Resultados para "1036187-60.2024.8.26.0224" – Página 45 de 47

Processo nº 5019742-87.2024.8.08.0000

ID: 326876974

Tribunal: TJES Órgão: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 5019742-87.2024.8.08.0000

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES

Acórdão

Advogados:

JESSICA PATRICIA CAVALCANTE NOGA

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RO… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DO CARÁTER REPARADOR. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1 - De acordo com o entendimento consolidado pelo STJ, a cobertura de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador, podendo a operadora requerer avaliação por junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais. 2 - No caso concreto, inexiste prova inequívoca da necessidade e urgência da cirurgia, sendo os laudos apresentados unilaterais. 3 - Diante da controvérsia quanto à natureza do procedimento e do tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, impõe-se a necessidade de instrução probatória mais aprofundada na origem, de modo que a antecipação da tutela não se justifica. 4 - Recurso provido. Vitória, 23 de junho de 2025. RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Agravo de Instrumento nº 5019742-87.2024.8.08.0000 Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Agravada: Larissa Isabele Silva Rodrigues Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência “para determinar que a requerida, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela requerente, com internação e materiais indispensáveis, bem como indique profissional conveniado para a realização do ato cirúrgico. São os seguintes procedimentos cirúrgicos: 1) mastopexia com prótese para reparação das sequelas nas mamas decorrentes da perda de peso excessiva, 2) lifting de nádegas associada a lipoaspiração para correção das sequelas adquiridas no dorso com o emagrecimento; 3) braquioplastia e cruroplastia associado a lipoaspiração para reparação das sequelas do emagrecimento nos membros superiores e inferiores.” Em suas razões, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando, basicamente, “ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas - cirurgia eletiva”, acrescentando que (i) o médico assistente não é credenciado do plano de saúde, (ii) o procedimento de abdominoplastia já foi autorizado, (iii) os procedimentos de mastopexia com prótese, braquioplastia e gluteoplastia pós cirurgia bariátrica não estão incluídos no rol da ANS, os quais reputa de caráter estético, (iv) “Não há urgência, conforme definido pela ANS, para a realização de cirurgias plásticas de mama, braços, coxas e nádegas, assim como lipoaspiração após cirurgia bariátrica”. Decisão proferida no ID 11573560, deferindo o efeito suspensivo. Sem contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento. Vitória-ES, 25 de abril de 2025. Desembargadora Janete Vargas Simões Relatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária, apesar da alegação de que se tratam de procedimentos eletivos, não cobertos pelo contrato e pelo rol da ANS, diante do caráter estético. Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). O julgamento do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. Em recente julgamento, o STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que “[...] é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Na fase em que o processo se encontra, contudo, inexiste prova inequívoca acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica e da urgência alegada pela agravada, mas latente controvérsia acerca do viés estético. O laudo médico e o laudo psicológico colacionados pela parte autora, ambos dos autos originários, foram confeccionados de forma unilateral, inclusive por médico não credenciado ao plano de saúde, sendo recomendável que uma análise mais aprofundada da questão em 1º grau, com ampla instrução probatória, considerando o impacto econômico e os questionamentos contratuais. A Primeira Câmara Cível reconhece a necessidade de uma instrução probatória mais aprofundada para analisar a natureza da cirurgia pretendida, principalmente em casos como o presente, em que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de sete anos (14/9/2017): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA. PERÍCIA MÉDICA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER REPARADOR. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de produção antecipada de prova pericial em ação incidental, visando a avaliar a natureza do procedimento de cirurgia plástica pós-bariátrica pretendido, considerando a existência de dúvidas sobre seu caráter reparador. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em avaliar a necessidade de produção antecipada de prova pericial para determinar se o procedimento cirúrgico pós-bariátrico possui caráter estético ou reparador, e se está em conformidade com as obrigações do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A produção antecipada de prova é admitida quando há fundado receio de que a verificação futura dos fatos se torne impossível ou difícil, ou quando necessária para viabilizar a autocomposição ou o ajuizamento de ação, conforme art. 381 do CPC. 4. É de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde a realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, considerando a jurisprudência consolidada no Tema 1.069 do STJ, sem prejuízo do direito de prova por parte da operadora de plano de saúde acerca da natureza da cirurgia plástica pretendida. 5. O tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica e as alegações apresentadas justificam a realização da prova pericial, a ser custeada pela operadora do plano, antes da realização do procedimento. 6. A decisão recorrida é reformada para deferir a produção antecipada de prova pericial, garantindo o contraditório e a ampla defesa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5016326-14.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17.03.2025) A decisão recorrida, portanto, deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, aguardando-se a completa instrução probatória na origem. Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Sessão de 23 a 27.06.2025: Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória formulado por Larissa Isabele Silva Rodrigues para compelir a operadora de saúde agravante à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica. A e. relator, Des. Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele deu provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado. Após analisar atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente. Explico. Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem1. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). Pois bem. O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017. Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida. O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes. Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica. O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravada, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima. Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito. Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde. Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica. Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada. Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO, a fim de manter incólume a decisão recorrida. É como voto. 1 “No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[…](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0842549-55.2024.8.20.5001

ID: 320527098

Tribunal: TJRN Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0842549-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

Intimação

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0842549-55.2024.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ABELARDO MARTINS VARELA Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ABELARDO MARTINS VARELA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO todos qualificados. A presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, foi ajuizada por Abelardo Martins Varela, idoso de 73 anos e aposentado por invalidez, em face da operadora de plano de saúde Unimed Natal. O autor relata ser beneficiário do plano desde 1991 e, após apresentar sintomas persistentes de tosse e perda de peso, foi consultado por médico pneumologista que suspeitou de tuberculose. O profissional prescreveu o exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis, solicitando sua realização com urgência diante da gravidade do quadro. Entretanto, a requerida negou cobertura ao exame sem justificativa plausível. O autor destaca a importância do exame IGRA por ser mais específico e eficaz no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas vacinadas com BCG, como é o caso. Ressalta-se que, em razão da idade avançada e do estado de saúde debilitado, o exame é imprescindível para o diagnóstico correto e início imediato do tratamento adequado. Juridicamente, o autor fundamenta sua pretensão na Lei 9.656/98, que obriga os planos de saúde a cobrirem atendimentos de urgência, no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura o direito à saúde, bem como no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura a procedimentos prescritos por médicos assistentes. Com base nesses fundamentos, o autor pleiteia, liminarmente, a autorização imediata do exame, sob pena de multa diária, e ao final, a confirmação da obrigação da requerida de custear o procedimento. Requer também a citação da ré, a concessão da justiça gratuita e a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Juntou documentos. Decisão de id. 126279662 concedeu a gratuidade judiciária formulada pelo demandante e indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Citado, o demandado apresentou defesa (id. 126862416). Na ocasião, impugnou a concessão da gratuidade judiciária fornecida ao autor. No mérito, sustentou que o exame pleiteado pelo autor não se encontra previsto no rol da ANS, e, por esse motivo, não há obrigatoriedade do plano de saúde custear a sua realização. No mais, impugnou os pedidos autorais e pediu pela total improcedência destes. Réplica à contestação em id. 128134849. Documento anexado ao processo pela parte autora em id. 133492174. Manifestação do demandado quanto a este em id. 142871324. Não houve pedido de dilação probatória. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A matéria debatida no presente caso é unicamente de direito, não havendo necessidade de produzir prova em audiência, e conforme termos do art. 355, I, do CPC, passo ao julgamento antecipado da lide. A princípio, a ré impugna a justiça gratuita concedida à autora em razão de não haver o autor comprovado sua situação de hipossuficiência por meio de provas. Tal preliminar deve ser rechaçada, senão vejamos. O § 3º do art. 99, do CPC, reza que “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”; neste sentido, a demandada não apresentou nenhuma prova em sentido contrário que pudesse elidir o deferimento da assistência judiciária gratuita, não sendo suficiente para a revogação das referidas benesses o argumento trazido na contestação. Este é, aliás, o entendimento do TJRN, litteris: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. PRESUNÇÃO JURIS TANTUM (RELATIVA) DE HIPOSSUFICIÊNCIA DO SOLICITANTE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO CAPAZES DE AFASTAR A HIPOSSUFICIÊNCIA ALEGADA E IMPEDIR A CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. NÃO CABIMENTO EM INCIDENTE PROCESSUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 20, §1º DO CPC/73 CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - O reconhecimento da condição de hipossuficiência do autor, para o fim de obtenção do benefício da assistência judiciária gratuita, possui presunção legal juris tantum, podendo a parte contrária demonstrar a inexistência do estado de miserabilidade ou o magistrado, com amparo no art. 5º, da Lei n.º 1.050/60, indeferir ou revogar o pedido, caso encontre elementos nos autos que infirmem aquela condição - AgRg no AREsp 497.561/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12.08.2014. - Quanto ao pedido de exclusão dos honorários advocatícios da sentença, observa-se que, segundo o entendimento da jurisprudência pátria, estes são incabíveis quando se trata de incidente processual, haja vista a leitura do art. 20, §1º do CPC/73.” (grifei) (Apelação Cível nº 2018.000692-8, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 19/06/2018). Preliminar rejeitada. Pois bem, passemos ao mérito. Cinge-se a controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do plano de saúde demandado em custear a realização do exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648) requerido pelo médico que assiste o autor. Tenho que tal conduta adotada pela demandada mostra abusiva, uma vez que coloca, por ato unilateral e indevida potestatividade, o paciente-autor em desvantagem excessiva, afetando o seu direito à saúde, o que contraria a função social do contrato veiculada no art. 421 do CC. Frise-se que não se trata de garantir uma cobertura ilimitada e indiscriminada ao autor de conceder direitos não contratados, mas sim de conferir eficácia a um tratamento pertinente ao plano e necessário à paciente, acometida de patologia grave. Aliás, este é o posicionamento do STJ, segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (grifei) (REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007); “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no REsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 15.10.2011). Por sua vez, a recusa com argumento no fato de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS não deve prosperar, sendo este o entendimento ventilado pelo STJ, senão vejamos, litteris: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido.” (grifei) (STJ. AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lazáro Guimarães, 4ª Turma, j. 22.05.2018 ). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”. (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 09.11.2017). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido." (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Na mesma via, o TJRN se alinha ao raciocínio esposado pelo STJ, verbis: “EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA GRAVE, COM ESTENOSE VALVAR. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. […] VOTO […] Entretanto, a Agravante, sob o fundamento de que o tratamento em questão encontra-se fora do Rol da ANS, bem como pelo fato de não estar obrigada a arcar com terapia que não consta no contrato firmado entre as partes, recusou-se a prestar o procedimento cirúrgico requisitado pelo médico. Todavia, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado. [...]” (TJRN, Agravo de Instrumento com Suspensividade nº 2017.012241-8, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2018) Soma-se a isso o fato de ser entendimento pacífico na jurisprudência pátria que é dever da operadora de plano de saúde custear os exames e tratamentos regularmente prescritos pelo médico que assiste o paciente, desde que relacionados à cobertura contratada, não podendo a operadora, de forma unilateral, substituir-se ao profissional da saúde na definição do procedimento mais adequado ao caso clínico. No presente caso, o exame Teste de Liberação Interferon-Gama (IGRA - Interferon Gamma Release Assay) foi prescrito pelo médico pneumologista responsável pelo tratamento do autor, com o objetivo de confirmar ou afastar o diagnóstico de tuberculose latente, diante da persistência de sintomas respiratórios graves e da perda de peso progressiva. Trata-se de medida diagnóstica essencial e urgente, recomendada em razão da especificidade e confiabilidade superiores a outros métodos convencionais, especialmente em pacientes vacinados com BCG, como amplamente reconhecido pela comunidade médica. A recusa do plano de saúde à cobertura do exame, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sustenta. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou negar procedimentos que se mostrem indispensáveis ao diagnóstico e à preservação da saúde do paciente, sob pena de ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Importante frisar que o direito à saúde é consagrado como direito fundamental pela Constituição da República de 1988, nos seguintes termos: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Embora a Constituição atribua ao Estado o dever primário de assegurar o direito à saúde, este se estende às entidades privadas que atuam na prestação de serviços de assistência à saúde suplementar, sendo exigível que tais prestadores adotem conduta compatível com a preservação da vida, da saúde e da integridade física dos usuários. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre o consumidor e os planos de saúde, assegura ao consumidor a proteção contra cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais, como o direito à saúde e ao tratamento adequado. Nesse sentido, são nulas as cláusulas contratuais que se revelam incompatíveis com a boa-fé e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do CDC. Assim, é ilegítima a recusa da operadora em autorizar a realização do exame IGRA, por se tratar de procedimento prescrito por profissional habilitado, essencial à confirmação diagnóstica e ao início do tratamento necessário, sendo seu custeio de responsabilidade do plano de saúde. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão para o fim de condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à parte autora a realização do exame/procedimento o exame de IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648), nos termos da prescrição médica (id. 124655565). Condeno, ainda, a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 0842549-55.2024.8.20.5001

