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Porto Seguro Companhia De Seguros Gerais x Companhia Paulista De Força E Luz - Cpfl

ID: 276774561

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1034285-83.2024.8.26.0576

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS

Polo Passivo:

COMPANHIA PAULISTA DE FORçA E LUZ - CPFL

Intimação

Advogados:

CINTIA MALFATTI MASSONI CENIZE

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ALINE CRISTINA PANZA MAINIERI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Cintia Malfatti Massoni Cenize (OAB 138636/SP), Aline Cristina Panza Mainieri (OAB 153176/SP) Processo 1034285-83.2024.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Reqte: PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEG… ADV: Cintia Malfatti Massoni Cenize (OAB 138636/SP), Aline Cristina Panza Mainieri (OAB 153176/SP) Processo 1034285-83.2024.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Reqte: PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS - Reqdo: Companhia Paulista de Força e Luz - CPFL - Vistos. RELATÓRIO PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS propôs a presente "Ação Regressiva de Ressarcimento" em face de Companhia Paulista de Força e Luz - CPFL, alegando, em síntese, que um de seus segurados foi acometido por oscilações na rede de energia elétrica fornecida pela cessionária ré, ocasionando danos em diversos equipamentos elétricos. Este, por sua vez, foi indenizado no valor de R$ 13.500,00 pela requerente em razão do contrato de seguro firmado entre autora e segurado. No entanto, aduz que a ré deve ser responsabilizada por tais danos, uma vez que deu causa aos prejuízos suportados frente a distribuição inadequada da tensão da rede elétrica, sendo responsabilidade da ré o monitoramento da sua passagem. Nos pedidos, requer a procedência da ação, condenando a parte ré ao pagamento do valor de R$ 13.500,00. Juntou procuração e documentos (fls 12/69). Devidamente citada (fl. 78), a parte ré contestou (fls. 79/89). Preliminarmente, alegou inépcia da inicial, ante a ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação, e da falta de interesse de agir, haja vista que as vias administrativas não foram esgotadas. No mérito, em apertada síntese, alegou inexistência do nexo causal entre a danificação dos equipamentos e a oscilação de energia, acrescentando o fato de que a seguradora não preservou os equipamentos para que a requerida pudesse realizar perícia para constatar a causa dos danos, suprindo-lhe seu direito à ampla defesa. Asseverou que não houve qualquer registro de falhas no sistema de monitoramento da rede de distribuição que fornece energia ao segurado na data e horários indicados, impugnando os documentos unilaterais apresentados pela parte autora, por não possuírem valor probatório, uma vez que não foram elaborados por especialista com os conhecimentos necessários. Nos pedidos, pugnou pelo acolhimento das preliminares aventadas e pela improcedência da ação. Juntou procuração e documentos (fls. 90/207). Réplica (fls. 211/232). Intimadas sobre a dilação probatória (fl. 208), a parte autora requer a produção de prova oral (fls. 233/234), ao passo que a parte ré requer a produção de prova pericial dos equipamentos danificados (fls. 235/236). Designada audiência de conciliação (fls. 237/240), esta restou infrutífera (fl. 255). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO 1. Inépcia da Inicial Rejeito a questão preliminar arguida pela ré no sentido de que a inicial não veio instruída com os documentos essenciais à propositura da ação. Constam dos autos documentos que comprovam a existência do seguro (fls. 38/49), como o número do sinistro (fl. 50), a apuração dos prejuízos (fls. 52/53) e o comprovante da indenização realizada (fl. 58). 2. Falta de Interesse de Agir Afasto tal preliminar, pois a parte não está vinculada a utilizar ou esgotar a via administrativa, em razão da garantia constitucional de amplo acesso à Justiça, na forma do art. 5º, XXXV, da CF. 3. Mérito Quanto ao mérito, as questões suscitadas e controvertidas dispensam a produção de provas em audiência, motivo pelo qual, se conhece diretamente do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Ademais, dado lapso decorrido entre a data dos fatos narrados e a presente data, resta prejudicada a realização da perícia pleiteada pela ré, o que, porém, não impede o julgamento do feito. Despicienda a produção de prova oral, uma vez que tal modalidade de prova somente se prestaria a reiterar e afirmar tudo o quanto já dito em contraditório. E prova desnecessária e inútil não se realiza no processo, que é instrumento de razão destinado à solução da controvérsia havida entre as partes, cuja solução deve ser obtida dentro de sua razoável duração, tal qual passou a enfatizar a Emenda Constitucional de número 45, de 2.004, ao introduzir a redação do art. 5º, inciso LXXVIII, e com isso reconhecer, aí, a existência de um direito subjetivo da parte relativamente ao Estado, que tem a obrigação de expedir a tutela jurisdicional adequadamente, com utilidade e proveito. O Juiz, como destinatário da prova no processo, tem a faculdade de examinar a sua necessidade, utilidade, e o dever de indeferi-la, no exercício dos seus poderes instrutórios, sempre que se revelar o inverso, tal qual se verificou na ocasião, pois nenhuma influência exerceria no desate do litígio. De fato, a ação merece ser julgada procedente. Conforme já mencionado, constam dos autos documentos que comprovam a existência do seguro, como o número do sinistro, a apuração dos prejuízos e o comprovante da indenização realizada. Outrossim, o documento de fls. 52/53 alude a laudo técnico elaborado por empresa especializada, inexistindo suspeita acerca de sua idoneidade, sendo que nos documentos é especificado o aparelho danificado, bem como as causas dos respectivos danos (descarga elétrica/sobrecarga de energia na entrada de rede dos equipamentos), o que é suficiente para comprovar a efetiva existência do nexo de causalidade. Nesse sentido: ENERGIA ELÉTRICA - Contrato de seguro - Ação regressiva -Ressarcimento de indenização paga por conta de avarias ocasionadas por sobrecarga elétrica em equipamentos de imóvel de segurado - Procedência - Suficiência de laudo particular de danos, e que decorreram de oscilação da tensão de energia elétrica -Responsabilidade e obrigação de indenizar do fornecedor de serviços, e objetiva do prestador do serviço público essencial (art. 37, § 6º da CF) - Prova pericial preconizada pela ANEEL que não impede e nem obsta dedução via judicial, restrita aquela à solução no âmbito administrativo - Contratos de seguro, laudos técnicos de danos, e comprovantes de pagamentos amparam sub-rogação quanto a indenização paga a dois segurados - Ressarcimento regressivo devido dos valores pagos pela seguradora referentes aos bens que comprovadamente foram danificados - Falta de laudo técnico referente a um dos segurados, não resultando comprovado nexo de causalidade entre os fatos e os danos Correção monetária da data do pagamento das indenizações, e juros demora contados da citação - Sentença parcialmente modificada - Recurso parcialmente provido. (Apelação Cível nº 1009161-73.2017.8.26.0114, Rel. José Wagner de Oliveira Melatto Peixoto, 15ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, j. em 19/06/2018). APELAÇÃO Fornecimento de energia elétrica Direito de regresso da seguradora que indenizou dano elétrico de segurado Ação de indenização por perdas e danos Sentença de procedência Apelo da fornecedora Renovação dos argumentos anteriores. Preliminares de cerceamento de defesa, sob alegação de privação da produção da prova oral e pericial; falta de interesse de agir e inépcia da inicial.. Descabimento. Prescrição ânua. A pretensão indenizatória se sujeita a prazo prescricional de cinco anos. Os sinistros ocorreram entre fevereiro e março/2019 e a ação foi ajuizada em 30/06/2022, ou seja, antes da consumação do prazo prescricional previsto pelo artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor. Preliminares de falta de interesse de agir, inépcia da inicial e ilegitimidade ativa e