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Miguel Gabriel Souza Moreno x Associação De Beneficência E Filantropia São Cristovão

ID: 313168358

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional VI - Penha de França - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003214-61.2023.8.26.0006

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

MIGUEL GABRIEL SOUZA MORENO

Polo Passivo:

ASSOCIAçãO DE BENEFICêNCIA E FILANTROPIA SãO CRISTOVãO

Intimação

Advogados:

VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LEANDRO GARCIA MARINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

JOSE LUIZ TORO DA SILVA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1003214-61.2023.8.26.0006 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Miguel Gabriel Souza Moreno - Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão - Vistos. MIGUEL … Processo 1003214-61.2023.8.26.0006 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Miguel Gabriel Souza Moreno - Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão - Vistos. MIGUEL GABRIEL SOUZA MORENO, representado por seus genitores VÍTOR GABRIEL LEÃO SOUZA SILVA e DANIELA MORENO LEÃO SOUZA PEREIRA ajuizou a presente ação de obrigação de fazer combinada com indenizatória em face de ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO (SÃO CRISTÓVÃO SAÚDE) aduzindo, em breve síntese, que o foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), CID 10: F84.0, com recomendação médica para que seja submetido a tratamento multidisciplinar terapêutico pelo método ABA, sendo que os genitores do autor buscaram indicação de clínicas na rede credenciada da requerida, sem que houvesse resposta. Diante da negativa tácita, requereram em sede de tutela antecipada a cobertura do tratamento nos termos indicados. No mérito, pretendem a condenação da requerida na obrigação de fornecer o tratamento de forma integral, além de indenização pelos danos morais sofridos. Manifestação do MP às fls. 110/112 e concessão do pedido antecipatório às fls. 115/117. Regularmente citada, a requerida contestou às fls. 167/192, alegando, em síntese, ausência de recusa na medida em que não se tratava de emergência ou urgência, mas sim tratamento eletivo. Alega que não está obrigada a fornecer estabelecimento em região próxima à residência do beneficiário nem, de procedimentos que não estão no rol da ANS. Quanto ao pedido da parte autora, alega a necessidade de reavaliação da indicação terapêutica bem como parecer do Nat-Jus acerca da quantidade de horas diárias recomendada e efetividade do plano terapêutico. Pleiteia reavaliações períodicas nos termos do Enunciado n.º 2 do Conselho Nacional de Justiça (III Jornada de Direito da Saúde). Ao final, alega a inexistência de danos indenizáveis. Réplica às fls. 312/327. Instadas as partes, a requerida solicitou parecer do Nat-Jus. Resposta técnica do Nat-Jus/SP às fls. 353/358. As partes se manifestaram acerca do laudo apresentado. O MP deu ciência às fls. 374. É o relato do necessário. Fundamento e Decido. Passo ao julgamento do feito, pois desnecessária a produção de outras provas nos autos, considerando as alegações das partes e documentos juntados, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. Narra a petição inicial que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID: F84.0 e há recomendação médica para que seja submetido a tratamento multidisciplinar terapêutico pelo método ABA, conforme prescrição médica (fls.28), porém a ré alega a não obrigatoriedade de cobertura sem parecer técnico, tampouco que é obrigada a disponibilizar estabelecimentos próximos à residência do autor. Incide ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No tocante à questão do rol taxativo da ANS, a fim de adaptar o rol, em 24 de junho de 2022, a ANS editou a Resolução nº 539, que entrou em vigor em 1º.07.2022, ampliando o rol, que alterou o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Portanto, atualmente o rol da ANS foi ampliado, havendo, portanto, expressa previsão quanto à cobertura do tratamento multidisciplinar e do método indicado desde que haja indicação do médico que assiste o paciente, que, no caso vertente, recomendou o método ABA, que já está sendo prestado, ainda que parcialmente, conforme noticiado nos autos. Ainda que pairem dúvidas quanto à eficácia dos tratamentos em questão, havendo expressa indicação médica e consentimento da família, não deve haver a exclusão da cobertura, pois seria abusiva, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato, sendo a cláusula limitativa nula, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. No mais, o autor apresentou evidências científicas sobre o tratamento multidisciplinar pelo método, ainda que o parecer emitido pelo Nat-Jus/SP não tenha atestado a efetividade do tratamento. A respeito, em casos semelhantes, vem decidindo o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: 10 F: 84) - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS - RECURSO DA RÉ VOLTANDO-SE CONTRA O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA - ABUSIVIDADE - CABE SOMENTE AO PROFISSIONAL MÉDICO A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO E A ORIENTAÇÃO DA TERAPÊUTICA, INCLUSIVE SUA DURAÇÃO, NÃO PODENDO A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE IMISCUIR-SE EM SUA FUNÇÃO - NECESSIDADE DE DISPONIBILIZAR CLÍNICAS PRÓXIMAS À RESIDÊNCIA DO MENOR PARA NÃO PREJUDICAR O RESULTADO DO TRATAMENTO CONSIDERANDO A FREQUÊNCIA DE SESSÕES - PRECEDENTES - A SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO E O MINISTÉRIO DA SAÚDE RECONHECEM A ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO MÉTODO ABA PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES COM O DIAGNÓSTICO DO AUTOR APESAR DE PARECER TÉCNICO CONTRÁRIO DO NAT-JUS - PRECEDENTE DESTA C. 