ID: 320527106

Tribunal: TJRN Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0842549-55.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

JEAN KARLLOS PONTES VARELA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

JEAN KARLLOS PONTES VARELA

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0842549-55.2024.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ABELARDO MARTINS VARELA Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ABELARDO MARTINS VARELA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO todos qualificados. A presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, foi ajuizada por Abelardo Martins Varela, idoso de 73 anos e aposentado por invalidez, em face da operadora de plano de saúde Unimed Natal. O autor relata ser beneficiário do plano desde 1991 e, após apresentar sintomas persistentes de tosse e perda de peso, foi consultado por médico pneumologista que suspeitou de tuberculose. O profissional prescreveu o exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis, solicitando sua realização com urgência diante da gravidade do quadro. Entretanto, a requerida negou cobertura ao exame sem justificativa plausível. O autor destaca a importância do exame IGRA por ser mais específico e eficaz no diagnóstico da tuberculose, sobretudo em pessoas vacinadas com BCG, como é o caso. Ressalta-se que, em razão da idade avançada e do estado de saúde debilitado, o exame é imprescindível para o diagnóstico correto e início imediato do tratamento adequado. Juridicamente, o autor fundamenta sua pretensão na Lei 9.656/98, que obriga os planos de saúde a cobrirem atendimentos de urgência, no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura o direito à saúde, bem como no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura a procedimentos prescritos por médicos assistentes. Com base nesses fundamentos, o autor pleiteia, liminarmente, a autorização imediata do exame, sob pena de multa diária, e ao final, a confirmação da obrigação da requerida de custear o procedimento. Requer também a citação da ré, a concessão da justiça gratuita e a condenação da ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. Juntou documentos. Decisão de id. 126279662 concedeu a gratuidade judiciária formulada pelo demandante e indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Citado, o demandado apresentou defesa (id. 126862416). Na ocasião, impugnou a concessão da gratuidade judiciária fornecida ao autor. No mérito, sustentou que o exame pleiteado pelo autor não se encontra previsto no rol da ANS, e, por esse motivo, não há obrigatoriedade do plano de saúde custear a sua realização. No mais, impugnou os pedidos autorais e pediu pela total improcedência destes. Réplica à contestação em id. 128134849. Documento anexado ao processo pela parte autora em id. 133492174. Manifestação do demandado quanto a este em id. 142871324. Não houve pedido de dilação probatória. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A matéria debatida no presente caso é unicamente de direito, não havendo necessidade de produzir prova em audiência, e conforme termos do art. 355, I, do CPC, passo ao julgamento antecipado da lide. A princípio, a ré impugna a justiça gratuita concedida à autora em razão de não haver o autor comprovado sua situação de hipossuficiência por meio de provas. Tal preliminar deve ser rechaçada, senão vejamos. O § 3º do art. 99, do CPC, reza que “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”; neste sentido, a demandada não apresentou nenhuma prova em sentido contrário que pudesse elidir o deferimento da assistência judiciária gratuita, não sendo suficiente para a revogação das referidas benesses o argumento trazido na contestação. Este é, aliás, o entendimento do TJRN, litteris: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. PRESUNÇÃO JURIS TANTUM (RELATIVA) DE HIPOSSUFICIÊNCIA DO SOLICITANTE. AUSÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO CAPAZES DE AFASTAR A HIPOSSUFICIÊNCIA ALEGADA E IMPEDIR A CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. NÃO CABIMENTO EM INCIDENTE PROCESSUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 20, §1º DO CPC/73 CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PRECEDENTES. - O reconhecimento da condição de hipossuficiência do autor, para o fim de obtenção do benefício da assistência judiciária gratuita, possui presunção legal juris tantum, podendo a parte contrária demonstrar a inexistência do estado de miserabilidade ou o magistrado, com amparo no art. 5º, da Lei n.º 1.050/60, indeferir ou revogar o pedido, caso encontre elementos nos autos que infirmem aquela condição - AgRg no AREsp 497.561/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12.08.2014. - Quanto ao pedido de exclusão dos honorários advocatícios da sentença, observa-se que, segundo o entendimento da jurisprudência pátria, estes são incabíveis quando se trata de incidente processual, haja vista a leitura do art. 20, §1º do CPC/73.” (grifei) (Apelação Cível nº 2018.000692-8, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 19/06/2018). Preliminar rejeitada. Pois bem, passemos ao mérito. Cinge-se a controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do plano de saúde demandado em custear a realização do exame IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648) requerido pelo médico que assiste o autor. Tenho que tal conduta adotada pela demandada mostra abusiva, uma vez que coloca, por ato unilateral e indevida potestatividade, o paciente-autor em desvantagem excessiva, afetando o seu direito à saúde, o que contraria a função social do contrato veiculada no art. 421 do CC. Frise-se que não se trata de garantir uma cobertura ilimitada e indiscriminada ao autor de conceder direitos não contratados, mas sim de conferir eficácia a um tratamento pertinente ao plano e necessário à paciente, acometida de patologia grave. Aliás, este é o posicionamento do STJ, segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (grifei) (REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007); “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no REsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 15.10.2011). Por sua vez, a recusa com argumento no fato de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS não deve prosperar, sendo este o entendimento ventilado pelo STJ, senão vejamos, litteris: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido.” (grifei) (STJ. AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lazáro Guimarães, 4ª Turma, j. 22.05.2018 ). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”. (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 09.11.2017). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido." (grifei) (STJ. AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Na mesma via, o TJRN se alinha ao raciocínio esposado pelo STJ, verbis: “EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA GRAVE, COM ESTENOSE VALVAR. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. […] VOTO […] Entretanto, a Agravante, sob o fundamento de que o tratamento em questão encontra-se fora do Rol da ANS, bem como pelo fato de não estar obrigada a arcar com terapia que não consta no contrato firmado entre as partes, recusou-se a prestar o procedimento cirúrgico requisitado pelo médico. Todavia, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, ou seja, não se pode interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado. [...]” (TJRN, Agravo de Instrumento com Suspensividade nº 2017.012241-8, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 31.08.2018) Soma-se a isso o fato de ser entendimento pacífico na jurisprudência pátria que é dever da operadora de plano de saúde custear os exames e tratamentos regularmente prescritos pelo médico que assiste o paciente, desde que relacionados à cobertura contratada, não podendo a operadora, de forma unilateral, substituir-se ao profissional da saúde na definição do procedimento mais adequado ao caso clínico. No presente caso, o exame Teste de Liberação Interferon-Gama (IGRA - Interferon Gamma Release Assay) foi prescrito pelo médico pneumologista responsável pelo tratamento do autor, com o objetivo de confirmar ou afastar o diagnóstico de tuberculose latente, diante da persistência de sintomas respiratórios graves e da perda de peso progressiva. Trata-se de medida diagnóstica essencial e urgente, recomendada em razão da especificidade e confiabilidade superiores a outros métodos convencionais, especialmente em pacientes vacinados com BCG, como amplamente reconhecido pela comunidade médica. A recusa do plano de saúde à cobertura do exame, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se sustenta. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou negar procedimentos que se mostrem indispensáveis ao diagnóstico e à preservação da saúde do paciente, sob pena de ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. Importante frisar que o direito à saúde é consagrado como direito fundamental pela Constituição da República de 1988, nos seguintes termos: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Embora a Constituição atribua ao Estado o dever primário de assegurar o direito à saúde, este se estende às entidades privadas que atuam na prestação de serviços de assistência à saúde suplementar, sendo exigível que tais prestadores adotem conduta compatível com a preservação da vida, da saúde e da integridade física dos usuários. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre o consumidor e os planos de saúde, assegura ao consumidor a proteção contra cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais, como o direito à saúde e ao tratamento adequado. Nesse sentido, são nulas as cláusulas contratuais que se revelam incompatíveis com a boa-fé e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do CDC. Assim, é ilegítima a recusa da operadora em autorizar a realização do exame IGRA, por se tratar de procedimento prescrito por profissional habilitado, essencial à confirmação diagnóstica e ao início do tratamento necessário, sendo seu custeio de responsabilidade do plano de saúde. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão para o fim de condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer à parte autora a realização do exame/procedimento o exame de IGRA – Pesquisa Imunológica para M. tuberculosis (código 40324648), nos termos da prescrição médica (id. 124655565). Condeno, ainda, a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001

ID: 291044291

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859657-97.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

Intimação

Advogados:

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, representada por sua genitora Fernanda Georgia Lima de Araújo contra a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora, em síntese, que: a) a menor, beneficiária do plano de saúde demandado, apresenta, desde o seu nascimento, episódios frequentes de Otite Média, tendo o seu quadro agravado para Otite Média Crônica Supurativa com perfuração timpânica e comprometimento da mastoide; b) foi submetida a cirurgia e tratamentos anteriores, sem êxito, continuando a sofrer constantes crises de dor, secreção auricular, além de perda progressiva da audição; c) após exaustivas tentativas de localizar um profissional na área de cobertura contratual da Unimed Natal, a pediatra Dra. Marleide Alves orientou os pais da criança a buscar tratamento fora do estado, uma vez que não havia especialista local disposto a realizar os procedimentos cirúrgicos corretivos necessários; d) a única alternativa viável encontrada foi o Dr Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed atuante em Recife/PE, que solicitou a realização de uma série de procedimentos cirúrgicos complexos, incluindo timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia, todos essenciais para o tratamento da condição da menor; e) o plano de saúde demandado negou a cobertura ao argumento de que o médico solicitante atua fora da rede credenciada. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para obter a cobertura dos procedimentos solicitados. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e indenização por danos morais. Em decisão de ID 130221978 o plano de saúde foi intimado a informar acerca da existência de profissional médico credenciado no Estado do RN capacitado para a realização de REOPERAÇÃO da parte autora, ocasião em que colacionou aos autos uma relação (ID. 130500354) de clínicas e três profissionais habilitados a realizar o procedimento de "Turbinectomia Ou Turbinoplastia – Unilateral". Intimada a se manifestar, a parte autora juntou aos autos três novos laudos relativos ao quadro clínico da paciente corroborando a opção terapêutica do médico assistente (ID. 130503160). A tutela de urgência foi deferida na decisão de ID 130522682. A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0812759-91.2024.8.20.0000) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, o qual foi negado provimento pela Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em acórdão de ID. 153027134. Através da petição de ID 130896955 a parte ré comprovou o cumprimento da decisão proferida. Em ID 132012226 a ré apresentou contestação impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito alegou, em síntese, que a negativa do plano se deu em razão de ausência de cobertura, tendo em vista tratar-se de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual. Sustenta que agiu em estrito cumprimento das disposições contratuais, uma vez que se trata de procedimento eletivo, sem caráter de urgência. Alega que não houve prática de qualquer ato ilícito. Por fim, requereu a improcedência da demanda. Intimados a manifestar interesse na produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência da ação. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Quanto à impugnação à justiça gratuita, o plano de saúde demandado sustenta que a parte autora não faz jus ao citado benefício. Contudo, cumpre ressaltar que o art. 99, § 2º, do CPC, prevê que: "o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos". Ademais, o §3º do citado artigo prevê que: “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.” Nesse sentido, muito embora o réu alegue que a autora possua condições de arcar com as despesas processuais, deixou de trazer aos autos elementos suficientes a descaracterizar a hipossuficiência financeira para os fins da concessão da gratuidade judiciária, razão pela qual rejeito a impugnação. Passo à análise do mérito. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. A controvérsia central reside na negativa da Unimed Natal em custear os procedimentos cirúrgicos de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO sob a alegação de que o médico solicitante atuava em Recife/PE, fora da área de abrangência do contrato. Compulsando a documentação presente nos autos, restou comprovada, de forma inequívoca, a gravidade do quadro de saúde da menor Maria Laura, caracterizado por Otite Média Crônica Supurativa, perda auditiva progressiva e infecções recorrentes, que não foram solucionadas por tratamentos clínicos e cirurgia prévia. O laudo médico do Dr. Aquiles Leal (ID 130162339) detalha os sérios riscos de complicações em caso de não realização dos procedimentos, tais como surdez profunda irreversível, paralisia facial periférica, abscessos intracranianos, meningoencefalite e trombose dos seios venosos cerebrais, além de dor, secreção contínua e impacto no desenvolvimento social e frequência escolar da criança. Portanto, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos (timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia) é manifesta e urgente, não se tratando de procedimento eletivo como alegado pelo plano de saúde. A própria persistência e agravamento dos sintomas, mesmo após tratamentos exaustivos e uma cirurgia anterior sem êxito, comprovam a urgência da intervenção. Vale ressalvar que, inicialmente, buscou-se a comprovação da existência de profissional qualificado e disponível na rede credenciada da Unimed Natal para a realização dos procedimentos complexos pleiteados. A resposta da Unimed, contudo, foi lacônica e insuficiente, limitando-se a indicar profissionais para apenas um dos procedimentos (turbinectomia ou turbinoplastia unilateral) e não demonstrou a capacidade técnica ou a disponibilidade para a realização do conjunto de cirurgias complexas exigidas pelo quadro da menor. A jurisprudência consolidada é clara ao determinar que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. REJEIÇÃO. MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. NECESSIDADE PREEMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL MANTIDO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022) No caso em tela, ficou patente a insuficiência da rede credenciada da Unimed Natal para atender a complexidade e urgência do caso, o que foi corroborado pela indicação da pediatra da menor para buscar tratamento fora do estado. Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, a negativa indevida e injustificada de cobertura de um tratamento médico essencial, especialmente em um caso que envolve a saúde e a vida de uma criança e a gravidade do quadro clínico, causa abalo psicológico, sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor do cotidiano. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na não autorização de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência de ID 130522682, que determinou à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que autorize a cobertura em favor de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, criança de oito anos de idade, representada por sua genitora FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO, dos procedimentos cirúrgicos de adenoidectomia por videolaparoscopia, timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular, timpanotomia exploradora unilateral, turbinectomia ou turbinoplastia unilateral e monitorização do nervo facial, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, Dr. Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed, atuante em Recife/PE. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar A UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 4 de junho de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001

ID: 291044295

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0859657-97.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

MARCO AURELIO PEDROSA MANICOBA JUNIOR

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARCO AURELIO PEDROSA MANICOBA JUNIOR

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0859657-97.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, representada por sua genitora Fernanda Georgia Lima de Araújo contra a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alega a parte autora, em síntese, que: a) a menor, beneficiária do plano de saúde demandado, apresenta, desde o seu nascimento, episódios frequentes de Otite Média, tendo o seu quadro agravado para Otite Média Crônica Supurativa com perfuração timpânica e comprometimento da mastoide; b) foi submetida a cirurgia e tratamentos anteriores, sem êxito, continuando a sofrer constantes crises de dor, secreção auricular, além de perda progressiva da audição; c) após exaustivas tentativas de localizar um profissional na área de cobertura contratual da Unimed Natal, a pediatra Dra. Marleide Alves orientou os pais da criança a buscar tratamento fora do estado, uma vez que não havia especialista local disposto a realizar os procedimentos cirúrgicos corretivos necessários; d) a única alternativa viável encontrada foi o Dr Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed atuante em Recife/PE, que solicitou a realização de uma série de procedimentos cirúrgicos complexos, incluindo timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia, todos essenciais para o tratamento da condição da menor; e) o plano de saúde demandado negou a cobertura ao argumento de que o médico solicitante atua fora da rede credenciada. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para obter a cobertura dos procedimentos solicitados. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e indenização por danos morais. Em decisão de ID 130221978 o plano de saúde foi intimado a informar acerca da existência de profissional médico credenciado no Estado do RN capacitado para a realização de REOPERAÇÃO da parte autora, ocasião em que colacionou aos autos uma relação (ID. 130500354) de clínicas e três profissionais habilitados a realizar o procedimento de "Turbinectomia Ou Turbinoplastia – Unilateral". Intimada a se manifestar, a parte autora juntou aos autos três novos laudos relativos ao quadro clínico da paciente corroborando a opção terapêutica do médico assistente (ID. 130503160). A tutela de urgência foi deferida na decisão de ID 130522682. A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0812759-91.2024.8.20.0000) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, o qual foi negado provimento pela Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em acórdão de ID. 153027134. Através da petição de ID 130896955 a parte ré comprovou o cumprimento da decisão proferida. Em ID 132012226 a ré apresentou contestação impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito alegou, em síntese, que a negativa do plano se deu em razão de ausência de cobertura, tendo em vista tratar-se de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual. Sustenta que agiu em estrito cumprimento das disposições contratuais, uma vez que se trata de procedimento eletivo, sem caráter de urgência. Alega que não houve prática de qualquer ato ilícito. Por fim, requereu a improcedência da demanda. Intimados a manifestar interesse na produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência da ação. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Quanto à impugnação à justiça gratuita, o plano de saúde demandado sustenta que a parte autora não faz jus ao citado benefício. Contudo, cumpre ressaltar que o art. 99, § 2º, do CPC, prevê que: "o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos". Ademais, o §3º do citado artigo prevê que: “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.” Nesse sentido, muito embora o réu alegue que a autora possua condições de arcar com as despesas processuais, deixou de trazer aos autos elementos suficientes a descaracterizar a hipossuficiência financeira para os fins da concessão da gratuidade judiciária, razão pela qual rejeito a impugnação. Passo à análise do mérito. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. A controvérsia central reside na negativa da Unimed Natal em custear os procedimentos cirúrgicos de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO sob a alegação de que o médico solicitante atuava em Recife/PE, fora da área de abrangência do contrato. Compulsando a documentação presente nos autos, restou comprovada, de forma inequívoca, a gravidade do quadro de saúde da menor Maria Laura, caracterizado por Otite Média Crônica Supurativa, perda auditiva progressiva e infecções recorrentes, que não foram solucionadas por tratamentos clínicos e cirurgia prévia. O laudo médico do Dr. Aquiles Leal (ID 130162339) detalha os sérios riscos de complicações em caso de não realização dos procedimentos, tais como surdez profunda irreversível, paralisia facial periférica, abscessos intracranianos, meningoencefalite e trombose dos seios venosos cerebrais, além de dor, secreção contínua e impacto no desenvolvimento social e frequência escolar da criança. Portanto, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos (timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução ossicular, timpanotomia exploradora, monitorização do nervo facial, adenoidectomia e turbinoplastia) é manifesta e urgente, não se tratando de procedimento eletivo como alegado pelo plano de saúde. A própria persistência e agravamento dos sintomas, mesmo após tratamentos exaustivos e uma cirurgia anterior sem êxito, comprovam a urgência da intervenção. Vale ressalvar que, inicialmente, buscou-se a comprovação da existência de profissional qualificado e disponível na rede credenciada da Unimed Natal para a realização dos procedimentos complexos pleiteados. A resposta da Unimed, contudo, foi lacônica e insuficiente, limitando-se a indicar profissionais para apenas um dos procedimentos (turbinectomia ou turbinoplastia unilateral) e não demonstrou a capacidade técnica ou a disponibilidade para a realização do conjunto de cirurgias complexas exigidas pelo quadro da menor. A jurisprudência consolidada é clara ao determinar que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. REJEIÇÃO. MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. NECESSIDADE PREEMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL MANTIDO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/10/2022) No caso em tela, ficou patente a insuficiência da rede credenciada da Unimed Natal para atender a complexidade e urgência do caso, o que foi corroborado pela indicação da pediatra da menor para buscar tratamento fora do estado. Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, a negativa indevida e injustificada de cobertura de um tratamento médico essencial, especialmente em um caso que envolve a saúde e a vida de uma criança e a gravidade do quadro clínico, causa abalo psicológico, sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor do cotidiano. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na não autorização de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência de ID 130522682, que determinou à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que autorize a cobertura em favor de MARIA LAURA DE LIMA VENÂNCIO, criança de oito anos de idade, representada por sua genitora FERNANDA GEORGIA LIMA DE ARAUJO, dos procedimentos cirúrgicos de adenoidectomia por videolaparoscopia, timpanomastoidectomia, timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular, timpanotomia exploradora unilateral, turbinectomia ou turbinoplastia unilateral e monitorização do nervo facial, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, Dr. Aquiles Leal, otorrinolaringologista credenciado pela Unimed, atuante em Recife/PE. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar A UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 4 de junho de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Amil Assistencia Medica Internacional S A x Bruno Bastos Pessoa Da Silva

ID: 315788108

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0119089-43.2022.8.19.0001

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A

Polo Passivo:

BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outr… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outras / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Ação: 0119089-43.2022.8.19.0001 Protocolo: 3204/2023.00968619 RECTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A ADVOGADO: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA OAB/RJ-125421 ADVOGADO: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES OAB/RJ-120077 RECORRIDO: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA ADVOGADO: JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA OAB/RJ-110399 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recursos Especiais Cíveis nº 0119089-43.2022.8.19.0001 Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Recorrido: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA DECISÃO Trata-se de recursos especiais tempestivos, acostados às fls. 652/667 e 760/764, ambos com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, interpostos em face dos acórdãos da Décima Quarta Câmara de Direito Privado, de fls. 573/582, 628/636, assim ementados: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DESCONSTITUIÇÃO DE DÉBITO E INDENIZATÓRIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA POR PRAZO SUPERIOR A 30 DIAS. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 357 DO TJRJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL." "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INOCORRÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO." Determinada a devolução do feito para eventual juízo de retratação, este foi refutado, na forma da ementa abaixo transcrita: "Trata-se de juízo de retratação determinado pela Terceira Vice- Presidência por força do julgamento do Recurso Especial 1.809.486/SP, paradigma do Tema nº 1032, pelo e. Superior Tribunal de Justiça, no qual se firmou a seguinte tese: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro." Inexistência de cláusula que informe a coparticipação. Acórdão não divergente com o entendimento firmado na tese. Juízo de retratação negativo." Em seu recurso especial de fls. 652/667, a recorrente alega violação aos artigos 16, VIII e 12 VI da Lei 9.656/98, 54, §§ 3º e 4º do CDC e 1022, II do CPC. Alega, ainda, que o acórdão recorrido não observou o que restou definido a partir do Tema 1.032 do STJ. Alega violação ao artigo 1022, II, do CPC, sob a alegação de não ter sido apreciadas a validade da cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica após o 30º dia de internação. Aduz que o acórdão violou os artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC, sob a alegação de legalidade da cláusula limitativa. Contrarrazões não apresentadas. Inconformado, em suas razões recursais de fls. 760/764, o recorrente alega violação artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, a não responsabilização pelo custeio integral do tratamento prescrito ao autor, caso realizado fora da rede credenciada, devendo o custeio ocorrer dentro da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Contrarrazões apresentadas às fls. 781/788. É o brevíssimo relatório. A lide originária versa sobre ação de obrigação de fazer em que o ora recorrido pleiteia que a ré, ora recorrente, autorize e mantenha sua internação pelo tempo determinado em laudo médico, além de compensação extrapatrimonial. Sobreveio sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a Ré A sentença proferida em 1º grau, julgou procedente os pedidos autorais para condenar a Ré a manter a internação psiquiátrica do Autor e a lhe compensar pelos danos morais sofridos no valor de R$10.000,00. O Colegiado negou provimento ao recurso da Recorrente. I - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 652/667 Primeiramente, afasta-se a aplicação do Tema nº 1032 do STJ para efeitos de aplicação da sistemática dos recursos repetitivos, uma vez que o acórdão expressamente afirmou que não há cláusula prevendo a coparticipação, conforme trecho que ora se transcreve: "Compulsando detidamente os autos, notadamente o contrato estabelecido entre as partes index 36, verifica-se que não há cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos dos beneficiários do plano de saúde aqui discutido. Melhor explicando, não há no contrato de saúde, nem foi juntado nenhum aditivo, no qual constasse cláusula de coparticipação expressamente acertada informando ao autor que ele arcaria com metade do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos. E tal limitação deve ser comunicada de forma clara ao beneficiário do plano de saúde conforme se infere do voto do relator do repetitivo mencionado (RECURSO ESPECIAL Nº 1.755.866 - SP), Ministro Marco Buzzi, confira-se: (...) Cabe destacar que desde a inicial o autor afirma que o contrato de saúde não teria esta cláusula que restringiria o custeio integral da internação por transtornos psiquiátricos somente ao prazo de 30 dias. Sendo certo que no decorrer do processo, a operadora de saúde teve chance de se manifestar acerca desta questão, no entanto, tergiversou e nada disse. Assim, diante da inexistência de cláusula contratual clara e expressa, comunicando ao autor beneficiário sobre a coparticipação, incabível a aplicação da Tese firmada pelo STJ em sede de julgamento de recursos repetitivos (Tema 1032) ao presente caso. Quanto à indenização por danos morais, devida, eis que a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor para além do 30º dia, se deu baseada em cláusula contratual inexistente, atraindo a incidência da Súmula 399 deste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:" Passa-se, pois, à análise de admissibilidade do recurso especial. O recurso especial não comporta admissão em relação à alegação de ofensa ao artigo 1022, II, do Código de Processo Civil, uma vez que não se vislumbra na hipótese vertente que o acórdão recorrido padeça dos vícios descritos no citado dispositivo legal. De acordo com orientação da Corte Superior, "não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta" (AgInt no AREsp n. 1.760.223/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). Nesse mesmo sentido: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. VIOLAÇÃO AO ART. 1022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. IMPOSTO DE RENDA DAS PESSOAS FÍSICAS. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE ENTIDADE DE PREVIDÊNCIA PRIVADA. PRETENSÃO DE SER CONSIDERADO SOMENTE O LÍQUIDO. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DO IMPOSTO SOBRE A TOTALIDADE DOS RENDIMENTOS. POSSIBILIDADE APENAS DE DEDUÇÃO DA BASE DE CÁLCULO FORMADA POR TODOS OS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DAS CONTRIBUIÇÕES À ENTIDADE, OBSERVADO O LIMITE LEGAL DE 12% DO TOTAL DE RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS. 1. Constata-se que não se configurou a ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. 2. Na hipótese dos autos, a parte insurgente busca a reforma do aresto impugnado, sob o argumento de que o Tribunal Regional não se pronunciou sobre o tema ventilado no recurso de Embargos de Declaração. Todavia, constata-se que o acórdão impugnado está bem fundamentado, inexistindo omissão ou contradição. 3. Registre-se, portanto, que da análise dos autos extrai-se ter a Corte a quo examinado e decidido, fundamentadamente, todas as questões postas ao seu crivo, não cabendo falar em negativa de prestação jurisdicional. (...) 10. Agravos Internos não providos. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.998.278/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE RESOLUÇÃO DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR INADIMPLEMENTO CONTRATUAL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp n. 1.768.573/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022) Da leitura dos acórdãos, é possível extrair que o Colegiado adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. Não há como reconhecer a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. Nessa linha de raciocínio, o magistrado não precisa, ao julgar a ação, examinar todos os fundamentos. Sendo um dos fundamentos aventados suficiente para a conclusão do acórdão, o Colegiado não está obrigado ao exame dos demais. Note-se que "não há falar em ofensa ao art. 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos" (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.005.872/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). No caso vertente, o órgão julgador apreciou com coerência, clareza e devida fundamentação as teses suscitadas durante o processo judicial, bem como abordou as questões apresentadas pelas partes de forma suficiente a formar e demonstrar seu convencimento, em obediência ao que determinam o artigo 93, IX, da Constituição da República e, a contrario sensu, o artigo 489, §1º, do CPC. Com relação às demais, violações, o detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido que concluiu pela abusividade da recusa em autorizar a internação do autor por inexistir no contrato cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos do beneficiário, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Dessa maneira, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO." II - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 760/764 Com efeito, não cabe recurso excepcional em face de acórdão proferido em exercício do juízo de retratação, conforme se extrai da leitura do art. 1041, caput e parágrafos, do CPC. Após o exercício do juízo de retratação, somente é possível (i) a remessa do recurso especial ou extraordinário ao respectivo tribunal superior, caso seja mantido o acórdão divergente pelo tribunal de origem; (ii) a remessa do recurso ao tribunal superior para julgamento das demais questões, depois do reexame pelo órgão de origem e independentemente de ratificação do recurso. À propósito: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. NÃO VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022, CPC/2015. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 7/STJ. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 283 E 284/STF. (...) II - Anote-se, incialmente, para delimitação da matéria devolvida ao STJ, que quanto à matéria de mérito objeto de julgamento em recurso especial repetitivo, não é cabível o recurso especial quando interposto contra acórdão proferido após juízo de retratação, no âmbito da sistemática dos recursos especiais repetitivos, uma vez que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe 1º/4/2014). Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgRg no AREsp 732.417/PB, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 23/09/2016; AgInt no AREsp 1113091/PE, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 24/05/2018; AgInt nos EDcl no AREsp 1093907/MT, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/10/2017, DJe 24/10/2017; e AgInt no TP 473/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017. (...) IX - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.962.279/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO PREVISTO NO ART. 1030, § 2º, CPC. NEGATIVA DE PROVIMENTO. MANUTENÇÃO DA APLICAÇÃO DA TESE REPETITIVA. INTERPOSIÇÃO DE NOVO RECURSO ESPECIAL. NÃO CABIMENTO. 1. O STJ firmou compreensão de que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 18/3/2014, DJe 1º/4/2014). 2. Inadmissível, pois, a interposição de novo recurso especial contra acórdão que, em juízo de retratação, nega provimento ao agravo interno apresentado com base no art. 1030, § 2º, do CPC, por considerar que o entendimento adotado está de acordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no recurso representativo da controvérsia. Precedentes: AgInt no AREsp 945.255/PA, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 11/9/2018, DJe 8/10/2018; AgInt no AREsp 908.392/DF, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 16/2/2017, DJe 23/2/2017; AgRg no AREsp 552.339/DF, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/9/2014, DJe 30/9/2014. (...) (AgInt no AREsp n. 2.191.676/MA, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 3/4/2023.) "RE 1127497 Relator(a): Min. ROBERTO BARROSO Julgamento: 25/06/2018 - Publicação: 29/06/2018 DECISÃO: Trata-se de processo que teve agravo de instrumento em recurso extraordinário interposto pelo INSS sobrestado para que se aguardasse o julgamento do mérito do RE 653.115, Rel. Min. Gilmar Mendes, submetido à sistemática da repercussão geral. Julgado o mérito do recurso extraordinário paradigma pelo Supremo Tribunal Federal (STF), foi determinado, pela Presidência das Turmas Recursais do Rio Grande do Sul, o retorno dos autos à Turma Recursal de origem para que fosse feita a devida adequação do acórdão em relação ao decidido pela STF. A Turma recursal exerceu juízo de retratação sobre o julgado (...), cabe ao Vice-presidente do Tribunal de origem aplicar aos recursos extraordinários sobrestados os efeitos da decisão dada pelo Supremo Tribunal Federal em repercussão geral. É incabível a interposição de novo recurso extraordinário contra decisões dessa natureza, de modo que o único recurso cabível na hipótese seria o agravo interno perante o Tribunal de origem (art. 1.030, § 2º)." EMENTA Agravos regimentais em recurso extraordinário com agravo. Matéria criminal. Interposição de dois agravos regimentais pela mesma parte contra a mesma decisão. Análise do primeiro recurso: decisão mista. Capítulo no qual se aplica a sistemática da repercussão geral. Não cabimento de recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal. Questões remanescentes. Alegada ofensa ao princípio do juiz natural. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Precedentes. Interposição de segundo agravo regimental pela mesma parte, impugnando a mesma decisão monocrática que já foi objeto de anterior recurso. Princípio da unirrecorribilidade. Violação. Ocorrência. Primeiro agravo regimental não provido e segundo agravo regimental do qual não se conhece. 1. É incabível recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal contra a aplicação da sistemática da repercussão geral no juízo de origem. 2. A orientação consolidada na Corte foi agasalhada no Código de Processo Civil de 2015, o qual prevê como instrumento processual adequado contra a aplicação do instituto da repercussão geral a interposição de agravo interno perante o próprio tribunal de origem (art. 1.030, § 2º, do CPC). 3. Embora cabível, em tese, o agravo previsto no art. 1.042 do CPC quanto às questões remanescentes, não se presta o recurso extraordinário para a análise da legislação infraconstitucional. 4. O princípio da unirrecorribilidade, ressalvadas as hipóteses legais, impede a interposição cumulativa de mais de um recurso contra o mesmo julgado. (...) (ARE 1415812 AgR-segundo, Relator(a): DIAS TOFFOLI, Primeira Turma, julgado em 27-03-2023, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 12-04-2023 PUBLIC 13-04-2023) Assim, é incabível a interposição de novos recursos excepcionais contra decisões colegiadas proferidas em juízo positivo de retratação, razão pela qual este recurso especial não merece ser conhecido. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial de fls. 652/667 e NÃO CONHEÇO o recurso especial de fls. 760/764, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 1 de julho de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Amil Assistencia Medica Internacional S A x Bruno Bastos Pessoa Da Silva