passiva, corretamente afastadas na sentença. Não há cerceamento de defesa quando as provas produzidas nos autos autorizam o julgamento antecipado da lide, sendo a prova documental produzida suficiente para tanto - Legislação consumerista Aplicabilidade Sub-rogação da seguradora nos direitos do segurado, no que se inserem as prerrogativas imponíveis à fornecedora Inteligência do artigo 786 do Código Civil Responsabilidade objetiva da fornecedora Artigo 37, § 6º, da Constituição da República Cerceamento de defesa não configurado - Prova do dano e do nexo causal com a atividade da fornecedora contida nos autos Unilateralidade da prova que não retira sua credibilidade, em razão de ser produto da atividade da seguradora, que teve de se certificar da existência e quantidade do dano para viabilizar o pagamento da indenização securitária Inexistência de caso fortuito, força maior ou culpa exclusiva da vítima ou de terceiro Oscilações de energia na rede que configura fortuito interno, inerente à atividade da fornecedora, que tem o dever de evitação e, na falha deste, de indenizar as perdas e danos decorrentes Falta de reclamação administrativa nos moldes do que determina a Resolução Normativa nº 414/2010 da ANEEL Irrelevância Norma infralegal que não tem o condão de restringir o exercício do direito constitucional de ação Majoração de honorários advocatícios em função da sucumbência recursal Sentença mantida Recurso DESPROVIDO (TJSP; Apelação Cível 1002062-16.2022.8.26.0619; Relator (a):Luís Roberto Reuter Torro; Órgão Julgador: 27ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga -1ª Vara; Data do Julgamento: 17/10/2023; Data de Registro: 20/10/2023). Vale ressaltar que até mesmo a resolução 1000/21 da ANEEL em seu artigo 616, que trata dos procedimentos para ressarcimento de danos elétricos, afirma que a concessionária pode solicitar do consumidor laudo e orçamento de oficina não credenciada e no inciso II deste dispositivo verifica-se a relevante força probante dada a essa documentação: II - a confirmação pelo laudo solicitado que o dano tem origem elétrica, por si só, gera obrigação de ressarcir, exceto se o mesmo também indicar que a fonte de alimentação elétrica não está danificada ou que o equipamento está em pleno funcionamento, ou ainda se a distribuidora comprovar que houve fraude na emissão do laudo, o que não ocorreu. No que se refere especificamente ao pagamento da indenização o documento de fl. 58 confirma esse fato, pois neles consta o crédito efetuado em conta corrente da segurada, com indicação da agência de destino, do valor pago e da data de movimentação financeira. Outrossim, de acordo com o art. 786 do Código Civil, o segurador sub-roga-se nos direitos e ações que couberam ao segurado contra o autor do dano, depois do pagamento da indenização. Nesse sentido a Súmula 188 do Supremo Tribuna Federal que estabelece: O segurador tem ação regressiva contra o causador do dano, pelo que efetivamente pagou, até o limite previsto no contrato de seguro. Ademais, para fins de responsabilização do fornecedor de serviços, aplica-se ao caso concreto as normas do CDC, nos termos do artigo 22 do CDC. O referido dispositivo dispõe in verbis: Os órgãos públicos, por si ou suas empresas, concessionárias, permissionárias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, são obrigados a fornecer serviços adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contínuos. Sendo assim, as empresas concessionárias de serviços públicos essenciais, como a energia elétrica, são obrigadas a fornecê-los de maneira adequada, eficiente, segura e contínua. Isso não ocorrendo, responde objetivamente pelos danos apurados em decorrência do defeito na prestação do serviço. A responsabilidade civil da prestadora de serviço de energia elétrica, como concessionária de serviço público, é objetiva, sendo desnecessária a comprovação de culpa, nos termos do artigo 37, § 6º da Constituição Federal, mas, apenas, a demonstração do dano e do nexo causal. A Lei nº 8.987/95 (que dispõe sobre o regime de concessão e permissão da prestação de serviços públicos), em atenção ao previsto no artigo 175 da Constituição Federal prevê, em seu artigo 6º, que "toda concessão ou permissão pressupõe a prestação de serviço adequado ao pleno atendimento dos usuários, conforme estabelecido nesta Lei, nas normas pertinentes e no respectivo contrato". E, no parágrafo 1°, define "serviço adequado" como sendo "o que satisfaz as condições de regularidade, continuidade, eficiência, segurança, atualidade, generalidade, cortesia na sua prestação e modicidade das tarifas". Sublinhe-se que apenas os eventos externos, não relacionados com a atividade têm o condão de romper o nexo de causalidade. O caso fortuito interno, inerente à atividade praticada pelo réu não configura motivo de força maior. Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "AÇÃO REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO - Contrato de Seguro Residencial - Descarga de energia elétrica em razão de chuvas, que ocasionaram danos em aparelhos que guarneciam a residência do segurado - Responsabilidade objetiva da concessionária de energia elétrica - Alegação de excludente de responsabilidade em caso fortuito ou de força maior (chuvas) que não é suficiente para afastar o nexo causal frente às provas documentais produzidas nos autos, em razão dos riscos inerentes à própria atividade da ré - Precedentes - Recurso provido, para julgar procedente a ação, invertido o ônus da sucumbência" (Apelação nº 1017749-81.2015.8.26.0068, Rel. Des. Lígia Araújo Bisogni, j. em 30/11/2016). "AÇÃO REGRESSIVA. FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA. Equipamentos danificados por oscilações na rede. Responsabilidade objetiva da empresa concessionária de serviço público. Queda de raios não configura caso fortuito ou força maior, de modo a excluir a responsabilidade da concessionária. Reparação dos danos devida. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. TERMO INICIAL DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. Tratando-se de ação regressiva indenizatória decorrente da sub-rogação securitária, a correção monetária e os juros de mora devem incidir a partir da data do efetivo desembolso. RECURSO DA AUTORA PROVIDO" (Apelação nº 1043116-74.2016.8.26.0100, Rel. Des. Afonso Bráz, j. em 29/11/2016). No mais, os documentos acostados atribuíram o dano aos equipamentos elétricos à variação de energia e a concessionária, por outro lado, nada trouxe aos autos a demonstrar que os danos foram causados por ação ou omissão do consumidor e não por sobrecarga elétrica. Em síntese, entendo estarem presentes elementos suficientes para se responsabilizar a requerida pelo ressarcimento dos valores em questão. Finalmente, os juros moratórios são devidos a partir da citação, tendo em vista que a negativa de ressarcimento ocorreu a partir de então, já que não houve prova de anterior pedido administrativo. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a ação, para condenar a requerida ao pagamento ao autor, a título de danos materiais, o valor de R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais). O valor deverá ser corrigido monetariamente, desde a data do desembolso e acrescido de juros moratórios a partir da citação. Deverão ser aplicados os seguintes índices e taxas: Antes da vigência da Lei nº 14.905/24 o índice de correção monetária será a Tabela Prática do Tribunal de Justiça e os juros moratórios legais de 1% ao, conforme previsto no artigo 161, parágrafo 1º, do CTN c/c a antiga redação do artigo 406 do CC. Após a vigência da Lei nº 14.905/24 até a data do pagamento o índice de correção monetária a ser utilizado é o IPCA (artigo 389, parágrafo único, do CC) e os juros moratórios legais corresponde ao percentual decorrente da subtração da Taxa SELIC do índice IPCA (nova redação do artigo 406, parágrafo 1º, do CC e Resolução CMN nº 5.171, de 29 de agosto de 2.024). Condeno a parte vencida ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação (art. 85, parágrafo 2º, do CPC/2015). Oportunamente, com o trânsito em julgado, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. P.I.