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - OBSERVÂNCIA À LEI 14.454/2022 - ABUSIVIDADEnbsp - OPERADORA NÃO APONTOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS COM EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DO AUTOR (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) - REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS NA HIPÓTESE DE A RÉ NÃO DISPONIBILIZAR REDE CREDENCIADA APTA E LOCALIZADA EM RAIO DE ATÉ 10KM DA RESIDÊNCIA DA AUTORA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, APELO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1027845-78.2023.8.26.0100; Relator (a):Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -33ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2025; Data de Registro: 18/06/2025)(grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA: custeio de tratamento multidisciplinar em favor do menor autor (psicologia e fonoterapia pelo método ABA, terapia ocupacional e acompanhamento nutricional com especialidade em seletividade alimentar) - Deferimento - Inconformismo da operadora - Afastamento - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade do paciente demonstrada (portador de transtorno da espectro autista, a ele prescrito tratamento especializado, conforme relatório médico) - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca da inadimplência contratual do polo ativo - Precedentes desta Câmara, envolvendo o mesmo tratamento que, por seu turno, deverá ser disponibilizado pela operadora, preferencialmente junto à rede credenciada somente fora dela, na hipótese de ausência de prestador credenciado - Decisão mantida - Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2033565-47.2025.8.26.0000; Relator (a):Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Poá -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/06/2025; Data de Registro: 27/06/2025) APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELOS MÉTODOS JASPER, IMPACT, PEERS E SCERTS - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) - DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO - ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA RECONHECIDA - NÃO COMPETE À OPERADORA AVALIAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, POIS APENAS O PROFISSIONAL ESTÁ HABILITADO A ELEGER O MÉTODO DE TRATAMENTO MAIS ADEQUADO CABÍVEL A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE PSICOPEDAGOGIA - SERVIÇO QUE TEM NATUREZA EDUCACIONAL E FOGE DO ESCOPO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES PARECER DESFAVORÁVEL, CONFORME NOTA TÉCNICA Nº 10403 (NATJUS/CNJ) - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJSP; Apelação Cível 1002739-03.2023.8.26.0428; Relator: Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Paulínia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 14/05/2025; Data de Registro: 19/05/2025) APELAÇÃO: PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. Custeio de tratamento multidisciplinar em favor do menor autor envolvendo métodos JASPER e SCERTS - Negativa de cobertura por oferta de tratamento pelo método ABA, ausência de comprovação científica e não previsão de cobertura no rol da ANS - Procedência decretada - Inconformismo da operadora - Parcial acolhimento - Recente notícia oriunda do Ministério da Saúde, no sentido de que a ANS aprovou a ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (ou seja, o transtorno do espectro autista e TDAH do qual padece a menor autora) -Julgamento dos REsp. Nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP que, por maioria de votos, considerou taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS que, de acordo com reiterado posicionamento desta Turma Julgadora, não possui caráter vinculante Cobertura devida, à exceção de despesas a título de psicopedagogia, conforme entendimento desta Câmara Sentença reformada Recurso da ré parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1017444-75.2023.8.26.0114; Relator: Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2025; Data de Registro: 28/04/2025) Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo por métodos específicos (Jasper, PEERS, Scerts e Impact). Processual civil. Assistência judiciária. Deferimento. Direito em discussão que é personalíssimo. Precedente. Inexistência de elementos hábeis a desmerecer a presunção de sinceridade decorrente da declaração de hipossuficiência de recursos. Mérito. Existência de obrigação legal e contratual de cobertura de procedimentos e eventos em saúde previstos no Rol da ANS. Rol que estabelece obrigação de cobertura de tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN nº 539 da ANS. Irrelevância da discussão em torno da previsão no método indicado pelo profissional médico no Rol da ANS ou superioridade de determinado método em detrimento de outro, uma vez que a referida resolução normativa nada restringe. Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do método prescrito pelo médico para tratamento do quadro clínico do menor. Notas técnicas do Nat-Jus invocadas na sentença que se limitam a atestar a ausência de comprovação da superioridade dos métodos indicados pelo médico assistente. Cobertura devida. Tratamento que deve ser realizado na rede credenciada, assegurado o custeio ou reembolso integral do tratamento, em caso de inexistência de prestadores conveniados aptos, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. Observância da cláusula de reembolso contratual apenas em caso de livre opção por prestadores não credenciados em detrimento daqueles indicados pelo plano de saúde. Sentença modificada. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1003870-13.2023.8.26.0428; Relator: Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Paulínia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 26/02/2024; Data de Registro: 26/02/2024).APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento pelo método ABA (Jasper, Impact, Peer, Scerts). Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação do diploma consumerista e da súmula 102 do TJSP e da novel legislação afeta ao tema (STATUS DE "REFERÊNCIA BÁSICA" CONSAGRADO PELA LEI Nº 14.454/22). Precedentes. Sentença reformada. Recurso PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1000342-68.2023.8.26.0428; Relator: Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Paulínia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 15/02/2024; Data de Registro: 15/02/2024). Deste modo, patente a obrigação da requerida em fornecer o tratamento ao autor, nos termos indicados no laudo acostado. Esse recusa tácita da requerida não enseja reparação por dano moral, pois da peça preambular não se extrai a ideia de que o inadimplemento contratual tenha sido qualificado a ponto de gerar além de um dissabor inerente ao inadimplemento, um sofrimento acentuado, aferível com base no homem médio, atingindo sua honra objetiva ou subjetiva. Observa-se que os fatos descritos nos autos, por si só, não são suficientes para configurar o verdadeiro dano moral. O dano moral deve decorrer de concreta violação aos direitos da personalidade, de forma efetiva e relevante, expondo o consumidor a vexame ou lhe causando abalo psicológico, além do mero dissabor e contratempo que é peculiar e natural na sociedade moderna, considerando-se ainda um padrão médio de tolerância (que deve servir de balizamento). Aliás, em casos de descumprimento contratual ou mesmo quando há uma quebra de expectativa com a qualidade do produto ou do serviço, a jurisprudência, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, é ainda mais indicativa de que não há dano moral a ser reconhecido. Nesse sentido: O inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Embora a inobservância das cláusulas contratuais por uma das partes possa trazer desconforto ao outro contratante e normalmente o traz trata-se, em princípio, do desconforto a que todos podem estar sujeitos, pela própria vida em sociedade. Com efeito, a dificuldade financeira, ou a quebra da expectativa de receber valores contratados, não tomam a dimensão de constranger a honra ou a intimidade, ressalvadas situações excepcionais (STJ REsp nº 202.564/RJ Rel. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira j. 02.08.2001). "É certo que o inadimplemento de contrato gera frustração na parte contratante, mas que não se apresenta como suficiente para produzir dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Assim, para que se entenda que houve conduta desviante da recorrente que pudesse abalar psiquicamente a parte de modo significativo, deve-se investigar não o descumprimento contratual per si, mas as circunstâncias que o envolveram, e isso não foi tratado nos autos."( STJ - REsp nº 876.527 RJ Rel. Ministro João Otávio de Noronha j. 12/02/2015) O instituto da reparação por danos morais não pode ser banalizado a ponto de ser aplicado em toda e qualquer contrariedade de expectativas que se sujeita na vida cotidiana. Daí porque o insucesso do pedido. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para tornar definitiva a tutela antecipada de urgência concedida para condenar a requerida no custeio integral do tratamento terapêutico e multidisciplinar especializado em Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), CID: F84.0, pelo método ABA, pelo tempo necessário, sem limite de sessões e de acordo com a prescrição médica de fls. 28, sem ônus (custos) ao autor, na rede credenciada e na falta desta, em clínica indicada pelo autor, com reembolso integral. Ante a sucumbência recíproca, as despesas processuais serão partilhadas à razão de 50% a cada parte. Arbitro os honorários advocatícios aos patronos das partes em 10% sobre o valor da causa atualizado, com fundamento no artigo 85, § 2º do CPC, vedada a compensação (art. 86, § 14 do CPC), ficando isenta, por ora, a parte autora, por ser beneficiária da gratuidade processual. Dê-se ciência ao MP. Publique-se e Intimem-se. - ADV: JOSE LUIZ TORO DA SILVA (OAB 76996/SP), VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA (OAB 181164/SP), LEANDRO GARCIA MARINO (OAB 355162/SP)

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Miguel Gabriel Souza Moreno x Associação De Beneficência E Filantropia São Cristovão

ID: 313178110

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional VI - Penha de França - 1ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003214-61.2023.8.26.0006

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

MIGUEL GABRIEL SOUZA MORENO

Polo Passivo:

ASSOCIAçãO DE BENEFICêNCIA E FILANTROPIA SãO CRISTOVãO

Intimação

Advogados:

VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA

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LEANDRO GARCIA MARINO

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JOSE LUIZ TORO DA SILVA

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