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J. P. x M. C. M.

ID: 307663221

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Sorocaba - Juizado Especial Criminal e Violência Doméstica Contra Mulher Classe: AçãO PENAL - PROCEDIMENTO ORDINáRIO Nº Processo: 1505878-29.2024.8.26.0602

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

J. P.

Polo Passivo:

M. C. M.

Intimação

Advogados:

CAMILA CAMPOS DE OLIVEIRA SALA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

BRUNO MORI LEON ALVES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1505878-29.2024.8.26.0602 - Ação Penal - Procedimento Ordinário - Decorrente de Violência Doméstica - J.P. - M.C.M. - J.C.S.M. - Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão punitiva d… Processo 1505878-29.2024.8.26.0602 - Ação Penal - Procedimento Ordinário - Decorrente de Violência Doméstica - J.P. - M.C.M. - J.C.S.M. - Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão punitiva deduzida em juízo e o faço para declarar MICHEL CRISTIANO MENDONÇA, qualificado nos autos, como incurso no art. l29, § 13, do Código Penal, razão pela qual o condeno ao cumprimento de pena privativa de liberdade de 1 (um) ano de reclusão, a ser descontada no regime inicial aberto de prisão. O réu não faz jus às benesses legais do artigo 44, do Código Penal, isto porque o delito foi praticado com violência ou grave ameaça à pessoa, tendo expressa vedação a teor do inciso II, do mencionado artigo. Precedentes: AgRg no AREsp 700718/MS, Rel. Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Julgado em 30/06/2015, DJE 03/08/2015; AgRg no AREsp 700745/MS, Rel. Ministro ROGERIO SCHIETTI CRUZ, Julgado em 30/06/2015, DJE 03/08/2015; HC 320816/MS, Rel. Ministro REYNALDO SOARES DA FONSECA, QUINTA TURMA, Julgado em 09/06/2015, DJE 17/06/2015; HC 318817/MS, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, QUINTA TURMA, Julgado em 19/05/2015, JE 01/06/2015; AgRg no HC 291889/MS, Rel. Ministro SEBASTIÃO REIS JÚNIOR, Julgado em 02/06/2015, DJE 15/06/2015; AgRg no AREsp 558706/MS, Rel. Ministro ERICSON MARANHO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/SP), Julgado em 21/05/2015, DJE 29/05/2015; AgRg no HC 293551/MS, Rel. Ministro LEOPOLDO DE ARRUDA RAPOSO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/PE), QUINTA TURMA, Julgado em 10/03/2015, DJE 14/05/2015; HC 306856/MS, Rel. Ministro FELIX FISCHER, QUINTA TURMA, Julgado em 05/03/2015, DJE 10/04/2015; HC 311090/MS, Rel. Ministro NEWTON TRISOTTO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/SC), QUINTA TURMA, Julgado em 24/02/2015, DJE 03/03/2015; AgRg no REsp 1474891/MS, Rel. Ministro NEFI CORDEIRO, Julgado em 18/12/2014,DJE 12/02/2015. Possível a concessão de sursis, e aplicável o art. 78, §2º do CP, na medida em que as circunstâncias judiciais são inteiramente favoráveis ao réu. Nessa linha, declaro a suspensão da pena por dois anos, devendo o acusado, cumprir as condições elencadas no artigo 78, §2º, CP, a saber: a) proibição de frequentar determinados lugares (bares e prostíbulos); b) proibição de ausentar-se da comarca onde reside, sem autorização do juiz; c) comparecimento pessoal e obrigatório a juízo, mensalmente, para informar e justificar suas atividades, bem como as seguintes condições que se ajustam ao delito praticado: a) comparecer ao CERAV (Centro Especializado de Reabilitação