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Elisângela Cristina Lopes Andrade x Crefaz Sociedade De Crédito Ao Microempreendedor E À Empresa De Pequeno Porte Ltda

ID: 306043147

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1032830-83.2024.8.26.0576

Data de Disponibilização: 24/06/2025

Polo Ativo:

ELISâNGELA CRISTINA LOPES ANDRADE

Polo Passivo:

CREFAZ SOCIEDADE DE CRéDITO AO MICROEMPREENDEDOR E à EMPRESA DE PEQUENO PORTE LTDA

Intimação

Advogados:

FELIPE ANDRE DE CARVALHO LIMA

OAB/MG XXXXXX Desbloquear

FABIANO REIS DE CARVALHO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ALEXANDRE AMADOR BORGES MACEDO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1032830-83.2024.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Elisângela Cristina Lopes Andrade - CREFAZ Sociedade de Crédito ao Microempreendedor e à Empresa de Pequeno Porte … Processo 1032830-83.2024.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Elisângela Cristina Lopes Andrade - CREFAZ Sociedade de Crédito ao Microempreendedor e à Empresa de Pequeno Porte Ltda - Vistos. RELATÓRIO ELISÂNGELA CRISTINA LOPES ANDRADE propôs a presente Ação Revisional de Contrato c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, em face de CREFAZ SOCIEDADE DE CRÉDITO AO MICROEMPREENDEDOR E À EMPRESA DE PEQUENO PORTE LTDA., alegando, em síntese, que firmou com a requerida contrato de crédito pessoal em 15/07/2022, no valor de R$ 1.035,00, a ser pago em 15 parcelas de R$ 192,09, totalizando R$ 2.881,35. Sustenta que o contrato prevê taxa de juros remuneratórios de 16,74% ao mês (540,67% ao ano), valor muito superior à média de mercado divulgada pelo Banco Central na época da contratação, que seria de 5,33% a.m. (86,50% a.a.). Alega abusividade na taxa de juros, pleiteando sua limitação aos patamares médios de mercado, além da revisão do saldo devedor e compensação dos valores supostamente pagos a maior. Pugna, também, por indenização por danos morais, que mensura em R$ 10.000,00. Juntou procuração e documentos (fls. 27/53). Justiça gratuita concedida e Tutela Antecipada indeferida (fls. 54/55). Devidamente citada (fl. 60), a parte ré contestou (fls. 61/88), arguindo, preliminarmente, a ausência de comprovação da hipossuficiência econômica para concessão dos benefícios da justiça gratuita. No mérito, defende a legalidade do contrato, aduzindo que a taxa de juros foi livremente pactuada, sendo adequada ao risco da operação e própria de instituições não bancárias. Refuta a alegação de abusividade, afirmando que não há ilegalidade na taxa pactuada. Juntou procuração e documentos (fls. 89/128). Intimadas sobre a dilação probatória (fl. 129), as partes requereram o julgamento antecipado da lide (fls. 132 e 144). Réplica (fls. 133/143). A audiência de conciliação restou prejudicada, ante a ausência da parte autora, tendo a requerida pugnado pela aplicação da multa prevista no artigo 344, § 8º e a extinção do feito (fls. 158/159). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO 1. Impugnação à Gratuidade de Justiça O deferimento do benefício da justiça gratuita é condicionado à afirmação, na forma e sob as penas da lei, de que a parte requerente não tem condições de arcar com as custas do processo sem prejuízo ao seu sustento próprio e o de sua família. Cumpre ao impugnante, pois, o ônus de provar o contrário, juntando documentos ou elementos de prova da inexistência dos requisitos legais da concessão do benefício. A parte ré não logrou êxito em descaracterizar a condição de necessitada da impugnada. Assim, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade concedida à parte autora. 2. Mérito As questões suscitadas e controvertidas dispensam a produção de provas em audiência, motivo pelo qual, se conhece diretamente do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. No mérito, a ação merece ser julgada parcialmente procedente. Por proêmio, destaco que a audiência de conciliação foi regularmente designada, e a parte autora foi devidamente intimada para comparecimento pessoal, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil. Contudo, injustificadamente ausentou-se, deixando de cumprir o dever processual de comparecimento à audiência inicial, caracterizando ato atentatório à dignidade da justiça (art. 334, § 8º do CPC). Entretanto, a ausência injustificada à audiência de conciliação não autoriza, por si só, a extinção do feito, sobretudo quando a parte já apresentou inicial válida e o réu contestou, estando a fase postulatória encerrada. O Código de Processo Civil prevê como consequência da ausência apenas a multa pecuniária, e não a extinção automática da ação. Cinge-se a controvérsia na legalidade da cobrança de juros remuneratórios superiores à taxa média de mercado. A questão que envolve cobrança de juros remuneratórios foi submetida ao rito do artigo 543-C do CPC/1973 (art. 1036 do CPC/2015), no julgamento do Recurso Especial n.º 1.061.530/RS, com voto condutor da Ministra Nancy Andrighi, em sessão realizada no dia 22/10/2008, no qual ficou sedimentada a seguinte orientação: ORIENTAÇÃO 1 a) As instituições Financeiras não se sujeitam à limitação dos juros remuneratórios estipulada na Lei de Usura (Decreto 22.626/33), Súmula 596/STF; b) A estipulação de juros remuneratórios superiores a 12% ao ano, por si só, não indica abusividade; c) São inaplicáveis aos juros remuneratórios dos contratos de mútuo bancário as disposições do art. 591 c/c o art. 406 do CC/02; d) É admitida a revisão das taxas de juros remuneratórios em situações excepcionais, desde que caracterizada a relação de consumo e que a abusividade (capaz de colocar o consumidor em desvantagem exagerada art. 51, §1º, do CDC) fique cabalmente demonstrada, ante às peculiaridades do julgamento em concreto. Como média, não se pode exigir que todos os empréstimos sejam feitos segundo essa taxa. Se isto ocorresse, a taxa média deixaria de ser o que é, para ser um valor fixo. Há, portanto, que se admitir uma faixa razoável para a variação dos juros. Assim, filio-me à corrente jurisprudencial que perfilha o entendimento de que somente há discrepância substancial quando há o estabelecimento de juros três vezes maiores ao percentual médio obtido pelo Banco Central (conf. Resp 1.036.818, Terceira Turma, DJe de 20.06.2008; (REsp 971.853/RS, Quarta Turma, DJ de 24.09.2007). No caso dos autos, são mesmo abusivos os juros remuneratórios, observando-se que a postulante apontou taxas de 16,74% ao mês (540,67% ao ano), entretanto, do documento de fl. 104, extrai-se que tais taxas correspondem, em verdade, a 16,2542% a.m. e 509,4019% a.a., ainda assim valor muito superior à média de mercado apontada pela autora, que seria de 5,33% a.m. e 86,50% a.a., eis que mais de três vezes superiores à média do mercado para o tipo de operação financeira contratada. A possibilidade de revisão da taxa de juros foi firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no REsp 1.061.530/SP, submetido ao sistema dos recursos repetitivos, representativo dotema27: É admitida a revisão das taxas de juros remuneratórios em situações excepcionais, desde que caracterizada a relação de consumo e que a abusividade (capaz de colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, §1 º, do CDC) fique cabalmente demonstrada, ante às peculiaridades do julgamento em concreto. A questão também foi apreciada pelo C. Superior Tribunal de Justiça nos julgados dos REsp nº 1.112.879/PR e nº 1.112.880/PR, sob o regime dos recursos repetitivos, resultando no tema 234, com a seguinte tese fixada: "Nos contratos de mútuo em que a disponibilização do capital é imediata, o montante dos juros remuneratórios praticados deve ser consignado no respectivo instrumento. Ausente a fixação da taxa no contrato o juiz deve limitar os juros à média de mercado nas operações da espécie, divulgada pelo Bacen, salvo se a taxa cobrada for mais vantajosa para o cliente. Em qualquer hipótese, é possível a correção para a taxa média se for verificada abusividade nos juros remuneratórios praticados. O parâmetro para se auferir abusividade da taxa de juros remuneratórios tem sido o patamar de uma vez e meia, o dobro ou triplo da média de mercado. Nesse