de saúde em 13/11/2024, data em que cessou as obrigações da parte ré. Por conseguinte, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu, até 13/11/2024 (TJ-SP - Apelação Cível: 1005908-05.2023.8 .26.0361 Mogi das Cruzes, Relator.: César Peixoto, Data de Julgamento: 14/05/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024); (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 2809400-31 .2023.8.13.0000 1 .0000.23.280939-2/001, Relator.: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 05/04/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/04/2024). No mais, ressalvo que o cancelamento do plano de saúde não gera a perda do objeto do presente feito, como arguido pela parte ré, já que o cancelamento é posterior ao requerimento administrativo do tratamento, bem como ao ajuizamento desta ação. Dessa forma, quando do pleito inicial e administrativo, a parte autora pertencia ao quadro de beneficiários da parte ré, sendo necessário dirimir o conjunto da postulação feita pela parte autora e não apenas a hodiernidade da obrigação de fazer requerida (TJ-CE - Apelação Cível: 02912797220228060001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 07/08/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2024); (TJ-PR 0011259-46 .2021.8.16.0030 Foz do Iguaçu, Relator.: substituta Renata Estorilho Baganha, Data de Julgamento: 25/03/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/03/2024). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no Id 146250049, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, o valor deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 25 de abril de 2025 Juiz(a) de Direito

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R. N. D. C. G. x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 318035043

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 20ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0065479-63.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