do Agressor), situado na Rua Buenos Aires nº 33, Parada do Alto, Sorocaba, para acompanhamento; b) Proibição de aproximar-se da vítima; c) Proibição de entrar em contato com ela, através de qualquer meio de comunicação, bem como impedimento de frequentar o seu local de trabalho. No caso, se necessário o cumprimento da pena, o regime inicial será o aberto, nos termos do artigo 115, da Lei de Execuções Penais (LEP), estabeleço as seguintes condições especiais para cumprimento: a) Comparecer ao CERAV (Centro Especializado de Reabilitação do Agressor), situado na Rua Buenos Aires nº 33, Parada do Alto, Sorocaba, para acompanhamento; b) Proibição de aproximar-se da vítima; c) Proibição de entrar em contato com ela, através de qualquer meio de comunicação, bem como impedimento de frequentar o seu local de trabalho. Pelo princípio da homogeneidade, sendo que a pena fixada em sentença não resulta em constrição pessoal (regime aberto/sursis), concedo ao réu o direito de recorrer em liberdade (artigo 387, § 1º, do CPP). Neste sentido: HC 303185/MT, Rel. Ministro ROGERIO SCHIETTI CRUZ, SEXTA TURMA, Julgado em 10/03/2015,DJE 17/03/2015; HC 179812/MS, Rel. Ministro NEWTON TRISOTTO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/SC), QUINTA TURMA, Julgado em 05/02/2015, DJE 06/03/2015; RHC 052407/RJ, Rel. Ministro FELIX FISCHER, QUINTA TURMA, Julgado em 09/12/2014,DJE 18/12/2014; RHC 049916/SP, Rel. Ministro JORGE MUSSI, QUINTA TURMA, Julgado em 09/09/2014, DJE 25/09/2014; HC 244825/AM, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, QUINTA TURMA, Julgado em 22/10/2013, DJE 28/10/2013; RHC 034226/RJ, Rel. Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, SEXTA TURMA, Julgado em 28/05/2013,DJE 05/06/2013; HC 251846/SP, Rel. Ministro CAMPOS MARQUES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/PR), QUINTA TURMA, Julgado em 16/10/2012,DJE 19/10/2012. Concedo ao réu os benefícios da Justiça Gratuita. Anote-se. Condeno o réu ao pagamento de custas e demais despesas do processo, na forma do artigo 804 do Código de Processo Penal e da Lei Estadual nº 11.608/2003. Se houver a concessão de justiça gratuita, permanecerá suspensa a exigibilidade enquanto perdurar a condição de necessitado. Havendo pedido do Ministério Público na denúncia, CONDENO o réu a título de valor mínimo para indenização cível, nos termos do artigo 387, inciso IV, do Código de Processo Penal, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de dano moral presumido (in re ipsa) decorrente da conduta delitiva. Consigne-se que o tema 983, do STJ que fixou a seguinte tese: Nos casos de violência contra a mulher praticados no âmbito doméstico e familiar, é possível a fixação de valor mínimo indenizatório a título de dano moral, desde que haja pedido expresso da acusação ou da parte ofendida, ainda que não especificada a quantia, e independentemente de instrução probatória. De outra banda, considerando que remanesce risco à integridade física, psicológica patrimonial e moral da ofendida, mantenho as medidas protetivas já concedidas, sendo que nova reavaliação do risco será efetuada após a extinção da punibilidade do agente. Intime-se a vítima do teor da sentença, conforme artigo 201, § 2º, do CPP. P.I.C. - ADV: CAMILA CAMPOS DE OLIVEIRA SALA (OAB 329486/SP), BRUNO MORI LEON ALVES (OAB 311618/SP), BRUNO MORI LEON ALVES (OAB 311618/SP)