sentido, no julgamento do REsp n. 1.061.530 de 22.10.2008, afetado à segunda seção, de acordo com o procedimento da Lei dos Recursos Repetitivos (Lei 11.672/08), sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, acerca da limitação dos juros remuneratórios à taxa média de mercado, decidiu-se: "(...) A jurisprudência, conforme registrado anteriormente, tem considerado abusivas taxas superiores a uma vez e meia (voto proferido pelo Min. Ari Pargendler no REsp 271.214/RS, Rel. p. Acórdão Min. Menezes Direito, DJ de 04.08.2003), ao dobro (Resp 1.036.818, Terceira Turma, minha relatoria, DJe de 20.06.2008) ou ao triplo (REsp 971.853/RS, Quarta Turma, Min. Pádua Ribeiro, DJ de 24.09.2007) da média. O E. TJSP também já decidiu no mesmo sentido: (19ª Câmara de Direito Privado, Apelação 1046860-17.2015.8.26.0002, Relator Des. Claudia Grieco Tabosa Pessoa, j. 16.05.2016)". Esta solução deve ser aplicada ao caso dos autos, colocando o contrato dentro do que, em média, vem sendo considerado razoável segundo as próprias práticas do mercado, consoante divulgação mensal do BACEN e demonstrada pela parte autora em documentos que instruem a inicial e que não foram objeto de impugnação específica. No tocante à pretensão de repetição em dobro do valor cobrado indevidamente do consumidor, reza o art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor que [o]consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro doque pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável. A respeito do tema, a colenda Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EAREsp 600663/RS, EAREsp 622897/RS, EAREsp 664888/RS, EAREsp676608/RS e EREsp 1413542/RS, submetidos ao rito dos recursos especiais repetitivos, fixou atese (Tema 929) de que: "a repetição em dobro, prevista no parágrafo único do art. 42 do CDC, é cabível quando a cobrança indevida consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva, ou seja, deve ocorrer independentemente da natureza do elemento volitivo" (Relator para os acórdãos o eminente Ministro HERMAN BENJAMIN, julgados em 21/10/2020 e publicados em DJe de 30/03/2021).E, considerando que tal tese modificou, em certa medida, a jurisprudência anteriormente prevalecente nas Turmas que compõem a Segunda Seção, a qual, de maneira mais restrita, autorizava a devolução em dobro tão somente quando comprovada a má-fé do credor na cobrança indevida ao consumidor - conceito menos abrangente do que a violação da boa-fé objetiva -, a colenda Corte Especial, com base no art. 927, § 3º, CPC/2015, decidiu promover uma modulação parcial dos efeitos dos acórdãos proferidos nos mencionados embargos de divergência, justamente para garantir a observância do princípio da proteção da confiança dos jurisdicionados e para trazer segurança jurídica aos casos ocorridos sob a égide do entendimento anterior. A aludida modulação parcial consistiu exatamente em se estabelecer que, em relação aos indébitos ligados ao consumidor, de natureza contratual e não pública - não decorrente de prestação de serviço público -, a nova orientação jurisprudencial deveria ser aplicada apenas às cobranças realizadas após a data da publicação dos referidos acórdãos (DJe de 30/03/2021). Na espécie, os descontos aqui declarados ilícitos ocorreram após 30/03/2021 e referem-se a cobranças que são contrárias ao padrão ético de conduta exigida das partes nas relações obrigacionais, na medida em que insistiu em exigir da parte vulnerável mesmo após o ajuizamento da demanda e o deferimento da tutela provisória pelo juízo, a estampar violação dos deveres anexos da lealdade, da transparência e da colaboração, de forma que a restituição deve se dar em dobro. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente e terão incidência de juros demora a partir da data de cada desembolso. Por fim, entendo que a situação narrada pela postulante não é suficiente para gerar danos morais, porquanto o acervo probatório dos autos é insuficiente para a configuração de dissabores extraordinários que teriam atingido os direitos da personalidade da parte autora, a ponto de justificar a verba pleiteada. Nesse sentido: APELAÇÃO CONTRATO BANCÁRIO REVISIONAL, COM PLEITOS CUMULADOS DE DEVOLUÇÃO DUPLICADA DE VALORES E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PORDANOSMORAIS SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, PARA RECONHECER A ABUSIVIDADE DA TAXA DEJUROSE DETERMINAR A DEVOLUÇÃO SINGELA DO EXCESSO RECURSO DO AUTOR. Argumentos inconvincentes Danosmoraisnão caracterizados O tão só fato de a requerida cobrar taxa dejurosconsideravelmente acima da média de mercado não conduz à conclusão de que tenha causadodanosmoraisao autor Mútuo para pagamento em parcelas fixas, que vinham sendo quitadas Danosmoraisinexistentes Precedente deste E. Tribunal de Justiça, inclusive envolvendo a mesma pessoa jurídica requerida Indevida a evolução em dobro do que cobrado a maior, porque inexistente má-fé da casa bancária Precedentes. SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1001072-74.2018.8.26.0066; Relator (a):Sergio Gomes; Órgão Julgador: 37ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/01/2019; Data de Registro: 30/01/2019). DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação e extinto o feito com resolução de mérito para: I) declarar abusivas as taxas de juros remuneratórios pactuadas no contrato discutido, para determinar que a parte ré revise o cálculo do referido instrumento, aplicando-se a respectiva taxa média de juros de mercado no período (5,33% a.m. e 86,50% a.a.), conforme mencionado na fundamentação; II) condenar a requerida à devolução do valor pago em excesso, em dobro, pela parte autora, corrigidos monetariamente desde a data de cada desconto indevido e acrescidos de juros moratórios legais desde a data da citação. Deverão ser aplicados os seguintes índices e taxas: Antes da vigência da Lei nº 14.905/24 o índice de correção monetária será a Tabela Prática do Tribunal de Justiça e os juros moratórios legais de 1% ao, conforme previsto no artigo 161, parágrafo 1º, do CTN c/c a antiga redação do artigo 406 do CC. Após a vigência da Lei nº 14.905/24 até a data do pagamento o índice de correção monetária a ser utilizado é o IPCA (artigo 389, parágrafo único, do CC) e os juros moratórios legais corresponde ao percentual decorrente da subtração da Taxa SELIC do índice IPCA (nova redação do artigo 406, parágrafo 1º, do CC e Resolução CMN nº 5.171, de 29 de agosto de 2.024). Tendo em vista as sucumbências suportadas que são objetivas e não admitem compensação (artigo 85, parágrafo 14º, do CPC): a) arcará a ré com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados, de acordo com o artigo 85, parágrafo 2º, do novo Código de Processo Civil, em 10% sobre metade do valor da causa; b)arcará a parte autora com os honorários advocatícios do patrono da ré referente a parte do pedido julgado improcedente, ora fixados, de acordo com o art. 85, parágrafo 6º e 8º, do novo Código de Processo Civil, em 10% sobre o valor atribuído ao pedido rejeitado, observando que por se tratar de parte beneficiária da Justiça Gratuita somente será obrigatório o pagamento no caso do beneficiado poder com elas arcar sem prejuízo próprio ou sustento da família (artigo 98, parágrafo 3º, do CPC/2015). Finalmente, tendo em vista o disposto no artigo 334, parágrafo 8º, do CPC (o não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado), condeno o requerido ao pagamento da multa de 2% sobre o valor da causa, a ser recolhida em guia própria, devendo o valor ser revertido em favor do Estado de São Paulo. Escoado o prazo sem pagamento, providencie a serventia a expedição de certidão de inscrição da dívida ativa, conforme Comunicado Conjunto 486/2024 - DJE de 18/07/2024, p. 02/05, sistema integrado com a Procuradoria Geral do Estado de São Paulo, observando-se o modelo de certidão mencionado no Comunicado Conjunto 589/2021 (DJE de 03/03/2021, p.04). Oportunamente, com o trânsito em julgado, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. P.I. - ADV: FELIPE ANDRE DE CARVALHO LIMA (OAB 131602/MG), FABIANO REIS DE CARVALHO (OAB 168880/SP), ALEXANDRE AMADOR BORGES MACEDO (OAB 251495/SP)