R. N. D. C. G.

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ROBSON CABRAL DE MENEZES

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara C… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara Cível da Capital Processo nº 0065479-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): R. N. D. C. G. REPRESENTANTE: MEIRYLANE NUNES DO ESPIRITO SANTO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 20ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 207686655, conforme segue transcrito abaixo: " Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por R. N. D. C. G., menor impúbere, representado por sua genitora Meirylane Nunes do Espírito Santo, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda. A parte autora afirma em sua exordial (id. 174009254) que é beneficiária de plano de saúde mantido junto à requerida, devidamente adimplente. Aos dois anos e oito meses de idade, o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10 F84.0 e CID-11 6A02.1, conforme laudo emitido pela médica neurologista infantil Dra. Vanessa Asfura Pinto Ribeiro, CRM/PE 21724. Diante do diagnóstico, foi prescrito um rigoroso plano terapêutico multiprofissional, considerado essencial e indispensável para a evolução do quadro clínico do menor, consistente na realização de diversas terapias de forma contínua, intensiva e por tempo indeterminado. O plano terapêutico inclui atendimento de análise do comportamento aplicada (ABA) com carga horária de 40 horas semanais, supervisionada e com avaliação periódica, além de sessões de psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional nas modalidades de atividades de vida diária (AVDs) e integração sensorial, psicomotricidade relacional e funcional, fonoaudiologia, fisioterapia, acompanhamento escolar especializado, bem como consultas regulares com neuropediatra ou psiquiatra. Ocorre que, apesar de devidamente provocada, alega o autor que a ré recusou-se a autorizar o tratamento nos moldes prescritos. A negativa da requerida, segundo narra a parte autora, fere frontalmente o ordenamento jurídico vigente, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, a Lei nº 9.656/98, a Lei nº 12.764/12 (Lei Berenice Piana), a Lei nº 13.146/15 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), o Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Além disso, a parte autora invoca expressamente as teses firmadas no Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas – IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Destaca, ainda, que a negativa imotivada, além de configurar prática abusiva e ilícita, dá ensejo à reparação por danos morais. Diante de todo o exposto, a parte autora pleiteia, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo as terapias em ambiente domiciliar e escolar. No mérito, requer a confirmação da tutela, a condenação definitiva da ré no custeio integral do tratamento indicado pela médica assistente e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 15.000,00. Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, bem como a tramitação prioritária do feito, nos termos do artigo 1.048, I, do Código de Processo Civil. Deferida a gratuidade judiciária ao id. 178161972. Concedida a tutela antecipada de urgência ao id. 178767926, para determinar que a demandada fornecesse o tratamento indicado pela neurologista conforme laudo médico ao id. 174009542, com exceção do acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE). Foi determinado que o tratamento deverá ser conduzido junto a clínica credenciada à operadora, caso esta a possua. Em caso de ausência de profissionais capacitados ao tratamento junto à rede credenciada, deve ser o tratamento levado a efeito pela instituição de escolha e confiança da parte autora, mediante reembolso integral diretamente à clínica ou ao prestador contratado. Pedido de reconsideração da ré ao id. 180371526, no qual sustenta possuir rede credenciada apta a prestar todos os atendimentos prescritos à parte autora. Alega, ainda, que o Assistente Terapêutico (AT) não é profissional da área da saúde, mas sim de natureza educacional, razão pela qual não integraria as obrigações contratuais do plano, defendendo que tal responsabilidade seria da instituição de ensino e da família do menor, nos termos da Lei nº 12.764/2012. Argumenta, também, pela ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente quanto ao perigo de dano, uma vez que o tratamento estaria disponível na sua rede. Por fim, aponta comportamento contraditório da parte autora, que não teria comparecido aos agendamentos realizados, e requer que, não sendo reconsiderada a decisão, o tratamento ocorra exclusivamente na rede credenciada, ou, subsidiariamente, mediante reembolso limitado aos valores contratuais, condicionado à apresentação de orçamentos, notas fiscais e laudos médicos periódicos. Citada, a demandada apresentou contestação ao id. 181620503, na qual sustenta, inicialmente, a existência de ampla rede credenciada apta a prestar integralmente o tratamento prescrito ao autor, não havendo qualquer negativa de cobertura, mas sim a exigência de que os atendimentos sejam realizados exclusivamente dentro da rede conveniada. Argumenta que a utilização de clínica particular somente se justificaria em situações excepcionais de urgência ou inexistência de profissionais habilitados na rede, o que não se verifica no presente caso, destacando ter anexado aos autos extensa documentação que comprova a capacidade estrutural e técnica de sua rede. Defende, também, que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, bem como a figura do Assistente Terapêutico (AT), não são de cobertura obrigatória, por não se tratarem de serviços de natureza médica, mas sim pedagógica, sendo obrigação das instituições de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012, do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 13.146/2015. Além disso, a ré questiona a obrigatoriedade de métodos específicos como ABA, TEACCH e PECS, afirmando que são apenas técnicas de atuação, sem exigência de certificação formal no Brasil, e que seus profissionais estão devidamente capacitados a aplicar abordagens terapêuticas diversas. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, alega sua total improcedência, pois não houve ato ilícito, tampouco negativa de cobertura, não se configurando qualquer abalo psicológico ou prejuízo à saúde do autor. Ao final, requer a total improcedência dos pedidos iniciais, com a determinação de que o tratamento ocorra, exclusivamente, na rede credenciada, afastando-se qualquer obrigação de reembolso fora dos termos contratuais. O autor noticia o descumprimento da tutela deferida ao id. 185038494. Narra que, apesar de reiteradas tentativas administrativas junto à Hapvida e à ANS, o menor não conseguiu iniciar seu tratamento de forma integral e adequada, conforme os parâmetros determinados no laudo médico acostado aos autos. Alega que, embora a ré sustente possuir rede credenciada apta, na prática, isso não se concretiza, pois oferece apenas sessões de psicologia e fonoaudiologia, uma vez por semana, com duração de 30 minutos cada, sendo totalmente insuficiente diante da prescrição médica que estabelece, por exemplo, 40 horas semanais de Terapia ABA, além de sessões de fisioterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, terapia ocupacional (AVDs e Integração Sensorial) e fonoaudiologia com metodologia específica (PROMPT/PECS). Sustenta, ainda, que ficou evidenciada a inexistência de rede credenciada apta, especialmente à luz de relatório técnico emitido pelo CREFONO, o qual confirma a ausência de profissionais e estrutura adequados por parte da operadora. Diante desse cenário, a família do menor buscou o tratamento junto à Clínica Ampliar, devidamente habilitada, tendo apresentado o orçamento correspondente. Por fim, o autor requer a imediata confirmação da inaptidão da rede credenciada da ré e a condenação da Hapvida ao custeio integral do tratamento na clínica particular indicada, com fulcro na decisão liminar anteriormente proferida, que autorizava essa possibilidade em caso de ausência de rede credenciada habilitada. Réplica ao id. 189068218, na qual a parte autora reafirma a inaptidão da rede credenciada da ré para prestar o tratamento adequado, nos moldes prescritos pela médica assistente. Sustenta que os argumentos trazidos na contestação são genéricos, sem qualquer demonstração efetiva de que a rede da Hapvida disponha de profissionais devidamente habilitados e aptos para conduzir terapias fundamentadas nos métodos indicados, como ABA, PECS, TEACCH, PROMPT, psicomotricidade, entre outros. Impugna a preliminar de sobrestamento do feito sob argumento de pendência do trânsito em julgado do Incidente de Assunção de Competência (IAC) do Autismo, sustentando que se trata de tese jurídica de observância obrigatória e imediata, nos termos do artigo 947, §3º, do CPC, e do artigo 446 do Regimento Interno do TJPE, não havendo necessidade de aguardar trânsito em julgado. No mérito, a autora rebate as alegações da ré acerca da suposta existência de rede credenciada, demonstrando, com documentos, que as terapias efetivamente oferecidas pela operadora são extremamente reduzidas em carga horária e sem aderência técnica aos parâmetros exigidos pela prescrição médica. Argumenta que não basta a simples existência de profissionais de psicologia ou fonoaudiologia, sendo imprescindível que estejam devidamente capacitados nos métodos específicos exigidos para o tratamento de TEA. Além disso, a autora enfatiza que a própria realidade do atendimento da Hapvida tem sido objeto de inquérito civil instaurado pelo Ministério Público do Estado de Pernambuco, diante de inúmeras denúncias de usuários sobre o atendimento precário e insuficiente prestado pela operadora a pessoas com TEA. Aponta, inclusive, provas documentais, relatos de usuários, abaixo-assinados e manifestações públicas nas redes sociais que reforçam a veracidade das alegações. Diante da notícia de descumprimento e da inércia da ré quando devidamente intimada para comprovar o cumprimento da decisão (id. 190328751), a autora foi intimada para apresentar três orçamentos, de modo a ser assegurada a modicidade do valor do tratamento. Cumpriu tal exigência ao id. 189070578. As partes foram intimadas ao id. 195181075 quanto a possibilidade de composição amigável e do interesse em produzir provas. Na mesma ocasião, foi determinada a subsequente intimação do Ministério Público, diante da existência de interesse de menor. A parte ré, ao id. 196974453 informou não ter interesse na produção probatória. O autor, ao id. 198926139 requereu manifestou o desinteresse na realização de audiência de conciliação, tendo em vista a postura reiteradamente recalcitrante da ré, e requer a produção de prova pericial nas unidades credenciadas pela Hapvida, bem como prova testemunhal, a fim de comprovar a total incapacidade da rede indicada pela operadora em atender às necessidades específicas do menor. Defende, ainda, a inversão do ônus da prova, haja vista que cabe à ré demonstrar efetivamente a existência de rede habilitada. Na mesma oportunidade, sustenta que as manifestações da ré têm caráter meramente procrastinatório, com o único intuito de tumultuar o andamento processual e protelar o cumprimento da obrigação de custear o tratamento integral do menor, conforme determinado judicialmente. Argumenta que, embora a ré tenha juntado documentos tentando demonstrar cumprimento, restou evidente que não houve efetiva disponibilização do tratamento prescrito. Os documentos apresentados, segundo a autora, são inconsistentes, não indicam os profissionais responsáveis, não trazem certificações, e sequer informam os horários das sessões, revelando a inexistência de atendimento efetivo e regular. Aduz, ainda, que ao acessar o aplicativo da própria operadora, constatou que não havia qualquer terapia agendada para o mês de março, apenas marcações para exames diversos, e que, no mês anterior, fevereiro, as terapias se limitaram a sessões esparsas de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, em quantidade e frequência muito aquém da necessidade clínica apontada no laudo médico. Reafirma, assim, que a rede credenciada da ré é absolutamente inapta para fornecer o tratamento multidisciplinar e intensivo que a criança necessita, nos termos da prescrição médica. Ao id. 197564134, parecer do Ministério Público pela procedência da ação para que seja determinada o dever da ré em arcar integralmente com o tratamento solicitado, na clínica indicada pela parte autora, conforme indicado pelo profissional médico que acompanha a paciente, mediante apresentação de laudo atualizado a cada 6 meses à Seguradora, bem como seja condenada ao pagamento dos danos morais suportados pela parte autora. Este é o relatório. DECIDO. DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVAS Em sede de saneamento do feito, a parte autora requereu a produção de prova testemunhal, bem como de inspeção judicial nas dependências das clínicas indicadas pela parte ré como integrantes de sua rede credenciada, com a finalidade de demonstrar a inaptidão técnica da referida rede para prestar o tratamento prescrito no laudo médico juntado aos autos. Todavia, não se mostra necessária a produção das referidas provas, seja por se tratar de