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Processo nº 1509564-29.2024.8.26.0602

ID: 302144139

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Sorocaba - Setor das Execuções Fiscais Classe: EXECUçãO FISCAL Nº Processo: 1509564-29.2024.8.26.0602

Data de Disponibilização: 18/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SOROCABA HOSPITAL ODONTOLOGICO LTDA

Intimação

Advogados:

RICARDO ANDRAUS

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

ALEXANDRE CORREA NASSER DE MELO

OAB/PR XXXXXX Desbloquear

Processo 1509564-29.2024.8.26.0602 - Execução Fiscal - Dívida Ativa - Sorocaba Hospital Odontologico Ltda - DESNECESSIDADE DE SUSPENSÃO - ART 6º, § 7º-B, LEI DE RECUPERAÇÃO JUDICIAL E FALÊNCIA A Lei … Processo 1509564-29.2024.8.26.0602 - Execução Fiscal - Dívida Ativa - Sorocaba Hospital Odontologico Ltda - DESNECESSIDADE DE SUSPENSÃO - ART 6º, § 7º-B, LEI DE RECUPERAÇÃO JUDICIAL E FALÊNCIA A Lei 14.112/2020 alterou a Lei de Recuperação Judicial e Falências, em especial, no que se refere à execução fiscal e manteve a desnecessidade de suspensão das execuções fiscais em casos de decretação de falência ou deferimento do processamento da recuperação judicial. Art. 6º A decretação da falência ou o deferimento do processamento da recuperação judicial implica:(Redação dada pela Lei nº 14.112, de 2020) I - suspensão do curso da prescrição das obrigações do devedor sujeitas ao regime desta Lei;(Incluído pela Lei nº 14.112, de 2020) II - suspensão das execuções ajuizadas contra o devedor, inclusive daquelas dos credores particulares do sócio solidário, relativas a créditos ou obrigações sujeitos à recuperação judicial ou à falência;(Incluído pela Lei nº 14.112, de 2020) III - proibição de qualquer forma de retenção, arresto, penhora, sequestro, busca e apreensão e constrição judicial ou extrajudicial sobre os bens do devedor, oriunda de demandas judiciais ou extrajudiciais cujos créditos ou obrigações sujeitem-se à recuperação judicial ou à falência.(Incluído pela Lei nº 14.112, de 2020) (...) § 7º-B. O disposto nos incisos I, II e III docaputdeste artigo NÃO SE APLICA às EXECUÇÕES FISCAIS, admitida, todavia, a competência do juízo da recuperação judicial para determinar a substituição dos atos de constrição que recaiam sobre bens de capital essenciais à manutenção da atividade empresarial até o encerramento da recuperação judicial, a qual será implementada mediante a cooperação jurisdicional, na forma doart. 69 da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015 (Código de Processo Civil), observado o disposto noart. 805 do referido Código.(Incluído pela Lei nº 14.112, de 2020) Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Execução fiscal - ICMS - Empresa em recuperação judicial - Parcial acolhimento da exceção de pré-executividade para reconhecer a competência do Juízo da recuperação apenas para os atos constritivos que impliquem alienação do patrimônio da empresa - Insurgência da executada - Superveniência da Lei nº 14.112/20 - Prejudicada a afetação de processos oriunda do Tema nº 987 do Col. STJ - Juízo da recuperação judicial que possui competência para substituir os atos de constrição do Juízo da execução fiscal, que recaem sobre os bens de capital essenciais à manutenção da atividade empresarial - Inviável o acolhimento da tese de que todos os atos de alienação e constrição do patrimônio da empresa deverão ser submetidos ao crivo do Juízo da recuperação - Decisão mantida - Não provimento do recurso.