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Processo nº 1009196-23.2025.8.11.0000

ID: 312206875

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1009196-23.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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CLAUDIO ALVES PEREIRA

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JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA

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GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009196-23.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Prestação de Serviços, Obrigação de Faz… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009196-23.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), P. O. - CPF: 106.007.481-89 (AGRAVADO), AMANDA BEZERRA - CPF: 030.819.391-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRE DE ALMEIDA VILELA - CPF: 828.110.321-34 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO – PRETENSÃO DE REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – ALEGAÇÃO DE PARECER CONTRÁRIO DA “JUNTA MÉDICA” – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG) A prescrição de terapias multidisciplinares baseadas nos métodos ABA, PROMPT e psicomotricidade, por profissional habilitado, constitui expressão da autonomia clínica e deve prevalecer sobre eventual parecer administrativo de junta médica, sobretudo quando não houve avaliação presencial do paciente. A carga horária intensiva prescrita encontra respaldo nas diretrizes terapêuticas voltadas ao TEA, não se configurando abusiva ou desproporcional, conforme reiterada jurisprudência. A terapia de psicomotricidade, embora não expressamente prevista no rol da ANS, está abrangida pelas disposições da RN nº 539/2022, que impõe a cobertura do método indicado pelo profissional assistente, desde que baseado em evidência científica e pertinência clínica. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 (com redação da Lei nº 14.454/2022), não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura em casos clinicamente justificados. R E L A T Ó R I O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer n. 1000700-38.2025.8.11.0086, movida por P. O. representado por sua genitora AMANDA BEZERRA, deferiu a tutela de urgência, nesses termos: “CONCEDO a tutela de urgência pretendida pela requerente para determinar à requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO que realize o fornecimento de psicoterapia com habilitação em ABA, fonoaudióloga com ênfase em linguagem – ABA/PROMPT e psicomotricidade com educador físico especializado em neuroeducação, na quantidade de sessões indicadas pela profissional que acompanha o infante e no município de residência do infante, sob pena de fixação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. Para o cumprimento desta decisão pelo plano de saúde, estabeleço o prazo de 10 (dez) dias.” Nas razões de Id. 276822372, a parte agravante, em breve síntese, informa que o recorrido ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer objetivando obrigar o plano de saúde a ofertar tratamento na cidade de Nova Mutum, nas quantidades de sessões requeridas, autorizando as terapêuticas psicologia infantil com habilitação ABA 20 horas, fonoaudiologia com ênfase em linguagem ABA/PROMPT – 3 sessões semanais de 60 minutos e psicomotricidade com educador físico especializado em neuroeducação – 3 sessões por semana. Sustenta que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar deferida na origem. Aduz que a decisão contraria disposições contratuais válidas, bem como diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao determinar a concessão de terapias em carga horária que diverge do que foi fixado por junta médica regularmente instaurada pela própria operadora de saúde. Narra que a carga horaria das terapias indicadas ao paciente, no caso, 30 (trinta) horas semanais, não possuem embasamento científico, vez que “as cargas horárias excessivas, normalmente superiores a 20 (vinte) horas de terapias, para além de não gerarem grandes benefícios aos pacientes, podem trazer malefícios, como a irritabilidade e estresse aos infantes.” Assevera que a terapia de psicomotricidade com educador físico não possui cobertura. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada. Com o agravo, junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal. Efeito suspensivo recursal indeferido (ID 277781858). Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 280637377). A i. Procuradora de Justiça, Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 286566373). Eis os relatos necessários. Peço dia para julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS RELATOR V O T O R E L A T O R Eminente pares. Conforme relatado, o menor agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com escala de avaliação do autismo (CARS – Childhood Autism Rasting) maior de 30 pontos, conforme laudo médico assinado pela neurologista infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira CRMMT 6491 – RQE 3758 (ID 183262966 - autos originários), por conta disso, lhe fora prescrito os tratamentos elencados. A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, em suma, os seguintes pontos: (i) ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC); (ii) legalidade da atuação da Junta Médica; (iii) carga horária excessiva das terapias; (iv) inexistência de cobertura contratual e legal da terapia de psicomotricidade com educador físico; (v) ausência de evidência científica suficiente; e (vi) necessidade de concessão de efeito suspensivo para evitar dano à operadora. Pois bem. O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico. Ademais, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Nesse sentido, é a jurisprudência: “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela parte agravada, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento, inclusive qualquer tipo de parecer unilateral produzido por ela, como o emitido pela sua Junta Médica no caso em comento. Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente. Neste sentido, o e. STJ: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016). “AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). “AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ” (AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014). Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal: “AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ” (Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016). “AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ” (Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016). “AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado” (TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018). Assim, analisando os laudos e os demais documentos acostados aos autos de origem, verifico o preenchimento dos pressupostos autorizadores da tutela, primordialmente, ante a demonstração de que a parte agravada é beneficiária do seguro saúde fornecido pela parte agravante, bem como, pelo seu quadro clínico, sendo indicado por profissional médico que lhe assiste os tratamentos elencados. E, nesta senda, exsurge a obrigação da Cooperativa, ora agravante, de autorizar/custear o tratamento que melhor atende as necessidades inerentes ao restabelecimento clinico da parte autora, ou seja, emerge a probabilidade do direito vindicado pela mesma, tendo em consideração que aos planos de saúde é aplicado o CDC, conforme estabelece a Súmula nº 469 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, em função disso, configura-se abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento ou método essencial para garantir o tratamento especializado e condigno dos seus usuários. Ademais, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, in casu, milita em favor da parte agravada, uma vez que, a interrupção do seu tratamento, sucederiam em efeitos de sérias consequências, como a mais importante interação e comunicação social, retardo mental entre outros. Não é demais anotar que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a parte agravante de arcar com o tratamento solicitado pela parte autora, visto que implicaria em um possível agravamento do seu quadro clínico, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica. Portanto, a preservação da saúde e da vida é indubitável, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris, recomendando, por cautela, que seja custeado/reembolsado o tratamento pleiteado na inicial, uma vez demonstrado, também, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, restando assim, preenchidos os requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência formulada na origem, não havendo razão a reforma da r. decisão. Da atuação da Junta Médica Sustenta a agravante que a limitação imposta pela Junta Médica está respaldada no contrato e nas Resoluções da ANS, especialmente a RN nº 424/2017, que regulamenta o procedimento de composição de junta para resolução de divergências técnico-assistenciais. De fato, o procedimento de junta médica encontra respaldo normativo. Contudo, não possui presunção absoluta de veracidade ou prevalência sobre a prescrição médica do profissional assistente, que é o responsável técnico direto pelo acompanhamento do paciente. No caso concreto, não há notícia de que o médico desempatador tenha avaliado presencialmente o menor, limitando-se à análise documental. O método, embora regulamentado, não substitui a autonomia do médico assistente e a evidência clínica personalizada, especialmente quando há laudo técnico fundamentado e compatível com protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas reconhecidas, como ocorre nos autos. A jurisprudência pátria vem reiteradamente firmando entendimento de que a operadora de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica, notadamente quando se trata de beneficiário com transtorno do neurodesenvolvimento. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL -AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – IMPOSSIBILIDADE - ROL DA ANS - LEI Nº 14.454/2022 - INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO - DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na carga horária de 20 horas semanais, conforme prescrição médica. II. Questão em discussão. A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a totalidade do tratamento na forma indicada pela médica assistente, frente às limitações impostas pela Junta Médica da operadora e ao rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que reforçou essa interpretação, garantindo a cobertura de tratamentos cuja eficácia seja cientificamente comprovada e prescrita por profissional habilitado. 4. A jurisprudência dominante assegura que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento essencial indicado pelo médico assistente do paciente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde. 5. O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna. 6. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento ao menor. IV. Dispositivo e tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, 6º e 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º e 51. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI 1018287-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023; TJ-MT, AI 1017248-13.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJ-MT, AI 1016614-17.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023.” (N.U 1036128-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025) Assim, não se revela legítima, neste momento processual, a prevalência do parecer da Junta Médica sobre a prescrição clínica especializada. Da suposta carga horária excessiva A agravante argumenta que a carga horária prescrita — que ultrapassaria 30 horas semanais — seria desproporcional e até prejudicial, amparando-se em pareceres genéricos e denúncias administrativas. No entanto, a análise da pertinência e proporcionalidade da carga horária deve ser casuística, fundada nas necessidades individuais do paciente. No presente caso, o laudo médico apresentado indica expressamente que a carga terapêutica intensiva é essencial à evolução neuropsicomotora do menor, com fundamentação técnica compatível com diretrizes da literatura médica. A jurisprudência, inclusive do STJ, vem consolidando o entendimento de que a recusa do plano de saúde em custear a carga horária prescrita caracteriza prática abusiva, nos termos do CDC e da Lei nº 9.656/98: “A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de terapias multidisciplinares essenciais para pacientes com TEA.” (STJ, AREsp 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 10/08/2022) Portanto, a alegação da agravante não se sustenta diante da prescrição individualizada e das provas constantes dos autos. Da psicomotricidade com educador físico A agravante alega ausência de cobertura legal e contratual quanto à terapia de psicomotricidade com educador físico, por não estar prevista no rol da ANS e não preencher os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98. Todavia, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS alterou a RN nº 465/2021 para prever que a cobertura deve se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para a técnica, desde que indicado pelo médico assistente. O parágrafo 4º do art. 6º dessa RN é claro ao impor à operadora o dever de garantir o atendimento conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A jurisprudência reconhece que o plano de saúde não pode recusar tratamento com fundamento na titularidade profissional do executor, se o procedimento for reconhecido e prescrito validamente. A técnica de psicomotricidade é reconhecida e respaldada por evidência clínica no contexto do TEA, estando correlata ao tratamento multiprofissional exigido por lei (Lei nº 12.764/12). Logo, a exclusão da cobertura revela-se abusiva. A propósito: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO. ÔNUS EXCESSIVO À OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de acompanhante terapêutico ao beneficiário menor G.D.R.S., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02.3). 2. O Agravante sustenta que disponibiliza suporte terapêutico multidisciplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, mas que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem no contrato firmado entre as partes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ao beneficiário, além dos tratamentos multidisciplinares já cobertos. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, tais como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, conforme previsto contratualmente e em conformidade com o rol da ANS. 5. A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são consideradas métodos de reabilitação para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. 6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está previsto no rol de procedimentos da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes, configurando imposição de ônus excessivo à operadora e extrapolando a cobertura assistencial prevista no contrato de assistência à saúde. 7. O parecer técnico nº 25 da ANS confirma que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de tribunais estaduais reforça a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar da obrigação de cobertura dos planos de saúde, por exceder os serviços médicos e hospitalares contratados. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos limites do contrato e do rol da ANS, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está abrangido pela cobertura obrigatória do plano de saúde, por não constar no rol da ANS e por representar ônus excessivo à operadora.” (N.U 1031817-48.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 17/03/2025) Da ausência de evidência científica A alegação de ausência de comprovação científica não encontra respaldo nos autos. Os métodos ABA e PROMPT são amplamente utilizados no tratamento do autismo e reconhecidos por entidades como a CONITEC e o National Autism Center (EUA), atendendo aos critérios de eficácia previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98. O parecer médico apresentado pela parte autora aponta de forma específica a indicação clínica da intervenção. A eventual discussão sobre eficácia marginal ou carga ideal demanda dilação probatória e não afasta, por si, a obrigação contratual da operadora. Ressalta-se, por fim, que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança. Dispositivo. Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e NEGO-LHE PROVIMENTO. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 25/06/2025