ID: 315788269

Tribunal: TJRJ Órgão: 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO Classe: RECURSO ESPECIAL Nº Processo: 0119089-43.2022.8.19.0001

Data de Disponibilização: 08/07/2025

Polo Ativo:

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A

Polo Passivo:

BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA

RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

Advogados:

JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outr… *** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0119089-43.2022.8.19.0001 Assunto: Indenização Por Dano Moral - Outras / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Ação: 0119089-43.2022.8.19.0001 Protocolo: 3204/2023.00968619 RECTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A ADVOGADO: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA OAB/RJ-125421 ADVOGADO: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES OAB/RJ-120077 RECORRIDO: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA ADVOGADO: JOSÉ GUILHERME ROMANO DA SILVA PEREIRA OAB/RJ-110399 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recursos Especiais Cíveis nº 0119089-43.2022.8.19.0001 Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Recorrido: BRUNO BASTOS PESSOA DA SILVA DECISÃO Trata-se de recursos especiais tempestivos, acostados às fls. 652/667 e 760/764, ambos com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, interpostos em face dos acórdãos da Décima Quarta Câmara de Direito Privado, de fls. 573/582, 628/636, assim ementados: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DESCONSTITUIÇÃO DE DÉBITO E INDENIZATÓRIA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA POR PRAZO SUPERIOR A 30 DIAS. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 357 DO TJRJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL." "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INOCORRÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO." Determinada a devolução do feito para eventual juízo de retratação, este foi refutado, na forma da ementa abaixo transcrita: "Trata-se de juízo de retratação determinado pela Terceira Vice- Presidência por força do julgamento do Recurso Especial 1.809.486/SP, paradigma do Tema nº 1032, pelo e. Superior Tribunal de Justiça, no qual se firmou a seguinte tese: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro." Inexistência de cláusula que informe a coparticipação. Acórdão não divergente com o entendimento firmado na tese. Juízo de retratação negativo." Em seu recurso especial de fls. 652/667, a recorrente alega violação aos artigos 16, VIII e 12 VI da Lei 9.656/98, 54, §§ 3º e 4º do CDC e 1022, II do CPC. Alega, ainda, que o acórdão recorrido não observou o que restou definido a partir do Tema 1.032 do STJ. Alega violação ao artigo 1022, II, do CPC, sob a alegação de não ter sido apreciadas a validade da cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica após o 30º dia de internação. Aduz que o acórdão violou os artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC, sob a alegação de legalidade da cláusula limitativa. Contrarrazões não apresentadas. Inconformado, em suas razões recursais de fls. 760/764, o recorrente alega violação artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, a não responsabilização pelo custeio integral do tratamento prescrito ao autor, caso realizado fora da rede credenciada, devendo o custeio ocorrer dentro da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Contrarrazões apresentadas às fls. 781/788. É o brevíssimo relatório. A lide originária versa sobre ação de obrigação de fazer em que o ora recorrido pleiteia que a ré, ora recorrente, autorize e mantenha sua internação pelo tempo determinado em laudo médico, além de compensação extrapatrimonial. Sobreveio sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a Ré A sentença proferida em 1º grau, julgou procedente os pedidos autorais para condenar a Ré a manter a internação psiquiátrica do Autor e a lhe compensar pelos danos morais sofridos no valor de R$10.000,00. O Colegiado negou provimento ao recurso da Recorrente. I - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 652/667 Primeiramente, afasta-se a aplicação do Tema nº 1032 do STJ para efeitos de aplicação da sistemática dos recursos repetitivos, uma vez que o acórdão expressamente afirmou que não há cláusula prevendo a coparticipação, conforme trecho que ora se transcreve: "Compulsando detidamente os autos, notadamente o contrato estabelecido entre as partes index 36, verifica-se que não há cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos dos beneficiários do plano de saúde aqui discutido. Melhor explicando, não há no contrato de saúde, nem foi juntado nenhum aditivo, no qual constasse cláusula de coparticipação expressamente acertada informando ao autor que ele arcaria com metade do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos. E tal limitação deve ser comunicada de forma clara ao beneficiário do plano de saúde conforme se infere do voto do relator do repetitivo mencionado (RECURSO ESPECIAL Nº 1.755.866 - SP), Ministro Marco Buzzi, confira-se: (...) Cabe destacar que desde a inicial o autor afirma que o contrato de saúde não teria esta cláusula que restringiria o custeio integral da internação por transtornos psiquiátricos somente ao prazo de 30 dias. Sendo certo que no decorrer do processo, a operadora de saúde teve chance de se manifestar acerca desta questão, no entanto, tergiversou e nada disse. Assim, diante da inexistência de cláusula contratual clara e expressa, comunicando ao autor beneficiário sobre a coparticipação, incabível a aplicação da Tese firmada pelo STJ em sede de julgamento de recursos repetitivos (Tema 1032) ao presente caso. Quanto à indenização por danos morais, devida, eis que a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor para além do 30º dia, se deu baseada em cláusula contratual inexistente, atraindo a incidência da Súmula 399 deste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:" Passa-se, pois, à análise de admissibilidade do recurso especial. O recurso especial não comporta admissão em relação à alegação de ofensa ao artigo 1022, II, do Código de Processo Civil, uma vez que não se vislumbra na hipótese vertente que o acórdão recorrido padeça dos vícios descritos no citado dispositivo legal. De acordo com orientação da Corte Superior, "não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta" (AgInt no AREsp n. 1.760.223/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). Nesse mesmo sentido: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. VIOLAÇÃO AO ART. 1022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. IMPOSTO DE RENDA DAS PESSOAS FÍSICAS. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE ENTIDADE DE PREVIDÊNCIA PRIVADA. PRETENSÃO DE SER CONSIDERADO SOMENTE O LÍQUIDO. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DO IMPOSTO SOBRE A TOTALIDADE DOS RENDIMENTOS. POSSIBILIDADE APENAS DE DEDUÇÃO DA BASE DE CÁLCULO FORMADA POR TODOS OS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DAS CONTRIBUIÇÕES À ENTIDADE, OBSERVADO O LIMITE LEGAL DE 12% DO TOTAL DE RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS. 1. Constata-se que não se configurou a ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. 2. Na hipótese dos autos, a parte insurgente busca a reforma do aresto impugnado, sob o argumento de que o Tribunal Regional não se pronunciou sobre o tema ventilado no recurso de Embargos de Declaração. Todavia, constata-se que o acórdão impugnado está bem fundamentado, inexistindo omissão ou contradição. 3. Registre-se, portanto, que da análise dos autos extrai-se ter a Corte a quo examinado e decidido, fundamentadamente, todas as questões postas ao seu crivo, não cabendo falar em negativa de prestação jurisdicional. (...) 10. Agravos Internos não providos. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.998.278/AL, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE RESOLUÇÃO DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR INADIMPLEMENTO CONTRATUAL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp n. 1.768.573/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022) Da leitura dos acórdãos, é possível extrair que o Colegiado adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. Não há como reconhecer a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. Nessa linha de raciocínio, o magistrado não precisa, ao julgar a ação, examinar todos os fundamentos. Sendo um dos fundamentos aventados suficiente para a conclusão do acórdão, o Colegiado não está obrigado ao exame dos demais. Note-se que "não há falar em ofensa ao art. 1022 do CPC/15, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos" (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.005.872/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). No caso vertente, o órgão julgador apreciou com coerência, clareza e devida fundamentação as teses suscitadas durante o processo judicial, bem como abordou as questões apresentadas pelas partes de forma suficiente a formar e demonstrar seu convencimento, em obediência ao que determinam o artigo 93, IX, da Constituição da República e, a contrario sensu, o artigo 489, §1º, do CPC. Com relação às demais, violações, o detido exame das razões recursais revela que o recorrente, ao impugnar o acórdão recorrido que concluiu pela abusividade da recusa em autorizar a internação do autor por inexistir no contrato cláusula referente às restrições e limitações quanto ao tratamento de transtornos psiquiátricos do beneficiário, pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Oportuno realçar, a esse respeito, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(...) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". Dessa maneira, verifica-se que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, de modo que não merece trânsito o recurso especial, face ao óbice do Enunciado nº 7 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial). Nesse caminhar: "AgInt no AREsp 1036187 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0000136-2 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 27/06/2017 Data da Publicação/Fonte DJe 01/08/2017 Ementa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO." II - DO RECURSO ESPECIAL DE FLS. 760/764 Com efeito, não cabe recurso excepcional em face de acórdão proferido em exercício do juízo de retratação, conforme se extrai da leitura do art. 1041, caput e parágrafos, do CPC. Após o exercício do juízo de retratação, somente é possível (i) a remessa do recurso especial ou extraordinário ao respectivo tribunal superior, caso seja mantido o acórdão divergente pelo tribunal de origem; (ii) a remessa do recurso ao tribunal superior para julgamento das demais questões, depois do reexame pelo órgão de origem e independentemente de ratificação do recurso. À propósito: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. NÃO VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022, CPC/2015. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 7/STJ. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA N. 283 E 284/STF. (...) II - Anote-se, incialmente, para delimitação da matéria devolvida ao STJ, que quanto à matéria de mérito objeto de julgamento em recurso especial repetitivo, não é cabível o recurso especial quando interposto contra acórdão proferido após juízo de retratação, no âmbito da sistemática dos recursos especiais repetitivos, uma vez que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe 1º/4/2014). Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgRg no AREsp 732.417/PB, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 23/09/2016; AgInt no AREsp 1113091/PE, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 24/05/2018; AgInt nos EDcl no AREsp 1093907/MT, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/10/2017, DJe 24/10/2017; e AgInt no TP 473/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017. (...) IX - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.962.279/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO PREVISTO NO ART. 1030, § 2º, CPC. NEGATIVA DE PROVIMENTO. MANUTENÇÃO DA APLICAÇÃO DA TESE REPETITIVA. INTERPOSIÇÃO DE NOVO RECURSO ESPECIAL. NÃO CABIMENTO. 1. O STJ firmou compreensão de que "o único recurso cabível para impugnação sobre possíveis equívocos na aplicação do art. 543-B ou 543-C é o Agravo Interno a ser julgado pela Corte de origem, não havendo previsão legal de cabimento de recurso ou de outro remédio processual" (AgRg no AREsp 451.572/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 18/3/2014, DJe 1º/4/2014). 2. Inadmissível, pois, a interposição de novo recurso especial contra acórdão que, em juízo de retratação, nega provimento ao agravo interno apresentado com base no art. 1030, § 2º, do CPC, por considerar que o entendimento adotado está de acordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no recurso representativo da controvérsia. Precedentes: AgInt no AREsp 945.255/PA, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 11/9/2018, DJe 8/10/2018; AgInt no AREsp 908.392/DF, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 16/2/2017, DJe 23/2/2017; AgRg no AREsp 552.339/DF, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/9/2014, DJe 30/9/2014. (...) (AgInt no AREsp n. 2.191.676/MA, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 3/4/2023.) "RE 1127497 Relator(a): Min. ROBERTO BARROSO Julgamento: 25/06/2018 - Publicação: 29/06/2018 DECISÃO: Trata-se de processo que teve agravo de instrumento em recurso extraordinário interposto pelo INSS sobrestado para que se aguardasse o julgamento do mérito do RE 653.115, Rel. Min. Gilmar Mendes, submetido à sistemática da repercussão geral. Julgado o mérito do recurso extraordinário paradigma pelo Supremo Tribunal Federal (STF), foi determinado, pela Presidência das Turmas Recursais do Rio Grande do Sul, o retorno dos autos à Turma Recursal de origem para que fosse feita a devida adequação do acórdão em relação ao decidido pela STF. A Turma recursal exerceu juízo de retratação sobre o julgado (...), cabe ao Vice-presidente do Tribunal de origem aplicar aos recursos extraordinários sobrestados os efeitos da decisão dada pelo Supremo Tribunal Federal em repercussão geral. É incabível a interposição de novo recurso extraordinário contra decisões dessa natureza, de modo que o único recurso cabível na hipótese seria o agravo interno perante o Tribunal de origem (art. 1.030, § 2º)." EMENTA Agravos regimentais em recurso extraordinário com agravo. Matéria criminal. Interposição de dois agravos regimentais pela mesma parte contra a mesma decisão. Análise do primeiro recurso: decisão mista. Capítulo no qual se aplica a sistemática da repercussão geral. Não cabimento de recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal. Questões remanescentes. Alegada ofensa ao princípio do juiz natural. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Precedentes. Interposição de segundo agravo regimental pela mesma parte, impugnando a mesma decisão monocrática que já foi objeto de anterior recurso. Princípio da unirrecorribilidade. Violação. Ocorrência. Primeiro agravo regimental não provido e segundo agravo regimental do qual não se conhece. 1. É incabível recurso dirigido ao Supremo Tribunal Federal contra a aplicação da sistemática da repercussão geral no juízo de origem. 2. A orientação consolidada na Corte foi agasalhada no Código de Processo Civil de 2015, o qual prevê como instrumento processual adequado contra a aplicação do instituto da repercussão geral a interposição de agravo interno perante o próprio tribunal de origem (art. 1.030, § 2º, do CPC). 3. Embora cabível, em tese, o agravo previsto no art. 1.042 do CPC quanto às questões remanescentes, não se presta o recurso extraordinário para a análise da legislação infraconstitucional. 4. O princípio da unirrecorribilidade, ressalvadas as hipóteses legais, impede a interposição cumulativa de mais de um recurso contra o mesmo julgado. (...) (ARE 1415812 AgR-segundo, Relator(a): DIAS TOFFOLI, Primeira Turma, julgado em 27-03-2023, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 12-04-2023 PUBLIC 13-04-2023) Assim, é incabível a interposição de novos recursos excepcionais contra decisões colegiadas proferidas em juízo positivo de retratação, razão pela qual este recurso especial não merece ser conhecido. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial de fls. 652/667 e NÃO CONHEÇO o recurso especial de fls. 760/764, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Rio de Janeiro, 1 de julho de 2025. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 1001898-76.2025.8.26.0318