(TJSP; Agravo de Instrumento 2238860-62.2017.8.26.0000; Relator (a):Maria Olívia Alves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de Igarapava -1ª Vara; Data do Julgamento: 21/12/2023; Data de Registro: 21/12/2023) No entanto, a Lei 14.112/2020 possibilita a habilitação em processo de falência: TEMA 1092 - STJ - RECURSO REPETITIVO - FALÊNCIA - FAZENDA - HABILITAÇÃO - CRÉDITO - EXECUÇÃO FISCAL - É possível a Fazenda Pública habilitar em processo de falência crédito objeto de execução fiscal em curso, mesmo antes da vigência da Lei n. 14.112/2020 e desde que não haja pedido de constrição no juízo executivo. Informo às partes que o Superior Tribunal de Justiça certificou o trânsito em julgado dos v. acórdãos proferidos nos Recursos Especiais n. 1.872.759/SP, n. 1.891.836/SP e n. 1.907.397/SP, processos-paradigma do Tema n. 1092 - Falência - Fazenda - Habilitação - Crédito - Execução - Fiscal, com tese supramencionada. Dos acórdãos paradigmas (REsp. n. 1.872.759/SP, n. 1.891.836/SP e n.1.907.397/SP), pode-se extrair: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DA CONTROVÉRSIA. EXECUÇÃO FISCAL. FALÊNCIA. FAZENDA PÚBLICA. PEDIDO DE HABILITAÇÃO DE CRÉDITO. POSSIBILIDADE. 1. A questão jurídica submetida ao Superior Tribunal de Justiça cinge-se à possibilidade da Fazenda Pública apresentar pedido de habilitação de crédito no juízo falimentar objeto de execução fiscal em curso, antes da alteração legislativa da Lei n. 11.101/2005 pela Lei n. 14.112/2020. 2. A execução fiscal é o procedimento pelo qual a Fazenda Pública cobra dívida tributária ou não tributária, sendo o Juízo da Execução o competente para decidir a respeito do tema. 3. O juízo falimentar, nos termos do que estabelece a Lei 11.101/2005, é "indivisível e competente para conhecer todas as ações sobre bens, interesses e negócios do falido, ressalvadas as causas trabalhistas, fiscais e aquelas não reguladas nesta Lei em que o falido figurar como autor ou litisconsorte ativo". 4. A interpretação sistemática dos arts. 5º, 29 e 38 da Lei n. 6.830/1980, do art. 187 do CTN e do art. 76 da Lei n. 11.101/2005 revela que a execução fiscal e o pedido de habilitação de crédito no juízo falimentar coexistem, a fim de preservar o interesse maior, que é a satisfação do crédito, não podendo a prejudicialidade do processo falimentar ser confundida com falta de interesse de agir do ente público. 5. Para os fins do art. 1.039 do CPC, firma-se a seguinte tese: "É possível a Fazenda Pública habilitar em processo de falência crédito objeto de execução fiscal em curso, mesmo antes da vigência da Lei n. 14.112/2020 e desde que não haja pedido de constrição no juízo executivo". 6. Recurso especial provido. (REsp nº 1872759 / SP) De rigor, a aplicação da tese do TEMA 1092 STJ, conforme previsão do art. 927, CPC. Faculta-se a Fazenda Pública a HABILITAÇÃO DE CRÉDITO NO PROCESSO DE FALÊNCIA. Aguarde-se SUSPENSO O FEITO por 12 meses - 365 dias - 1 ano, até a notícia da habilitação do crédito. CITAÇÃO - PENHORA NO ROSTO Servirá de MANDADO DE CITAÇÃO, caso o executado ainda não tenha sido citado, nos termos da decisões anteriores deste feito. Defiro o pedido retro de PENHORA/ARRESTO NO ROSTO DOS AUTOS sobre os direitos de Sorocaba Hospital Odontologico Ltda, até o limite do valor do débito nos autos de processo indicado pela Fazenda Pública, na Vara indicada pela exequente, cujo valor da causa atualizado deverá ser juntado quando da penhora no rosto. Servirá cópia da presente decisão de ofício, para a averbação prevista no art. 860 do CPC. Deverá a exequente juntar cópia desta decisão nos autos que se quer penhorar no rosto, independentemente de providências da serventia, em prestígio ao princípio da cooperação (art. 6º, CPC). Servirá de mandado, se necessário. - ADV: RICARDO ANDRAUS (OAB 31177/PR), ALEXANDRE CORREA NASSER DE MELO (OAB 38515/PR)

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Processo nº 1025836-12.2024.8.11.0041

ID: 259391824

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025836-12.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/04/2025

Polo Ativo:

CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Rel… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO VIDAL Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO - CPF: 031.531.701-93 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização por danos morais, decorrentes de cirurgia realizada pela autora, beneficiária de plano de saúde, em hospital de alto custo não credenciado, na cidade de São Paulo/SP. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em: (i) verificar se é devida a restituição integral das despesas médicas, apesar de cláusula contratual que limita o reembolso aos valores da tabela da operadora; e (II) apurar se a atuação da operadora configura omissão abusiva apta a gerar reparação por dano moral. III. Razões de decidir 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. 4. Houve reembolso parcial (R$ 13.908,01) pela operadora, não se tratando de negativa indevida, mas de cumprimento dos termos contratuais pactuados. 5. Inexistem provas de que a Apelante buscou esgotar as possibilidades da rede credenciada ou que houve recusa injustificada por parte da operadora em tempo hábil. 6. A ausência de resposta no prazo alegado não configura, por si só, omissão ilícita. 7. A insatisfação com o valor reembolsado, nos moldes do pactuado, não enseja reparação por dano moral. IV. Dispositivo e tese8. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; L. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.086.899/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.09.2024; TJMT, ApC nº 0009580-43.2015.8.11.0003, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 11.05.2016. R E L A T Ó R I O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara Recurso de Apelação Cível interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente o pedido da ação (ID 274264393). A Apelante busca a reforma da sentença recorrida, com base, em síntese, nos seguintes argumentos: (a) houve equívoco da Recorrida ao recusar o reembolso integral das despesas relativas à cirurgia realizada na rede credenciada, no caso, no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, uma vez que restou comprovada a solicitação prévia do procedimento, acompanhada de laudo médico que atestava a urgência, tendo a resposta da Apelada ocorrido em prazo incompatível com a gravidade do quadro clínico, ou seja, somente após 30 dias; (b) o reembolso foi efetuado de forma parcial (R$ 13.908,01) e sem qualquer justificativa clara; (c) não houve negativa formal de cobertura, mas sim omissão por parte da operadora; (d) a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de alto custo deve ser considerada abusiva, diante da situação de urgência e da falta de transparência contratual; (e) a omissão/recusa resultou, ainda, em abalo moral à Apelante, sendo cabível a devida indenização. Diante disso, requer o provimento do recurso, para que a Recorrida seja condenada a restituir o valor de R$ 100.091,99, correspondente à diferença não reembolsada das despesas médicas; ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais; e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (ID 274264400). A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (ID 274264404). É o relatório. V O T O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara O apelo tem como objeto sentença que julgou improcedentes os pedidos de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, interposta pelo Recorrente. A presente ação tem por objetivo obter a condenação da operadora do plano de saúde, Unimed Cuiabá, ao reembolso da quantia de R$ 114.000,00 à parte autora, referente à cirurgia de urgência para tratamento de tireoidectomia realizada no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (ID 274263391). Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos: “(...) Trata-se de ação de ressarcimento de cirurgia de urgência c/c danos morais proposta por Camila Daltro Leite Guedes do Prado contra a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, qualificados nos autos. Relata a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, conforme cartão n. 0565649000008307, com abrangência nacional. Em novembro de 2023, a autora iniciou investigações médicas após identificar um caroço no pescoço. O exame de ultrassom realizado em 22/11/2023 detectou dois nódulos, um em cada lado do pescoço. Diante da suspeita de câncer, foi orientada a realizar citologia oncótica, confirmando em 06/12/2023 o diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, variante cística. Com laudo médico recomendando tireoidectomia urgente, buscou atendimento junto à Unimed em 11/12/2023, onde foi informada que a solicitação deveria ser feita pelo hospital credenciado. Seguindo a orientação, a autora procurou o Hospital Beneficência Portuguesa, credenciado pela ré, e procedeu com o protocolo de agendamento da cirurgia. Apesar do caráter de urgência apontado no laudo, a operadora estipulou prazo de 30 dias para análise, contrariando o prazo de 24 horas para solicitações emergenciais. Devido à gravidade do caso e à necessidade de intervenção imediata, a autora realizou a cirurgia em 20/12/2023 de forma particular, arcando com os custos de R$ 114.000,00. Posteriormente, solicitou reembolso à ré, que transferiu apenas R$ 13.908,01, sem detalhamento dos critérios utilizados para o cálculo do reembolso. (...) Portanto, resta comprovado que o contrato celebrado entre as partes expressamente excluía atendimento de internações e/ou cirurgias no Beneficência Portuguesa, incabível o pedido de reembolso integral ora pleiteado. É certo que a Cláusula X consta a possibilidade de atendimento de urgência em locais não credenciados, estabelecendo o direito de reembolso, mas o mencionado reembolso é limitado à cobertura contratual e aos valores de referência, in verbis: (...) A ré comprovou ter realizado o reembolso nos limites contratuais, não havendo que se falar em pagamento integral do procedimento em hospital de alto custo expressamente excluído de atendimento no contrato.(...) Ademais, não há demonstração de que a autora solicitou autorização à ré para o procedimento, ao contrário, as provas dos autos demonstram que a mesma livremente escolheu o Hospital Beneficência Portuguesa para a realização do procedimento, provavelmente por ser este um dos melhores hospitais do país. Apesar disso, seu plano de saúde não previa cobertura para ele. (...) DISPOSITIVO Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo improcedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO Custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela autora, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% do valor atualizado da causa (art. 85, § 3º do CPC). (...)” Inconformada, a Apelante sustenta que: (a) a Apelante sustenta que: (a) comprovou a solicitação prévia, acompanhada de laudo médico de urgência, para a realização da cirurgia cujo reembolso integral é pleiteado, tendo a resposta da operadora ocorrido apenas após 30 dias; (b) o reembolso parcial (R$ 13.908,01) foi feito sem justificativa clara; (c) houve omissão, e não negativa formal de cobertura; (d) a cláusula que exclui hospitais de alto custo é abusiva, diante da urgência e da falta de transparência; e (e) a omissão gerou abalo moral, sendo devida indenização. A controvérsia gira em torno da obrigação de a operadora de saúde reembolsar integralmente e os custos com o procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado, bem como a possível configuração de dano moral pela negativa da operadora. Da análise dos autos, há relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade coparticipação (ID 274264379). O laudo médico constante nos autos comprova que a Apelante, diagnosticada com nódulo na tireoide, necessitou submeter-se, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico de tireoidectomia, realizado no Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP, no ano de 2024 (ID 274263399). O contrato de prestação de serviços de saúde celebrado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso, em hipótese de urgência, observados os limites da tabela contratada. Todavia, contém cláusula expressa que exclui a cobertura para atendimentos realizados em hospitais de alto custo, incluído aquele utilizado pela Apelante. (ID 274264379). No caso em apreço, observa-se que a Apelante é beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional e que, diante da necessidade de realização da cirurgia de urgência, optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Todavia, nos termos das cláusulas contratuais vigentes, a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, em casos de urgência, apenas dentro dos limites fixados na tabela contratual. Assim, procedeu ao reembolso parcial no valor de R$ 13.908,01 (ID), o que evidencia que não houve negativa integral do pedido, mas sim o cumprimento das disposições contratuais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura apenas gera obrigação de reembolso quando demonstrada a inexistência de rede credenciada ou a recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento em tempo hábil. Cita-se julgados nesse sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido.(STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva. Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada. A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016) RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde. Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei) É fato que a operadora do plano de saúde pode ser questionada por não responder em prazo razoável (ID 274264350), mas, por outro lado, a Apelante optou por realizar o procedimento em hospital de alto custo, sem comprovar o esgotamento das alternativas disponíveis na rede credenciada. Sendo assim, o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela de valores praticados pela operadora do plano de saúde, conforme previsto contratualmente. No que tange ao dano moral, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura pode configurar abalo moral indenizável, especialmente quando há risco à saúde do beneficiário. No entanto, no presente caso, constata-se que houve o reembolso parcial e que não há elementos suficientes para comprovar conduta abusiva ou arbitrária da operadora a ponto de ensejar a reparação pretendida. Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, mantendo integralmente a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/04/2025

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Processo nº 1025836-12.2024.8.11.0041

ID: 259391825

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025836-12.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Rel… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025836-12.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCIO VIDAL Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO - CPF: 031.531.701-93 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização por danos morais, decorrentes de cirurgia realizada pela autora, beneficiária de plano de saúde, em hospital de alto custo não credenciado, na cidade de São Paulo/SP. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em: (i) verificar se é devida a restituição integral das despesas médicas, apesar de cláusula contratual que limita o reembolso aos valores da tabela da operadora; e (II) apurar se a atuação da operadora configura omissão abusiva apta a gerar reparação por dano moral. III. Razões de decidir 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. 4. Houve reembolso parcial (R$ 13.908,01) pela operadora, não se tratando de negativa indevida, mas de cumprimento dos termos contratuais pactuados. 5. Inexistem provas de que a Apelante buscou esgotar as possibilidades da rede credenciada ou que houve recusa injustificada por parte da operadora em tempo hábil. 6. A ausência de resposta no prazo alegado não configura, por si só, omissão ilícita. 7. A insatisfação com o valor reembolsado, nos moldes do pactuado, não enseja reparação por dano moral. IV. Dispositivo e tese8. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; L. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.086.899/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.09.2024; TJMT, ApC nº 0009580-43.2015.8.11.0003, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 11.05.2016. R E L A T Ó R I O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara Recurso de Apelação Cível interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente o pedido da ação (ID 274264393). A Apelante busca a reforma da sentença recorrida, com base, em síntese, nos seguintes argumentos: (a) houve equívoco da Recorrida ao recusar o reembolso integral das despesas relativas à cirurgia realizada na rede credenciada, no caso, no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, uma vez que restou comprovada a solicitação prévia do procedimento, acompanhada de laudo médico que atestava a urgência, tendo a resposta da Apelada ocorrido em prazo incompatível com a gravidade do quadro clínico, ou seja, somente após 30 dias; (b) o reembolso foi efetuado de forma parcial (R$ 13.908,01) e sem qualquer justificativa clara; (c) não houve negativa formal de cobertura, mas sim omissão por parte da operadora; (d) a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de alto custo deve ser considerada abusiva, diante da situação de urgência e da falta de transparência contratual; (e) a omissão/recusa resultou, ainda, em abalo moral à Apelante, sendo cabível a devida indenização. Diante disso, requer o provimento do recurso, para que a Recorrida seja condenada a restituir o valor de R$ 100.091,99, correspondente à diferença não reembolsada das despesas médicas; ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais; e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (ID 274264400). A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (ID 274264404). É o relatório. V O T O EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR) Egrégia Câmara O apelo tem como objeto sentença que julgou improcedentes os pedidos de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, interposta pelo Recorrente. A presente ação tem por objetivo obter a condenação da operadora do plano de saúde, Unimed Cuiabá, ao reembolso da quantia de R$ 114.000,00 à parte autora, referente à cirurgia de urgência para tratamento de tireoidectomia realizada no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (ID 274263391). Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos: “(...) Trata-se de ação de ressarcimento de cirurgia de urgência c/c danos morais proposta por Camila Daltro Leite Guedes do Prado contra a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, qualificados nos autos. Relata a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, conforme cartão n. 0565649000008307, com abrangência nacional. Em novembro de 2023, a autora iniciou investigações médicas após identificar um caroço no pescoço. O exame de ultrassom realizado em 22/11/2023 detectou dois nódulos, um em cada lado do pescoço. Diante da suspeita de câncer, foi orientada a realizar citologia oncótica, confirmando em 06/12/2023 o diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, variante cística. Com laudo médico recomendando tireoidectomia urgente, buscou atendimento junto à Unimed em 11/12/2023, onde foi informada que a solicitação deveria ser feita pelo hospital credenciado. Seguindo a orientação, a autora procurou o Hospital Beneficência Portuguesa, credenciado pela ré, e procedeu com o protocolo de agendamento da cirurgia. Apesar do caráter de urgência apontado no laudo, a operadora estipulou prazo de 30 dias para análise, contrariando o prazo de 24 horas para solicitações emergenciais. Devido à gravidade do caso e à necessidade de intervenção imediata, a autora realizou a cirurgia em 20/12/2023 de forma particular, arcando com os custos de R$ 114.000,00. Posteriormente, solicitou reembolso à ré, que transferiu apenas R$ 13.908,01, sem detalhamento dos critérios utilizados para o cálculo do reembolso. (...) Portanto, resta comprovado que o contrato celebrado entre as partes expressamente excluía atendimento de internações e/ou cirurgias no Beneficência Portuguesa, incabível o pedido de reembolso integral ora pleiteado. É certo que a Cláusula X consta a possibilidade de atendimento de urgência em locais não credenciados, estabelecendo o direito de reembolso, mas o mencionado reembolso é limitado à cobertura contratual e aos valores de referência, in verbis: (...) A ré comprovou ter realizado o reembolso nos limites contratuais, não havendo que se falar em pagamento integral do procedimento em hospital de alto custo expressamente excluído de atendimento no contrato.(...) Ademais, não há demonstração de que a autora solicitou autorização à ré para o procedimento, ao contrário, as provas dos autos demonstram que a mesma livremente escolheu o Hospital Beneficência Portuguesa para a realização do procedimento, provavelmente por ser este um dos melhores hospitais do país. Apesar disso, seu plano de saúde não previa cobertura para ele. (...) DISPOSITIVO Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo improcedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO Custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela autora, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% do valor atualizado da causa (art. 85, § 3º do CPC). (...)” Inconformada, a Apelante sustenta que: (a) a Apelante sustenta que: (a) comprovou a solicitação prévia, acompanhada de laudo médico de urgência, para a realização da cirurgia cujo reembolso integral é pleiteado, tendo a resposta da operadora ocorrido apenas após 30 dias; (b) o reembolso parcial (R$ 13.908,01) foi feito sem justificativa clara; (c) houve omissão, e não negativa formal de cobertura; (d) a cláusula que exclui hospitais de alto custo é abusiva, diante da urgência e da falta de transparência; e (e) a omissão gerou abalo moral, sendo devida indenização. A controvérsia gira em torno da obrigação de a operadora de saúde reembolsar integralmente e os custos com o procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado, bem como a possível configuração de dano moral pela negativa da operadora. Da análise dos autos, há relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade coparticipação (ID 274264379). O laudo médico constante nos autos comprova que a Apelante, diagnosticada com nódulo na tireoide, necessitou submeter-se, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico de tireoidectomia, realizado no Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP, no ano de 2024 (ID 274263399). O contrato de prestação de serviços de saúde celebrado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso, em hipótese de urgência, observados os limites da tabela contratada. Todavia, contém cláusula expressa que exclui a cobertura para atendimentos realizados em hospitais de alto custo, incluído aquele utilizado pela Apelante. (ID 274264379). No caso em apreço, observa-se que a Apelante é beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional e que, diante da necessidade de realização da cirurgia de urgência, optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Todavia, nos termos das cláusulas contratuais vigentes, a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, em casos de urgência, apenas dentro dos limites fixados na tabela contratual. Assim, procedeu ao reembolso parcial no valor de R$ 13.908,01 (ID), o que evidencia que não houve negativa integral do pedido, mas sim o cumprimento das disposições contratuais. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura apenas gera obrigação de reembolso quando demonstrada a inexistência de rede credenciada ou a recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento em tempo hábil. Cita-se julgados nesse sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido.(STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva. Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada. A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016) RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde. Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei) É fato que a operadora do plano de saúde pode ser questionada por não responder em prazo razoável (ID 274264350), mas, por outro lado, a Apelante optou por realizar o procedimento em hospital de alto custo, sem comprovar o esgotamento das alternativas disponíveis na rede credenciada. Sendo assim, o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela de valores praticados pela operadora do plano de saúde, conforme previsto contratualmente. No que tange ao dano moral, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura pode configurar abalo moral indenizável, especialmente quando há risco à saúde do beneficiário. No entanto, no presente caso, constata-se que houve o reembolso parcial e que não há elementos suficientes para comprovar conduta abusiva ou arbitrária da operadora a ponto de ensejar a reparação pretendida. Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, interposto por Camila Daltro Leite Guedes do Prado, mantendo integralmente a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/04/2025

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