matéria estritamente de direito, seja pela constatação de que incumbia à parte ré o ônus de comprovar a efetiva capacidade técnica e estrutural de sua rede credenciada para prestar o atendimento multidisciplinar, intensivo e especializado prescrito ao autor, nos moldes do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. De fato, à luz da relação consumerista existente entre as partes, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, caberia à operadora de plano de saúde demandada, que detém maior facilidade na produção da prova, demonstrar de forma clara, precisa e objetiva que possui rede credenciada apta, devidamente estruturada, com profissionais capacitados nos métodos terapêuticos específicos — como ABA, TEACCH, PECS, PROMPT, integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, dentre outros — necessários ao tratamento da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, verifica-se que a ré limitou-se, ao longo de todo o trâmite processual, à apresentação de documentos genéricos, como listas de sessões, fichas cadastrais e certificados avulsos, sem qualquer comprovação efetiva de que tais profissionais são aqueles que de fato prestam o atendimento, tampouco demonstrando que o tratamento ofertado ocorre na quantidade, qualidade e metodologia exigidas no plano terapêutico elaborado pela médica especialista que acompanha o autor. Não bastasse, o próprio acesso realizado pela genitora do autor ao sistema da operadora revelou a ausência de agendamentos regulares, corroborando a inexistência de estrutura compatível com as necessidades do paciente. Contudo, pela própria natureza do serviço prestado pela demandada, trata-se de situação que precisa ser analisada constantemente enquanto durar a relação jurídica entre as partes, tendo em vista as frequentes mudanças nos prestadores credenciados, ou estabelecimentos oferecidos. Indefiro o pedido de prova pericial e testemunhal realizado pela parte autora, por entender desnecessário para o deslinde da lide, uma vez que, até o presente momento, a incapacidade da rede credenciada se mostra evidente, resultando inclusive no deferimento de pedido de bloqueio de valores. DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, como bem ressaltado pelo parquet ao id. 197564134, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional é medida que se impõe. Ao id. 174009542, é possível verificar laudo emitido pela médica neurologista infantil que acompanha a parte autora, no qual, além de diagnostica-lo com TEA (CID10 – F84.0 – CID 11 – 6A02.1) em abril de 2024, ressalta a existência de atraso na aquisição da linguagem, que à data do referido laudo, o autor é não verbal, possui déficits persistentes na comunicação e na interação social, padrões restritos e repetitivos de comportamento, incapacidade de reconhecer partes do corpo, de modo que é totalmente dependente de terceiro. Ainda descreve o autor como de nível dois de suporte. Em face disso, a profissional prescreveu o seguinte tratamento: Terapeuta com certificado ABA (formação em Análise do Comportamento Aplicada em nível de especialização), que faça a avaliação e elabore o Programa Terapêutico Individual a cada 6 meses, de acordo com demandas sugeridas em instrumentos de avaliação periódica como o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program) e/ou ABLLS-R (Assessment of Basic Language and Learning Skills - Revised). Deve ainda realizar a Supervisão da equipe ABA semanalmente. Essa terapia deve ser realizada no total de 40 horas semanais divididos em ambientes domiciliar, escolar (com presença de Acompanhante Terapêutica (AT)) e clínica multidisciplinar; Psicopedagogia (associando sessões com a metodologia TEACCH), 02 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicologia (com abordagem ABA), 06 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Terapia Ocupacional (com abordagem em Atividades de Vida Diária - AVDs), 02 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Terapia Ocupacional (com abordagem em Integração Sensorial - IS), 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicomotricidade relacional, 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicomotricidade funcional, 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Fonoaudiologia (associando sessões com as metodologias PROMPT e PECS), 06 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; Fisioterapia motora, 03 sessões por semana, com profissional especializado em TEA, de no mínimo 45 minutos cada, menor com hipotonia global e marcha digitígrada; Acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE); Médico Neuropediatra e/ou Psiquiatra regularmente, a cada 03 meses. Conforme ressaltado na decisão que concedeu a tutela antecipada ao id. 178767926, o acompanhante especializado em sala de aula (AEE) a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012, é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, razão pela qual restou indeferida a obrigatoriedade de fornecimento, pois não se trata de profissional de saúde como exige o próprio IAC deste tribunal. Nestes termos mantenho o indeferimento quanto ao Assistente Escolar Especializado (AEE). Contudo, com relação as outras terapias pleiteadas, trata-se de em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando os tratamentos prescritos por médico especializado, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Compulsando os autos, observo que antes da primeira ordem de constrição em desfavor da parte ré, foram ofertados prazos para que realizasse a comprovação da capacidade técnica da rede credenciada fornecer o tratamento nos moldes do laudo médico. Em que pese a parte ré tenha colacionado diversos documentos, dentre os quais declarações e certificações dos profissionais de saúde de sua rede credenciada, falhou em comprovar a capacidade de seus estabelecimentos e profissionais ofertarem a carga horária indispensável ao tratamento do menor, autor desta ação. O que, inclusive, fundamenta e comprova a negativa inicial. Verifico também que a parte autora, antes do ingresso da presente ação, buscava adaptar-se ao serviço oferecido pela operadora de saúde. Contudo, após requerer a autorização para realização do tratamento indicado pela médica assistente perante o plano de saúde (protocolo sob o número 36825320240610210740), a ré não disponibilizou as terapias adequadas de forma integral. Após deparar-se com o tratamento incompleto, vide a ausência da carga horária prescrita e da prestação do tratamento em sua completude, buscou socorrer-se do Judiciário. Sendo assim, em que pese a documentação apresentada pela parte ré em sua peça de bloqueio, observo que não logrou êxito em demonstrar a existência de rede credenciada capaz de fornecer os tratamentos indicados e indispensáveis para a preservação da saúde do autor, em sua integralidade, sobretudo com relação a carga horária prescrita. Entendo que a Hapvida, até o momento, não se desincumbiu do ônus de comprovar que está proporcionando ao autor os tratamentos prescritos no laudo de ID 174009542, em seus exatos termos, dentro de sua própria rede credenciada, justificando assim, a eficácia da tutela deferida ao id. 178767926 em sua parte final, em conformidade com as teses 1.2. e 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Neste sentido já decidiu o Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos similares, nos quais a ré apresentou documentos e certificados como na presente demanda, contudo, não logrou êxito em comprovar a efetiva entrega do tratamento ao seu beneficiário nos termos do laudo médico. Ou seja, não basta colacionar documentos dos mais diversos, sem comprovar que o tratamento está sendo fornecido por profissionais capazes, com a quantidade e duração adequadas das sessões, de forma regular e contínua: EMENTA . DUAS APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA. CRIANÇA PORTADORA DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ESPECÍFICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TESES FIRMADAS EM IAC (INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA) . CABIMENTO DA COBERTURA SECURITÁRIA. CUSTEIO INTEGRAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR MANTIDO . RECURSO PROVIDO. 1 – Mantida a gratuidade da justiça. Embora relativa a presunção de hipossuficiência, inexistem circunstâncias nos autos que levem a crer ter havido qualquer alteração na condição financeira do menor a justificar o afastamento do benefício. 2 – Há nos autos criança portadora de TEA para quem foi prescrito tratamento multidisciplinar, tendo a empresa o dever de custear as despesas daí advindas, sob pena de frustrar a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento de que necessita, devendo ser obedecida a prescrição do médico . 3– No julgamento do EREsp 1.886.929, o STJ concluiu pela taxatividade (com exceções) da referida lista, e entendeu que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento para portador de autismo, porquanto “a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar. 4 – O TJPE, no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81 .2019.8.17.9000, concluiu pela responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a portadores de TEA, incluindo a hidroterapia e o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar . 5 – Cabe à seguradora oferecer ao segurado atendimento com prestador apto a executar o método ou técnica indicados, suportando integralmente e sem as limitações da tabela as despesas realizadas em rede particular quando os credenciados não oferecem o serviço, sendo também esse o entendimento lançado no parecer ministerial.. 6 – No caso, há notícia de que o autor não tem conseguido na rede atendimento nos moldes prescritos, e embora a Hapvida tenha apresentado lista de profissionais acompanhadas de certificados, inexiste comprovação de que as prescrições médicas têm sido respeitadas quanto aos pormenores de cada uma das especialidades indicadas e no que se refere ao número e à duração das sessões. 7 – Destaca-se, portanto, a proteção constitucional à saúde e à vida e promove-se o devido respeito à dignidade da pessoa humana, às orientações da Lei nº 12.764/12 (que resguarda os direitos da pessoa portadora de TEA) e aos ditames do CDC, do qual se extrai a necessidade de buscar o equilíbrio da relação jurídica em questão. 8 – Configurada a conduta abusiva da parte ré ao não fornecer a cobertura para o tratamento nos moldes prescritos, mostrando-se induvidoso o cabimento de indenização por danos morais . Mantido o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se ajusta às circunstâncias do caso, respeita os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a posição das partes, além de atentar para a finalidade punitivo-pedagógica da sanção, não merecendo alteração. 9 –DESPROVIDO o recurso da Hapvida e PROVIDO o apelo de Davi para determinar que o custeio pela seguradora se dê de forma integral, ainda que o tratamento ocorra fora da rede credenciada, reservando-se o pedido de majoração das astreintes e bloqueio de valores para apreciação oportuna no 1º grau em fase de cumprimento de sentença. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0009630-19 .2018.8.17.2001, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Hapvida e DAR PROVIMENTO ao apelo de Davi para determinar que o custeio pela seguradora se dê de forma integral, ainda que o tratamento ocorra fora da rede credenciada . Recife, data conforme certificação digital. Desembargador Bartolomeu Bueno Relator (TJ-PE - AC: 00096301920188172001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 02/02/2023, Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais) Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela parte autora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Afetam o próprio desenvolvimento da criança. Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida ao id. 178767926, ficando a ré compelida de fornecer ao autor o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica (id. 174009542), à exceção do acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE). O tratamento deve ser fornecido em clínica credenciada ou, em não possuindo a HAPVIDA estabelecimento credenciado apto a executar os tratamentos, fica obrigada a fazê-lo em instituição privada, arcando integralmente com os custos, em conformidade com a tese 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador, sob pena de constrição patrimonial em desfavor da parte ré, de modo a emprestar eficácia ao provimento, mantidos os critérios de razoabilidade financeira do tratamento. Deve a parte autora promover a apresentação de laudo médico atualizado a cada 06 meses; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação até 28/08/2024. A partir de 29/08/2024, os juros moratórios devem corresponder à diferença entre a Taxa SELIC e o IPCA, nos termos dos artigos 389, parágrafo único, e 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da condenação, que engloba a obrigação de fazer e a indenização por dano moral, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. P.R.I. Ciência ao MP. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo), bem como deve observar os Recife, 17 de junho de 2025 Sérgio Paulo Ribeiro da Silva Juiz de Direito " RECIFE, 4 de julho de 2025. NAYRA CELLE BELTRAO AGUIAR Diretoria Cível do 1º Grau