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Processo nº 1009196-23.2025.8.11.0000

ID: 312206901

Tribunal: TJMT Órgão: Terceira Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1009196-23.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

P. O.

Acórdão

Advogados:

ANDRE DE ALMEIDA VILELA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009196-23.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Prestação de Serviços, Obrigação de Faz… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009196-23.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde] Relator: Des(a). DIRCEU DOS SANTOS Turma Julgadora: [DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), P. O. - CPF: 106.007.481-89 (AGRAVADO), AMANDA BEZERRA - CPF: 030.819.391-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRE DE ALMEIDA VILELA - CPF: 828.110.321-34 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO – PRETENSÃO DE REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – ALEGAÇÃO DE PARECER CONTRÁRIO DA “JUNTA MÉDICA” – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG) A prescrição de terapias multidisciplinares baseadas nos métodos ABA, PROMPT e psicomotricidade, por profissional habilitado, constitui expressão da autonomia clínica e deve prevalecer sobre eventual parecer administrativo de junta médica, sobretudo quando não houve avaliação presencial do paciente. A carga horária intensiva prescrita encontra respaldo nas diretrizes terapêuticas voltadas ao TEA, não se configurando abusiva ou desproporcional, conforme reiterada jurisprudência. A terapia de psicomotricidade, embora não expressamente prevista no rol da ANS, está abrangida pelas disposições da RN nº 539/2022, que impõe a cobertura do método indicado pelo profissional assistente, desde que baseado em evidência científica e pertinência clínica. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 (com redação da Lei nº 14.454/2022), não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura em casos clinicamente justificados. R E L A T Ó R I O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer n. 1000700-38.2025.8.11.0086, movida por P. O. representado por sua genitora AMANDA BEZERRA, deferiu a tutela de urgência, nesses termos: “CONCEDO a tutela de urgência pretendida pela requerente para determinar à requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO que realize o fornecimento de psicoterapia com habilitação em ABA, fonoaudióloga com ênfase em linguagem – ABA/PROMPT e psicomotricidade com educador físico especializado em neuroeducação, na quantidade de sessões indicadas pela profissional que acompanha o infante e no município de residência do infante, sob pena de fixação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. Para o cumprimento desta decisão pelo plano de saúde, estabeleço o prazo de 10 (dez) dias.” Nas razões de Id. 276822372, a parte agravante, em breve síntese, informa que o recorrido ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer objetivando obrigar o plano de saúde a ofertar tratamento na cidade de Nova Mutum, nas quantidades de sessões requeridas, autorizando as terapêuticas psicologia infantil com habilitação ABA 20 horas, fonoaudiologia com ênfase em linguagem ABA/PROMPT – 3 sessões semanais de 60 minutos e psicomotricidade com educador físico especializado em neuroeducação – 3 sessões por semana. Sustenta que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar deferida na origem. Aduz que a decisão contraria disposições contratuais válidas, bem como diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao determinar a concessão de terapias em carga horária que diverge do que foi fixado por junta médica regularmente instaurada pela própria operadora de saúde. Narra que a carga horaria das terapias indicadas ao paciente, no caso, 30 (trinta) horas semanais, não possuem embasamento científico, vez que “as cargas horárias excessivas, normalmente superiores a 20 (vinte) horas de terapias, para além de não gerarem grandes benefícios aos pacientes, podem trazer malefícios, como a irritabilidade e estresse aos infantes.” Assevera que a terapia de psicomotricidade com educador físico não possui cobertura. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada. Com o agravo, junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal. Efeito suspensivo recursal indeferido (ID 277781858). Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 280637377). A i. Procuradora de Justiça, Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 286566373). Eis os relatos necessários. Peço dia para julgamento. Des. DIRCEU DOS SANTOS RELATOR V O T O R E L A T O R Eminente pares. Conforme relatado, o menor agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com escala de avaliação do autismo (CARS – Childhood Autism Rasting) maior de 30 pontos, conforme laudo médico assinado pela neurologista infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira CRMMT 6491 – RQE 3758 (ID 183262966 - autos originários), por conta disso, lhe fora prescrito os tratamentos elencados. A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, em suma, os seguintes pontos: (i) ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC); (ii) legalidade da atuação da Junta Médica; (iii) carga horária excessiva das terapias; (iv) inexistência de cobertura contratual e legal da terapia de psicomotricidade com educador físico; (v) ausência de evidência científica suficiente; e (vi) necessidade de concessão de efeito suspensivo para evitar dano à operadora. Pois bem. O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico. Ademais, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Nesse sentido, é a jurisprudência: “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela parte agravada, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento, inclusive qualquer tipo de parecer unilateral produzido por ela, como o emitido pela sua Junta Médica no caso em comento. Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente. Neste sentido, o e. STJ: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016). “AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). “AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ” (AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014). Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal: “AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ” (Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016). “AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ” (Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016). “AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado” (TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018). Assim, analisando os laudos e os demais documentos acostados aos autos de origem, verifico o preenchimento dos pressupostos autorizadores da tutela, primordialmente, ante a demonstração de que a parte agravada é beneficiária do seguro saúde fornecido pela parte agravante, bem como, pelo seu quadro clínico, sendo indicado por profissional médico que lhe assiste os tratamentos elencados. E, nesta senda, exsurge a obrigação da Cooperativa, ora agravante, de autorizar/custear o tratamento que melhor atende as necessidades inerentes ao restabelecimento clinico da parte autora, ou seja, emerge a probabilidade do direito vindicado pela mesma, tendo em consideração que aos planos de saúde é aplicado o CDC, conforme estabelece a Súmula nº 469 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, em função disso, configura-se abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento ou método essencial para garantir o tratamento especializado e condigno dos seus usuários. Ademais, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, in casu, milita em favor da parte agravada, uma vez que, a interrupção do seu tratamento, sucederiam em efeitos de sérias consequências, como a mais importante interação e comunicação social, retardo mental entre outros. Não é demais anotar que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a parte agravante de arcar com o tratamento solicitado pela parte autora, visto que implicaria em um possível agravamento do seu quadro clínico, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica. Portanto, a preservação da saúde e da vida é indubitável, exsurgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris, recomendando, por cautela, que seja custeado/reembolsado o tratamento pleiteado na inicial, uma vez demonstrado, também, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, restando assim, preenchidos os requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência formulada na origem, não havendo razão a reforma da r. decisão. Da atuação da Junta Médica Sustenta a agravante que a limitação imposta pela Junta Médica está respaldada no contrato e nas Resoluções da ANS, especialmente a RN nº 424/2017, que regulamenta o procedimento de composição de junta para resolução de divergências técnico-assistenciais. De fato, o procedimento de junta médica encontra respaldo normativo. Contudo, não possui presunção absoluta de veracidade ou prevalência sobre a prescrição médica do profissional assistente, que é o responsável técnico direto pelo acompanhamento do paciente. No caso concreto, não há notícia de que o médico desempatador tenha avaliado presencialmente o menor, limitando-se à análise documental. O método, embora regulamentado, não substitui a autonomia do médico assistente e a evidência clínica personalizada, especialmente quando há laudo técnico fundamentado e compatível com protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas reconhecidas, como ocorre nos autos. A jurisprudência pátria vem reiteradamente firmando entendimento de que a operadora de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica, notadamente quando se trata de beneficiário com transtorno do neurodesenvolvimento. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL -AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – IMPOSSIBILIDADE - ROL DA ANS - LEI Nº 14.454/2022 - INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO - DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na carga horária de 20 horas semanais, conforme prescrição médica. II. Questão em discussão. A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a totalidade do tratamento na forma indicada pela médica assistente, frente às limitações impostas pela Junta Médica da operadora e ao rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que reforçou essa interpretação, garantindo a cobertura de tratamentos cuja eficácia seja cientificamente comprovada e prescrita por profissional habilitado. 4. A jurisprudência dominante assegura que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento essencial indicado pelo médico assistente do paciente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde. 5. O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna. 6. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento ao menor. IV. Dispositivo e tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, 6º e 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º e 51. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI 1018287-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023; TJ-MT, AI 1017248-13.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJ-MT, AI 1016614-17.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023.” (N.U 1036128-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025) Assim, não se revela legítima, neste momento processual, a prevalência do parecer da Junta Médica sobre a prescrição clínica especializada. Da suposta carga horária excessiva A agravante argumenta que a carga horária prescrita — que ultrapassaria 30 horas semanais — seria desproporcional e até prejudicial, amparando-se em pareceres genéricos e denúncias administrativas. No entanto, a análise da pertinência e proporcionalidade da carga horária deve ser casuística, fundada nas necessidades individuais do paciente. No presente caso, o laudo médico apresentado indica expressamente que a carga terapêutica intensiva é essencial à evolução neuropsicomotora do menor, com fundamentação técnica compatível com diretrizes da literatura médica. A jurisprudência, inclusive do STJ, vem consolidando o entendimento de que a recusa do plano de saúde em custear a carga horária prescrita caracteriza prática abusiva, nos termos do CDC e da Lei nº 9.656/98: “A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de terapias multidisciplinares essenciais para pacientes com TEA.” (STJ, AREsp 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 10/08/2022) Portanto, a alegação da agravante não se sustenta diante da prescrição individualizada e das provas constantes dos autos. Da psicomotricidade com educador físico A agravante alega ausência de cobertura legal e contratual quanto à terapia de psicomotricidade com educador físico, por não estar prevista no rol da ANS e não preencher os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98. Todavia, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS alterou a RN nº 465/2021 para prever que a cobertura deve se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para a técnica, desde que indicado pelo médico assistente. O parágrafo 4º do art. 6º dessa RN é claro ao impor à operadora o dever de garantir o atendimento conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A jurisprudência reconhece que o plano de saúde não pode recusar tratamento com fundamento na titularidade profissional do executor, se o procedimento for reconhecido e prescrito validamente. A técnica de psicomotricidade é reconhecida e respaldada por evidência clínica no contexto do TEA, estando correlata ao tratamento multiprofissional exigido por lei (Lei nº 12.764/12). Logo, a exclusão da cobertura revela-se abusiva. A propósito: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO. ÔNUS EXCESSIVO À OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de acompanhante terapêutico ao beneficiário menor G.D.R.S., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02.3). 2. O Agravante sustenta que disponibiliza suporte terapêutico multidisciplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, mas que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem no contrato firmado entre as partes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ao beneficiário, além dos tratamentos multidisciplinares já cobertos. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, tais como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, conforme previsto contratualmente e em conformidade com o rol da ANS. 5. A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são consideradas métodos de reabilitação para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. 6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está previsto no rol de procedimentos da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes, configurando imposição de ônus excessivo à operadora e extrapolando a cobertura assistencial prevista no contrato de assistência à saúde. 7. O parecer técnico nº 25 da ANS confirma que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de tribunais estaduais reforça a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar da obrigação de cobertura dos planos de saúde, por exceder os serviços médicos e hospitalares contratados. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos limites do contrato e do rol da ANS, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está abrangido pela cobertura obrigatória do plano de saúde, por não constar no rol da ANS e por representar ônus excessivo à operadora.” (N.U 1031817-48.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 17/03/2025) Da ausência de evidência científica A alegação de ausência de comprovação científica não encontra respaldo nos autos. Os métodos ABA e PROMPT são amplamente utilizados no tratamento do autismo e reconhecidos por entidades como a CONITEC e o National Autism Center (EUA), atendendo aos critérios de eficácia previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98. O parecer médico apresentado pela parte autora aponta de forma específica a indicação clínica da intervenção. A eventual discussão sobre eficácia marginal ou carga ideal demanda dilação probatória e não afasta, por si, a obrigação contratual da operadora. Ressalta-se, por fim, que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança. Dispositivo. Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e NEGO-LHE PROVIMENTO. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 25/06/2025

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