ID: 275845145

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Leme - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1001898-76.2025.8.26.0318

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

APARECIDA ELENIR FIORAMONTE TURATTI

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ADV: Natalie Barbosa do Nascimento (OAB 258981/RJ) Processo 1001898-76.2025.8.26.0318 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti - Vistos. Defiro os benefícios da justiça… ADV: Natalie Barbosa do Nascimento (OAB 258981/RJ) Processo 1001898-76.2025.8.26.0318 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti - Vistos. Defiro os benefícios da justiça gratuita à parte autora, ante a declaração que acompanha a inicial. Anote-se. Existem elementos suficientes para a concessão da tutela antecipada de urgência. Da análise dos autos, constatou-se que a beneficiária idosa, foi diagnosticada com demência frontotemporal (doença de Pick) em 2017, apresentando atualmente quadro de sintomas psiquiátricos graves (ansiedade, agitação psicomotora, ansiedade, medo importante, ideações suicidas), além de declínio cognitivo, sem resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além de apresentar diversos efeitos colaterais graves devido ao uso de polifarmácia neurológica (fls. 36), sendo-lhe, então, recomendado o uso sistêmico contínuo do extrato de Cannabis em uso do laboratório Medkaya rico em CBD full spectrum 6.000mg /30ml por frasco (200mg/mL), associado ao extrato de Cannabis equilibrado THC+CBD 300+300mg/30mL por frasco do mesmo laboratório, com o intuito de minimizar os impactos da doença que o acomete. Conforme consta do relatório médico (fls. 36/37), a beneficiária iniciou tratamento com extrato de Cannabis de espectro completo rico em CBD em abril de 2022, apresentando resposta muito positiva ao tratamento, com melhora significativa do quadro comportamental, de humor e até cognitivo, sem efeitos colaterais significativos e, além disso, permitindo a redução e retirada de medicamentos controlados que estavam trazendo diversos efeitos colaterais prejudiciais para o quadro. É inegável, portanto, a imprescindibilidade do tratamento da doença nos moldes do que fora prescrito, visto que a apelada não apresentou resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além dos diversos efeitos colaterais graves gerados pelo uso de polifarmácia neurológica, sendo, portanto, o tratamento fundamental na busca da qualidade de vida ou, ao menos, para minimizar os impactos da doença que a acomete. Desta forma, considerando o quadro fático e as particularidades do caso, imperioso reconhecer que a exclusão de cobertura ao tratamento medicamentoso constitui cláusula abusiva, ainda mais por se tratar de doença que possui cobertura pelo plano de saúde, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e atenta contra a própria natureza do contrato. Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e esta negou cobertura ao tratamento, conforme pgs. 38/41. Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, a beneficiária, visando estabelecer o equilíbrio do contrato. É necessário se estabelecer a irrelevância de que o plano de saúde da parte autora tenha sido contratado eventualmente antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e a ela não tenha sido adaptado. Os contratos envolvendo planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis. Apropriada, nesta quadra, a abalizada lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES no sentido de que "Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes ou beneficiários. Neste tipo contratual é normal que, com o passar dos anos, modifique-se a lei especial aplicável ou edite-se lei especial ao lado da lei geral já existente. É o que ocorre no caso em estudo, com o Código de Defesa do Consumidor como lei geral ratione materiae e a Lei 9.656/98, como lei especial ratione materiae. Face a reiterada jurisprudência brasileira, indiscutível, pois, hoje, que aos contratos de seguro e planos de saúde assinados antes da entrada em vigor da nova lei (e suas modificações) aplica-se somente o Código de Defesa do Consumidor e a legislação anterior especial aos seguros. A aplicação retroativa a estes contratos da nova Lei 9.656/98 somente poderá se dar por força do próprio Código de Defesa do Consumidor em um verdadeiro diálogo de fontes, como especificou Erik Jayme". De todo modo, a questão está pacificada pela Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". Ademais, vejamos o que dizem as Súmulas 96 e 102 do mesmo TJ/SP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não está previsto no rol de procedimentos da ANS." Outrossim, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Considerando que houve expressa indicação médica para o exame, não poderia a ré negar a cobertura, nos moldes pleiteados pelo médico que assiste o beneficiário. Confiram-se os seguintes precedentes da Colenda Corte Superior citada acima: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 25/02/2019, DJE 27/02/2019)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)" (negritos meus) Outrossim, cabe destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por intermédio de sua Diretoria Colegiada, fez publicar a Resolução nº 660, de 30 de março de 2022, definindo os critérios e procedimentos necessários para a importação do produto derivado da Cannabis, por pessoa física, para uso próprio e mediante prescrição de profissional legalmente autorizado. A autorização da ANVISA é medida que, embora não substitua o devido registro do fármaco em questão, revela controle estatal severo, evitando-se, deste modo, o consumo indiscriminado e potencialmente lesivo impedindo, inclusive, o enquadramento da conduta nas hipóteses do art. 10, inciso IV, da Lei 6.437/1977 e dos artigos 12 a 66 da Lei 6.360/1976. Neste ponto, relacionando-se ao caso em questão, importante mencionar que houve autorização excepcional (autorização de importação nº 036687.8028561/2025, validade até 10.04.2027) para a importação do produto derivada da Cannabis (Medkaya USA CBD) emitida pela ANVISA, devidamente colacionada aos autos pela autora (fls. 42/43). Assim, a despeito do C. Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido no Tema 990, deve ser aplicado ao caso o instituto do distinguishing, visto que o caso concreto não se encarta nos parâmetros de incidência do precedente vinculante, tendo em vista que, apesar de não ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o remédio teve sua importação excepcional autorizada pela agência. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1923107 SP 2021/0052340-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2021)" (negritos meus) É importante estabelecer ainda que, embora a Lei nº 9.656/98, no art. 10, VI, desobrigue os planos de saúde de fornecer medicamento para tratamento domiciliar, a situação deve ser entendida de forma excepcional, considerando-se a existência de rigorosa regulamentação em relação ao fornecimento do fármaco, diferenciando-o, inclusive, dos medicamentos que não se enquadram como antineoplásicos exceção legal à regra supracitada. Neste sentido, o entendimento perfilhado pelo E. TJSP: PLANO DE SAÚDE AUTORA PORTADORA DE FIBROMIALGIA REFRATÁRIA E OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS - RECOMENDADO MEDICAMENTO À BASE DE "CANABIDIOL" - MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ABUSIVIDADE DA RECUSA INTELIGÊNCIA DO INCISO IV DO ART. 51 DO CDC. PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP APROVAÇÃO DO "CANABIDIOL" PELA ANVISA (RDC 335 e 372, DE 2020) AUTORIZAÇÃO DE USO QUE EQUIVALE A REGISTRO MEDICAMENTO A SER MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO STJ FIRMADO EM SEDE DE RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - ALTERAÇÃO DOS ARTS. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 - NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1000816-09.2022.8.26.0223; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024)" (negritos meus) PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência decretada Inconformismo da operadora Não acolhimento Custeio do medicamento à base de canabidiol à autora (Promediol 200 mg/ml) Admissibilidade Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, especialmente para controle de sintomas relacionados a esclerose múltipla, como o caso dos autos Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso concreto Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1038719-08.2022.8.26.0602; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2024; Data de Registro: 15/04/2024)" (negritos meus) Por outro lado, poderá haver risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que sem o fornecimento deste tratamento, o próprio autor, que ainda é um frágil bebê de quatro meses de vida, poderá ter agravado seu problema de saúde, se tiver de aguardar o normal trâmite do processo. No confronto entre os bens jurídicos envolvidos, sem dúvida que o direito à saúde e à vida digna do cidadão, obrigação estatal imposta pela Constituição Federal (artigos 1º inciso III e 196), deve prevalecer sobre interesses patrimoniais. E de acordo com o art. 7º, II, da Lei nº 8.080/90, o SUS (Sistema Único de Saúde) garante a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva para atender cada caso em todos os níveis de complexidade. Assim, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia da saúde e da vida do paciente, deverá ele ser fornecido. Saliente-se que não há perigo de irreversibilidade fática do provimento antecipatório, não incidindo a vedação do artigo 300, § 3º, do CPC de 2015. Já se decidiu em hipótese semelhante: "Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Fornecimento de medicamento a base de canabidiol (Volcanic Full 6.000mg CBD) - Segurada diagnosticada com transtorno misto de depressão e ansiedade (CID 10F 41.2) e insônia (G 47.7), síndrome do pânico (CID 10 F41.0) e fibromialgia (CID 10 M 79.7), com fortes dores em todas as partes do corpo, além da fadiga crônica física e mental (F48.0), agravadas pelo desenvolvimento de doenças autoimunes como a Síndrome Desjogrem (CID M35.0) - Procedência do pedido - Apelo da ré - Exclusão de cobertura, sob o fundamento de não previsão contratual ou do rol da ANS, ou para uso domiciliar, que não se sustenta - Escolha do tratamento médico mais adequado à paciente que compete ao profissional que assiste a segurada - Aplicação da Súmula 102 desta Corte - Medicamento imprescindível ao tratamento somado ao fato de que a autora obteve autorização da ANVISA, conforme suas RN nº 335/2020 e 327/2019, para importar o medicamento - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que medicamentos incorporados ao rol apresentam eficácia similar para a patologia - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que corrobora a cobertura pela operadora do plano - Falta de registro na ANVISA que não serve de justificativa apta a embasar o pedido da ré - Ausência de previsão contratual sobre coparticipação nos custos de medicamentos - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono da autora (art. 85, §11 do CPC) - Não provimento.(TJSP; Apelação Cível 1017000-94.2023.8.26.0032; Relator (a):Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2024; Data de Registro: 05/08/2024)" (negritos meus) Assim, com base nos artigos 300 e 536 do Código de Processo Civil, e 51, inciso IV do CDC (Código de Defesa do Consumidor), DEFIRO a tutela antecipada de urgência, para que a requerida proceda à liberação e fornecimento à autora em endereço desta Comarca de Leme os medicamentos "extrato de cannabis espectro completo MEDKAYA rico em CBD 6000mg 30mL (200mg/mL) - 40 gts/mL, total de 36 embalagens; e "gummie de cannabis full spectrum MEDKAYA equilibrada CBD+THC -10+10 mg por gummie (30 gummies por frasco)", total de 24 embalagens (conforme laudo de pgs. 34/37), no prazo de dez (10) dias contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em favor da parte autora, limitada ao teto de R$ 50.000,00 para não se tornar abusiva e fonte de enriquecimento ilícito. Comunique-se à requerida por qualquer meio. A parte autora, pelo que descreve na inicial, ao menos por enquanto está expressando desejo de não estar interessada na audiência de conciliação ou mediação, conforme lhe faculta o inciso VII do artigo 319 do Novo CPC. Assim, deixo de designar tal audiência, ou de enviar os autos ao CEJUSC para tal fim, pois seria absoluto contrassenso e atentaria contra a duração razoável do processo ocupar pauta do Juízo ou do CEJUSC para realização de audiência quando já se sabe de antemão que a parte autora não tem interesse na auto composição. Cite(m)-se, ficando o(s) réu(s) advertido(s) do prazo de 15 (quinze) dias para apresentar a defesa, cujo termo inicial será contado na forma do artigo 231 do Novo CPC, de acordo com a forma em que for operada a citação, sob pena de serem presumidos como verdadeiros os fatos articulados na inicial, nos termos do artigo 344 do Novo Código de Processo Civil.Servirá a presente decisão, por cópia assinada digitalmente, como carta precatória e mandado classificado como URGENTE, para fins de citação e intimação. Int.