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Processo nº 0120933-28.2024.8.17.2001

ID: 335570899

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0120933-28.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

Y. C. R. S.

Polo Passivo:

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

BRUNO FREDERICO RAMOS DE ARAUJO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0120933-28.2024.8.17.2001 AUTOR(A): Y. C. R. S. REPRESENTANTE: TARCIANA RAFAEL DO CARMO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc. Y. C. R.S., impúbere devidamente qualificado e representado por sua genitora, Tarciana Rafael do Carmo, igualmente individualizada, por intermédio de Advogado a tanto constituído, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da pessoa jurídica denominada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., também identificada nos autos. Alegou a parte autora em sua exordial de Id 186111256 -Págs.1/17, em síntese, figurar como beneficiário em contrato firmado com a demandada e, mesmo estando adimplente com suas obrigações, não iniciou o tratamento conforme prescrito pelo seu médico assistente. Detalhou que foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10: F84 CID 11 6A0.2), conforme laudo emitido por médico especialista, (Id’s 186111257 e 186111258), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, todavia, a Operadora de Saúde demandada não possui profissionais habilitados, destacando que após 02 anos de tratamento o infante não teve melhora clínica significativa, ao revés, houve uma piora, haja em vista a precariedade do tratamento que está sendo oferecido pela demandada. Arguiu estar arcando, de forma particular, com atendimento de médico neuropediatra, tendo gasto, desde o início do tratamento, o valor total de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais). Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, depois de defender a legalidade do pedido de cobertura contratual, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a demandada seja compelida a autorizar o tratamento, conforme prescrição de seu médico assistente. Por fim, requereu a confirmação da liminar, bem como o reembolso dos valores pagos, além de uma compensação por danos morais. Pugnou, também, pelo benefício da Justiça gratuita. Em Decisão de Id 186262577 houve deferida a gratuidade da Justiça, a outro tanto, o pleito de urgência foi indeferido, tendo em vista não terem restados preenchidos os requisitos autorizadores do art.300 do CPC. Citada, a Operadora de Saúde demandada apresentou Contestação de Id 189366819, ocasião em que, preliminarmente, impugnou a gratuidade da Justiça outrora deferido. Ainda em sede de preliminar pugnou pelo sobrestamento do presente feito, sob a assertiva de se dever esperar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, uma vez não ter havido a estabilização do julgamento. No mérito, alegou inexistir prova de negativa de cobertura de atendimento, tendo havido apenas a incompatibilidade de agendas. Aduziu que a menor Maria Luiza (sic) não se encontra desassistida, haja vista existir rede credenciada que oferece os serviços de que necessita. Pontuou possuir em sua rede credenciada clínicas estruturadas e profissionais capacitados, com experiência técnica em áreas de atuação tais como ABA, TEACCH, PECS e BOBATH. Destacou que todas as terapêuticas cobertas contratualmente e necessárias à saúde do infante foram autorizadas, encontrando-se à disposição da parte autora, não havendo que se falar em custeio e/ou reembolso de tratamento em rede particular. Insurgiu-se contra o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, ao argumento de não ser obrigatória a sua cobertura, por se tratar de serviço educacional. Arguiu não que às Operadoras de Planos de Saúde não pode ser imposta obrigação para custeio de tratamento fora de ambiente médico-ambulatorial e hospitalar credenciado. Defendeu a necessidade de se observar os procedimentos previstos no Rol da ANS. Rebelou-se contra o pedido de reembolso, ao argumento de não existir dever de reembolsar eventuais despesas particulares com prestador não credenciado. Argumentou não ter cometido qualquer ilicitude, não havendo que se falar em dever de reparação por danos morais. A parte autora interpôs Agravo de Instrumento de nº 0055543-66.2024.8.17.9000 (Id 189435945/189435947). Réplica extemporânea Id 201135821. Manifestação do Parquet no Id 207285912. É o relatório no essencial. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar as preliminares suscitada na peça de bloqueio. Relativamente à impugnação ao já deferido benefício da gratuidade da Justiça, mantenho tal decisão pelos seus próprios fundamentos, isto por não identificar qualquer elemento concreto trazido pelo impugnante, que altere o status quo ao tempo da decisão. Concretamente, nada foi dito que tenha o condão de afastar a presunção relativa de que a parte não pode arcar com as despesas sem prejuízo próprio ou de sua família. Acrescente-se que, basta a afirmação da parte de que não possui condições de arcar com custas e honorários, sem prejuízo próprio e de sua família, na própria petição inicial ou em seu pedido, a qualquer momento do processo, para a concessão do benefício. O art. 99, §3º do CPC presume como verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Ou seja, há incidência de presunção legal a respeito que deve o Magistrado observar e, daí - excetuando-se o caso em que há elementos nos autos que comprovem a falta de veracidade do mesmo- prontamente deferir. Doutra banda, observe-se que as normas legais mencionadas não exigem que os requerentes da assistência judiciária sejam miseráveis para fins de sua concessão, bastando que comprovem a insuficiência de recursos para custear o processo, ou, como reza a norma constitucional (art. 5º, inciso LXXIV), que não estão em condições de pagar custas do processo sem prejuízo próprio ou de sua família. Dito isto, reitero entendimento no sentido de que a autora preenche os requisitos legais para a concessão do benefício. No tocante ao sobrestamento do feito, ao argumento de dever-se esperar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, de igual modo, não deve prosperar. Explico: É cediço que a finalidade do IAC é firmar tese jurídica vinculante para garantir a isonomia e a segurança jurídica. Todavia, a aplicação da tese firmada em precedente qualificado não está condicionada ao seu trânsito em julgado, mas sim à publicação do respectivo acórdão, conforme a sistemática processual vigente. Ademais, este juízo tem conhecimento de que, em abril de 2025, a 1ª Vice-Presidência do TJPE, na análise do Recurso Especial interposto contra o acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (processo nº 0004470-21.2025.8.17.9000), acolheu em parte o pedido de efeito suspensivo. Contudo, tal decisão deve ser interpretada de forma restritiva. O efeito suspensivo concedido a um recurso excepcional, em regra, não tem o condão de paralisar a prestação jurisdicional em todos os processos que versem sobre a matéria, especialmente quando se trata de direitos fundamentais e urgentes, como o direito à saúde de uma criança com deficiência. A suspensão indiscriminada dos feitos implicaria em grave prejuízo ao desenvolvimento do menor autor, o que viola o princípio da prioridade absoluta e do melhor interesse da criança e do adolescente, insculpidos no art. 227 da Constituição Federal. A matéria de fundo já foi amplamente debatida e pacificada no âmbito deste Egrégio Tribunal, notadamente pelo julgamento do próprio IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, cujas teses devem orientar o presente julgamento. Portanto, considerando a natureza do direito em litígio e a ausência de determinação expressa de sobrestamento de todos os feitos, rejeito a preliminar. Ultrapassadas as questões preliminares aventadas, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial, e se deve fazê-lo por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista -TEA (CID 11 6A02.Z 0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe multidisciplinar, conforme laudo emitido por médico especialista (Id’s 186111257 e 186111258). No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que o autor requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: “Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025)”. “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.)”. Vale salientar, também, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dito autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear parte do tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde do autor não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).” "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)”. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021).” Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022).” “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Urge aludir que o art. 2º da Lei nº14.454/2022, alterou o §12 do art.10 da Lei nº 9656/1998, o qual passou a ter a seguinte redação: “§12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).” No tocante à psicopedagogia, deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA. Todavia, no que concerne ao aplicador Assistente Terapêutico em ambiente escolar, melhor sorte não assiste a parte autora, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido da desnecessidade de cobertura pelo plano de saúde para assistente terapêutico domiciliar e escolar, dada a ausência de regulamentação da profissão. Nessa toada, veja-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025).” À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência parcial do pedido de condenação da demandada a custear alguns dos tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação do médico-assistente. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e o autor, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquele constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se o autor, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar integralmente da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Destaque-se que, não obstante o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, não ter força vinculante, em razão do efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, no entanto, permanece a eficácia persuasiva das teses fixadas, até ulterior pronunciamento do STJ. Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pelo autor e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar conduta explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Urge elucidar que ter o autor comprovado o dispêndio de R$ 750,00 com consultas particulares (Id. 186111263), em razão da alegada ausência de profissional na rede da ré, conquanto a operadora não produziu prova em contrário. Assim, com base na Tese 1.3, alínea 'b', do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o reembolso integral do valor é medida que se impõe. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais para o fim de imputar à ré, no prazo de 10 (dez) dias, a obrigação de custear integralmente a inserção do autor nos seguintes programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados no laudo de Id 186111257, a saber: Terapia Comportamental baseada em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), aplicada por mediador terapêutico (AT) sendo 10h/semana em clínica; Fonoaudiólogo com CAA/PROMPT avançado/ABA 3h/semana; Terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial 3h/semana (ou 06 sessões) e Psicopedagogo Clínico 2h/semana, enquanto durar o tratamento da doença da qual o autor é portador, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Todos os tratamentos deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada da demandada ressalvada a hipótese de inexistência de locais e profissionais aptos e habilitados e/ou de disponibilidade de horários, a ensejar a possibilidade de realização dos procedimentos em rede particular, desde que através de profissionais aptos e habilitados, com custeio pela parte demandada. Para tanto, deverá a parte autora, futura e oportunamente, diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar o demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada nos termos da Lei nº 14.905/2024. Frise-se que os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Condeno, também, a demandada a reembolsar o valor de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), acrescido de correção monetária, nos termos da Lei nº 14.905/2024, a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 20% (cinquenta por cento) das custas processuais, valor esse monetariamente corrigido, bem como ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, esse monetariamente corrigido, na forma do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, mas a exigibilidade da condenação ficará suspensa, ante o deferimento da gratuidade da justiça. Por outro lado, fica a ré condenada ao pagamento do equivalente a 80% (oitenta por cento) das custas processuais, valor esse monetariamente corrigido, cujo adimplemento deve ser comprovado nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias e, ainda, a pagar honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, valor esse monetariamente corrigido, na forma do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Certificado o trânsito em julgado e inocorrentes pendências relativas ao custeio da atividade jurisdicional, ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53.

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Processo nº 0120933-28.2024.8.17.2001

ID: 335570906

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0120933-28.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0120933-28.2024.8.17.2001 AUTOR(A): Y. C. R. S. REPRESENTANTE: TARCIANA RAFAEL DO CARMO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc. Y. C. R.S., impúbere devidamente qualificado e representado por sua genitora, Tarciana Rafael do Carmo, igualmente individualizada, por intermédio de Advogado a tanto constituído, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da pessoa jurídica denominada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., também identificada nos autos. Alegou a parte autora em sua exordial de Id 186111256 -Págs.1/17, em síntese, figurar como beneficiário em contrato firmado com a demandada e, mesmo estando adimplente com suas obrigações, não iniciou o tratamento conforme prescrito pelo seu médico assistente. Detalhou que foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10: F84 CID 11 6A0.2), conforme laudo emitido por médico especialista, (Id’s 186111257 e 186111258), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, todavia, a Operadora de Saúde demandada não possui profissionais habilitados, destacando que após 02 anos de tratamento o infante não teve melhora clínica significativa, ao revés, houve uma piora, haja em vista a precariedade do tratamento que está sendo oferecido pela demandada. Arguiu estar arcando, de forma particular, com atendimento de médico neuropediatra, tendo gasto, desde o início do tratamento, o valor total de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais). Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, depois de defender a legalidade do pedido de cobertura contratual, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a demandada seja compelida a autorizar o tratamento, conforme prescrição de seu médico assistente. Por fim, requereu a confirmação da liminar, bem como o reembolso dos valores pagos, além de uma compensação por danos morais. Pugnou, também, pelo benefício da Justiça gratuita. Em Decisão de Id 186262577 houve deferida a gratuidade da Justiça, a outro tanto, o pleito de urgência foi indeferido, tendo em vista não terem restados preenchidos os requisitos autorizadores do art.300 do CPC. Citada, a Operadora de Saúde demandada apresentou Contestação de Id 189366819, ocasião em que, preliminarmente, impugnou a gratuidade da Justiça outrora deferido. Ainda em sede de preliminar pugnou pelo sobrestamento do presente feito, sob a assertiva de se dever esperar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, uma vez não ter havido a estabilização do julgamento. No mérito, alegou inexistir prova de negativa de cobertura de atendimento, tendo havido apenas a incompatibilidade de agendas. Aduziu que a menor Maria Luiza (sic) não se encontra desassistida, haja vista existir rede credenciada que oferece os serviços de que necessita. Pontuou possuir em sua rede credenciada clínicas estruturadas e profissionais capacitados, com experiência técnica em áreas de atuação tais como ABA, TEACCH, PECS e BOBATH. Destacou que todas as terapêuticas cobertas contratualmente e necessárias à saúde do infante foram autorizadas, encontrando-se à disposição da parte autora, não havendo que se falar em custeio e/ou reembolso de tratamento em rede particular. Insurgiu-se contra o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, ao argumento de não ser obrigatória a sua cobertura, por se tratar de serviço educacional. Arguiu não que às Operadoras de Planos de Saúde não pode ser imposta obrigação para custeio de tratamento fora de ambiente médico-ambulatorial e hospitalar credenciado. Defendeu a necessidade de se observar os procedimentos previstos no Rol da ANS. Rebelou-se contra o pedido de reembolso, ao argumento de não existir dever de reembolsar eventuais despesas particulares com prestador não credenciado. Argumentou não ter cometido qualquer ilicitude, não havendo que se falar em dever de reparação por danos morais. A parte autora interpôs Agravo de Instrumento de nº 0055543-66.2024.8.17.9000 (Id 189435945/189435947). Réplica extemporânea Id 201135821. Manifestação do Parquet no Id 207285912. É o relatório no essencial. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar as preliminares suscitada na peça de bloqueio. Relativamente à impugnação ao já deferido benefício da gratuidade da Justiça, mantenho tal decisão pelos seus próprios fundamentos, isto por não identificar qualquer elemento concreto trazido pelo impugnante, que altere o status quo ao tempo da decisão. Concretamente, nada foi dito que tenha o condão de afastar a presunção relativa de que a parte não pode arcar com as despesas sem prejuízo próprio ou de sua família. Acrescente-se que, basta a afirmação da parte de que não possui condições de arcar com custas e honorários, sem prejuízo próprio e de sua família, na própria petição inicial ou em seu pedido, a qualquer momento do processo, para a concessão do benefício. O art. 99, §3º do CPC presume como verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Ou seja, há incidência de presunção legal a respeito que deve o Magistrado observar e, daí - excetuando-se o caso em que há elementos nos autos que comprovem a falta de veracidade do mesmo- prontamente deferir. Doutra banda, observe-se que as normas legais mencionadas não exigem que os requerentes da assistência judiciária sejam miseráveis para fins de sua concessão, bastando que comprovem a insuficiência de recursos para custear o processo, ou, como reza a norma constitucional (art. 5º, inciso LXXIV), que não estão em condições de pagar custas do processo sem prejuízo próprio ou de sua família. Dito isto, reitero entendimento no sentido de que a autora preenche os requisitos legais para a concessão do benefício. No tocante ao sobrestamento do feito, ao argumento de dever-se esperar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, de igual modo, não deve prosperar. Explico: É cediço que a finalidade do IAC é firmar tese jurídica vinculante para garantir a isonomia e a segurança jurídica. Todavia, a aplicação da tese firmada em precedente qualificado não está condicionada ao seu trânsito em julgado, mas sim à publicação do respectivo acórdão, conforme a sistemática processual vigente. Ademais, este juízo tem conhecimento de que, em abril de 2025, a 1ª Vice-Presidência do TJPE, na análise do Recurso Especial interposto contra o acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (processo nº 0004470-21.2025.8.17.9000), acolheu em parte o pedido de efeito suspensivo. Contudo, tal decisão deve ser interpretada de forma restritiva. O efeito suspensivo concedido a um recurso excepcional, em regra, não tem o condão de paralisar a prestação jurisdicional em todos os processos que versem sobre a matéria, especialmente quando se trata de direitos fundamentais e urgentes, como o direito à saúde de uma criança com deficiência. A suspensão indiscriminada dos feitos implicaria em grave prejuízo ao desenvolvimento do menor autor, o que viola o princípio da prioridade absoluta e do melhor interesse da criança e do adolescente, insculpidos no art. 227 da Constituição Federal. A matéria de fundo já foi amplamente debatida e pacificada no âmbito deste Egrégio Tribunal, notadamente pelo julgamento do próprio IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, cujas teses devem orientar o presente julgamento. Portanto, considerando a natureza do direito em litígio e a ausência de determinação expressa de sobrestamento de todos os feitos, rejeito a preliminar. Ultrapassadas as questões preliminares aventadas, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial, e se deve fazê-lo por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista -TEA (CID 11 6A02.Z 0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe multidisciplinar, conforme laudo emitido por médico especialista (Id’s 186111257 e 186111258). No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que o autor requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: “Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025)”. “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.)”. Vale salientar, também, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dito autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear parte do tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde do autor não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).” "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)”. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021).” Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022).” “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Urge aludir que o art. 2º da Lei nº14.454/2022, alterou o §12 do art.10 da Lei nº 9656/1998, o qual passou a ter a seguinte redação: “§12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).” No tocante à psicopedagogia, deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA. Todavia, no que concerne ao aplicador Assistente Terapêutico em ambiente escolar, melhor sorte não assiste a parte autora, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido da desnecessidade de cobertura pelo plano de saúde para assistente terapêutico domiciliar e escolar, dada a ausência de regulamentação da profissão. Nessa toada, veja-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025).” À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência parcial do pedido de condenação da demandada a custear alguns dos tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação do médico-assistente. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e o autor, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquele constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se o autor, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar integralmente da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Destaque-se que, não obstante o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, não ter força vinculante, em razão do efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, no entanto, permanece a eficácia persuasiva das teses fixadas, até ulterior pronunciamento do STJ. Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pelo autor e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar conduta explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Urge elucidar que ter o autor comprovado o dispêndio de R$ 750,00 com consultas particulares (Id. 186111263), em razão da alegada ausência de profissional na rede da ré, conquanto a operadora não produziu prova em contrário. Assim, com base na Tese 1.3, alínea 'b', do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o reembolso integral do valor é medida que se impõe. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais para o fim de imputar à ré, no prazo de 10 (dez) dias, a obrigação de custear integralmente a inserção do autor nos seguintes programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados no laudo de Id 186111257, a saber: Terapia Comportamental baseada em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), aplicada por mediador terapêutico (AT) sendo 10h/semana em clínica; Fonoaudiólogo com CAA/PROMPT avançado/ABA 3h/semana; Terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial 3h/semana (ou 06 sessões) e Psicopedagogo Clínico 2h/semana, enquanto durar o tratamento da doença da qual o autor é portador, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Todos os tratamentos deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada da demandada ressalvada a hipótese de inexistência de locais e profissionais aptos e habilitados e/ou de disponibilidade de horários, a ensejar a possibilidade de realização dos procedimentos em rede particular, desde que através de profissionais aptos e habilitados, com custeio pela parte demandada. Para tanto, deverá a parte autora, futura e oportunamente, diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar o demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada nos termos da Lei nº 14.905/2024. Frise-se que os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Condeno, também, a demandada a reembolsar o valor de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), acrescido de correção monetária, nos termos da Lei nº 14.905/2024, a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 20% (cinquenta por cento) das custas processuais, valor esse monetariamente corrigido, bem como ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, esse monetariamente corrigido, na forma do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, mas a exigibilidade da condenação ficará suspensa, ante o deferimento da gratuidade da justiça. Por outro lado, fica a ré condenada ao pagamento do equivalente a 80% (oitenta por cento) das custas processuais, valor esse monetariamente corrigido, cujo adimplemento deve ser comprovado nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias e, ainda, a pagar honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, valor esse monetariamente corrigido, na forma do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Certificado o trânsito em julgado e inocorrentes pendências relativas ao custeio da atividade jurisdicional, ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53.

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Processo nº 0139587-63.2024.8.17.2001

ID: 339715212

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0139587-63.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 31/07/2025

Polo Ativo:

A. M. C. D. S.

Polo Passivo:

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

ISABELLE DUARTE DE PAULA E SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0139587-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): A. M. C. D. S. REPRESENTANTE: ARIANE MATIAS CARDOZO RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc. A. M. C. D. S, menor, representado por sua genitora, ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ambos devidamente qualificados. Alega que sendo beneficiário de plano de saúde da ré, não conseguiu acesso integral e adequado ao tratamento multidisciplinar indicado por receituário médico especializado, abrangendo métodos como ABA, PECS, PROMPT, integração sensorial, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, fundamentais à intervenção precoce do autismo. Sustenta que a rede credenciada é incapaz de fornecer o tratamento na extensão e modalidades prescritas, destacando tentativas extrajudiciais frustradas, conforme demonstram documentos e comunicações (Id's 190605275, 190605279 e 190605280), e relatórios médicos (Id 190605271). Pleiteia o custeio integral das terapias na rede particular, bem como indenização moral diante do risco à sua saúde e evidente descumprimento contratual. Em Decisão de Id 190839488, houve denegada a tutela antecipada suscitada, registrando o Juízo a necessidade de contraditório e detalhamento probatório sobre eventual inaptidão técnica da rede credenciada ou negativa documentada do plano de saúde, sem prejuízo de reanálise do pleito à luz das provas produzidas. Advindo, em Decisão Monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento a respeito interposto (PJe 0002307-68.2025.8.17.9000 - Id 194483847), reforma, pela qual: “(...)Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para determinar que a operadora de plano de saúde BRADESCO SAÚDE S/A custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do agravante na rede particular, nos termos do laudo médico apresentado, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, observando-se a razoabilidade, ou seja, sem excesso, sem extrapolar os limites do aceitável dentro do contexto, devendo, ainda, ser apresentado detalhadamente todos os custos dos produtos utilizados ou procedimentos e consultas médicas, psicológicas, terapêuticas, etc.(...)” A ré apresentou Contestação, em suma sustentando a adequação e suficiência de sua rede assistencial, alegando não haver negativa formal de cobertura e impugnando o direito do autor ao pleito particular, além de contestar a configuração de dano moral. Anexou documentos sobre estrutura e equipe profissional, procuradorias e extratos (Id's 198927931 a 198929547). Em Parecer de Id 209706496, o Representante do Ministério Público oficiando perante este Juízo de Direito opinou pela procedência da demanda. É o relatório. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar as preliminares suscitada na peça de bloqueio. No tocante à alegação de ausência de negativa formal de cobertura, reputo incontroversa a existência de resistência material/tácita ao atendimento pleiteado, evidenciada tanto nos laudos médicos anexados (ID 190605271) quanto nas comunicações e e-mails trocados entre a representante legal do autor e as clínicas credenciadas, que confirmam a falta de vagas, de profissionais habilitados para os métodos prescritos e de disponibilidade de integrações recomendadas pelo médico assistente (IDs 190605275, 190605276, 190605279, 190605280). Assim, houve sucessivas tentativas de obtenção administrativa de tratamento na rede do plano, frustradas por ausência de solução efetiva, sendo caracterizada, no mínimo, recusa tácita ao atendimento multidisciplinar especializado e configurado o interesse processual. Nestes termos, rejeito a preliminar. Em relação à inépcia da inicial, sob a assertiva de alguns pedidos serem futuros, genéricos e indeterminados, de igual sorte, não merece prosperar, haja vista os pleitos requeridos pelo suplicante em sua exordial serem certos e determinados, consoante se observa na peça de ingresso, onde o demandante pugna pela obrigação de a demandada custear os tratamentos do qual é portador, inclusive elencando-os na peça vestibular. Nestes termos, rechaço a preliminar. No tocante ao sobrestamento do feito, ao argumento de dever-se esperar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, de igual modo, não deve prosperar. Explico. É cediço que a finalidade do IAC é firmar tese jurídica vinculante para garantir a isonomia e a segurança jurídica. Todavia, a aplicação da tese firmada em precedente qualificado não está condicionada ao seu trânsito em julgado, mas sim à publicação do respectivo acórdão, conforme a sistemática processual vigente. Ademais, este Juízo tem conhecimento de que, em abril de 2025, a 1ª Vice-Presidência do TJPE, na análise do Recurso Especial interposto contra o Acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (PJe 0004470-21.2025.8.17.9000), acolheu em parte o pedido de efeito suspensivo. Contudo, tal Decisão deve ser interpretada de forma restritiva. O efeito suspensivo concedido a um Recurso Excepcional, em regra, não tem o condão de paralisar a prestação jurisdicional em todos os Processos que versem sobre a matéria, especialmente quando se trata de direitos fundamentais e urgentes, como o direito à saúde de uma criança com deficiência. A suspensão indiscriminada dos feitos implicaria em grave prejuízo ao desenvolvimento do menor autor, o que viola o princípio da prioridade absoluta e do melhor interesse da criança e do adolescente, insculpidos no art. 227 da Constituição Federal. A matéria de fundo já foi amplamente debatida e pacificada no âmbito deste Egrégio Tribunal, notadamente pelo julgamento do próprio IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, cujas teses devem orientar o presente julgamento. Portanto, considerando a natureza do direito em litígio e a ausência de determinação expressa de sobrestamento de todos os feitos, rejeito a preliminar. Superadas as questões preliminares aventadas, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial, e se deve fazê-lo por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista -TEA (CID 11 6A02.Z 0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe multidisciplinar, conforme laudo emitido por médico especialista (Id 190605271). No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que o autor requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: "Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025). DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.). Vale salientar também que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dito autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear parte do tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde do autor não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023). "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021). Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Impende destacar que a ré não foi capaz de comprovar até o presente momento a existência de profissionais especializados em todos os tratamentos terapêuticos pleiteados, nos moldes do laudo médico acostado, com as devidas especializações metodológicas para o melhor e necessário cuidado da infante, conforme indicação médica. Sublinhe-se que a suplicada sequer colacionou aos autos um único currículo, ou mesmo certificado de curso, pertencente a profissional que lhe preste serviços, tampouco indicou expressa, nominal e detalhadamente os profissionais que iriam pessoalmente atuar no tratamento da menor, muito menos mencionou os horários por ele disponíveis para atendimento. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022). PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Restou patente nos autos a incapacidade técnica de a suplicada fornecer os tratamentos prescritos pela médica assistente da demandante na rede credenciada, devendo, pois, custear através de reembolso os tratamentos realizados pela autora em clínica de sua escolha. Urge aludir que o art. 2º da Lei nº14.454/2022, alterou o §12 do art.10 da Lei nº 9656/1998, o qual passou a ter a seguinte redação: “§12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).” Todavia, no que concerne ao aplicador Assistente Terapêutico em ambiente escolar, melhor sorte não assiste a parte autora, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido da desnecessidade de cobertura pelo plano de saúde para assistente terapêutico domiciliar e escolar, dada a ausência de regulamentação da profissão. Nessa toada, veja-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025, destaquei). À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência parcial do pedido de condenação da demandada a custear alguns dos tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação do médico-assistente, à exceção do Assistente Terapêutico em âmbito escolar. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e o autor, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquele constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se o autor, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar integralmente da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Destaque-se que, não obstante o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, não ter força vinculante, em razão do efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, no entanto, permanece a eficácia persuasiva das teses fixadas, até ulterior pronunciamento do STJ. Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 8.000,00 (oito mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pelo autor e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar conduta explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 8.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais para o fim de imputar à ré, no prazo de 10 (dez) dias, a obrigação de custear a inserção da autora no programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados no laudo de Id 190605271 - à exceção do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar -, enquanto durar o tratamento da doença da qual o autor é portador, devendo o fazer preferencialmente na rede credenciada, salvo permanência da situação detectada nos autos, de persistência de descumprimento, circunstância apta a se manter a determinação da conversão da obrigação de fazer em pagar como já decidido (Id 200722710), enquanto perdurar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao valor do tratamento. Para tanto, deverá a parte autora futura e oportunamente diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado, além das fichas de acompanhamento do infante. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar o demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada nos termos da Lei nº 14.905/2024. Frise-se que os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Considerando o resultado do Julgamento, observo que a parte autora decaiu de parte mínima de seu pedido, referente apenas à pretensão de Assistente Terapêutico em âmbito escolar, a qual, no contexto global da demanda, representa parcela de menor expressão econômica e jurídica frente ao acolhimento do pedido principal de obrigação de a demandada custear o tratamento, bem como na reparação por danos morais. A esse respeito, o Código de Processo Civil, em seu artigo 86, parágrafo único, estabelece que "se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários".[1] A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça orienta que a aferição da sucumbência mínima não se restringe a um critério puramente matemático, mas exige uma análise qualitativa dos pedidos, considerando a relevância jurídica e econômica de cada um.[2] No caso em tela, a procedência do pedido de maior vulto econômico e que constituía o cerne da controvérsia atrai a aplicação da referida norma. Dessa forma, com fundamento no princípio da causalidade e na regra da sucumbência mínima, CONDENO a parte ré, com exclusividade, ao pagamento das custas e despesas processuais, cujo adimplemento deve ser comprovado nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias e, ainda, a pagar honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido pelo demandante, que corresponde à soma do valor da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do Diploma Legal acima referenciado, na Súmula 199 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ (Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial nº 198.124/RS) e a efetivamente pagar os valores referentes às custas e despesas processuais a serem calculadas com lastro no aludido somatório da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, nos termos expressamente já referenciados Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Certificado o trânsito em julgado e inocorrentes pendências relativas ao custeio da atividade jurisdicional, ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53.

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Processo nº 0139587-63.2024.8.17.2001

ID: 339715216

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0139587-63.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 31/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAÚDE S/A

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

THIAGO PESSOA ROCHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0139587-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): A. M. C. D. S. REPRESENTANTE: ARIANE MATIAS CARDOZO RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc. A. M. C. D. S, menor, representado por sua genitora, ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ambos devidamente qualificados. Alega que sendo beneficiário de plano de saúde da ré, não conseguiu acesso integral e adequado ao tratamento multidisciplinar indicado por receituário médico especializado, abrangendo métodos como ABA, PECS, PROMPT, integração sensorial, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, fundamentais à intervenção precoce do autismo. Sustenta que a rede credenciada é incapaz de fornecer o tratamento na extensão e modalidades prescritas, destacando tentativas extrajudiciais frustradas, conforme demonstram documentos e comunicações (Id's 190605275, 190605279 e 190605280), e relatórios médicos (Id 190605271). Pleiteia o custeio integral das terapias na rede particular, bem como indenização moral diante do risco à sua saúde e evidente descumprimento contratual. Em Decisão de Id 190839488, houve denegada a tutela antecipada suscitada, registrando o Juízo a necessidade de contraditório e detalhamento probatório sobre eventual inaptidão técnica da rede credenciada ou negativa documentada do plano de saúde, sem prejuízo de reanálise do pleito à luz das provas produzidas. Advindo, em Decisão Monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento a respeito interposto (PJe 0002307-68.2025.8.17.9000 - Id 194483847), reforma, pela qual: “(...)Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para determinar que a operadora de plano de saúde BRADESCO SAÚDE S/A custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do agravante na rede particular, nos termos do laudo médico apresentado, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, observando-se a razoabilidade, ou seja, sem excesso, sem extrapolar os limites do aceitável dentro do contexto, devendo, ainda, ser apresentado detalhadamente todos os custos dos produtos utilizados ou procedimentos e consultas médicas, psicológicas, terapêuticas, etc.(...)” A ré apresentou Contestação, em suma sustentando a adequação e suficiência de sua rede assistencial, alegando não haver negativa formal de cobertura e impugnando o direito do autor ao pleito particular, além de contestar a configuração de dano moral. Anexou documentos sobre estrutura e equipe profissional, procuradorias e extratos (Id's 198927931 a 198929547). Em Parecer de Id 209706496, o Representante do Ministério Público oficiando perante este Juízo de Direito opinou pela procedência da demanda. É o relatório. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar as preliminares suscitada na peça de bloqueio. No tocante à alegação de ausência de negativa formal de cobertura, reputo incontroversa a existência de resistência material/tácita ao atendimento pleiteado, evidenciada tanto nos laudos médicos anexados (ID 190605271) quanto nas comunicações e e-mails trocados entre a representante legal do autor e as clínicas credenciadas, que confirmam a falta de vagas, de profissionais habilitados para os métodos prescritos e de disponibilidade de integrações recomendadas pelo médico assistente (IDs 190605275, 190605276, 190605279, 190605280). Assim, houve sucessivas tentativas de obtenção administrativa de tratamento na rede do plano, frustradas por ausência de solução efetiva, sendo caracterizada, no mínimo, recusa tácita ao atendimento multidisciplinar especializado e configurado o interesse processual. Nestes termos, rejeito a preliminar. Em relação à inépcia da inicial, sob a assertiva de alguns pedidos serem futuros, genéricos e indeterminados, de igual sorte, não merece prosperar, haja vista os pleitos requeridos pelo suplicante em sua exordial serem certos e determinados, consoante se observa na peça de ingresso, onde o demandante pugna pela obrigação de a demandada custear os tratamentos do qual é portador, inclusive elencando-os na peça vestibular. Nestes termos, rechaço a preliminar. No tocante ao sobrestamento do feito, ao argumento de dever-se esperar o trânsito em julgado do IAC nº 0534706-2, de igual modo, não deve prosperar. Explico. É cediço que a finalidade do IAC é firmar tese jurídica vinculante para garantir a isonomia e a segurança jurídica. Todavia, a aplicação da tese firmada em precedente qualificado não está condicionada ao seu trânsito em julgado, mas sim à publicação do respectivo acórdão, conforme a sistemática processual vigente. Ademais, este Juízo tem conhecimento de que, em abril de 2025, a 1ª Vice-Presidência do TJPE, na análise do Recurso Especial interposto contra o Acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (PJe 0004470-21.2025.8.17.9000), acolheu em parte o pedido de efeito suspensivo. Contudo, tal Decisão deve ser interpretada de forma restritiva. O efeito suspensivo concedido a um Recurso Excepcional, em regra, não tem o condão de paralisar a prestação jurisdicional em todos os Processos que versem sobre a matéria, especialmente quando se trata de direitos fundamentais e urgentes, como o direito à saúde de uma criança com deficiência. A suspensão indiscriminada dos feitos implicaria em grave prejuízo ao desenvolvimento do menor autor, o que viola o princípio da prioridade absoluta e do melhor interesse da criança e do adolescente, insculpidos no art. 227 da Constituição Federal. A matéria de fundo já foi amplamente debatida e pacificada no âmbito deste Egrégio Tribunal, notadamente pelo julgamento do próprio IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, cujas teses devem orientar o presente julgamento. Portanto, considerando a natureza do direito em litígio e a ausência de determinação expressa de sobrestamento de todos os feitos, rejeito a preliminar. Superadas as questões preliminares aventadas, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial, e se deve fazê-lo por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista -TEA (CID 11 6A02.Z 0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe multidisciplinar, conforme laudo emitido por médico especialista (Id 190605271). No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que o autor requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: "Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025). DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.). Vale salientar também que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dito autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear parte do tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde do autor não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023). "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021). Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Impende destacar que a ré não foi capaz de comprovar até o presente momento a existência de profissionais especializados em todos os tratamentos terapêuticos pleiteados, nos moldes do laudo médico acostado, com as devidas especializações metodológicas para o melhor e necessário cuidado da infante, conforme indicação médica. Sublinhe-se que a suplicada sequer colacionou aos autos um único currículo, ou mesmo certificado de curso, pertencente a profissional que lhe preste serviços, tampouco indicou expressa, nominal e detalhadamente os profissionais que iriam pessoalmente atuar no tratamento da menor, muito menos mencionou os horários por ele disponíveis para atendimento. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022). PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Restou patente nos autos a incapacidade técnica de a suplicada fornecer os tratamentos prescritos pela médica assistente da demandante na rede credenciada, devendo, pois, custear através de reembolso os tratamentos realizados pela autora em clínica de sua escolha. Urge aludir que o art. 2º da Lei nº14.454/2022, alterou o §12 do art.10 da Lei nº 9656/1998, o qual passou a ter a seguinte redação: “§12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).” Todavia, no que concerne ao aplicador Assistente Terapêutico em ambiente escolar, melhor sorte não assiste a parte autora, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido da desnecessidade de cobertura pelo plano de saúde para assistente terapêutico domiciliar e escolar, dada a ausência de regulamentação da profissão. Nessa toada, veja-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025, destaquei). À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência parcial do pedido de condenação da demandada a custear alguns dos tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação do médico-assistente, à exceção do Assistente Terapêutico em âmbito escolar. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e o autor, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquele constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se o autor, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar integralmente da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Destaque-se que, não obstante o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, não ter força vinculante, em razão do efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, no entanto, permanece a eficácia persuasiva das teses fixadas, até ulterior pronunciamento do STJ. Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 8.000,00 (oito mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pelo autor e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar conduta explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 8.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais para o fim de imputar à ré, no prazo de 10 (dez) dias, a obrigação de custear a inserção da autora no programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados no laudo de Id 190605271 - à exceção do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar -, enquanto durar o tratamento da doença da qual o autor é portador, devendo o fazer preferencialmente na rede credenciada, salvo permanência da situação detectada nos autos, de persistência de descumprimento, circunstância apta a se manter a determinação da conversão da obrigação de fazer em pagar como já decidido (Id 200722710), enquanto perdurar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao valor do tratamento. Para tanto, deverá a parte autora futura e oportunamente diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado, além das fichas de acompanhamento do infante. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar o demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada nos termos da Lei nº 14.905/2024. Frise-se que os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Considerando o resultado do Julgamento, observo que a parte autora decaiu de parte mínima de seu pedido, referente apenas à pretensão de Assistente Terapêutico em âmbito escolar, a qual, no contexto global da demanda, representa parcela de menor expressão econômica e jurídica frente ao acolhimento do pedido principal de obrigação de a demandada custear o tratamento, bem como na reparação por danos morais. A esse respeito, o Código de Processo Civil, em seu artigo 86, parágrafo único, estabelece que "se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários".[1] A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça orienta que a aferição da sucumbência mínima não se restringe a um critério puramente matemático, mas exige uma análise qualitativa dos pedidos, considerando a relevância jurídica e econômica de cada um.[2] No caso em tela, a procedência do pedido de maior vulto econômico e que constituía o cerne da controvérsia atrai a aplicação da referida norma. Dessa forma, com fundamento no princípio da causalidade e na regra da sucumbência mínima, CONDENO a parte ré, com exclusividade, ao pagamento das custas e despesas processuais, cujo adimplemento deve ser comprovado nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias e, ainda, a pagar honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido pelo demandante, que corresponde à soma do valor da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do Diploma Legal acima referenciado, na Súmula 199 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ (Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial nº 198.124/RS) e a efetivamente pagar os valores referentes às custas e despesas processuais a serem calculadas com lastro no aludido somatório da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, nos termos expressamente já referenciados Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Certificado o trânsito em julgado e inocorrentes pendências relativas ao custeio da atividade jurisdicional, ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53.

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Processo nº 0044204-24.2025.8.17.2001

ID: 333676406

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0044204-24.2025.8.17.2001

Data de Disponibilização: 24/07/2025

Polo Ativo:

I. D. F. O.

Polo Passivo:

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

JOAO BATISTA DE CARVALHO PIRES JUNIOR

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0044204-24.2025.8.17.2001 AUTOR(A): I. D. F. O. REPRESENTANTE: DAYSE SACRAMENTO DE FRANCA OLIVEIRA RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc. I.D.F.O., impúbere devidamente qualificada e representada por sua genitora, Dayse Sacramento de Franca Oliveira, igualmente individualizada, por intermédio de Advogado a tanto constituído, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da pessoa jurídica denominada BRADESCO SAUDE S/A., também identificada nos autos. Alegou a parte autora em sua exordial de Id 205271054 - Págs.1/39, em síntese, figurar como beneficiária em contrato firmado com a demandada e mesmo estando adimplente com suas obrigações não iniciou o tratamento conforme prescrito pelo seu médico assistente. Detalhou que foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 11 6A02.Z), nível de suporte 2, conforme laudo emitido por médico especialista, Dr. Rodrigo Florencio (Id 205271057), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, todavia, a Seguradora de Saúde demandada indicou clínicas (CEFOPE e Integrar) que ou não existem disponibilidades de todas as terapias necessárias, ou não possui disponibilidade de vagas. Relatou ter entrado em contato com a clínica particular Um Passo Centro de Terapias e Apoio Infanto Juvenil, a qual atende todas as especificidades de que necessita, razão pela qual pretende realizar o tratamento em supracitado local. Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, depois de defender a legalidade do pedido de cobertura contratual, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a demandada seja compelida a arcar integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico, autorizando-se, imediatamente, sua inserção no programa de assistência multidisciplinar, a ser desenvolvido através dos métodos que abordam: Neuropediatra; Professor assistente individual em sala de aula e acompanhamentos terapêuticos, incluindo: Aplicador - AT - escolar - 20h / semana; Psicologia ABA / TCC - 04h por semana; Psicopedagogia (Teacch) 02 h/semana; Terapia Ocupacional (com abordagem em AVDS e ABA), 02 h/semana; Terapia Ocupacional com formação em Integração Sensorial e ABA, 02 h/semana; Psicomotricidade relacional - ABA 01 h/semana; Psicomotricidade funcional - 01 h/semana; Fonoaudiologia com ABA e aplicação do Prompt / DHACA / PECS, 02 h/semana; Musicoterapia - 02h/semana; Terapia aquática ou hidroterapia 02h/semana; Terapia Nutricional 02h/semana; Fisioterapia Bobath 01h/ semana; a serem realizados na Clínica Um Passo Centro de Terapias e Apoio Infanto Juvenil, assim como tudo que vier a necessitar a demandante até o total restabelecimento de sua saúde, sem qualquer restrição, limitação ou exclusão. Por fim, pugnou pela confirmação de medida de urgência, bem como pela declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas, além do pagamento de uma compensação por danos morais. Requereu, também, o benefício da Justiça gratuita. Em Decisão de Id 205798808 houve o deferimento do pleito de gratuidade da Justiça, assim como parcialmente o pedido liminar de urgência, no sentido de: “(...) determinar que a demandada autorize/custei, no prazo de 10 dias, as seguintes terapias: acompanhamento com Neuropediatra; Aplicador - AT - escolar - 20h /semana; Psicologia ABA / TCC - 04h por semana; Psicopedagogia (Teacch) 02 horas por semana; Terapia Ocupacional (com abordagem em AVDS e ABA), 02 horas por semana; Terapia Ocupacional com formação em Integração Sensorial e ABA, 02 horas por semana; Psicomotricidade relacional - ABA 01 hora por semana; Psicomotricidade funcional - 01 hora por semana; Fonoaudiologia com ABA e aplicação do Prompt / DHACA / PECS, 02 horas por semana; Musicoterapia - 02h / semana; Terapia. aquática ou hidroterapia 02h por semana; Terapia Nutricional 02h por semana e Fisioterapia Bobath 01h por semana.". Expressamente se indicou que, "(...) Todos os tratamentos deverão ser realizados na rede credenciada da demandada, ressalvada a hipótese de inexistência de disponibilidade de horários, fato a ser devidamente comprovado nos autos, a ensejar a possibilidade de realização dos procedimentos em rede particular, com custeio nos termos da tabela de honorários da demandada." Citada, a Operadora de Saúde apresentou Contestação de Id 208019050, ocasião em que suscitou, preliminarmente, carência de ação por falta de interesse de agir, ante a ausência de pretensão resistida. Ainda em sede de preliminar, aventou a inépcia da inicial, ao argumento de pedidos futuros, genéricos e indeterminados. No mérito, aduziu se tratar de apólice contratada após a edição da Lei nº 9.656/98, portanto, está vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alegou só haver previsão de cobertura quando os tratamentos são realizados em consultório ou em ambulatório, destacando não existir previsão de cobertura para realização em sala de aula e/ou em domicílio, insurgindo-se contra a terapia aquática (hidroterapia) e o assistente terapêutico. Declarou que a demandante objetiva que a seguradora seja compelida a custear tratamento não abrangido pelo contrato, por estar fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória, sendo estes: Psicopedagogia, Musicoterapia e Hidroterapia, Questionou a carga horária prescrita à suplicante; relatou a ausência de cobertura em ambiente escolar, frisando não dever ser obrigada a custear tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Salientou possuir rede apta ao atendimento da infante, não havendo que se falar em sua realização fora da rede credenciada. Pugnou que, acaso o tratamento se dê em rede particular, que seja levada em consideração o ressarcimento limitado ao valor estabelecido em contrato. Teceu considerações acerca do reembolso, bem como sobre o desequilíbrio econômico provocado pela imposição de obrigações não previstas em contrato. Acrescentou ser descabida a pretensão reparatória. Por fim, pugnou pela total improcedência dos pleitos autorais. Ato contínuo, a demandada atravessou petitório de Id 208156651, pugnando pelo juízo de retratação em relação ao decisum que deferiu a liminar, bem como informou ter interposto o Agravo de Instrumento de nº 0017741-97.2025.8.17.9000. Em seguida, Decisão (Id 208975027) manteve inalterado o Pronunciamento Jurisdicional de Id 205798808. Manifestação do Parquet no Id 209629015. É o relatório no essencial. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar as preliminares suscitada na peça de bloqueio. No tocante à carência de ação por ausência de pretensão resistida, tal preliminar não merece prosperar, tendo em vista que a própria Seguradora demandada vem se opondo ao cumprimento absoluto da prescrição médica, negando-se expressamente a custear integralmente o tratamento necessário à paciente. Frise-se que a demandada defende em sua peça de defesa existirem terapêuticas não abrangidas no Rol da ANS, concluindo não ter obrigação de fornecê-las. Destarte, ainda que se alegue a inexistência de uma negativa formal expressa, a postura adotada pela operadora de saúde revela uma clara resistência ao pleito autoral, demonstrando, portanto, o interesse de agir. Com efeito, não há que se falar em ausência de pretensão resistida quando há negativa da parte Ré em viabilizar integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente. Em relação à inépcia da inicial, sob a assertiva de alguns pedidos serem futuros, genéricos e indeterminados, de igual sorte, não merece prosperar, haja vista os pleitos requeridos pelo suplicante em sua exordial serem certos e determinados, consoante se observa na peça de ingresso, onde o demandante pugna pela obrigação de a demandada custear os tratamentos do qual é portadora, inclusive elencando-os na peça vestibular. Nestes termos, rejeito a preliminar. Ultrapassadas as questões preliminares aventadas, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial, e se deve fazê-lo por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista -TEA (CID 11 6A02.Z 0) e que segundo relatório médico coligido aos autos deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe multidisciplinar, conforme laudo emitido por médico especialista (Id 205271057). No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que a autora requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: “Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025)”. “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.)”. Vale salientar, também, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pelo médico que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dita autora, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde da autora não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura da requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende a suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).” "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)”. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021).” Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022).” “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Urge aludir que o art. 2º da Lei nº14.454/2022, alterou o §12 do art.10 da Lei nº 9656/1998, o qual passou a ter a seguinte redação: “§12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).” Sublinhe-se que a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp 2.043.003-SP, Terceira Turma, DJe 23/3/2023). No tocante à psicopedagogia, deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA. Neste sentido, veja-se o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada. Precedente da Corte Especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.)” Todavia, no que concerne ao aplicador Assistente Terapêutico em ambiente escolar, melhor sorte não assiste a parte autora, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido da desnecessidade de cobertura pelo plano de saúde para assistente terapêutico domiciliar e escolar, dada a ausência de regulamentação da profissão. Nessa toada, veja-se: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO. 7. Recurso especial não conhecido." (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025, destaquei). À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência parcial do pedido de condenação da demandada a custear alguns dos tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação do médico-assistente. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e a autora, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquela constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Posto tais linhas diretivas de raciocínio, tem-se, repita-se, como plenamente perceptível o dano moral imposto à demandante em face da ocorrência ora tratada. Pois é óbvio que em vindo a ter seu pleito de cobertura contratual injustificadamente negado pela demandada, passou por constrangimentos que não podem ser elencados como simplórios, irrelevantes, ou fruto de exagerada sensibilidade, especialmente se lembrando que já se encontrava à ocasião naturalmente fragilizada diante da própria doença que o acomete. Pois, conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se a autora, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar intergralmente da justa expectativa que possuí relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Destaque-se que não obstante o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, não ter força vinculante, em razão do efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, no entanto, permanece a eficácia persuasiva das teses fixadas, até ulterior pronunciamento do STJ. Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pela autora e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar conduta explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa à autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais para o fim de imputar à ré, no prazo de 10 (dez) dias, a obrigação de custear integralmente a inserção da autora nos seguintes programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados no laudo de Id 205271057, a saber: acompanhamento com Neuropediatra; Psicologia ABA / TCC - 04h por semana; Psicopedagogia (Teacch) 02 horas por semana; Terapia Ocupacional (com abordagem em AVDS e ABA), 02 horas por semana; Terapia Ocupacional com formação em Integração Sensorial e ABA, 02 horas por semana; Psicomotricidade relacional - ABA 01 hora por semana; Psicomotricidade funcional - 01 hora por semana; Fonoaudiologia com ABA e aplicação do Prompt / DHACA / PECS, 02 horas por semana; Musicoterapia - 02h por semana; Terapia Aquática ou hidroterapia 02h por semana; Terapia Nutricional 02h por semana e Fisioterapia Bobath 01h por semana, enquanto durar o tratamento da doença da qual a autora é portadora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Todos os tratamentos deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada da demandada ressalvada a hipótese de inexistência de locais e profissionais aptos e habilitados e/ou de disponibilidade de horários, a ensejar a possibilidade de realização dos procedimentos em rede particular, desde que através de profissionais aptos e habilitados, com custeio pela parte demandada. Para tanto, deverá a parte autora, futura e oportunamente, diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar a demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada no termos da Lei nº 14.905/2024. Frise-se que os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de 20% (cinquenta por cento) das custas processuais, valor esse monetariamente corrigido, bem como ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, esse monetariamente corrigido, na forma do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, mas a exigibilidade da condenação ficará suspensa, ante o deferimento da gratuidade da justiça. Por outro lado, fica a ré condenada ao pagamento do equivalente a 80% (oitenta por cento) das custas processuais, valor esse monetariamente corrigido, cujo adimplemento deve ser comprovado nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias e, ainda, a pagar honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, valor esse monetariamente corrigido, na forma do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Certificado o trânsito em julgado e inocorrentes pendências relativas ao custeio da atividade jurisdicional, ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53.

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