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Virginia Bispo De Oliveira Sousa x Unimed Nacional - Cooperativa Central

ID: 321257502

Tribunal: TJDFT Órgão: 3ª Vara Cível de Taguatinga Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0721521-30.2024.8.07.0007

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA

Polo Passivo:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

Sentença

Advogados:

RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

RENAN ROCHA DE CASTRO

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721521-30.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO … Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0721521-30.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A autora afirma, em resumo, que é segurada de apólice comercializada pela ré, tendo sido diagnosticada com câncer no peritônio e na pelve, apresentando tumores que afetam todo o seu sistema linfático. Defende que diversas vezes necessitou de medicamentos especiais, que foram negados pela requerida, e somente fornecidos por força de medida liminar em outros processos. Informa que atualmente se encontra em tratamento de quimioterapia, tendo o médico assistente solicitado o procedimento PetScan, prontamente negado pelo réu. Requer, portanto, em sede de tutela antecipada de urgência, a fim de determinar a imediata autorização e consequente a continuidade do tratamento, especificamente a autorização do PetScan. No mérito final, requer a condenação do réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e a confirmação da tutela de urgência, tornando certa a obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o procedimento PetScan. O pedido de tutela antecipada de urgência foi deferido (ID n. 210749834). A audiência de conciliação, realizada conforme ata de ID n. 217803704, restou infrutífera. A parte ré juntou a contestação de ID n. 213318385, na qual alega, em breve suma, que o procedimento requerido não possui cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS; que inexiste ilegalidade na cláusula contratual que limita os procedimentos conforme o rol da ANS; que o referido rol é taxativo; que há entendimento jurisprudencial sobre a licitude da exclusão de procedimentos excluídos do rol de procedimentos obrigatórios; e que inexiste dano moral. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial. A parte autora se manifestou em réplica (ID n. 221961480). Houve interposição de agravo de intrumento em face da decisão que deferiu a tutela de urgência, tendo sido improvido ao ID 240546649. A seguir vieram conclusos para sentença. É o breve relato. DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. Não havendo necessidade de produção de outras provas, ante os documentos juntados aos autos, cabível o julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Não foram aduzidas preliminares. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC. Outrossim, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1º, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato. No caso sob exame, mostra-se incontroversa a relação jurídica entre as partes e a recusa ao fornecimento do procedimento PetScan solicitado pelo médico da autora, sob alegação que se trata de técnica complexa, e que a ANS deve ser respeitada em suas decisões técnicas, não estando o referido tratamento incluído no rol de procedimentos de fornecimento obrigatório pelo Plano de Saúde, pelo que entende que os pedidos autorais devem ser julgados improcedentes. Entende-se, contudo, que o médico assistente do paciente é a pessoa mais indicada para prescrever o tratamento e os procedimetos necessários à sua cura, levando em conta suas características individuais e o custo/benefício do procedimento, o qual deve ser observado pelo plano de saúde, por força de observância do contrato, ao contrário do que defende o réu. Certo, ainda, que a previsão de cobertura para tratamento de determinada patologia – não houve negativa quanto a cobertura oferecida à patologia da autora - compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e fornecimento de equipamentos e medicamentos necessários ao tratamento. Assim sendo, havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento e material pedidos, eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Outrossim, a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS restou superada pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO TRATAMENTO. BOMBA DE INSULINA. MINIMED 780G. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. 1. Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3. Apontado de forma fundamenta pelo médico especialista assistente que a Agravante necessita do tratamento com uso do sistema de infusão de insulina comercialmente conhecido por minimed 780G de forma urgente, ao menos em análise sumária, é dever do plano de saúde providenciar o fornecimento ou custeio, já que a doença tem cobertura abrangida pelo contrato. 4. O periculum in mora está consubstanciado nas possíveis consequências da demora no fornecimento do tratamento, pois, segundo o médico assistente, "caso o tratamento não seja ajustado para que ela obtenha um controle adequado, a paciente corre grandes riscos de desenvolver complicações crônicas e irreversíveis e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a Sindrome "dead in bed" - morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme." 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1753427, 07143420320238070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 28/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, é dever contratual da requerida fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora, que comprova, pelos relatórios médicos de ID n. 210719817, n. 210719809, o diagnóstico de neoplasia maligna da qual é portadora e a necessidade da realização do tratamento indicado a fim de se adequar o tratamento ao atual estágio da doença. Ademais, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça já tem reconhecido a obrigatoriedade do custeio do exame PetScan, nos exatos termos do relatório médico da autora. Confira-se: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2º e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso. 2. A ré, ora recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4º Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial: “JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a decisão proferida em sede de tutela antecipada e CONFIRMAR que a Fundação ré GEAP - AUTOGESTAO EM SAUDE é responsável, pelo custeio das despesas do exame PET-CT, indicado pelo médico assistente da autora - ANA VITÓRIA BARBOSA GOMES, conforme pedido ID 73654658.”. 3. Preliminarmente, alega a incompetência do Juizado Especial, frente a complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados. 4. Afirma respeitar o rol de procedimentos, nos termos da Lei 9.656./98, tidos como cobertura mínima assistencial obrigatória para o tratamento das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde-OMS. Este rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, e tem caráter taxativo. A recorrente não negou cobertura à realização de tratamento da paciente/recorrida, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora. Afirma que o tipo de câncer do qual a parte/recorrida é portadora não está amparado no Pet-Scan Oncológico e, como não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN 428/2017/ANS, a recorrente não autorizou a cobertura do exame. Requer a reforma da sentença. 5. A recorrida, em contrarrazões, afirma que o exame foi solicitado por médico especialista e a Resolução citada pela recorrente é de 2017, ou seja, há 03 (três) anos sem atualização. Afirma que o rol apresentado é exemplificativo, conforme entendimento dos Tribunais Superiores. Requer a manutenção da sentença. 6. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5º, da Lei nº. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. 7. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1º, do seu estatuto social, assim: "Art. 1º A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ nº 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira". 8. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente autorização para realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame não estaria incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor, a Resolução Normativa 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 02/01/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28 ). Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 9. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração. 10. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).11. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 12. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 25170786), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 25170787), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1º c/c Lei 9.0995/95, Art. 5º).13. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano. 14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.15. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1368467, 0740662-47.2020.8.07.0016, Relator(a): EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/08/2021, publicado no DJe: 14/09/2021.) Quanto ao dano moral, sabe-se que o simples descumprimento do contrato não acarreta dano mora indenizável, via de regra, todavia, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente, em casos graves como o dos autos, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da consumidora, pondo em risco a sua saúde e neste caso até mesmo da sua sobrevivência, configurando violação aos seus direitos de personalidade e caracterizando o dever de indenizar, máxime ante o elevado grau de mortalidade de pacientes com tal patologia. Ademais, há de considerar as sucessivas negativas de cobertura por parte da requerida, que somente fornece tratamento médico à autora por meio do deferimento de liminares, em sede jurisdicional. Basta conferir os autos, no ID 210719811, para perceber que o réu se recusa, a todo custo, a fornecer o tratamento médico de que a autora necessita, somente agindo quando é compelido por ordem judicial. Quanto ao valor da indenização, levando-se em consideração a atual orientação do c. STJ para adoção do critério bifásico na fixação do valor de indenização por danos morais, bem assim a jurisprudência do TJDFT em casos semelhantes, é razoável e proporcional fixação do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da extensão dos danos experimentados nesse caso concreto, das reiteradas condutas ilícitas da requerida, da vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido e da condição econômica das partes. Destarte, deve ser confirmada a tutela de urgência deferida e condenada a ré, em definitivo, a autorizar e custear o procedimento médico aplicado à autora, bem como a indenizá-la pelos danos morais causados. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (1) CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 109042106) e DETERMINAR à ré que autorize/custeie exame Pet Scan (PET-CT com 18FDG), nos termos do relatório médico de ID 210719817, sob pena de multa já fixada. (2) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento. Ante a sucumbência, arcará a ré com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - -

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Hapvida Assistência Médica S/A x Aparecida Elenir Fioramonte Turatti e outros

ID: 308989421

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 4º Grupo - 8ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2183543-98.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTêNCIA MéDICA S/A

Polo Passivo:

APARECIDA ELENIR FIORAMONTE TURATTI TIAGO ROBERTO TURATTI

Despacho

Advogados:

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2183543-98.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2183543-98.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Leme - Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A - Agravado: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti (Por curador) - Agravado: Tiago Roberto Turatti (Curador(a)) - DESPACHO Agravo de Instrumento Processo nº 2183543-98.2025.8.26.0000 Relator(a): CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Agravada: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti Comarca: Leme Vistos. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A contra a r. decisão de fls. 49/59 que, nos autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Aparecida Elenir Fioramonte Turatti, deferiu a antecipação de tutela, nos seguintes termos: Vistos. Defiro os benefícios da justiça gratuita à parte autora, ante a declaração que acompanha a inicial. Anote-se. Existem elementos suficientes para a concessão da tutela antecipada de urgência. Da análise dos autos, constatou-se que a beneficiária idosa, foi diagnosticada com demência frontotemporal (doença de Pick) em 2017, apresentando atualmente quadro de sintomas psiquiátricos graves (ansiedade, agitação psicomotora, ansiedade, medo importante, ideações suicidas), além de declínio cognitivo, sem resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além de apresentar diversos efeitos colaterais graves devido ao uso de polifarmácia neurológica (fls. 36), sendo-lhe, então, recomendado o uso sistêmico contínuo do extrato de Cannabis em uso do laboratório Medkaya rico em CBD full spectrum 6.000mg /30ml por frasco (200mg/mL), associado ao extrato de Cannabis equilibrado THC+CBD 300+300mg/30mL por frasco do mesmo laboratório, com o intuito de minimizar os impactos da doença que o acomete. Conforme consta do relatório médico (fls. 36/37), a beneficiária iniciou tratamento com extrato de Cannabis de espectro completo rico em CBD em abril de 2022, apresentando resposta muito positiva ao tratamento, com melhora significativa do quadro comportamental, de humor e até cognitivo, sem efeitos colaterais significativos e, além disso, permitindo a redução e retirada de medicamentos controlados que estavam trazendo diversos efeitos colaterais prejudiciais para o quadro. É inegável, portanto, a imprescindibilidade do tratamento da doença nos moldes do que fora prescrito, visto que a apelada não apresentou resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além dos diversos efeitos colaterais graves gerados pelo uso de polifarmácia neurológica, sendo, portanto, o tratamento fundamental na busca da qualidade de vida ou, ao menos, para minimizar os impactos da doença que a acomete. Desta forma, considerando o quadro fático e as particularidades do caso, imperioso reconhecer que a exclusão de cobertura ao tratamento medicamentoso constitui cláusula abusiva, ainda mais por se tratar de doença que possui cobertura pelo plano de saúde, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e atenta contra a própria natureza do contrato. Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e esta negou cobertura ao tratamento, conforme pgs. 38/41. Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, a beneficiária, visando estabelecer o equilíbrio do contrato. É necessário se estabelecer a irrelevância de que o plano de saúde da parte autora tenha sido contratado eventualmente antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e a ela não tenha sido adaptado. Os contratos envolvendo planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis. Apropriada, nesta quadra, a abalizada lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES no sentido de que "Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes ou beneficiários. Neste tipo contratual é normal que, com o passar dos anos, modifique-se a lei especial aplicável ou edite-se lei especial ao lado da lei geral já existente. É o que ocorre no caso em estudo, com o Código de Defesa do Consumidor como lei geral ratione materiae e a Lei 9.656/98, como lei especial ratione materiae. Face a reiterada jurisprudência brasileira, indiscutível, pois, hoje, que aos contratos de seguro e planos de saúde assinados antes da entrada em vigor da nova lei (e suas modificações) aplica-se somente o Código de Defesa do Consumidor e a legislação anterior especial aos seguros. A aplicação retroativa a estes contratos da nova Lei 9.656/98 somente poderá se dar por força do próprio Código de Defesa do Consumidor em um verdadeiro diálogo de fontes, como especificou Erik Jayme". De todo modo, a questão está pacificada pela Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". Ademais, vejamos o que dizem as Súmulas 96 e 102 do mesmo TJ/SP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não está previsto no rol de procedimentos da ANS." Outrossim, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Considerando que houve expressa indicação médica para o exame, não poderia a ré negar a cobertura, nos moldes pleiteados pelo médico que assiste o beneficiário. Confiram-se os seguintes precedentes da Colenda Corte Superior citada acima: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 25/02/2019, DJE 27/02/2019)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)" (negritos meus) Outrossim, cabe destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por intermédio de sua Diretoria Colegiada, fez publicar a Resolução nº 660, de 30 de março de 2022, definindo os critérios e procedimentos necessários para a importação do produto derivado da Cannabis, por pessoa física, para uso próprio e mediante prescrição de profissional legalmente autorizado. A autorização da ANVISA é medida que, embora não substitua o devido registro do fármaco em questão, revela controle estatal severo, evitando-se, deste modo, o consumo indiscriminado e potencialmente lesivo impedindo, inclusive, o enquadramento da conduta nas hipóteses do art. 10, inciso IV, da Lei 6.437/1977 e dos artigos 12 a 66 da Lei 6.360/1976. Neste ponto, relacionando-se ao caso em questão, importante mencionar que houve autorização excepcional (autorização de importação nº 036687.8028561/2025, validade até 10.04.2027) para a importação do produto derivada da Cannabis (Medkaya USA CBD) emitida pela ANVISA, devidamente colacionada aos autos pela autora (fls. 42/43). Assim, a despeito do C. Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido no Tema 990, deve ser aplicado ao caso o instituto do distinguishing, visto que o caso concreto não se encarta nos parâmetros de incidência do precedente vinculante, tendo em vista que, apesar de não ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o remédio teve sua importação excepcional autorizada pela agência. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1923107 SP 2021/0052340-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2021)" (negritos meus) É importante estabelecer ainda que, embora a Lei nº 9.656/98, no art. 10, VI, desobrigue os planos de saúde de fornecer medicamento para tratamento domiciliar, a situação deve ser entendida de forma excepcional, considerando-se a existência de rigorosa regulamentação em relação ao fornecimento do fármaco, diferenciando-o, inclusive, dos medicamentos que não se enquadram como antineoplásicos exceção legal à regra supracitada. Neste sentido, o entendimento perfilhado pelo E. TJSP: PLANO DE SAÚDE AUTORA PORTADORA DE FIBROMIALGIA REFRATÁRIA E OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS - RECOMENDADO MEDICAMENTO À BASE DE "CANABIDIOL" - MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ABUSIVIDADE DA RECUSA INTELIGÊNCIA DO INCISO IV DO ART. 51 DO CDC. PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP APROVAÇÃO DO "CANABIDIOL" PELA ANVISA (RDC 335 e 372, DE 2020) AUTORIZAÇÃO DE USO QUE EQUIVALE A REGISTRO MEDICAMENTO A SER MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO STJ FIRMADO EM SEDE DE RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - ALTERAÇÃO DOS ARTS. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 - NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1000816-09.2022.8.26.0223; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024)" (negritos meus) PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência decretada Inconformismo da operadora Não acolhimento Custeio do medicamento à base de canabidiol à autora (Promediol 200 mg/ml) Admissibilidade Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, especialmente para controle de sintomas relacionados a esclerose múltipla, como o caso dos autos Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso concreto Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1038719-08.2022.8.26.0602; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2024; Data de Registro: 15/04/2024)" (negritos meus) Por outro lado, poderá haver risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que sem o fornecimento deste tratamento, o próprio autor, que ainda é um frágil bebê de quatro meses de vida, poderá ter agravado seu problema de saúde, se tiver de aguardar o normal trâmite do processo. No confronto entre os bens jurídicos envolvidos, sem dúvida que o direito à saúde e à vida digna do cidadão, obrigação estatal imposta pela Constituição Federal (artigos 1º inciso III e 196), deve prevalecer sobre interesses patrimoniais. E de acordo com o art. 7º, II, da Lei nº 8.080/90, o SUS (Sistema Único de Saúde) garante a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva para atender cada caso em todos os níveis de complexidade. Assim, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia da saúde e da vida do paciente, deverá ele ser fornecido. Saliente-se que não há perigo de irreversibilidade fática do provimento antecipatório, não incidindo a vedação do artigo 300, § 3º, do CPC de 2015. Já se decidiu em hipótese semelhante: "Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Fornecimento de medicamento a base de canabidiol (Volcanic Full 6.000mg CBD) - Segurada diagnosticada com transtorno misto de depressão e ansiedade (CID 10F 41.2) e insônia (G 47.7), síndrome do pânico (CID 10 F41.0) e fibromialgia (CID 10 M 79.7), com fortes dores em todas as partes do corpo, além da fadiga crônica física e mental (F48.0), agravadas pelo desenvolvimento de doenças autoimunes como a Síndrome Desjogrem (CID M35.0) - Procedência do pedido - Apelo da ré - Exclusão de cobertura, sob o fundamento de não previsão contratual ou do rol da ANS, ou para uso domiciliar, que não se sustenta - Escolha do tratamento médico mais adequado à paciente que compete ao profissional que assiste a segurada - Aplicação da Súmula 102 desta Corte - Medicamento imprescindível ao tratamento somado ao fato de que a autora obteve autorização da ANVISA, conforme suas RN nº 335/2020 e 327/2019, para importar o medicamento - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que medicamentos incorporados ao rol apresentam eficácia similar para a patologia - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que corrobora a cobertura pela operadora do plano - Falta de registro na ANVISA que não serve de justificativa apta a embasar o pedido da ré - Ausência de previsão contratual sobre coparticipação nos custos de medicamentos - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono da autora (art. 85, §11 do CPC) - Não provimento.(TJSP; Apelação Cível 1017000-94.2023.8.26.0032; Relator (a):Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2024; Data de Registro: 05/08/2024)" (negritos meus) Assim, com base nos artigos 300 e 536 do Código de Processo Civil, e 51, inciso IV do CDC (Código de Defesa do Consumidor), DEFIRO a tutela antecipada de urgência, para que a requerida proceda à liberação e fornecimento à autora em endereço desta Comarca de Leme os medicamentos "extrato de cannabis espectro completo MEDKAYA rico em CBD 6000mg 30mL (200mg/mL) - 40 gts/mL, total de 36 embalagens; e "gummie de cannabis full spectrum MEDKAYA equilibrada CBD+THC -10+10 mg por gummie (30 gummies por frasco)", total de 24 embalagens (conforme laudo de pgs. 34/37), no prazo de dez (10) dias contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em favor da parte autora, limitada ao teto de R$ 50.000,00 para não se tornar abusiva e fonte de enriquecimento ilícito. Comunique-se à requerida por qualquer meio. (...) Sustenta a recorrente o equívoco da r. decisão agravada. Defende a ausência dos requisitos necessários à concessão da tutela, argumentando que o medicamento é de uso domiciliar, não registrado na Anvisa e não incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS, cuja eficácia clínica não foi comprovada por evidência científica robusta. Prossegue discorrendo acerca do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, ressaltando que os fármacos requisitados são de fornecimento expressamente excluídos, na medida em que não possuem natureza quimioterápica, sendo, ainda, de uso extra-hospitalar. 2. Verifica-se a presença dos requisitos constantes do artigo 995, § único do CPC, a autorizar a suspensão da decisão agravada, sendo mesmo controversa a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de medicamentos que não aqueles incluídos no artigo 12, inciso I, alínea c e inciso II, alínea g, ambos da Lei 9.656/98. Lado outro, também controversa a presença do perigo da demora, na medida em que a prescrição do medicamento remonta a janeiro de 2025 e o ajuizamento da ação somente ocorreu após 04 meses, em maio. Defiro, portanto, a atribuição do efeito suspensivo pleiteado. 3. Reputo desnecessária a vinda de informações. 4. Intime-se a parte contrária para apresentação de contraminuta. 5. Após, conclusos. São Paulo, 23 de junho de 2025. CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Relatora - Magistrado(a) Clara Maria Araújo Xavier - Advs: Andre Menescal Guedes (OAB: 324495/SP) - Natalie Barbosa do Nascimento (OAB: 258981/RJ) - 4º andar

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 467 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes